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Indikationen der ERCP
Welche Gründe gibt es, eine ERCP durchzuführen ?
� Verschluss-Ikterus jeder Form
(Choledocholithiasis, -stenose, Papillenprozess, Sump…)
� Pankreatitis: akut biliär oder unklare Ursache, � Pankreatitis: akut biliär oder unklare Ursache,
chronisch (Prä-Op oder therapeutisch)
� V.a. Pankreas-Tumor (und unauffälliger Bildgebung)
� Leckage: Gallengang oder Pankreasgang
� SOD, Pankreas divisum mit Beschwerden
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Indikationen der Cholangioskopie
Wann kann eine Cholangioskopie einen Zugewinn bringen,
d.h. indiziert sein ?
� Morphologische Charakterisierung Strikturen/Stenosen
(Differenzierung maligne vs. benigne, TU-Ausdehnung)(Differenzierung maligne vs. benigne, TU-Ausdehnung)
� Gezielte Biopsie (vs. Fluoroskopisch-“blind“)
� Detektion okkulter Steine (und Steinfreiheit)
� Therapeutisch: bessere Draht-führung,
visualisierte komplexe Steinbehandlung (EHL, Laser)
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Indikationen der Cholangioskopie
In der grösste Multizenter-Erhebung erbrachte die Anwendung
der Cholangioskopie (Spy-Glass) eine Anderung des klinischen
Management in:
20%
45%
65%
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Indikationen der Cholangioskopie
In der grösste Multizenter-Erhebung erbrachte die Anwendung
der Cholangioskopie (Spy-Glass) eine Anderung des klinischen
Management in:
20%
45%
�65%
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Technik/Qualität der ERCP
Welche ERCPs sind wie schwierig ?
Grad 1 (leicht) Standard, inkl. Sphinkterotomie,
Steine < 10mm, DHC-Dilatationen,
Grad 2 (mässig)
Grad 3 (schwierig)
Steine < 10mm, DHC-Dilatationen,
Pankreatogramm, Zytologie etc.
Steine > 10 mm, Intrahep./ Dilatationen,
BII-Magen (diagnost.), Minorpapille etc.
Cholangioskopie, pankreat.therap.
BII-Interventionen…..
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Komplikationen der ERCP
Welche ERCP-Komplikationen gibt es ?
� Post-ERCP-Pankreatitis
� Blutung
Häufigkeiten:
1-2%
< 1% � Blutung
� Perforation
� Infektion/ Cholangitis
� Kardiopulmonal (schwergradig)
< 1%
2-25%
< 0.5%
< 1%
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Komplikationen der ERCP
Wie hoch ist die ERCP-assoziierte Mortalität ?
� diagnostische ERCP:
� therapeutische ERCP:
0.2 %
0.4 %� therapeutische ERCP: 0.4 %
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Komplikationen der ERCP
Wie ist eine post-ERCP-Pankreatitis definiert ?
� Amylase > 3 fach der Norm (> 24 Std. nach Eingriff)
� neu oder verstärkter Abdominaler Schmerz� neu oder verstärkter Abdominaler Schmerz
� Verlängerung KH-Aufenthalt > 2 Tage
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Komplikationen der ERCP
Wenn Post-ERCP-Pankreatitis: Wie schwergradig sind diese ?
Mild/Moderat: > 85 %
Schwergradig:
Tödlich:
< 15%
bis 3%
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� Amylase < 1.5-fach der Norm (2-4 Std. nach Eingriff)
Komplikationen der ERCP
Entlassung nach ambulanter ERCP – wann möglich ?
� Amylase < 1.5-fach der Norm (2-4 Std. nach Eingriff)
� Amylase < 3- fach der Norm (6 Std. nach Eingriff)
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� Weibliches Geschlecht � Zahl Kannulierungsversuche
Komplikationen der ERCP
Welche Risikofaktoren für eine post-ERCP-Pankreatitis sind relevant ?
Patient: Procedure :
� Jung (< 30. Lebensjahr)
� St.n. (Post-ERCP-)Pankreatitis
� Normales Bilirubin
� SOD
� Pre-Cut-Papillotomie
� Balloondilatation Sphinkter
� Kontrast: D.wirsungianus-Injektion
(biliäre Darstellung ?)
� Manipulation Papilla minor
Protektiv: ? Chron. Pankreatitis schützt
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Komplikationen der ERCP
Wie kann man Post-ERCP-Pankreatitis verhindern ?
� NSAID rektal: z.b. Indomethacin 100 mg supp
(Routine-mässig, Empfehlungsgrad A)(Routine-mässig, Empfehlungsgrad A)
� Pankreas-Gang-Stent (z.b. 5 Fr/ 5cm)
(bei Hochrisiko-Patient, Empfehlungsgrad A)
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Komplikationen der ERCP
Welche Risikofaktoren für eine Blutung sind relevant ?
Patient: Procedure :
� Gerinnungsassoziiert � Pre-Cut-Sphinkterotomie� Gerinnungsassoziiert
(INR, Tc, Medikation)
� Papillenstenose
� Cholangitis
� Pre-Cut-Sphinkterotomie
� Erfahung Endoskopist
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Komplikationen der ERCP
Welche Risikofaktoren für eine Infektion/ Cholangitis
sind relevant ?
Patient: Procedure :
� PSC � Rendevoux-Technik� PSC
� Maligne Striktur
� Ikterus
� Rendevoux-Technik
� Inkomplette Drainage
� Erfahrung Endoskopist
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Komplikationen der ERCP
Wann sollte man Antibiotika prophylaktisch (vor) ERCP einsetzen ?
Patient: Procedure :
� Inkomplette Drainage� Obstruktion mit evtl. � Inkomplette Drainage� Obstruktion mit evtl.
nicht kompletter Drainage
(z.b. Klatskin-Tumor)
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ERCP-Cholangio/Pancreaticographie-
Diagnostik
Welche maximale Sensitivität erreicht Bürstenzytologie, Biopsie
zur Detektion einer Malignität
bei Cholangio-CA-DHC/-Striktur ? 60%
NPV
45%bei Cholangio-CA-DHC/-Striktur ?
bei Pankreaskopf-Carcinom ? 50%
60% 45%
35%
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Cholangioskopie-Malignitäts-Diagnostik
Unter optimalen Bedingungen, in Expertenhänden, mit SpyGlass
erzielt die Cholangioskopie welche Sensitivität bzgl. Malignität
bei Cholangio-DHC/-Striktur ? 78%
NPV
70%bei Cholangio-DHC/-Striktur ?
Bei PankreasCarcinom ? 65%
78% 70%
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Cholangioskopie und Malignität
Wie kann man die diagnostische Treffsicherheit einer
herkömmlichen (Glasfaser-) Cholangioskopie verbessern ?
�Video-UltraSlim/nasale Endoskope�Video-UltraSlim/nasale Endoskope
Direkte perorale Cholangioskopie
� Konfokale Laser-Endomikroskopie via Sonde
(z.b. Cellvicio-System)
-> Diagnostic Accuracy 90% !!
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Steinausräumung durch ERCP
Wie oft werden Steine bei Cholangiogramm übersehen ?
Bis 25%
Wie oft ist Steinausräumung mit Extraktionsballoon allein
nicht ausreichend ?
Bis 10%
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Cholangioskopie und Gallensteine
Was sind „komplexe“ – schwierig behandelbare Steine
d.h. dann Cholangioskopie effektiv hilfreich ?
�Grosse Steine (> 15 mm)
� Intrahepatische Steine
� Proximal von Stenosen gelegen
� Impaktierte Steine
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Cholangioskopie und Gallensteine
Bei Standard-ERCP- nicht entfernbaren „komplexen“
Gallensteinen kann die EHL/Laser-Lithotrypsie erfolgreich sein
in
< 50 %< 50 %
75%
> 90%
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Cholangioskopie und Gallensteine
Bei Standard-ERCP- nicht entfernbaren „komplexen“
Gallensteinen kann die EHL/Laser-Lithotrypsie erfolgreich sein
in
< 50 %< 50 %
75%
> 90%
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Autoimmun-Pankreatitis (AIP)/ IgG4-related Cholangitis (IRC)
Welche ERCP-Kriterien sprechen für eine AIP ?
� Lange Striktur (> 1/3 der Hauptgang-Länge)
� Keine prästenotische Dilatation (d.h. < 5 mm)
� Multiple Strikturen� Multiple Strikturen
� Seitenäste gehen aus Striktursegment ab
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Bei AIP/ IRC erbringt eine Biopsie aus Ampulle/Gangsystem
ein pos. IgG4-Staining (ergo TP-entscheid) bei ?
25%
Autoimmun-Pankreatitis (AIP)/ IgG4-related Cholangitis (IRC)
50%
> 75%
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Bei AIP/ IRC erbringt eine Biopsie aus Ampulle/Gangsystem
ein pos. IgG4-Staining (ergo TP-entscheid) bei ?
25%
Autoimmun-Pankreatitis (AIP)/ IgG4-related Cholangitis (IRC)
50%
� > 75%
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Biliary Stenting in ERCP
Welche Indikationen für einen Gallengangs-Stent gibt es ?
� Gallengangs-Stenose
� Gallengangs-Leckage
� Inkomplette Steinausräumung
� Blutung (Therapie, Prophylaxe)
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Komplikationen Gallengangs-Stent
Welche Komplikationen können durch Gallengangs-Stents
verursacht werden ?
� Stent-Dysfunktion (Obstruktion)� Stent-Dysfunktion (Obstruktion)
� Stent-Migration
� Duodenal – Ulcus- Blutung
� Duodenal Perforation
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Biliary Stenting in ERCP
Plastik vs. Metall-Stent
Plastik SEMSPlastik SEMS
(unbeschichtet)
Diameter
Entfernbar
Kosten
Okklusionsrate
Migrationshäufigkeit
Re-Interventionsrate
Bis 4 mm 10mm
Ja Nein
Niedrig Sehr hoch
Relativ hoch gering
Relativ hoch gering
Hoch (< 12 Wo) gering
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Biliary Stenting in ERCP
Metall-Stent (covered- vs. Un-covered)
uncovered covered
Kosten <Kosten
Okklusionsrate
Migrationshäufigkeit
D.zystikus-obstruktion
><<
<
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Benigne Gallengangs-Striktur
Was sind Ursachen benigner Gallengangs-Strikturen ?
� Chronische Pankreatitis
� St.n. Operation: z.B.
Post-Lebertransplantation
Post- Cholezystektomie
Post-Choledochenterostomie
� Post- Sphinkterotomie
� St.n. Cholangitis, SSC, PSC
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Benigne Gallengangs-Striktur
Was tun bei gutartiger DHC-Striktur ?
� Dilatationsbehandlung
Bougierungsbehandlung� Bougierungsbehandlung
� Stentanlage:
Plastik: sequentiell MEHERE (viel hilft viel)
Metall: Covered, kurzstreckig, transpapillär, passager
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Benigne Gallengangs-Striktur
Welche benigne GG-striktur spricht am schlechtesten (langzeit)
auf Dehnungsbehandlung an ?
� Chronische Pankreatitis
� St.n. Operation: z.B.
Post-Lebertransplantation
Post- Cholezystektomie
Post-Choledochenterostomie
� Post- Sphinkterotomie
� St.n. Cholangitis, PSC, SSC
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Chronische Pankreatitis und ERP
Macht ERP zur Schmerzlinderung bei (mittel-bis schwergradiger)
chron. Pankreatitis Sinn ?
JA
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Chronische Pankreatitis und ERP
Bei schwergradiger kalzifizierter chronischer Pankreatitis
Welche Steine können via ERP (ohne vorhergehende ESWL) entfernt
werden ?
� < 5 mm Grösse Alle anderen vorher was ?� < 5 mm Grösse
� idealerweise im P.kopf
� geringe Anzahl
Alle anderen vorher was ?
ESWL
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Chronische Pankreatitis und ERP
Positiv prognostische Faktoren für gutes Ansprechen auf endoskop.
Massnahmen am Pankreas bei kalzifizierter CP ?
� komplette Steinausräumung endoskopisch
� keine persistierende Striktur/Stenose im DW
� Abstinenz von Alkohol und Nikotin
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Chronische Pankreatitis und ERP
Wie behandelt man Strikturen/Stenosen im Hauptgang des
Pankreas bei CP?
� Pankreatische Sphinkterotomie
� Bougierung/Dilatation
� Pankreas-Stentanlage: (8.5 oder) 10 Fr
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Benigne Gallengangs-Striktur
Bei welcher benignen GG-striktur sollte man eher
keinenStent einlegen ?
� Chronische Pankreatitis
� St.n. Operation: z.B. � St.n. Operation: z.B.
Post-Lebertransplantation
Post- Cholezystektomie
Post-Choledochenterostomie
� Post- Sphinkterotomie
� St.n. Cholangitis, PSC, SSC
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Biliary Stenting bei Malignität (Klatskin)
Welche Massnahmen (Reihenfolge) und warum sind sinnvoll ?
Procedur: Grund/Fragestellung:
„Road Map“ für ERCP
I
IIIa
IV
II
IIIb
� Aufklärung/AZ des Patient ?
� Bildgebung (MR/CT)
� Allergie-Anamnese ?
� Rücksprache Chirurg
„Road Map“ für ERCP
(Segment/Lob mit grösster Stauung)
Metallstent sinnvoll ?
Operabel ?
Antibiose-Wahl
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Potentiell resektable maligne Gallengangs-Obstruktion
Wann Gallengangs-Drainage via ERCP (Plastikstent) vor OP?
� Cholangitis
� OP > 1 Woche später
(z.b. neoadjuvantes Setting)
� nicht tolerabler Pruritus
Page 40
Biliary Stenting in ERCP
Wann (kann)/sollte man bei Tumor-bedingter Gallengangs-
Obstruktion einen Metall-Stent (d.h. keinen Plastikstent) einlegen ?
� histologisch gesichert maligne
� Inoperabel
� Lebenserwartung > 4 Monate
Page 41
Potentiell resektabler Klatskin-Tumor mit Obstruktion
Wenn Drainage via ERCP vor OP, dann welcher Leberteil ?
�Der verbleibende �Der zu resezierende � �Der zu resezierende
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Potentiell resektabler Klatskin-Tumor mit Obstruktion
Wenn Drainage via ERCP vor OP, dann welcher Leberteil ?
�Der verbleibende �Der zu resezierende � �Der zu resezierende
Page 43
Biliary Stenting in ERCP
Wann sollte man bei Tumor-bedingter Gallengangs-
Obstruktion ein PTCD-/Rendevoux-Verfahren bevorzugen ?
wenn erhöhte Wahrscheinlichkeit keinen Katheterwenn erhöhte Wahrscheinlichkeit keinen Katheter
über das/die Stenose-Areal(e) zu bekommen
(Klatskin-Tumor > Typ 3)
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Biliary Stenting bei maligner GG-obstruktion in ERCP
Wieviel GG-Dekompression / Lebervolumen sollte entlastet werden ?
> 50 %> 50 %
Page 45
Biliary Stenting in ERCP
Wann ist Gallengangsstent-Anlage insuffizient /
Sollte man Re-ERCP/-Bildgebung durchführen ?
� Abfall Bilirubin < 20 % nach 7 Tagen� Abfall Bilirubin < 20 % nach 7 Tagen
� (Persistierende) Cholangitis
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Choledocholithiasis und ERCP/Cholangioskopie
Bis zu wieviel % an kleinen Steinen
Page 48
Photodynamische Therapie CCC
Wann ist Gallengangsstent-Anlage insuffizient /
Sollte man Re-ERCP/-Bildgebung durchführen ?
Page 49
Technik/Methodik/Qualität der ERCP
Was wenn die DHC-Kanülierung nicht klappt ?
� Pre-Cut-Spinkterotomie
Pankreasgang-Draht/Stent� Pankreasgang-Draht/Stent
� Rendevoux via PTC
Page 50
Metallstent bei palliativer Malignität (Klatskin)
Ge-covered oder nicht covered- Stent ?
Un-covered Metallstent,
Da weniger Migration