Influence of three different post-operativediets supplies ...

Braz. J. vet. Res. animoSci.,Sao Paulo , v.37, n.5, p. 382-387, 2000.

Influencia de tres tipos de vias de fornecimentode dietas pos-operatorias na cicatrizacao deesofagotomia cervical em caes

Influence of three different post-operative diets suppliesin cicatrization of cervical esophagotomy in dogs

CORRESPONDENCIA PARA:Heloisa Helena deAlcantara BarcellosDepartamento de Medicina Animal daFaculdade de vetemsne daUFRGSe-mail: [email protected]

I-Departamento de Medicina Animal daFaculdade de Veterinciria da UniversidadeFederal doRio Grande doSul- RS

Heloisa Helena de Alcantara BARCELLOS I; Antonio de Padua Ferreira da SILVA FILHO I;

Carlos Afonso BECK!

RESUMO

Tres vias de fornecimento de dietas p6s-operat6rias foram comparadas na cicatrizacao de esofagostomia cervical.Foram utilizados 15 caes, divididos em tres grupos (GI, GIl e GIll) . No GI foi procedida 11 f1uidoterapia durante 48horas, alimento Ifquido durante mais 48 horas e pastoso por 72 horas (dieta tradicional), no GIl 0 alimento foi fornecidopor sonda faringogastrica , colocada por faringostomia, e no GIll por sonda gastrica, implantada por gastrostomiaendosc6pica percutanea. Para avaliar a cicatrizacao, foram realizados exame c1fnicodiario e esofagoscopia s sernanais,durante seis semanas. A. endoscopia perceberam-se algumas ocorrencias indesejaveis que retardam a cicatrizacao damucosa esofagica: edema entre os pontos na primeira endoscopia p6s-operat6ria (GI) e ulceracoes na mucosa esofagicapelo atrito da sonda faringogastric a sobre a cicatriz (GIl) . A alimentacao par sonda gastrica resultou em menor tempode cicatrizacao (1,40 ± 0,55 semanas, p < 0,01), em comparacao aos alimentados por sonda faringogastrica (4,25 ±

1,50 semanas). No GIll as caracterfsticas c1fnicas da cicatrizacao foram de melhor qualidade , provavelmente devido 11ausencia de movimentos de degluticao e de atrito do bolo alimentar sobre a ferida cinirgica, Com base nos resultados,recomenda-se 0 uso de nutricao enteral por sonda gastrica colocada par gastrostomia endosc6pica percutanea , duranteos primeiros sete dias de p6s-operat6rio , e, na ausencia de urn endosc6pio, a dieta tradicional, que resulta em cicatrizacaode melhor qualidade do que 0 usa de sonda par faringostomia .

UNITERMOS: Esofagostomia; Faringostomia ; Gastrostomia ; Perfodo p6s-operat6rio; Cicatrizacao.

INTRODU<;AO

A s intervencoes cinirgicas no esofago requeremmaiores cuidados no p6s-operat6rio emcomparacao as realizadas em outras partes do

trato dige stive", e 0 manejo alimentar e urn dos fatoresresponsaveis pelo sucesso do procedimento cinirgico"".

A fluidoterapia por 24 a 48 horas e dieta Ifquido­pastosa a partir do seg undo ou terceiro dia ap6s 0

procedimento cinirgico" sao 0 protocolo de manejoalimentar mais usado pel os cirurgi6es, para manter ahidratacao e nutricao dos animai s ap6s a cirurgia esofagica.A nutricao parenteral atraves de fluidoterapia permite queo animal nao ingira via oral nenhum alimento e agua ,deixando assim 0 esofago em repouso. Entretanto, uma

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nutricao parenteral correta, utilizando-se solucao deaminoacidos, dextrose, complexo vitamfnico B, emuls6e sgordurosas e eletrolitos" muitas vezes toma-se inviaveleconomicamente, principalmente se for realizada por urnperfodo maior, em tome de cinco dias".

A nutricao enteral possibilita 0 fomecimento precisede todas as calorias exigidas pelo animal, de forma maiseconomica. 0 uso de tubo por faringostomia tern sido 0

meio mais utilizado de fomecer alimentacao aos caessubmetidos a cirurgias esofagicas, pois diminui osmovimentos de degluticao do animal e evita 0 atrito dobolo alimentar com a ferida esofagica' :" . Contudo, ocorreo atrito deste tubo com a ferida, 0 que pode prejudicar acicatrizacao esofagica'", entre outras complicacoes, taiscomo pneumonia aspirativa, hemorragia e les6es nas cordas

BARCELLOS, H.H.A.; SILVA FILHO, A.P.F.; BECK, C.A . Influencia de tres tipos de vias de fornecimento de dietas p6s-operat6rias nacicatrizacao de esofagotomia cervical em caes, Braz. J. vet. Res. animo Sci. , Sao Paulo , v. 37, n. 5, p. 382-387, 2000.

vocais":" . A altemativa de nutricao enteral, utilizada desdea decada de 80 pelos cirurgioes norte-americanos, e 0 usode alimentacao atraves de sonda gastrica". Essa tecnica denutricao enteral permite 0 desvio da passagem do alimentopelo es6fago, evitando 0 atrito do alimento com a feridacinirgica e os movimentos de degluticao. Alern dis so ,proporciona 0 consumo cal6rico adequado, evitando assimo desenvolvimento de estado catabolico": Entretanto, alemde submeter 0 animal a outro procedimento cinirgico, agastrostomia, existe a possibilidade de peritonite, risco quepode ser diminufdo com a colocacao da sonda gastricaatraves de endoscopia percutanea-">. Associado ao manejo .alimentar, recomenda-se tambern no p6s-operat6rio decirurgia esofagica 0 usa de antibi6ticos, como prevencaode infeccoes e 0 usa de cimetidina ou de cloridrato demetoclopramida para evitar regurgitacao e v6mito I3,26,27. 0usa de analgesico e antiinflamat6rio nao-esteroide, como aflunixina meglumina, tambern auxilia no alfvio da dor eno processo de cicatrizacao".

Para a avaliacao da cicatrizacao da cirurgia esofagicae formacao de estenoses, tern-se utilizado os raios Xcontrastados" . Urn born metodo para esta avaliacao e aendoscopia" , que permite avaliar de maneira criteriosa esegura a cicatrizacao do es6fago, bern como a ocorrenciade seq ue las". Com esse metodo, pode-se avaliarclinicamente 0 processo cicatricial, sem a necessidade dahistologia, visto que estudos, comparando a anal iseendosc6pica com a histologia da cicatrizacao esofagica, naodemonstraram diferenca estatfstica quanta ao estagio decicatrizacao em que se encontrava 0 esofago" .

A utilizacao de tecnica cinirgica precisa e decuidados p6s-operat6rios, principalmente em relacao aofomecimento do alimento, resulta em uma cicatrizacaoesofagica em primeira intencao". Cornplicacoes tais comohematomas, edema entre pontos, ulceracoes sobre a feridacinirgica, esofagite, deiscencia de pontos, estenose, ffstulase divertfculosl 3,25,26,28 retardam a cicatrizacao, levando asegunda intencao,

o objetivo do presente estudo foi verificar se 0 tempode cicatrizacao esofagica de caes submetidos aesofagostomia cervical varia conforme a via de fomecimentoda dieta no p6s-operat6rio.

MATERIAL E METODO

Foram utilizados 15 caninos, femeas, S.R .D, deidade variavel, provenientes do canil municipal de Porto

a Asuntol sabonete - Bayer S/A - Saiide Animal.h Advantage - Bayer S/A - Saiide Animal.C Endal Plus - Schering-Plou gh - Divisao Veterinaria,d Vanguard DA,PL - Pfizer.f Eukanuba Maintenance for Dogs - The lam's Pet Food InternationalInc.

Alegre. Os animais foram alojados no canil do setor decirurgia da Faculdade de Veterinaria da UniversidadeFederal do Rio Grande do SuI. Sete dias antes do infcio doexperimento, os caes receberam tratamento carrapaticida" epulicida", foram desverminados- e receberam uma dose davacina trfplice canina''. A alimentacao constitui-se de racaocomercial seca para caes adultos" e agua.

Foram formados tres grupos (I, II e III), com cincoanimai s cada , em delineamento por blocos casualisados. Noscaes dos tres grupos foi realizada a esofagostomia cervical"com inci sao longitudinal de 2 cm. A esofagosrrafia foirealizada em dois pIanos com fio de nailon 4-0, agulhado,utilizando-se pontos de swift no primeiro plano e pontosisolados simples no segundo plano. Para a manipulacao does6fago, foram utilizados pontos de reparo" . Para cada grupofoi fomecido protocolo diferente de via de fornecimento dedieta p6s-operat6ria, na primeira semana ap6s 0

procedimento cinirgico.Os animais do grupo I receberam fluidoterapia durante

48 horas , dieta Ifquida por mais 48 horas e dieta pastosa pormais 72 horas, denominada neste trabalho de "d ic tatradicional" .

Nos caes do grupo II, foi colocada sondafaringogastrica (sonda Foley 24), atraves de faringostomia '".Estes caes receberam dieta Ifquida atraves da sonda, durantea primeira semana de p6s-operat6rio, utilizando-se umaseringa de 50 ml, acopl ada ao oriffcio extemo da sonda deFoley. No primeiro dia, os caes receberam 1/3 do volumetotal diario, no segundo dia , 2/3 e do terceiro ao setirnodia, 0 volume total diario que suprisse as exigenciasnutricionais ". 0 volume final da dieta foi dividido em tresrefeicoes por dia .

Nos caes do grupo III, foi colocada a sonda gastrica(sonda de Pezzer 22) eor gastrostomia endosc6picapercutanea", Esses caes receberam fluidoterapia com solucaode Ringer com lactato de sodio, na dose de 40 ml .kg.dia' efrutose na dose de 2,5 g.dia' nas primeiras 24 horas" edieta lfquida do segundo ao setimo dias de p6s-operat6rio.A alimentacao foi dividida em tres vezes ao dia , e fomecidacom seringa de 20 ml, pela sonda gastrica,

Nos caes dos grupos II e III, foram usadas bandagensde protecao, com ataduras elasticas ao redor do pescoco eregiao gastrica, respectivamente.

A dieta Ifquida fomecida aos tres grupos constitui­se de racao comercial iimida liquidificada com 80% de aguaaquecida a 38°C, durante urn minuto. A quantidad e deenergia metabolizavel fomecida por dia foi calculada para

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tod os os grupos co nfonne form ula de Alie n i, na qu al :

Energia Me tabo lizavel (kcal)/d ia = 2 [(30x peso (kg)) + 70]

Ap6s es te calcul o , e sabendo-se qu e a capac idademaxim a estimada do estomago de urn cao adulto e de 80ml .kg: de peso vivo ', e que a racao utili zada possufa 950Kcal.kg' , foi ca lculado, atraves de regra de tres simples, 0

volume de Ifquido que cada animal recebeu por dia. 0 vol umede agua usado foi de urn ml de agua para cada Kcal de energiametabolizavel da dieta, co nfo rme Penz Jun ior ; Viola" . 0volume total de Ifquido fo i dividido em tres re feicoes diarias,assim com o 0 volume de agua a ser ingerido.

Do oitavo ao decimo quarto dia, os caes dos tres gruposforam alime ntados co m racao co me rcial iimida para caesadultos , fomecida duas veze s ao dia e agua avontade. A partirdo 15° dia, ate ao 42° dia, os caes foram alimentados com racaocomercial seca para caes adultos' , duas vezes ao dia, e agua avontade .

o p6s-opera t6r io constitui-se de limpeza diana dasferidas cinirgicas com solucao fisiol6gica e troca das bandagensde protecao . Os medi camentos usa do s foram: fluni xinameglumi na', na dose de I mg.kg' , via intram uscular (1M), acada 24 horas, durante tres dias; cimetidina 6 mg.kg' , 1M,tres vezes ao dia, durante oito dias, e amoxicilina"na dose de 22mg .kg' , 1M, a cada 24 horas, durante 10 dias.

No oitavo dia, as sondas dos caes foram rem ovidasmanu almente nos caes do grupo II e com auxflio do endosc6piono grupo III. Para a avaliacao endosc 6pica, os anim ais foramanestesiados com c1or idrato de xilaz ina, 1M, na dose de Img.kg' e tiopental, via endove nosa, na dose de 12,5 mg.kg ' .o aparelho utilizado foi endosc6pio de fibra 6ptica flexivel,co m videoproce ssador", monitor co lori do e imp re ssorapr6prios.

A ava liacao c1fnica p6s-operat6ria foi realizada atravesda observacao dian a dos animais, com controle da temp eraturaretal e inspecao da ferida cinirgica cerv ical e das ffstulas dassondas . Da segunda asexta semanas de pos-operatorio, foramavaliados 0 apetite, capac idade de degluticao, regurgitacao evomito. 0 tempo e a qualidade da cicatrizacao foram avaliadosmacroscopicamente, atrav es de exame endosc6pico a cada setedias. Para detenninar 0 tempo de cicatrizacao, foi analisado 0

aspecto das bordas da ferid a esofagica . Quanto aqualidade dacicatrizacao, foi observad a a presenca de edema entre os pontos ,hematomas, ulceracoes na mucosa esofagica, esofagite,granulomas, deiscen cia de po ntos , alem de fo rmacao deestenose, ffstulas e divertfculos.

A vari av el te mpo de cicat rizacao foi ana lis adaestatisticarnente, atraves da Analise da Variancia (ANDAVA)entre os grup os. Para a cornparacao das medias entre os grupos,

g Banamine injetavel - Schering-Plough - Divisao Veterinaria." Bactrosina injetavel - Bayer S/A - Saiidc Animal.i Endoscopic Pentax EPM-300.

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foi utilizado 0 teste de comparacoes rmiltiplas de Tukey, comnfvel de significancia de a = 0,05. A variavel qualidade dacicatrizacao foi ana lisada de forma descritiva.

Durante toda a fase experimental, cumpriram-se osprincfpios eticos de experimentacao com anirnais, defin idospelo Colegio Brasile iro de Experimentacao Animal" .

RESULTADOS E DISCUSSAO

Todos os anim ais apresentaram cicatrizacao satisiatoriade pele aos sete dias de p6s-operat6rio .

Apenas urn cao do grupo II retirou a sonda de Foley nosexto dia de p6s-operat6rio. Nenhum cao do grupo III rem oveua sonda de Pezzer, pennanecendo ativos e ace itando bern 0

fomecimento do alimento atraves da sonda.o uso de cimetidi na durante 0 p6s-o pera t6rio, como

indicado por Spielman et al."; Schunk"; e Fingeroth" , foiefetivo em evitar vornitos e regurgitacoes,nao sendo detectadonenhum epis6dio nos caes dos grupos I e II. Nao foramencontrados na Iiteratura relatos sobre a melhor pos icao defomecimento da dieta, mas nossas observacoes indicam que aposicao onde se tern a maior facilidade de alimentacao e como cao em estacao,

o fomecime nto da agua du rante a primeira semana depos-operatorio, atraves das sondas, ga rantiu, alern de sualimpeza, a manutencao da hidratacao do s animais. 0 NationalResearch Co uncil 17 indica que 0 ciio dev e ter acesso ilimitadoaagua, regulando a quantidade ingerida desse nutr iente, deacordo com a sua necessidade . Porern, os animais com sondanao podiam ingerir nenhum nutriente via oral durante a primeirasem ana de p6s-op era t6rio . Para resolver esse problema,adaptou-se a regra preconizada por Penz Junio r; Viola". Assim,alern da agua utilizada para liquefazer a racao, quantidadeindividualmente calculada de agua era fornecida pela sonda

para os caes.A alimentacao por sonda gastrica na primeira sernana

de p6s-operat6rio resultou em menor tempo de cicatrizacao( 1,40 ± 0,55 semana, p < 0,0 I), do que os alimentados peladi e ta tr adi ci on al (2,80 ± 0 ,38 sernanas ) o u pel a so ndafaringogastrica (4,25 ± 1,50 semanas) confonne mostra a Fig. l .

o processo cicatricial de melhor qualidade, ou seja,cicatrizacao em primeira intenca o, sem edema entre pontos ,hematomas, ulc er acoes na mu cosa esofagica, esofagite ,deiscencias de pontos, estenose, ffstulas ou divertfculos fo iobservado nos caes do grupo III (Fig . 3), 0 que pode seratribufdo aausencia de movimentos de deg luticao e de atritodo bolo alimen tar sobre a ferida cini rgica, pennitindo tempode repou so suficiente. Bright; Burrows"; Strombeck e Guilford"elegem esta tecnica como uma boa altem ativa de alimentacao

BARCELLOS, H.H.A .; SILVA FILHO , A.P.F.; BECK, C.A. Influencia de ires tipos de vias de fornecimento de die tas pos-operatorias nacicatrizacao de esofagotomia cervical em caes . Braz. J. vet . Res. animo Sci., Sao Paulo, v. 37, n. 5, p. 382-387, 2000 .

Figura 3Ima gem endoscopica do esofago, apos 7 dia s pos-operatorio, deurn cao submetido a esofagostornia cervical e alimentado atravesda sonda gas tr ic a co lo ca da por ga strostomia e ndo sco picapercutanea (grupo III). A seta mostra a perfeita cic atri zacao dasbordas da ferida cinirgica .

grupo 1lIgrupo IIgrupo l

I a

S

: ~e.>P..E 08 'gj.e 13d'C:: 3c.. (;~ .~C <..>d

2~Vl

Figura 1Tempo de cicatrizacao esofagica nas tres vias de fome cimento dedieta pos-operatoria de esofagostomia cervi cal em caes. Diferenteslet ras indicam diferenca es tatistica, pelo test e de comparacoesmultiplas de Tukey. 0 tempo de cicatrizacao esofagica foi menor(p < 0,01) nos caes alimentados atraves de sonda gastrica colo cadapor gastrostomia endoscopica percutanea (grupo III), do que noscaes alimentados atraves da sonda de faringostomia (grupo II) . N= Grupos I e III, 5 e grupo II, 4.

pos-cinirgica. A restricao de alimento durant e as primeiras 24horas apos a gastrostomia endoscopica percutanea propostapar Bright! permitiu a formacao e deposicao de coagulo defibrina na fistula e ao redor da sonda de Pezzer, fomecendoassim alguma resistencia it ferida, conforme relata Ellison I I .

No grupo II, observou-se que a sonda faringogastricatambem foi eficiente em manter 0 repouso do es6fago e evitar

Figura 2Imagens endoscop icas do esofago , (A) Imagem apos 7 dias de pos­operat orio , de um cao subme tido a esofagostomia cervical ealimentado atraves da sonda de farin gostomia, durante sete dias(grupo II). Percebem-se escarificacoes leves observadas sobre a feridacini rgica (setas); (B) Imagem apos 14dias de pos-operatorio, de umcao do grupo II, mostrando escarificacoes severas observadas sobrea ferida cini rgica (setas); (C) Imagem apos 7 dias pos-operatorio,de um cao submetido a esofagotomia cervical e alimentado atravesda diet a tradi cional (grupo I). A seta indica 0 edema sob re acicatrizacao da ferida cinirgica ,

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o cont ato do alimento com a ferida cinirgica" , contudo, 0

atrito da sonda sobre a cicatrizacao provocou ulceracoesleves (Fig. 2a) na primeira semana de pos-operatorio, 0 quepode ter enfraquecido a resistencia da ferida cinirgica, jaque 0 processo de dep osicao de fibrin a no esofago e lento '".Nas semanas seguintes, os movimentos de deglut icao e 0

atr ito do bol o al imen tar sobre a cicatr iz provocara magravamento dessas esca rificacoes, levando 0 processocica tric ial a segunda intencao (Fig . 2b) . Alern di sso,clini camente, ob servou-se que os caes do gru po IIapresentaram degluticao mais lenta do que os ciies dosgrupos I e III, justamente na segunda semana de p6s­operat orio, ap6s a reti rada da sonda. Isso se justifica pelatendencia de inercia do orgao, que estava em repouso porsete dias e pela dor provocada pelo atri to do bolo alimentarsobre as escarificacoes . Esses resultados corrobora m aafi rmacao de Peacock" de que a presenca de tub os dealimentacao sobre uma ferida cinirgica provoca efeitosdeleterios sobre a cicatrizacao nos orgaos tubul ares.

Apesar de nao se observar diferenca estatfstica (p <0,05) entre os caes do grupo I e III, quanta ao tempo decicatrizacao, a avaliacao endosc6pica mostrou que todos oscae s do grupo I apresent aram edema entre os pontos namucosa esofagica na primeira endoscopia aos sete dias depos-operatorio (Fig. 2c), 0 que niio foi detectado em nenhumcao do grup o III. Tomando-se estes dados conjuntamente,percebe-se que 0 repouso do esofago foi curto, visto que 0

atrito do bolo alimentar sobre a fer ida cinirgica e osmovimentos de degluticao.ja no terceiro dia de pos-operatorio,resultaram em tempo de cicatrizacao mais tardio.

Na avaliacao end oscopica, nao foram encontrados

dei scencia de pontos, hematomas, esofagite, fis tulas edivertfculo s, nem estenose. Porem , encontraram-se reacoesinflamat6rias ao redor de alguns pontos da terceira asextaseman as de p6s-operat6rio, em nove animais (tres do grupo I,dois do grupo II e quatro do grupo III), com caracterfsticamacrosc6pica de granuloma, 0 que sugere problemas relativosao tipo de fio utilizado".

CONCLUSOES

I. Recomenda-se 0 usa de nutricao enteral por sondagastrica, durante os primeiros sete dias de p6s-operat6rio deesofagostomia cervic al, colocada atraves de gastrostomiaendosc6pica percutanea;

2. Na ausencia de urn endosc6pio para a colocacao dasonda gastrica pelo metodo da gastrostomia endosc6picapercutanea, 0 uso da "dieta tradicional" na primeira semanade p6s-operat6rio de esofagostomia cervical e melhor para 0

processo cicatricial da mucosa esofagica, do que 0 usa daalimentacao por meio de tubo de faringostomia.

AGRADECIMENTOS

a s autores agradecem as empresas The lam 's Pet FoodInternational Inc e Medfharma-Comercio de Produtos Medico­Hospitalares e Medicamentos, e aos laborat6rios Bayer SfA ­Satide Animal,B. Braun Laborat6rios SfA, Cristalia - ProdutosQufrnicos Farmaceuticos Ltda., Fresenius Laborat6rios Ltda.,Geyer Medi camentos SfA, Schering-Plough Veterinaria eZeneca Farmaceutica do Brasil pelo apoio e fomecimento detodo 0 material para a realizacao deste trabalho.

SUMMARY

.Fifteen dogs were distributed in three groups (01, GIl and GIlD. In the 01 group, it was proceeded the fluidotherapyduring 48 hours, liquefied food for more 48 hours, and pasty food for 72 hours (a protocol named as "traditional diet"); inthe GIl group, the food was supplied using a pharingostomy tube, and in the Gill group, using a percutaneos endoscopicgastrostomy tube. To evaluate the cicatrization, daily clinical exams and weekly esophagoscopy were proceeded for sixweeks . The endoscopy showed some undesirable characteristics that can retard the esophagus cicatrization: edema betweenthe stitches appeared at the first post-surgery endoscopy (GI) and ulcerations on the esophagic mucosa, provoked by thecontact of the pharingostomy tube with the esophagus wound (GIl). The feeding through the percutaneos endoscopicgastrostomy tube resulted in a shorter period of cicatrization ( l AO ± 0.55 weeks, p < 0.01), when compared with thepharingostomy tube (4.25 ± 1.50 weeks). In the GIll group, the clinic characteristics of cicatrization were better, and itwas attributed, probably, to the absence of deglutition movement s and the contact of the alimentar y bolus with theesophagus wound. Based on these results. the use of nutrition supply through percutaneos endoscopic gastrostomy tube isrecommended , and, in case of absence of the endoscopy, the protocol named "traditional diet" is recommended, due to thebest cicatrization results. when compared to the pharyngostomy tube.

UNITERMS: Esophagostomy; Pharyngostomy; Gastrostomy; Postoperative; Cicatrization.

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BARCELLOS. H.H.A.; SILVA FILHO. A.P.F.; BECK. C.A . lnfluencia de tres tipos de vias de fornecimento de dictas pos-operatorias nacicatri zacao de esofagotomia cer vical em dies. Braz. J . vet. Res. a nimoSci.. Sao Paulo. v. 37. n. 5. p. 382-387 . 2000.

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Recebido para publlcacao: 28/10/99Apr ovado para publicaciio: 19/05/00

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