INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISC DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO Lucinete Duarte Lucinete Duarte
DEFINIÇÕES
Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicosPacientes internados ou admitidos para o procedimentoRealizados dentro do Centro CirúrgicoPelo menos 01 incisãoTambém cirurgias onde não há suturaCirurgias videoscópicas são incluídas
Não são cirúrgicosProcedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS)Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia)Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões
TEMPO DE OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
Tempo de observaçãoInício até 30 dias após o procedimentoNo caso de implante de prótese início até 01 ano após o implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em período inferior
ClassificaçãoISC incisional superficial envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisãoISC incisional profunda pode envolver ou não os mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscia e camadas muscularesISC órgão ou espaço específica envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão
Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia abdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca
DIAGNÓSTICO
Um dos critérios deve estar presente
Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficial), drenada de tecidos moles profundos (ISC profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC específica)
Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado
Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos)
Sinais inflamatórios na incisão e febre
Diagnóstico de ISC pelo médico assistente necessário exame da ferida para comprovação
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC
Patógenos provenientes de 03 fontes
Microbiota do próprio paciente importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do paciente
Equipe de saúde antissepsia pré-operatória e condições infecciosas
Ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico (importância menor, porém não irrelevante) falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias; menor importância na prática diária)
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC
Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase - Negativa
Colonizante de pele erradicação pela antissepsia impossível aumento da concentração no decorrer do procedimento descamação da pele atinge tecidos lesados pela cirurgiaPortador nasal de S. aureus (?)
Enterobactérias (Gram -) E. coli, Klebsiella, Enterobacter
Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urináriasUso abusivo de cefalosporinas
Gram (–) não fermentadores P. aeruginosa, Acinetobacter
Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, maior gravidade clínica
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC
Anaeróbios
Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem acompanhados de outros patógenos
Enterococos
Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e ginecológicasUso abusivo de cefalosporinas
Estreptococos
Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior gravidadeProfissionais de saúde colonizados associados a surtos
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC
Importante !
Considerar as características específicas da instituição
População atendidaPrincipais patologias cirúrgicasNormas para uso de antimicrobianosDisponibilidade de antimicrobianosMédia de permanência antes do procedimentoOutras
FATORES DE RISCO PARA ISC
Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgicoQuando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência contaminação pode ocorrer no pós-operatórioImplante secundário de patógenos por via hematogênica
A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !
FATORES DE RISCO PARA ISC
Relacionados ao paciente
Estado clínico doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante avaliação clínica criteriosa é imprescindível !
Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da unidade hospitalar ou estado clínico do paciente) relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar
Estado nutricional desnutrição ou obesidade
Imunodepressão e uso de corticosteróides menor inóculo e retardamento do processo de cicatrização
FATORES DE RISCO PARA ISC
Relacionados ao procedimento cirúrgico
Imunossupressão provável contrapeso à liberação de proteínas que poderiam desencadear reação auto-imune
Rompimento da barreira epitelial interrupção do aporte de nutrientes
Alterações no campo operatório hipóxia + acidose + deposição de fibrina
HIPÓXIA + ACIDOSE DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOSDEPOSIÇÃO DE FIBRINA SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS
MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA
FATORES DE RISCO PARA ISC
Relacionados ao procedimento cirúrgico
Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação fator clássico de risco !
LIMPA
POTENCIALMENTE CONTAMINADA
CONTAMINADA
INFECTADA
FATORES DE RISCO PARA ISCCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE
CONTAMINAÇÃO
Cirurgias limpas
Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos
Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatórios
Não há quebra de técnica
Não há abordagem de vísceras ocas
Herniorrafia / Safenectomia
FATORES DE RISCO PARA ISCCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE
CONTAMINAÇÃO
Cirurgias potencialmente contaminadas
Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringe sob situações controladas, sem sinais de processo inflamatório
Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno
Gastrectomia / nefrectomia
FATORES DE RISCO PARA ISCCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE
CONTAMINAÇÃO
Cirurgias contaminadas
Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), abertas
Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo
Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas
Quebras maiores de técnica
Inflamação, mas não secreção purulenta
Colecistectomia com inflamação / fratura exposta recente
FATORES DE RISCO PARA ISCCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE
CONTAMINAÇÃO
Cirurgias infectadas
Presença de secreção purulenta
Tecidos desvitalizados
Corpos estranhos
Contaminação fecal
Trauma penetrante há mais de 04 horas
Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas
FATORES DE RISCO PARA ISC
Relacionados ao procedimento cirúrgico duração do procedimento cirúrgico
Maior exposição ao ambiente externo
Maior complexidade
Pior estado clínico
Menor experiência da equipe
Desorganização da sala cirúrgica
FATORES DE RISCO PARA ISC
Cirurgias de urgência
Preparo inadequado do paciente
Pior estado clínico
Técnica menos rigorosa
PREVENÇÃO DA ISCPERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO
Redução do tempo de internação pré-cirúrgico
Avaliação pré-operatória em ambulatórioInternação somente com avaliação pré-operatóriaOrganização do agendamento de internação e cirurgia
Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde) evitar a colonização do paciente com a flora hospitalar !
Estabilização do quadro clínico do paciente principalmente o tratamento de infecção prévia
Banho pré-operatório noite anterior e manhã da cirurgia, com água e sabão
Tricotomia se imprescindível e imediatamente antes do ato cirúrgico
PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO
Área física
Afastado da circulação do público, porém fácil acesso para pacientes e profissionaisPisos e paredes de materiais lisos, não porososPortas anti-turbulência
Ventilação
Ar condicionado central, com controle de temperatura, umidade, pressão e filtração do ar controle individual da temperaturaInsuflação pelo teto e exaustão próximo ao piso
PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO
Circulação interna no Centro Cirúrgico
Áreas irrestritas roupas comuns e circulação sem limitações vestiários e salas administrativas externas
Áreas semi-restritas roupa privativa e gorro processamento e estocagem de artigos, corredores e salas internas
Áreas restritas roupa privativa, gorro e máscara + controle do número de pessoas salas cirúrgicas com materiais expostos
PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO
Limpeza
Limpeza adequada com água e detergente (piso, mobiliário e equipamentos) após cada procedimento
Não há necessidade de limpeza especial em salas onde foram realizadas cirurgias infectadas os procedimentos de limpeza devem ser rigorosos sempre
Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com água e detergente todas as superfícies e acessórios da sala
PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO
Paramentação cirúrgica
Aventais milhares de células epiteliais são desprendidas por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente o uso de avental de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de dispersão
Máscaras utilizadas com dupla finalidade prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento Há controvérsias sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à proteção ocupacional
Propés estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso habitual e propés
PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO
Paramentação cirúrgica
Gorros devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face
Luvas devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido o avental estéril é recomendado o duplo enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimento
PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO
Antissepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgica
Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residente
Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente
Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços interdigitais
05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais procedimentos
Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos sempre acima do nível dos cotovelos)
PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO
Antibioticoprofilaxia cirúrgica
Indicação apropriada cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas
Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do tipo de cirurgia flora residente do local abordado considerar, também, menor toxicidade e custo
Dose adequada e momento certo 01 a 02 horas antes do início do procedimento
Uso por curto período cobertura durante o ato cirúrgico
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
Principal referência para a elaboração da aula
Prevenção da Infecção de Sítio Cirúrgico. Renato S. Grinbaum (Coordenador). Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH). 2ª Edição. São Paulo, 2001.
Outras obras consultadas
Controle de Infecção em Centro Cirúrgico – Fatos, Mitos e Controvérsias. Rúbia Aparecida Lacerda (Coordenadora). Atheneu Editora São Paulo. São Paulo, 2003.
Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. Antônio Tadeu Fernandes (Editor Chefe). Editora Atheneu. São Paulo, 2001.