Infiltrations Continues Cicatricielles Infiltrations Continues Cicatricielles Infiltrations Continues Cicatricielles Infiltrations Continues Cicatricielles Infiltrations Continues Cicatricielles Infiltrations Continues Cicatricielles Infiltrations Continues Cicatricielles Infiltrations Continues Cicatricielles pour l pour l pour l pour l pour l pour l pour l pour l ’ ’ ’ ’ ’ ’ analg analg analg analg analg analg analg analg é é é é é é sie postop sie postop sie postop sie postop sie postop sie postop sie postop sie postop é é é é é é ratoire ratoire ratoire ratoire ratoire ratoire ratoire ratoire Pr Marc Beaussier Département Anesthésie-Réanimation - CHU St-Antoine – Paris Université Pierre et Marie-Curie. Paris 6
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Infiltrations Continues Cicatricielles pour l’’’’analg …...Cholécystectomie par laparo Bloc des droits pour hernie ombilicale Infiltration des orifices de trocarts après
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• Benefits of wound catheters:−−−− decreased pain scores at rest and activity (32 % re duction)−−−− decreased need for opioids (40 % reduction)−−−− decreased risk of PONV (16 % reduction)−−−− increased patient satisfaction (30 % increase)−−−− decreased LOS in hospitalized patients (limited dat a, 1 day, p = 0.01)
• No increase in adverse effects
” Continuous wound catheters appear to be an effecti ve modality for management of postoperative pain...”
Systématiquement Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Nr
18 % 51 %
Enquête Nationale sur la Pratique des Infiltrations Cicatricielles pour l’Analgésie Postopératoire
M Beaussier*, H Bouaziz, F Aubrun, A Belbachir, S Bloc, D Jochum et les membres du comité douleur-ALR de la SFAR#.
* Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale. Hôpital St-Antoine. AP-HP.Université Pierre et Maris Curie. Paris 6.
# Comité Douleur–ALR de la SFAR. H Bouaziz (président), F Aubrun, A Belbachir, M Binhas, S Bloc, G Boccara, Ph Cuvillon, E Eisenberg, D Fletcher, R Fuzier, D Jochum, K Nouette-Gaulain, X Paqueron.
Enquête Nationale sur la Pratique des Infiltrations Cicatricielles pour l’Analgésie Postopératoire
M Beaussier*, H Bouaziz, F Aubrun, A Belbachir, S Bloc, D Jochum et les membres du comité douleur-ALR de la SFAR#.
* Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale. Hôpital St-Antoine. AP-HP.Université Pierre et Maris Curie. Paris 6.
# Comité Douleur–ALR de la SFAR. H Bouaziz (président), F Aubrun, A Belbachir, M Binhas, S Bloc, G Boccara, Ph Cuvillon, E Eisenberg, D Fletcher, R Fuzier, D Jochum, K Nouette-Gaulain, X Paqueron.
Tableau 2Utilisation de l’infiltration continue cicatricielle selon les indications chirurgicales.
Résultats présentés en % de centres réalisant l’infiltration continue. L’utilisation systématique/très souvent ou souvent représente une pratique où l’infiltration est réalisée chez plus de 50% des patients.
(* significativement plus souvent réalisé dans les établissements publics que privés P<0,05).
UTILISATION en % de centres réalisant le geste
CHIRURGIE Systématiquement très souvent ou
souvent
Jamais
Adominale
• Laparotomie
• Cœlioscopie
29 % *
12 % *
28 %
46 %
Gynécologique
• Laparotomie
• Chirurgie du sein
• Césarienne
15 % *
9 %
7 %
40 %
50 %
44 %
Rachis 11 % 41 %
Uro-Néphrologie
• Néphrectomie
10 %
45 %
Cardio-thoracique
• Thoracotomie
• Sternotomie
19 %
2 %
30 %
43 %
Beaussier 2009
EfficacitEfficacit éé des infiltrations cicatriciellesdes infiltrations cicatriciellesles paramètres à prendre en compte
• type de chirurgie
douleur très faible : pas d’intérêtchirurgie majeure : durée limitée de l’infiltration unique
• relation dose / effet – relation volume / effet
• choix des produitspuissance / durée d’action / toxicité / clairance pour la perfusion continueeffets vasomoteurs
• espace infiltré
plans profonds > à sous-cutané pour toute la paroi abdominale (hernie inguinale…)
pour toutes les indications sauf infiltration intrapéritonéalerespect des doses maximales préconisées
• modalité d’administration en perfusion continue
débit de perfusion - PCA – bolus intermittents - continue
How Can Local Anesthetic in the Wound not Help ?How Can Local Anesthetic in the Wound not Help ?JC Rowlingson. Anesth Analg 2001; 92, 3-4
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1271
CABG surgeryPreoperative paravertebral blockCatheter placed anterior to the sternum0.2% ropivacaine 4 ml/h for 48hiv PCA in all patientsplacebo-controlled trial
CABG and valve replacement procedures. 36 patientsProspective, randomized placebo-controlled trial First catheter subfascial above the sternum – second catheter above the fascia in the subcutaneous positionFlow rate = 4 ml/h for 72h0.5% bupi vs 0.25% bupi vs saline (control)
Need further appraisal in comparison with PNB (benefit / risk….)
EfficacitEfficacit éé des infiltrations cicatriciellesdes infiltrations cicatriciellesles paramètres à prendre en compte
• positionnement du cathéter
plans profonds > à sous-cutané pour toute la paroi abdominale ainsi que thorax
• modalité d’administration en perfusion continue
Toujours faire un bolus de 10 à 20 ml dés la mise en place du cathéter +++Si bolus : Toujours maintenir une perfusion continue même de faible débit pour éviter occlusion
• choix du cathéter
MultiperforéAdapté à la taille de la cicatrice +++ (attentions aux orifices à l’extérieur)
• relation dose / effet – relation volume / effet
Débit d’au moins 8 ml/h pour les laparotomies abdominalesDébit jamais inférieur à 5 ml/h
2010 0ct vol 116
Better pain relief with catheter inserted below the fascia
recording of electrical activity coming from Dorsal Horn Neuronsabdominal transversal incision de 2 cm
Implication of the peritoneum membranein the activation of DHN
Importance de la lésion péritonéale dans les suites p ostopératoires
2011;149:301-4
A Kahokehr et al. Surgery 2011
80 à 90% des afférences viscérales → nerf vague10 à 20% → moelle épinière
60 patients : Chirurgie colo-rectale(laparotomie + coelioscopie)Protocole de réhabilitation rapide (dxm – mobilisation rapide – renutrition…)APD chez tous les patients (per- et postopératoire). ropivacaine + fentanyl)
Instillation : 50 ml de ropivacaïne (75 mg) en début d’intervention2 cathéters dans les gouttières pariéto-coliques Puis ropivacaine 0,2% 2 x 2 ml/h pendant 68h
Douleur < entre H4 et J7Réduction consommation morphine (73 [21-282] vs 117 [15-1113]*)Accélaration récupération SRS (Surgical Recovery Sc ore)Reprise plus rapide du transit intestinalTaux IL-6 < jusqu’à 72ème h postopératoire
Pas de différence sur NVPOcomplications postopqualité sommeil
RCT ropivacaïne vs placebo (22 patients par groupes)Ropivacaïne 0,2% bolus de 20 ml puis 4 ml/h durant 68hCathéters en Y dans la paroi musculo-aponévrotique
Meilleur fonction ventilatoire dans le groupe ropivacaïne (CVF)Pas de différence sur convalescence - morbidité
• Observational case-control study• 80 patients with melanoma• Multimodal analgesia (paracetamol)• 30 patients with subfascial catheter• Ropivacaine 0.2% 10 ml/h for 72h
main criteria = pain at mobilizationon the first p.o. day
no difference on analgesic consumption
no difference in side effects (lymphoedema)
reduction in hospital LOS (7 vs 9 d p=0.014)
• double-blind placebo-controlled study• 2 x 20 patients• 2 catheters (epidural)• repetitive bolus in the donor site : /3h
1/ closure of the vacuum drains2/ Bupivacaine 0.25% 10 ml in both catheters3/ reestablishment of vacuum after 30 min
Quelle technique dQuelle technique d ’’ALR pour la paroi abdominale ? ALR pour la paroi abdominale ?
Pourquoi mettre lPourquoi mettre l ’’AL directement dans la cicatrice ? AL directement dans la cicatrice ?
• blocage des afférences réellement impliquées
possibilité de bloquer plusieurs troncs nerveux (controlatéralité… ?) ramifications distales – absence de bloc moteur