Impulsividad como marcador de vulnerabilidad y desarrollo ...

PADIB N i bNoviembre 2009

Impulsividad como marcador de pvulnerabilidad y desarrollo del

b d t iabuso de sustancias

A t i V d j G íAntonio Verdejo GarcíaInstituto de Neurociencias (Universidad de Granada)

Visiting fellow, Behavioral & Clinical Neuroscience Institute (University of Cambridge)

SumarioSumario• La impulsividad como marcador deLa impulsividad como marcador de

vulnerabilidad y desarrollo de las adiccionesadicciones.

• Múltiples caras del constructo: ¿Son di i bl ? Có di l ?disociables? ¿Cómo medirlas?– Personalidad– Neuropsicología

• La impulsividad como predictor de p presultado clínico en adicciones

ConceptoConcepto• Predisposición a reaccionar de manera rápida y• Predisposición a reaccionar de manera rápida y

no planeada ante estímulos (internos o externos) sin tener en cuenta posibles consecuenciassin tener en cuenta posibles consecuencias negativas (Moeller y cols. 2001).

• Neuropsicología=Desinhibición: Fallo de los• Neuropsicología=Desinhibición: Fallo de los mecanismos cerebrales que se encargan de inhibir respuestas automáticas o guiadas por lainhibir respuestas automáticas o guiadas por la recompensa que son inadecuadas para las demandas actuales (Aron 2007)demandas actuales (Aron 2007).

Impulsividad premórbida como factor de vulnerabilidad para la adicción

Ratas clasificadas como: Alta vs (b)Ratas clasificadas como: Alta vs Baja Impulsividad en función del # Respuestas Prematuras en la Tarea de Tiempo de Reacción de 5

( )

Tarea de Tiempo de Reacción de 5 alternativas

( )(a)(c)

Alta impulsividad predice:

1. Menor disponibilidad receptores D2/D3 en N. Acc. (a)D ll t l (2007)2. Mayores tasas de autoadministración de cocaína (b)

3. Transición más rápida criterios dependencia (c)

Dalley et al. (2007)

Belin et al. (2008)

Daño Atribución Relevancia & Inhibición de Respuesta

Descompensación entre los i t d dsistemas encargados de:

-Valoración reforzador: Estriado, Amígdala Córtex OrbitofrontalAmígdala, Córtex Orbitofrontal.

-Inhibición de respuesta: Córtex Prefrontal Dorsolateral y yCingulado.

2 posibles hipótesis explicativas ( l t )(no excluyentes):

-Vulnerabilidad iniciarse y progresar en el consumo: Genesprogresar en el consumo: Genes, Neurodesarrollo, Personalidad.

-“Neurotoxicidad” resultante de los efectos de las drogas en el cerebro.Volkow y cols. 2003

•El mayor riesgo de emergencia de psicopatología en la adolescencia puede estar asociado a la vulnerabilidad de sistemas cerebrales que experimentan picos de su “puesta a punto” en estas edades.

•La impulsividad puede ser una de las a pu s dad puede se u a de asmanifestaciones de este desajuste neuromadurativo

Adolescencia: Descompensación entre los sistemas motivacionales (sensibilizados) ysistemas motivacionales (sensibilizados) y los sistemas ejecutivos (aún inmaduros)

10-12 años

Mayores niveles

14-16 años

M

20-22 años

Myde impulsividad:

-pruebas neurocognitivas

Mayor probabilidad

iniciarse consumo

Mayor probabilidad progresar a

criteriosneurocognitivas

-inventarios de conducta

consumo drogas

criterios dependencia

-informes padres/prof. Tarter y cols. (1998, 2003)

Jugadores patológicos y consumidores de alcohol y drogas compartenJugadores patológicos y consumidores de alcohol y drogas comparten déficits neuropsicológicos de impulsividad y toma de decisiones.

Genes, impulsividad y trastornos por uso de sustancias

T bl d l li fi éti i dTabla resumen de los polimorfismos genéticos asociados con impulsividad y adicción.

Verdejo-García et al. Neurosci Biobehavioral Reviews (2008)

El Modelo del Marcador Somático: Emoción y Toma de decisiones

P i t(a) Inductores

primariosEstímulos

drogas

Pensamientos sobre drogas

(b)Inductores secundarios

(c)Señales(c)Señales somáticas ascendentes:

1. Sentimientos2. Sesgar toma

de decisionesde decisiones

La toma de decisiones es un proceso guiado por señales emocionales (marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una(marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una determinada acción.

Verdejo-García & Bechara 2009

Impulsividad en la “vida real”Impulsividad en la vida real

El modelo UPPS: 5 vías comportamiento impulsivo

• Urgencia Negativa• Falta de

• Cuando me siento rechazado frecuentemente digo cosas de las que luego me arrepiento

premeditación• Falta de

luego me arrepiento.• Antes de decidir sobre algo considero

todas las ventajas y desventajas.Falta de perseverancia

• Búsqueda de

• Casi siempre termino los proyectos que empiezo.

• Me gusta probar cualquier cosa al• Búsqueda de sensacionesU i iti

• Me gusta probar cualquier cosa al menos una vez.

• Cuando estoy rebosante de alegría, • Urgencia positiva siento que no puedo evitar tirar la

casa por la ventana.

Whit id & L (2001) C d S ith t l (2008)Whiteside & Lynam (2001); Cyders, Smith et al. (2008)

Adaptación: Verdejo-Garcia, Lozano-Rojas et al. (2009), J Personality Assessment

Dimensiones de impulsividad en li id tipoliconsumidores recreativos

Muestra de usuarios de “raves” (Cultura compartimentalizada). Criterios de inclusión:inclusión:

- Haber asistido al menos a una “rave” en el último año.

H b id 2 á d t t i l ió í- Haber consumido 2 o más de estas sustancias en una sola sesión: cocaína, anfetaminas, MDMA, alucinógenos u opiáceos.

Las mayores diferencias se detectan en urgencia positiva (correlaciona con consumo en forma de atracones) y falta de perseverancia

La impulsividad “disparada” por emociones negativas predice la

severidad de la adicciónseveridad de la adicción

Urgencia negativa es el mejor predictor de la severidad de losUrgencia negativa es el mejor predictor de la severidad de los problemas asociados a la adicción

En conjunto, las subescalas de impulsividad predecían entre el 30 y el j , p p y48% de la varianza en las escalas del ASI

Verdejo-García y cols, 2007

Resumen Interim 1Resumen –Interim 1• Modelos animales indican que la impulsividad es un

f t d l bilid d l i i i l ió dfactor de vulnerabilidad para el inicio y la progresión de la adicción.

• Diversas aproximaciones en humanos indican que laDiversas aproximaciones en humanos indican que la impulsividad puede ser un endofenotipo de los trastornos por uso de sustancias.– Grupos de alto riesgo– Jugadores patológicos (adicción sin sustancia)– Asociación genéticaAsociación genética– Consumidores recreativos “resistentes” a la adicción

• Complejidad del constructo: en humanos hay varias formas de impulsividad, algunas de ellas moduladas por factores interoceptivos-emocionales-afectivos.

• Limitaciones asociadas a los autoinformes: superadas• Limitaciones asociadas a los autoinformes: superadas con modelos neuropsicológicos.

Modelos neuropsicológicos de impulsividad

• Inhibición de respuesta: (IN)capacidad paraInhibición de respuesta: (IN)capacidad para inhibir/suprimir una respuesta automática, predominante o parcialmente iniciada.p p

• Descuento asociado a la demora: preferencia por recompensas inmediatas vs. demoradas, p p ,incluso cuando la recompensa inmediata es inferior en magnitud.

• Reflexión impulsividad: Grado de información recogida antes de emitir respuesta.

• Toma de decisiones: selección de opciones arriesgadas superficialmente atractivas en lugar de opciones más seguras.

I hibi ió d tInhibición de respuesta- Stroop:

XXX XXX XXX / VERDE AZUL ROJOXXX XXX XXX / VERDE AZUL ROJO- Go/No Go:

GMedidas: Aciertos/ Falsas alarmas/ Parámetros TDS

- Stop-signal:

Go

No Go

alarmas/ Parámetros TDS

Stop signal:No Go!

Go

Stop

Efectos acumulativos del consumo de cocaína en el rendimiento en Stroop

Índice de severidad combinado:

1. Cantidad de coca en una dosis típicaen una dosis típica

2. Frecuencia de uso

2. Duración del uso

Predice selectivamente peor rendimiento en el testrendimiento en el test de Stroop

Verdejo-García et al. (2005)

Activación funcional durante la inhibición en el test de Stroop

Sustracción

ROJOROJO -ROJO

Cocaína <activación LPFC, ACC

Correlación negativa #gramos por g psemana

Bolla et al. (2004)

Rendimiento Go/No Go! en policonsumidores de cocaína vs heroína

GoGo

NNNo goNo go

No go!

Verdejo-García, Perales, Pérez-García, Addict Behav (2007)

Bases cerebrales Inhibición de Respuesta (Go/No Go) –estudios lesión

Lesiones del área pre-suplementaria motora y el

i f t l i f i tágiro frontal inferior están ligadas a mayores ratios

de falsas alarmasde falsas alarmas.

Picton et al, 2007

Bases cerebrales Inhibición de Respuesta (Stop-Signal)

• Stop Signal: La activación del circuito entre el Giro Frontal Inferior d h l Á S l iderecho, el Área Suplementaria Primaria y el Núcleo Subtalámico correlaciona con la capacidad de I hibi ió (A l 2007)Inhibición (Aron y cols. 2007).

• Demostrado en estudios de RMF, pacientes neurológicos y modelos p g ycomputacionales.

• La lesión del Núcleo Subtalámico reduce la preferencia condicionada areduce la preferencia condicionada a la cocaína en modelos animales (Baunez y cols. 2005)

Bases cerebrales supresión voluntaria de estados afectivos

Durante la supresión voluntaria de estadosDurante la supresión voluntaria de estados afectivos negativos:

-Incremento en la actividad del córtex cingulado anterior, prefrontal dorsolateral y orbitofrontal lateral (predominio HD)

-Reducción de la actividad del núcleo-Reducción de la actividad del núcleo accumbens

Phan et al. 2005

Descuento asociado a la demora- Basados en cuestionarios:

- hipotéticos- recompensa real

¿Preferiría34 € hoy, o

50 € en 30 días?(elegida al azar)

- En tiempo real: se vive la i trecompensa mientras se

completa la evaluaciónEl valor de una recompensa

¿Preferiría1€ ahora, o

1 5 € en 2 minutos?- El valor de una recompensa decrementa como una función hiperbólica de su

1.5 € en 2 minutos?

función hiperbólica de su demora y de las probabilidades contra su

V=A/(1+kD)V=valor subjetivo del reforzador A=cantidad de reforzamientoD=demora hasta que se produce el reforzamiento

ocurrencia k=parámetro de descuento: ratio al que el valor del reforzador se deprecia en función del tiempo

Descuento asociado a la demoraDescuento asociado a la demora

Función hiperbólica para reforzadores grandes (L) y pequeños (S) en Mayor descuento asociado a la

demora en consumidores deg ( ) y p q ( )organismos con ratios de descuento bajos (izqu) y altos (dcha): El intervalo de interferencia es mucho más corto

demora en consumidores de cocaína y heroína vs.consumidores de alcohol y

t l (Ki b t l 2004)de interferencia es mucho más corto para “K altos”. controles (Kirby et al., 2004).

Bases cerebralesD t i d l dDescuento asociado a la demora

1. Activación Insular en el contraste 1entre recompensas demoradas e inmediatas: ¿Cómo me sentiré?

2. Activación Caudado y Putamencorrelaciona con dif i

2

diferencias individuales SR (Magnitud refuerzo)refuerzo)

3. Activación prominente del

3

prominente del Córtex Cinguladocuando se eligen opciones demoradasopciones demoradas (Selección de respuesta)Whittmann y cols. 2007

Reflexión-ImpulsividadReflexión ImpulsividadTendencia a recolectar y evaluar información antes de tomar una decisión (Clark et al., 2006)

Stockings ofStockings of Cambridge

Matching Familiar Figures Test Information Sampling TaskFigures Test Information Sampling Task

Toma de decisionesToma de decisiones• Habilidad para elegir la opción más adaptativa entre un

conjunto de alternativas disponibles.

SCEstadio 1: Evaluación

Estadio 2: Ejecución

Estadio 3: Procesamiento del resultado de la d i ió

R Anti

c ERNOpción A

Opción B Ejecución y

Opción B decisión

Opción Bp

Opción C

j yterminación de una acción

Formación de preferencia

Aprendizaje Modificación valoración OpcionesElección – Resultado B

Opción A

Opción BOpc ó

Opción CErnst & Paulus 2005

Toma de Decisiones Iowa Gambling Task: 100 elecciones de 4 mazos de cartas.

M C & D “SEGUROS”

Bechara et al. 1994

Mazos A & B: “ARRIESGADOS” Al i di

Mazos C & D: “SEGUROS” Baja recompensa inmediata,

Mínimo castigo demorado Alta recompensa inmediata, Muy alto castigo demorado

= PÉRDIDAS

= GANANCIAS

PUNTUACIÓN = Elecciones seguras (C/D) menos arriesgadas (A/B)

Toma de decisiones consumidores de cocaína (45) vs. heroína (28) vs.

controles (38)controles (38)

IGT Performance

810

+B)] Cocaine

Heroin**

0246

e [(C

+D) -

(A+ Heroin

Controls

-8-6-4-2

IGT

Scor

e

block 1 block 2 block 3 block 4 block 5

Bloque

Verdejo-García y Pérez-García, Psychopharmacology, 2007

¿Se recupera la toma de decisiones durante la abstinencia?: Resultados

4-12 meses abstinencia4-12 meses abstinencia IGT performance

68

10ControlsSDI *

*

0246

GT

scor

e *

-8-6-4-2IG

block 1 block 2 block 3 block 4 block 5

Bloque

Verdejo-García y cols, Drug Alcohol Dep, 2007

Activación funcional TomaActivación funcional Toma Decisiones Iowa Gambling Task

El grupo de cocaína muestra hiperactivaciónmuestra hiperactivación del Córtex Orbitofrontal y el Núcleo Estriado V t l

Bolla y cols, Neuroimage, 2003Ventral

Decisiones ambiguas vsDecisiones ambiguas vs decisiones de riesgog

Hay una ficha amarilla detrás de uno de estos cuadrosde uno de estos cuadros ¿Azul o rojo?

C á t t t¿Cuántos puntos apuestas a que has acertado?

- Ascendente

- Descendente

M didMedidas:

-Tiempo decisión

%Decisiones arriesgadas-%Decisiones arriesgadas

Toma de decisiones de riesgo en id d iá f tconsumidores de opiáceos vs anfet

•Consumidores crónicos de anfetaminas mostraban déficits de toma dedéficits de toma de decisiones y mayores latencias de deliberación.

•Los consumidores de opiáceos presentaban sólo la segunda de estas características.

•Ambos déficits eran observables en un grupo de pacientes con lesiones orbitofrontales.

Rogers et al. (1999)

Resumen Interim 2Resumen –Interim 2• Existen distintos mecanismos neuropsicológicosExisten distintos mecanismos neuropsicológicos

disparadores de conducta impulsiva, con bases neurobiológicas disociables.

• Consumidores de cocaína y alcohol >déficits de inhibición de respuesta (circuito cingulado-giro frontal inferior núcleo subtalámico)frontal inferior-núcleo subtalámico).

• Consumidores de cocaína y heroína comparten alteraciones de descuento asociado a la demoraalteraciones de descuento asociado a la demora y toma de decisiones (circuito orbitofrontal-insular-estriado).

• P.e., consumidores de anfetaminas u opiáceos no se muestran “impulsivos” en tareas de decisióndecisión.

El Modelo del Marcador Somático: Emoción y Toma de decisiones

P i t(a) Inductores

primariosEstímulos

drogas

Pensamientos sobre drogas

(b)Inductores secundarios

(c)Señales(c)Señales somáticas ascendentes:

1. Sentimientos2. Sesgar toma

de decisionesde decisiones

La toma de decisiones es un proceso guiado por señales emocionales (marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una(marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una determinada acción.

Verdejo-García & Bechara 2009

Daño en la ínsula interrumpe adicción al tabaco

La ínsula es una estructura implicada en la interpretación de señales viscerales

¿Se olvidan de la sensación de que les gustaba fumar?

Naqvi, Bechara et al. Science 2007

g

Daño estructural a largo plazo relacionado con la toma de decisiones

Consumidores dependientes de dos o más sustancias (cocaína, anfetamina y alcohol, con duración media de abstinencia de 4.7, 2.4, and 3.2 años respectivamente.

R d ió i ifi ti d l l d t i i d l tReducción significativa del volumen de materia gris de la corteza orbitofrontal medial bilateralmente.

C l ió i ifi ti di i t d d t ti l IGTCorrelación significativa con rendimiento desadaptativo en la IGT.

Tanabe et al., 2009

Streeter y cols. (2007)

Inhibición –StroopEl di i t lVERDE AZUL ROJO El rendimiento en el Stroop predice el

lt d d lresultado del tratamiento 4 meses d é l ádespués: los más deteriorados menos

b bilid d d é itprobabilidad de éxito

El rendimiento en 2 tests de toma de decisiones (IGT y CGT) predice

abstinencia tx a 3 mesesabstinencia tx a 3 meses

- 2/3 de los consumidores de opiáceos que tomaban decisiones ventajosas permanecían abstinentes 3 meses después.- Todos los consumidores que tomaban decisiones desventajosas en ambas tareas recayeron.y- Otras tareas de descuento asociado a la demora, reflexión-impulsividad o impulsividad motora no predijeron resultados del tx.

Pasetti et al. 2007

ConclusionesConclusionesL i l i id d f t l t l• La impulsividad es un factor relevante en la vulnerabilidad, la progresión y el pronóstico clínico de las adicciones.clínico de las adicciones.

• Es un constructo (no sabemos si es un proceso o un resultado) multidimensional.)

• Necesitamos mejorar nuestra comprensión de las distintas forma de impulsividad –cómo afectan a nuestros pacientesafectan a nuestros pacientes.

• Necesitamos mejorar nuestra comprensión de cómo los factores emocionales y afectivoscómo los factores emocionales y afectivos modulan la impulsividad en nuestros pacientes.

ColaboradoresColaboradores

• Miguel Pérez-García (UGR)• Óscar Lozano (UHU)Óscar Lozano (UHU)• Fermín Fernández (UHU)• Antoine Bechara (University Southern

California)Ca o a)• Luke Clark (University Cambridge)• Karen Bolla (JHMI)