INFECTION DES PROTHESES TOTALES DE GENOU

INFECTION DES INFECTION DES PROTHESES PROTHESES TOTALES DE TOTALES DE

GENOUGENOU

Infection : la principale complication de Infection : la principale complication de l’arthroplastiel’arthroplastie

- Diagnostic pas toujours aiséDiagnostic pas toujours aisé- Traitement toujours difficileTraitement toujours difficile- Pronostic fonctionnel incertainPronostic fonctionnel incertain

+++ Importance de la prévention de +++ Importance de la prévention de l’infection : antibioprophylaxie, l’infection : antibioprophylaxie, intervention minutieuse, atraumatique.intervention minutieuse, atraumatique.

I. IncidencesI. Incidences

Dans les séries publiées dans la littérature : Dans les séries publiées dans la littérature : taux d’infections variable allant de 1,3 à 5 taux d’infections variable allant de 1,3 à 5 % (moyenne de 1,7 %)% (moyenne de 1,7 %)

II. Différents tableauxII. Différents tableauxa) Infection aiguë précoce :a) Infection aiguë précoce :

Dans les suites opératoires immédiates Dans les suites opératoires immédiates avant le 3avant le 3èmeème mois dans un tableau mois dans un tableau infectieux bruyant évocateurinfectieux bruyant évocateur

- Due à une contamination opératoire Due à une contamination opératoire massive ou à un germe virulentmassive ou à un germe virulent

DiagnosticDiagnostic → → souvent évident devant un souvent évident devant un tableau associant :tableau associant :

- Une courbe thermique élevée en plateau Une courbe thermique élevée en plateau ou oscillanteou oscillante

- Une douleur locale spontanée empêchant Une douleur locale spontanée empêchant toute mobilisationtoute mobilisation

- Un genou oedématié avec des téguments Un genou oedématié avec des téguments luisants et tendusluisants et tendus

- L’existence de gg inguinaux satellites.L’existence de gg inguinaux satellites.

+++ Cicatrisation défectueuse+++ Cicatrisation défectueuse

+++ Souffrance ou nécrose cutanée de +++ Souffrance ou nécrose cutanée de l’une des berges de l’incisionl’une des berges de l’incision

b) Infection subaiguë :b) Infection subaiguë :

Dans les deux années suivant l’arthroplastieDans les deux années suivant l’arthroplastie

→ → Soit dans les suites opératoires Soit dans les suites opératoires immédiates :immédiates :

♦♦ diagnostic plus difficile car tableau diagnostic plus difficile car tableau clinique parfois dissocié et peu évocateurclinique parfois dissocié et peu évocateur

♦ ♦ contamination opératoire par un contamination opératoire par un germe peu agressif mais qui peut être très germe peu agressif mais qui peut être très résistant aux antibiotiques résistant aux antibiotiques

Signes :Signes :

. Douleur modérée mais continue. Douleur modérée mais continue

. Petite fébricule ou absence de T°. Petite fébricule ou absence de T°

. Articulation chaude et parfois liquidienne. Articulation chaude et parfois liquidienne

→→ Soit à distance d’une intervention dont les Soit à distance d’une intervention dont les suites ont été rassurantes :suites ont été rassurantes :

L’infection se déclare après un intervalle L’infection se déclare après un intervalle libre de plusieurs moislibre de plusieurs mois

++ Apparition de signes cliniques ++ Apparition de signes cliniques inquiétants :inquiétants :

. Douleur. Douleur

. Diminution des amplitudes articulaires. Diminution des amplitudes articulaires

. Limitation de la fonction. Limitation de la fonction

A l’examenA l’examen : genou chaud, oedématié, : genou chaud, oedématié, empâté, souvent liquidienempâté, souvent liquidien

A ce stade, les signes rx sont inconstants et A ce stade, les signes rx sont inconstants et les paramètres biologiques sont perturbés les paramètres biologiques sont perturbés de façon modérée.de façon modérée.

→→ Soit un tableau bâtard :Soit un tableau bâtard :

Seul un élément clinique pathologique Seul un élément clinique pathologique réapparait :réapparait :

♦♦ Douleur restant sans explication évidenteDouleur restant sans explication évidente

♦♦ Apparition d’un épanchement modéré Apparition d’un épanchement modéré alors que le genou était auparavant secalors que le genou était auparavant sec

→ → Cas d’infections subaiguës chroniques où Cas d’infections subaiguës chroniques où se développent des lésions cutanées, se développent des lésions cutanées, fistules et descellements avec destruction fistules et descellements avec destruction osseuseosseuse

c) Infection tardive :c) Infection tardive :

A distance, parfois plusieurs années après la A distance, parfois plusieurs années après la prothèse.prothèse.

>> Contamination de l’articulation Contamination de l’articulation soit par soit par voievoie lymphatiquelymphatique à partir d’un foyer à partir d’un foyer infectieux sous-jacent à la prothèse parfois infectieux sous-jacent à la prothèse parfois facile à identifier (phlegmon du pied, mal facile à identifier (phlegmon du pied, mal perforant plantaire, ulcère cutané, soins perforant plantaire, ulcère cutané, soins de pédicure mal conduits), de pédicure mal conduits), soit par voie soit par voie hématogènehématogène à partir d’un foyer infectieux à partir d’un foyer infectieux primitif (bactérienne ou septicémie)primitif (bactérienne ou septicémie)

Deux tableaux de cette infection tardive :Deux tableaux de cette infection tardive :

●● Soit celui d’une arthrite aiguë (tableau de Soit celui d’une arthrite aiguë (tableau de l’infection aiguë précoce)l’infection aiguë précoce)

●● Soit celui d’une infection subaiguë avec Soit celui d’une infection subaiguë avec évolution chronique si un tt antibiotique a évolution chronique si un tt antibiotique a été institué.été institué.

III. Eléments du III. Eléments du diagnosticdiagnostic

A. Examens biologiques sanguinsA. Examens biologiques sanguins

NFS, VS (franchement élevée (80 à 100 à la NFS, VS (franchement élevée (80 à 100 à la 11èreère heure), heure),

CRP (plus spécifique de l’infection, CRP (plus spécifique de l’infection, ↑ + ↑ + précoce)précoce)

B. Examen radiographiqueB. Examen radiographique

◘ ◘ Rx standard :Rx standard :

> > Apparition d’un liseré précoceApparition d’un liseré précoce> > Ostéolyse périprothétiqueOstéolyse périprothétique> > Appositions périostés Appositions périostés (signes tardifs)(signes tardifs)

◘◘ Scintigraphie au Technicium peu fiableScintigraphie au Technicium peu fiable

◘◘ Scintigraphie au Gallium plus spécifiqueScintigraphie au Gallium plus spécifique

◘◘ Scintigraphie à l’Indium aux leucocytes Scintigraphie à l’Indium aux leucocytes marqués plus performantemarqués plus performante

C. Ponction de l’articulation et étude du C. Ponction de l’articulation et étude du liquide articulaireliquide articulaire

▪ ▪ Examen cytologiqueExamen cytologique

▪ ▪ Analyse chimique : dosage des protéines, Analyse chimique : dosage des protéines, dosage du glucosedosage du glucose

▪ ▪ La biopsie : sous arthroscopie (Examen La biopsie : sous arthroscopie (Examen bactério. et ana-path)bactério. et ana-path)

D. Germes en causeD. Germes en cause

▪ ▪ Gram + : les plus fréquents Gram + : les plus fréquents (Staphylocoque aureus, Staphylocoque (Staphylocoque aureus, Staphylocoque Epidermidis, Entérocoque)Epidermidis, Entérocoque)

▪▪ Gram - : Enterobacters, pseudomonasGram - : Enterobacters, pseudomonas

▪▪ Autres germes : Candida albicans, Autres germes : Candida albicans, hémophilus, mycoplasme.hémophilus, mycoplasme.

IV. TraitementIV. TraitementBut But →→ il est double il est double

1.1. Guérir l’infectionGuérir l’infection2.2. Essayer de conserver une articulation Essayer de conserver une articulation

mobile et stablemobile et stable

Il associe l’intervention chirurgicale et Il associe l’intervention chirurgicale et l’antibiothérapiel’antibiothérapie

Antibiothérapie :Antibiothérapie :

Pas de tt antibiothérapique aveugle. Elle doit Pas de tt antibiothérapique aveugle. Elle doit être documentéeêtre documentée

Cas exceptionnelsCas exceptionnels : malades fragiles où : malades fragiles où l’intervention chirurgicale est impossiblel’intervention chirurgicale est impossible

Nettoyage précoce associé au Nettoyage précoce associé au traitement antibiotiquetraitement antibiotique

- Nettoyage avant le 20Nettoyage avant le 20èmeème jour sur arthrites jour sur arthrites aiguës à Gram +aiguës à Gram +

- Nettoyage vigoureux et agressifNettoyage vigoureux et agressif- Antibiothérapie IV pdt 3 semaines puis per Antibiothérapie IV pdt 3 semaines puis per

os pdt 3 mois : CRP et VS normalisésos pdt 3 mois : CRP et VS normalisés

Résection arthroplastique + ATBRésection arthroplastique + ATB

- Exérèse de tout tissu infecté, ablation - Exérèse de tout tissu infecté, ablation implants, ciment, plâtre ou genouillère implants, ciment, plâtre ou genouillère articulée, ou cale en cimentarticulée, ou cale en ciment

Arthrodèse Arthrodèse

Traitement définitif, permet d’avoir un Traitement définitif, permet d’avoir un genou solide (fixateur externe ou clou)genou solide (fixateur externe ou clou)

Réimplantation de la prothèseRéimplantation de la prothèse

- En 1 temps En 1 temps → → rare,rare,- En 2 temps En 2 temps →→ après utilisation du spacer après utilisation du spacer

en ciment (6-10 semaines)en ciment (6-10 semaines)

AmputationAmputation

- Exceptionnelle, dernière solution lorsque - Exceptionnelle, dernière solution lorsque tout autre traitement a échouétout autre traitement a échoué

FINFIN