Incident Reporting, RCA e FMEA in Laboratorio Analisi TSLB Dott. Luca Boccafogli DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI MEDICINA DI LABORATORIO Unità Operativa Medicina di Laboratorio Direttore Dott.ssa Enrica Montanari
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Incident Reporting, RCA e FMEA in Laboratorio Analisi TSLB Dott. Luca Boccafogli DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI.
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Incident Reporting, RCA e FMEA
in Laboratorio Analisi
TSLB Dott. Luca Boccafogli
DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI MEDICINA DI LABORATORIO
Unità Operativa Medicina di LaboratorioDirettore Dott.ssa Enrica Montanari
INCIDENT REPORTING
INCIDENT REPORTING
8 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione)
TSLB Biologi Medici Personale Amministrativo
Criticità:
Far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza
Comprendere il livello di coinvolgimento del Laboratorio
Logistica
Team
Percorso
RCA APPLICATA IN LABORATORIORCA APPLICATA IN LABORATORIO
REPORT RCA 19/03/2009 “Scambio di Utenti nel prelievo per Coagulazione” Il Percorso Si è costituito un team di Root Cause Analysis composto da:- Prof. M. Martini Responsabile Programma Rischio Clinico- Dott. G. Sessa Direttore U.O. Qualità e Accreditamento;- Dott. C. Pelati Responsabile Direzione Infermieristica e Tecnica Presidio Unico Ospedaliero- Dott. O. Canella Medicina Legale;- Dott. Montanari Direttore U.O. Laboratorio;- Coor. Lab. Delta Fulvia Pasi;- Resp. DIT Laboratorio Coor. O. Gessi;- Referente Rischio Laboratorio Area Tecnica L. Boccafogli;- Infermiere Prelevatore Argenta I. Bolognesi:- Dott. E. Montanari Psicologa del Lavoro Il team riunitosi in data 19/03/09 dalle ore 10,00 alle ore 12.30 ha effettuato il percorso di seguito indicato per la realizzazione della root cause analysis:
a) La raccolta delle informazioni e assembramento delle informazioni;b) Definizione del processo ideale nel prelievo per esterni;c) Analisi del cambiamento: ovvero confronto tra processo ideali ed evento;c) Individuazione delle priorità;e) Analisi delle barriere e definizione di un piano di azioni. Il lavoro del Team si è chiuso alle ore 13.00 con gli impegni definiti nel piano di azioni.
RCA
INDIVIDUAZIONE ATTIVITA’ e sotto-attivitàINDIVIDUAZIONE ATTIVITA’ e sotto-attività
RCA
DATA ORA ATTORE EVENTO CAMBIAMENTO13/01/2009 mattina segreteria accettazione prenotazione per TAO sig. Luciani F,
stampa foglio prenotazione più etichette13/01/2009 mattina segreteria raccolta di tutte le pratiche di prenotazione e relative
etichette dei prelievi per TAO accettate da effettuarsi la giornata sucessiva in un'unica cartellina
13/01/2009 pome segreteria collocazione di tutte le pratiche di prenotazione TAO e relative etichette sul tavolo dell'ambulatorio per TAO
14/01/2009 8.30. circa si presenta in ambulatorio il signor Luciani D. con foglio appuntamento (per il 15-01-09) per TAO
Paziente non ha rispettato data di prenotazione Paziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin precedente
14/01/2009 8.30 circa inf prelevatore effettua il prelievo apponendo le etichette allegate alla pratica di Luciani F.
Non abbinato cognome e nome all'atto del prelievoNon abbinata data di nascita all'atto del prelievoNon ritirata scheda Coumadin precedente all'atto del prelievo
14/01/2009 8.30 circa inf prelevatore cestina il foglio di prenotazione del signor Luciani D.14/01/2009 8.40 circa si presenta in ambulatorio il signor Luciani F. con
foglio appuntamento (per il 14-01-09) per TAOPaziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin precedente
14/01/2009 8.40 circa inf prelevatore non trovando sul tavolo la pratica e le etichette del signor Luciani F. si reca in segreteria e chiede la ristampa delle etichette
Non ha verificato motivo dell'assenza delle etichette all'atto del prelievoNon si accorge di avere eseguito prelievo a due pazienti con lo stesso cognome all'atto del prelievioNon comunicato alla segreteria l'assenza in ambulatorio delle etichetteIl paziente non ha verificato la propria identità sul foglio di ritiro referto
I parte Tabella
CRONISTORIA e CAMBIAMENTICRONISTORIA e CAMBIAMENTI
RCA
PRIORITARIZZAZIONEPRIORITARIZZAZIONEC) PRIORITARIZZAZIONE In relazione ai fatti che hanno generato un cambiamento rispetto al processo ideale i componenti del Team di analisi esperti sono stati invitati a votare utilizzando la scala di Probabilità e di Rilevabilità. Il cambiamento che ha totalizzato un alta probabilità di accadimento.
RCA
RCA
Elaborazione tabella “raccolta non conformità”per ristampa etichette con relativa motivazione
Stampa Etichetta “Identità” per controllo identità e data di nascita una volta incollata sulla richiestaFlag operatore per conferma avvenuto controllo
L’analisi è stata condotta nelle seguenti date:- 22 aprile 2009 dalle ore 14,00 alle ore 17,00;- 7 maggio 2009 dalle ore 9,30 alle ore 12.00; Il team è stato costituito da:- Dott. E. Montanari Direttore U.O. Laboratorio;- Dott. S. Farinelli Laboratorio di Argenta;- Dott. M. Farinatti Biologa Laboratorio del Delta;- Sig.ra Pasi Fulvia Coord. Laboratorio Delta;- Sig. Poggi Pier Paolo Coord. Laboratorio di Cento;- Sig. Luca Boccafogli Tecnico Laboratorio Delta;- Sig.ra S. Granini Tecnico Labotorio Cento;- Sig.ra F. Borghesi DIT Ospedale del Delta;- Il Responsabile di Metodo - CoRisk Manager Aziendale Pelati CristianoL’analisi è stata condotta utilizzato il metodo così come indicato di seguito:A. Descrizione del processo;B. Analisi delle attività e dei possibili modi di errore;C. Definizione del punteggio di IPR (gravità per probabilità per rilevabilità);D. Analisi delle barriere presenti;E. Analisi delle cause che infrangono le barriere;F. Definizione possibili azioni per la riduzione del rischio di errore;G. Definizione elenco ipotetico incident reporting sul processo prelievi urgenti
ANALISI DI FMEA-FMECA IN LABORATORIO
Team
Percorso
FMEA/FMECA
IL PROCESSO CRITICO SELEZIONATO
PRELIEVI URGENTI PER INTERNI E PS
FMEA/FMECA
Ord. Attività Modalità Errore Impatto Probabilità Rilevablità IPR