Suppport du cours VIH 2012 facult de mdecine de RENNES
Infection par le VIH
Dr C. Arvieux, Ples mdecines spcialises, CHU de RennesCet
enseignement suit litem n85 de lECN-Pilly Infection VIH. Les
diapositives dpidmiologie ont t ralises laide des diaporama fournis
par lONUSIDA (donnes mondiales 2011) et linstitut de veille
sanitaire INVS, (donnes en France 2011 publies fin 2012). Les
recommandations gnrales sont issues du rapport dexpert Prise en
charge mdicale des personnes infectes par le VIH 2013 sous la
direction de Philippe Morlat. Certaines diapositives sont issues du
diaporama Les incontournables du VIH du groupe VIH-Initiatives,
Edition 2009.
Infection VIH en 2013#1Infection par le VIH
1re partie : dpistage, pidmiologie, physiopathologie, volution
naturelle
Infection VIH en 2013#2Rappel objectifs nationaux
Infection VIH en 2013#LuisLuis est g de 40 ans. Il vient votre
consultation de mdecine gnrale car il a un coulement gnital depuis
quelques jours, trs douloureux lors des mictionsQuelle est votre
principale hypothse diagnostique?Quelles sont les questions que
vous devez poser Luis?Quelles prescriptions dexamens complmentaires
allez-vous raliser?
Infection VIH en 2013#RponseInfection
VIHSyphilisGonococcieInfection ChlamydiaeMaladie de Nicolas
FavreInfection VIH en 2013#RponseInfection
VIHSyphilisGonococcieInfection ChlamydiaeMaladie de Nicolas
FavreInfection VIH en 2013#LuisLuis est g de 40 ans. Il vient votre
consultation de mdecine gnrale car il a un coulement gnital depuis
quelques jours, trs douloureux lors des mictionsQuelle est votre
principale hypothse diagnostique?Quelles sont les questions que
vous devez poser Luis?Quelles prescriptions dexamens complmentaires
allez-vous raliser?
Infection VIH en 2013#Quelles questions ?Types et nombre de
partenaires ?ATCDs dIST connues ?Autres symptmes dIST ?Srologies
VIH et TPHA-VDRL antrieures ?Statut vaccinal VHB ?
Infection VIH en 2013#LuisLuis est g de 40 ans. Il vient votre
consultation de mdecine gnrale car il a un coulement gnital depuis
quelques jours, trs douloureux lors des mictionsQuelle est votre
principale hypothse diagnostique?Quelles sont les questions que
vous devez poser Luis?Quelles prescriptions dexamens complmentaires
allez-vous raliser?
Infection VIH en 2013#Ex. complmentairesPrlvement urtralSrologie
syphilisPCR chlamydiae urinesSrologie VIHSrologie hpatite
BB-HCGInfection VIH en 2013#Ex. complmentairesPrlvement
urtralSrologie syphilisPCR chlamydiae urinesSrologie VIHSrologie
hpatite BB-HCGInfection VIH en 2013#Toute suspicion dST
Infection VIH en 2013#Luis - TraitementQuel traitement de 1re
intention allez-vous proposer Luis, sans attendre les rsultats des
examens ?Infection VIH en 2013#Traitements de 1re intention de
lurtrite aige de ladulte jeuneCiprofloxacine 500 mg poCeftriaxone
500 mg IMCeftriaxone 2g IMAzithromycine 250 mg/j x 5jAzithromycine
1g en monopriseExtencilline 2,4 MUI/semaines x 3 semaines
Infection VIH en 2013#Traitements de 1re intention de lurtrite
aige de ladulte jeuneCiprofloxacine 500 mg poCeftriaxone 500 mg
IMCeftriaxone 2g IMAzithromycine 250 mg/j x 5jAzithromycine 1g en
monopriseExtencilline 2,4 MUI/semaines x 3 semaines
Infection VIH en 2013#Traitement des urtrites masculines
Association frquente de plusieurs pathognes10 50% :
Chlamydiae/mycoplasmes/gonoInfection VIH en 2013#Le biologiste qui
a ralis les examens vous tlphone pour vous dire que le 1er test de
dpistage du VIH est positif.De quel examen complmentaire allez-vous
avoir besoin pour confirmer que Luis est bien infect par le VIH.
Pourquoi ?
Infection VIH en 2013#Examen complmentaireWestern Blot VIH
Pourquoi :Sensibilit de lElisaSpcificit du Western BlotVPP et
VPNInfection VIH en 2013#DpistageQuels sont les types de tests de
Dpistage utilisables en France aujourdhui ?Infection VIH en
2013#DpistagesElisaavec confirmation par Western BlotTRODavec
confirmation par Elisa / WBAutotests salivaires ou sanguinsAvenir
procheInfection VIH en 2013#LuisLuis revient chercher ses rsultats
de test de dpistage quelques jours plus tard, comment lui
prsentez-vous la situation ?
Un tudiant pour jouer LuisUn tudiant pour jouer le docteur
Infection VIH en 2013#TransmissionLuis est curieux de savoir
comment il a pu se contaminer avec le VIH. Quels sont les facteurs
de risque auxquels il a pu tre expos?
Infection VIH en 2013#Quelle transmission possible pour Luis
?Rapports homosexuelsRapports htrosexuelsTransfusionEchange de
seringues usagesTransmission salivaireTransmission mre-enfant
Infection VIH en 2013#Quelle transmission possible pour Luis
?Rapports homosexuelsRapports htrosexuelsTransfusionEchange de
seringues usagesTransmission salivaireTransmission mre-enfant
Infection VIH en 2013#Les voies de transmission possibles du VIH
SexuelleHtrosexuellerceptif : 0,05 - 0,15 %insertif : 0,03 - 0,09
%Homosexuellerceptif : 0,3 - 3,0 %insertif : 0,01 - 0,18 %Rapports
oro-gnitauxRisque minime mais rel SanguineToxicomanieTransfusion
& Produits drivs du sang Professionnelle Mre-enfantPre-partum
et per-partumAllaitementInfection VIH en 2013#25Facteurs augmentant
le risque de transmission sexuelle Infectiosit du
partenairePrimo-infectionCharge virale leveInfection et/ou lsion
gnitale chez le partenaire infect ou la personne exposeSaignement
au cours du rapportRapport analAbsence de circoncision ( risque
dacquisition de 2/3 femmehomme, pas ou peu deffet homme homme).
Rapports htrosexuels + absence dIST + charge virale indtectable
depuis plus de 6 mois sous traitement= risque trs bas, acceptable
?Infection VIH en 2013#26Transmission par produits drivs du
sangRisque actuel en diminution constanteRisque rsiduel <
1/106Exclusion des donneurs risqueDpistage des dons de sang
:Srologie VIH par ELISA (individuel) et PCR-VIH (sur lot)Infection
VIH en 2013#27Modalits de dclarationLe SIDA est une maladie
dclaration obligatoire depuis 1983Linfection par le VIH est
dclaration obligatoire depuis janvier 2003Par le mdecin
biologistePar le mdecin qui a prescrit la srologieInfection VIH en
2013#28Dcouvertes de sropositivitSource : Donnes INVS 2012
Infection VIH en 2013#Les dcouvertes de sropositivit
Augmentation chez les homosexuelsSource : InVSInfection VIH en
2013#3030
Taux dincidence 2009pour 100 000 personnes-annesNationalit
trangreMode de contaminationRisque = x 200Infection VIH en
2013#31313131Le taux dincidence est 200 fois plus lev chez les HSH
que dans la population franaise htrosexuelle, 18 fois plus lev chez
les UDI, et 9 fois plus lev chez les personnes de nationalit
trangre.Les taux dincidence pour les personnes originaires dAfrique
subsaharienne sont 29 fois plus levs chez les hommes et 69 fois
plus levs chez les femmes par rapport aux taux respectifs chez les
htrosexuels franais.
Nombre de dcouvertes de sropositivit VIH en 2008rapport la
population de mme nationalit vivant en France (pour 100 000
habitants)Nationalit Taux/100 000 hab.
Afrique subsaharienne454 (H: 352, F: 562)Amriques (hors Hati)105
(H: 142, F: 73)Europe hors France 15 (H: 23, F : 6)Autres hors
France 22 (H: 24, F: 21) France 6 (H: 11, F: 2) Donnes au
30/09/2009 corriges pour les dlais et la sous-dclarationPopulation
par nationalits = source INSEE, population au 1er janvier 2005
Infection VIH en 2013#3232Le dpistage reste trop tardif !
Source : InVS, donnes DO VIH au 31/12/2011 corriges pour les
dlais, la sous dclaration et les valeurs manquantesStade clinique
au moment de la dcouverte de sropositivit : 13% au stade sida en
2011 10% au stade de primo-infection Statut immunologique :Plus
dune personne sur 4 dcouvre sa sropositivit moins de 200 CD4/ mm3
en 2011... qui peuvent tre combins en un seul indicateur
Infection VIH en 2013#33LuisLuis pense que sa vie sexuelle est
termine. Quallez-vous lui dire?
RponsesPrservatif +++Protection vie courante : 80 %TasP :
concept de traitement comme prventionInfection VIH en 2013#LuisLuis
vous pose plusieurs questionsPourquoi le VIH existe aujourdhui
alors quil nexistait pas avant?Est-ce quil va mourir bientt?
Infection VIH en 2013#volution de lpidmiechanges multiples de
SIV avec les Hommes depuis des dizaines de milliers dannesBonnes
conditions de TRANSMISSION du virusCas isols ?Petites pidmies
localises?Au dbut du sicleApparition des conditions de DIFFUSION
partir des foyers humainsInfection VIH en 2013#Origine de la
pandmie de VIH : Fin du XIXme sicleLe VIH-1Lanctre SIV du VIH-1
pandmique (groupe M) est trs prvalent au Sud du Cameroun, chez des
chimpanzs Pan troglodytes troglodytesLe VIH-1 du groupe O trouve
son origine chez les gorilles
Le VIH-2 A partir des singes mangabeys Origine : Cte dIvoire et
SngalAujourdhuiUne diversit gntique majeureDe multiples souches
recombinantes
Infection VIH en 2013#37Photo 1: Groupe de chimpanzs Pan
troglodytes troglodytes.Photo 2: Singe mangabey.37
volution socitaleFoyers de VIH1
100 hab.1890
100 000 hab.1940
8 000 000 hab.2012Infection VIH en 2013#Personnes vivant avec le
VIH
Rapport ONUSIDA 2011Infection VIH en 2013#Nouvelles infections
et dcs lis au SIDA - 2010
Rapport ONUSIDA 2011Infection VIH en 2013#Total : 34,0 millions
[31,6 millions 35,2 millions]Europe occidentale & centrale840
000[770 000 930 000]Moyen-Orient & Afrique du Nord470 000[350
000 570 000]Afrique subsaharienne22,9 millions[21,6 millions 24,1
millions]Europe orientale & Asie centrale1,5 million [1,3
million 1,7 million]Asie du Sud & du Sud-Est4,0 millions[3,6
millions 4,5 millions]Ocanie54 000[48 000 62 000]Amrique du Nord1,3
million[1,0 million 1,9 million]Amrique latine1,5 million[1,2
million 1,7 million]Asie de lEst790 000[580 000 1,1
million]Carabes200 000[170 000 220 000]Nombre estim dadultes vivant
avec le VIH en 2010Infection VIH en 2013#
Evolution de la prvalence, AfriqueInfection VIH en 2013#Esprance
de vie la naissance, males, 2005 - 2015
Infection VIH en 2013#4343Daprs le rapport Euro HIV, novembre
2012. www.eurohiv.orgNouveaux cas dinfections par le VIH
diagnostiqusen 2011 pour 100 000 habitants, Rgion Europe
UkraineMoldavieBilorussieEstonieKazakhstanInfection VIH en
2013#444444LuisLuis vous pose plusieurs questionsPourquoi le VIH
existe aujourdhui alors quil nexistait pas avant?Est-ce quil va
mourir bientt?
Infection VIH en 2013#Quel est le temps moyen entre
contamination et premier symptmes de sida en France ?Trois ansCinq
ansDix ansQuinze ansVingt ansInfection VIH en 2013#Quel est le
temps moyen entre contamination et premier symptmes de sida en
France ?Trois ansCinq ansDix ansQuinze ansVingt ans
Et en Afrique ?Infection VIH en 2013#Inhibiteurs de la
fusionInhibiteurs de la fusion
cytoplasmepntrationRcepteur CD4Co-rcepteurs adhsionfusionADN
viral linaire non intgravec 1 ou 2 LTRARNm non pissARNm
multi-pisstranscriptionparticule virale maturemembrane
cellulairenoyauassemblagetraductioncomplexe de pr-intgrationADN
proviral intgrprotines de rgulationVIHADN viraux
circulairesbourgeonnementCycle de rplication du VIH et cibles des
ARVDaprs Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-22Infection
VIH en 2013#48Les cellules cibles du VIHNcessit dun rcepteur (CD4)
et de co-rcepteurs (CCR5, CXCR4)Cellules infectables limites mais
rle majeur dans lorganismeLymphocytes T auxiliaires
(CD4)Macrophage, cellules dendritiques, microglie
crbraleEffetMultiplication et destructions cellulairesActivation
immuneInfection VIH en 2013#PhysiopathologieEtablissement de
rservoirs virauxGanglions, TL du tube digestif, SNCRponse immune
spcifiqueContrle initial de la rplicationPuis diminution
progressive des CD4Infects et dtruits par le VIHRle +++ de
lactivation immuneInfection VIH en 2013#Infection par le VIH
2nde partie : volution naturelle, primo-infection, surveillance,
traitement antiviral, co-morbidits, traitements
Dr C. Arvieux, Ples mdecines spcialises, CHU de RennesCet
enseignement suit litem n85 de lECN-Pilly Infection VIH. Les
diapositives dpidmiologie ont t ralises laide des diaporama fournis
par lONUSIDA (donnes mondiales 2011) et linstitut de veille
sanitaire INVS, (donnes en France 2011 publies fin 2012). Les
recommandations gnrales sont issues du rapport dexpert Prise en
charge mdicale des personnes infectes par le VIH 2013 sous la
direction de Philippe Morlat. Certaines diapositives sont issues du
diaporama Les incontournables du VIH du groupe VIH-Initiatives,
Edition 2009.
Infection VIH en 2013#51Rappel du cas cliniqueVous avez dpist
Luis pour le VIH loccasion dune gonococcie aigeVous lui avez annonc
le diagnostic (non sans mal)Vous lui avez expliqu les modes de
contaminationVous avez abord la prvention secondaireIl sagit
maintenant de le prendre en chargeInfection VIH en 2013#Maintenant
que le diagnostic dinfection par le VIH est pos, comment allez-vous
dterminer le niveau de dficience immunitaire de Luis dune part et
lvolutivit de son infection virale dautre part ?Infection VIH en
2013#Quels sont les deux examens pour dterminer volutivit et gravit
du dficit immunitaire ?Test de transformation
lymphoblastiqueNumration des CD4 et rapport CD4/CD8Charge virale
VIHRecherche de rsistance virale par gnotypageRecherche de lHLA
B57-01Infection VIH en 2013#Quels sont les deux examens pour
dterminer volutivit et gravit du dficit immunitaire ?Test de
transformation lymphoblastiqueNumration des CD4 et rapport
CD4/CD8Charge virale VIHRecherche de rsistance virale par
gnotypageRecherche de lHLA B57-01Infection VIH en 2013#En quelques
mots cls gnraux, quelle est lvolution clinique et biologique
naturelle de linfection par le VIH ?
Dficit immunitaireBaisse des CD4, augmentation de la charge
viraleInfections opportunistesCancersDcsInfection VIH en
2013#Evolution naturelle
TUBERCULOSEInfection VIH en 2013#57Arriv ici en 2h (Dia n50)
Infection VIH en 2013#58Quels sont les examens complmentaires
initiaux proposer? Infection VIH en 2013#Bilan initialSrologie
VIHNumration des populations lymphocytaires T CD4/CD8 Dosage de
lARN VIH plasmatique (charge virale) Test gnotypique de rsistance
du VIH (transcriptase inverse, protase) et dtermination du
sous-type VIHRecherche de du groupage HLA-B5701 Hmogramme avec
plaquettes Transaminases, GT, phosphatases alcalines,
bilirubineCratininmie et estimation du DFG par la mthode de
MDRDGlycmie a jeunPhosphoremieBilan lipidique a jeun : cholestrol
total, triglycrides, LDL et HDL Recherche dune protinurie
(bandelette urinaire) ou dosage du rapport
protinurie/cratininurieMarqueurs de lhepatite virale B Ag HBs,
anticorps anti-HBs et anti-HBcSrologie de lhepatite virale C,
lhepatite virale A (IgG) Srologie de la syphilis (TPHA, VDRL)
Srologie de la toxoplasmose Srologie CMV Test IGRA (Quantiferon ou
T-spot TB) pour le dpistage de la tuberculose latente Si CD4 <
200 / mm3 ou personne provenant dune zone dendemie tuberculeuse :
radiographie thoracique. Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de
lantigene cryptoccoque, de la PCR CMV et ralisation dun fond dil
(si srologie CMV positive). Chez les femmes nayant pas eu de bilan
dans lannee, une consultation gyncologique avec ralisation dun
frottis cervicovaginal est recommande. Chez les HSH et les PVVIH
ayant des antcdents de lsions a HPV, une consultation proctologique
sera propose pour le dpistage des lsions prcancreuses de
lanus.Infection VIH en 2013#LuisLes examens complmentaires de Luis
ne rvlent pas danomalies particulires hors biologie du VIH: Les CD4
sont 380/mm3; la charge virale 89000 cop/mL
Infection VIH en 2013#Est-ce quil y a une indication de
traitement pour Luis ?Oui car les CD4 sont < 500/mm3Oui, car la
charge virale est leveNon, car les CD4 sont > 350/mm3Non, car il
ny a pas de signes cliniquesNon, car linfection est rcente
Infection VIH en 2013#Est-ce quil y a une indication de
traitement pour Luis ?Oui car les CD4 sont < 500/mm3Oui, car la
charge virale est leveNon, car les CD4 sont > 350/mm3Non, car il
ny a pas de signes cliniquesNon, car linfection est rcenteInfection
VIH en 2013#Indications du traitement, France, 2013
Infection VIH en 2013#Il y a indication de traitement chez
LuisQuel traitement allez-vous lui proposerDeux antiprotases et une
anti-intgraseUne anti-intgrase, un analogue nuclosidique, une
antiprotaseDeux analogues nuclosidiques et un Non analogue
nuclosidiqueTrois analogues nuclosidiquesDeux analogues
nuclosidiques et une antiprotase
Infection VIH en 2013#Rgle en 2013 : 2 INTI + 1Deux antiprotases
et une anti-intgraseUne anti-intgrase, un analogue nuclosidique,
une antiprotaseDeux analogues nuclosidiques et un Non analogue
nuclosidiqueTrois analogues nuclosidiquesDeux analogues
nuclosidiques et une antiprotase
Infection VIH en 2013#Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la
fusion
cytoplasmepntrationRcepteur CD4Co-rcepteurs adhsionfusionADN
viral linaire non intgravec 1 ou 2 LTRARNm non pissARNm
multi-pisstranscriptionparticule virale maturemembrane
cellulairenoyauassemblagetraductioncomplexe de pr-intgrationADN
proviral intgrprotines de rgulationVIHADN viraux
circulairesbourgeonnementCycle de rplication du VIH et cibles des
ARVInhibiteurs de la transcription inverseINTI, INNTIAction de la
protaseInhibiteurs dentreDaprs Furtado M. N Engl J Med. 1999,
340(21) : 1614-22Inhibiteurs de LintgraseInfection VIH en 2013#67 5
sites , 6 classes Corcepteurs de lentre du virusInhibiteur du
corcepteur CCR5 (1)Fusion virus-celluleInhibiteur de fusion
(injectable,1)Transcription inverse (INTI et INNTI)Inhibiteurs
nuclosidiques (6)Inhibiteur nuclotidique (1)Inhibiteurs
non-nuclosidiques (4)Protase (IP)Antiprotases
(8)IntgraseInhibiteurs de lintgrase (1)21 molcules, 5 formes
combines dont 2 trithrapies en un seul comprim /jInfection VIH en
2013#68Choix du premier traitementCombinaisons de traitements en
premire intention2 INTI + 1 Inhibiteur de protase2 INTI + 1 INNTI2
INTI + 1 anti-intgraseRecommandations du groupe d'experts
2013Infection VIH en 2013#69ObservanceEn trois mots cls, pourquoi
une observance rgulire et permanente est elle indispensable au
succs des antirtroviraux ?Rsistance viraleArchivage
Infection VIH en 2013#Bilan avant traitementLuis est-il prt
?Dans sa vie de tous les joursContexte familialContexte socialDans
sa comprhension de la maladie et du traitement ?Education
thrapeutiqueAide sociale et psychologiquePourquoi tant de
prcautions ?Pression antivirale insuffisante = mergence de souches
virales rsistantes archivage dfinitif des souches
rsistantesInfection VIH en 2013#71Quelles sont les modalits
initiales de surveillance de Luis aprs mise sous traitement?
Infection VIH en 2013#Modalits de
surveillanceCliniqueBiologiqueSocialePrvention secondaireObservance
(phnomne dynamique)Infection VIH en 2013#Quelle surveillance
?L'efficacit du traitementCharge virale indtectable +++Tolrance du
traitementConfort gnral, digestif, neurologique, sommeilBiologie :
foie, rein, moelle, cholestrol, glycmieLipodystrophiesInfection VIH
en 2013#74Aprs 2 ans de suivi sous le mme traitement, Luis va trs
bien, la charge virale est indtectable, les CD4 sont > 900/mm3.
Quel programme global de prvention proposer Luis?
Infection VIH en 2013#
Comorbidit et vieillissement prcocePrvalence augmente un ge
prcoceOstoporoseAltration cognitive SarcopnieDiminution de le
densit musculaireMortalit cardiovasculaire et
hypertensionInsuffisance rnaleRsistance l'insuline/Diabte,
dyslipidmiesCancersFragilit ?
Infection VIH en 2013#76PrventionRduire la mortalit/morbidit
cardio-vasculaire (Dittique, tabac, activit sportive)Rduire la
mortalit par cancer associ (tabac, canal anal, foie)Vaccination:
classiqueTraitement ARV: Observance = prvention de lchec (phnomne
dynamique), prvention des interactions mdicamenteuses.
Infection VIH en 2013#Comorbidits lies au VIH et/ou au
traitement
Lutte contre les cofacteurs (tabac +++)Bilan cardiovasculaire
rgulier, dpistage du diabte, du syndrome mtaboliqueBilan osseux,
lutte contre lostoporoseBilan rnalDpistage des cancers +++Droit
commun : sein, col, prostateSpcifiques: canal anal
Infection VIH en 2013#
Lipoatrophie du visage
Augmentation du tour de taille Lipodystrophie : forme
mixteInfection VIH en 2013#79visageCauses de mortalit en 2000, 2005
& 2010Morlat P, CROI 2012, Abs. 11300 %10 %20 %30 %40 %50
%SidaCancer non-sida non-hpatiqueMaladie hpatiqueAtteinte
cardio-vasculaireInfection non-sidaSuicideAccidentAtteinte
neurologiqueAtteinte broncho-pulmonaireTrouble mtaboliqueAbus
drogue/overdose/intoxicationAtteinte rnaleAtteinte
digestiveIatrognieAtteinte psychiatriqueAutreInconnu/dcs
soudain/inexpliquMortalit 2000Mortalit 2005Mortalit 201047 %25 %36
%22 %11 %17 %13 %15 %8 %10 %7 %Fumeurs = 71 %Alcooliques = 25
%3Lenqute MORTALITE 2010 tudie les cas de dcs chez les patients
VIH+ dans un chantillon reprsentatif de centres cliniques. Les
rsultats sont compars ceux des enqutes MORTALITE 2005 et MORTALITE
2000.Parmi les 728 cas de dcs le dernier taux de CD4 tait >
500/mm3 chez 20 % (mdiane : 243/mm3), le CV < 50 c/ml chez 56
%.Outre tabagisme et alcoolisme, on retrouvait frquemment dautres
facteurs de risque dont HTA (17 %), hyperlipidmie (14 %) ou diabte
(10 %).
Les principaux cancers non-sida non-hpatiques taient
broncho-pulmonaires (38 %).80AlbertSur vos conseils, un des
partenaires sexuels de Luis vient vous consulter pour raliser un
dpistage. A lexamen clinique vous le trouvez un peu fbrile.Quels
autres signes cliniques allez-vous rechercher pour savoir sil sagit
dune primo-infection VIHQuels examens biologiques prescrire?
Infection VIH en 2013#AlbertEruption
cutaneConjonctiviteAdnopathiesDiarrhesUlcration gnitaleInfection
VIH en 2013#AlbertEruption
cutaneConjonctiviteAdnopathiesDiarrhesUlcration gnitaleInfection
VIH en 2013#Primo-infectionEntre 2 et 6 semaines aprs le contage75%
de formes symptomatiquesCliniqueFivre, ruption, myalgies,
adnopathies, diarrhes ulcrations buccales, gnitales grippal avec
ruption de l'adulte sexuellement actif Parfois associe des
manifestations neurologiques gravesBiologiqueLeuco-neutropnie,
thrombopnie, mononuclosique, cytolyseInfection VIH en 2013#84ANRS
document d'information, novembre 1997.Antignmie P24Anticorps
anti-VIH positifs par ELISAFentre srologiqueReprsentation
schmatique des marqueurs virologiques au cours de la
primo-infection par le VIH en l'absence de
traitement11-1214-1520-2128-29Temps (jours)anti-gp 160anti-gp
120anti-gp 41anti-p24Contage J 0Taux des marqueurs ADN proviralAc
anti-VIH positifsWestern - Blot Fentre virologiqueARN-VIHAg
p24Seuil de dtectiondes marqueursARN VIH plasmatiqueInfection VIH
en 2013#85AdeladeAdelade a connu Luis lassociation AIDES, et il lui
a dit beaucoup de bien de vous. Elle est galement sropositive, et
elle vient vous voir car elle nen a parl ni son mdecin traitant, ni
son gyncologue car elle est enceinte de 6 mois Infection VIH en
2013#En France, le dpistage pendant la grossesse est :Conseill lors
du 1er trimestreObligatoire lors du 1er trimestreConseill lors du
second trimestreObligatoire lors du second trimestreInutile
Infection VIH en 2013#En France, le dpistage pendant la
grossesse est :Conseill lors du 1er trimestreObligatoire lors du
1er trimestreConseill lors du second trimestreObligatoire lors du
second trimestreInutile
Infection VIH en 2013#En cas de prise en charge selon les
recommandations actuelles en France, le risque de transmission
lenfant est de :70%50%20%10%5% 1%Infection VIH en 2013#En cas de
prise en charge selon les recommandations actuelles en France, le
risque de transmission lenfant est de :70%50%20%10%5% 1%Infection
VIH en 2013#Pour le traitement antirtroviral dAdeladeOn attendra le
8me mois pour viter la toxicit des ARVElle arrive temps, on ne
traite pas avant le 6me moisElle arrive trop tard, il ny a plus
rien faireElle aurait d tre traite ds la fin du 1er trimestre,
voire avant si la charge virale est levePour viter la toxicit, on
ne prescrira quune monothrapieInfection VIH en 2013#Pour le
traitement antirtroviral dAdeladeOn attendra le 8me mois pour viter
la toxicit des ARVElle arrive temps, on ne traite pas avant le 6me
moisElle arrive trop tard, il ny a plus rien faireElle aurait d tre
traite ds la fin du 1er trimestre, voire avant si la charge virale
est levePour viter la toxicit, on ne prescrira quune
monothrapieInfection VIH en 2013#MichelUn autre compagnon de longue
date de Luis vient vous consulter car il a beaucoup maigri (15 kg
en deux ans), il a de la fivre 385. Il tousse depuis quelques
semaines, est franchement dyspnique, a des sueurs nocturnes. La
srologie VIH est positive. A lexamen vous trouvez une auscultation
normale.
Infection VIH en 2013#Quelles sont les deux principales
hypothses diagnostiques ?PneumocystoseTuberculoseInfection VIH en
2013#Pour chacune de ces hypothses, comment les confirmer
?Pneumocystose et tuberculoseRx pulmonaire, TDM thoraciqueLavage
alvolaireInfection VIH en 2013#La pneumocystose est la pathologie
inaugurale* de sida la plus frquente depuis 2008
* Pathologies isoles (non associes une autre pathologie)En 2011
:
28% PCP
18% tuberculose
11% toxoplasmose c.
10% candidose oeso.
8% KaposiSource : InVS, donnes DO sida au 31/12/2011 corriges
pour les dlais et la sous dclarationInfection VIH en
2013#96MichelLes examens biologiques rvlent une pneumocystose
pulmonaireLa PO2 est 55 mmHg. Pas dautres anomalies sur le bilan
biologique standard en dehors de la lymphopnie CD4
100/mm3.Infection VIH en 2013#Quel est le stade de la maladie? C
3Infection VIH en 2013#Quel(s) traitement(s)
entreprenez-vous?CotrimoxazoleForte dose3 semainesPrvention
secondaire : cotrimoxazole 400/80 mgCorticothrapieCar PO2 50 %) :
pulmonaire et extra-pulmonaireTrs frquente (10-15 %), rgions
d'endmie, prcarit
Clinique : fbricule, AEG et autres selon la localisationRadio,
crachats, tubages gastriques, LBA, LCR, moelle osseuseExamen direct
par coloration Ziehl puis Culture (3-6 sem.)Autres localisations :
ganglionnaire, hpatique, splnique, osseuse, crbrale
Traitement2 mois de rifampicine + isoniazide + pyrazimamide +
thambutol puis bithrapie rifampicine + isoniazide Dure selon la
localisation : 6 mois (pulmonaire isole) 18 moisProblme +++
interactions mdicamenteuses avec les antirtroviraux
Pas de prophylaxie secondaireInfection VIH en 2013#
Infection VIH en 2013#
Tuberculose pulmonaireInfection VIH en 2013#
Tuberculose osseuse vertbraleMal de PottInfection VIH en
2013#BAAR en coloration de Ziehl
Infection VIH en 2013#MichelAprs 24h de traitement, vous
constatez une hmiparsie droite. Luis vous prcise quelle tait l
depuis quelques jours mais tait passe inaperue.Infection VIH en
2013#Quelle est votre principale hypothse diagnostique
?Toxoplasmose crbraleInfection VIH en 2013#Comment allez-vous
confirmer votre hypothse ?IRM crbraleTest thrapeutiqueInfection VIH
en 2013#Abcs souvent multiples (80 %) l'inverse du lymphome
Infection VIH en 2013#LIRM confirme la toxoplasmose (multiples
lsions abcdes), quelle proposition de traitement ?Pyrimthamine +
sulfadiazine + Ac. FoliniqueTraitement dentretien : 6
semainesPrvention secondaireIdem doseInfection VIH en
2013#Toxoplasmose crbraleEncphalite Toxoplasma gondiiFrquente car
sroprvalence toxoplasmose leve en FranceClinique : cphale, fivre,
somnolence, pilepsie, dficit moteurScanner : abcs souvent multiples
+ dme pri-lsionnelAutres localisations : pulmonaire, rtinienne,
cardiaque, dissmine
TraitementSulfadiazine 4 g/j + pyrimthamine 50 mg/j (+ ac
folinique) pdt 6 sem. (risque de rash cutan et T: 30 % rgressif
dans 50 % des cas)Amlioration en 15 j sinon revoir le Dg
Lymphome
Prophylaxie secondaireSulfadiazine + pyrimthamine 1/2 doses
(galement actif sur la pneumocystose)Ou clindamycine + pyrimthamine
en cas d'allergieInfection VIH en 2013#Les autres infections
opportunistes et cancers que lon pourrait rencontrerInfection VIH
en 2013#Associ l'Herps virus 8 (HHV 8) Clinique :Forme
cutano-muqueuse : extension cutane et viscrale lie
l'immunodpressionFormes viscrales : pulmonaire (pronostic vital),
tube digestifBiopsie : prolifration angiomateuse et
fibroblastique
TraitementRgression sous traitement antirtroviralChimiothrapie
(blomycine, vinblastine, adriamycine liposomale, taxane) pour les
formes tendues et/ou lsions viscrales
Sarcome de KaposiInfection VIH en 2013#
Sarcome de KaposiInfection VIH en 2013#
Sarcome de Kaposi
Avant traitement anti-VIHAprs 9 mois de traitement
anti-VIHInfection VIH en 2013#Lymphomes malins non-hodgkiniens
(LMNH) 200-500 x plus que dans la population gnrale. Fivre
prolonge, AEG, adnopathies, augmentation des LDHLymphome
immunoblastique. Stade trs volu de l'infection CD4 < 100/mm3.
Formes cliniques digestive et crbraleLymphome de Burkitt, . Stade
prcoce de l'infection CD4 > 200/mm3. Forme clinique
ganglionnaire. Diagnostic histologique : biopsie ganglionnaire ou
mdullaire
Lymphome hodgkinien plus rare mais 2-20 x plus que dans la
population gnrale
LymphomesInfection VIH en 2013#CandidoseInfection la plus
frquente : Candida albicans le plus souvent
Muguet (candidose buccale) : sensation de brlure perlche
Traitement : amphotricine B en bains de bouche ou fluconazole 50
mg/j
sophagite dysphagie douloureuse rtrosternale, amaigrissement
Endoscopie si doute diagnosticTraitement : fluconazole 200mg le
1er jour puis 100 mg/j pendant 15 jours
Pas de prophylaxie secondaireInfection VIH en 2013#
Candidoses oro-pharynges
Infection VIH en 2013#sophagite Candida
Candidose du voile du palaisInfection VIH en 2013#Infection
Cytomgalovirus (CMV)Trs frquente chez les patients ayant CD4 <
50/mm3. A rechercher devant fivre isole
Rtinite par ncrose hmorragique centripte maculaClinique :
asymptomatique -> troubles visuels jusqu' la ccitFond d'il
angiographie si doute avec une toxoplasmose oculaire
sophagite, Gastro-duodnite, Colite (20 %)Clinique : douleurs,
diarrhe, fivre, AEGEndoscopie : inflammation, ulcrations, biopsies
inclusions virales
Autres localisations :neurologique (PCR dans le LCR), hpatique,
splnique, pancratique, surrnalienne
Infection VIH en 2013#
Rtinite CMVFond d'il normal
Infection VIH en 2013#sophagite CMV
Infection VIH en 2013#Infection CMV - TraitementGanciclovir IV
(Cymevan ): 5 mg/kg/12 h pdt 3 sem (selon FO et
cicatrisation)Valganciclovir PO (Rovalcyte ) : 900 mg /12 h pdt 3
sem.E2 : neutropnie, thrombopnie, anmie, troubles digestifs, rash,
prurit, troubles neuropsychiatriquesSurveillance : NFS-Plq
2/sem.
Alternatives : Foscarnet sodique IV : 90 mg/kg/12 h (+
hydratation) pdt 3 sem.E2 : nphrotoxique, hypoK+, hypoCa++,
hypo-hyperP anmie, thrombopnie, ulcrations gnitales, troubles
digestifsSurveillance : iono, cratinine, Ca++, P, Mg++ 2/sem
Prophylaxie secondaire : mme molcule demi-doseInfection VIH en
2013#Cryptococcus neoformans : champignon opportuniste (sol,
djections d'oiseaux). Contamination par voie arienne
Clinique : mningite fbrile, voir encphaliteAutres localisations
: cutane, pulmonaire, hpatiquePL : pliocytose, hypoglycorachie,
cryptocoques (encre de Chine) ou cultureSang : HCAntignmie
cryptococcique sang et LCR +++
Traitementamphotricine B 0,7 mg/kg/ j pdt 10-15 j avec
FlucytosineRelais par fluconazole 400 mg/j. Dure totale traitement
: 8 semaines
Prophylaxie secondaire : fluconazole 200 mg/j
CryptococcoseInfection VIH en 2013#Cryptococcus neoformans var.
neoformans, encre de Chine partir de colonies muqueuses, prsence
d'une capsule
Infection VIH en 2013#Cryptosporidiose, Microsporidiose,
IsosporoseDiarrhe ProtozoairesClinique :diarrhes d'importance trs
variable ou asymptomatiqueFivre pour isospore seulementAutre
localisation : cholangiteExamen parasitologique des selles avec ME
ou PCR pour les microsporidies
TraitementCryptosporidies : pas de traitementMicrosporidies :
albendazole (E. intestinalis), fumagilline (E. bieneusii) La
restauration immunitaire permet seule l'radicationIsospora belli
surtout en Afrique et Asie : Cotrimoxazole efficace (4 cp/j 10
j)
Pas de prophylaxie secondaireInfection VIH en 2013#CD4 en gnral
< 50/mm3
Le plus souvent, infection Mycobacterium avium intracellulare
(MAC). M. kansasii et M. xenopi sont plus rares.
Clinique : Atteinte dissmine avec fivre, AEG, sueurs,
anmieLocalisations : ganglionnaire, digestive, hpatique,
pulmonaire, splnique Hmocultures sur milieux spciaux, Biopsie de
moelle ou ganglionnaire
TraitementClarithromycine 1,5 g /j + rifabutine 450 mg /j +
thambutol 15 mg/kg/j pdt 6 mois aprs ngativation des
culturesProblme +++ des interactions mdicamenteuses avec les
antirtroviraux
Prophylaxie primaireAzithromycine 1 200 mg/sem. ou ansatipine si
CD4 < 75/mm3
Mycobactrioses atypiquesInfection VIH en 2013#Dmylinisation de
la substance blanche par ractivation du Papovavirus JC
Clinique : progression en quelques semaines de troubles
neurologiques en fonction de la localisation des lsionsIRM : plages
de dmylinisation de la substance blancheLCR : recherche de virus JC
par PCR
TraitementPas de traitementSeule la restauration immunitaire par
les antirtroviraux permet lamlioration clinique
Pas de prophylaxie secondaire
Leuco-Encphalopathie Multifocale Progressive - LEMPInfection VIH
en 2013#
LEMP : hypodensit de la substance blancheInfection VIH en
2013#Encphalite VIH, tardive, rare en 2003
Clinique : syndrome dmentiel progressif
IRM : atteintes de la substance blanche et de la substance
grise, atrophie crbrale avec dilatation des ventriculesLCR : PCR
VIH
TraitementSeul le contrle de l'infection VIH par les
antirtroviraux peut amliorer les symptmes
Encphalopathie VIHInfection VIH en 2013#Herpes simplexTrs
frquentClinique : vsicules cutano-muqueuses rcidivantes
extensivesTraitement : valaciclovir (Zelitrex )500 mg x 2/j pdt
7jaciclovir IV 8 mg/kg/8 h si encphaliteProphylaxie secondaire
viter
Virus Varicelle-ZonaClinique : vsicules parfois extensives et
rcidivantes, zona ophtalmique, encphalite rareTraitement :
valaciclovir 1 000 mg x 3 /j ou aciclovir IV si dissemin pdt 7j
Utilisation possible de foscarnet en cas de non-rponse
l'aciclovir (rsistance possible)
Autres virusInfection VIH en 2013#Autres
bactriesPneumocoqueInfection communautaire la plus
frquenteLocalisations : ORL, pulmonaire, septicmieArrt tabac,
vaccination
Angiomatose bacillaire (rare) :Infection par Bartonella
henselaeClinique : lsions cutanes violaces pseudo-kaposiennes,
atteintehpatique et fivre prolongeTraitement : rythromycine 1 g/j 3
mois
Salmonellose (non typique)Risque de bactrimieTraitement :
fluoroquinolone Rcidives frquentes si immunosuppression
SyphilisInfection VIH en 2013#MichelQue proposez-vous la fin du
traitement dattaque des infections opportunistes?
Infection VIH en 2013#Quand dbuter le traitement du VIH?Traiter
dabord les infections opportunistesDbut du traitement ARV 15 jours
aprs si :Immunodpression svreInfection VIH en 2013#Quelle
complication craindre dans les semaines suivant lintroduction du
traitement antiviral?
Syndrome de restauration immuneInfection VIH en 2013#En
pratiqueDpister tt +++Dbuter le traitementsi signes cliniques
(c'est dj trop tard)Ou CD4 < 500/mm3Prparer le patient la mise
sous traitementConditions socio-conomiques, entourageducation
thrapeutique pralableAdapter le traitement au mode de vie du
patient (et non l'inverse !)Suivi rapproch lors de la mise sous
traitementSuivi plus espac ensuite (trois fois par an ?)Suivi adapt
aux molcules prescritesDestigmatiser la
sropositivit#137Aujourd'huiCe qui est bien90% des patients suivis
sous traitement ont une CV indtectableLe nombre de CD4 moyen de la
file active augmenteLa mortalit dune partie des sropositifs rejoint
celle de la population gnraleCe qui n'est pas bien30 % des
sropositifs apprennent leur diagnostic un stade trs tardif (CD4
< 200 ou Sida)Moyenne de dbut de traitement : 217 CD4Objectif
2012 entre 350 et 500Les comorbidits sont prises en charge trop
tardEn 2012, on ne peut pas dire je suis sropositif comme on dit je
suis diabtique.#138
Le diaporama est disponible sur le site du Corevih Bretagne :
http://www.corevih-bretagne.frRubrique diaporamas
Infection VIH en 2012Infection VIH en
2013#139Chart1392.6186274146498.5116182111224.8189650756250.8849320409202.01124398111.684190520411.684190520414.835528212714.83552821276.69053233126.69053233127.46624622477.46624622476.01178267446.0117826744404.1711614527431.1159055496229.0303248232252.6069759079133.03967397829.50348897729.503488977210.13705490910.1370549095.38531042045.38531042045.93968061075.93968061073.12823178833.1282317883397.1324998486366.18711025230.3712336784256.1590583439171.918831103310.545961035210.54596103529.72419783779.72419783776.11757047076.11757047076.80237313536.80237313534.56535109754.5653510975360.1752895408374.1626794258202.8171533336209.8108482762169.597102356612.061004778812.061004778812.529393313812.52939331386.79163375896.79163375897.02582802657.02582802655.67921098815.6792109881289.9996101489336.2572166757202.821813233154.7850679936106.74832275429.71106787569.711067875611.260072567411.26007256746.79178980266.79178980265.18320800725.18320800723.57462621193.5746262119349.9093318454336.1198015264177.5402028575172.3691289879144.790068349811.717233930511.717233930511.255471016911.25547101695.94519751155.94519751155.77203641895.77203641894.84851059194.8485105919376.1002478228265.8016174517162.7356841541126.5721987865124.764024518112.594275670812.59427567088.90076213278.90076213275.44944620375.44944620374.23845815844.23845815844.17790875624.1779087562467.0335481924302.6698102019190.4214037694132.292764724144.319379698919.102970615419.102970615412.380036750812.38003675087.78876484327.78876484325.41114189115.41114189115.90306388125.9030638812386.5766229328250.670778933147.9863634664138.9259738665123.825324533132.901629972632.901629972621.334650685321.334650685312.595155223912.595155223911.824023271411.824023271410.538803350610.5388033506
PneumocystoseTuberculoseToxoplasmose crbraleCandidose
oesophagienneKaposiAnne de diagnostic du sidaNb de nouveaux cas
Sheet1200320042005200620072008200920102011Pneumocystose392.6186274146404.1711614527397.1324998486360.1752895408289.9996101489349.9093318454376.1002478228467.0335481924386.576622932811.68419052049.503488977210.545961035212.06100477889.711067875611.717233930512.594275670819.102970615432.901629972611.68419052049.503488977210.545961035212.06100477889.711067875611.717233930512.594275670819.102970615432.9016299726Tuberculose498.5116182111431.1159055496366.18711025374.1626794258336.2572166757336.1198015264265.8016174517302.6698102019250.67077893314.835528212710.1370549099.724197837712.529393313811.260072567411.25547101698.900762132712.380036750821.334650685314.835528212710.1370549099.724197837712.529393313811.260072567411.25547101698.900762132712.380036750821.3346506853Toxoplasmose
crbrale224.8189650756229.0303248232230.3712336784202.8171533336202.821813233177.5402028575162.7356841541190.4214037694147.98636346646.69053233125.38531042046.11757047076.79163375896.79178980265.94519751155.44944620377.788764843212.59515522396.69053233125.38531042046.11757047076.79163375896.79178980265.94519751155.44944620377.788764843212.5951552239Candidose
oesophagienne250.8849320409252.6069759079256.1590583439209.8108482762154.7850679936172.3691289879126.5721987865132.292764724138.92597386657.46624622475.93968061076.80237313537.02582802655.18320800725.77203641894.23845815845.411141891111.82402327147.46624622475.93968061076.80237313537.02582802655.18320800725.77203641894.23845815845.411141891111.8240232714Kaposi202.011243981133.0396739782171.9188311033169.5971023566106.7483227542144.7900683498124.7640245181144.3193796989123.82532453316.01178267443.12823178834.56535109755.67921098813.57462621194.84851059194.17790875625.903063881210.53880335066.01178267443.12823178834.56535109755.67921098813.57462621194.84851059194.17790875625.903063881210.5388033506