In base all’epoca di insorgenza: congenito acquisito In base alla sede del difetto: primario centrale In base alla durata: permanente transitorio In base alla gravità: clinico subclinico IPOTIROIDISMO
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In base all’epoca di insorgenza: congenitomedicina.unipr.it/didattica/att/96f4.0816.file.pdf · Quadri clinici di IC sindromico Mutazioni omozigoti TTF2 (FOXEI o FKHL15) (thyroid
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In base all’epoca di insorgenza: congenito acquisito
In base alla sede del difetto: primario centrale
In base alla durata: permanente transitorio
In base alla gravità: clinico subclinico
IPOTIROIDISMO
IPOTIROIDISMO CONGENITOEPIDEMIOLOGIA
Endocrinopatia congenita più frequenteNelle aree senza carenza iodica1: 3000-4000 neonati Afro-americani 1:10000Ispanici 1:2000F/M= 2:1-4:1
Italia 1:2917 F/M=1.7
EZIOLOGIAcarenza di iodio (causa principale a livello mondiale)
anomalie ad un qualsiasi livello dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide
Generalmente sporadica, familiare nel 2% dei casi.Alla base delle disgenesie tiroidee sono state individuate numerose mutazioni di geni codificanti per fattori di trascrizione che controllano migrazione, proliferazione e differenziazione delle cellule tiroidee.Dato che questi fattori di trascrizione non sono espressi esclusivamente a livello della tiroide, le mutazioni possono essere associate alla presenza di anomalie di sviluppo anche di altri organi:IC sindromico e non sindromico.
DISORMONOGENESI
Quasi sempre autosomica recessiva.
Un difetto in uno qualsiasi dei passaggi che portano alla sintesi degli ormoni tiroidei (dovuto a mutazioni genetiche) può causare una condizione di disormonogenesi, che si manifesta come ipotiroidismo congenito con ghiandola tiroidea normale o gozzo.
Genetica dell’ ipotiroidismo congenito
Park, J Med Genet 2005
IPOTIROIDISMO CENTRALE
Sono state identificate mutazioni genetiche di alcuni fattori di trascrizione coinvolti nello sviluppo dell’ipofisi. L’ipotiroidismo centrale può essere isolato o più spesso associato ad altri deficit di ormoni ipofisari. La presentazione clinica pertanto può essere caratterizzata anche da manifestazioni dipendenti dalla mancanza di altre tropine ipofisarie (ipoglicemia, difetti della linea mediana, micropene).
REGISTRO NAZIONALE IPOTIROIDEI CONGENITIDati nazionali (1987-2000)
Agenesia (31%)Ectopia (45%)
Ghiandola in sede (24%)
Su 222 pz rivalutati: 183 permanenti-39 transitori
IPOTIROIDISMO CONGENITO TRANSITORIO
Una parte dei bambini risultati positivi allo screening per l’ipotiroidismo congenito presenta tiroide in sede.In questi casi deve essere considerata la possibilità che l’ IC sia transitorio ed è necessario fare una rivalutazione della diagnosi a 2-3 anni di vita (una volta completata la maturazione SNC) dopo sospensione della terapia con l-tiroxina di 4 settimane.
Rappresenta circa il 10-15% dei casi di IC.
IPOTIROIDISMO CONGENITO TRANSITORIO
Da rivalutare-bambini con tiroide in sede anatomicamente normale-bambini con alterazioni biochimiche modeste, ma con assenza di captazione alla scintigrafia-madre con tireopatia autoimmune o in terapia con antitiroidei-esposizione a eccesso di iodio-carenza ambientale di iodio-bambini di cui non sono noti gli accertamenti fatti al momento della diagnosi
Sono da escludere dalla rivalutazione-bambini con ipotiroidismo da disgenesia tiroidea
Eugster J Pediatr 2004
Algoritmo per la diagnosi di IC transitorio
Figure 15-11. (Right panel) Infant with severe, untreated congenital hypothyroidism diagnosed prior to the advent of newborn screening. (Left panel) Infant with congenital hypothyroidism identified through newborn screening. Note the striking
difference in the severity of the clinical features. (www.thyroidmanager.org)
TAPPE STORICHE SCREENING
50 milioni di bambini sottoposti a screening nel mondo
1992
489.868 bambini sottoposti a screening in 12 Paesi europei
1980
Pubblicazione negli USA dei risultati sul I° milione di bambini sottoposti a screening
1979
Raccomandazioni per lo screening dalla American Thyroid Association
1977
Inizio dello screening in Quebec1974
Screening neonatale
Tasso di copertura nazionale dello screening per l’I.C. negli anni 1977-93
(Atti Workshop sull’I.C. - Parma 26 marzo 1994)
REGISTRO NAZIONALE DEGLI IPOTIROIDEI CONGENITI
INCIDENZA MEDIA NAZIONALE DI IC (1989-2003)
Workshop IC, Roma 2005
Incidenza = 1:2900 nati vivi
5
REGISTRO NAZIONALE DEGLI IPOTIROIDEI CONGENITI
Trend temporale dell’incidenza media nazionale di IC
Workshop IC, Roma 2005
1:27001:2700
1:3200
1:3500
2000
3000
4000
87-90 91-94 95-98 99-03
IC totali
Inci
denz
a
Anni
45000
1:3800 1:39001:3700
1:4500
1:6500
1:10000
1:17000
2000
7000
12000
17000
1:43000
87-90 91-94 95-98 99-03
Disgenesie
Iperpl+Gh norm
Inci
denz
a
Anni
Ectopia45%
Agenesia25%
Gh. In sede35%
REGISTRO NAZIONALE DEGLI IPOTIROIDEI CONGENITI
INDAGINI STRUMENTALI - Scintigrafia e/o ecografia in ~ 67% casi
SCINTIGRAFIA 55%
ECOGRAFIA 15%
SCINT. & ECOGR. 59%
1987-1994: n° IC= 1096
SCINTIGRAFIA 45%
ECOGRAFIA 49%
SCINT. & ECOGR. 62%
2000-2005: n° IC= 829
Workshop IC, Roma 2005
Cut off del TSH
Esecuzione eco tiroidea
IC e malformazioni congenite
Olivieri A. et al. JCEM 2002
REGISTRO NAZIONALE DEGLI IPOTIROIDEI CONGENITI
ETA’ ALL’INIZIO DELLA TERAPIA
VALORI MEDIANI
(5°-95° percentile)
IC tot 1987-95
Gh in sede Ectopia AgenesiaIC tot 2000-05
0
450
10
20
30
40
50
60
gio
rni
Workshop IC, Roma 2005
Caratteristiche della L-tiroxina
buon assorbimento intestinale (70%)
emivita lunga (5 giorni)
è un proormone
Modalità di somministrazione
unica somministrazione giornaliera a digiuno (20 min prima del pasto)
Dosaggio della L-T4
neonato: 12 µg/Kg/die
6-12 mesi: 6-8 µg/Kg/die
bambino più grande: 100 µg/m2/die
Attenzione a:
2. terapia con ferro
3. farmaci antiepilettici
4. rifampicina
5. domperidone
6. cibi con alto contenuto di fibre
7. malassorbimento
8. latti o alimenti di soia
Monitoraggio della terapia
Dosaggio TSH e FT4 e valutazione clinica
dopo 40 gg. dall’inizio o dalla variazione della dose
Il follow-up auxologico del bambino con IC: circonferenza cranica
Comunicazione personale Prof. Cavallo (Bari)
C = 889
IC = 53
Il follow-up auxologico del bambino con IC: pubertà
12.4 ± 0.9Adachi (Acta Paediatr 2003)
13.01 ± 1.02Bain (Horm Res 2002)
12.5 ± 1.2Salerno (Eur J Endocrinol 2001)
12.7 ± 1.4Dickerman (Clin Endocrinol 1997)
Età al menarca
(m±SD)
Autore
RISULTATI A LUNGO TERMINE
3) DATI AUXOLOGI
2) DATI NEUROPSICHICI
DATI NEUROPSICHICI
• …PRIMA DELLO SCREENING IL QI DEI BAMBINI CON IPOTIROIDISMO CONGENITO ERA 76 (Lancet 1981) e il 40% DI ESSI RICHIEDEVA UN SOSTEGNO EDUCAZIONALE (BMJ 1994)
LIMITI
• test utilizzati
• diversi gruppi di controllo (fratelli, compagni di scuola, popolazione normale)
• diverse età alla valutazione
Rovet JF Pediatrics 2005
Mean IQ scores of CH (black bars) and siblings (striped bars) by etiology.
QUALITA’ DELLA VITA
in 22 soggetti con IC di 18-20 anni
elementi di ansia e difficile adattamento
depressione psico-sociale
R. Militerni – Comunicazione personale
CAUSE DEI RISULTATI
• IPOTIROIDISMO FETALE
Figure 15-1. Maturation of fetal thyroid gland development and of thyroid hormone secretion in the human infant.
(www.thyroidmanager.org)
Figure 15-6. Maturation of thyroid hormone effects in the human fetus and neonate. The left edge of the bars indicate the approximate time the effects of thyroid hormone become manifest (Used with permission from Fisher DA, Polk DH, Wu SY: Fetal thyroid metabolism: a pluralistic system. Thyroid 4:367,1994 ).
CAUSE DEI RISULTATI
• IPOTIROIDISMO FETALE
• DOSE
Mean IQ scores in patients with severe and moderate CH in the three groups of patients treated with different LT4 starting