Infezioni vecchie e nuove

Infezioni vecchie e nuove

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Malattie Infettive Emergenti

• Alcune malattie infettive stanno aumentando limitatamente ad alcuni paesi o a livello globale; è un problema che è studiato da circa 3 decenni

• Alcune sono malattie nuove che non erano mai state descritte prima

• Altre sono malattie vecchie che sembrano destinate ad un progressivo declino ed invece hanno un aumento di incidenza

Cause di nuove malattie: è possibile una tempesta microbica perfetta?

• Evoluzione genetica continua dei batteri e dei virus che possono adattarsi meglio all’uomo ed emergere come nuove malattie infettive (HIV, SARS, NIPAH virus)

• Modifica della suscettibilità umana alle infezioni: immunità di gruppo per una infezione endemica in quel determinato gruppo come il vaiolo nel medioevo in Europa e diffusione nelle Americhe

• Malnutrizione sociale diffusa (TBC)• Modifica ecologiche e climatiche (zanzare e topi)• Modifiche demografiche (aumento della popolazione,

megalopoli con livelli igienici scadenti, invecchiamento della popolazione)

• Globalizzazione: rapidi spostamenti in ogni angolo della terra

SARS• È una infezione da coronavirus che si manifesta con

una polmonite interstiziale bilaterale ed insufficienza respiratoria acuta

• I coronavirus sono una nota causa di raffreddore fin dal 1965 (come i rhinovirus)

• Il Coronavirus della SARS (Sars-CoV) emerse nel 2002 nel Guangdong e fu trasmesso dallo zibetto all’uomo (prelibatezza locale) e poi risultò capace di trasmissione interumana per via aerea

• Dal Guangdong ad HongKong e da lì a tutto il mondo attraverso i viaggi aerei nel 2003; riconosciuta dal dr. Carlo Urbani in Vietnam. Dopo oltre 8000 casi riconosciuti, a fine 2003 è scomparsa.

Pandemia Influenzale e influenza aviaria

• Epidemie di influenza sono note capitare ogni 10-20 anni dalla fine dell’ottocento, ma solo nel 1955 viene riconosciuto l’agente eziologico come il mixovirus influenzale A (e B)

• I serbatoi naturali sono le anitre e gli allevamenti di polli ma per passare all’uomo spesso è necessario un animale intermedio (il maiale) in cui il virus dell’influenza si modifica e diventa adatto alla trasmissione interumana

• La commistione di allevamenti di anitre, polli e maiali è la condizione ideale per la creazione di vuovi virus influenzali adatti a nuove epidemie influenzali: la spagnola nel 1918-20 fece 40 milioni di morti, influenza asiatica nel 1957, l’influenza di Hong Kong nel 1968, l’influenza suina nel 2009

Pandemie influenzali

Nome Data Decessi Sottotipo

Asiatica (russa) 1889-90 1 milione forse H2N2

Spagnola 1918-20 40 milioni H1N1

Asiatica 1957-58 1-1.5 milioni H2N2

Hong Kong 1968-69 0,75-1 milioni H3N2

Influenza A (suina) 2009-10 5000 H1N1

Influenza aviaria H5N1

• Endemica in molte popolazioni di polli e altri volatili ma è riconoscibile perché può determinare morie di interi allevamenti

• Il virus sopravvive a lungo nelle feci dei volatili specie a basse temperature

• Dal 2004 al 2008 circa 500 casi umani con una mortalità del 60%, tuttavia il virus non si adattata alla trasmissione interumana anche se rimane il candidato ideale per determinare una grande pandemia ad eleùvata mortalità

Influenza suina H1N1

• Dal 2009 al 2010 oltre 15000 casi in tutto il mondo (iniziò nel Messico)

• Molta paura ma l’entità non è stata diversa dalle solite epidemie stagionali di H2N3

• Colpiti maggiormente bambini ed adolescenti

• Ceppo incorporato nei vaccini attuali dal 2011 in poi

Chikungunya

• È un virus trasmesso dalle zanzare tipo pappataci e zanzara tigre

• Febbre associata a dolori specie lombari che fanno piegare in due (da cui il nome)

• Raramente complicanze neurologiche o emorragiche specie nei bambini e neigli anziani

• Inizialmente in Vietnam, Giava e India, poi diffusione nell’oceano indiano isola di Reunion(lingua francese) Mauritius (al largo del Madagascar)

Diffusione in Europa

• Oltre 200.000 mila casi fra Asia e Oceano Indiano

• In Europa a lungo solo turisti come casi isolati di importazione

• Nel 2007 focloaio autoctono fra Castiglione di Cervia e Castiglione di Ravenna ai due lati del piccolo fiume Savio con oltre 160 casi confermati. Una persona malata proveniente dall’India viene punta da una zanzara tigreche poi ha punto un’altra persona infettandola. Poi un secondo piccolo focolaio a Bologna

• La catena di trasmissione si verifica per rapidità dei viaggi intercontinentali.

Tubercolosi MDR e XDR• Il trattamento della TBC con dosi inadeguate o

farmaci solo parzialmente inefficaci o aderenza terapeutica scarsa o sistemi sanitari poco efficienti o poveri favoriscono l’emergere di ceppi di TBC resistenti

• L’immunodeficienza favorisce la presenza di una carica di micobatteri molto alta in cui è più facile che emergano ceppi multiresistenti

• MDR: resistenti a rifampicina e isoniazide• XDR: resistenti anche fluorchinolonici e

Streptomicina

Incidenza di TBC MDR

• Nel 2008 (Zignol) rappresentava il 5% dei casi di TBC nel mondo cioè circa 500.000 casi

• Azerbaigian 22.3%, Moldavia 19.4%, Ucraina (Doneck) 16%

• Una frazione del 5% degli MDR sono XDR nell’Europa dell’Est mentre è meno dell’15 in Europa occidentale.

• Epidemia più importante è avvenuta in Sudafrica a 200 Km all’interno di Durban nel 2005-2006 con 220 casi MDR e 53 XDR (mortalità dell’ 84%)

• Isolamento all’interno di reparti recintati controllati da guardie armate. Fuga di 50 persone di cui 8 non più trovate

• Terapia 2 anni e non 6-8 mesi

• Epidemia simile a Milano negli anni 90 con circa 100 contagiati HIV postivi e personale sanitario

Altri germi resistenti

• Pneumococco resistente alla penicillina

• CA-MRSA

• VRE

• Salmonelle multiresistenti

• Pseudomonas resistenti ai chinolinici

• Escherichia coli resistente alle Cefalosporine al Bactrim e ai Chinolonici

Dengue• Diffusione legate anche a cambiamenti climatici

(aumento delle temperature e della piovosità)

• Fino a 40 anni fa era solo in 9 Paesi mentre ora è endemica in oltre 100: dal SudESt asistico, al Pacifico occidentale, all’Africa, all’America meridionale al Mediterraneo orientale

• Il vettore è la zanzara tigre o Aedes aegypti

• E’ un flavivirus composto da 4 ceppi e può determinare la dengue e la dengue emorragica

Febbre del Nilo

West Nile Fever• Trasmessa dalla zanzara comune (punge di sera e di notte) la

Culex• Può dare una encefalite dovuta al flavivirus WNV• La malattia ha un andamento endemico-epidemico ed è diffusa

soprattutto in Africa (specie in Egitto), Medio Oriente, India, Europa e, più recentemente, negli Stati Uniti, dove la prima epidemia è stata dichiarata a New York nel 1999. Colpendo sia i cavalli, sia le persone, all’apice del focolaio epidemico del 2002, sono stati registrati 15.000 casi solo nei cavalli. Allo stato attuale, il virus della West Nile costituisce una minaccia annuale per i cavalli e per le persone negli Stati Uniti, dove la malattia è diventata endemica. L'impatto sui cavalli e nell'industria americana dell'allevamento equino è stato devastante, con un tasso di mortalità circa del 40%. Dal 2008 c’è un focolaio endemico in Italia ha determinato casi nelle persone così come nei cavalli

Malaria

Malaria• La gran parte dei casi è dovuta al Plasmodium

falciparum che provoca la febbre terzana maligna

• In misura minore Plasmodium vivax, ovale e malariae

• Il Plasmodium falciparum è diventato resistente alla clorochina

• La zanzare anofele è il vettore (punge di sera e di notte) ci cono ceppi resistenti agli insetticidi

• Condizioni socioeconomiche di una popolazione e stato della sanità pubblica

Ebola

Source: Jonathan B. Perlin, MD, PhD and HCA Clinical Excellence Knowledge Center, 2014

Diagnosi di Ebola

Calendario dell’infezione Test diagnostici

Entro pochi giornidall’esordio dei sintomi

•Antigen-capture enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) testing•IgM ELISA•Polymerase chain reaction (PCR)•(Isolamento virale)

Più tardi e dopo la guarigione •IgM and IgG antibodies

Nei pazienti deceduti•Immunohistochemistry testing•PCR•(Isolamento virale)

• La diagnosi Ebola può essere difficile ai primi sintomi che sono aspecifici come

febbre, cefalea e dolori muscolari

• Tuttavia se una persona con questi sintomi è stata a contatto con un malato di

Ebola, deve essere isolato e sottoposto ad esami specifici.

Source: Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/vhf/ebola/diagnosis/index.html Accessed Oct. 14, 2014

Terapia dell’Ebola• Non ci sono terapie approvate disponibili. • Il trattamento sintomatico è molto importante e l’unico disponibile:

– Si corregge l’ipovolemia, le alterazioni degli elettroliti, si trasfonde sangue plasma e piastrine ove necessario, si somministra ossigeno e si sostiene la pressionearteriosa con farmaci specifici

• La cura raccomandata è:– Adeguata idratazione endovena– Mantenimento della pressione arteriosa (con vasopressori se necessario)– Mantenimento dell’ossigenazione– Controllo del dolore– Supporto nutrizionale– Terapie delle infezioni secondarie e delle morbilità pre-esistenti

• In Africa la disidratazione secondaria a vomito e diarrea è stato uno dei problemimaggiori.

• Ci sono numerosi antivirali in sperimentazione. Anche vari vaccini sono in fase 1 disperimentazione

Source: Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/clinician-information-us-healthcare-settings.html Accessed Oct. 14, 2014