Inervatia aparatului Inervatia aparatului genital feminin genital feminin Tehnici de analgezie Tehnici de analgezie obstetricala obstetricala Dr. Monica Fagarasanu Dr. Monica Fagarasanu Dr. Monica Fagarasanu Dr. Monica Fagarasanu
Nov 29, 2015
Inervatia aparatului Inervatia aparatului genital feminingenital feminin
Tehnici de analgezie Tehnici de analgezie obstetricala obstetricala
Dr. Monica FagarasanuDr. Monica FagarasanuDr. Monica FagarasanuDr. Monica Fagarasanu
Inervatia Inervatia plexul hipogastric inferior (plex pelvin) – plexul uterinplexul hipogastric inferior (plex pelvin) – plexul uterin vasta retea de filete nervoase simpatice si vasta retea de filete nervoase simpatice si
parasimpatice - organele pelvisuluiparasimpatice - organele pelvisului
Inervatia Inervatia Inervatia Inervatia
Plexul uterinPlexul uterin
In plexul uterin + gg nervosii In plexul uterin + gg nervosii vegetativi – se contopesc intr-un gg vegetativi – se contopesc intr-un gg laterocervical FRANKENHAUSERlaterocervical FRANKENHAUSER
Caile senzitive (aferente)Caile senzitive (aferente)
1. 1. calea superioara (inervatia viscerelor calea superioara (inervatia viscerelor intraperitoneale, contractiile uterine)intraperitoneale, contractiile uterine)
= plexurile uterine - plex hipogastric inferior – plex = plexurile uterine - plex hipogastric inferior – plex hipogastric superior – gg simpatici laterovertebrali hipogastric superior – gg simpatici laterovertebrali
2. 2. calea inferioara (inervatia subperitoneala, calea inferioara (inervatia subperitoneala, dilatatia colului)dilatatia colului)
= nervii erectori care fac conexiunea medulara la = nervii erectori care fac conexiunea medulara la nivelul S2-S4; anastomoza cu nn pudendali nivelul S2-S4; anastomoza cu nn pudendali (rusinosi)(rusinosi)
3. 3. Inervatia sezitiva somatica a vaginului Inervatia sezitiva somatica a vaginului inferior si perineuluiinferior si perineului
= nn. rusinosi la nivelul S2-S4= nn. rusinosi la nivelul S2-S4
Caile senzitive (aferente)Caile senzitive (aferente)Caile senzitive (aferente) Caile senzitive (aferente)
calea calea superioarasuperioara
calea calea inferioarainferioara
nn. rusinosinn. rusinosi
Caile motorii (eferente)Caile motorii (eferente)
fibrele viscerale nervoase simpatice fibrele viscerale nervoase simpatice motorii pornesc din maduva toracalamotorii pornesc din maduva toracala
fibrele viscerale nervoase fibrele viscerale nervoase parasimpatice pornesc fie din bulb (n. parasimpatice pornesc fie din bulb (n. vag), fie din maduva sacrata (n erector)vag), fie din maduva sacrata (n erector)
Fibrele nervoase eferente somatice – nn Fibrele nervoase eferente somatice – nn rusinosirusinosi
Inervatia vaginului si a Inervatia vaginului si a vulveivulvei
VaginVagin Superior - plexul hipogastric inferiorSuperior - plexul hipogastric inferior Inferior –filete nervoase din n. pudendalInferior –filete nervoase din n. pudendal
VulvaVulva ramura perineala a n. pudendalramura perineala a n. pudendal ramurile genitale ale plexului lombar – ramurile genitale ale plexului lombar –
iliohipogastric, ilioinghinal, iliohipogastric, ilioinghinal, genitofemural. genitofemural.
Durerea si caile durerii Durerea si caile durerii la nasterela nastere
Faza I a travaliuluiFaza I a travaliului – contractie – contractie uterina progresiva, destindere uterina progresiva, destindere segment uterin inferiorsegment uterin inferior
Durere visceralaDurere viscerala Fibrele senzitive de la uter: plexul Fibrele senzitive de la uter: plexul
cervical Frankenhauser – plexul cervical Frankenhauser – plexul uterin –plexul hipogastric inferior– uterin –plexul hipogastric inferior– plexul hipogastric superior - lantul plexul hipogastric superior - lantul simpatic paravertebral – patrund in simpatic paravertebral – patrund in MS la nivelul T10-L1. MS la nivelul T10-L1.
Durerea si caile durerii Durerea si caile durerii la nasterela nastere
Faza II a travaliului – Faza II a travaliului – dilatatia si dilatatia si distensia vaginala si perinealadistensia vaginala si perineala
Transmisa de nervii pudendali ce Transmisa de nervii pudendali ce patrund in MS la nivelul S2, S3, S4patrund in MS la nivelul S2, S3, S4
Durere somatica Durere somatica
Durerea si caile durerii Durerea si caile durerii la nasterela nastere
Nervii parasimpatici ai pelvisului Nervii parasimpatici ai pelvisului participa la participa la reflexul Fergusonreflexul Ferguson – – stimularea lor creste activitatea stimularea lor creste activitatea uterinauterina
Feed-back pozitiv: tensiunea in peretii Feed-back pozitiv: tensiunea in peretii vaginali si ai colului stimuleaza vaginali si ai colului stimuleaza secretia de secretia de oxitocină oxitocină care care crecresste te contraccontracttiile uterineiile uterine = = contraccontractitii i ce ce cresc cresc în amplitudine în amplitudine ssi frecveni frecventtăă
A. Tehnici psihologice A. Tehnici psihologice
Metoda Lamazo (psihoprofilaxia durerii Metoda Lamazo (psihoprofilaxia durerii la nastere) la nastere)
Conditionarea pozitiva Conditionarea pozitiva Educarea gravidei despre nastereEducarea gravidei despre nastere Pregatire: 6 saptamani inainte de Pregatire: 6 saptamani inainte de
nasterenastere Exercitii de respiratie si relaxare Exercitii de respiratie si relaxare
muscularamusculara Eficace in fazele initialeEficace in fazele initiale
B. Medicatie sistemicaB. Medicatie sistemica
Sedative-tranchilizante: Sedative-tranchilizante: prometazinaprometazina
Narcotice: meperidina, fentanyl , Narcotice: meperidina, fentanyl , morfinamorfina
Ketamina si scopolaminaKetamina si scopolamina
C. Analgezia inhalatorieC. Analgezia inhalatorie
Concentratii subanestezice de anestezice Concentratii subanestezice de anestezice inhalatoriiinhalatorii
Nu trebuie confundata cu anestezia Nu trebuie confundata cu anestezia inhalatorie ce produce pierderea inhalatorie ce produce pierderea cunostinteicunostintei
O2 + protoxid de azot,O2 + protoxid de azot,
izofluran, metoxifluranizofluran, metoxifluran Auto-administrareAuto-administrare Contact verbal permanent Contact verbal permanent
cu pacienta cu pacienta
D. Anestezia regionala D. Anestezia regionala
Cea mai folosita metoda analgezica Cea mai folosita metoda analgezica in travaliuin travaliu
Analgezie excelenta Analgezie excelenta Gravida este treaza Gravida este treaza Participa la travaliu si expulzieParticipa la travaliu si expulzie
Tehnici Tehnici
Medic anestezist: Medic anestezist: anestezie rahidiana, anestezie anestezie rahidiana, anestezie
periduralaperidurala
Medic obstetrician: Medic obstetrician: bloc paracervical, bloc pudendal, bloc paracervical, bloc pudendal,
infiltrare locala perinealainfiltrare locala perineala
Tehnici de anestezieTehnici de anestezie
1. Infiltrare locala perineala1. Infiltrare locala perineala
= eficienta in expulzie inaintea = eficienta in expulzie inaintea epiziotomieiepiziotomiei
2. Bloc 2. Bloc pudendalpudendal
= injectarea = injectarea anestezicului local anestezicului local in jurul nervului in jurul nervului pudendal, la pudendal, la nivelul spinei nivelul spinei ischiatice; ischiatice; analgezie vagin analgezie vagin inferior, vulva, inferior, vulva, perineu. perineu.
= eficient in expulzie= eficient in expulzie
Tehnici de anestezieTehnici de anestezie
3. Bloc paracervical (gg 3. Bloc paracervical (gg Frankenhauser)Frankenhauser)
= anestezie prin infiltratie; anestezicul = anestezie prin infiltratie; anestezicul este injectat in vecinatatea colului este injectat in vecinatatea colului uterin uterin
= analgezia in faza I a travaliului= analgezia in faza I a travaliului
= tehnica usoara, analgezie rapida= tehnica usoara, analgezie rapida
= puncte de injectare: ora 4 si 8= puncte de injectare: ora 4 si 8
= complicatii: bradicardie fetala= complicatii: bradicardie fetala
Tehnici de anestezieTehnici de anestezie
Anestezie rahidiana / Anestezie rahidiana / periduralaperidurala
Anestezie peridurala Anestezie peridurala (epidurala)(epidurala)• doza mai maredoza mai mare• efect mai lentefect mai lent• injectia – orice nivel injectia – orice nivel vertebralvertebral• mai usoara tehnicmai usoara tehnic
Anestezia rahidiana Anestezia rahidiana (spinala)(spinala)• doza mai micadoza mai mica• efect rapidefect rapid• injectia – doar la nivel injectia – doar la nivel lombarlombar• mai dificila tehnicmai dificila tehnic
4. Anestezie 4. Anestezie rahidiana rahidiana
= imediat inaintea = imediat inaintea expulzieiexpulziei
= doza mica de = doza mica de
anestezic local anestezic local hiperbaric hiperbaric (lidocaina)(lidocaina)
Tehnici de anestezie Tehnici de anestezie regionalaregionala
= dilatare cervicala de 4 = dilatare cervicala de 4 cmcm
= contractii ↑ ↑ ↑ /3 min= contractii ↑ ↑ ↑ /3 min= monitorizarea TA, = monitorizarea TA,
bataile cordului fetal bataile cordului fetal (BCF)(BCF)
= faza II poate fi usor = faza II poate fi usor prelungita prelungita
Tehnici de anestezie Tehnici de anestezie regionalaregionala
5. Anestezie peridurala (epidurala)5. Anestezie peridurala (epidurala)
cateter peridural lombarcateter peridural lombar
Avantajele anesteziei Avantajele anesteziei peridurale peridurale la nasterela nastere
Anestezie excelentaAnestezie excelenta Mama ramane treaza si participa Mama ramane treaza si participa
activ in travaliu si expulzieactiv in travaliu si expulzie Scade riscul sindromului de aspiratieScade riscul sindromului de aspiratie Creste fluxul utero-placentar la Creste fluxul utero-placentar la
gravida normala (scad gravida normala (scad catecolaminele)catecolaminele)
Nu deprima fatul sau nou-nascutulNu deprima fatul sau nou-nascutul
Dezavantajele anesteziei Dezavantajele anesteziei peridurale la nastereperidurale la nastere
Prelungeste faza II a travaliuluiPrelungeste faza II a travaliului Fatul trebuie monitorizat continuuFatul trebuie monitorizat continuu Creste frecventa nasterii Creste frecventa nasterii
instrumentaleinstrumentale Tehnica relativ dificilaTehnica relativ dificila Risc de hipotensiune materna, Risc de hipotensiune materna,
rahianestezie totala si injectare rahianestezie totala si injectare intravasculara intravasculara
Anestezia regionala Anestezia regionala
Anestezia rahidiana si peridurala Anestezia rahidiana si peridurala
= mama este treaza= mama este treaza
= reduc sau evita aspiratia materna= reduc sau evita aspiratia materna
= evita medicamentele depresante = evita medicamentele depresante neonataleneonatale
= analgezie profunda= analgezie profunda
Tehnica anesteziei Tehnica anesteziei regionaleregionale
Antiacide oral, cu 1 ora inaintea Antiacide oral, cu 1 ora inaintea inductieiinductiei
Monitorizarea functiilor vitaleMonitorizarea functiilor vitale 1000 – 2000 ml solutie salina 1000 – 2000 ml solutie salina OO22 pe masca pe masca Se efectueaza punctia cu anestezice Se efectueaza punctia cu anestezice
locale (tetracaina, lidocaina) si locale (tetracaina, lidocaina) si narcotice (fentanyl, morfina)narcotice (fentanyl, morfina)
Complicatiile anestezieii Complicatiile anestezieii regionaleregionale
1. 1. HipotensiuneaHipotensiunea
= = profilaxieprofilaxie: solutii cristaloide, : solutii cristaloide, deplasarea uterului la stanga, deplasarea uterului la stanga, administrarea de efedrinaadministrarea de efedrina
= = tratament agresivtratament agresiv: verificarea : verificarea deplasarii uterului la stanga, cresterea deplasarii uterului la stanga, cresterea ritmului de administrare a perfuziei, ritmului de administrare a perfuziei, daca TA nu se restabileste rapid – daca TA nu se restabileste rapid – efedrina iv; administrare O2 pe masca.efedrina iv; administrare O2 pe masca.
Complicatiile anesteziei Complicatiile anesteziei regionaleregionale
2. 2. ConvulsiileConvulsiile = toxicitatea la nivelul SNC= toxicitatea la nivelul SNC= niveluri inalte de anestezic apar dupa = niveluri inalte de anestezic apar dupa
injectarea accidentala intravasculara sau injectarea accidentala intravasculara sau prin injectari repetate /timp indelungatprin injectari repetate /timp indelungat
= = tratamenttratament: recunoasterea rapida a : recunoasterea rapida a reactiei, doze mici de diazepam previn reactiei, doze mici de diazepam previn evolutia, mentinerea libertatii cailor evolutia, mentinerea libertatii cailor aeriene, ventilare Oaeriene, ventilare O22 100%; suportul 100%; suportul circulatiei (solutii perfuzabile, circulatiei (solutii perfuzabile, vasopresoare)vasopresoare)
Complicatiile anesteziei Complicatiile anesteziei regionaleregionale
3. Anestezia rahidiana totala 3. Anestezia rahidiana totala
= injectare accidentala a unei cantitati = injectare accidentala a unei cantitati prea mari de anestezic local (apnee, prea mari de anestezic local (apnee, hTA, stop cardio-respirator)hTA, stop cardio-respirator)
= = tratamenttratament: intubatia endotraheala si : intubatia endotraheala si ventilatia cu Oventilatia cu O22 100%; deplasarea 100%; deplasarea uterului la stanga (cresterea intoarcerii uterului la stanga (cresterea intoarcerii venoase la inima); solutii perfuzabile si venoase la inima); solutii perfuzabile si efedrina pentru mentinerea TAefedrina pentru mentinerea TA
Complicatiile anesteziei Complicatiile anesteziei regionaleregionale
4. 4. HematomHematom peridural, peridural, infectiiinfectii
5. 5. CefaleeaCefaleea dupa punctia durei mater dupa punctia durei mater
= scurgerea LCR prin orificiul punctiei= scurgerea LCR prin orificiul punctiei
= ac gros sau punctionarile repetate= ac gros sau punctionarile repetate
= = tratamenttratament: repaus la pat, analgetice, : repaus la pat, analgetice, hidratare, cofeina; injectarea de 15-20 hidratare, cofeina; injectarea de 15-20 ml sange autolog in spatiul peridural ml sange autolog in spatiul peridural (“patch”)(“patch”)
Contraindicatii ale Contraindicatii ale anesteziei regionaleanesteziei regionale
Refuzul pacienteiRefuzul pacientei Soc hipovolemicSoc hipovolemic Infectie la locul injectiei sau Infectie la locul injectiei sau
septicemiesepticemie Tulburari de coagulareTulburari de coagulare Tulburari neurologiceTulburari neurologice
Anestezia generala pentru Anestezia generala pentru operatia cezarianaoperatia cezariana
AvantajeAvantaje: inducere mai rapida, hTA si : inducere mai rapida, hTA si instabilitatea cardiovasculara mai rare; instabilitatea cardiovasculara mai rare; un bun control al cailor aeriene si al un bun control al cailor aeriene si al ventilatieiventilatiei
Paciente cu boli neurologice Paciente cu boli neurologice preexistente, afectiuni ale coloanei preexistente, afectiuni ale coloanei lombare, coagulopatii sau infectiilombare, coagulopatii sau infectii
RiscuriRiscuri: aspiratia pulmonara de continut : aspiratia pulmonara de continut gastric si intubatia traheala nereusita gastric si intubatia traheala nereusita
Anestezia pentru Anestezia pentru operatia cezariana de operatia cezariana de
urgenta urgenta IndicatiiIndicatii: : = sangerare masiva( placenta previa sau = sangerare masiva( placenta previa sau
dezlipirea de placenta), suferinta fetala dezlipirea de placenta), suferinta fetala severa, prolaps de cordon ombilical si severa, prolaps de cordon ombilical si ruptura uterinaruptura uterina
Rapid in sala de operatie + anestezie Rapid in sala de operatie + anestezie generalagenerala
Anestezia regionala este contraindicata la Anestezia regionala este contraindicata la pacientele hipovolemice +/_ hipotensivepacientele hipovolemice +/_ hipotensive
Preoxigenare adecvata – 4 respiratii de Preoxigenare adecvata – 4 respiratii de oxigen 100%oxigen 100%