Indications Et Traitements de l Orthodontie de l Adulte

7/22/2019 Indications Et Traitements de l Orthodontie de l Adulte

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Indications et traitements

de lorthodontie de ladulte

O. Tecles-Frossard, A. Salvadori, P. Canal

Lorthodontie de ladulte connat depuis 25 ans un essor considrable, favoris par le dveloppement detechniques et de mcaniques adaptes lge des patients. Une meilleure connaissance de la physiologieet de la pathologie du parodonte, la matrise des systmes biomcaniques utiliss en vue doptimiser unerhabilitation prothtique, les progrs de la chirurgie orthognathique et lapparition de techniquesorthodontiques plus esthtiques expliquent lengouement des patients adultes pour nos thrapeutiques.Lorthodontie de ladulte peut donc traiter des malocclusions primaires ignores pendant lenfance ouladolescence, mais peut aussi traiter des malocclusions conscutives des migrations dentaires, elles-mmes favorises par une altration du support parodontal des dents. Il sagit dune orthodontiepluridisciplinaire, lorthodontiste collaborant avec le parodontiste, le prothsiste, locclusodontiste,lendodontiste, le chirurgien maxillofacial. Un plan de traitement global, valid par lensemble desintervenants, est la garantie du succs thrapeutique et du respect de lintgrit du systmestomatognathique.

2007Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Orthodontie de ladulte ; Remodelage parodontal ; Traitement prprothtique ;Chirurgie orthognathique

Plan

Introduction 1

Objectifs de lorthodontie de ladulte 1

Amliorer lesthtique 2Obtenir une occlusion fonctionnelle 2Assurer la prennit du systme dentaire 2Contribuer la ralisation prothtique 2

Indications 2

Parodontales 2Prothtiques 4Chirurgicales 6

Traitements 6

Traitement orthodontique pur 6

Traitement associant orthodontie et parodontologie 7Traitement associant orthodontie et prothse 8Traitement chirurgico-orthodontique 10Contention 11

Conclusion 12

IntroductionLorthodontie de ladulte est dsormais une pratique quoti-

dienne et lessor de ces thrapeutiques est li une meilleureconnaissance de la physiologie et de la pathologie du paro-donte, au dveloppement de nouvelles techniques orthodonti-

ques, plus adaptes aux dsirs des adultes et plus esthtiques.De par certaines particularits, le traitement dun adultediffre de celui dun enfant ou dun adolescent. En effet, lesadultes sont des individus dont la croissance est acheve, leur

psychisme, leurs contextes endodontique, parodontal et articu-

laire sont diffrents et ils ncessitent le plus souvent linterven-tion de diffrents spcialistes de lodontologie : il sagit duneorthodontie pluridisciplinaire.

Lorthodontiste doit sadapter ltat buccal des patientsadultes : dents absentes, prothses prsentes, rhabilitationsimplantaires, parodonte rduit... Les objectifs de traitementcorrespondent aux objectifs gnraux de lorthodontie maisceux-ci ne peuvent pas tre toujours atteints : le praticien doitcomposer avec le pass odontologique du patient : il sagitdune orthodontie de compromis.

Chez ladulte, le traitement peut corriger des malocclusionsprimitives ignores pendant lenfance ou des malocclusionssecondaires. Ainsi, lorthodontie de ladulte trouve de nombreu-ses indications : parodontales, prothtiques, chirurgicales et peutintervenir diffrents stades du plan de traitement global.

La parfaite connaissance de la biomcanique orthodontiquepermet dassocier orthodontie et parodonte rduit mais aussiorthodontie et traitement prprothtique et enfin orthodontieet chirurgie orthognathique.

Objectifs de lorthodontiede ladulte

Ces objectifs correspondent aux objectifs gnraux delorthodontie[1], cest--dire : obtenir une fonction occlusale optimale ; amliorer lesthtique du visage et de la denture ; contribuer la longvit du systme stomatognathique.

Cependant, un quatrime objectif peut sajouter chez

ladulte : raliser un traitement d aide la prothse.Les objectifs du traitement orthodontique sont dfinis en

fonction de : lge du patient ;

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ltat gnral de sa denture ; ltat de son parodonte ; sa motivation.

Amliorer lesthtiqueLe praticien doit analyser lesthtique du visage, du sourire et

de la denture. Ainsi, il va apprcier les proportions du visage deface et de profil, lquilibre des saillies et des dpressions le longdu profil, le jeu du sourire, la forme et la couleur des incisives.Larchitecture gnrale de la face ne peut tre modifie chezladulte que par la chirurgie [2].

Obtenir une occlusion fonctionnelle

Philippe[2] retient deux principes : le respect des f onctions occlusales : centrage, calage et

guidage de la mandibule [3] ; labsence de compression articulaire.

Locclusion physiologique recherche chez ladulte est cellequicorrespond un tat harmonieux de tolrance mutuelle desdiffrents constituants de lappareil manducateur, en acceptantquelques variations par rapport locclusion idale [4]. Il sagitdune orthodontie de compromis [5, 6].

Assurer la prennit du systme dentaireUne des conditions fondamentales pour la mise en uvre

dun traitement orthodontique de ladulte est labsencedinflammation [7-10]. Un assainissement parodontal pralableest indispensable : motivation lhygine, thrapeutiqueinitiale, chirurgie dassainissement si ncessaire et soins paro-dontaux de soutien tout au long du traitement [11]. Lactionconjointe du parodontiste et de lorthodontiste contribuera lobtention de la stabilit maximale du traitement orthodonti-que dans un environnement parodontal adapt.

Contribuer la ralisation prothtiqueLorthodontie peut faciliter la ralisation de rhabilitations

prothtiques, plus esthtiques, plus fonctionnelles et plus

fiables.Les traitements des adultes se prsentent comme un problme

individuel. Chaque adulte, en raison de son pass dentaire, deses objectifs personnels, de ses obligations professionnelles et desa demande orthodontique (appareil invisible, traitement courtet sans extraction) soumet lorthodontiste un problme quirequiert des solutions spcifiques. Ces solutions sont souventdes compromis non pas sur la qualit des rsultats obtenus,mais sur les objectifs atteindre. En outre, elles ncessitentfrquemment la collaboration de plusieurs spcialistes delodontologie [12, 13].

Indications

Endehors des rsultats esthtiques obtenus par lorthodontie,les modifications histophysiologiques et mcaniques quentranecelle-ci augmentent les indications du dplacement dentairechez ladulte. Si lorthodontie, bien entendu, ne peut rsoudretous les problmes, elle facilite cependant, dans bien des cas,une autre thrapeutique et amliore son pronostic. Elle doitparticiper, dans une large mesure, la rhabilitation gnrale.Lorthodontie chez ladulte trouve de multiples indications enraison dune double action : soit une action directe avec effetimmdiat sur larticulation dentodentaire et le parodonte(orthodontie isole), soit une action indirecte facilitant etpermettant les traitements parodontaux, occlusaux et prothti-ques (orthodontie associe).

Parodontales

limination de la plaque dentaireLhygine buccodentaire a un rle cl dans le traitement de

la maladie parodontale. La plaque dentaire est un facteur

dterminant dans lapparition de ces atteintes et son limina-tion permet une amlioration considrable de ltat duparodonte [14].

Les malpositions dentaires rendent difficiles lhygine natu-relle et llimination de la plaque. Les poils de la brosse dentsne peuvent atteindre tous les recoins et lemploi du fil dentairereste problmatique.

La correction orthodontique des versions et des rotationsdentaires permet, outre le ralignement des couronnes, le

ralignement des attaches pithliales, rendant les manuvresdhygine plus aises et plus efficaces [11, 15, 16].

En amliorant les conditions morphologiques dentaires etparodontales, lorthodontie favorise le contrle de plaque etparticipe ainsi la prvention des maladies parodontales.

Repositionnement du complexe alvolodentaire

Supraclusion

Si le repositionnement sagittal et transversal du complexealvolodentaire a une grande importance, son repositionnementvertical, en particulier dans les cas de supra-alvolie, est capital.Les supraclusions incisives profondes provoquent des lsionslocalises au niveau de lattache pithliale de la gencive, auniveau de la face vestibulaire des incisives mandibulaires et ducollet palatin des incisives maxillaires. Les lsions parodontalesprovoques par ce traumatisme direct exigent une correctionorthodontique par ingression [17, 18] (Fig. 1). Cest le seul cas ole traitement orthodontique peut tre considr comme letraitement primaire dune lsion parodontale.

Occlusion antrieure croise traumatique

Locclusion croise antrieure, outre son aspect inesthtique,est un motif de consultation par les lsions parodontales detype morsure quelle peut entraner [19].

Rcession

La dent et los alvolaire doivent tre situs dans la zonedquilibre du couloir dentaire o les pressions musculairessquilibrent. Ainsi, les pressions trop intenses des muscles,nfastes pour le parodonte et lorigine de rcessions, seront

vites. Ces rcessions peuvent apparatre au niveau des racinesdes canines maxillaires quand celles-ci font saillie dans levestibule. Elles apparaissent galement au niveau des racines desincisives mandibulaires trop vestibules, recevant ainsi despressions musculaires trop leves. Le repositionnement ducomplexe dent-alvole facilitera le traitement des rcessions.

Suppression des proximits radiculairesSi les avis sont partags sur le rle que peuvent jouer les

proximits radiculaires dans ltiologie de la maladie parodon-tale, les difficults que rencontre le parodontiste dans letraitement des lsions associes de telles malpositions justi-fient leur limination [9, 20]. La rduction du nombre de dentset leur redressement ou tout simplement une rorientation deleurs racines permettent de redonner un environnement

favorable toute intervention parodontale.

Dplacement de la dent avec son parodonteLa conception du dplacement dentaire au travers des

tissus environnants doit tre nuance. Les faits cliniques [8, 21]

et exprimentaux [22] montrent que la dent peut se dplacernon pas au travers mais avec son support parodontal entranantun vritable remodelage parodontal [23]. Le dplacementdentaire, sil est ralis suivant des conditions mcaniqueslimitant la hyalinisation, permet dobtenir un remaniement delanatomie parodontale ; la dent se dplace avec son environne-ment si celui-ci est complet. Cette conception trouve desindications majeures en parodontologie.

Lgression de la racine dune dent se traduit par une mise enapposition des septa osseux de telle sorte que ce mouvement

induit un dplacement osseux dans le mme sens. Au niveaudes monoradicules, cette action est indique dans le traitementdes rcessions gingivales et des poches parodontales [24]. Pour lespluriradicules, lintrt du redressement molaire nest plus

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dmontrer : lgression de la racine msiale provoque par ladistoversion entrane un remodelage de larchitecture parodon-tale de la rgion.

limination du traumatisme occlusalLe traumatisme occlusal et son rle dans la pathogense de

la maladie parodontale restent un sujet controvers. Malgr cela,selon certains auteurs [25], il est un facteur tiologique secon-daire des maladies parodontales. La surcharge occlusale acclrelvolution de la poche parodontale mais ne cre pas la pocheparodontale [21, 26, 27]. Si le rapport entre surcharge occlusale etparodontopathie nest pas vident quand il ny a pas dinflam-mation, il nen demeure pas moins vrai que la suppression dutraumatisme par traitement orthodontiquepermet une gurisonplus rapide de la lsion parodontale [28].

Correction des migrations secondairesLa position dune dent est dtermine par lquilibre des

forces qui lui sont appliques : forces musculaires, rsistance

des tissus de soutien. La grande majorit des consultationsconcerne les migrations secondaires des dents antrieures quisaccompagnent douverture de diastmes ou daggravation demalpositions. Elles sont toujours le symptme dun affaiblis-sement de la rsistance parodontale, d la maladie paro-dontale ou lge, qui rend les dents antrieures vulnrables laction mcanique, quil sagisse des forces engendres parlenveloppe fonctionnelle labiolinguale ou de surchargesocclusales [29]. Les patients sinquitent de lvolutivit deces dplacements dentaires, de leur pronostic et accusentlaspect esthtique. Les patients bnficient dans ce casdun traitement associant parodontie et orthodontie. Laparodontie vise assainir le terrain et lorthodontie, aprsavoir matris les parafonctions, amliore lesthtique.Lalignement pralable des dents et la fermeture des diastmes

par ingression et rtraction orthodontiques permettentdharmoniser le sourire et les rapports labiaux et de raliserdes attelles de contention permanentes non visibles indispen-sables la stabilit (Fig. 2).

Figure 2. Correction des migrations secon-daires. Le patient prsente une parodontite deladulte avec perte du support osseux et migra-tions secondaires des dents antrieures maxil-laires avec ouverture dun diastme mdian.Aprs une thrapeutique initiale parodontale,un traitement orthodontique est mis en placeafin de fermer lespace inesthtique. Au coursdu traitement, des soins parodontaux de sou-tien sont raliss. la fin du traitement actif,une contention colle dfinitive assure le main-tien du rsultat. Par la conjonction du traite-ment parodontal ralis par le docteur JacquesMalet et du traitement orthodontique, la mor-phologie et lanatomie du parodonte ont t

amliores. Cas trait par le professeur PierreCanal.

Figure 1. Repositionnement du complexealvolodentaire. Cette patiente prsente unesupraclusion incisive dtiologie mixte avecmorsure de la muqueuse palatine. Le traite-ment a permis de repositionner verticalementles complexes alvolodentaires incisifs maxil-laire et mandibulaire, de recrer un guide ant-rieur fonctionnel et de corriger les lsions paro-dontales palatines. Cas trait par le professeur

Andr Salvadori.

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Prothtiques

Lorthodontie, ralise avant une restauration prothtique,aura pour but de permettre, de faciliter et doptimiser laprothse. Les dplacements seront de diffrentes natures afin derpartir, redresser et rcuprer des piliers prothtiques.

Rpartition des piliers prothtiquesPar rpartition des piliers, on entend situer les futures dents

piliers dans la zone darcade virtuelle optimale pour : le choix du type de prothse : par le dplacement des piliers

ou la mise en place sur larcade de dents incluses, la prothsefixe peut devenir une solution thrapeutique de choix etpermet dviter la prothse adjointe partielle [30] ;

lquilibre de la prothse : en distalant la dernire dent pourquelle devienne pilier postrieur, on peut amliorer lastatique dun bridge en rduisant les extensions et donc lesrisques de porte--faux qui le fragilisent. Lorthodontieprprothtique a aussi pour objectif de diminuer la portedun bridge par cration de piliers intermdiaires [31, 32] ;

la rpartition des espaces dents : en donnant une dimen-sion ces espaces qui correspondent au mieux aux diamtres

msiodistaux des dents remplacer. Cela nest pas toujourspossible, mais il est prfrable de dplacer un espace inesth-tique antrieur vers des rgions plus distales.

Redressement daxes dentaires

Les piliers verss font suite le plus souvent des extractionsnon compenses et posent des problmes parodontaux, occlu-saux ou prothtiques [33].

La premire molaire est la dent la plus atteinte par le proces-sus carieux et, de ce fait, la dent la plus souvent absente de ladenture adulte. Sa perte non compense, de par les forces et lescourbes occlusales, entrane une version msiale des molairesadjacentes [3 4].

Sur le plan parodontal, la msioversion de la deuximemolaire mandibulaire, squelle classique de lextraction prma-

ture non compense des premires molaires mandibulaires,engendre des lsions parodontales avec deux faits constants : aspect en rouleau de la gencive du ct msial avec rebord

marginal dmati, plus ou moins hmorragique ; ingression de la racine msiale et formation dune poche

parodontale cuniforme sur la face msiale, dont limageradiologique disparat avec le redressement de la dent [35].Sur le plan occlusal, ces versions molaires perturbent le plan

docclusion, avec gression passive des dents antogonistes,pouvant tre lorigine dun traumatisme occlusal. Ellespeuvent saccompagner dune perte de dimension verticalequand elles sont bilatrales.

Sur le plan prothtique, le remplacement tardif de la dentmanquante ne peut se raliser par manque de place ou parimpossibilit dutilisation de la dent verse en tant que pilier

prothtique. En effet, tablir prothtiquement un axe coronairediffrent de laxe radiculaire est contraire aux impratifsbiomcaniques et entrane des descellements, fractures radicu-laires et lsions parodontales.

Lobjectif du traitement orthodontique est de rouvrir lespacedevenu insuffisant pour placer un lment prothtique inter-mdiaire et de redresser laxe permettant de limiter la prpara-tion coronaire et de rpondre limpratif dconomie tissulaire(Fig. 3). De plus, les forces de mastication ne sont plus nfastespuisque leur transmission se fait dans laxe de la dent, lafiabilit de la prothse sen trouve majore et son pronostic

amlior.

Gestion des espaces dents

Les dentements ont diverses tiologies : dlabrements (caries, parodontite agressive, lsion apicale

tendue...) ; traumatisme (fracture, luxations...) ; agnsies ; extractions prophylactiques (radiothrapie cervicofaciale...).

Le choix de louverture ou de la fermeture dun espacedpend du type de dent manquante, de la maloccclusionassocie, des rpercussions esthtiques et fonctionnelles. En casdouverture despace, le choix de la rhabilitation prothtique sefera entre une prothse implantaire, une prothse fixe (bridgesscells ou colls), voire une prothse amovible (Fig. 4).

gression radiculaire forceLgression orthodontique est une alternative thrapeutique

conservatrice llongation coronaire chirurgicale, en permet-tant de respecter les impratifs prothtiquessuivants : rtablissement dun espace biologique ; situation de la limite cervicale adapte ; valuation de la valeur prothtique de la dent pilier : rapport

couronne/racine infrieur 50 % [36].Lgression radiculaire a de multiples indications :

traumatiques (Fig. 5) ; carieuses ou iatrognes : caries coronoradiculaires ou cervica-

les, communications endoparodontales, rsorption radicu-laire ;

esthtiques : lgression orthodontique est une solution de

choix lorsque la chirurgie parodontale au niveau de la dentfracture ou dlabre engendre une ostotomie-ostoplastietrop mutilante pour le support osseux des dents voisines etune apicalisation de la gencive marginale, perturbant lesth-tique de la ligne des collets [37] ;

parodontales : la traction orthodontique peut tre envisagepour traiter des lsions infra-osseuses. Cest un des termes delalternative thrapeutique, lautre tant reprsent par lestechniques de comblement ou de rgnration tissulaireguide ;

implantaires : lgression orthodontique trouve son indicationen implantologie pour prserver, voire augmenter le capitalosseux au niveau dune dent condamne. Elle est considrecomme une alternative la greffe osseuse. Le mouvementdgression ralis avec des forces lgres permet au paro-

donte de suivre la dent dans son mouvement dgression.Cette extraction orthodontique de la dent vite le trauma-tisme gnr et le risque de fracture des tables osseuses lorsdune extraction traditionnelle.

Figure 3. Redressement dune molaire msioverse. Le patient g de 50 ans prsente une dentation intercalaire au niveau du secteur 3 de par labsencede la 36. La rhabilitation prothtique par bridge nest pas ralisable du fait de la msioversion des 37 et 38. Un traitement orthodontique est entrepris et vise redresser les piliers prothtiques postrieurs afin que leur axe soit compatible avec linsertion de la pice prothtique. Cas trait par le professeur Pierre Canal.




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Rhabilitation dune hauteur occlusaleprothtiquement utilisable

Correction des gressions dentairesEn cas ddentements de type III (dentements encastrs), les

dents adjacentes la dent absente peuvent se verser et les dentsantagonistes peuvent sgresser, crant des interfrences occlu-

sales et empchant la ralisation dune prothse fonctionnellepar manque de hauteur. Lorthodontie a pour objectif dingres-ser ces dents lors du nivellement et de les repositionner sur leplan docclusion.

Correction des pertes de dimension verticale docclusion

Les dentements postrieurs de classe II entranent uneffondrement de la dimension verticale docclusion (DVO)avec surcharge occlusale au niveau des dents antrieures,vestibuloversion des incisives, ouverture de diastmes (incisi-ves en ventail ) et perturbation du guide antrieur. Ce

tableau clinique est aussi observ lors ddentements post-rieurs de classe III bilatraux de par la msioversion des dentscuspides et laugmentation de la courbe de Spee. Leffondre-ment occlusal postrieur, secondaire la maladie parodontale,

Figure 4. Gestion des espaces dents. Lapatiente prsente une agnsie des 12 et22 non compense. Lespace disponible surlarcade est insuffisant pour la rhabilitation es-thtique du secteur antrieur. Un traitementdorthodontie vise recrer les espaces de 12 et22 avec fermeture du diastme interincisif m-dian. Dans ce cas, la restauration prothtiquesest faite par bridge coll et a t ralise par

le docteur Paul Miara.

Figure 5. gression radiculaire force. La pa-tiente a subi un traumatisme ayant entranlexpulsion de la 11 et la fracture coronoradicu-laire de la 12. Une autotransplantation a tralise pour remplacer la 11 grce une pr-molaire mandibulaire. En ce qui concerne la 12,une gression orthodontique a permis de re-crer lespace biologique. La rhabilitation es-thtique du secteur antrieur sest faite par descoiffes solidarises. Cas trait par le docteurJean-Yves Cochet. Le traitement orthodontiquea t ralis par le professeur Pierre Canal.




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reprsente une entit clinique caractristique des malocclu-sions secondaires [38]. Les objectifs thrapeutiques visent : un rtablissement de la dimension verticale docclusion dont

laltration est caractrise par des msioversions molaires etdes diastmes antrieurs ;

une restauration de ldentement non compense ; le traitement dune malocclusion primaire, dune dysfonction

ou dune parafonction.

Lorthodontie a pour objectif de normaliser les rapportsincisifs, de fermer les diastmes, de rtablir un guidage antrieurfonctionnel. Lorthodontie nest indique que pour rtablir desconditions anatomiques compatibles avec une bonne mainte-

nance parodontale en vue de prparer la prothse de conten-tion ou de substitution. Elle se limitera souvent au traitementde la malocclusion secondaire. Le traitement de leffondrementocclusal postrieur impose systmatiquement une approcheglobale et pluridisciplinaire associant la parodontie, lorthodon-tie et la prothse.

Chirurgicales

Mise en place des dents retenues

Certaines dents, qui semblaient condamnes, peuvent tre rcupres par lorthodontie. Ainsi, la mise en placechirurgico-orthodontique des dents incluses, le plus souvent descanines, rpond la demande esthtique et fonctionnelle des

patients. Le dgagement chirurgical dune troisime molaireincluse et sa mise en place sur larcade par lorthodontie permetla ralisation dune prothse fixe, en recrant un pilierpostrieur, qui naurait pu tre ralise moins denvisager unesolution implantaire (Fig. 6).

Prparation orthodontique des arcades dentairesavant chirurgie orthognathique

La chirurgie maxillofaciale orthognathique, lge adulte, estcomparable lorthopdie de lenfance, car elle permet dinter-venir au niveau squelettique afin de suppler aux dfauts de lacroissance.

Diffrente de lorthodontie classique, elle ne cherche pas tablir des rapports occlusaux normaux, mais prparer les

arcades dentaires en vue de la correction chirurgicale : aprsavoir dtermin le type dintervention et les rapports occlusauxidaux correspondants, chaque arcade est prpare indpen-damment.

Lorthodontie prchirugicale doit rpondre un certainnombre de rgles : dcompensation des malocclusions. Le patient doit tre prvenu

que cette phase thrapeutique peut ou va aggraver, danscertains cas, le dcalage prsent ;

correction de lencombrement des arcades. Cela peut se raliser aumoyen dextractions dont le choix est li ltat dentaire et lge du patient ;

coordination des arcades; simulation des rsultats de lintervention. Avant la chirurgie, de

nouveaux modles dtude monts sur articulateur sontutiliss pour analyser les ventuelles inadquations de la

prparation, notamment au niveau du sens transversal, de ladistance intercanine et des torques postrieurs. Ce montagepeut servir la fabrication de gouttires de transfert utilisa-bles lors de la chirurgie pour guider loprateur lors durepositionnement des bases osseuses.

Finition orthodontique aprs chirurgieorthognathique

Aprs un temps moyen de consolidation osseuse de 2 mois,lorthodontiste peut poursuivre le traitement et parfaire locclu-sion. Cette phase peut durer de 6 8 mois et va garantir lastabilit des rsultats obtenus.

Traitements

Traitement orthodontique pur

lments mcaniques du traitementorthodontique chez ladulte

Selon Philippe, les dplacements dentaires doivent treminimiss chez ladulte. Lancrage, les forces utilises, lappareilet les techniques doivent faire lobjet dune rflexionindividualise.

Ancrage

La biomcanique orthodontique est soumise la troisime loide Newton : toute action entrane une raction gale etoppose . Ainsi, lorthodontie est confronte des mouve-

ments parasites indsirables, do limportance dun ancrageefficace [39, 40] (cf. article de lEMC de Chiche-Uzan L, Canal P,Salvadori A. Particularits de lorthodontie de ladulte,23-498-A-20).

Figure 6. Rcupration de dents retenues.Chez cette patiente, ldentement terminal degrande tendue ne peut tre corrig que parprothse implantoporte ou par prothse amo-vible. Cependant, la mise en place de la 38 re-tenue permet dtendre les options thrapeuti-ques. En effet, la dsinclusionde la 38 permet laralisation dune prothse fixe en recrant unpilier postrieur. Cas trait par le professeur

Andr Salvadori.




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Force

Intensit de la force. Les forces utilises chez ladultedevront tre encore plus lgres au moment de linitialisationdu mouvement, pour permettre un dplacement physiologiquede la dent [15, 41]. Le contrle des forces orthodontiques appli-ques sur une dent doit favoriser le remodelage osseux et vitertout risque de hyalinisation du ligament parodontal [7, 8].

Dplacement du centre de rsistance. La rduction dusupport osseux chez ladulte entrane une apicalisation du

centre de rsistance [42]. Pour une mme activation, on obtien-dra un moment plus important si los est rsorb, et donc unmouvement de version plus facile, qui peut crer, sil nest pascontrl, des dhiscences, des fenestrations [2].

Dure dapplication de la force. Fontenelle et Melsen [8, 17]utilisent des forces continues permettant un pool ostoclasiquetoujours en veil, contrairement Stutzman et Petrovic [43] quiprconisent des forces intermittentes autorisant des phases derepos.

Moyens de traitement

Dispositifs

Amovibles. Les appareils amovibles sont soit en rsine, soiten mtal pour moins dencombrement dans la cavit buccale.

Les indications de ces dispositifs sont multiples : dplacement en version dun nombre limit de dents (plaquesdcolletes) ;

renfort dancrage ; cration dune surlvation ; intgration dauxiliaires.

Fixes. Les appareils fixes sont composs dattachementsmtalliques colls sur les faces vestibulaires ou linguales desdents. Les attaches peuvent aussi tre en rsine ou en crami-que. Pour des raisons esthtiques, ces dernires sont dutilisationfrquente chez ladulte et constituent la solution intermdiaireentre les techniques vestibulaires classiques avec attachesmtalliques et la technique linguale. Les lments actifs de cesdispositifs sont des lastiques, des chanettes, des ressorts et desfils lastiques.

TechniquesContinues. Les techniques darcs continus correspondent

un traitement global qui sous-entend lharmonisation ortho-dontique complte et simultane des arcades dentaires. Le refusdu multiattache est frquent chez ladulte pour raisons esthti-ques. Ainsi, le dveloppement des techniques linguales prsenteun grand intrt [12, 33, 44]. Pour Fillion, lorthodontie lingualeest sans conteste la technique esthtique orthodontique dechoix pour traiter les adultes de par la non-visibilit de l appa-reil et sa possible utilisation pour tous les types de traite-ment [12]. Les premiers balbutiements de cette technique datentdu dbut des annes 1980. La technique a progress, parallle-ment lvolution de la forme des attaches et de leur moyende positionnement sur larcade. La prcision apporte aupositionnement des attaches linguales constitue lune des cls

du succs. Son volution actuelle montre quelle rivalise avec lestechniques vestibulaires conventionnelles en termes de prci-sion avec un temps de traitement quivalent [45]. Sa dernireinnovation correspond la fabrication dune attache sur mesurepour une orthodontie linguale individualise, la technique Incognito de Wiechmann [33]. Loriginalit de ce bracket surmesure en or est de laisser le choix au praticien du design et dela position du bracket sur sa base, en fonction de la malocclu-sion et de ses habitudes. De plus, ces attaches prsentent unplus faible encombrement en bouche qui permet de rduire defaon significative linconfort et les difficults dlocution despatients [46]. Lenthousiasme croissant des praticiens pour latechnique linguale, et notamment pour celle utilisant lesbrackets Incognito , permet dexpliquer son essor.

Segmentes. Les techniques segmentes permettent de

rduire le nombre de dents bagues (seul un nombre restreintde dents est concern par le mouvement) et de traiter lessecteurs latraux moins visibles avant de sintresser au secteurantrieur [47, 48]. Dans ce cas, le mouvement est provoqu non

pas par une action rciproque de toutes les dents mais suivantle concept dune unit dancrage, stable, qui agit sur une denten mouvement.

Coronoplasties

Les coronoplasties sont un procd utile qui mrite dtrelargement utilis chez ladulte [6]. Elles peuvent tre ralises parsoustraction ou par addition et concerner lensemble des facesdes dents.

Par soustraction amlaire.Rduction des faces occlusales. Les indications sont nombreu-ses : rgularisation des bords incisifs brchs ; correction de lgression dune ou de plusieurs incisives ; amlioration du rapport couronne clinique/racine clinique au

niveau de dents dont le support parodontal est diminu ; remodelage dune dent (prmolaire transforme en canine) ; meulage dquilibration selon Dawson visant supprimer les

contacts prmaturs en relation centre, rduire les interf-rences latrales lors des excursions mandibulaires et limi-ner les interfrences en propulsion [49]. Selon Lejoyeux,lquilibration occlusale est indispensable quand une occlu-sion atypique est ralise, ce qui est souvent le cas chezladulte ;

dplacement dune pointe cuspidienne.Aprs redressement dune molaire, on compensera son

gression par meulage occlusal [50].Rduction des faces proximales. Le remodelage amlaire inter-

proximal est une solution thrapeutique non ngligeable en casde dysharmonie dentomaxillaire (DDM) chez ladulte car il estune alternative aux extractions [51-53]. La quantit despacencessaire pour un alignement correct est mesure prcismentsur un modle o lon simule les meulages en un set-up derepositionnement jusqu lobtention dun rsultat acceptable. Ilfaudra toujours prvoir un plan de meulage par secteur aprsavoir valu lpaisseur de la couche dmail, la morphologiedes embrasures, la forme de la dent (indice de Le Huche).

Par addition. La coronoplastie par apport a pour but dam-liorer les conditions occlusales ou esthtiques de la denture [2].

Faces linguale et vestibulaire.On distingue :

les incisives : dans le cas dune extraction dune incisivemandibulaire, une dysharmonie dentodentaire (DDD) estcre et donc une absence de contacts interincisifs. Philipperecommande un apport de composite sur les faces palatinesdes incisives maxillaires [2] ;

les canines : la face palatine des canines maxillaires tropverticales peut crer une raction pathologique de larticula-tion temporomandibulaire (ATM) [54]. De ce fait, on paissirala face linguale des canines maxillaires ;

les molaires : en prsence dun pincement jugual, on pourrapaissir les cuspides vestibulaires des molaires maxillaires, cequi augmente le surplomb [2].

Face occlusale. Lapport de composite sur les faces occlusalespeut jouer le rle de cales de surlvation.

Lobjectif principal de ces apports de composite est de

parfaire la qualit de lintercuspidation. En cas de surfacesocclusales trs abrases ou dtruites ou en cas de forme atypiquede la dent antagoniste, la reconstitution dune face occlusale paronlay peut tre envisage.

Faces proximales.Mieux vaut raliser un apport de compositesur les incisives maxillaires en prsence de diastmes plutt quede se lancer dans des solutions incertaines.

En cas de dnudation de la jonction mail-cment, lajout decomposite redonne la convexit de la face proximale.

Traitement associant orthodontieet parodontologie

Bilan parodontalLorthodontiste doit toujours raliser un examen parodontal

complet sur tout patient adulte [55]

. Cet examen doit luipermettre : de prciser le risque parodontal ; de dcider dune prise en charge adapte ;




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dvaluer le cot parodontal dun traitement orthodontiqueet donc le rapport bnfice/risque de son traitement.Lorthodontiste value la sant parodontale du patient :

inspection visuelle, palpation, sondage sulculaire avec ou sanssaignement, valuation de la hauteur et de lpaisseur de lagencive kratinise, mesure de la quantit de gencive attache,valuation de la mobilit, examen radiographique : panorami-que ( clich de dbrouillage ) et bilan rtroalvolaire long-cne avec angulateur incontournable chez ladulte pour

visualiser la morphologie des alvolyses.Un diagnostic prcis du type daltration du parodonte est

ncessaire : parodontite lgre ou svre, simple ou complexe, volution lente ou rapide.

Prparation initialeAvant la mise en place dune thrapeutique parodontale, un

enseignement et une motivation lhygine buccodentaire sontprimordiaux. La prparation initiale consiste liminer les dptscalcifis supra- et infragingivaux par dtartrage et surfaageradiculaire, ainsi que les restaurations dbordantes favorisant lartention de plaque. Elle peut tre associe une antibiothrapiepour les formes agressives ou chroniques trs svres.

Rgles respecter

Fontenelle rappelle quune dent, au cours du traitementorthodontique, ne se dplace avec et non pas au travers de sestissus de soutien que si deux conditions sont runies [7, 8] : pression et vitesse de dplacements adaptes au support

parodontal rsiduel ; parodonte sain ou assaini.

Ce qui veut dire quen prsence dun parodonte rduit, maissain, le mouvement orthodontique est possible conditiondadapter la biomcanique (contrle des mouvements deversion et dgression parasites) [56].

Chirurgie parodontale dassainissementAprs rvaluation parodontale, sil persiste des poches

parodontales suprieures 3 mm pour Melsen, une chirurgiedassainissement est envisage (manque defficacit du curetage

en aveugle) [15, 41]

. Pour Genon, la chirurgie est de rgle lorsqueles poches sont suprieures 5 mm [57].

Chirurgie mucogingivale

victionde fissure

Lors de la traction de dents dans des sites dextractions, desreplis muqueux peuvent apparatre quand la fermeture est troprapide. Ce sont de vritables ponts fibreux qui ralentissent lafermeture despace et favorisent laccumulation de plaque. Leurviction chirurgicale peut tre ralise pour viter une rcidiveet une rouverture despace en liminant leffet de coin d lexcs de tissus dans lespace interdentaire.

Renforcement du parodonte marginal

Lindication dune chirurgie mucogingivale avant un traite-

ment dorthodontie est discute.Cependant, en cas de racine expose, de dent en rotation

avec gencive attache insuffisante, dvolution ectopique ou deparodonte de type IV dans la classification de Maynard etWilson, la greffe gingivale libre ou conjonctive visant aug-menter la quantit de gencive kratinise en hauteur et enpaisseur semble indique [8].

Freinectomie

Lorsque linsertion trop occlusale dun frein a provoqu uneperte de gencive attache ou la persistance dun diastme, lafreinectomie est une solution de choix.

Soins parodontaux de soutienTout au long du traitement orthodontique et tout au long de

sa vie, le patient adulte atteint de maladie parodontale doitconsulter le parodontiste afin de prvenir tout risque de rcidivede la maladie parodontale ou tout risque dacclration duprocessus de vieillissement du parodonte.

Traitement associant orthodontieet prothse

Gestion des espaces ddentements

Agnsies

Les pourcentages dagnsie varient selon les auteurs. Pourautant, un consensus stablit sur le fait que lagnsie delincisive latrale maxillaire est la plus frquemment observe

aprs celle des troisimes molaires et des deuximes prmolairesmandibulaires. De nombreux facteurs dcisionnels entrent enligne de compte dans le choix de fermer ou douvrir, voire demaintenir les espaces dvolus ces dents : esthtique du visageet typologie faciale, dysmorphose sagittale, dysharmoniedentomaxillaire associe, anatomie dentaire et facteurssocioconomiques.

Ouverture despace. La dcision de conserver ou douvrir lesespaces sadresse principalement aux patients prsentant uneocclusion de classe I molaire sans anomalie associe.

En cas dagnsie dincisive latrale, la rouverture despace vasimposer lorsque la morphologie de la canine est dfavorable etque ladaptation coronaire de la canine pour la transformer en incisive latrale, aussi bien du ct vestibulaire (aspectesthtique) que du ct palatin (aspect fonctionnel), se rvle

inapproprie par rapport aux objectifs fixs initialement [58]

.Les techniques multiattaches sont le moyen thrapeutique de

choix pour la rouverture despaces car elles permettent decontrler les axes radiculaires des dents adjacentes et lamnage-ment de lespace dvolu la mise en place dun implant, solutionprothtique privilgier ds quelle est envisageable [59].

Fermeture despace. Lorsque louverture despace dagnsieest contre-indique, lorthodontiste utilisera des moyensthrapeutiques amovibles ou fixes permettant la fermeture desespaces.

Les dispositifs amovibles comprennent les plaques en rsinemunies de ressorts cantilever pour msialer ou distaler maiscelles-ci ne sont rserves qu de petits mouvements deversion.

Les dispositifs fixes multiattaches permettent de mieuxcontrler le mouvement des dents et de raliser des mouve-ments en gression et non pas en version laide de ressorts, dechanettes lastomriques ou de boucles simple et doubleenroulement.

dentements de grande tendue

Redressement de piliers. Afin de redresser un pilier msio-vers, locclusion devra tre surleve de manire presquesystmatique : soit par une plaque avec plan de surlvation antrieur

larcade maxillaire, pour dsengrener les dents postrieures ; soit par la mise en place de composites ou de verres ionom-

res dans les sillons des molaires et des prmolaires, plusconfortables pour le patient.La surlvation de locclusion permet de supprimer tout

traumatisme occlusal sur la molaire redresser et dviter le

blocage de son redressement par les forces occlusales [60].Le redressement des molaires msioverses peut tre ralis

dans les diffrentes techniques orthodontiques.En technique multiattache continue. Pour Bassigny, le redresse-

ment sur arc continu semble prfrable pour viter la compo-sante gressive qui sera absorbe par larc principal. Il seraindiqu dans les cas hyperdivergents.

En effet, le contrle vertical de la dent peut tre plus facile-ment obtenu quavec des techniques segmentes et le risquedexposition de la furcation ainsi diminu.

Que ce soit en technique Edgewise standard ou en techniquede Tweed, le mouvement de redressement distal peut treobtenu : par des ressorts acier ou Niti ; par lincorporation de boucles visant augmenter llasticit

du fil (boucles double enroulement, boucles en T ou en L,boucles en C) ;

par une information de tip back actif au niveau de la dent redresser.




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En technique darc droit, lutilisation de fils superlastiquesou mmoire de forme prsentant un rapport charge/flexionfaible et un rapport moment/force constant permet le redresse-ment de la dent de faon optimale.

Afin dviter louverture du schma facial li au redressementde la dent, un meulage de la cuspide distale peut tre ncessaire,sauf si lon parvient imprimer la molaire un mouvementdingression[61].

En technique multiattache segmente. En technique segmente,le redressement molaire peut tre ralis par des ressortsauxiliaires sappuyant sur un arc principal : on adapte, aprsnivellement, un arc principal lourd de prmolaire prmolaireou de canine prmolaire. Un ressort auxiliaire insr dans letube molaire et prenant appui entre prmolaire et canineconstitue le dispositif actif.

Rpartition des piliers. La rpartition des piliers par msia-lisation ou distalisation se ralise laide de techniques fixesmultiattaches. En cas ddentement terminal, la distalisation estun mouvement difficile obtenir. Lessor des techniquesimplantaires et lutilisation des minivis permettent la crationdun ancrage postrieur fiable et facile mettre en uvre,

facilitant ce mouvement.Situation trop postrieure dun pilier ncessitant sa msialisation.

Lobjectif est de rduire la porte de la prothse et le nombre depiliers inclus pour des raisons biomcaniques et dconomietissulaire. Parmi les situations dfavorables, on peut citer laperte dun bridge de 35 37 pour raisons carieuses ou trauma-tiques avec perte du pilier postrieur. La 38 devient luniquepilier postrieur mais sa valeur dancrage est faible et laralisation dun bridge visant remplacer 36 et 37 imposelutilisation des 34 et 35 et parfois mme de la 33. Si onmsialise la 38 prsente sur larcade, la porte du bridgediminue, ainsi que le nombre de dents inclure dans lareconstruction prothtique.

Parfois, en cas datteinte parodontale inter-radiculaire au

niveau dune furcation molaire, la dent est souvent condam-ne ; il est parfois nanmoins possible de transformercette molaire en deux prmolaires prothtiques puis dloi-gner orthodontiquement les racines. La dent peut alors

aussi jouer encore le rle de pilier que lon rpartira pouroptimiser la statique du bridge (Fig. 7).

Situation trop antrieure dun pilier ncessitant sa distalisation. Ladistalisation des dents postrieures est un mouvement difficile obtenir, notamment larcade mandibulaire. Prenonslexemple dun dentement mandibulaire de classe II dans laclassification de Kennedy Applegate (perte des 37 et 38). Dans

ce cas, larcade maxillaire est complte. Il faut rhabiliterprothtiquement le secteur 3 afin dviter lgression desdents antagonistes. En cas de refus de prothse amovible oudincompatibilit avec une technologie implantaire visant remplacer la 37, il est ncessaire de distaler la 36, de lapositionner en place de 37 et de raliser par la suite un bridgeconventionnel ou un implant (environnement anatomiqueplus favorable).

gression orthodontique

Lgression orthodontique est une gresssion active (gressionforce, ruption force) qui correspond un mouvement degression verticale provoqu par des systmes mcaniquesexerant une force, dont lintensit autorise le dplacement de

la dent et de son support parodontal. Elle permet de grer : les problmes esthtiques ;

le contrle de lespace biologique pour la ralisationprothtique.

Fontenelle diffrencie lgression active lente et lgressionrapide [8] : gression lente : force lgre et continue de 20 g qui permet

le dplacement dentoparodontal dans son intgrit ; gression rapide : force lourde et discontinue de 250 g ; le

rsultat est le dplacement de la dent avec son environne-ment gingival sans le dplacement de los de soutien. Si cettegression force est complte par une fibrotomie supracres-tale, le rsultat est une extrusion de la dent le long de sonenvironnement parodontal (attache gingivale et os de

soutien).Avec le mme mouvement, nous pouvons donc obtenir : par lgression lente active, le dplacement de la dent et de

son parodonte ;

Figure 7. Orthodontie prprothtique de r-partition des piliers. La patiente prsente unbridge de 35 37 qui a t dpos pour raisonsparodontales (atteinte de la furcation de 37).Les racines de la37 ont t spares : la37 a tprmolarise. De ce fait,deux piliers postrieurssont disponibles pour la rhabilitation prothti-que. Pour des raisons biomcaniques, le piliermsial a t msial et situ au milieu de

lespace 35-racine distale de 37. Cas trait parle professeur Andr Salvadori.




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par lgression active rapide, le dplacement de la dent et dela gencive ;

par lextrusion, le dplacement de la dent sans sonparodonte.Le choix se fera en fonction de la situation clinique et des

objectifs prothtiques.Une multitude de mcanismes orthodontiques permettent la

gression de la dent avec ou sans couronne clinique. Les syst-mes imagins peuvent tre relativement limits quelquesdents car, aux sollicitations des forces dextrusion sopposent des

ractions dingression, qui, sur un temps relativement court,sont ngligeables.La demande esthtique du patient nous impose parfois de

tracter la racine soit en partant dune dent provisoire scelle surun inlay-core meul au fur et mesure de lgression, soit ensolidarisant lartifice esthtique aux lments dancrage passifs.

Quels que soient les moyens utiliss, ils reposent tous sur lestrois points suivants : une attache solidaire de la racine tracter ; un systme dancrage qui rsiste au mouvement ; un moyen dactivation entre lattache et lancrage [62].

Ingression orthodontiqueUn dfaut dalignement des collets gingivaux peut inciter

lorthodontiste ingresser une dent : chez un patient prsentant

par exemple une diffrence de niveau gingival entre 11 et 21(11 gresse), lingression de la 11 savre ncessaire pourharmoniser les contours gingivaux. Une fois lingressionobtenue, une chirurgie osseuse ventuelle (sur 21) permet

dobtenir un alignement des collets gingivaux. Une nouvellecouronne permettra de rtablir une hauteur coronaire adquate.

Traitement chirurgico-orthodontique

Le patient adulte ayant termin sa croissance, la correction dudcalage squelettique ne peut se faire par orthopdie. Seule lachirurgie permet de normaliser les rapports des basesosseuses [63].

La chirurgie orthognathique nest, le plus souvent, quunetape dans les traitements complexes des adultes [64]. En effet,le traitement orthodontique est souvent intgr dans unprojet global de restauration esthtique et fonctionnelle,ncessitant lintervention des diffrentes disciplines delodontologie. Les traitements complexes concernent despatients en situation de reconstructions prothtiques tendueset coteuses, dont les malocclusions primitives rendentalatoires la fois la prennit et laspect esthtique. Lesdcalages squelettiques sont compenss au niveau dentaire,ou corrigs par lintervention chirurgicale, selon leur svritet les dsirs des patients [65]. Les dcisions thrapeutiquesprises par les diffrents intervenants doivent tre cohrentes,coordonnes et le planning thrapeutique doit se grer duncommun accord. Ces traitements complexes doivent impra-

tivement rpondre aux dolances des patients et tre acceptsafin dviter un surtraitement et un cot dmesur pouvantamener le patient un abandon et donc un chec thra-peutique (Fig. 8, 9).

Figure 8. Traitement orthodontico-chirurgical : cas de classe II division 2. Ce pa-tient g de 33 ans prsente une classe II divi-sion 2 par rtrognathie mandibulaire dans uncontexte hypodivergent avec excs de recou-vrement incisif. La prparation orthodontiquevise transformer la classe II division 2 en classeII division 1. Quand les compensations sontleves, les chirurgies davancement mandibu-

laire et dingression du bloc incisivocanin man-dibulaire (ostotomies dObwegeser-Dalpontet de Kle) sont ralises par le professeur Jean-Paul Monteil. Le traitement orthodontiquepostchirurgical vise optimiser les rapportsocclusaux. Cas trait par le professeur PierreCanal.A.Avant traitement.




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Contention

RleLa contention aprs traitement orthodontique chez ladulte

est systmatique et dfinitive. Elle vise empcher la rcidive,car, pour des raisons la fois physiologiques, histologiques etfonctionnelles, une dent qui sest dplace aura tendance revenir sa position initiale. La contention permet daccrotre

le bien-tre du patient, de diminuer les traumatismes et dassu-rer la stabilit de la correction orthodontique.

Choix de la contention

Le choix du moyen de contention dpend : du type de malocclusion initiale ; des mouvements dentaires raliss ; de ltat de sant des tissus de soutien ;

Figure 8. (suite) Traitement orthodontico-chirurgical : cas de classe II division 2.B.Aprs traitement. Les photographies exo- et endobuccales ont t prises 10 ans aprs la fin du traitement actif. Les radiographies sont celles de fin detraitement.




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de la motivation du patient ; de lge du patient.

MoyensLes contentions peuvent tre fixes ou amovibles mais les

dispositifs fixs sont gnralement prfrs chez ladulte pourdes raisons de confort (cf. article de lEMC de Chiche-Uzan L,Canal P, Salvadori A. Particularits de lorthodontie deladulte, 23-498-A-20).

ConclusionLorthodontie de ladulte reprsente une part croissante de

lactivit des cabinets dorthopdie dentofaciale. Cette demandecroissante est lie lintgration de plus en plus frquente, parles omnipraticiens, de lorthodontie leurs plans de traitementcomplexes :

la parodontie : certains types de mouvements dentairesaident largement au traitement de lsions parodontales enreplaant les dents dans un environnement physiologiqueconvenable ;

la prothse : lorthodontie peut optimiser ou faciliter laprothse en redressant, rpartissant, rcuprant ou renforantparodontalement les dents piliers de prothse, mais aussi,dune faon plus gnrale, en permettant une rharmonisa-tion intra- et interarcade, garante dune restauration plusfonctionnelle.

Lors de traitements complexes, un vrai dialogue entre lesmembres de lquipe thrapeutique est la cl de la russite : plande traitement tabli en commun et traitement pluridisciplinaire.

Cette approche, tant sur le plan diagnostique que thrapeuti-que, repousse les limites de chaque praticien au-del de celleshabituellement permises et, lheure actuelle, est indispensable un succs thrapeutique global.

Figure 9. Traitement orthodontico-chirurgical : cas de classe III. Cette patiente prsente une classe III squelettique dans un contexte hyperdivergent avecbance antrieure et endognathie maxillaire. Des dysfonctions linguales et respiratoires sont associes ce tableau clinique. Aprs prparation orthodontiquede nivellement desarcades,une interventionde LefortI avec disjonction maxillaire a tralisepar le docteur Jean-Franois Tulasne. Castrait parle professeurPierre Canal.A.Avant traitement.




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Figure 9. (suite) Traitement orthodontico-chirurgical : cas de classe III.B.Aprs traitement. Les photographies exo- et endobuccales ont t prises 2 ans aprs la fin du traitement actif. Les radiographies sont celles de fin detraitement.




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O. Tecles-Frossard, Docteur en chirurgie dentaire, spcialiste qualifie en orthopdie dentofaciale ([email protected]).A. Salvadori, Professeur des Universits.Facult dodontologie dAix-Marseille II, 27, boulevard Jean-Moulin, 13355 Marseille cedex 5, France.

P. Canal, Professeur des Universits.Facult dodontologie de Montpellier, 545, avenue du Professeur-Jean-Louis-Viala, 34000 Montpellier, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Tecles-Frossard O., Salvadori A., Canal P. Indications et traitements de lorthodontie de ladulte. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie/Orthopdie dentofaciale, 23-498-A-21, 2007.

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