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Infectio. 2014;18(4):143---152
InfectioAsociacin Colombiana de Infectologa
www.elsevier.es/infectio
ORIGINAL
Costo-efectividad de linezolid comparado convancomicina en el
manejo de la neumona asociada aventilacin mecnica en Colombia
Fabio Varna, Daro Londonob, Carlos lvarezc, Alejandra Tabordad y
Victor Prietoe,
a Fundacin Neumolgica Colombiana, Bogot, Colombiab Hospital
Universitario San Ignacio, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogot, Colombiac Clnica Universitaria
Colombia, Clnicas Colsanitas S.A. Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia, Bogot,Colombiad Pontificia Universidad
Javeriana, Bogot, Colombiae Pfizer, Bogot, Colombia
Recibido el 16 de junio de 2014; aceptado el 12 de septiembre de
2014Disponible en Internet el 22 de octubre de 2014
PALABRAS CLAVEAnlisiscosto-efectividad;Neumona asociada
aventilacin mecnica;Linezolid;Vancomicina;Colombia
ResumenObjetivo: Estimar la costo-efectividad de linezolid
versus vancomicina en el manejo de neu-mona asociada a ventilacin
mecnica (NAV) causada por Staphylococcus aureus resistente
ameticilina (SARM) en Colombia.Materiales y mtodos: Se construy un
rbol de decisin para determinar la razn de costo-efectividad
incremental de linezolid (600 mg iv/12 h) comparado con vancomicina
(15 mg/kgiv/12 h) en el tratamiento de NAV por SARM. La perspectiva
fue la del sistema de salud inclu-yendo solo costos directos. Todas
las unidades monetarias se expresan en pesos colombianosdel 2013
sin descuento (1 USD =$ 1.876,22). Se emple un horizonte temporal
de 30 das. Losresultados se midieron en proporcin de pacientes
curados. Los datos de eficacia y seguridad setomaron de la
literatura. Los costos de los procedimientos se obtuvieron del
manual tarifarioISS del 2001, para medicamentos se utiliz el SISMED
y la regulacin de precios vigente. Serealizaron anlisis de
sensibilidad univariados y probabilsticos.Resultados: Los costos
totales esperados por paciente curado fueron: $ 2.600.094 para
linezolidy $ 1.992.753 para vancomicina. La proporcin de pacientes
curados fue: 53% con linezolid y
41%.con vancomicina. La razn de costo-efectividad de linezolid
comparado con vancomicinafue $ 5.061.173 por paciente curado. Para
cada alternativa, los resultados fueron sensibles ala probabilidad
de xito del tratamiento, a la probabilidad de presentar eventos
adversos y alcosto del tratamiento.
Autor para correspondencia: Victor Prieto. Economista. Pfizer
Colombia. Mvil: (57) 3213136227. Direccin: Avenida Suba # 95-66.
Bogot.Colombia.
Correo electrnico: [email protected] (V.
Prieto).
http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2014.09.0020123-9392/ 2014
ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
dx.doi.org/10.1016/j.infect.2014.09.002http://www.elsevier.es/infectiohttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.infect.2014.09.002&domain=pdfmailto:[email protected]/10.1016/j.infect.2014.09.002
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144 F. Varn et al
Conclusin: En Colombia, linezolid sera una alternativa
costo-efectiva en el tratamiento deNAV por SARM, para
disponibilidades a pagar superiores a $ 5.061.173 por paciente
curado. 2014 ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDSCost-effectivenessanalysis;Mechanical
ventilatorassociatedpneumonia;Linezolid;Vancomycin;Colombia
Cost effectiveness of linezolid compared with vancomycin in the
management ofventilator-associated pneumonia in Colombia
AbstractObjective: To estimate the cost-effectiveness of
linezolid versus vancomycin in the manage-ment of
ventilator-associated pneumonia (VAP) caused by
methicillin-resistant Staphylococcusaureus (MRSA) in
Colombia.Materials and methods: We constructed a decision tree to
determine the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of
linezolid (600 mg iv /12 h) compared to vancomycin (15 mg/kgiv/12
h) for the treatment of VAP caused for MRSA. The perspective is
that of the Colombianhealth system, including only direct costs.
All currency units are in Colombian pesos (COP,2013) with no
discount. (1 USD = $1,876.22). We used a time horizon of 30 days.
The resultswere measured in the proportion of patients cured. The
efficacy and safety data were takenfrom the literature. The costs
of procedures were obtained of ISS tariff manual of 2001 and
fordrugs current price regulations and the SISMED database were
used. Univariate and probabilisticsensitivity analyses were
performed.Results: The total costs expected per patient cured were
COP 2,600,094 for linezolid and COP1,992,753 for vancomycin. The
proportion of cured patients was 53% with linezolid and 41%
withvancomycin. The ICER of linezolid compared with vancomycin was
COP 5,061,173 per patientcured. For each alternative, the results
were sensitive to the probability of the success oftreatment, the
probability of adverse events and the cost of treatment.Conclusion:
Linezolid would be a cost-effective alternative in the treatment of
VAP for MRSAin Colombia for willingness to pay above COP 5,061,173
per patient cured. 2014 ACIN. Published by Elsevier Espaa, S.L.U.
All rights reserved.
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uuaNdte
ntroduccin
a neumona nosocomial (NN) es una de las principales cau-as de
muerte por infecciones adquiridas en el hospital ya segunda causa
ms frecuente de infeccin asociada aa atencin en salud1,2. Este
evento genera altos costose atencin: una pequena proporcin de
casos, cercanal 5%, absorbe entre el 30 y el 40% de los costos
direc-os de atencin3, con incrementos hasta de USD $ 40,000or
paciente y aumento de la estancia, tanto en la uni-ad de cuidados
intensivos (UCI) como en los serviciose hospitalizacin
(aproximadamente entre 8 y 24 dasespectivamente)4---7, generando un
impacto importante enl desarrollo de resistencia a los antibiticos
en los centrosospitalarios8.
Dentro de la NN se encuentra la neumona asociada aentilacin
mecnica (NAV). En Colombia se estima unancidencia entre 7 y 29
casos por cada 1.000 das de intu-acin orotraqueal, de acuerdo a
diversos estudios8---10. Sinmbargo, existen importantes diferencias
entre los pases
aun entre las diferentes ciudades: datos del sistema deigilancia
en Estados Unidos (US National Health Care Safety
etwork [NHSN]) reporta una tasa menor de 3 por cada 1.000as de
intubacin orotraqueal10. En el sistema de vigilanciae infecciones
intrahospitalarias de la Secretara de Salude Bogot, en el ano 2010,
se notificaron 15.065 casos en
tmpc
as instituciones de tercer nivel, de los cuales el 11%
corres-ondieron a neumona hospitalaria, con una incidencia deAV de
4,0 (RIQ: 1,3-6) por 1.000 das de uso de intubacinrotraqueal11.
El incremento en la incidencia de infecciones respi-atorias
asociadas con la atencin hospitalaria genera unumento en el consumo
de antibiticos y la aparicin dermenes multirresistentes como
Pseudomonas aeruginosa,cinetobacter baumanii, Staphylococus aureus
(S. aureus)
ms recientemente Klebsiella spp.10---12.El S. aureus resistente
a oxacilina (SARM) como agente
tiolgico de NAV es variable, dependiendo de cada UCI.e han
descrito tasas de SARM de hasta el 73% en los casosausados por este
germen6,12.
En el manejo de los pacientes con NAV se recomiendan inicio de
tratamiento antibitico temprano, incluyendon doble cubrimiento
contra grmenes gramnegativos y S.ureus13. En Colombia, el protocolo
usual del manejo deAV se centra en el uso de vancomicina debido al
alto riesgoe SARM6,12. Adicionalmente, esta tecnologa se encuen-ra
en el plan de beneficios. Otro medicamento disponiblen el pas con
eficacia demostrada es linezolid, antibi-
ico del grupo de las oxazolidinonas, que cuenta con unejor perfil
de seguridad y mayor penetracin en el tejidoulmonar14. No se
incluyeron otras alternativas teraputi-as en el presente estudio
debido a que no estn indicadas
-
de la
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Mdcs
Costo-efectividad de linezolid vs vancomicina en el manejo
para el manejo de la enfermedad o porque no cuentan conregistro
sanitario15.
La comparacin entre vancomicina y linezolid ha sidoobjeto de
varios estudios clnicos14,16---19. Los resultados de2 estudios
prospectivos19,20 y sus anlisis post-hoc estable-cieron una mejor
sobrevida para los pacientes tratados conlinezolid (80 vs. 64%) y
una mayor tasa clnica de curacin(59 vs. 36%; p < 0,01), sin
embargo estos datos son limitadospor las dosis de vancomicina
utilizadas, que no correspon-dieron a las establecidas en las guas
(dosis optimizadas porpeso y niveles sricos). Wunderink14 public un
estudio simi-lar pero ajustando las dosis de vancomicina a 15 mg/kg
cada12 h y optimizndolas de acuerdo a los niveles sricos, en
unrango de 15-20 mg/ml. La respuesta clnica y la erradicacinfueron
un 10% mejores en el grupo de linezolid y la toxicidadrenal fue
mayor en el grupo de vancomicina.
Debido al incremento del SARM en el mbitointrahospitalario21 y
al reporte de casos a nivel ambu-latorio en Colombia22, es
importante considerar otrasalternativas ms eficaces y seguras
comparadas con van-comicina. Lo anterior motiva evaluar si el uso
de unmedicamento aparentemente ms costoso como linezolidpuede ser
costo-efectivo en Colombia. Existen diversaspublicaciones
internacionales23---25 con costos o informacinque no incluyen los
datos de las investigaciones clnicasrecientes14 y adicionalmente no
son de fcil adaptacin alsistema de salud colombiano.
Materiales y mtodos
Poblacin objetivo
Pacientes hospitalizados, 18 anos de edad, con neumo-na
intrahospitalaria o neumona asociada a la atencin ensalud,
confirmada radiogrficamente y con signos y sntomasrelevantes14. Se
asumi que los pacientes colombianos sonsimilares en caractersticas
fsicas y de respuesta a trata-miento a los pacientes de los
estudios clnicos. No obstante,los parmetros tomados de los
experimentos clnicos14 fue-ron objeto de anlisis de
sensibilidad.
Perspectiva
El estudio se realiz desde la perspectiva del sistema desalud
colombiano26. Se tomaron solo los costos mdicosdirectos.
Comparadores
Se compar el uso de linezolid (600 mg iv/12 h) vs. vancomi-cina
(15 mg/kg iv/12 h) por 7 das en el tratamiento de laNAV por
SARM.
Horizonte temporal
El horizonte fueron 30 das, siguiendo el diseno de losestudios
clnicos, en donde se consideraron eventos tantode eficacia como de
seguridad posterior al finalizar eltratamiento14,17,19,20.
ccpr
neumona 145
asa de descuento
ebido a que el horizonte es inferior a un ano no se
aplicescuento sobre los costos ni los resultados en salud.
nidad de resultado
os costos se expresaron en pesos colombianos de 2013 (1SD =$
1.876,22 )27 y los resultados en salud en proporcine pacientes
curados (individuos con resolucin del cuadronfeccioso y sin efectos
secundarios atribuibles al antibiticoecibido).
Se realiz una evaluacin econmica de costo-fectividad y se estim
la razn de costo-efectividadncremental por paciente curado.
atos de efectividad y seguridad
e parti de una revisin de la literatura, de la cual sextrajeron
datos de eficacia y seguridad asociados con laslternativas
evaluadas en el tratamiento de la NAV por SARM.o se encontraron
estudios en poblacin colombiana, por loanto se recurri a estudios
clnicos aleatorizados que sejustaban al manejo estos pacientes14.
Para el clculo deos lmites mnimo y mximo se utiliz la frmula de
estima-in del intervalo de confianza para una proporcin que
seuestra a continuacin:
1.96
p (1 p)n
p p + 1.96
p (1 p)n
En la tabla 1 se presentan los datos usados en el anlisis.
so de recursos y costos
ara calcular los costos se utiliz un caso tipo siguiendo
laetodologa bottom up28. Los eventos generadores de los
ostos se identificaron a travs de protocolos de manejo de la
literatura. La cantidad y frecuencia de uso fueronstimados a partir
de la opinin de expertos, a travs deltodo grupo nominal, para lo
cual se conform un panel en
l que participaron: 5 intensivistas y 5 infectlogos, algunose
ellos con formacin en epidemiologa y farmacoecono-a. Los expertos
reportaron la cantidad y frecuencia de
so con respecto a los recursos identificados y se lleg a
unonsenso sobre estas medidas.
La valoracin monetaria se realiz utilizando elanual de tarifas
ISS 2001 para procedimientos29 con un
ncremento del 30%, cifra que en el anlisis de sensibilidadom
valores de 25 a 48%: estos valores abarcan el rango deegociacin en
la prestacin de servicios de salud en el pas.
Los precios de medicamentos fueron tomados del SIS-ED (reporte
enero-diciembre de 2013)30. En Colombia, hayiferentes laboratorios
con registro aprobado por la agen-ia regulatoria para la
comercializacin de vancomicina enu presentacin de vial para uso
intrahospitalario15. Para
ubrir el espectro de precios y realizar una mejor estima-in del
costo de tratamiento con vancomicina se realiz unromedio ponderado
entre las unidades vendidas y el precioeportado por los
laboratorios en el canal comercial, dado
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146 F. Varn et al
Tabla 1 Datos de eficacia y seguridad utilizados en la evaluacin
econmica
Variable Anlisis de sensibilidaddeterminstico
Anlisis de sensibilidad probabilstico Fuente
Caso base Mnimo Mximo Distribucin Parmetros
Probabilidad de dilisisen pacientes conlinezolid
0,004 0,003 0,005 Uniforme Lmite inferior = 0,003 Lmite superior
= 0,005 14,26
Probabilidad de dilisisen pacientes convancomicina
0,022 0,016 0,029 Uniforme Lmite inferior = 0,016 Lmite superior
= 0,029 14,26
Probabilidad de eventosadversos con linezolid
0,036 0,011 0,060 Beta =8,126 =217,599 14
Probabilidad de eventosadversos convancomicina
0,080 0,045 0,116 Beta =17,847 =205,244
Probabilidad de xitoclnico con linezolid
0,548 0,483 0,613 Beta =122,752 =101,248
Probabilidad de xitoclnico convancomicina
0,449 0,384 0,514 Beta =100,576 =123,424
Probabilidad de fallarenal con linezolid
0,084 0,048 0,120 Beta =18,816 =205,184
Probabilidad de fallarenal con vancomicina
0,182 0,131 0,233 Beta =40,768 =183,232
Probabilidad detrombocitopenia conlinezolid
0,163 0,115 0,211 Beta =36,512 =187,488
Probabilidad detrombocitopenia con
0,132 0,088 0,176 Beta =29,568 =194,432
qicpdld2
l
E
STpddipdfsficl
S
Ls
vancomicina
ue no se encontr informacin de buena calidad en el
canalnstitucional. Los valores mnimo y mximo se tuvieron enuenta
para los anlisis de sensibilidad. Se consider un pesoromedio por
paciente de 77,3 kg14 y se aproxim a unida-es completas de la forma
farmacutica (viales). Dado queinezolid (molcula innovadora) se
encuentra bajo controle precios, se emple la regulacin vigente
(circular 04 de013)31 para estimar el costo de tratamiento.
En la tabla 2 se presentan los costos utilizados en la eva-uacin
econmica.
structura del modelo
e construy un rbol de decisin32,33 (fig. 1) utilizandoreeAge Pro
2014 (Williamstown, MA: TreeAge Software, Inc)ara simular los
resultados en trminos de la proporcine pacientes curados. En la
simulacin, los pacientes pue-en recibir tratamiento antibitico con
linezolid (600 mgv/12 h) o vancomicina (15 mg/kg iv/12 h) por 7
das, losacientes pueden experimentar eventos adversos. Se
consi-eraron la falla renal y la trombocitopenia por su
mayorrecuencia14,34 e impacto econmico para el sistema de
alud. En el ejercicio se midi el xito clnico despus denalizar el
tratamiento14. Si el tratamiento fallara o provo-ara un evento
adverso, el paciente pasara a una segundanea de tratamiento con una
duracin aproximada de 7 das.
upuestos del modelo
os supuestos considerados para la construccin del modeloon los
siguientes:
Se supone que el paciente sobrevive al tratamiento anti-bitico
durante el horizonte temporal determinado parala evaluacin
econmica.
No se incluy la muerte como desenlace, por no
demostrardiferencias apreciables en los diferentes
estudios14,16---19.
Por simplicidad se asumi que la segunda lnea de trata-miento
solo tendr un impacto en los costos esperados,debido a que el
objetivo de la evaluacin econmica esestimar la proporcin de
pacientes curados con la primeralnea de tratamiento.
Se asumi que, ante la falla de linezolid, el paciente reci-bira
una segunda lnea de tratamiento con vancomicinay viceversa.
Acorde con el horizonte temporal de la evaluacin eco-
nmica, se asumi que los pacientes con terapia dereemplazo renal,
los cuales requieren manejo inicial conhemodiafiltracin o
hemodilisis aguda, tendrn un mesde dilisis.
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Costo-efectividad de linezolid vs vancomicina en el manejo de la
neumona 147
Tabla 2 Costos empleados en la evaluacin econmica
Evento generador decosto
Anlisis de sensibilidad determinstico Anlisis de sensibilidad
probabilstico Fuente
Caso base $ Mnimo $ Mximo $ Distribucin Parmetros
Estancia (UCI yhabitacinestndar)
1.462.825 1.406.562 1.665.370 Gamma =32.245.688,79 =22,04 30
Manejo de la fallarenal
7.610.466 7.213.886 12.051.909 Gamma =46.689.495,24 =6,13
Manejo de latrombocitopenia
142.727 107.045 211.235 Gamma =762.519,30 =5,34
Tratamiento convancomicina por 7das
140.350 98.245 182.455 Gamma =912.275,00 =6,50 31
Tratamiento con 1.874.582 1.775.920 1.973.244 Uniforme Lmite
Lmite supe- 32
dl
A
Peppaacptc8av
cpc
D
EauAmp
pcse
linezolid por 7 das
Anlisis
Se calcul la razn de costo-efectividad incremental, defi-nida
como el cociente entre la diferencia de costos sobre ladiferencia
de resultados en salud. Se realizaron anlisis desensibilidad para
los costos, resultados en salud y supuestosdel modelo.
Resultados
Bajo los supuestos del modelo, la simulacin mostr que selogara
una mayor proporcin de pacientes curados cuandose tratan con
linezolid comparado con vancomicina (53 vs.41%). El costo
incremental entre estas 2 alternativas fue $607.341. La razn de
costo-efectividad incremental de line-zolid comparado con
vancomicina fue de $ 5.061.173 porpaciente curado. Si la
disponibilidad a pagar por pacientecurado adicional es superior a
dicha razn, linezolid sera lamejor alternativa en trminos de
costo-efectividad.
La sntesis de los resultados se presenta en la tabla 3.
Anlisis de sensibilidad
Se realizaron anlisis de sensibilidad univariados y
proba-bilsticos. Para el anlisis de sensibilidad probabilstico
serealiz una simulacin de Montecarlo con 10.000 iteracio-nes, se
utilizaron las distribuciones de probabilidad uniformeo beta para
los datos de eficacia y seguridad. Los cos-tos siguieron una
distribucin de probabilidad uniforme ogamma35. Se presentan el
diagrama de tornado, el diagramade dispersin y la curva de
aceptabilidad.
Anlisis de sensibilidad univariado
El diagrama de tornado (fig. 2) muestra que la razn de
costo-efectividad incremental es afectada principalmentepor la
probabilidad de xito del tratamiento, la probabilidadde presentar
eventos adversos y al costo del tratamiento,tanto para linezolid
como para vancomicina. Estas variables
pc
c
inferior = 1.775.920 rior = 1.973.244
eterminan el 99,9% del impacto de la incertidumbre sobreos
resultados de la evaluacin econmica.
nlisis de sensibilidad probabilstico
ara determinar la costo-efectividad de las alternativas
envaluacin por paciente curado, en ausencia de un umbralara
Colombia con respecto a este desenlace, se asumieronosibles
disponibilidades a pagar que se representan en elnlisis a travs de
la pendiente de las rectas (lneas roja,zul y negra) en el diagrama
de dispersin (fig. 3). El ejerci-io indica que si la disponibilidad
a pagar es $ 4.000.000 poraciente curado, linezolid sera la mejor
alternativa enrminos de costo-efectividad en el 31,39% de las
itera-iones. Para disponibilidades a pagar entre $ 6.000.000
y.000.000 la costo-efectividad de esta alternativa estaralrededor
del 58,60 y 74,30% de las iteraciones, respecti-amente.
La curva de aceptabilidad (fig. 4) muestra que linezolid
esosto-efectivo con una probabilidad mayor del 50% para
dis-onibilidades a pagar superiores a $ 5.300.000 por
pacienteurado.
iscusin
n Colombia, a la mayor incidencia de NAV8---10 se suma laparicin
de grmenes resistentes, entre ellos el SARM comono de los agentes
etiolgicos causales ms frecuentes6,12.dicionalmente, los pacientes
con esta condicin requierenanejo en UCI36 lo cual incrementa los
costos de atencinara el sistema de salud.
Especficamente en la NAV causada por SARM, existenublicaciones
recientes que sustentan el uso de linezolidomo primera opcin
teraputica, dado que es ms eficaz yeguro comparado con
vancomicina14; sin embargo, su costos mayor y no se encuentra en el
plan de beneficios, razn
or la cual es relevante la evaluacin econmica para elontexto
colombiano.
En 2 estudios multicntricos, aleatorizados, doble ciego,on un
total de 1.019 pacientes, tanto linezolid como
-
148 F. Varn et al
Tabla 3 Anlisis de costo-efectividad incremental
Alternativa Costos $ Costoincremental $
Efectividad Efectividadincremental
Razn decosto-efectividadpromedio $
Razn de costo-efectividadincremental $
Vancomicina 1.992.753 0,410 4.860.373Linezolid 2.600.094 607.341
0,530 0,120 4.905.838 5.061.173
xito
Falla
Falla
xito
xito
xito
Falla
Falla
Dilisis
No dilisis
Trombocitopenia
Notrombocitopenia
Falla
xito
Otros
Falla renal
Eventoadverso
Linezolid
Vancomicina
Pacientescon NAV por
SARM No eventoadverso
Similar a laestructura de
linezolid
Figura 1 rbol de decisin empleado en la evaluacin
econmica.Fuente: Elaboracin de los autores.
P - xito vancomicina:(0,384 - 0,514)
P - xito linezolid (0,483 - 0,613)
P - EA vancomicina (0,045 - 0,116)
P - EA linezolid (0,011 - 0,06)
C - linezolid: ($1,775,920 - $1,973,244)
C - vancomicina ($98,245 - $182,455)
C - estancia ($1,406,562 - $1,665,370)
P - falla renal vancomicina (0,131 - 0,233)
P - dilisis vancomicina (0,016 - 0,029)
C - falla renal ($7,213,886 - $12,051,909)
P - trombocitopenia vanco (0,088 - 0,176)
P - trombocitopenia linezolid (0,115 - 0,211)
C - trombocitopenia ($107,045 - $211,235)
P - dilisis linezolid (0,003 - 0,005)
P - falla renal linezolid (0,048 - 0,12)
Razn de costo-efectividad incremental por paciente curado
$ 2,000,000 $ 5,000,000 $ 8,000,000 $ 11,000,000 $
14,000,000
Figura 2 Diagrama de tornado.
-
Costo-efectividad de linezolid vs vancomicina en el manejo de la
neumona 149
0,070 0,020 0,030 0,080 0,130 0,180 0,230 0,280Efectividad
increm ental
$ 1,200,000
$ 1,100,000
$ 1,000,000
$ 900,000
$ 800,000
$ 700,000
$ 600,000
$ 500,000
$ 400,000
$ 300,000
$ 200,000
$ 100,000
Cos
to in
crem
enta
l
58,60%
31,39%
74,30%
Disponibilidad apagar: $ 4,000,000
Disponibilidad apagar: $ 6,000,000
Disponibilidad apagar: $ 8,000,000
rama
acdps
ctcltl
Figura 3 Diag
vancomicina fueron eficaces en el tratamiento de pacien-tes con
NAV causadas por SARM, pero hubo mayorsobrevida16,17,20 en el grupo
de pacientes tratados con line-zolid. Sin embargo, estos resultados
han sido criticados porno haber ajustado la dosis de vancomicina de
acuerdo con lasrecomendaciones actuales (dosis inicial de 15 mg/kg
y opti-mizando los niveles sricos en un rango entre 15-20
mg/l37).
El estudio realizado por Wunderink incluy esta varia-ble en
pacientes con NN y los resultados mostraron mejoraclnica y
microbiolgica con menor toxicidad en el grupode linezolid14. Es de
anotar que en la prctica clnica latoxicidad renal de la vancomicina
puede ser menor si se
tiene en cuenta que la dosis usualmente administrada es de2 g/da y
que para obtener los niveles sricos recomendados,se requieren dosis
de 3-4 g/da y muy pocas institucionesen Colombia evalan niveles de
vancomicina para posterior
yudl
$ 0 $ 1,000,000 $ 2,000,000 $ 3,000,000 $ 4,000,0Disponibilidad
a paga
Linezolid
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Pro
babi
lidad
de
ser
cost
o-ef
ectiv
o
Figura 4 Curva de
de dispersin.
juste de la dosis. En la actualidad se sabe que la toxi-idad
renal con vancomicina es dependiente del tiempoe tratamiento, del
uso concomitante de nefrotxicos yrincipalmente de la dosis
administrada con niveles sricosuperiores a 15 mcg/l38,39.
Otro dato relevante en la interpretacin de la informa-in es el
menor precio que tiene un da de hospitalizacin,anto en las UCI como
en las reas de hospitalizacin, alomparar los datos de Colombia con
otros pases, inclusoatinoamericanos. En este anlisis se encontr que
los cos-os de la terapia con linezolid son mayores, pero al
incluiros costos de los eventos adversos las diferencias entre
una
otra terapia se diluyen, por ejemplo en Estados Unidosn estudio
cuya duracin media de tratamiento fue de 11,3as para linezolid y
10,7 das para vancomicina, mostr queos gastos totales de
hospitalizacin fueron de USD $ 32,636
00 $ 5,000,000 $ 6,000,000 $ 7,000,000 $ 8,000,000r por paciente
curado
Vancomicina
aceptabilidad.
-
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F
Emd
C
FdVden Pfizer Colombia, sin embargo, su participacin fue
aca-
50
IC del 95%; USD $ 30,182-35,098) para el tratamiento coninezolid
comparado con USD $ 32,024 (IC del 95%; USD $7,978-36,078) para el
tratamiento con vancomicina. Adi-ionalmente la razn de
costo-efectividad incremental fuee USD $ 3,600 por ano de vida
ganado (AVG)40.
Los costos asociados con la terapia dialtica posterior aos 30
das y otros desenlaces como la mortalidad puedener importantes, si
se tiene en cuenta que hasta el 3% de losacientes que hacen falla
renal la requieren y puede habern aumento en morbimortalidad a
largo plazo34.
En Alemania24 no se report gran diferencia en costos,ero el
resultado tambin estuvo a favor de linezolid, aun-ue el costo
promedio por episodio de tratamiento fue de2.829 D comparado con
12.409 D para vancomicina, losostos incrementales por muerte
evitada y por pacienteurado fueron 3.171 y 4.813 D , para linezolid
y vancomicina,espectivamente.
En Latinoamrica 3 publicaciones han estimado la costo-fectividad
de la terapia para NAV por SARM23,25,41. Enrasil41 a pesar del
mayor costo de tratamiento de linezolidomparado con vancomicina ($
4.829,66 reales con linezo-id, $ 2.805,11 reales con la vancomicina
innovadora y $.390,85 reales con la genrica), los resultados de
costo-fectividad estuvieron a favor de linezolid. El costo
poraciente curado fue menor para linezolid debido a la mayorficacia
y seguridad del mismo.
Contreras-Hernndez et al.23 encontraron que linezolidara el
manejo de NAV en el contexto del Instituto Mexi-ano de Seguros
Sociales (IMSS) fue la mejor alternativa enrminos de
costo-efectividad, ya que en la evaluacin eco-mica, se observ un
ahorro para el IMSS superior a los02 D por paciente, as como una
disminucin de casi 4 dasn la estancia hospitalaria.
Un estudio previamente realizado en Colombia25 demos-r una
efectividad mayor, medida en AVG a favor deinezolid frente a
vancomicina (7,13 vs. 5 AVG) en un hori-onte de 12 semanas.
La fortaleza del presente estudio radica en que se
basrimordialmente en los resultados del estudio de Wunderik14
en la realizacin de un anlisis de seguridad que per-ite conocer
con mayor certeza el impacto de los eventos
dversos en el costo esperado de las terapias. El ejerci-io revel
que el costo incremental disminuye debido a laayor frecuencia de
eventos adversos con vancomicina14,34.
robablemente, si el horizonte fuese ms extenso o seubiese
empleado la perspectiva de la sociedad, el benefi-io observado con
linezolid aumentara, al incluir los costosndirectos y el impacto en
la calidad de vida asociadoon los efectos adversos y la morbilidad
que se presen-an con menor frecuencia con linezolid
comparativamenteon vancomicina y con la mayor probabilidad de
xitolnico14,34.
Una de las limitaciones del presente estudio es queo incluy la
situacin local de resistencia en cada UCI
en cada hospital, teniendo en cuenta el incrementoradual
observado en la concentracin mnima inhibito-ia (MIC, por sus siglas
en ingls) de vancomicina para elratamiento del SARM. Es de anotar,
que a mayor MIC (espe-ialmente si es mayor a 1) se requerirn
mayores dosis
e vancomicina para lograr el efecto teraputico, peroumentando el
riesgo de toxicidad renal y requiriendo nive-es sricos del
antibitico para orientar adecuadamente la
dev
F. Varn et al
erapia. Otra de las limitaciones es que algunos de losupuestos
sobre los que descansa el modelo podran noer aceptados de manera
global, pero tienden a reflejara prctica clnica en Colombia. No
obstante, se realizaronnlisis de sensibilidad univariados y
probabilsticos sobreas variables con mayor incertidumbre en la
evaluacinconmica.
En la actualidad existen recomendaciones sobre emplearomo unidad
de resultado para las evaluaciones econmi-as en el escenario
colombiano los anos de vida ajustadosor calidad (AVAC)26. En el
presente estudio los resultados sexpresan en un desenlace
intermedio (proporcin de pacien-es curados) debido a que los
experimentos clnicos14,16---19
ue se tuvieron en cuenta para el desarrollo del estudio
noemuestran variaciones en la mortalidad con el uso de uno utro
antibitico, razn por la cual se dificulta la estimacine AVG.
De acuerdo a lo anterior, la razn de costo-efectividadncremental
estimada por paciente curado no es comparableon disponibilidades a
pagar comprendidas entre 1 y 3 vecesl producto interno bruto per
cpita, que es el umbral reco-endado cuando la unidad de resultado
son los AVAC26. En
onsecuencia, la costo-efectividad de linezolid en
Colombiaepender de la disponibilidad a pagar por paciente
curadodicional. La disponibilidad a pagar debera tomar en cuentaa
probabilidad de xito del tratamiento y los costos evitadosara el
sistema de salud derivados de la menor frecuencia deventos adversos
con linezolid comparado con vancomicina.
esponsabiidades ticas
roteccin de personas y animales. Los autores declaranue para
esta investigacin no se han realizado experimen-os en seres humanos
ni en animales.
onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste
artculo no aparecen datos de pacientes.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores
declaran que en este artculo no aparecen datos deacientes.
inanciacin
ste trabajo fue financiado por Pfizer Colombia. Adicional-ente
proporcion material bibliogrfico para la realizacinel estudio.
onflicto de intereses
abio Varn, Daro Londono, Carlos lvarez y Alejan-ra Taborda
manifiestan no tener conflictos de inters.ictor Prieto declara un
posible conflicto de inters alesempenarse como Coordinador de
Economa de la Salud
mica y no compromete los mtodos empleados en lavaluacin
econmica, ni los resultados y conclusiones deri-ados del
estudio.
-
de la
1
1
2
2
2
2
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2
2
2
2
Costo-efectividad de linezolid vs vancomicina en el manejo
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Disponible en:
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