La chambre implantable Indications, techniques de pose et surveillance Dr B. LECLERC Chirurgie vasculaire Pr S. RINCKENBACH Janvier 2017
La chambre implantableIndications, techniques de pose et surveillance
Dr B. LECLERC
Chirurgie vasculairePr S. RINCKENBACH
Janvier 2017
Plan
• Définition
• Indications
• Techniques de pose
• Complications
• Modalités de surveillance
Définition
Définition
• Système implantable sous cutané permettant un accès veineux profond
• Utilisation– Perfusions– Transfusions– Administration de médicaments– ″Prélèvements sanguins″
• Traitements de longue durée– > 3 mois– Accès répétés au réseau veineux
Définition
• Chambre d’injection sous cutanée
– Chambre métallique
– Septum (membrane) en silicone
• Cathéter central
– En silicone
– Radio opaque
– Extrémité distale dans la VCS
Indications
Indications
• Produits veinotoxiques (chimiothérapie++)
• Absence de réseau veineux superficiel
• Traitements répétés de longue durée (> 3 mois)
• Peut être maintenu en place plusieurs années
Indications
• D’ordre thérapeutique
• D’ordre humain
Indications
• D’ordre thérapeutique– Chimiothérapie anticancéreuse (indication la plus
fréquente)
– Nutrition parentérale
– Antibiothérapie au long court des malades immunodéprimés ou atteints de mucoviscidose
– Traitement antiviral ou antifongique (patients atteints du SIDA)
Indications
• D’ordre thérapeutique– Traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire
pour les malades atteints d’HTAP primitive
– Administration de médicaments destinés au traitement de maladies de sang congénitales ou acquises nécessitant des transfusions répétées
– Traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par voie orale
– L’hémodialyse dans certains cas particuliers
Indications
• D’ordre humain qui dépend
– État clinique du patient
– Capital veineux
– Niveau d’acceptation des ponctions répétées
Indications
• Contre-indications– Zones préalablement irradiées
– Cancer du sein homolatéral
– Métastases cutanées
– Tumeurs médiastinales (vérifier l’absence de syndrome cave)
– Zones infectées ou brulées
– Troubles majeurs de la coagulation
– Septicémie
– Antécédents de phlébite axillo-sous-clavière
Techniques de pose
Techniques de pose
• Rappels anatomiques
Veine cave supérieure
Tronc veineux brachiocéphalique gauche
TVBC droit
Veine sous clavière G
Veine sous clavière D
Veine jugulaire interne D
Veine jugulaire interne G
Réseau veineux profond
Veine jugulaire externe droite
Veine jugulaire externe gauche
Veine céphalique gauche
Veine céphalique droite
Réseau veineux superficiel
Techniques de pose
• Choix de la technique
– Opérateur dépendant
– Anesthésie locale +++
Techniques de pose
• Conditions d’implantation– Chirurgie ambulatoire
• Compréhension suffisante
• Observance des prescriptions
• Disponibilité d’une personne accompagnante
• Éloignement géographique < 1 heure d’une structure de soins adaptée de son domicile
• Accès rapide à une téléphone
– Hospitalisation conventionnelle
Techniques de pose
• Choix du territoire
– Veine cave supérieure +++
• Complications thromboemboliques
• Complications septiques
– Veine cave inférieure
• Syndrome cave supérieur
• Échec pose par voie sous clavière, jugulaire, céphalique
Techniques de pose
• Ponction percutanée
– Veine jugulaire interne
– Veine sous clavière
– Veine jugulaire externe (risque thrombogène élevé)
– Veine fémorale
Techniques de pose
• Dénudation chirurgicale
– Veine céphalique (sillon deltopectoral)
– Veine jugulaire (interne / externe)
– Veine fémorale
Techniques de pose
• Choix du côté
– Droit
– Controlatéral si cancer sein, antécédents de curage ganglionnaire
– Homolatéral si cancer pulmonaire
Techniques de pose
• Étapes– Installation
• Décubitus dorsal • Position de Trendelenburg
– Anesthésie• Locale• Loge d’implantation• Zone de ponction• Trajet de tunnellisation
– Cathétérisation de l’axe veineux• Ponction (échoguidée)• Dénudation
Techniques de pose
• Étapes
– Mise en place du cathéter
– Vérification (scopie)
• Extrémité du cathéter
• Abouchement VCS
• Trajet de tunnellisation
Techniques de pose
• Étapes– Confection de la loge d’implantation
• Incision– Sillon deltopectoral
– Horizontale sous claviculaire
• Décollement plan superficiel muscle grand pectoral
• Repère– Arc antérieur de la deuxième côte
– Appui efficace
– Pas de migration
Techniques de pose
• Étapes– Adaptation du boitier
• Bague de fixation
• Clic de sécurité
– Fixation du boitier au plan profond• Évite les retournements
– Test de la CIP• Reflux
• Injection
Techniques de pose
• Étapes
– Radiographie thoracique en post opératoire
• Absence de complications immédiates
• Vérification de la situation du dispositif (jonction veine cave – oreillette droite)
– Carte d’authentification du matériel posé + numéro du lot
Complications
Complications
• Ponction artérielle
– Hématome
– AVC
– Compression cervicale
– ± PEC chirurgicale
Complications
• Pneumothorax– Voie sous clavière / jugulaire interne
– Air dans l’aiguille / RP post op
– ± symptomatique
– Image radiologique• Précoce / tardive
– Traitement• Observation
• Exsufflation - drainage
Complications
• Infection– < 0,1 %– Précoce / tardive
– Contaminations• Per opératoires• Manipulations• Septicémie
– Fonction • Matériel utilisé / technique de pose / durée et mode
d’utilisation du cathéter• État du patient / agranulocytose / lésions cutanées / ttt
immunosuppresseur
Complications
• Infection
– Traitement conservateur (ATB) / chirurgical
• Traitement médical– Verrou antibiotique
– Antibiothérapie par voie générale
• Traitement chirurgical– Retrait de la CIP
» Signes cliniques d’infection profonde, de choc septique ou de thrombophlébite suppurée
» En cas d’échec du traitement antibiotique (48-72 heures)
Complications
• Embolie gazeuse
– Voie sous clavière / jugulaire
– Inspiration
– Mortalité élevée
– Toujours occlure les cathéters et aiguilles
Complications
• Extravasation– Liée à
• Mauvais repérage du septum
• Désadaptation boitier / cathéter
• Injection sous pression du système obstrué
– Traitement• Sans retirer l’aiguille, arrêt perfusion
• Aspiration
• Marquage de la zone
• Administration d’un antidote spécifique
• Discuter d’un lavage drainage chirurgical
Complications
• Obstructions– 2 à 5 %
– Liées à • Thrombose cruorique
• Précipités minéraux ou médicamenteux
– Traitement• Ne pas injecter sous pression
• Fibrinolyse locale
• Si échec, ablation du cathéter
Complications
• Thrombose sous clavière
– Traitement anticoagulant
– Utilisation possible
• Ulcération
– Soins locaux
– Dépose de la chambre
Complications
• Cathéter – Mal position
• Trajet cathéter – Boucle– Cathéter intracardiaque– Cathéter trop court �intérêt radio post op debout de face
– Rupture du cathéter
– Migration du cathéter• Rare • Absence de reflux / extravasation • Radiographie thoracique• Traitement endovasculaire : lasso
Modalités de surveillance
Modalités de surveillance
• Immédiates– Locales
• Douleur• Hématome
– Générale• Dyspnée
• Long terme– Cicatrice
• Rougeur• Collection
– Fonctionnement• Reflux• Passage des perfusions
Conclusion
Conclusion
• Accès veineux profonds
• Respect des indications
• Voie jugulaire interne ponction échoguidée ++
• Risque de complications
• Surveillance