Infezioni del Sistema Nervoso Centrale Meningiti ed Encefaliti Anatomia del sistema nervoso centrale Il SNC è contenuto in un ambiente chiuso a pareti rigide rappresentate dalla scatola cranica e dal canale vertebrale. E’ sospeso nel liquido cefalo-rachidiano (CSF) ed è circondato da tre meningi: Pia madre (Leptomeninge) Aracnoide (Leptomeninge) Dura madre (Pachimeninge)
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Infezioni del Sistema Nervoso Centrale Meningiti ed Encefaliti Integrata V canale... · Anatomia del sistema nervoso centrale ... Patologie croniche: cardiopatie , bronchiti, insufficienza
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Infezioni del Sistema Nervoso CentraleMeningiti ed Encefaliti
Anatomia del sistema nervoso centrale
Il SNC è contenuto in un ambiente chiuso a pareti rigide rappresentate dalla scatola
cranica e dal canale vertebrale.E’ sospeso nel liquido cefalo-rachidiano (CSF) ed è circondato da tre meningi:
Pia madre (Leptomeninge)Aracnoide (Leptomeninge)Dura madre (Pachimeninge)
La pia madre riveste in superficie l’encefalo ed il midollo spinale ed è in continuità con il rivestimento ependimale del 4° ventricolo
L’aracnoide circonda il SNC più esternamente.
La dura madre aderisce al periostio delle ossa craniche e vertebrali, ad eccezione dei punti in cui si invagina a formare 4 setti: la falce cerebrale, la falce cerebellare, il tentorio del cervelletto ed il diaframma sellare.
Anatomia del sistema nervoso centrale
Anatomia del Sistema Nervoso Centrale
Tra pia madre ed aracnoide si delimita lo spazio sub-aracnoideo, che contiene il LCR e comunica con il 4° ventricolo.
Lo spazio compreso tra aracnoide e dura madre prende il nome di spazio sub durale.
Lo spazio epidurale è compreso tra la dura madre e la superficie interna del canale vertebrale. Esso manca a livello del cranio in quanto la dura madre aderisce all’osso.
Liquido Cefalo Rachidiano
Produzione: plessi coroidei ventricoli laterali, III e IV ventricolo: per secrezione attiva 85%, diffusione dalle meningi 15%
Circolazione: verso lo spazio sub-aracnoideo della base cranica attraverso i fori di Luschka e Magendie per gradiente pressorio
Riassorbimento: attraverso le cellule dei villi aracnoidei dei seni venosi.
Liquido Cefalo RachidianoIl LCR svolge una funzione protettiva del SNC in quanto:• Ammortizza le diverse sollecitazioni meccaniche a cui èsottoposto il SNC• Tampona le eventuali alterazioni bio-chimiche• Favorisce gli scambi neuro-ormonali
Vulnerabilità anatomica:pareti rigide rilevanza clinica anche di piccoli aumenti della pressione intracranica (eccetto che nel neonato e nel lattante)Separazione dal resto dell’organismo tramite varie barriere: emato liquorale e/o emato-encefatica
Classificazione delle infezioni del SNC
Infezioni delle leptomeningi e del LCR: meningiti
Infezioni del parenchima cerebrale e/o del midollo spinale: encefaliti, mieliti ed encefalo-mieliti
Considerati i rapporti di contiguità delle strutture del SNC, le due forme spesso coesistono (meningo-encefaliti)perché:
durante la meningite batterica i mediatori dell’infiammazione e le tossine batteriche prodotte nello spazio sub-aracnoideo diffondono al parenchima cerebrale.
nell’encefalite la reazione infiammatoria del parenchima raggiunge facilmente la pia madre, determinando irritazione meningea.
Classificazione delle infezioni del SNC
Empiema subdurale: processi infettivi che si localizzano tra dura madre ed aracnoide (monolaterali)
Ascesso epidurale: processi infettivi esterni alla dura madre (molto localizzati)
Ascessi intracerebrali: processi infettivi del parenchima cerebrale
Meningiti: definizioneMalattia infettiva ad eziologia batterica, virale,
micotica o protozoaria caratterizzata dal convolgimento infiammatorio dello spazio subaracnoideo con irritazione meningea;
Caratterizzata clinicamente da febbre, cefalea, rigidità nucale e pleiocitosi del LCR.
Si distingue sul piano clinico in…
Meningite acuta: se i segni e sintomi di malattia si sviluppano nell’arco di ore o pochi giorni (forme batteriche, micotiche e virali)
Meningite sub-acuta o cronica: se si sviluppa in settimane o mesi (TBC, Brucella, Lue, criptococcosi)
Meningiti: ClassificazioneIn base all’eziologia…
BattericheViraliMicoticheProtozoarieElmintiche
In base alle caratteristiche macroscopiche dell’LCR…Liquor torbido: batterica, micoticaLiquor limpido: virus, TBC, L. monocytogenes, T. palidum, Brucella
Eziologie più frequenti in relazione all’età ed a fattori di rischio
Neisseria MeningitidisDiplococco Gram negativo, asporigeno,capsulato o non capsulato a forma
di “chicco di caffe”
Famiglia Neisseriacae, 13 sierogruppi di N. meningitidis basati su differente struttura polisaccaride capsulare: A, B, C, W, X, Y principalmente riconosciuti patogeni ed associati con malattia sporadica o epidemica
La tramissione avviene per contatto diretto attraverso le secrezioni respiratorie, e contatti stretti e prolungati favoriscono la diffusione dell’infezione (scuole, caserme).
Circa il 8-25% della popolazione risulta portatore di N. meningitidis a livello faringeo.
Mortalità 5-10%; sequele neurologiche 10-20%.
Epidemiologia del Meningococco
Epidemiologia del Meningococco
• Nelle regioni temperate incidenza annua 1-2 casi/100.000 abitanti soprattutto in inverno e primavera. La maggior parte dei casi causati dai sierotipi B e C. Epidemie localizzate si verificano in spazi chiusi e sovraffollati: caserme, dormitori.
• Nei paesi in via di sviluppo N. meningitidis è la principale causa di meningite in soggetti sani: incidenza annua 10-25 casi/100.000 ab. In corso di epidemie raggiunge 1000 casi 100.000 ab. Le epidemie in Africa sono causate dal sierotipo A e C, in Asia dal sierotipo A.
Epidemiologia N. meniningitidisIl più alto impatto della malattia da meningococco si verifica nell’Africa Sub-Sahariana, in quella zona nota come “Meningitis Belt” che si estende dal Senegal all’Etiopia. Causata da sierotipo A. Quest’area iperendemica si distingue per le caratteristiche climatiche e abitudini sociali. Durante la stagione secca (Novembre-Giugno) le freddi notti favoriscono le infezioni del tratto respiratorio superiore. La trasmissione èinoltre favorita dal sovraffollamento e dai movimenti delle popolazioni. Durante le epidemie sono colpite in modo indistinto bambini e adulti.
La capacità di causare livelli elevati di batteriemia dipende dalla capacità del meningococco di evadere il sistema immunitario: il meningococco ha sviluppato numerosi meccanismi per sopravvivere in intimo contatto con la complessa rete di meccanismi effettori del sistema immunitario.
La capsula contribuisce ad evitare molti aspetti del sistema immunitario inclusi peptidi antimicrobici, uptake dei fagociti, clearance dei componenti del complemento
Neisseria Meningitidis: patogenesi
Meningite da Streptococcus pneumoniaeCocco gram positivo, costituente della normale flora orofaringea (5-
60%)
Causa: meningiti, otiti, polmoniti, batteriemie
Frequente la diffusione da focolai contigui di otite, mastoidite, sinusite
Condizioni di rischio d’infezione da pneumococco:Asplenia anatomica o funzionaleEmoglobinopatieImmunocompromissionePatologie croniche: cardiopatie , bronchiti, insufficienza epatica e
renale, diabete mellitoAbuso alcoolicoPresenza di fratture craniche anche inapparenti
Più comune causa di meningite nosocomiale.
Letalità: adulti 10-30%; bambini <3%
Rate of invasive pneumococcal disease by age group, USA 2000
La malattia invasiva pneumococcica (polmonite, otite , meningite) interessa principalmente bambini e adulti >50 anni; nonchésoggetti con comorbidità o deficit immunitari
L’incidenza di meningite pneumococcic è passata da 1.13/100.000 ab a 0.79/100.000 ab anno (1999-2005); declino del 30.1% p<0.001
La vaccinazione di adulti ad alto rischio ha ridotto sensibilmente l’incidenza di malattia invasiva pneumococcica in tale popolazione (73.3%, p<0.001)
Non agisce sulla colonizzazione nasofaringea e sembre non avereeffetti benefici su larga scala
La vaccinazione in età pediatrica ha ridotto l’incidenza di malattia invasiva pneumococcica favorendo l’emergenza di sierotipi non coperti dal vaccino coniugato eptavalente in commercio
I tassi da sierotipi collegati a PCV7 siano diminuiti del 32.1% ( P=0.08 ), i tassi da sierotipi non-PCV7 sono aumentati da 0.32 a 0.51 ( un aumento del 60.5%; P<0.001 ).
Hsu HE et al, N Engl J Med 2009; 360: 244-256
Whitney CG, N Engl J Med, 2003
Whitney CG, N Engl J Med, 2003
Meningite da Haemophilus .influenzae
H. influenzae è un coccobacillo pleomorfo Gram negativo della famiglia delle Pasteurellaceae
I ceppi non capsulati colonizza il tratto respiratorio superiore (80%) talvolta invadono la sottomucosa, raramente entrano nel torrente circolatorio; quadri clinici più comuni sinusite, otite media, bronchite,
I ceppi capsulati, in assenza di anticorpi opsonizzanti(soggetti non vaccinati o non precedentemente esposti), possono facilmente colonizzare il torrente ematico e promuovere batteriemia con disseminazione alle meningi (meningiti), ai tessuti molli (celluliti) e all'epiglottide (epiglottiti)
Si stima che il 35-85% di bambini e adulti ospiti H.I sulla mucosa prime vie respiratorie. Il ceppo capsulato b responsabile del 95% delle infezioni invasive in Bb < 5 anni
Hib è la più comune causa di meningite nei bambini di età fra 2 mesi e 5 anni, con un picco tra i 6 e gli 8 mesi (25% di tutte le meningiti)
L’impiego estensivo della vaccinazione contro questo ceppo ha determinato una sensibile riduzione dell’incidenza di meningite (fino all’80%)
Rara nell’anziano se non in presenza di concomitante otite media o di condizioni di immunodepressione.
Meningite da Haemophilus .influenzae
Incidenza di malattia invasiva da Hib in USA, 1987-2000
Meningite da Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes è un bacillo gram positivo, dotato di motilità mediata da flagelli famiglia delle Listeriaceae.
Questo batterio è molto diffuso nell'ambiente. I principali habitat sono il suolo, il foraggio, l’acqua, il fango e il foraggio fermentato; animali domestici e selvatici (mammiferi, uccelli e probabilmente anche alcune specie di pesci e molluschi), e nelle persone. Si è scoperto che feci contenenti questo batterio vengono comunemente emesse da animali e persone (forse fino al 10% della popolazione).
L’ingestione di piccole dosi provoca gastroenterite in soggetti immunocompetenti ; in soggetti di età>50 anni può provocare meningiti a liquor limpido
Meningite da Listeria monocytogenes
Meningiti virali: classificazione eziologica
Enterovirus (coxsackie, echovirus): 80-85% delle meningiti virali, trasmessi per via oro-fecale, picco di incidenza tarda estate-autunno
Herpes virus (HSV-1; HSV-2; VZV): 0.5-3% delle meningiti virali, meningoencefaliti, distribuzione bimodale età <20->50 anni
Arbovirus (encephalitis california virus group; St. Luis encephalitis virus, west nile virus)
Altri virus responsabili di meningite: virus parotitico, virus della coriomeningite linfocitaria, HIV, Adenovirus, paromixovirus, rubeovirus, Virus Influenzali e parainfluenzali
– Contiguità da processi infettivi delle strutture craniche (sinusiti, otiti, mastoiditi) o attraverso fratture della scatola cranica (batteri).
– Malformazioni del canale vertebrale (spina bifida, meningocele) (batteri)
– Inoculazione diretta: interventi neurochirurgici, manovre diagnostiche a terapeutiche (batteri).
Meningiti batteriche: patogenesi
Penetrazione per via nasofaringeaematogena o per contiguità
Invasione meningea
Moltiplicazione batterica nello spazio subaracnoideo
e liberazione di componenti batteriche (LPS, peptidoglicano)
Attivazione cellule infiammatorieliberazione citochine (IL1-TNFα) e
molecole di adesioneper i neutrofili e loro degranulazione
(edema citotossico)Infiammazione dello spazio
subaracnoideoe aumento della permeabilitàdella BEE con captazione
albumina circolante(edema vasogenico)
Aumento resistenzaal riassorbimento liquorale per la presenza di essudato
(edema interstizale)
Ipertensione ed Ipoperfusione cerebraleIpertensione ed Ipoperfusione cerebrale
Meningiti virali: patogenesi
Penetrazione per via ematogena o assonale
localizzazione a livello dei neuroni, glia, plessi corioidei
linfociti T
produzione di citochine (IL 6, IFN γ, TNF-α)
aumento permeabilitàdelle barriere
passaggio di proteine
aumento pressione aumento pressione per effetto oncoticoper effetto oncotico
Patogenesi delle meningiti batteriche
• Modalità di diffusione dei batteri alle meningi:
• 1) via ematogena,• 2) via linfatica perineurale,• 2) per contiguità,• 3) per introduzione diretta.
Patogenesi delle meningiti batteriche
• Via ematica
• Colonizzazione prime vie respiratorie
• Aderenza alle cellule epiteliali della mucosa
• Superamento barriera mucosale*
• Infezione: faringite, otite, sinusite e polmonite* Meningococco per endocitosi; H. influenzae attraverso le giunzioni apicali tra le
cellule, S. pneumoniae produzione di IgA-proteasi
Patogenesi delle meningiti batteriche
Batteriemia
Superamento dei meccanismi di difesa: polisaccaridi capsulari esercitano azione antifagocitaria, attraverso l’inibizione del complemento.
Localizzazione nello spazio subaranoideo- H. influenzae al livello dei plessi coroidei,- S. pneumoniae per l’endotelio cerebrale, - N.meningitidis per le due vie.
Patogenesi delle meningiti batteriche• Per contiguità dalle vie aeree superiori o da focolai di
infezione otomastoidea, ossea, dei seni venosi e cerebrale.
• Per via linfatica perineurale
• Il passaggio avviene attraverso la lamina cribrosa dell’etmoide, sia lungo la guaina del nervo olfattivo, che lungo i vasi sanguigni o linfatici.
• Per via diretta in seguito ad interventi chirurgici, rachicentesi o traumi.
Patogenesi della flogosiAttivazione dei macrofagi tessutali e delle cellule endoteliali con liberazione dei mediatori della flogosi: TNF, IL-1, IL-6, PAF ..
Aumento della permeabilità della BEE e stimolazione della chemiotassi.
Ipersecrezione liquorale
Passaggio di proteine ed elementi cellulari polinucleati
• Cefalea gravativa (>90%)• Vomito di tipo cerebrale (35%)• Nei neonati/lattanti: agitazione, “grido
idrocefalico”, tensione della fontanella bregmatica
• Negli adulti edema della papilla (<5%)
Manifestazioni cliniche: segni di ipertensione endocranica
Manifestazioni cliniche: segni di irritazione meningea
Rigidità nucale (>90%)Posizione a cane di fucile, opistotono
Rigidità del dorso (segno del treppiede di Amoss)Lasegue positivoSegno di Brudzinski(flessione passiva del capo flessione arti inferiori)Segno di Kernig(flessione passiva del dorso flessione arti inferiori)Nei neonati “floppy baby” e segno di Lesage.
ATTEGGIAMENTO IN OPISTOTONO ATTEGGIAMENTO IN OPISTOTONO
Segno di Kernig
Segno di Brudzinsky
Floppy Baby
• Convulsioni generalizzate e parziali
• Spasmi tonici di gruppi muscolari
• Movimenti automatici
Manifestazioni cliniche: segni di sofferenza corticale
• Stato stuporoso
• Delirio
• Coma (associato o meno a convulsioni)
Manifestazioni cliniche: segni di alterazione psichica (>80%)
Presentazioni cliniche particolari in relazione all’eziologia, all’ospite ed alla patogenesi
Presentazioni cliniche particolari in relazione all’eziologia, all’ospite ed alla patogenesiMeningite meningococcica Meningite meningococcica Meningite meningococcica
Presentazioni cliniche particolari in relazione all’eziologia, all’ospite ed alla patogenesiMeningite meningococcica Meningite meningococcica Meningite meningococcica
Presentazioni cliniche particolari in relazione all’eziologia, all’ospite ed alla patogenesiMeningite meningococcica Meningite meningococcica Meningite meningococcica
Presentazioni cliniche particolari in relazione all’eziologia, all’ospite ed alla patogenesiMeningite meningococcica Meningite meningococcica Meningite meningococcica
Meningite criptococcica in HIVMeningite criptococcica in HIVMeningite criptococcica in HIV
Meningiti post-traumatiche
NellNellNell’’’anzianoanzianoanziano
Nel neonato Nel neonato Nel neonato
Rino-otorreaper fuoriuscita di liquor
(S. pneumoniae)
Presentazioni cliniche particolari in relazione all’eziologia, all’ospite ed alla patogenesiMeningite meningococcica Meningite meningococcica Meningite meningococcica
Fontanella anteriore: tesa e pulsante ( non si evidenzia, in caso di disidratazione ).
I segni di meningismo sono infrequenti.
Le convulsioni sono una manifestazione precoce di meningite (al di sotto di 24 mesi, nei primi 3 giorni dall’esordio fino al 30% dei casi). La meningite si riscontra nel 2% de bambini con convulsioni
Sintomatologia: bambini > 1 anno
Febbre alta, cefalea, vomito, astenia, irritabilità, inappetenza, stato confusionale ecc
+Quadro classico della sindrome meningea
Segni e sintomi di ipertensione endocranica.
• Segni e sintomi ipertonico-antalgici da di irritazione delle radici spinali.
• Segni e sintomi neurovegetativi.
• Segni e sintomi di sofferenza cortico-sottocorticale.
Diagnosi eziologicaColorazione di Gram: rapida identificazione germe nel 60-90% ; specificità 97%. Probabilità di identificare germe legata a: carica batterica, tipo di germe. Riduzione 20% probabilità se già iniziata terapia antibiotica.
Esame colturale: positivo nel 70-85% di pazienti che non hanno ricevuto terapia antimicrobica. Identificazione in circa 48h.
Agglutinazione al lattice: utilizza anticorpi contro antigeni eventualmente presenti nel liquor (meningo test): rapido 15 min,sensibilità elevata per meningococco, pneumococco, emofilo (70-100%). Tuttavia la negatività del test non esclude la presenza di meningite batterica. Utile se già intrapresa terapia e se Gram e colture non hanno dato risultati.
PCR: sensibilità del 100% e specificità del 98.2%. Utile in caso di negatività alla colorazione di Gram e per escludere diagnosi di meningite batterica.
Diagnosi
Alterazione dello stato di coscienza (<10 scala Glasgow)Stato di immunocompromissione (es. AIDS)Recente inizio di convulsioni: entro 1 sett dalla
presentazionePapilledemaDeficit neurologico focale Storia di malattia del SNC (ictus, infezione focale, lesione
occupante spazio)Coagulopatia
Rachicentesi
Diagnosi radiologica
• sono raccomandate prima della rachicentesi in caso di: coma, edema della papilla, midriasi non reagente alla luce, segni neurologici focali.per escludere lesioni intracraniche con rischio di erniazione del bulbo.
• durante in decorso: sospetto di idrocefalo, ascesso cerebrale, empiema subdurale, emorragie subdurali.
Le indagini neuroradiologighe (TAC, RMN o l’ecografia transfontanellare) non sono decisive , in fase di esordio,
per la diagnosi di meningite.
Terapia delle meningiti
• Monitorare le funzioni vitali• Evitare ipnotici, sedativi, antipiretici• Terapia ipertensione endocranica:
Dal 3° mese a 18 anni:Cefalosporine 3° generazione durata 10 giorni
* nel primo mese di vita
Terapia antibiotica empirica
Sospetto: S. pneumoniae iniziare con cefalosporine 3° generazione + vancomicina: - sensibile ai betalattamici →sospendere vancomicina; - insensibile →continuare + eventualmente rifampicina
Sospetto Pseudomonas spp: Ceftazidime od UreidopenicillineAlternativi: Carbapenemici. Ampicillina + Cloranfenicolo.
Terapia patogenetica
• Il desametasone risulta efficace nel ridurre le sequele neurologiche e audiologiche in età pediatrica. 0,6mg/die e.v. in 4 dosi nei primi 3-4 giorni
• Accademia Americana di pediatria :lo raccomanda nella meningite da Hiblo prende in considerazione nelle forme da
pneumococco e meningococco.Nelle forme da SP multiresistente agli antibiotici gli steroidi non sono consigliati, in quanto ostacolano il passaggio degli antibiotici attraverso la BHL.
• Il mannitolo e.v può essere utile per ridurre l’ipertensione endocranica.
Terapia antibiotica della meningite
CONTRO QUALE GERME?
Problematiche• Listeria
– Resistenza intrinseca alle cefalosprine• S. pneumoniae penicillino-resistente• S. aureus meticillino-resistente• Batteri ospedalieri multi-resistenti
Meningite battericaTerapia empirica
Fattori predisponentiFattori predisponenti Patogeni batterici comuniPatogeni batterici comuni
0-4 settimane S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, K. Pneumoniae,
1-23 mesi S. pneumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae, H. influenzae E. coli.
2-50 anni N. meningitidis, S. pneumoniae
> 50 anni S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobi gram neg.
Ospite immunocompromesso
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobi gram neg. (inclusa P. aeruginosa)
Frattura base cranica S. pneumoniae, H. influenzae, SBEGA
Neurochirurgia S. aureus, S. epidermidis, aerobi gram neg. (inclusa P. aeruginosa)
Shunt liquorale S. epidermidis, S. aureus, aerobi gram neg. (inclusa P. aeruginosa)
• Generali– Isolamento dei pazienti– Individuazione dei focolai epidemici e dei contatti
• Individuali– Correzione dei fattori predisponenti– Immunoprofilassi attiva:
• Meningococco, pneumococco, H. influenzae• Forme virali
– Chemioprofilassi (N. meningitidis, H. influenzae)
Chemio-ProphylaxisProphylaxis is recommended for:
1. Family contacts. 2. Kissing contacts. 3. Children under five who have attended a party at
which a child was incubating the infection. 4. Children under five in the same class as a case. 5. Medical staff who have engaged in mouth to mouth
resuscitation of a case, and ambulance crew who have traveled in the rear of the vehicle with a case. Lesser degrees of exposure to hospital staff are not considered to carry significant risk.
Chemioprofilassi per Meningococco
Rifampicina A: 600 mg bid x 2 gg p.o (>12anni).B: 5-10 mg/kg bid x 2 gg p.o (<12 anni).
Alternative: - Ciprofloxacina 500 mg in singola dose per os .- Ceftriaxone 250 mg dose unica
Immunoprofilassi attiva: meningococco
Vaccini: – polisaccaridici monovalenti per sierogruppi A e C, bivalenti (A+C) e
tetravalenti (A, C, Y, W135). • Età > 2 anni dose unica
– Polisaccaridici coniugati con proteine di trasporto (A e A+C): immunogeni in bambini <2 anni.
• 2-11 mesi: 3 dosi a distanza di due mesi- 12-14 mesi: 2 dosi a distanza di due mesi- > 15 mesi: dose unica
Non esiste un vaccino verso il sierotipo BRaccomandata:– In corso di epidemie– Viaggiatori in zone iperendemiche (Burkina Faso, Mali, Niger, Sudan,
la Mecca)– Soggetti a rischio: asplenia, diabete mellito, deficit del complemento,
adulti e Bb immunocompromessi)– Contatti < 5 giorni contemporaneamente alla chemioprofilassi– Reclute
Immunoprofilassi attiva
Pneumococco• Il vaccino polisaccaridico (Pneumovax 23, Pnu-Imune 23)
ha limitata efficacia nel prevenire infezioni invasive da Str. pneumoniae, soprattutto in bambini < 2 anni di età e nei pazienti immunocompromessi.
• La somministrazione del vaccino pneumococcico èraccomandata nei soggetti ad alto rischio: adulti > 65 anni, asplenia, o affetti patologiae croniche. Dose Unica
• Un nuovo vaccino eptavalente (4,6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) è coniugato ad una variante non tossica di tossina difterica, sembra essere più effiace nel ridurre il rischio di malattia invasiva i bambini di età tra 2-59 mesi.
Immunoprofilassi attiva
Haemofilus Influenzae
Polisaccaride capsulare H. Inf b coniugato con carrier proteico
Indicazioni: - bambini di età < 5 anni - condizioni di rischio (HIV)
Dosi:-2-11 mesi: 3 dosi a distanza di due mesi-12-14 mesi: 2 dosi a distanza di due mesi-> 15 mesi: dose unica
ChemioprofilassiRifampicina A: 600 mg bid x 2 gg p.o.
B: 5-10 mg/kg bid x 2 gg p.o
Meningoencefaliti in età pediatrica:revisione della casistica clinica dal 1999 al 2009
Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali
• Fascia di età:4-23 mesi2 -5 anni6 -14 anni
Raccolta dati clinici:Raccolta dati clinici:
cartella di pronto soccorso;cartella di pronto soccorso;cartella di degenza;cartella di degenza;
Classificazione dei pazienti in base a:
Eziologia:Meningiti batteriche
Meningiti a liquor limpido
Encefaliti
• Popolazione in studio:
• 84 bambini:• 46 maschi e 38 femmine
Materiali e metodi
• Iter diagnostico percorso di fronte ad un bambino con
• sospetta meningite:
➲ Esame clinico➲ Esami ematochimici ➲ Rachicentesi in assenza di segni indicativi di MASSA CEREBRALE➲ Indagine neuroradiologica (TAC-RMN encefalo)� rachicentesi in
presenza di segni indicativi di MASSA CEREBRALE➲ Esame citochimico-microbiologico del liquor ➲ Identificazione mediante PCR➲ Esame del fondo OO➲ EEG➲ Eventuale indagine neuroradiologica in base al
decorso clinico e/o al referto EEG
Distribuzione secondo il tipo di meningoencefalite
➲ N° totale dei pazienti ricoverati nel periodo di studio: 2200
Bambini con sindrome meningea:113 (5%)
pz con meningoencefalite: pz con meningismo:84 casi (74%) 29 casi (26%)
MLL40%
Encefalite 26%MLP40%
Meningiti: eziologia
Distribuzione stagionale
Meningococco
Pneumococco
Hib
MLP MLL
Encefaliti Tot
Primavera 0 2 1 4 9 5 21
Estate 1 0 0 2 14 3 20
Autunno 0 5 2 2 6 5 20
Inverno 3 3 0 4 5 8 23
Distribuzione per etàGruppo d'età MLP MLB Encefaliti Tot4-23 mesi 5 2 8 152-5 aa 9 9 4 226-15 aa 15 23 9 47
Gruppo d'età N.Meningitidis
St.Pneumoniae Hib MLP Tot
4-23 mesi 2 2 1 0 52-5 aa 1 3 1 4 96-15 aa 1 5 1 8 15Tot. 4 10 3 12 29
Dati anamnestici rilevanti
• Dei 29 pazienti affetti da MLP
➲ 4: portatori d’impianto cocleare➲ 1: portatore di shunt ventricolo-
peritoneale➲ 2: gastroenterite nei 2 giorni
antecedenti➲ 2: trauma cranico
Dei 34 pazienti affeti da MLL
➲ 1 : portatore d’impianto cocleare
➲ 1: puntura di zecca 10 gg prima
➲ 1: vaccinazione M-P-R una settimana prima
➲ 1: varicella una settimana prima
➲ 1: parotite una settimana prima
Antibioticoterapia prima della rachicentesi
➲ Il 40% dei pz hanno assunto antibiotico o a domicilio o in Pronto Soccorso nei 5 giorni antecedenti la PL
➲ Betalattamici-cefalosporine: più frequentemente utilizzati
➲ 62% dei pz con meningite a liquor torbido ha assunto antibiotico prima della PL: nel 50% dei casi è stato isolato il germe responsabile
Antibiotico assunto
Antibiotico non assunto
MLP 18 11
MLL 10 24
Clinica: esordio• MLP<36 h MLL 48-72 h
Sintom. all’ingresso MPL MLL TOTFebbre<37 3 6 9
Febbre<=38 2 13 15
Febbre>38 24 15 39Cefalea 14 26 40Vomito 17 21 38
Rachialgia 9 8 17
Sonnolenza 9 4 13
Convulsioni 3 2 5
Dolore addominale 3 8 11
Irritabilità 3 4 7
Clinica: sintomi all’ingresso
•
Sintomatologia all’ingresso
Encefaliti
Febbre<37 9Febbre<=38 4
Febbre>38 8Cefalea 6
Vomito 7
Rachialgia 2
Sonnolenza 4
Convulsioni 4
Dolore addominale 1
Disturbi dell'equilibrio 14Irritabilità 2
Frequenza dei sintomi in relazione all’età: meningiti purulente
➲ 4-23 mesi:TC>38°C (100% dei casi)sonnolenza (40% dei casi)irritabilità (40% dei casi)
➲ 2-5 anni:TC>38°C (88% dei casi)cefalea (56% dei casi)vomito (44% dei casi)
➲ > 6 anni:vomito (86% dei casi)TC>38°C (73% dei casi)cefalea (60% dei casi)rachialgia (40% dei casi).
Frequenza dei sintomi in relazione all’età: meningiti a liquor limpido ed encefaliti
• Meningiti virali4-23 mesi• irritabilità e TC>=38°C
(100% dei casi)
2-14 anni• cefalea e vomito (67% dei
casi)• TC >38°C (44% dei casi)
Esame obiettivo all’ingresso in relazione alla fascia d’età: meningiti purulente
• tra i 4 ed i 23 mesi» TC>38°C (100% dei casi)» GCS < di 13 (33% dei casi)» fontanella ipertesa (75% dei casi)» rigidità nucale sfumata e sonnolenza (50% dei casi)
tra i 2 ed i 5 aa» rigidità nucale (100% dei casi)» GCS > 13 (100% dei casi)» Brudzinski e Lasegue positivi (66% dei casi)
> di 6 aa» GCS > 13 (100% dei casi)» Lasegue positivo (73% dei casi)» rigidità nucale (70% dei casi)
Frequenza dei segni secondo fascia d’età: meningiti al liquor limpido
• tra i 4-23 mesi» GCS< 13 (100% dei casi)» TC> 38°C (100% dei casi)» sfumata rigidità nucale (50% dei casi)
tra i 2 ed i 5 aa» GCS>13 (100% dei casi)» rigidità nucale sfumata (77% dei casi)
dai 6 aa in su» GCS> 13 (100% dei casi)» rigidità nucale (95% dei casi)» Lasegue positivo (52% dei casi)» Brudzinski positivo (34% dei casi)
Frequenza dei segni secondo fascia d’età: encefaliti
• tra i 4 ed i 23 mesi» GCS> 13 (88% dei casi)» atassia (62% dei casi)» sonnolenza( 38% dei casi)
tra i 2 ed i 5 aa» GCS> 13 (100% dei casi)» TC > 38(75% dei casi)» atassia e rigidità nucale (50% dei casi)
> 6 anni» GCS>13 (95% dei casi)» TC>38 ed atassia (67% dei casi)
Prima della PL...• Indagini neuroradiologiche• (TAC-RMN encefalo)• 21 casi negative
identificazione della porta d'ingresso del germeidentificazione della porta d'ingresso del germe
➲ RMN effettuata in 11 casipansinusite 3 casiidrocefalo 1 caso
assenza di elementi patologici 7 casi
Meningiti purulente
Indagini neuroradiologiche 2
Meningiti a liquor limpido
➲ RMN encefalo in 16 casi:➲ in 8 casi: assenza di elementi
patologici➲ in 2 casi: cisti aracnoidea➲ in 1 caso: angioma venoso➲ in 1 caso: ipertintensità di
segnale delle leptomeningi➲ in 2 casi: otomastoidite
Encefaliti
➲ RMN encefalo in 14 casi:
➲ assenza di elementi patologici: 10 casi
➲ otomastoidite: 1 caso➲ aree infiammatorie a
livello della convessità in sede biemisferica corticale: 1 caso
➲ aree infiammatorie nella sostanza bianca
i l 2 i
Antibioticoterapia
Encefaliti
MLL MLP
Ceftriaxone
Ceftr. + Vanco
AM+CAF
Merrem
Merrem + Rifa
Merrem + Linezolid
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Aciclovir + Ceftr.
Aciclovir + Merrem
Ceftriaxone
0 5 10 15 20 25
Aciclovir + Ceftr.
Aciclovir
Ceftriaxone
0 2 4 6 8 10 12 14
Cortisonici➲ Desametasone: 0,15 mg/kg/dose x 4 die nella fase acuta
➲ Nel 100% dei casi di MLP
➲ Nell’88% dei casi di MLL
➲ Nell’85% dei casi di encefalite
➲ Durata media di terapia ( dosaggio pieno scalaggio)MLP 9 giorni in media MLL-encefaliti 8 giorni in media
Mannitolo➲ Nel 27% dei pz affetti da MPL
➲ Nel 29% dei pz affetti da MLL
➲ Nel 19% dei pz affetti da encefalite
➲ Durata media di trattamento: 4 giorni
Durata della degenza
MLL10 gg
Encefaliti12 ggMLP
17 ggN. Meningitidis
15 gg
MLP15 gg
Hib18 gg
St. Pneumoniae15 gg
Complicanze• MLP in 4 casi• 1 pz con meningite pneumococcica: idrocefalo• 2 pz con meningite meningococcica: CID• 1 pz con meningite da Hib: tromboflebite del seno petroso
• MLL nessuna complicanza
• Encefalite 1 pz convulsioni subentranti
• Sequele• in 2 casi (2,3%)• 11 e 4 mesi, affetti da meningite pneumococcica
» ipoacusia» un focolaio epilettico
Conclusioni 1➲ Nella popolazione pediatrica in studio i picchi di incidenza delle meningoencefaliti
riflettono l’andamento registrato in Italia negli ultimi 10 anni
➲ La maggior parte delle meningoencefaliti sono ad eziologia virale
➲ La diagnosi eziologica è avvenuta: nel 60% delle MLP, nel 26% delle MLL e nell'80% delle encefaliti.
➲ I virus erpetici sono gli agenti eziologici più frequentemente riscontrati :ruolo predominante i del VZV a seguire HHV6 ed HSV1
➲ HHV6 causa encefaliti negli immunodepressi, può indurre encefalite nei bambini immunocompetenti
➲ Nelle MLP l'agente eziologico principale è stato lo Pneumococco; tra i fattori predisponenti il più importante è l'impianto cocleare
➲ Nei bambini più piccoli, semplici infezioni virali possono indurre uno stato temporaneo di immunodepressione e favorire la virulentazione dei germi che colonizzano l'albero respiratorio
➲ L'impiego della PCR ha permesso negli ultimi anni di isolare il virus responsabile 24% dei casi delle MLL. Tuttavia le metodiche a disposizione i riguardano gli Herpes virus escludendo l'isolamento di altri agenti eziologici
➲ Analizzando il quadro clinico delle MLP in relazione alla fascia d'età, la rigiditànucale ed i classici sintomi d'irritazione meningea sono assenti e sfumati nei lattanti e nei bambini più piccoli mentre sono evidenziabili dai 6 anni in su
➲ Nelle encefaliti e nelle meningiti virali la rigidità nucale è sfumata, può essere presente solo un impaccio nucale; prevalgono la cefalea, la sonnolenza e segni focali in relazione alla zona del sistema nervoso centrale colpita (es. l'atassia nella cerebellite da VZV)
➲ L’assenza di sintomi patognomonici ne rende difficile la diagnosi clinica
➲ Le complicanze: nel 14% dei pz con MLP, nelle encefaliti nel 4% dei casi ed in nessun caso di MLL.
•Conclusioni 2
➲ Le sequele: solo in corso di meningite purulenta (7% dei casi).
➲ La terapia antibiotica empirica è stata efficace e non è stato necessario modificarla in base all'ABG nel 100% dei casi
➲ La terapia steroidea è stata impiegata nel 90% dei casi per l'azione antifiammatoria, antiedemigena ed immunomodulante.
➲ Nell'approccio della meningoencefalite in età pediatrica sono emerse problematiche legate:– alla diagnosi clinica (segni di irritazione meningea sono sfumati o assenti nel
lattante);– alla rachicentesi:
» Sedazione del bambino, quindi della disponibilità dell'anestesista pediatra.» Couselling del genitore, consenso informato
– alla diagnosi differenziale (meningismo): in molte
•Conclusioni 3
infezioni delle vie respiratorie, gastroenteriche si accompagnano a
meningismo, indistinguibile sul piano clinico alla sindrome meningea