INFERTILIDADE MASCULINA -PROPEDÊUTICA- - …rvmais.com.br/homologacao/proteus/2016/aulas/07-04/07-04...Infertilidade Masculina 2003 WHO laboratory manual for the Examination and processingof

Sidney Glina

Projeto Alfa / Instituto H. Ellis

Professor Livre Docente FMABC

[email protected]

Declaração de Conflito de Interesses

• Nos últimos dois anos fui:

• Speaker: Aché, Bayer, Besins, Eurofarma, Lilly, Pfizer.

• Advisory Board: Aché, Besins, Lilly

Fertilidade Casal

• Fertilidade é conceito relativo, depende do casal

• Chance de gravidez em uma relação sexual de um casal fértil no dia da ovulação é de 25 a 30%

Espermograma

Mínimo de duas amostras

Intervalo de 15 dias entre as amostras

Abstinência de 48 –72 hs

Coleta por masturbação em recipiente próprio

Valorizar perdas na coleta e repetir sempre que relatado

Análise por pessoal e laboratório qualificado

Padronização da O.M.S

Morfologia de Kruger

II Consenso Brasileiro em

Infertilidade Masculina 2003

WHO laboratory manual for the Examination and

processingof human semen - FIFTH EDITION -

2010

Causas pré-testiculares

Hipogonadismo

Hipogonadotrófico

♂ Espermogramas: < 1 milhão sp/ml

♂T: 90 ng/dl

♂FSH: 0,5

♂LH: 1,1

Causas testiculares

• Criptorquidia

• Caxumba

• Varicocele

• Quimio/Radioterapia

• Genética

• Idiopática

"A Varicocele é a anormalidade mais comumente encontrada em homens avaliados por infertilidade“

(WHO, 1992)

Quimioterapia

• Infertilidade ocorre de 80 a 100% dos pacientes com doença de Hodgkin tratado com MOPP e COPP (Kreuser et al 1987)

• Durante QT os níveis de FSH sobem e correlacionam-se com a azoospermia.

• O declínio do FSH coincide com o retorno da espermatogênese em muitos casos.

• A espermatogênese reaparece em 50 a 60% dos indivíduos com câncer testicular tratados com PVB, PVP-16 e POMP/ACE (Rustin 1987)

• A espermatogênese pode demorar até 1 ano para reaparecer e vários anos para atingir a produção espermática máxima

Radioterapia

• O epitélio germinativo é muito sensível à RDT, principalmente espermatogônia e espermatócitos. Células de Lydig são razoavelmente radio-resistentes.

• Doses < 18 rad...... espermatogênese volta em 12meses

• Doses > 50 rad.......azoospermia

• Doses entre 200-300 rad...... espermatogênese pode voltar em até 30meses

• Doses entre 400-600 rad...... espermatogênese pode voltar em até 60meses

Rowley et al-1974

Clifton and Bremner – 1983

Medicações que alteram

produção espermática

• Finasteride

• Testosterona

• Anabolizantes

Genética e infertilidade masculina

- Alterações cromossômicas

- Microdeleção cromossomo Y

- Mutações gênicas

- Homens com < 5 milhões sp/ml

- Agenesia de ducto deferente

Aberrações cromossômicas

• 6 a 7% na população de homens inférteis

• 16% nos azoospérmicos

• Síndrome de Klinefelter (XXY) é a mais

freqüente das aberrações cromossômicas

(4,6%)

Farah et al – Reunião de Diretrizes Int Braz J Urol 2003;29 (supl 5):28-31

Microdeleções cromossomo Y

• Ocorrem no braço longo do cromossomo Y onde existem genes muito importantes para a espermatogênese

• Localizam-se em uma região denominada AZF (Azoospermia factor)

• Presentes em:

– cerca de 7% dos homens inférteis

– 10 a 15% dos oligozoospérmicos

– 16% dos azoospérmicos

Farah et al – Reunião de Diretrizes Int Braz J Urol 2003;29 (supl 5):28-31

Microdeleções do cromossomo Y

Yp Yq

Centrômero

AZF - Azoospermia Factor

Yq11

AZFb

AZFc AZFa (DAZ)

Causas pós-testiculares

Epididimites

Vasectomia

Obstrução

ductos

ejaculadores

Infecção seminal: prostato-vesiculites

• Astenospermia

• > 1 milhão de leucócitos no sêmen

• Principalmente gram negativos

• Escherichia coli produz toxina que imobiliza espermatozóide

Causas reversíveis de infertilidade masculina

• Infecção seminal

• Hipogonadismo hipogonadotrófico

• Varicocele

• Azoospermia obstrutiva

Inguinal

Sub-inguinal

Varicocele

• 40% dos portadores tem alteração seminal

• oligo-asteno-teratospermia

• Tto leva à melhora seminal em 40 a 70%,

com gestação em 33% em até 1 ano

• Concentração espermática entre 15 e 20

milhões, chance de gestação > 50% em

até 1 ano

Azoospermia obstrutiva

• Obstrução epidídimo

• Obstrução ductos ejaculadores

• Vasectomia

Vaso-epi pós-vasectomia Kolettis & Thomas, AUA 96

pacientes 55

tempo pósvasectomia 12 anos

taxa patência 85%

taxa gestação 44%

taxa “bebê em casa” 36%

abortamentos 4

REVERSÃO DE VASECTOMIA

• Realizada em 2 a 6% dos homens

vasectomizados(Assisted reproductive technology success rates.

National summary and fertility clinic reports. CDC Reproductive Health

Information Source)

• Principais motivos para a reversão de

vasectomia:

– novo matrimônio

– perda de um filho

– melhora econômica (permitindo aumento do

número de filhos)

RESULTADO DA VASO-VASOANASTOMOSE X TEMPO DE VASECTOMIA

97%

85%

80%

70%

76%

53%

44%

31%

< 3 anos

3 - 8 anos

9 - 14 anos

> 15 anos

Gravidez

Espermatozóides presentes no

ejaculado

(Belker et als, .Urol,1991;145:505)

RESULTADO DA VASO-VASOANASTOMOSE EM

UM GRUPO DE HOMENS COM PARCEIRAS JOVENS

• Glina S - 2001:

– 96 procedimentos

– tempo de vasectomia: 8 anos

– presença de espermatozóides no ejaculado:

89%

– taxa de gravidez: 72%

– idade média das parceiras: 29 anos

Terapia anti-oxidante na infertilidade

masculina

• Os benefícios da terapia anti-oxidante em homens inférteis são controversos.

• Muitos estudos não são randomizados, controlados com placebo ou duplo-cegos, o que impossibilita a correta avaliação do resultado.

• Geralmente as populações em estudo são pequenas e heterogênea .

• Poucos estudos utilizam a taxa de gestação como parâmetro de avaliação.

• Até que estes estudos sejam realizados, a utilização da terapia anti-oxidante permanece empírica.

Patel SR, Sigman M - Urol Clin North Am. 2008; 35:319-30

Cochrane meta-análise 2014

Não existe lugar para tratamento empírico (clomifene, tamoxifen, gonadotrofinas, pentoxifilina, etc,etc) na infertilidade masculina !

Consenso Brasileiro Sobre Infertilidade Masculina - SBU - 1999

Reprodução Assistida

Técnicas que buscam a

gestação sem a

ocorrência de coito

Reprodução assistida em infertilidade masculina

• Oligo-asteno-teratospermia idiopática (cerca de 60% dos pacientes)

• Imuno-infertilidade

• Azoospermia não obstrutiva ou não cirúrgica (agenesia deferentes)

Reprodução Assistida Em

Infertilidade Masculina

Objetivo: Dada a diminuição da quantidade

e/ou quantidade dos espermatozóides

busca-se aproximar o máximo possível

os gametas masculinos do(s) oócito(s).

• > 5 milhões sp móveis/ml - Inseminação

• 1 e 5 milhões sp móveis/ml - FIV (ICSI?)

• < 1 milhão sp móveis/ml - ICSI

INFERTILIDADE MASCULINA -Teste de beneficiamento

• E quando o homem não ejacula

espermatózóides

(azoospermia) ?

+ ICSI

Schlegel P - 2006

Testicular microdissection

. . . . . . . . . ..

Gold

Standard

E quando não se pode fazer (ou não

quer, ou não dá certo) Reprodução

Assistida

• Inseminação com sêmen de doador

• Adoção

• Não ter filhos