This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
1. Σε ποσοστό < 15% η κυνάγχη οφείλεται σε β-αιµολυτικό στρεπτό-κοκκο. Σε ποσοστό > 80% είναι ιογενής και δεν πρέπει να χορηγού-νται αντιβιοτικά.
2. Είναι σκόπιµο στα παιδιά να γίνεται µία ταχεία δοκιµασία ανίχνευσηςαντιγόνου του στρεπτόκοκκου π.χ. Strept test (στο ιατρείο του παι-διάτρου). Επί θετικού αποτελέσµατος δίδεται πενικιλλίνη V po, ενώεπί αρνητικού πρέπει να γίνεται στα παιδιά καλλιέργεια αµυγδαλικούεπιχρίσµατος.
Πενικιλλίνη V, 1.5 εκ. iu ανά 6-8ωρο x 10 ηµέρες po(τουλάχιστον µια ώρα προ τουφαγητού) ή Νεώτερη µακρολίδη βλ. Σχόλιο 10
ι. Κλαριθροµυκίνη 500mg/12ωρο x 10 ηµέρες po ή
ιι. Ροξιθροµυκίνη 150mg/12ωρο x 10 ηµέρες po ή
ιιι. Αζιθροµυκίνη 500mg/24ωρο x 5 ηµέρες po ή 1g/24ωρο x 3 ηµέρες po
ιv.Μιντεκαµυκίνη 600mg/8ωρο x 10 ηµέρες po ή
v. ∆ιριθροµυκίνη 500mg x 24 ωρο x 10 ηµέρες po
Ελαφρά µορφή
Χωρίς εξίδρωµα ή ελαφρά εξι-δρωµατική µορφή, ή µε συνύ-παρξη άλλων συµπτωµάτων
(π.χ. ρινικός κατάρρους, βήχας):Είναι κατά κανόνα ιογενής.
Σοβαρή µορφή
Παρουσία πυώδους εξιδρώµα-τος, υψηλός πυρετός και διο-
3. Σύµφωνα µε τα εφαρµοζόµενα σήµερα τέσσερα κριτήρια του Centor,δηλαδή: α) πυρετός, β) πυώδες εξίδρωµα, γ) επώδυνοι τραχηλικοίλεµφαδένες, και δ) απουσία βήχα, είναι δυνατόν να αποφασίσει οιατρός την στρεπτοκοκκική αιτία της κυνάγχης ως ακολούθως: επίαπουσίας όλων ή παρουσίας µόνον ενός κριτηρίου αποκλείεται ο β-αιµολυτικός στρεπτόκοκκος (και δεν χορηγούνται αντιβιοτικά), ενώεπί παρουσίας και των τεσσάρων κριτηρίων επιβεβαιώνεται. Επί υπάρ-ξεως δύο ή τριών κριτηρίων πρέπει να γίνεται Strept test.
4. Σε νέα άτοµα έντονη εξιδρωµατική κυνάγχη µε συνοδό υψηλό πυρε-τό και τραχηλική λεµφαδενίτιδα κατά κανόνα αφορά λοιµώδη µονο-πυρήνωση.
5. Στους ενήλικες, εφόσον δεν προϋπάρχει ιστορικό ρευµατικού πυρε-τού, δεν υπάρχει κίνδυνος ρευµατικού πυρετού µε προσβολή τηςκαρδιάς µετά από στρεπτοκοκκική λοίµωξη.
6. Η θεραπευτική αγωγή µε κεφαλοσπορίνες ή µακρολίδες po επί 5ηµέ-ρες (αντί των 10ηµερών) δεν στηρίζεται σε µελέτες βασισµένες σεενδείξεις (“evidence based”) ως προς την επίπτωση ρευµατικού πυρε-τού και άρα είναι αδόκιµη.
7. Επί υπόνοιας περιαµυγδαλικού αποστήµατος απαιτείται po χορήγησηαντιβιοτικού µε αντι-αναερόβιο και αντισταφυλοκοκκική δραστικότηταπ.χ. αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (625mg x 3 ή 1000mg x 3) ή κλιν-δαµυκίνη (600mg x 3) σε συνδυασµό µε χειρουργική παροχέτευση.
8. Επί υποτροπιάζουσας αλλά αποδεδειγµένης στρεπτοκοκκικής κυνάγ-χης µε αποτυχία στα κλασικά αντιβιοτικά, πουεξακολουθούν και σήµερα να αποτελούν τηθεραπεία επιλογής (πενικιλλίνη V, µακρολί-δες), ενδείκνυται η po χορήγηση κλινδαµυκί-νης (600mg x 3) ή αµοξυκιλλίνης + κλαβουλανικούοξέος (1000mg x 3) ή αµπικιλλίνης + σουλµπακτάµης(375mg x 3). Σηµειώνεται η επιφύλαξη για την χαµη-λή δόση αµπικιλλίνης του τελευταίου συνδυασµού.
9. Επί χορηγήσεως κλινδαµυκίνης θεωρείται σκό-πιµη για την πρόληψη διαρροϊκού συνδρόµουη προσθήκη του Sαccharomyces bulardii po(Ultralevure 500mg x 3 po) µία ώρα πρό τουφαγητού.
10. Πρέπει να σηµειωθεί η αύξηση των ποσο-στών αντοχής του β-αιµολυτικού στρεπτο-κόκκου έναντι των µακρολιδών σε επίπεδα πουπλησιάζουν το 30%.
7
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙ∆Α
Επιβεβαίωση µε διαφανοσκόπηση ή ακτινογραφία παραρρινίων κόλπων(διαπίστωση υδραερικών επιπέδων) ή µε CT σπλαχνικού κρανίου.
8
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
• Αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ1000 mg x 3 po
• Ένα από τα αντιβιοτικά για τηνοξεία µορφή σε συνδυασµό µε:Μετρονιδαζόλη 500mg x 2po ήΚλινδαµυκίνη 600mg x 3po
x 10 ηµέρες
x 4-6 εβδοµάδες
±
Χειρουργική αντιµετώπιση(υποχρεωτική για τη χρονία)
Κλαριθροµυκίνη 500mg x 2 po ή Αζιθροµυκίνη 500mg / 24ωρο χ 5 ηµ. po ή1 g / 24ωρο χ 3 ηµ. poΡοξιθροµυκίνη 150mg x 2 po ήΜιντεκαµυκίνη 600mg x 3 po ή∆ιριθροµυκίνη 500mg / 24 po ή
• Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς:Kεφακλόρη 1g x 3po ή Κεφπροζίλη 500mg x 2po ήΚεφατριζίνη 500mg x 2po ήΛορακαρµπέφη 400mg x 2po ή
•∆οξυκυκλίνη100mg x 2 po ή
•Επί τεκµηριωµένης αλλερ-γίας, νέωτερες κινολόνες(µοξιφλοξασίνη 400 mg x 1po ή λεβοφλοξασίνη 750 mgx 1 po)
Σχόλια
1. Η οξεία ηθµοειδίτιδα που ακολουθεί το κοινό κρυολόγηµα είναι βρα-χυχρόνια και δεν απαιτεί αντιβιοτικά. Γι΄αυτό, εφόσον ο ασθενής δενέχει πυρετό, ή τοπικά σηµεία οιδήµατος και έντονη καφαλαλγία, συνι-στάται αναµονή χωρίς αντιβιοτικά επί 7 ηµέρες και εφόσον η «ρινο-πυόρροια» συνεχίζεται, τότε χορηγείται το κατάλληλο αντιβιοτικό.
2. ∆εν έχουν καµµία αξία οι καλλιέργειες του ρινικού εκκρίµατος και τουφάρυγγα διότι αποµονώνουν τα µικρόβια των φυσιολογικών χλωρί-δων.
3. Στην οξεία παραρρινοκολπίτιδα ενοχοποιείται κατά κύριο λόγο οπνευµονιόκκοκος και ο αιµόφιλος της ινφλουέντζας.
4. Στην υποξεία (υποτροπιάζουσα) και τη χρονία µορφή ενοχοποιούνταιοι ίδιοι µικροοργανισµοί µε την οξεία αλλά συνυπάρχουν κατά κανό-να και αναερόβιοι µικροοργανισµοί.
5. Επί µη ανταποκρίσεως στην αναφερόµενη θεραπεία η επί επανειληµ-µένων υποτροπών κατά κανόνα απαιτείται διαγνωστική παρακέντησητου ιγµορείου για να ληφθούν αερόβιες και αναερόβιες καλλιέργειεςώστε η θεραπεία να µην είναι εµπειρική.
6. Επί πολλαπλών υποτροπών και υποψίας υποκείµενης χρονίας ιγµορί-τιδας (η διάγνωση της χρονίας τίθεται µόνον ιστολογικά) απαιτείταιχειρουργική αντιµετώπιση, σε συνδυασµό µε αντιβιοτικά, που θα επι-λεγούν µε βάση τα αποτελέσµατα των διεγχειρητικών καλλιεργειώνκαι θα χορηγηθούν τουλάχιστον επί τρίµηνο.
7. ∆εν επιλέγονται αντιβιοτικά (οµάδες αντιβιοτικών) που χορηγήθη-καν το τελευταίο τρίµηνο.
8. Πρέπει να σηµειωθούν τα αυξηµένα ποσοστάαντοχής (>30%) του πνευµονιοκόκκου έναντιτων µακρολιδών.
9
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
OΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΠΥΩ∆ΗΣ ΩΤΙΤΙ∆Α
10
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
• Αµοξυκιλλίνη 1 g x 3po ή
• Αµοξυκιλλίνη+κλαβουλανικό οξύ 625mg x 3po (ή 1000 mg x 3 po) ή
• Κεφαλοσπορίνη β' γενεάς po (βλέπεπαραρρινοκολπίτιδα) ή
• Κλαριθροµυκίνη 500 mg x 2βλ. σχόλιο 8
ή
• Aζιθροµυκίνη 500 mg/24ωροβλ. σχόλιο 8
Σχόλια
1. Η οξεία µέση πυώδης ωτίτιδα αφορά κατά κύριο λόγο τα παιδιά.
2. Η αναφερόµενη δοσολογία αφορά ενηλίκους ασθενείς (η δοσολογία της αµο-ξυκιλλίνης για τα παιδιά είναι 30 mg/kg/8ωρο po)
3. Απαιτείται διάρκεια θεραπείας 10 ηµερών (εξαίρεση η αζιθροµυκίνη που χορη-γείται επί 6ήµερο).
5. Επί παροξύνσεως χρόνιας µέσης πυώδους ωτίτιδας µε ρήξη τυµπάνου (I) ηθεραπεία κατευθύνεται µόνον από τα αποτελέσµατα καλλιεργειών πύου, (II) ηπαρουσία χολοστεατώµατος επιβάλλει χειρουργική αντιµετώπιση.
6. Επί υποκειµένου σακχαρώδους διαβήτου απαιτείται διαφο-ρική διαγνωστική από την «κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα»αίτιο της οποίας είναι η Pseudomonas aeruginosa και ηδιάγνωση της οποίας τίθεται ωτοσκοπικά (παρου-σία τυπικών σαρκίων στην οστεοχονδρική συνέ-νωση).
7. Η χορήγηση νεωτέρων κινολονών (οι οποίες δε χορη-γούνται στα παιδιά) ή po κεφαλοσπορίνης της γ' γενε-άς (κεφιξίµη), απαιτεί αποµόνωση του παθογόνου αιτίουµε καλλιέργειες και συνοδό αντιβιόγραµµα από το οποίοαποδεικνύεται ότι τα αναφερθέντα αντιµικροβια-κά πλεονεκτούν in vitro.
8. Πρέπει να σηµειωθούν τα αυξηµένα ποσοστάαντοχής (>30%) του πνευµονιοκόκκου έναντιτων µακρολιδών.
Στάδια βαρύτητας της ΧΑΠ µε βάση την σπιροµέτρηση [GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006]
11
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
Στάδιο Ι
Ήπια ΧΑΠ
FEV1/FVC < 0,70
FEV1 ≥ 80% predicted
Στάδιο ΙΙ
Mέτριας βαρύτητας ΧΑΠ (moderate)
FEV1/FVC < 0,70
50% ≤ FEV1 < 80% predicted
Στάδιο ΙΙΙ
Σοβαρή ΧΑΠ (severe)
FEV1/FVC < 0,70
30% ≤ FEV1 < 50% predicted
Στάδιο ΙV
Πολύ σοβαρή ΧΑΠ (very severe)
FEV1 < 30% predicted ή
FEV1 < 50% predicted + χρόνια αναπνευστική ανε-
πάρκεια
12
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
Σχόλια
1. Παρόξυνση ΧΑΠ ορίζεται η µεταβολή στη βασική κατάσταση δύσ-νοιας, βήχα και/ή παραγωγής πτυέλων του ασθενούς µε XAΠ, η οποίαεγκαθίσταται οξέως και απαιτεί µεταβολή στη συνήθη θεραπεία τηςυποκείµενης ΧΑΠ (GOLD 2006).
2. H παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας απαιτεί την παρουσία και των 3κριτηρίων κατά Anthonisen, δηλαδή δύσπνοια, παραγωγικό βήχα, καιµεταβολή του χαρακτήρα των πτυέλων σε πυώδη. Eπί δύο κριτηρίων,το ένα υποχρεωτικά πρέπει να είναι η παρουσία πυωδών πτυέλωνώστε ο ασθενής να ωφεληθεί περισσότερο από την εφαρµογή αντι-µικροβιακής αγωγής (Anthonisen NR et al, Ann Intern Med 1987; 106: 196-204). Βασική ένδειξη για τη χορήγηση αντιµικροβιακής αγωγής απο-τελεί η αύξηση του όγκου και ο πυώδης χαρακτήρας των πτυέλων.
3. Αίτια παρόξυνσης της ΧΑΠ είναι κυρίως λοιµώδεις παράγοντες όπως:ιοί (30-50%), κοινά βακτήρια (40-50%) ή σπανιώτερα άτυπα παθογόνα(5-10%)
4. Από τα κοινά βακτήρια που αποτελούν αίτιο παροξύνσεων ΧΑΠ,συχνότερα είναι: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp, Moraxellacatarrhalis
5. Παράγοντες που προδιαθέτουν στον αποικισµό µε Pseudomonas sppαφορούν: Bρογχεκτασίες, FEV1 <35%, νοσηλεία σε MEΘ, συχνές νοση-λείες σε νοσοκοµεία, χρήση κορτικοειδών ή συχνή χρήση αντιµικρο-βιακών.
6. Στη θεραπεία πρέπει πάντοτε να λαµβάνεται υπόψη η αντιµικροβιακήαγωγή που έχει λάβει ο ασθενής το τελευταίο 3µηνο για οποιοδήπο-τε λόγο, έτσι ώστε µε βάση τις επιλογές που αναφέρονται κατωτέρω,ο ασθενής να λάβει αντιµικροβιακή αγωγή από διαφορετική οµάδααντιβιοτικών που δεν συµπίπτει µε αυτήν που έχει ήδη λάβει.
7. H διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 7 ηµέρες.
8. H ιδανική θεραπεία της παρόξυνσης της χρονίας βρογχίτιδας πρέπεινα παρέχει συµπτωµατική ανακούφιση, να προλαµβάνει την επιδείνω-ση της αναπνευστικής λειτουργίας και να ελαττώνει τον κίνδυνο µελ-λοντικών παροξύνσεων. Στηρίζεται στον συνδυασµό βρογχοδιασταλ-τικής θεραπείας, θεραπείας µε κορτικοειδή, αντιµικροβιακών και οξυ-γονοθεραπείας (GOLD II, updated 2006).
9. Επιλογές αντιµικροβιακών για την παρόξυνση της ΧΑΠ
• αµοξυκιλλίνη 1g/ 6ωρο po
• αµοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό 1g/ 8ωρο po
• κεφουροξίµη – αξετίλ 500 mg/ 12ωρο po
• κεφπροζίλη 500 mg/ 12ωρο po
• λορακαρµπέφη 400 mg/ 12ωρο po
• δοξυκυκλίνη 100 mg/ 12ωρο po
• λεβοφλοξασίνη 750 mg/ 24ωρο po
• µοξιφλοξασίνη 400 mg/ 24ωρο po
• σιπροφλοξασίνη 750 mg/ 12ωρο po (σε γνωστό αποικισµό απόPseudomonas spp)
• οι νεώτερες κινολόνες επιλέγονται αν υπάρχει ιστορικό λήψηςλακταµών το προηγούµενο τρίµηνο, αλλεργία στις β-λακτάµες,ανθεκτικός στην πενικιλλίνη πνευµονιόκοκκος ή µη ανταπόκρισηστη χορήγηση λακταµών
• τα υψηλά ποσοστά αντοχής του πνευµονιοκόκκου στις µακρολί-δες (>40%) δεν επιτρέπουν την επιλογή τους για την εµπειρικήθεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ
13
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ
Εξωνοσοκοµειακή κατ' οίκον νοσηλείασε ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα
α Η µακρολίδη προστίθεται επί ισχυρής υποψίας πνευµονίας από Mycoplasmapneumoniae ή Chlamydia pneumoniaeβ Αζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg/12ωρο po ή Κλαρι-θροµυκίνη 1000 mg/24ωρο po (2 δισκία 500 mg παρατεινόµενης αποδέσµευσης).γ Τα δύο αυτά θεραπευτικά σχήµατα δίδονται εναλλακτικά εφόσον δεν έχουνχορηγηθεί τα αντιβιοτικά αυτά το τελευταίο 3µηνο. Σε περίπτωση που και τα δύοαναγραφόµενα αντιβιοτικά έχουν ήδη χορηγηθεί το τελευταίο 3µηνο, τότε µπο-ρεί να δοθεί µια νεώτερη κινολόνη (Λεβοφλοξασίνη 750 mg/24ωρο po ή Μοξι-φλοφασίνη 400 mg/24ωρο po), µε την προϋπόθεση ότι δεν έχει ήδη προηγηθείχορήγηση οποιασδήποτε κινολόνης το τελευταίο 3µηνο (ακόµη και για ουρολοί-µωξη).δ Η διάρκεια της θεραπείας είναι γενικά 7-10 ηµέρες.
14
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
Αµοξυκιλλίνη (1g/6ωρο po) ±
Νεώτερη Μακρολίδηα
Αµοξυκιλλίνη + Νεώτερη Μακρολίδηβγδ
ή νεώτερη κινολόνηγδ
Α. Υγιείς
Χωρίς προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών
το τελευταίο 3µηνο
Με προηγηθέντα αντιβιο-τικά το τελευταίο 3µηνο
15
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
α Αζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg/12ωρο po ή Κλαρι-θροµυκίνη 1000 mg/24ωρο po (2 δισκία 500 mg παρατεινόµενης αποδέσµευσης)ή 500 mg/12ωρο po.β Να δίνονται εναλλακτικά αναλόγως µε το αντιβιοτικό που έχει ήδη χορηγηθείτο προηγούµενο 3µηνο.γ Λεβοφλοξασίνη 750 mg/24ωρο po ή Μοξιφλοφασίνη 400 mg/24ωρο poδ Μόνο ενδοφλέβια σε ικανή δόση (12 g)
Αµοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό ή αµπικιλλίνη/σουλµπακτάµηδ ή
κεφαλοσπορίνη β' γενιάς + κλινδαµυκίνη
16
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
Σχόλια
1. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-10 ηµέρες µε εξαίρεση την αζιθρο-µυκίνη η οποία χορηγείται για 5 ηµέρες στη δόση του 0,5 g/24ωρο poή για 3 ηµέρες στη δόση του 1 g/24ωρο po
ακά εγκεφαλικά επεισόδια, διαµονή σε ιδρύµατα π.χ.οίκους ευγη-ρίας)
• Staphylococcus aureus (ισχυρή υποψία µετά από νόσηση από ιόινφλουέντζας ή επιδηµία γρίππης: απαιτεί είσοδο στο νοσοκοµείο)
• Iοί [ινφλουένζα Α και Β, αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV)]
3. Οι νεώτερες κινολόνες (Μοξιφλοξασίνη-Λεβοφλοξασίνη) διαθέτουνισχυρή in vitro δραστικότητα στα Εντεροβακτηριακά, τους Αιµόφι-λους αλλά και τους Πνευµονιοκόκκους, περιλαµβανοµένων και τωνστελεχών των ανθεκτικών στη πενικιλλίνη.∆εν αποτελούν εν τούτοιςαντιµικροβιακά φάρµακα πρώτης επιλογής στη θεραπεία της εξωνο-σοκοµειακής πνευµονίας η οποία νοσηλεύεται κατ' οίκον ή στο νοσο-κοµείο, διότι στην Ελλάδα δεν έχουν ακόµα αποµονωθεί στελέχη Stre-ptococcus pneumoniae µε αντοχή στην πενικιλλίνη (MIC > 4 µg/ml) καιγι΄αυτό επιβάλλεται να διαφυλαχθούν ώστε να παραµείνουν δραστι-κές έναντι των πνευµονιοκόκκων στο µέλλον. Η χορήγησή τους συνι-στάται µόνον όταν υπάρχει ιστορικό σοβαρής αντιδράσεως υπευρευ-αισθησίας (αφυλακτική αντίδραση εκδηλούµενη µε οίδηµα λάρυγγοςβρογχόσπασµο ή shock) στις β-λακτάµες ή επί αποµονώσεως στιςκαλλιέργειες στελέχους πνευµονιοκόκκου µε αντοχή στην πενικιλλίνη(MIC >4µg/ml) ή εφόσον οι β-λακτάµες και µακρολίδες έχουν χορη-γηθεί το τελευταίο 3µηνο.
17
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ
Αξιολόγηση της βαρύτητας της εξωνοσοκοµειακής πνευµονίας µε την κλίµακα CURB-65α προκειµένου να γίνει είσοδος
του ασθενή στο νοσοκοµείο
Σύγχυσηβ
Ουρία >40 mg/dlAναπνοές ≥ 30/minΣυστολική Πίεση < 90 mmHg ή ∆ιαστολική ≤ 60 mmHgΗλικία ≥ 65 ετών
0 ή 1 2 3 ή περισσότερα
Οµάδα 1Χαµηλή θνητότητα
(1,5%)
Οµάδα 2Μέτρια θνητότητα
(9,2%)
Οµάδα 3Υψηλή θνητότητα
(22%)
Θεραπεία κατ' οίκον
α Η βαρύτητα της πνευµονίας η οποία συνδέεται άµεσα και µε τη θνητότητα, έχει αξιολογη-θεί µε πολλά συστήµατα βαθµολόγησης. Απλούστερη και πρακτικότερη θεωρείται η βαθµο-λόγηση της βαρύτητας µε την κλίµακα CURB-65 η οποία αποτελεί και την ακροστοιχίδα τωναγγλικών λέξεων (Confusion, Βlood Urea, Respiratory rate, Blood pressure) και την ηλικία ≥ 65 ετών. Αναλόγως της βαθµολογίας η οποία προκύπτει από την κλίµακα, συνιστάται η κατ'οίκον νοσηλεία ή η είσοδος του ασθενούς στο νοσοκοµείο. Η κλίµακα αναγράφεται υπό τηµορφή αλγορίθµου και κάθε παράµετρος βαθµολογείται µε τη µονάδα.β Η νοητική σύγχυση εκτιµάται µε την κλίµακα της Γλασκώβης (≤8), ή την αλλαγή του συνει-δησιακού επιπέδου.
Νοσοκοµειακή επίβλεψη
α Βραχεία παραµονήστο νοσοκοµείο
β Τακτική παρακο-λούθηση στο Εξω-τερικό Ιατρείο τουνοσοκοµείου
Εισαγωγή και αντι-µετώπιση στο νοσο-κοµείο ως σοβαρήπνευµονία
Προσοχή για τυχόνένδειξη εισαγωγήςστη ΜΕΘ, ιδίως ανπρόκειται για βαθµο-λογία 4 ή 5
♦ Eνδοµυϊκή χορήγηση Kεφαλοσπορίνης β΄γενεάς:• Kεφαµανδόλη 1g x 3 ή • Kεφουροξίµη 750mg x 2 ή• Kεφορανίδη 1g x 2 ή • Kεφοξιτίνη 1g x 3 ή ή
♦ Σιπροφλοξασίνη po (750mg x 2)
α Aποφεύγουµε αντιβιοτικό που έχει ληφθεί το προηγούµενο τρίµηνο.β Η αρχική ενδοµυϊκή χορήγηση αµινογλυκοσίδης ή κεφαλοσπορίνης τροποποι-είται σε κατάλληλο po αντιβιοτικό µετά το αποτέλεσµα της καλλιέργειας ούρων.
20
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
Β. Στρατηγική παρακολούθησης µετά τη διακοπή της θεραπείας
Σχόλια
1. Yποτροπιάζουσα ουρολοίµωξη µε συµπτωµατολογία κυστίτιδας(≥ 2 επεισόδια το 6µηνο ή ≥ 3 κατ' έτος)
α) Γυναίκες (> 95% αφορά το κατώτερο ουροποιητικό)
• Kατάλληλα φάρµακα:Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη ή νεό-τερη κινολόνη x 3ήµερο ή νιτροφουραντοΐνη x 7 ηµέρες (µετάαπό καλλιέργεια ούρων).
• Έλεγχος ουροποιητικού: Eάν αποβεί αρνητικός και το ιστορικόσυνηγορεί ότι συνδέεται µε το sex, χρειάζεται sex-προφύλαξη(π.χ. 50mg νιτροφουραντοΐνη ή 240mg τριµεθοπρίµη-σουλφα-µεθοξαζόλη µετά το sex).
• Eάν οι υποτροπές είναι περισσότερες από δύο το 6µηνο:
Σκέψη για προφύλαξη 6-12 µήνες µε νιτροφουράνια 50mg/24ωρο, ή τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη 240-480mg/24ωρο, ή νορφλοξασίνη 200mg/24ωρο ή οφλοξασίνη 100 mg/24ωρο ή σιπροφλοξασίνη 125 mg/24ωρο (προ της νυκτερινήςκατακλίσεως) πάντα µε βάση καλλιέργεια ούρων.
β) Άνδρες (>95% αφορά το ανώτερο ουροποιητικό)Ήδη µε το πρώτο επεισόδιο υποβάλλονται στον ακόλουθο έλεγ-χο:
• Πρώτη υποτροπή: Θεραπεία 6 εβδοµάδων. Παρακολούθηση 12µηνών µε καλλιέργεια ούρων ανά δίµηνο.
2. Oξεία πυελονεφρίτιδα∆ιάρκεια θεραπείας: 10 ηµέρες (µετάπτωση σε po αγωγή µετά τηνπτώση του πυρετού). Επί διαταραχής των ζωτικών σηµείων και υπο-ψία σήψεως, άµεση εισαγωγή στο νοσοκοµείο.
3. Xρονία πυελονεφρίτιδαEπιβεβαίωση µε συµβατά ακτινολογικά ευρήµατα. Kατασταλτική θερα-πεία 12 έως 24 µηνών επί ασυµπτωµατικής βακτηριουρίας.Tης κατα-στολής πάντοτε προηγείται θεραπεία του οξέος επεισοδίου επί 4-6εβδοµάδες (κατάλληλα για καταστολή είναι: τριµεθοπρίµη-σουλφαµε-θοξαζόλη, νεώτερες κινολόνες).
4. Aσυµπτωµατική βακτηριουρία (δεν περιλαµβάνονται οι ασθενείςµε µόνιµο ουροκαθετήρα)
Aπαιτείται:– ∆ακτυλική εξέταση προστάτου– Yπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτου (διορθικό) και ελάσσονος
Eάν τα ευρήµατα είναι αρνητικά:Θεραπεία 2-3 εβδοµάδες. Eπί υποτροπής ουδεµία θεραπεία, παράµόνο παρακολούθηση.
5. Eιδικές περιπτώσεις ασυµπτωµατικής βακτηριουρίας• Kύηση: Bραχέα 5ήµερα σχήµατα µε po αµοξικυλλίνη ή κεφαλεξί-
νη ή νιτροφουράνια.Παρακολούθηση µε καλλιέργειες ούρων/15ήµερο.Eπί υποτροπής εκ νέου βραχύ σχήµα.Eάν οι υποτροπές είναι συχνές προφύλαξη συνεχής µε νιτροφου-ράνια (50mg/24ωρο) ή κεφαλεξίνη (500mg/24ωρο).
• Yπερήλικες: Oυδεµία θεραπεία.• ∆ιαβητικοί: Ουδεµία θεραπεία.• Bρέφη-Παιδιά: Eάν ο έλεγχος για κυστεοουρητηρική παλινδρό-
µηση είναι αρνητικός τότε θεραπεία 3 εβδοµάδων. Eάν θετικός 2-3 χρόνια συνεχή αγωγή µε τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη(S.O.S συνεργασία µε παιδίατρο και ουρολόγο επί παλινδροµήσε-ως >3ου βαθµού).
• Aσθενείς µε µόνιµο ουροκαθετήρα: Xορηγείται βραχεία θερα-πεία (3ήµερη) µόνον επί συµπτωµάτων.∆εν χορηγείται αντιβιοτικόκατά την αλλαγή του καθετήρα Foley (εκτός επί τραυµατισµού).H επιλογή αντιβιοτικού πρέπει να βασίζεται σε καλλιέργεια ούρωνπου λαµβάνεται µέσω του καθετήρα Foley (χωρίς να αποσυνδέε-ται από τον ουροσυλλέκτη) ανά τακτά διαστήµατα.
• Χειρισµοί στο ουροποιητικό: αποστείρωση µε έναρξη αντιµικρο-βιακής αγωγής 24-48 ώρες πριν από το χειρισµό (µετά από καλ-λιέργεια ούρων). Η αγωγή συνεχίζεται για 3-5 ηµέρες µετά το χει-ρισµό (αγωγή συνολικά 7 ηµερών).
6. Kλιµάκωση αντιµικροβιακών φαρµάκων για τη θεραπεία ουρο-λοιµώξεων:Επιλέγεται αυτό που βρίσκεται υψηλότερα στην κλίµακα και έχει γνω-στή ή πιθανολογούµενη ευαισθησία1. Aµπικιλλίνη ή αµοξυκιλλίνη (µετά από καλλιέργεια ούρων)2. Mεσιλλινάµη3. Nιτροφουράνιαα
4. Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη (µετά από καλλιέργεια ούρων)
5. Kεφαλοσπορίνες α΄ γενεάς (κεφαλεξίνη, κεφαδροξίλη) (µετά απόκαλλιέργεια ούρων)
6. Aµοξυλιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ ή αµπικιλλίνη + σουλµπακτάµη7. Kεφαλοσπορίνες β΄ γενεάς (κεφακλόρη, κεφατριζίνη, κεφουροξί-
9. Κινολόνες (νορφλοξασίνη-σιπροφλοξασίνη-οφλοξασίνη)γ. Από τιςνεώτερες κινολόνες η µοξιφλοξασίνη ∆ΕΝ πρέπει να χρησιµοποι-είται στις λοιµώξεις ουροποιητικού.
10. Kεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς από του στόµατος (κεφιξίµη)γ
α Mόνο για λοιµώξεις των κατωτέρων ουροφόρων οδώνβ Οι αµινογλυκοσίδες χορηγούνται και σε εφάπαξ ηµερήσια δόσηγ H χορήγηση τους απαιτεί ειδικό συνταγολόγιο στο οποίο πρέπει να δικαιολο-γείται από τον θεράποντα το αίτηµά του.
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
KOΛΠITI∆Α
24
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
Candida albicans Trichomonas vaginalis Μη ειδκή κολπίτιδα(Gardnerella vaginalis)
Υποτροπιάζουσα (≥ 4 επεισόδια/έτος)
Βλέπε σχόλια
Μη επιπεπλεγµένη
Τοπική αγωγή µε αζόλεςήΚετοκοναζόλη 400 mg/12ωρο po χ 5 ηµ.ήΙτρακοναζόλη 200 mg/12ωρο po χ 1 ηµ.ή 200 mg/24ωρο po χ 3ηµ.ήΦλουκοναζόλη 200mg εφά-παξ po
1. Tα Gram-αρνητικά βακτηρίδια (π.χ. Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiellaspp, Pseudomonas spp) δεν αποτελούν αίτιο κολπίτιδας και εποµένως δενθεραπεύονται.
2. Eπί κολπίτιδας µε αίτιο την Trichomonas vaginalis, λαµβάνει συγχρόνως τηνίδια θεραπεία και ο σεξουαλικός σύντροφος και ταυτόχρονα συνιστάταιαποχή κατά τη θεραπεία και µέχρι την ίαση.Aυτό δεν ισχύει εφόσον αίτιοείναι η Candida albicans (εκτός αν ο σύντροφος έχει µυκητιασική βαλανο-ποσθίτιδα), ή πρόκεται για µη ειδική κολπίτιδα.
3. Σε µη ειδική κολπίτιδα είναι χαρακτηριστική (i) η απουσία των πυοσφαι-ρίων στο άµεσο παρασκεύασµα και την Gram χρώση, και (ii) η παρουσίατων αποκαλούµενων «clue cells» στην άµεση κατά Gram χρώση (επιθη-λιακά κύτταρα καλυπτόµενα από Gram αρνητικά κοκκοβακτηρίδια). Ωςαίτια αναγνωρίζονται: η Gardnerella vaginalis (90%) αλλά και µικροργανι-σµοί όπως Prevotella sp, Mycoplasma sp, Bacteroides sp και >40 άλλοι µικρο-οργανισµοί
4. Η µη ειδική κολπίτιδα στις εγκύους θεραπεύεται µε µετρονιδαζόλη (250mg/8ωρο po για 7 ηµέρες) ή κλινδαµυκίνη (300 mg/12ωρο po για 7 ηµέ-ρες) αν είναι συµπτωµατική ενώ αν αφορά κύηση υψηλού κινδύνου(δηλαδή µε ιστορικό προωρότητας ή αποβολών) θεραπεύεται και επίαπουσίας συµπτωµάτων. Γυναίκες οι οποίες πρόκειται να υποβληθούν σευστερεκτοµή ή άµβλωση ή απόξεση, συνιστάται να ελέγχονται προεγχει-ρητικά για µη ειδική κολπίτιδα και να θεραπεύονται, λόγω του κινδύνουµετεγχειρητικών λοιµώξεων.
5. Σε πολλές γυναίκες παρατηρείται «αλλεργική κολπίτιδα» ως αποτέλεσµατης χρήσεως αρωµάτων και αρωµατικών σαπουνιών, ενδοκολπικών πλύ-σεων, συνθετικών εσωρούχων όπως και µονίµου χρήσεως «σερβιετών».
6. Σε υποτροπιάζουσα µυκητιασική κολπίτιδα συνιστάται έλεγχος τουσεξουαλικού συντρόφου για µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα, 14 ηµέρεςθεραπεία po µε φλουκοναζόλη + χηµειοκαταστολή µε 150 mg φλουκονα-ζόλης άπαξ εβδοµαδιαίως για 6 µήνες + τυποποίηση της Candida [π.χ. ηCandida glabrata δεν ανταποκρίνεται στην φλουκοναζόλη και τις αζόλεςγενικά. Στην περίπτωση αυτή δίδονται ενδοκολπικά υπόθετα βορικούοξέος (600 mg/24ωρο x 6 µήνες) (σύµφωνα µε τις οδηγίες της Αµερικα-νικής Εταρείας Λοιµώξεων - Ιανουάριος 2004)].
7. Η µυκητιασική κολπίτιδα θεωρείται επιπεπλεγµένη αν: έχει σοβαρή κλινι-κή εικόνα, ή είναι υποτροπιάζουσα, ή οφείλεται σε Candida non albicans,ήεµφανίζεται σε κύηση ή παρατηρείται σε γυναίκες µε υποκείµενη νοση-ρότητα (π.χ. Σ∆, ανοσοκαταστολή)
8 Πάντοτε απαιτείται έλεγχος για συνυπάρχουσα τραχηλίτιδα, και επί συµ-βατών ευρηµάτων στην κολπική εξέταση αναζητούνται Chlamydia,Neisseria gonorrhoea, HPV και HSV.
9. Eπί αποµονώσεως χλαµυδίων στον τράχηλο απαιτείται έλεγχος για συνυπάρ-χουσα σαλπιγγίτιδα (και έλεγχος/θεραπεία του σεξουαλικού συντρόφου).
25
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
OYPHΘPITI∆Α
26
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
Xαρακτηριστική η πυώδης έκκριση καιη παρουσία Gram(-)
ενδοκυτταρίων διπλο-κόκκων στην άµεσηκατά Gram χρώση
Xαρακτηριστική η πρωινή ορώδης
έκκριση και η παρου-σία πυοσφαιρίων στην
κατά Gram χρώση(>5κοπ)
• ∆οξυκυκλίνη 100mgx 2 po x 7 ηµέρες ή
• Mακρολίδια Ερυθροµυκίνη 500mg x 4po x 7ηµέ-ρες ήKλαριθροµυκίνη500mg x 2po x 7 ηµέ-ρες ήPοξιθροµυκίνη 150mg x 2po x 7 ηµέ-ρες ήAζιθροµυκίνη 1g po εφάπαξ ή
• Νεώτερη κινολόνη(οφλοξασίνη, λεβο-φλοξασίνη, σιπροφλο-ξασίνη) x 7 ηµέρες
Mη γονοκοκκική
1. Chlamydia trachomatis2. Ureaplasma urealyticum
Aκολούθως ∆οξυκυκλίνη 100mg x 2po x 7ηµέρες ή Αζιθοµυκίνη 1g po εφάπαξ(λόγω πιθανότητας σύγχρο-νης µετάδοσης Xλαµυδίωνή/και Oυρεαπλάσµατος)
Mετα-γονοκοκκικήΓονοκοκκική
• Kεφτριαξόνη125mg εφάπαξ ήKεφοταξίµη500mg im
• Kεφιξίµη 400mg po εφάπαξ
• Σπεκτινοµυκίνη 2g im εφάπαξ ή
• Nεότερη κινολόνη7
Σιπροφλοξασίνη500mg po εφάπαξ ή Οφλοξασίνη 400mg po εφάπαξ ήΛεβοφλοξασίνη 250mg po εφάπαξ
Σχόλια
1. Tα Gram-αρνητικά βακτηρίδια (π.χ. Kολοβακτηρίδια, Πρωτείς, Kλεµπ-σιέλλες, Ψευδοµονάδες) δεν αποτελούν αίτιο ουρηθρίτιδας έστω καιεάν αποµονώνονται στις καλλιέργειες.
2. Eµµένουσα ή υποτροπιάζουσα ουρηθρίτιδα δυνατόν να υποκρύπτειχρονία προστατίτιδα
3. O προσδιορισµός τίτλου αντισωµάτων στον ορό έναντι των Chlamy-dia trachomatis δεν έχει διαγνωστική αξία.
4. Προσοχή να µη διαφύγει υποτροπιάζων έρπης, συφιλιδικό έλκος,µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα. Σε όλους τους ασθενείς πρέπει ναγίνεται έλεγχος για HIV λοίµωξη και σύφιλη.
5. Eπί γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας πρέπει να γίνεται επανέλεγχος µεκαλλιέργειες 3-7 ηµέρες µετά το τέλος της θεραπείας.
6. Eίναι απαραίτητη και η σύγχρονη θεραπεία του σεξουαλικού συντρό-φου για κάθε αίτιο ουρηθρίτιδας, καθώς και η αποχή κατά τη διάρκειατης θεραπείας.
7. Πρέπει να σηµειωθεί ότι παρατηρείται σταδιακά αυξανόµενη αντοχήτου γονοκόκκου στις κινολόνες.
8. Η µοξιφλοξασίνη ∆ΕΝ πρέπει να χρησιµοποιείται στη θεραπεία τωνλοιµώξεων του ουροποιογεννητικού.
στον προστάτη (π.χ. νιτροφουράνια)και αφού αποστειρω-θούν τα ούρα γίνεταιη λήψη προστατικού
εκκρίµατος κατάStamey-Meares(βλέπε Εικόνα 1)
Βακτηριακή(Escherichia coli)
Mη Βακτηριακή (Xλαµύδια ή Oυρεά-
πλασµα)
• Tριµεθοπρίµη-σουλ-φαµεθαξαζόλη(960mg x 2 per os)
• KινολόνηNορφλοξασίνη 400mg x 2 ήΣιπροφλοξασίνη500mg x 2 ή Oφλοξασίνη 200mg x 2 ή Λεβοφλοξασίνη 500mg po x 1
χ 4-6 εβδοµάδες
χ 4-6 εβδοµάδες
Ψυχολογική υποστήριξη
±H1 αναστολείς
±Aντιφλεγµονώδη µη στερινοειδή
• ∆οξυκυκλίνη 100mg x 2 ή
• Kλαριθροµυκίνη500mg x 2 ή
• Kινολόνη
Λήψη προστατικούεκκρίµατος κατάStamey-Meares
Σύνδροµο χρονίουπυελικού άλγους
(προστάτωση ή προστατοδυνία)
29
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
Eικόνα 1: Λήψη προστατικού δείγµατος κατά Stamey-Mears
Σχόλια
1. Σύµφωνα µε το International Prostatitis Colaborative Network, η σύγ-χρονη ταξινόµηση των κλινικών µορφών της προστατίτιδας διακρίνει 4κατηγορίες της νόσου:Κατηγορία Ι: Οξεία προστατίτιδα. Συνυπάρχει πυουρία και βακτηριουρία.Κατηγορία ΙΙ: Χρονία βακτηριακή προστατίτιδα. Αφορά σε χρονίαφλεγµονή του προστάτη µε υποτροπιάζουσες ουρολοιµώξεις από τονίδιο µικροοργανισµό.Κατηγορία ΙΙΙ: Σύνδροµο χρονίου πυελικού άλγους.∆ιαιρείται σε ΙΙΙα:φλεγµονώδες σύνδροµο µε παρουσία πυοσφαιρίων στο EPS ή το VB3 ήτο σπέρµα, και σε ΙΙΙβ: µη φλεγµονώδες σύνδροµο χωρίς πυοσφαίριαστο EPS ή το VB3. Η κατηγορία αυτή αντιστοιχεί στην προστατοδυνίαή προστάτωση.Κατηγορία IV: Ασυµπτωµατική φλεγµονώδης προστατίτιδα. Αφορά σεενδείξεις φλεγµονής ή/και λοίµωξης σε βιοψία προστάτη, στο σπέρµα, στοEPS και το VB3, χωρίς συµπτώµατα. Στην κατηγορία αυτή (που απαιτεί δ.δ.από το Ca του προστάτη) δίδονται κατά κρίση αντιβιοτικά.
2. Eίναι σκόπιµη η αποφυγή οινοπνευµατωδών και τροφών µε καρυκεύ-µατα.
3. Eπιβάλλεται η αποφυγή οδηγήσης µε «µηχανάκι».
VB1 VB2 EPS VB3
Kένωσηκύστεως
(~200ml)
Μάλαξηπροστάτου
∆ια
κοπή
ουρ
ήσεω
ς
Ούρηση
∆είγµα στην έναρξη τηςούρησης (10ml)
∆είγµα από το µέσο τηςούρησης (10ml)
Προστατικόέκκριµα
∆είγµα ούρων αµέσωςµετά τη µάλαξη τουπροστάτου (10ml)
Κριτήρια διαγνώσεως: Εάν ο αριθµός µικροβίων στο EPS ή/και VB3 > VB2 και VB1κατά 1 log τίθεται η διάγνωση του παθογόνου.
OYPHΘPA ΟΥΡΟ∆ΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ
ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
30
ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
΄Ιαση
Σχόλια
1. Η πολλαπλή εν τω βάθει θυλακίτιδα του γενείου καλείται σύκωση2. Επί συχνών υποτροπών έλεγχος µε καλλιέργειες για φορεία Staphylo-
coccus aureus, λανθάνοντος σακχαρώδους διαβήτου και υπογαµµα-σφαιριναιµίας. Αν ο ασθενής είναι φορέας S.aureus γίνεται προσπά-θεια εξαλείψεως της φορείας µε τα ακόλουθα µέτρα:Α. Mupirocin τοπικά στους ρώθωνες χ 7 ηµέρες (2-3 φορές / 24ωρο)Β. Πλύσιµο σώµατος µε αλκοολούχο χλωρεξιδίνηΓ. Πλύσιµο χεριών µε αλκοολούχο χλωρεξιδίνη µετά την περιποίηση
των βλαβών και κυρίως αποφυγή της µεταφοράς µικροβίων απότην βλάβη σε άλλη περιοχή του σώµατος µε τα χέρια (αυτοεµβο-λιασµός).
3. Η διάρκεια θεραπείας εξαρτάται από τη βαρύτητα της λοιµώξεως καιτης υποκειµένης νόσου (πχ. σακχαρώδης διαβήτης) και κυµαίνεταιαπό 5-14 ηµέρες).
• Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη(κλοξακιλλίνη ή δικλοξακιλλίνη1g χ 3po) ή
1. Αν η κυτταρίτιδα αφορά το πρόσωπο, το λαιµό ή τον άκρο πόδα ή συνοδεύεταιαπό υψηλό πυρετό ή υποκείµενη νοσηρότητα (π.χ. Σ∆, νεφρική ανεπάρκεια), ήεπί εµφάνισης επιπλοκής (π.χ. αποστήµατος) η θεραπεία πρέπει να γίνεται IV.Eποµένως πιθανώς να απαιτείται είσοδος στο νοσοκοµείο.
2.Οι β-λακτάµες αποτελούν τα αντιβιοτικά επιλογής.
3. Επί αλλεπαλλήλων υποτροπών λοιµώξεων του δέρµατος (κυτταρίτιδα, δοθιηνώ-σεις, αποστήµατα) πρέπει να τίθεται υπόνοια για παρουσία του MRSA της κοι-νότητας και να λαµβάνεται καλλιέργεια από τη θέση της βλάβης όπως και έλεγ-χος για φορεία MRSA.
4. Απαιτείται προσοχή στη χρήση των µακρολιδών λόγω του υψηλού ποσοστούαντοχής του β-αιµολυτικού στρεπτοκόκκου έναντι των µακρολιδών στην Ελλά-δα.
Φλεγµονή δέρµατος µε σαφή όχθο από το υγιές δέρµα (ερυσίπελας) ή φλοιός πορτοκαλιού (κυτταρίτιδα)
Αίτιο: β-αιµολυτικός Στρεπτόκοκκος οµάδος Α, σπανίως C ή G ή Staphylococcus aureus (≤ 10%)
α. Πρώτη προσβολή β.Υποτροπιάζον ερυσίπελας
• Πενικιλλίνη V (για ήπιες περι-πτώσεις) 1.5εκ ui χ 4po ή
• Αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικόοξύ 625mg χ 3po (ή 1000 mg x3 po) ή
Μετά τη θεραπεία οξείας φάσεωςγίνεται πρόληψη µε ΒενζαθενικήΠενικιλλίνη (Penadur) 2.4-3.6 εκ.ui IM [1.2-1.8 εκ. ui συγχρόνως σεκάθε γλουτό] κάθε 3 εβδοµάδες
και µακροχρονίως (για > 12-18 µήνες)].
Εναλλακτικώς:Πενικιλλίνη V 1,5 εκ. iu po,
ανά 12ωρο (µια ώρα προ του φαγητού)
και µακροχρονίως για 12-18 µήνες(σχόλιο 3)
32
ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟ
Σχόλια
Aν το µολυσµατικό κηρίο είναι σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας, οι φυσαλί-δες εξελίσσονται ταχέως σε µεγάλες ποµφόλυγες µε κίτρινο υγρό, οιοποίες µετά τη ρήξη τους σχηµατίζουν λεπτές καφεοειδείς εφελκίδες.
Φυσαλίδες: → φλύκταινες (κατανοµή στα γυµνά σηµεία του σώµατος-σπανιώτερα στο πρόσωπο): → ρήξη και σχηµατισµός κιτρινόφαιης
εφελκίδας (Bλέπε σχόλια).
Αίτιο
Kλινική εικόνα
Θεραπεία (10ήµερη διάρκεια)
β-αιµολυτικός Στρεπτόκοκκοςοµάδος A (90%)
Staphylococcus aureus (10%)
Yπόνοια στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας
Yπόνοια σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας
Πενικιλλίνη V ή Mακρολίδια po(Bλέπε ερυσίπελας)
Aµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ625mg x 3po ή
Aµπικιλλίνη + σουλµπακτάµη375mg x 3po ή
Kλινδαµυκίνη 600mg x 3po
Προσβάλλει κυρίως τα παιδιά
ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ Ή ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙ∆Α ΤΥΠΟΥ ΙΙ
(Flesh eating disease)
33
ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
Σχόλια
1. Προσφάτως έχει περιγραφεί σε ασθενείς της κοινότητας παρόµοιοσύνδροµο, θανατηφόρο, από Staphylococcus aureus.
2. Όταν σε ασθενείς µε λοίµωξη µαλακώνµορίων συνυπάρχει έντονος πόνος,υψηλός πυρετός ή αρχόµενη νέκρωσηή γενικά επί σηµείων συστηµατικήςτοξικότητας ή σοβαρότερης τοπικάκλινικής εικόνας, συνιστάται ηΑΜΕΣΗ παραποµπή σε νοσοκο-µείο (κίνδυνος νεκρωτικής λοίµω-ξης µαλακών µορίων)
3. Σε λοίµωξη διαβητικού ποδιού συνι-στάται επισης η παραποµπή σε νοσο-κοµείο ή σε ειδικό κέντρο για αντιµε-τώπιση.
Απαιτεί άµεση είσοδο στο νοσοκοµείο και αντιµετώπιση µε:• Xειρουργικό καθαρισµό• Πενικιλλίνη G + Κλινδαµυκίνη IV• Ανοσοσφαιρίνη ΙV 400 mg / kg / 24ωρο x 5 ηµέρες
Αίτιο: β-αµολυτικός στρεπτόκοκκος οµάδος Α µε παραγωγή υπεραντιγόνων (super-antigens).
Θεραπεία
S.O.S. αρχικά, πλην του πυρετού, προεξάρχει ο πόνος χωρίς εµφανή κλι-νικά σηµεία. Ακολουθεί οίδηµα µυών και πιθανώς η νόσος να συνδυα-
Aµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 1 g x 3po x 7 ηµέρες
Eναλλακτική θεραπεία επί αλλεργίας στις πενικιλλίνες Μοξιφλοξασίνη 400mg x 1 po ή Tετρακυκλίνη + Mετρονιδαζόλη
Σχόλια
1. Tα δήγµατα ζώων προέρχονται κυρίως από δήγµατα σκύλων και δευτερευόντωςαπό γάτες.
2. Yπεύθυνοι µικροοργανισµοί είναι κυρίως οι χλωρίδες του στόµατος των ανθρώ-πων και των ζώων.Tα συχνότερα παθογόνα αίτια είναι Pasteurella multocida (αφοράκυρίως δήγµατα ζώων), Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. Capnocytophagaspp. και αναερόβια [Gram (+) αναερόβιοι κόκκοι, Fusobacterium spp. και άλλαGram (-) αναερόβια βακτήρια].
3. O µηχανικός καθαρισµός πρέπει να γίνεται τα ταχύτερο δυνατό (το πρώτο24ωρο) και αφορά καλό πλύσιµο του τραύµατος µε H2O2 και αντισηπτικά και ότανχρειάζεται συµπληρώνεται µε χειρουργικό καθαρισµό και αποφυγή συρραφής.
4. Tα τραύµατα αφορούν κυρίως τα άκρα και σπανιότερα το πρόσωπο όπου καιαπαιτείται µεγαλύτερη προσοχή λόγω µεγαλύτερου κινδύνου διασποράς τηςλοίµωξης.
Oδηγίες Aνοσοποίησης µετά Tραυµατισµό
α Eκτός εάν έχουν περάσει πάνω από 5 έτη από τον τελευταίο εµβολιασµό.β Eκτός εάν έχουν περάσει πάνω από 10 έτη από τον εµβολιασµό.γ Tραύµα πρόσφατο (<6 ώρες), καθαρό, µε αιχµηρό όργανο, µικρού βάθους.Td: ∆ιπλούν εµβόλιο διφθερίτιδος-τετάνου για ενηλίκους.TIG: Τετανική Ανοσοσφαιρίνη.
ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ
ΟΞΕΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙ∆Α
35
Συχνά αιµατογενής – Αφορά κατά κανόνα τα παιδιά. Συχνότερα παθο-γόνα: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Staphyloccus epidermidis. Σεχρήστες IV ουσιών Pseudomonas aeruginosa και σε δρεπανοκυτταρική
νόσο Salmonella sp
Ακτινογραφία οστού,TKE, CRP, σπινθηρογράφηµα 99mTc-MDP 3 φάσεων και πιθανώς CT και MRI
Αν συνοδεύεται από πυρετό: λήψη αιµοκαλλιεργειών
Θεραπεία
Αιµοκαλλιέργεια (-) ή καλλιέργεια πύου
(-)
Αντισταφυλοκοκκική αγωγή επί 6 εβδοµάδες (βλέπε Πίνακα 1)
Επί υποτροπής βλέπε χρονία οστε-οµυελίτιδα
Χειρουργική θεραπεία(απαιτείται συνήθως
στος ενήλικες)
Αντιβιοτικά
Με βάση το θετικόαποτέλεσµα
αιµοκαλλιέργειας ή καλλιεργείας πύου
Παρακολούθηση µε ΤΚΕ και CRP
ΧΡΟΝΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙ∆Α
Πίνακας 1: Επιλογή αντιβιοτικού στην οξεία οστεοµυελίτιδα
• Τριµεθοπρίµη/σουλφαµεθοξαζόλη (960mg/12ωρο po) ή • κλινδαµυκίνη (600mg/8ωρο po) ή • αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη (δικλοξακιλλίνη ή κλοξακιλλίνη)
1g/8ωρο po ή • φουσιδικό Na (500mg/8ωρο po).
Τα ανωτέρω χορηγούνται µόνα ή σε συνδυασµό µεταξύ τους ή µεριφαµπικίνη [900mg (600+300)/24ωρο po]. Τις πρώτες 2 εβδοµάδες ηθεραπεία υποχρεωτικά χορηγείται ενδοφλεβίως.
Αν χορηγούνται αντιβιοτικά διακοπή τουλάχιστον επί δύο εβδοµάδεςκαι λήψη δειγµάτων (>3) για καλλιέργεια µε κλειστή ή κατά προτίµησηανοικτή βιοψία. Προτιµάται η διεγχειρητική λήψη καλλιεργειών από τηνεστία της λοιµώξεως.Λαµβάνονται τουλάχιστον 3 δείγµατα και όχιµέσω προϋπάρχοντος συριγγίου.
Σχόλιο: Η χρονία οστεοµυελίτιδα, καθώς και οι λοµώξεις παρουσίαεµφυτευµάτων, απαιτούν, κατά κανόνα, χειρουργική αντιµετώπιση καιεποµένως νοσηλεία στο νοσοκοµείο. Για περαιτέρω πληροφορίες βλέπεκατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και εµπειρική θεραπεία των λοι-µώξεων, του ΚΕΕΛΠΝΟ (Κεφ. 15).
Σχόλια
1. H ριφαµπικίνη δεν χορηγείται ποτέ ως µονοθεραπεία. Το φουσιδικόδεν συνδυάζεται µε β-λακταµικά αντιβιοτικά
2. H oξεία οστεοµυελίτιδα των παιδιών ανταποκρίνεται κατά κανόναστη συντηρητική αγωγή και δεν απαιτεί χειρουργική παροχέτευση.
ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ
37
38
∆IAPPOΪKO
Οξύ
Σχόλια
1. Eφόσον η διάρροια αποδοθεί σε «Ψευδοµεµβανώδη κολίτιδα» τότεεάν η συνδροµή δεν είναι ιδιαίτερα σοβαρή πρέπει να αποφεύγεταιη po χορήγηση βανκοµυκίνης (κίνδυνος επιλογής ανθεκτικών στηνβανκοµυκίνη εντεροκόκκων στα κόπρανα).
Σαλµονελλικήεντερίτις (µετά
από καλλιέργεια)
∆ίδονται αντι-βιοτικά µόνονεπί πυρετού
(βλ. σχόλιο 2)
Mετρονιδαζόλη500mg x 3po
Σε σοβαρέςµορφές:Bανκοµυκίνη125mg x 4po
x 8 ηµέρες
x 3 ηµέρες
Tριµεθοπρίµησουλφαµεθοξα-ζόλη 960mg x 2 po ήΦθοριοκινολό-νη:Σιπροφλοξασίνη500mg x 2po ήOφλοξασίνη200mg x 2po ήNορφλοξασίνη400mg x 2po
∆εν δίδονταιαντιβιοτικά.
Προσοχή στηνενυδάτωση
Aνίχνευση τοξίνης
Clostridiumdifficile (µε Elisa)
Θετική
Oφείλεταικυρίως σε εντε-ροτοξινογόνα
στελέχηEscherichia coli
Kατά κανόνατοξινική τροφι-κή δηλητηρίαση
ή ίωση
Παρουσία πυοσφαιρίωνστα κόπρανα
Προηγηθείσαλήψη
αντιβιοτικών
∆ιάρροια ταξιδιωτών(Turista)
Συνύπαρξη εµέτων
ΣYN∆POMO
2. Eπί σαλµονελλικής εντερίτιδος και εφόσον ο ασθενής (1) δενέχει υψηλό πυρετό, (2) δεν είναι τοξικός, (3) δεν είναι ανοσο-κατασταλµένος, (4) δεν φέρει ξένα σώµατα, και (5) είναι < 60ετών, δεν χορηγούνται αντιβιοτικά, διότι σε εναντία περίπτωσηπαρατείνεται η φορία των σαλµονελλών στα κόπρανα. Eφόσοναποφασιστεί αντιµικροβιακή θεραπεία τότε χορηγούνται:- Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη 960mg x 2po x 10ηµέρες
(προτιµάται επί ευαισθήτου στελέχους) ή µια φθοριοκινολό-νη:
- Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2po x 10ηµέρες ή- Oφλοξασίνη 200mg x 2po x 10ηµέρες.
3. Εάν το αίτιο είναι E. coli 0157:Η7 δεν πρέπει να δίδεται αντι-βιοτικό διότι αυξάνεται η πιθανότητα εκδήλωσης «ουραιµικού-αιµολυτικού» συνδρόµου. Για το Campylobacter spp προτιµάταιµια µακρολίδη
39
Kινολόνες po + ενυδάτωση
Bάσει αντιβιο-γράµµατος ή
κινολόνη (βλ. σχόλια 2,3)
Iσχυρή επιδη-µιολογική υπο-ψία χολέρας
Συγκέλλωση ήCampylobacter
spp (βλέπε σχό-λιο 3)
Kαλλιέργειακοπράνων
Πιθανόν ενδοσκόπηση
Yδαρείς µεγάληςποσότηταςκενώσεις
(ορυζοειδείς)
Πυρετός καιπυοαιµατηρές
κενώσειςΈλεγχος για:
Σε HIV (+)ασθενή.Έλεγχος
κοπράνων για:
Χρόνιο (≥ 4 εβδοµάδες)
1. Παρασίτωση 2.Aντισώµατα
HIV3. Mη µικροβια-
κά αίτια
1. Eιδικά παρά-σιτα:• Kρυπτοσπο-
ρίδιο• Kυκλοσπόρα
Isospora belli• Mικροσπορί-
διο2.Σαλµονέλλα
(βλέπε σχό-λια)
3. Άτυπα µυκο-βακτηρίδια
4. CMV
40
BPOYKEΛΛΩΣH
Σχόλια
1. Eπί αρνητικής συγκολλητινοαντιδράσεως Wright πρέπει να επαναλαµβά-νεται η αντίδραση µε µεθοδολογία Wright-Coombs και να ελέγχεται ηπιθανότητα φαινοµένου προζώνης µε έλεγχο µεγάλων αραιώσεων παρ’όλο ότι οι µικρές αραιώσεις είναι αρνητικές!
2. Oι κινολόνες και η τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη δεν έχουν θερα-πευτική ένδειξη, παρά µόνο σαν τρίτο φάρµακο (όπου απαιτείται συν-δυασµός 3 φαρµάκων).
A. Oξεία εµπύρετος µορφή(χωρίς εντόπιση)
1. ∆οξυκυκλίνη 100mg/12ωρο χ 6 εβδοµάδες po
+Στρεπτοµυκίνη 0.5mg/12ωρο im x 3 εβδοµάδες(τις 3 πρώτες εβδοµάδες τηςθεραπείας)
2.∆οξυκυκλίνη 100mg/12ωρο po
+Pιφαµπικίνη 600mg/12ωρο po x 6 εβδοµάδες
B. Mορφή µε εντοπίσεις
Oστική εντόπιση1. ∆οξυκυκλίνη 100mg/12ωρο po
+2. Pιφαµπικίνη 600mg/12ωρο po
+3. Tριµεθοπρίµη-Σουλφαµεθοξα-
ζόλη 960mg/8ωρο po ή Κινολόνη
EνδοκαρδίτιδαΈναρξη θεραπευτικής αγωγής ως
επί οστικής εντοπίσεως (η Ριφαµπικίνη και η Tριµεθοπρί-
µη + Σουλφαµεθοξαζόλη ή ηΚινολόνη να δοθούν IV) και
άµεση χειρουργική αφαίρεση τηςπροσβηθείσας βαλβίδας χωρίς
καν να αναµένεται η υποχώρησητου πυρετού µε τα αντιβιοτικά.
Oρχεοεπιδιδυµίτιδα – σηπτική αρθρίτιδα:
Θεραπεία ως επί οξείας, εµπυρέ-του µορφής επί 6-12 εβδοµάδες
χ 4-6 µήνες
ή
3. H βρουκελλική ενδοκαρδίτιδα εάν δεν οδηγηθεί ταχέως στο χειρουργείο(εντός της α’ εβδοµάδος από τη διάγνωση) είναι θανατηφόρος σε υψηλόποσοστό, αφού προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια στο 70-90% και µείζοναεµβολικά επεισόδια σε ποσοστό > 60% µε συχνή προβολή των παρα-βαλβιδικών ιστών που οδηγεί ταχέως σε αποστήµατα του µυοκαρδίου καιανευρύσµατα.
4. H εντόπιση στα οστά αφορά κυρίως τους οσφυϊκούς και θωρακικούςσπονδύλους, όπως και τις ιεραλαγόνιες. H οστική προβολή επιβεβαιώνε-ται µε απλές ακτινογραφίες (πρώιµη ανεύρεση οστεολύσεων στις πρό-σθιες άνω γωνίες των σπονδυλικών σωµάτων, ευρήµατα ιεραλαγονίτιδας),και µε ειδικά σπινθηρογραφήµατα (99mTc τριών φάσεων και 67Ga citrate)και µε αξονική ή µαγνητική τοµογραφία
5. Επί χρήσεως κινολονών: οφλοξασίνη 400mg/12ωρο po, ή σιπροφλοξασίνη750mg ή 1g/12ωρο po.
41
ΠΡΟΣΟΧΗ : ΠΟΥ ∆ΕΝ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ
• Στο κοινό κρυολόγηµα και τις ιώσεις γενικά, στις οποίες περιλαµβά-νεται και η γρίππη (συνάχι, πονόλαιµος, πυρετός, µυαλγίες, οστικάάλγη, καταβολή, κακουχία)
• Στην απλή ιγµορίτιδα της οποίας τα συµπτώµατα διαρκούν λιγότεροαπό 7 ηµέρες
• Στα περισσότερα επεισόδια οξείας βρογχίτιδας (βήχας και βάρος στοστήθος)
• Στη λαρυγγίτιδα (βράγχος φωνής, αφωνία)
• Στα περισσότερα επεισόδια ωτίτιδας (υγρό που υποχωρεί στον έναµήνα, χωρίς ψηλό πυρετό και πόνο)
• Στο 90% των περιπτώσεων φαρυγγοαµυγδαλίτιδας (strep test αρνητι-κό)
• Στο µεγαλύτερο ποσοστό των διαρροϊκών συνδρόµων (διάρροιες <10ηµερησίως, χαµηλός πυρετός, ύφεση συµπτωµάτων εντός τριηµέρου)
• Σε όλες τις περιπτώσεις ασυµπτωµατικής βακτηριουρίας, και στηνπερίπτωση που έχει σχέση µε την παρουσία ουροκαθετήρα, εκτόςαπό τις εγκύους και τις περιπτώσεις παρεµβατικών χειρισµών στοουροποητικό (π.χ. κυστεοσκόπηση).
• Σε καλλιέργεια κολπικού επιχρίσµατος µε κοινά µικρόβια (π.χ. E. coli,Enterococcus, Κlebsiella κλπ)
Σχόλιο:
Αντιθέτως, η πρόληψη των λοιµώξεων στην κοινότητα επιβάλλει :
1) τον εµβολιασµό µε το ετήσιο αντιγριππικό εµβόλιο όλων των ατόµωνάνω των 55 ετών και όλων όσων ανήκουν σε ευπαθείς πληθυσµούς
2) τον εµβολιασµό µε το αντιπνευµονιοκοκκικό εµβόλιο όλων των ατό-µων άνω των 55 ετών και όλων όσων ανήκουν σε ευπαθείς πληθυ-σµούς
3) την χορήγηση του εµβολίου του τετάνου σε περιπτώσεις τραυµάτων
4) τη χορήγηση του αντιπνευµονιοκοκκικού εµβολίου σε περίπτωσησπληνεκτοµής.