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Colonisation favorisée par la présence d'une sonde nasogastrique
Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination. Dennis et coll.
Am J Respir Crit Care Med, 164; 382-388, 2001
Etude prospective randomisée, en double aveugle contre placebo pas d’atb systémiques, ni dans la SNG 87 patients VA + décontamination (genta+ coli + vanco) 139 contrôles (placebo)
Pneumopathies: 10% groupe décontamination 31% groupe témoin (p = 0,001)Mais: pas de durée de la VA et la mortalité
Bactéries de l’oropharynx ont un rôle dans la pathogénie des pneumopathies
A randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically
ventilated patientsL. Holzapfel et coll. Am J Respir Crit Care Med 1999, 158:695-
701
Etude prospective randomisée sur 399 patients groupe contrôle:
+ pas de Dg systématique de sinusites
« study group »: + 199 patients; Dg et TT des sinusites selon un protocole défini
+ 40% de sinusites maxillaires
Resultats: Incidence des pnp. noso. dans le study group : 34% Incidence des pnp. noso. dans le groupe contrôle : 47% (p =
0,02) Mortalité à 2 mois (p = 0,03)
36% dans le study group versus 46 % dans le groupe contrôle
Driks, N Engl J Med, 1987Nosocomial pneumonia in intubated patients given
sucralfateas compared with antiacids or histamine type 2
blockers
Etude prospective randomisée :• 130 patients ventilés• sucralfate versus antiH2 ou antiacides• groupe comparable par l'âge, le terrain et la gravité
2 x plus de pneumonies dans le groupe anti H2
Plus grande fréquence des infections à BGN dans le groupe anti H2
Mahut, Intensive Care Med , 1992Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients:
respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis
Etude prospective randomisée :• 145 patients ventilés• Groupe bénéficiant d'une aspiration des sécrétions subglottiques :
+ incidence des pneumonies 2 x plus basse+ délai de survenue de la pneumonie plus grand
• Etude microbiologique : même germe le plus souvent dans:
+ les sécrétions subglottiques+ dans la trachée + responsable de la pneumonie
Mahut, Intensive Care Med , 1992Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients:
respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis
Mortalité attribuable
Analyse cumulée des études cas/témoin:Mortalité PAV: 33,9%Mortalité témoin:
28,1%
Soit mortalité attribuable de 3,8% avec un risque relatif à 1,1
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Craig, AJIC84
Fagon,AJRCCM 93
Cunnion,AJRCCM 96
Baker,AJRCCM 96
Papazian,AJRCCM 96
Heyland,AJRCCM 99
Bercault,CCM 01
Rello, Chest02
Sans PAV
PAV
n=108
n=96
n=40
n=124
n=170
n=345
n=270
n=3085
Mortalité (%)
Mortalité selon les bactéries
Bacilles à Gram négatif non fermentants (P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fagon, ARRD1989
Kollef, Chest1995
Rello, CID 1996
BGN NF
Contrôles
n=52 n=87 n=78
*
*
*
* p<0,05
Mortalité(%)
• Données de la littérature restreintes
Medline
Nosocomial pneumonia = 1486 références
&
postoperative = 88 références
• Contexte de réanimation
• Patients ventilés
• Groupes inhomogènes
Pneumopathies post opératoires
• Séjour hospitalier préopératoire prolongé
Hall Chest, 1991 36 % séjour > 4 jours
Particularités des pneumopathies postopératoires
< 1 jour 2-7 jours > 7 jours
0
10
20
30
40Incidence des pneumopathies (%)
n = 231
n = 224
n = 52
Garibaldi Am J Med, 1981
Particularités des pneumopathies postopératoires
• Classification ASAGaribaldi Am J Med, 1981
Classe ASA
0
10
20
30
1 2 3 4
Incidence des pneumopathies (%)
n = 136
n = 179
n = 164
n = 28
• Classe ASA 3 = risque X 4,4Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997
Particularités des pneumopathies postopératoires
• Chirurgie prolongéeGaribaldi Am J Med, 1981
Incidence despneumopathies (%)
0
10
20
30
40
50
< 2 H 2-4 H > 4 H
Durée chirurgie
n = 203
n = 199
n = 115
• Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997
Particularités des pneumopathies postopératoires
Index NNIS Risque de pneumopathie RR
0 0,3 % 1,01 3,2 % 11,42 3,6 % 12,73 22,2 % 77,9
Classification de PolkClasse ASA = Index NNISDurée de l'intervention
• 837 observations de pneumopathies post op et post trauma
- en réanimation (629)
- ou en salle (208)
Pneumonies post op en France ?EOLE Study: Données démographiques
Sexe H/F
Age
Pas de Maladie de fond
BPCO
Immunodépression
ASA score I ou II
620 / 217
60 ± 18
429 (51 %)
234 (28 %)
166 (20 %)
288 (34 %)
Veber B. ATS 1999
Chirurgie propre ou propre contaminée
Antibioprophylaxie
Pénicillines+inhibiteurs ß-lactamases
Céphalosporines 2° génération
Anesthésie générale
555 (66 %)
591 (70 %)
113 (19 %)
227 (38 %)
682 (81 %)
Délai moyen admission-diagnostic 5 ± 4 jours
Eole : Données démographiques
Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75
Microorganismes isolés
39 % des patients avec un prélèvement positif
BGN 54 % CG+ 41 %
H. influenzae 36 % S. aureus 52 %
E. coli 20 % S. pneumoniae 19 %
K. E. S. 16 % streptocoques 17 %
P. aeruginosa 28 % Autres 12 %
Dupont H. SFAR 1999
Enquête Eole Résultats
Antibiotique débuté le jour du diagnostic chez 76% des patients
Monothérapie 20 %, 2 AB 53 %
Dans le traitement initial
• ß-lactamines de réserve en monothérapie 5 %
• ß-lactamines de réserve + aminosides 17 %
Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75
Durée moyenne de traitement 13 jours (7 bi + 7monothérapie)
Modifications des traitements une fois 65 % des casdeux fois 25 %
Simplification du traitement 26%Echec clinique 33 %Résultats bactériologiques 30 %
Traitement "confirmé" ß-lactamine de réserve en monothérapie 17 % des casß-lactamines de réserve + aminosides 13 % des cas
Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75
Facteurs de risque RR 95%IC PASA ≥ 3 4,3 2,2-8,4 <0,0001
Délai Pneumonie/Chir > 3 J 2,6 1,4-5,1 0,008
Hypotension (PAS ≤ 80 mmHg) 2,6 1,4-4,9 0,003
AB initiale inappropriée 1,4 0,7-2,6 0,22
Facteurs prédictifs de décès
Groupe microbiologiquement prouvé
N=322Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88
Groupe microbiologiquement prouvéPatients ventilés (n=257)
Hazard-ratio=1.2, 95%CI=[.6-2.1], p=0.63 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88
Diagnostic des pneumopathies nosocomiales
diagnostic clinique est difficile :
Les signes • cliniques
• biologiques
• radiologiques
manquent de spécificité et de sensibilité
Diagnostic
Chez un patient intubé et ventilé
30 % de faux positifs30 % de faux positifs
et de faux négatifset de faux négatifs
nécessité d'identifier nécessité d'identifier
le ou les micro-organismes le ou les micro-organismes
responsablesresponsables
Association des signes :Association des signes :
cliniquescliniques
radiologiquesradiologiques
biologiquesbiologiques
Diagnostic : endoscopie bronchique
Diagnostic : brossage
bronchique protégé
Brosse non Brosse non sortiesortieBouchon en Bouchon en placeplace
Brosse sortie ; bouchon de Brosse sortie ; bouchon de polyéthylène ayant sautépolyéthylène ayant sauté
Brosse téléscopique protégée
Invasive and non invasive stratégies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Fagon JY et coll. Ann Intern Med, 132: 621-30, 2001
Etude randomisée, multicentrique stratégie clinique (aspiration trachéale et cultures non quantitatives)
stratégie invasive BTP (ED + cultures quantitatives) ou BAL
413 patients suspects de VAP
Mortalité
à J14 : 16% groupe S.I. versus 26% groupe S.C. (p = 0,02)
OR à J28 = 1,54 (p = 0,01)
SOF score à J3 et J7 et utilisation d’atb dans le groupe S.I.
L’anesthésiste réanimateur pour sa pratique quotidienne doit procéder par assimilation avec les infections nosocomiales “tout-venant”
Infections pulmonaires post-opératoiresInfections chez les malades non ventilés
?
Examens directs
Nécessaire pour guider l'antibiothérapie initiale
Aspiration Bronchique: Spécificité trés médiocre
BTP sensibilité mauvaise
PBDP se et sp de l’ordre de 80%
LBA avec compte des cellules infectées Le seul examen direct réellement validé
• Chastre J. Am J med 1988• Veber B. Crit care med 2000
Rôle de l’antibiothérapie initiale
Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3%
Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], P = 0,001
Odds ratio Mortalité
0.1 1 10
Combinées
Dupont (2003)
Dupont (2001)
Ruiz (2000)
Sanchez-nieto (98)
Rello (97)
Luna (97)
Alvarez-lerma (96)
Kollef (95)
ATB adaptée ATB inadaptée
Durée de traitement
Paramètres 8 jours 15 jours P
(n=197) (n=204)
Age 63 65 NS
IGS2 45 44 NS
Ventilation ≥ 6j 81% 80% NS
SAMR 11,2% 11,8% NS
BGN non fermentants 32,5% 30,9% NS
Nbre jours vivant sans ATB 15 12 <0,001
Mortalité J28 18,8% 18,2% NS
Echec microbiologique 29,4% 26% NS
Echec clinique 45,7% 43,1% NS
Durée séjour réa 24 23 NS
Emergence BMR 35,5% 32,8% NS
Mortalité J60 25,4% 27,9% NS
Chastre, Jama 2003
Prévention : Hygiène bucco-dentaire
Fréquence des pneumopathies
Soins standards
Chlorhexidine
P
De Riso Chest 1996
24/180 8/173 0.01
Fourrier ICM 2000
11/47 2/39 0.02
Prévention
Patient
légèrement sédaté,
en position demi-assise
Pulmonary aspiration of
gastric contents in patients
receiving M.V.: The effect of bodyposition. Torres et coll,
Annals of Internal med. 116: 540-543,
1993
Position demi-assise
86 patients randomisés
Allongé strict 1/2 assis P
(n=47) (n=39)
PAV clinique 34% 8% 0,003
PAV microbiologique 23% 5% 0,01
Seul facteur indépendant PAV = position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9])
Souvent sous-utilisée en pratique
Drakulovic, Lancet 1999
NIPPV
Non-Invasive Positive Pressure Ventilation
Stratégie ventilatoire
Fréquence des pneumopathies
Ventilation conventionnell
e
Ventilation non invasive
P
Brochard NEJM 95
7/42 2/43 0.09
Antonelli NEJM 98
8/32 1/32 0.03
Nava Ann Intern Med 98
7/25 0/25 0.01
Continuous Aspiration of Subglottic Secretions (CASS)
Aspirations sous-glottiques
4 études randomisées: 18% PAV groupe standard vs 8,9% dans le groupe aspiration sous glottique (p=0,0002)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Mahul,ICM02
Valles, AnnInt Med95
Kollef,Chest99
Smulders,Chest02
Aspi SG
Aspi standard*
*
* p<0,05
Proportionde PAV
(n=145) (n=153) (n=343) (n=150)
Outcome Measurement
Early Tracheotomy (n = 60)
Prolonged Translaryngeal Intubation (n =
60)Died (%) 19 (31.7) 37 (61.7) a
Pneumonia (%) 3 (5) 15 (25) a
Days in ICU ± sd 4.8 ± 1.4 16.2 ± 3.8 b
Days mechanically ventilated ± sd
7.6 ± 4.0 17.4 ± 5.3 b
Days sedated ± sd 3.2 ± 0.4 14.1 ± 2.9 b
Days on high-dose pressors
3.5 ± 4 3.0 ± 4.5a p < .005;
b p < .001. There was a significant difference between the early tracheotomy groups and the prolonged translaryngeal intubation group in outcome measures. Some patients were sent to a step-down while still on mechanical ventilation.
Early Perc Trach: OutcomesRumbak MJ et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32 No. 8
Prévention
Manipulation de la sonde d'aspiration avec une compresse stérile
Alcohol-based solutions may be better than handwashing
“Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial.” BMJ. 2002 Aug 17;325(7360):362
Me
dia
n %
re
du
ctio
n in
co
nta
min
atio
n
Autres
Humidificateur chauffant vs filtre– 6 études comparant humidificateur chauffant et filtre
avec 1052 patients inclus: – 20% PAV groupe H. chauffant vs 14% groupe filtre
(p=0,01).Cook, JAMA 1998 & Collard, Ann Int Med 2003)
Filtre préférables Hubmayr, ICM 2002
Aspirations trachéales– 3 études comparant un système d’aspiration trachéale
clos vs un système standard avec 223 patients inclus: – 26% de PAV avec le système clos vs 33% avec le système
standard (NS)
Ne peut donc pas être recommandé Hubmayr, ICM 2002 & Collard, Ann Int Med 2003
Autres
Changement circuit ventilateur– 4 études. Aucune différence d’incidence de PAV en fonction
de la fréquence du changement du circuit.– En pratique, changement pas plus d’une fois par semaine
recommandé (Stam, Am J Infect Control 1998 - Collard, Ann Int Med 2003)
ChirurgieArrêt du tabagisme
Prévention de l’inhalation
Traitement de la douleur
Kinésithérapie respiratoire
Nutrition entérale précoce
Ventilation non invasive post-extubation
Conclusions
• Première cause d’infection nosocomiale, mortalité élevée
• Physiopathologie mieux connue• Diagnostic clinique difficile• Diagnostic microbiologique par une technique
quantitative invasive nécessaire pour confirmer le diagnostic et adapter le traitement
• Durée du traitement raccourcie• La position 1/2 assise est la seule méthode de