Traitement médical des infections sur prothèses vasculaires O. Leroy Service de Réanimation et Maladies Infectieuses CH Tourcoing. 59200
Traitement médical des infections sur prothèses vasculaires
O. Leroy Service de Réanimation et Maladies
Infectieuses CH Tourcoing. 59200
Introduction
Aux USA, chaque année, sont implantés
700 « cœurs artificiels »
85 000 prothèses valvulaires
300 000 pacemakers
450 000 prothèses vasculaires
5 000 000 cathéters veineux centraux
Darouiche R O. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
Introduction
Darouiche R O. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
Et dans le Nord Pas de Calais…
Introduction
Infection de prothèses vasculaires
Taux de mortalité: 25-88%
Taux d’amputation: 15-60%
Chambers ST. Int Med J 2005; 35 (suppl 2): S72-S78
Sommaire
Approche diagnostique
Prise en charge thérapeutique
Pronostic
Que sait-on des IPV ?
Le diagnostic est évoqué en présence d’une association d’arguments cliniques, radiologiques et microbiologiques,
Toutefois, il n’y a aucun critère consensuel ni formel pour affirmer le diagnostic.
L’ablation du matériel infecté est hautement recommandée.
Cependant, cela n’est pas toujours possible…
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005; 56: 996–999
Que sait-on des IPV ?
Le choix des antibiotiques à utiliser pour le traitement empirique ou documenté et la durée du traitement sont mal définis.
La constitution d’un groupe multidisciplinaire est requise pour optimiser la prise en charge des ces infections
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005; 56: 996–999
Que sait-on des IPV ?
Approche diagnostique
Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109
Infection suspectée Survenue d’une bactériémie, non liée au site opératoire, dans
la période postopératoire précoce (< 4 semaines / implantation de la prothèse).
Définition ‘valable’ pour les stents avant endothélialisation.
Approche diagnostique
Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109
Infection certaine=2 des 3 critères suivants Culture positive à partir d’un échantillon sanguin ou per-
opératoire.
Signes cliniques. Généraux: fièvre, frissons
Locaux: douleurs, inflammation, tuméfaction, fistulisation, présence de pus à l’exploration per-opératoire….
Signes para cliniques CRP > 10 mg/l, hyperleucocytose
Présence d’air ou de liquide en péri prothétique au delà des 8 semaines postopératoires.
Approche diagnostique
Approche diagnostique
Prise en charge thérapeutique
Traitement chirurgical
Antibiothérapie
Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109
Débridement complet des tissus dévitalisés et infectés autour de la prothèse
Ablation totale de la prothèse
Et soit Une reconstruction in situ avec matériel prothétique, veineux ou artériel,
Un pont extra anatomique,
Si la collatéralité était adéquate avec une bonne perfusion périphérique, aucune reconstruction artérielle.
Principes du traitement chirurgical
Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109
Antibiothérapie
Le traitement empirique est débuté en per-opératoire après les prélèvements
microbiologiques
secondairement adapté aux résultats microbiologiques.
En cas de sepsis sévère, le traitement empirique est débuté, avant la chirurgie, dès que les hémocultures sont prélevées.
Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109
Chirurgie
Prélèvements bactériologiques
Antibiothérapie empirique
débutée immédiatement
après les prélèvements - Agents bactéricides - Spectre large - IV, doses élevées
Antibiothérapie adaptée aux données bactériologiques - Agents efficaces sur les bactéries du biofilm - Spectre étroit - Durée longue
Pas d’antibioprophylaxie
J0 J5-14
Prélèvements multiples (n=?)
Si possible, pas
d’antibiothérapie
Déses
cala
de
t
Antibiothérapie
Quel spectre antibactérien ?
Antibiothérapie
Données bactériologiques
Classiquement, les pathogènes dominants sont les staphylocoques, E. coli et P.aeruginosa
Ils varient selon
Le moment de survenue de l’infection
S. aureus dans infection précoce
Staphylocoques à coagulase négative dans infection tardive
La localisation de l’infection
Notre expérience est ≈ différente
Données bactériologiques
Germes causals
85 patients pris en charge entre 2005 et 2009
Infection de prothèse vasculaire précoce (< 4 mois) n = 49
Infection intra-cavitaire n = 54
Identification du ou des germe(s) causal(s) n = 78
Hémocultures préopératoires n = 29
Prélèvements per-opératoires n = 78
Données bactériologiques
Données bactériologiques
Données bactériologiques
Données bactériologiques
Données bactériologiques
Germes causals
143 patients pris en charge entre 2000 et 2010
Infection de prothèse vasculaire précoce (< 4 mois) n = 83
Infection intra-cavitaire n = 86
Identification du ou des germe(s) causal(s) n = 131
Hémocultures préopératoires n = 51
Prélèvements per-opératoires n = 104
183 pathogènes identifiés
N
50
18
1013
72
146
S . aureus
S C N
S treptococcus spp.
E nterococcus spp.
B G N
Anaerobies
C andida spp.
Données bactériologiques
Antibiothérapie
Le spectre du traitement empirique doit inclure
Les bacilles à Gram négatif et les anaérobies
Pipéracilline-tazobactam, ticarcilline-acide clavulanique, carbapénèmes +/- aminoside
Les cocci à Gram positif, y compris les souches méti R
Glycopeptides, linézolide, daptomycine, tigécycline
L’antibiotique idéal devrait :
Être efficace sur les staphylocoques méti-R (y compris les souches avec une CMI de la vancomycine ≥ 2 mg/l)
Avoir une activité bactéricide indépendante de la phase de croissance bactérienne
Diminuer l’inoculum bactérien
Pénétrer dans le biofilm et prévenir sa formation ultérieure
Prévenir l’adhérence bactérienne
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Vancomycine = référence, mais…
Augmentation de la résistance in vitro à la vancomycine
Corrélation entre les résultats cliniques et la CMI dans les infections à SARM
La vancomycine est moins efficace que l’oxacilline en cas d’infections à SAMS
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Linézolide
Activité bactériostatique vis à vis des SAMS, SARM, ERV
Pas de supériorité démontrée / vancomycine dans les bactériémies
Pas d’utilisation > 4 semaines (myélotoxicité, neuropathie)
Biodisponibilité totale par voie orale
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Tigécycline
Activité bactériostatique sur les cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Daptomycine
Activité bactéricide contre SAMS et SARM
In vitro, l’activité bactéricide est plus rapide que celle des comparateurs
Etudes expérimentales suggèrent une
Prévention de l’adhérence bactérienne
Pénétration dans le biofilm et une prévention de la formation ultérieure du biofilm formation
Synergie de l’association avec la rifampicine
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Biofilm-associated cell survival of 12 methicillin-resistant Staphylococcus
aureus isolates treated with clindamycin, daptomycin, linezolid, tigecycline and vancomycin
at 64g/mL.
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
***P < 0.0001; **P < 0.005.
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-Cocci à Gram positif
Dès réception des données bactériologiques: ADAPTATION
Quels schémas sont proposés ?
Antibiothérapie
Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109
Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42; 102–109
Antibiothérapie
Notre expérience avec la daptomycine
Janvier 2008-Décembre 2010
30 traités par Daptomycine – 26 étudiés
70% d’infections intra-cavitaires
50% d’infections précoces
Traitement
Daptomycine 9,5 mg/kg/j pendant 12,3 ± 11,9 jours
Association:
Pipéracilline-tazobactam n=16
Imipénème n= 4
Autres 7
Antibiothérapie
Legout L et al. soumis
Bactériologie Positive pour 21 patients (10 HC+)
SAMS n= 11
SAMR n=5
SCN n=2
Streptocoques n=5
Entérocoques n=2
BGN n=8
Fungique n=1
Antibiothérapie
Legout L et al. soumis
Evolution
5 DC hospitaliers (20%)
Suivi 394 ± 265 j
Pas de rechute
2 DC par K pulmonaire
Antibiothérapie
Legout L et al. soumis
Intérêt de la rifampicine 84 patients avec infection documentée
S. aureus n=65
SCN n=22
63 guérisons et 21 échecs
43 patients traités avec rifampicine 38 guérisons vs. 7 échecs; p=0,03
Analyse multi variée du pronostic TT par rifampicine OR = 0,32 [CI 0,09-0,9]; p=0,04
Antibiothérapie
Legout L et al. soumis
Durée de traitement: infection prouvée
Homo/allo greffes ou prothèses: 6 semaines IV puis relais PO 6 mois
Greffes veineuses: 3 semaines
Traitement suppressif en cas de non retrait du matériel
TMP-SMX, cycline, quinolone à vie
Durée de traitement: infection suspectée
3 à 6 semaines ???
Antibiothérapie
Pronostic
Mortalité hospitalière = 16,5%
22,2% Aortique
6,5 % Mb Inf
Suivi à 1 an
= 93,2% de guérison
Pronostic
Pronostic
Analyse multivariée du pronostic: choc
Conclusion
Intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire
Intérêt d’un traitement antibiotique empirique à large spectre, débuté durant la chirurgie
Son spectre doit inclure les staphylocoques méti R
La daptomycine pourrait être l’un des choix