Azienda Ospedaliera e Universitaria Integrata di Verona Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia Direttore: Prof. Massimo Franchi Induzione della crescita follicolare multipla nei cicli di PMA e rischio tromboembolico Rossana Di Paola Stefano Zaffagnini
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Induzione della crescita follicolare multipla nei cicli di ... · Tromboembolia durante PMA Rischio durante PMA = Rischio durante ... No rinuncia a FIVET solo per presenza fattori
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Azienda Ospedaliera e Universitaria Integrata di VeronaDipartimento di Ostetricia e Ginecologia
Direttore: Prof. Massimo Franchi
Induzione della crescita follicolare multipla nei cicli
di PMA e rischio tromboembolico
Rossana Di PaolaStefano Zaffagnini
Università degli Studi di Verona
PMA: 2008 ESHRE Report
61.929 cicli in Australia e Nuova Zelanda, 2010
40.5 milioni
532.260 cicli in Europa
Aumento 7.9% rispetto a 2007
148.055 cicli in USA, 2010
Università degli Studi di Verona
Giorno di ciclo1 - 28 ciclo precedente la stimolazione
5 - 12 ciclo di stimolazione
12-15 14-17
16-eventuale gravidanza
Obiettivo PMA Soppressione asse IIO
Induzione della crescita follicolare multipla
Induzione ovulazione e prelievo ovociti
IVF
e/o
ET
Supporto della fase luteale fino a 13w se gravidanza
Ormoni esogeni somministrati
CO e/o agonistidel GnRH
FSH,LH, GnRHagonisti o antagonisti
hCG Pg ProgesteroneEstrogeni
Stimolazione ovarica controllata
Sindrome da iperstimolazione ovarica: OHSS 0.1 - 6%
Tromboembolismo 0.04 - 0.2%
Torsione annessiale 0.08 - 3%
Infezioni 0.06 - 0.24%
Emorragie 0.03 - 0.24%
Lesioni intestinali e vescicali 0.04%
Gravidanze extrauterine 0.5 - 2.2%
Università degli Studi di Verona
PMA: complicanze
Università degli Studi di Verona
Rischio tromboembolico e PMA: incidenza
Tromboembolismo 0.04-0.2%
•Venoso 75% nel 70% con OHSS
•Arterioso 25% nel 95% con OHSS
69% durante gravidanza
Università degli Studi di Verona
Rischio tromboembolico e stimolazione ovarica
Induzione della crescita follicolare Iperstimolazione ovarica
Livelli estradiolo
Dimensioni ovaie
Luteinizzazione
Ipercoagulabilità
Liquido peritoneale
Aumento permeabilità vascolare
Università degli Studi di Verona
Rischio trombotico e stimolazione ovarica
Elevati livelli
estradiolo
Aumento
Fattore V
F vWFibrinogeno
Riduzione Anti-
trombina, Prot C e S
Aumento APC
resistance
Declino
TPA
PAI-1
Università degli Studi di Verona
Anderson BS et al 1998Kim HC et al 1981Rice VC et al 1993Aune B et al 1993Davis G et al 1997Lox et al 1998
Stato protromboticodurante
stimolazione ovarica
Rischio trombotico e stimolazione ovarica
Biron et al 1997Curvers et al 2001
Tempo formazione coaguloe fibrinolisi non alterate
in pz sottoposte a PMA
Università degli Studi di Verona
Rischio tromboembolico e PMA: incidenza
•Venoso 75% nel 70% con OHSS
•Arterioso 25% nel 95% con OHSS
Risoluzione spontanea in giorni o settimane
Università degli Studi di Verona
Iper-responsività delle ovaie all’induzione dell’ovulazione
Insorgenza contemporanea o successiva
al trattamento di stimolazione ovarica
OHSS: sindrome da iperstimolazione ovarica
Induzione ovulazione Gravidanza hCG supporto fase luteale
Aumento hCG
Prorenina ovarica Aumento VEGF proangiogenico
Renina-angiotensinaProstaglandine
EndotelineIL-6, IL-2
Neoangiogenesi
Aumento permeabilità capillare Shift liquido nel terzo spazio
Emoconcentrazione - Ascite
OHSS: sindrome da iperstimolazione ovarica
Università degli Studi di Verona
Università degli Studi di Verona
OHSS: fisiopatologia
Università degli Studi di Verona
Stadio OHSS Clinica Laboratorio
Lieve Distensione addominaleNausea /Vomito/Diarrea Aumento volume ovaie
Accertamenti da richiedere in caso di visita urgente per sospetta Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS).
•ecografia per free fluid loggia epatica, free fluid Douglas e valutazione ovarica.•anamnesi per eventuale aumento ponderale e/o contrazione diuresi dopo il pick-up e/o dispnea.•emocromo (per valutazione Ht e GB), creatininemia, ionemia.
Quando ricoverare:•Se Ht ≥45% sempre•Se Ht >41% e free fluid in loggia epatica e/o oliguria <500 cc/24h•Qualsiasi segno clinico di OHSS severa ( es. dispnea importante, dolore acuto non in remissione)
Negli altri casi:•se Ht ≤40%, creatininemia, ionemia nella norma e diuresi regolare, senza significativo aumento ponderale negli ultimi giorni e assenza di free fluid epaticosi invia a domicilio con il suggerimento di controllare la diuresi delle 24 ore e l’eventuale incremento ponderale•se Ht >40 e <45% con i parametri succitati nella normasi programma un controllo ecografico e ematochimicoambulatoriale
Università degli Studi di Verona
OHSS: management
1500-3000 ml fisiologica/die
Plasma expandersRinger,
destrosio, albumina
LMWH 5000 UI x2
Cabergolina0.5 mg/die x 3 sett
Paracentesi se rilievo di ascite
con falda liquida 5 cm
o se persiste oliguria
Dieta iperproteica
Elastocompressione
Università degli Studi di Verona
Screening per trombofilia prima di PMA
Trombofilia aumenta rischio relativo di trombosiIl rischio assoluto rimane basso No costo-beneficio screening
Obiettivi:• prevenzione evento primario• scelta terapeutica in prevenzionesecondaria