8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
1/88
CURSURI CARDIOLOGIE
Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013
Conf. Dr. Ioan BostacaUniversitatea de MedicinGr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
2/88
1. sc\derea considerabil\ a deceselor premature rezultate din aritmiile fazeiacute, datorit\ monitoriz\rii electrice [i supravegherii complica]iilor
hemodinamice;2. salvarea miocardului [i protec]ia contra extinderii ischemiei:
cardioprotec]ia zonei vulnerabile de prelungire a necrozei n stadiul de infarct
miocardic acut;3. preven]ia secundar\ a recidivelor de infarct miocardic [i a mor]ii subite.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
3/88
~n organizarea leziunii tipice de infarct se disting
trei faze:
1.faza de proliferare celular\;2. formarea de fibre [i substan]\ fundamental\;
3. faza organiz\rii [i ntinderii cicatricei.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
4/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
5/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
6/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
7/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
8/88
Mecanisme de producere:
1. progresia leziunilor n placa de aterom;
2. spasmul coronarian;
3. tromboza coronarian\.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
9/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
10/88
Din punct de vedere fiziopatologic are loc:
1- cre[terea cererii de oxigen n mod prelungit datorit\ cre[teriifrecven]ei cardiace, a contractilit\]i sau a tensiunii parietale;
2- sc\derea eliber\rii de oxigen c\tre miocard datorit\ fie trombozeiarterei coronare, spasmului arterei coronare, hemoragiei n plac\, hipotensiuniiarteriale sistemice prelungite, cu sc\derea presiunii de perfuzie a coronarelor.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
11/88
Consecin]ele acestor dou\ tipuri de anomalii sunt:
1. perturbarea sistolei ventriculareprin diskinezia, akineziazonelor infarctizate(n func]ie de severitatea ntinderii musculaturii necrozate), expansiunea sistolic\[idiminuarea func]iei de pomp\a inimii, reducerea complian]eiperetelui ventricular;
2. perturb\ri hemodinamicecare reflect\unele corela]ii direct propor]ionale
ntre ntinderea necrozei (a masei miocardice scoase din lucru) [i starea func]ional\ acordului, dup\ cum urmeaz\:
15% necroz\ cre[terea presiunii terminal-diastolice n VS;
25% necroz\ apari]ia insuficien]ei ventriculare stngi;
40% necroz\ [oc cardiogen.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
12/88
cu sediul [i iradierea ca n angina pectoral\ (ninfarctul miocadic inferior poate avea [i sediulepigastric); durata este mai mare de 20 de minute
(pn\ la ore), iar nitroglicerina este f\r\ efect;
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
13/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
14/88
durerea este continu\ sau de tip flux-reflux,
intolerabil\ [i poate ap\rea n plin\ s\n\tate (nrepaus sau chiar noaptea, nu la efort);poateap\rea la bolnavi cu angin\pectoral\ cunoscut\;
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
15/88
poate ceda spontan dup\ cteva ore de la debut(necesitnd un diagnostic retrospectiv, adesea inabilreconstituit de medicii ncep\tori, ducnd la erori
de diagnostic prin subevaluarea durerii) sau uneoripoate lipsi complet
- n special la bolnavii cu diabet zaharat(careprezint\ insensibilitate termoalgic\ [i neuropatie
diabetic\) infarctul miocardic acut este f\r\durere!
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
16/88
este posibil\ stabilirea unui diagnostic retrospectiv, numaiprin examenul electrocardiografic, cum este cazulinfarctelor miocardice asimptomatice, ce pot atingeprocente de 25% n unele loturi de pacien]i (Framingham)
care au suferit un infarct miocardic (Kannel);
la persoanele n vrst\ durerea poate fi prezent\, dar esteminimalizat\;
la persoanele cu edem pulmonar acut [i [oc cardiogen,simptomele de insuficien]\ ventricular\ stng\ trec peprimul plan [i mascheaz\ durerea produs\ de instalarea
infarctului miocardic.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
17/88
Marea criz\ anginoas\ poate fi precedat\ de unprodrom nespecific (20-60% din cazuri) manifestatprin durere toracic\ cu 1-4 s\pt\mni nainte.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
18/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
19/88
Alte simptomecare pot nso]i marea criz\ anginoas\ ajut\ sau ndep\rteaz\diagnosticul de infarct miocardic acut; acestea pot fi:
gre]uri, v\rs\turi(mai ales n infarctul miocardic inferior);
diaree [i senza]ie de evacuare urgent\ a con]inutului intestinal;
fenomene neuropsihice: ame]eli, sincop\(poate fi preludiul mor]ii subite);
transpira]ii reci [i lipicioase(mai ales n timpul crizei);
senza]ie de moarte iminent\(descris\ n literatur\ cu termenul deimpending doom);
pot ap\rea [i simptome la distan]\: embolie cerebral\ concomitent\ cuinfarctulmiocardic.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
20/88
Examenul fizic:
aspectul general: bolnav anxios, facies chinuit de durere,agita]ie motorie (pentru a g\si o pozi]ie confortabil\ spre deosebirede pacientul cu angin\, care este imobil, cunoscnd c\ orice mi[care i
va accentua durerea) sau l g\sim imobilizat la pat (dar n [occardiogen!);
apar transpira]iile [i paloarea pielii, cu extremit\]i cianotice, cuo culoare particular\ a cianozei, gri-cenu[ie, caracteristic\ bolnavului
n [oc (de fapt exist\ o asociere a palorii fe]ei + cianoza buzelor +cianoza gri-cenu[ie a extremit\]ilor marmorate)
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
21/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
22/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
23/88
Pulsulpoate fi att bradicardicct [i tahicardic; pot ap\rea tahiaritmii.
a) bradicardia sinusal\ este de natur\ reflex\, al\turi de hipotensiunea arterial\, prinreflexe vagale, pornite din zona de infarct, determinnd sindromul denumit n jargonsindromulbradi-hipo.
b) tahicardia sinusal\ este nespecific\, n prima faz\ fiind determinat\ de durere,anxietate [i deple]ia de volum, prin transpira]ii;
la 24-48 de ore apare tahicardia febril\ datorit\febrei de necroz\dininfarctul miocardic, prin produ[ii de resorb]ie din zona necrozat\;
n insuficien]a ventricular\ stng\, tahicardia sinusal\ este sever\ [i senso]e[te de galop [i de raluri pulmonare;
o alt\ cauz\ de tahicardie este instalarea [ocului cardiogen.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
24/88
~n concluzie, exist\ cel pu]in 4 moduri de a interpreta tahicardia ninfarctul miocardic acut
1. anxietatea+ deple]ia volemic\
2. instalarea [ocului cardiogen
3. instalarea disfunc]iei de pomp\ cu insuficien]\ cardiac\acut\
4. tahicardia febril\
`nfunc]iedecalitateaacesteiinterpret\rifiindadoptatem\surileterapeuticeadecvate,careseimpundiferen]iat, conturnd un tratament ra]ional [i evitarea manevrelor terapeutice periculoase sau
d\un\toarepentruevolu]iainsuficientcontrolat\ aunuipacientcuinfarctmiocardicacut.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
25/88
c) extrasistolia, n special cea ventricular\, apare la peste 95% din pacien]ii cuIMA, n primele ore.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
26/88
2. Tensiunea arterial\ are modalit\]i diverse de comportament:a) lapacien]icunoscu]i ca normotensivi: apare o u[oar\ sc\dere a TA sistolice [i
o u[oar\ cre[tere a TA diastolice; o u[oar\ HTA (valori de pn\ la 160/90 mm Hg)sepoate instala la o parte din pacien]ii normotensivi;
b) la pacien]ii cunoscu]i ca hipertensivi: se poate constata o fals\ normo-tensiune, valoarea normotensiunii fiind echivalent\ cu [ocul cardiogen la pacien]ihipertensivi netrata]i (sau chiar trata]i), dar care nu recunosc revenirea la normal aTA naintede survenirea IMA;
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
27/88
2. tensiunea arterial\ are modalit\]i diverse de comportament:c) sc\derea semnificativ\ a TA n IMA are urm\toarele explica]ii/`ntreb\ri:
c.1 reflex Bezold-Jarish (n IMA inferior)? nu se intervine pentrucorectarea hipoTA;
c.2 administrarea de morfin\ sau de nitroglicerin\?
c.3 ntinderea mare a zonei miocardice infarctate?
c.4 instalarea [ocului cardiogen?
Toate aceste ntreb\ri trebuie s\ [i le pun\ medicul examinator n fa]a unei deciziidiagnostice [i terapeutice de urgen]\, n cazul constat\rii unuiIMA !!!
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
28/88
3. frecven]a respira]iilor
este direct propor]ional\ cu severitatea infarctului miocardic; n IMA complicatcu edem pulmonar acut, frecven]a respira]iilor poate atinge 40/minut.Se poate constata respira]ie Cheyne-Stokes cnd IMA s-a complicat cu [oc cardiogen, la unpacient vrstnic.
pot ap\rea raluri subcrepitante, de staz\, care sunt expresia insuficien]ei ventricu-lare stngi [i reprezint\ elemente de prognostic imediat, clasele evolutive fiind n rela]ie cumortalitatea prin IMA (vezi clasificarea Killip).
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
29/88
Clasa Starea clinic\ Mortalitate
1. absen]a ralurilor [i a zg. III 8%
2. raluri < de 1/2 din ariile pulmonare sau zg. III prezent 30%
3. raluri > de 1/2 din ariile pulmonare sau edem pulmonar acut frecvent 44%
4. stare de [oc cardiogen 88-100%
Clasificarea Killip
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
30/88
4. m\surarea diurezeireprezint\ element esen]ial n supravegherea pacientului cu IMA;instalarea oligurieiconstituie un semnal de evolu]ie negativ\, fie prin reducerea volemiei
(transpira]ii, lipsa aportului lichidian suficient sau infarct al VD), fie prin instalarea [oculuicardiogen.
5. determinarea temperaturii la 24 de ore de la instalarea IMA poate ap\rea febra denecroz\. Aceast\ febr\poate dura 7-8 zile [i se respect\ (nu se atac\ cu antibiotice). Impunediagnosticul diferen]ial cu alt\ cauz\ de febr\ la un cardiac cu IMA: flebit\ de cateter,survenirea unei complica]ii pulmonare (pneumonie cu reac]ie pleural\), la un pacient alit.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
31/88
Examinarea cordului n IMA
lapalparese poate observa un impuls precordial anormal: dublu impulsapicalsau impuls parasternal stng;
zgomotele cardiace pot fi asurzite; poate ap\rea ritmul de galop atrial(prezen]a de zg. IV) sau ventricular (zg. III), semn de disfunc]ie ventricular\sever\ (mortalitatea prin IMA este mai mare la cei care au zg. III); se ascult\ maibine la apex, n decubit lateral stng [i, mai frecvent, la cei cu infarct miocardic
anterior;
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
32/88
Examinarea cordului n IMA
- se pot asculta sufluricare nu existau anterior instal\rii infarctului miocardic (suflu sistolicapicalprin disfunc]ia mu[chilor papilari sau suflu sistolicparasternal +fream\t, n rupturaseptului interventricular);
se poate ascultafrec\tura pericardic\epistenocardic\ (de pericardit\ episteno-
cardic\), ce apare n ziua 3-4 dup\ infarctul miocardic.
Se observ\ dou\ elemente de gravitate:
insuficien]a pompei cardiace: hipotensiunea arterial\ [i [oc;
staza pulmonar\, cu toate c\ examenul pulmonului este dificil (necesitatea men]inerii
repausului absolut, n decubitus dorsal, n primele zile de evolu]ie a IMA). Apari]ia ralurilorsubcrepitante, expresia insuficien]ei ventriculare stngi [i/sau a reducerii complian]ei VS care serepercuteaz\ asupra circula]iei pulmonare (staz\), permite aprecieri prognostice imediate(Killip).
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
33/88
2.Diagnosticul electrocardiografic
ECG reprezint\ elementul-cheie de diagnostic n IMA, ntruct precizeaz\ trei tipuri
de diagnostic:
1.1. diagnosticul pozitiv de IMA;
1.2. diagnosticul topografic al IMA;
1.3. diagnosticul stadial al IMA.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
34/88
Diagnosticul ECG pozitivde IMA se bazeaz\pe:
semne directe: unda Qdenecroz\, supradenivelarea segmentului ST(curentul deleziune) [i unda T negativ\(ischemia);
semne indirecte (imagine n oglind\): unda R ampl\, subdenivelare de segmentST [i unda T pozitiv\, n deriva]iile opuse unde se nregistreaz\ semnele directe.
ntr-un infarct miocardic transmural apar toate cele trei semne directe;
n infarctul miocardic subendocardic nu apare unda Q de necroz\.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
35/88
Secven]a modific\rilor ECG:
n primele 3-4 ore de la marea criz\ anginoas\, ECG este normal\; apoi apare pozitivarea [i ascu]irea undelor T cu apari]ia de unde T nalte, simetrice:fazasupraacut\;
supradenivelarea gigantic\ de segment ST ce nglobeaz\ [i unda T: marea und\monofazic\ Parde;abia dup\ aceea apare
unda Q de necroz\, care are o l\rgime mai mare de 0,04 s [i o amplitudine de celpu]in 1/4 din cea a complexului QRS, und\ care nu dispare la inspir profund;
pierderea (paguba) de R (R verlust) nseamn\ lipsa cre[terii n amplitudine a undeiR, n deriva]iile unde aceast\und\ este pozitiv\ (ex. V4, V5) [i nlocuirea undei R (n anumite
deriva]ii) cu QS cro[etat, sugernd o pierdere brusc\ a R-ului (semn direct sugestiv de infarctmiocardic acut).
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
36/88
Diagnosticul ECG topograficse stabile[te n func]ie de deriva]iile unde se recunoscsemnele directe de IMA:
postero-inferior: D II, D III, aVF;
antero-septal: V1, V2, (V3, V4);
antero-lateral: D I, aVL, V5, V6;
antero-extensiv: D I, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6;
lateral nalt: aVL, V5, V6;
posterior: V7, V8, V9, semn indirect n V1: apare unda R;
septal profund sau H form: D I, D II, D III, aVF, V1, V2, V3 (V4, V5,V6);
postero-lateral: D II, D III, aVF, V5, V6 (D I, aVL);
circumferen]ial: semne directe n toate cele 12 deriva]ii.
- De Ventricul Drept V3r, V4r
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
37/88
Criterii ECG certepentru diagnosticul de infarct miocardic:
unda Q de necroz\ [i modific\ri de segment ST [i und\ T;
f\r\unda Q patologic\, dar modific\rile de segment ST [i und\ T persist\
peste 24 de ore.
Criterii ECG echivocepentru diagnosticul de infarct miocardic:
modific\ri de segment ST [i und\ T care dureaz\ mai pu]in de 24 de ore;
unde T negative simetrice;
unde Q patologice doar la o nregistrare;
unde Q ce apar pe blocuri de ramur\.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
38/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
39/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
40/88
Troponina I (contemporary troponin I - cTnI)32 pg/ml
hsTnI (high-sensitivity troponin I)30 pg/ml
(the 99th cut-off percentile)
Valoare predictiv la 3 ore:
75-96% (hs-TnI) ; 81-96,1 % (cTnI)
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
41/88
5 CONDIIIBINE DEFINITE PENTRU A AFIRMA DG. DE
INFARCT MIOCARDIC ACUT (IMA)
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
42/88
Dinamic enzimatic a biomarkerilor cardiaci - cretere isau scdere - (preferabiltroponina) cu cel puino unitate deasupra percentilei99 a limitei superioare dereferin mpreun cudovada ischemiei miocardicealturi de cel puin unuldin urmtoarele criterii:
- Simptome de ischemie miocardic
- Modificri ECG sugestive pentru ischemie recent
(noi modificri de segment ST-T sau BRS nou aprut)
- Apariia de unde Q patologice pe ECG
- Dovada imagistic a unei pierderi recente de miocardviabil sau
apariia unei noiregiuni cu defect decinetic segmentar
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
43/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
44/88
2. Moarte subitcardiac,implicnd stop cardiac,deseori insoitde simptome sugestive de ischemie
miocardic,nsoitde o supradenivelare recentde
segment ST-T sau de BRS nou aprut, i/saudovada detromb proasptla coronarografie i/saula autopsie, n
condiiilen care decesul a survenit nainte
de prelevareade biomarkeri serici sau naintede apariiaacestoran snge
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
45/88
3. n cazul pacienilorcu valori normale ale troponineicare beneficiaza de interveniecoronarianpercutan,
cretereabiomarkerilor cardiaci peste percentila 99 a
limitei superioare de referinindicnecrozmiocardicperiprocedural. S-a convenit ca o creterea biomarkerilor
cardiaci de peste 3 ori comparativ cu percentila99 a limitei superioare de referinsdefineasc
infarctul miocardic periprocedural.
n aceastcategorieexistun subgrup de pacienila care apare
tromboza destent.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
46/88
4.n ceea ce privetepacieniicu by pass aortocoronarianivalori normale ale troponinei,cretereabiomarkerilor cardiac
pestepercentila99 a limiteisuperioare de referin(LSR)
indicnecrozmiocardicperiprocedural. S-a convenitca o creterea biomarkerilor cardiaci de peste5 ori comparativcu percentila99 a LSRnsoitde
noi unde Q patologicesau de BRS nou aprutsau de dovada angiograficdeocluzie a unui graftsaua unei coronare,sau dovada imagisticde pierdere noua unei regiuni de miocard viabil sdefineasc
infarctul miocardic asociat bypassuluiaortocoronarian.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
47/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
48/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
49/88
4.Diagnosticul imagistic
Scintigrafia miocardic\ cu trasori radioactivi(Tc99, Th201, C11 acetat) eviden]iaz\:
cu Tc99 zone de hiperreactivitate, corespunz\toare zonei de
necroz\; cu Th201 zone reci, f\r\ captarea radiotrasorului(ireversibile);
cu C11 acetat zone mixte de hipercaptare [i de hipocaptare.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
50/88
ANGIOGRAFIA
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
51/88
ANGIOGRAFIA
CORONARIANA CT
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
52/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
53/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
54/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
55/88
Diagnosticul diferen]ial al durerii toracice anterioare
1. Pericardita acut\
durere toracic\ anterioar\ asem\n\toare cu cea din infarctul
miocardic;
este agravat\ de mi[c\rile respiratorii;
apare de obicei ntr-un context viral: cefalee, mialgii, febr\,
enzimele sunt normale, catar oculo-nazal; ECG eviden]iaz\ supradenivelare de segment ST n toatederiva]iile.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
56/88
2 Di ]i d t\
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
57/88
2. Disec]ia de aort\
ECGeste nemodificat\ (semn negativ extrem de importantn favoarea disec]iei [i pentru excluderea IMA) sau HVS la un
pacient hipertensiv, ori chiar aspect de IMA (cnd disec]ia
intereseaz\ ostiumul coronar);
ecocardiografic apare aspectul de dublu contur al peretelui
aortic; angiografic se observ\ intrarea substan]ei de contrast ninteriorul peretelui aortic;
radiografia toracic\ arat\ o m\rire a conturului aortic [i adiametrului aortic, semnul calciuluial lui De Bakey (diferen]antre intima calcificat\ [i conturul extern al umbrei aortice estemai mare de 1 cm la nivelul butonului aortic).
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
58/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
59/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
60/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
61/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
62/88
5.Diagnosticul anatomopatologic
ultimaetap\ dediagnosticalcazurilor litigioasede IMA(decese n primele 24-48 ore, semne ECG echivoce,moarte subit\ de cauz\ inexplicat\, topografie incert\,evolu]ieprecipitat\ etc.).
Examinarea pieselor anatomice [i a preparatelormicroscopicenecesit\unspecialistmorfopatologdeclas\,avnd o pondere important\ n validarea final\ adiagnosticuluidecertitudine.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
63/88
Complica]iile IMA
Complica]iile infarctului miocardic acut pot fi clasate:
evolutiv:
I. acute;
II. tardive(apar la mai mult de 3 s\pt\mni de la instalarea
IMA).
specific:
A. electrice;
B. hemodinamice;
C. mecanice;
D. alte tipuri de complica]ii.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
64/88
I. Complica]ii acute
A. Complica]ii electrice: aritmii cardiace (normotope sau
heterotope).a) tahicardia sinusal\:
este nespecific\ n prima faz\ [i apare datorit\
durerii, anxiet\]ii [i deple]iei de volum prin transpira]ii; la 24-48 de ore apare tahicardia febril\ datorit\
febrei de necroz\ din infarctul miocardic prin resorb]ia din zonanecrozat\;
n insuficien]a ventricular\ stng\ tahicardiasinusal\ este sever\ [i se nso]e[te de galop [i de raluripulmonare.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
65/88
b) bradicardia sinusal\: este de natur\ reflex\ al\turi de hipotensiunea
arterial\prin reflexe vagale pornite din zona de infarct;
poate fi [i sever\ atunci cnd apare o ischemie anodului sinusal n infarctele miocardice extinse la atrii;
reprezint\un teren pentru tahiaritmiile prin
mecanism de reintrare.
c) disfunc]ia de nod sinusal: apare blocul sino-atrial.
d) extrasistole atriale: apar la 50% din bolnavi.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
66/88
e) fibrila]ia atrial\:
este o complica]ie obi[nuit\ [i uneori poate reveni spontan laritmul sinusal; poate urma unui flutter atrial transformat n fibrila]ie atrial\; apare cnd exist\ [i insuficien]\ cardiac\, decompensarea
inimii precednd instalarea fibrila]iei atriale; prezen]a fibrila]iei atriale n contextul insuficien]ei cardiaceare un prognostic infaust (cre[te mortalitatea)
f) flutterul atrial(5% din cazurile cu IMA); obi[nuit esteflutter atrial cu bloc atrio-ventricular fix 2/1 [i duce la o mai rapid\deteriorare a condi]iei hemodinamice n IMA(determin\promovarea [iagravarea [ocului cardiogen);
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
67/88
g) extrasistolia ventricular\: apare la peste 80% din bolnavi;
are o valoare predictiv\ pentru survenireaa[a-numitelor aritmii amenin]\toare pentru via]\.Semnifica]ia prognostic\ a extrasistolelor ventriculare estegraduat\ (clasificarea B. Lown), n func]ie de
complexitatea acestora (frecven]a/unitate de timp, sediumono- sau pluriectopic, succesiunea repet\rii lor).
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
68/88
Clasificarea LOWN
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
69/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
70/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
71/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
72/88
c) [ocul cardiogen:1. apare n condi]iile persisten]ei unei tensiuni arteriale sistolice mai
mici de 90 mm Hg;
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
73/88
{ocul cardiogen este determinat de: pierderea masei miocardice contractile (infarctulmiocardic, miocardite);
tulbur\ri de ritm: tahicardia ventricular\,
flutterul atrial, tahicardia supraventricular\paroxistic\, blocul atrio-ventricular de gradul III;
oprirea circula]iei: embolismul pulmonar,
trombus intracardiac, mixom atrial;
afectarea activit\]ii mecanice.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
74/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
75/88
Forrester
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
76/88
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
77/88
C. Complica]ii mecanice
a) insuficien]a mitral\: apare prin disfunc]ia de mu[chi papilar
(cauz\ ischemic\);
poate determina edem pulmonar acut.
b) ruptura de sept interventricular: apare suflucaracteristic defectului de sept ventricular, care nu exista
anterior infarctului miocardic.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
78/88
c) ruptura cardiac\(n peretele liber al cordului):
determin\ tamponad\ cardiac\urmat\ de [oc [i moarte; este precedat\ de o accentuare a durerii; apare disocia]iaelectro-mecanic\, iar masajul cardiac este ineficient.
d) tromboza intraventricular\:
se produce n apropierea zonei de infarct;
este aderent\ la aceast\ zon\ [i poate determinaembolii n diferite teritorii.
e) tromboze venoase la membrele inferioare:
sunt promovate de obligativitatea repausuluiabsolut, starea de hipercoagulabilitate indus\ metabolic;
reprezint\ o surs\ poten]ial\ de embolism pulmonar.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
79/88
D. Alte complica]ii
a) extinderea infarctului miocardic:
este anun]at\ de reapari]ia durerii anginoase,dup\ 24 de ore de la marea criz\ anginoas\;
apare aspectul de dubl\ cocoa[\ a TGO sau
CPK, care ncep s\ creasc\ din nou.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
80/88
b) expansiunea zonei de infarctmiocardic:
este o complica]ie strict localizat\; se produce dilatarea, alungirea [i sub]ierea
pertelui ventricular n zona de infarct miocardic;
este un semn precoce de anevrism ventricular;
ecocardiografia este o metod\util\ de apreciere aevolu]iei acestei complica]ii.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
81/88
c) pericardita epistenocardic\:
apare n primele 48-72 de ore de la instalarea IMA[i se traduce prin ascultarea frec\turii pericardice [i prezen]aexsudatului pericardic la ecocardiografie;
este mai frecvent\ n infarctele anterioare;
este o pericardit\ cu pu]in lichid;
dac\ apare la un bolnav care este sub tratamentanticoagulant, se va opri acest tratament, deoarece este risc de
producere a hemopericardului.
d) angina postinfarct precoce: anun]\ de obicei oextindere a infarctului miocardic prin fluctua]ii ale segmentului
ST n acela[i teritoriu sau altul.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
82/88
II. Complica]ii tardive
A. Complica]ii electrice:
tahicardia ventricular\n condi]ii deinsuficien]\ cardiac\postinfarct miocardic sauanevrism ventricular;
oprirea cardiac\,precedat\ dearitmieextrasistolic\ ventricular\politop\, repetitiv\,bigeminism, cu evolu]ie spre fibrila]ie ventricular\.
B.Complica]ii mecanice:
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
83/88
p ] :
anevrismul ventricular:- sub]iere papiracee a peretelui ventricular (n 80% din cazuri
peretele anterior [i apexul VS), cu deformarea convex\ a
suprafe]ei externe, iar- ECG se men]ine aspectul nghe]at, din faza acut\ a
infarctului miocardic, la mai mult de 3 s\pt\mni de laproducerea infarctului miocardic acut;
- Clinic din punct de vedere clinic apar pulsa]ii mari precordiale,la apex sau intern [i superior de apex + galop ventricular;
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
84/88
C. Alte complica]ii tardive (la distan]\):insuficien]a cardiac\ cronic\
(cu repetate edeme pulmonare acute)
angina postinfarcttardiv\este de obiceiinstabil\ [i anun]\ recuren]a infarctului
miocardic; reinfarctizareasau infarctul miocardicrecurent;
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
85/88
Sindromul Dressler:apare la 2-10 s\pt\mni de lainfarctul miocardic
Clinic:febra, durerea toracic\ anterioar\, frec\tura peri-cardic\ [i pleural\, inclusiv rev\rsat pericardic n cantitatemic\ (pericardit\ tardiv\) [i pleural (cavitatea pleural\stng\)
Sindromul um\r-mn\: determin\periartrita um\ruluidatorit\ imobiliz\rii prelungite la pat (rar ast\zi).
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
86/88
Explorarea [i supravegherea bolnavilor cu infarct miocardic acut
1. Electrocardiograma.
2. Enzimele TGO, CPK [i LDH.
3. Sindromul de inflama]ie: VSH, leucograma.
4. Determinarea hematocritului.
5. Determinarea glicemiei, ureei, acidului uric,colesterolului, trigliceridelor (care reprezint\ factori de risc).
6. Examenul clinic repetat: frecven]a cardiac\, tensiuneaarterial\, asculta]ia repetat\pentru perceperea galopului, frec\turiipericardice sau pleurale.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
87/88
7. Radiografia toracic\.
8. Examenul ecocardiografic.
9. Explor\ri invazive: presiunea intraarterial\ prin cateter,m\surarea PCP (Swan-Ganz).
10. Estimarea dimensiunilor zonei de infarct miocardic:ECG, nivelul enzimelor, aspectul ecocardiografic [i scintigrafic.
8/14/2019 INFARCT MIOCARDIC ACUT DIAGNOSTIC.pdf
88/88
Moartea subit\:
Se define[te ca fiind moartea aparent natural\ datorit\ cauzelor cardiace,anun]at\ de pierderea cuno[tin]ei, ntr-o or\ de la debutulsimptomatologiei, la un individ cu boli cardiace cunoscute sau necunoscute,la care durata [i modul de deces sunt nea[teptate, imprevizibile.
75% din mor]ile subite se produc datorit\ unui infarct miocardic acut carea fost sau nu a fost recunoscut clinic nainte de deces.
25% din mor]ile subite se produc prin:
fibrila]ie ventricular\ ischemic\ primar\;
oprirea activit\]ii cardiace (asistol\) prin ntreruperea irig\riinodului sinusal;
disocia]ia electro-mecanic\.