Incoordenação, desequilíbrio e tontura

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Incoordenação, desequilíbrio e tontura

Marcus PetindáEstagiário

Neurologia infantilHBDF

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Incoordenação = ataxia

• Falha na coordenação muscular que leva a irregularidade ou incapacidade da realização correta e sincrônica de um movimento.

• Instabilidade da marcha, incoorde- nação dos movimentos dos membros superiores; da fala ou movimentação dos olhos.

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• cerebelar central• sensitiva• sim não cerebelar periférica

• Ataxia frontal

• central• vestibular• periférica• não

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Anatomia da coordenação

• Cerebelo é o principal órgão responsável pela coordenação

• Ação voluntária inconsciente• Planejamento central

• Cerebelo

•

• “match” informações

• sensitivas periféricas do

desempenho motor

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Vestíbulo-cerebelo/arquicerebelo

• Lóbulo flóculo-nodular

• Conexões aferentes e eferentes com estruturas e núcleos vestibulares

• Principais funções – manutenção do equilíbrio, postura e motricidade ocular

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Espinocerebelo/paleocerebelo

• Verme, zonas intermédias dos hemisférios cerebelares

• Medula espinhal – aferência da sensibilidade profunda(propriocepção)

• Visão, audição e vestibular• Principal função – correção do ato motor

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Espinocerebelo/paleocerebeloVerme núcleo fastigial

Núcleos vestibulares e formação reticular

Trato retículo-espinhal

Corno anterior da medula

Musculatura axial e proximal dos membros

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Córtex motor

Tálamo(lado contralateral)

núcleos globoso e emboliforme Trato córtico-espinhal

Zona intermédia Grupo lateral de neurônios do corno anterios da medula

Musculatura apendicular distal do corpo

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Cérebro-cerebelo/neocerebelo

• Principal função – modular os comandos corticais para a ação motora(planejamento do movimento)

• Parte lateral dos hemisférios cerebelares

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Cérebro-cerebelo/neocerebelo

• Fibras córtico-ponto cerebelares

• Neocerebelo

• Núcleo denteado

• Tálamo

• Córtex pré-motor

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Quadros clínicos

• Ataxias– Cerebelar– Sensitiva(proprioceptiva)– Vestibular e tontura– Frontal

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Ataxia cerebelar

• Incoordenação dos movimentos voluntários – erros de direção, dismetria, marcha atáxica.

• Perda de equilíbrio – aumento da base de sustentação.

• Hipotonia – diminuição da resistência à movimentação passiva dos membros e demora na resposta ou no início de movimentos voluntários.

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Três síndromes cerebelares

• Sd do arquicerebelo– Lesão do lóbulo flóculo-nodular e

verme.– Tumores da linha média. Ex.:

neuroblastoma.– Somente perda do equilíbrio, sem

alteração do tônus muscular. Coordenação preservada em decúbito.

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Três síndromes cerebelares

• Síndrome do paleocerebelo– Degeneração cortical pelo alcoolismo

crônico.– Perda do equilíbrio e ataxia.

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Três síndromes cerebelares

• Síndrome do neocerebelo– Incoordenação motora para

movimentos finos das extremidades.– Dismetria, decomposição, tremor ou

disdiadococinesia.

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• Síndrome cerebelar global– Acometimento de todo o cerebelo

• Síndrome cerebelar axial– Lesão vermiana ou paravermiana.– Perda da estabilidade postural(dança

dos tendões).– Perda de equilíbrio e alargamento da

base(marcha atáxica).

• Síndrome cerebelar apendicular– Lesão dos hemisférios cerebelares.– Incoordenação de extremidades para

movimentos finos e voluntários.

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• Síndrome cerebelar axial– Arquicerebelo– paleocerebelo

• Síndrome cerebelar apendicular– neocerebelo

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• Lesão unilateral cerebelar – desvio da marcha para o lado lesado

• Lesão do lobo anterior cerebelar – hipotonia, flacidez muscular, reflexos pendulares

• Lesão do vestíbulo-cerebelo – nistagmo• Lesãoes axiais – fala escandida• Lesão vermiana – dissinergia• Hemisférios cerebelares – incoordenação motora,

dismetria(hiper/hipo)• Decomposição dos movimentos• Tremor cinético• Disdiadococinesia• Prova do rechaço

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Ataxia sensitiva• Anormalidades da via sensitiva proprioceptiva(nervo

periférico, raiz dorsal, tratos espinocerebelares, tálamo e córtex).

• Perda do controle cinético-postural.• Força muscular preservada• Sinal de Romberg• Marcha de base alargada• Marcha talonante ou calcaneante• Dismetria• Perda da sensibilidade profunda• Hiporreflexia(acometimento periférico)• Hiperatividade reflexa(trato piramidal.lesão do vermix)

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Diagnóstico diferencial das ataxiasAtaxia/Sinais Sensitiva Vestibular Cerebelar

Sinal de Romberg Presente Pseudo-Romberg ou Romberg vestibular

Não ocorre

Sensibilidade profunda

Comprometida Normal Normal

Coordenação com os olhos abertos

Normal Normal Comprometida

Coordenação com os olhos fechados

Piora Piora Inalterado

Nistagmo Ausente Presente(H/V) Pode estar presente

Marcha Talonante Marcha em estrela e marcha de Fukuda

Tendência p/ lateralização da queda

Ausente Presente Ausente

Outros Hiporreflexia/arreflexia

Vertigem, déficits auditivos

Hipotonia, reflexos pendulares

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Ataxia vestibular e tontura

• Queda após a fechamento dos olhos com um período de latência, para um sentido preferencial(lado do labirinto lesado).

• Marcha de base alargada( marcha em estrela de Babinski-Weill; marcha de Fukuda).

• Nistagmo – 2 componentes.• Vertigem• Hipoacusias

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Síndromes vestibulares periférica e central

Sintomas Vestibular periférica Vestibular central

Características globais Completa e harmônica Parcelar, incompleta e desarmônica

Intensidades dos sinais e sintomas

Vertigem pronunciada e nistagmo patente, náusea

Vertigem suave, nistagmo menos intenso, raram/ náuseas

Vertigem Intensa em surtos Menos evidente. Menos típica

Latência(vertigem, nistagmo) 0-40 s – média 7,8 Sem latência

Duração < 1 min Persistentes

Nistagmo Horizontal; horizontal rotatório, direção fixa

Rotatório ou vertical ou múltiplo, direção variável

Nistagmo de posição Possível frequente,; tumores

Desvio dos membros superiores

Plano horizontal Plano vertical

Equilíbrio estático Lateral, lento; posição da cabeça

Não influenciado pela posição da cabeça

Adaptação, dos sintomas c/ repetição de manobras

Sim Não

Evolução Surtos ou única vez crônica

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Ataxia frontal

• Comprometimento do equilíbrio e coordenação.• Alteração de comportamento e déficit de atenção.• Tumores, infartos cerebrais ou hidrocefalia.• Equilíbrio dinâmico mais afetado• Dificuldade de iniciar a marcha(magnética;

pequenos passos).• Marcha de base alargada e vacilante.• Hipertonia; reflexos hiperativos.• Perseveração motora.• Postura fletida em excesso

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Semiotécnica

• Equilíbrio– Estático – paciente parado

• Base de apoio – descaço, perna visível• Leves empurrões – manutenção do

equilíbrio• Olhos fechados

– Esticar os braços• Lesão vestibular – ambos os braços• Lesão cerebelar – membro ipsilateral à lesão

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Semiotécnica

• Equilíbrio dinâmico– Marcha – para frente e para trás(olhos

abertos e fechados)• Postura; manutenção do equilíbrio e

marcha– Cerebelopatas – ebriosa– Vestibulopatas – em estrela; Fukuda– Déficit sensitivo – talonante– Parkison – marcha em bloco

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Semiotécnica

• Coordenação de movimentos– Índex-nariz; calcanhar-joelho; índex-

nariz-índex– Diadococinesia– Manobras de Babinski

• Levantar o tronco sem ajuda dos braços• Cadeira• Empurrar o tórax(posição ereta)

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