Impuls Studio - fizikalna terapija i rehabilitacija - … · Web viewNakon tri tjedna, grupa koja je vježbala imala je manje bolova i bolju funkciju, a nakon 6 tjedana nije bilo

Kliničke smjernice za fizioterapiju kod akutne

mišićno-koštane boli

prijevod i prilagodba kliničkih smjernica «Australian Acute Musculoskeletal Pain

Guidelines Group»

Iva Šklempe KokićZagreb, srpanj, 2011.

___________________________________________________________________________

Sadržaj:

1. Uvod…………………………………………………………………... 111.1 Akutna bol………………………………………………………… 12

2. Procjena boli…………………………………………………………. 132.1 Osnovni elementi procjene boli…………………………………... 13 2.1.1 Lokacija boli…………………………………………………. 13 2.1.2 Distribucija boli………………………………………………. 13 2.1.3 Kvaliteta boli…………………………………………………. 14 2.1.4 Trajanje boli………………………………………………….. 14 2.1.5 Način pojavljivanja boli……………………………………… 14 2.1.6 Intenzitet boli………………………………………………… 14 2.1.7 Čimbenici koji pogoršavaju i smanjuju bol………………….. 14 2.1.8 Utjecaj na aktivnosti svakodnevnog života i san…………….. 15 2.1.9 Pridruženi simptomi………………………………………….. 15 2.1.10 Okolnosti i način prve pojave boli………………………….. 15 2.1.11 Prethodni slični simptomi…………………………………... 15 2.1.12 Prethodno liječenje………………………………………….. 15 2.1.13 Trenutno liječenje…………………………………………... 152.2 Dodatni elementi procjene boli…………………………………… 15 2.2.1 Socijalni status i radno mjesto……………………………….. 15 2.2.2 Psihosocijalna anamneza……………………………………... 16 2.2.3 Medicinska povijest bolesti…………………………………... 162.3 Znakovi upozorenja i otežavajući znakovi ……………………….. 16 2.3.1 Znakovi upozorenja…………………………………………... 16 2.3.2 Otežavajući znakovi………………………………………….. 16

3. Menadžment boli…………………………………………………….. 183.1 Procjena…………………………………………………………… 183.2 Management………………………………………………………. 183.3 Revizija…………………………………………………………… 19

4. Učinkovita komunikacija…………………………………………… 205. Akutna bol donjeg dijela leđa………………………………………. 22

5.1 Definicija akutnih bolova u donjem dijelu leđa…………………... 225.2 Etiologija i prevalencija akutnih bolova u donjem dijelu leđa……. 23 5.2.3 Uzroci akutne boli u donjem dijelu leđa……………………... 24 5.2.3.1 Nespecifična bol donjeg dijela leđa……………………... 24 5.2.3.2 Frakture………………………………………………….. 25 5.2.3.3 Infekcije…………………………………………………. 25 5.2.3.4 Tumori…………………………………………………… 25 5.2.3.5 Ankilozantni spondilitis…………………………………. 25 5.2.3.6 Degenerativne bolesti kralješnice……………………….. 255.3 Uzimanje anamneze………………………………………………. 26 5.3.1 Anamneza boli……………………………………………….. 26

________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

2

___________________________________________________________________________

5.3.1.1 Lokacija boli…………………………………………….. 26 5.3.1.2 Distribucija boli………………………………………….. 27 5.3.1.3 Kvaliteta boli…………………………………………….. 27 5.3.1.4 Trajanje boli……………………………………………... 29 5.3.1.5 Frekvencija boli………………………………………….. 29 5.3.1.6 Intenzitet boli……………………………………………. 29 5.3.1.7 Način nastanka boli……………………………………… 29 5.3.1.8 Aktivnosti svakodnevnog života………………………… 30 5.3.1.9 Otežavajući i olakšavajući čimbenici……………………. 305.4 Kliničke karakteristike specifičnih stanja ………………………... 30 5.4.1 Visceralna stanja……………………………………………... 31 5.4.2 Neurološka stanja…………………………………………….. 31 5.4.3 Inflamatorne artropatije………………………………………. 31 5.4.4 Frakture………………………………………………………. 32 5.4.5 Infekcija…………………………………………………….... 32 5.4.6 Tumori………………………………………………………... 325.5 Fizioterapijski pregled…………………………………………….. 33 5.5.1 Inspekcija…………………………………………………….. 33 5.5.2 Palpacija……………………………………………………… 33 5.5.3 Opseg pokreta………………………………………………... 34 5.5.4 Intervertebralna pokretljivost………………………………… 34 5.5.5 Asimetrija dužine donjih ekstremiteta……………………….. 34 5.5.6 McKenzijev koncept…………………………………………… 35 5.5.7 Sakroilijakalni zglob…………………………………………. 35 5.5.8 Psihosocijalna procjena………………………………………. 35 5.5.9 Neurološka procjena…………………………………………. 365.6 Dodatne pretrage…………………………………………………. 36 5.6.1 Nativna radiografija………………………………………….. 36 5.6.2 Kompjutorizirana tomografija……………………………….. 38 5.6.3 Magnetska rezonancija………………………………………. 385.7 Terminologija…………………………………………………….. 39 5.7.1 Dijagnostička terminologija………………………………….. 395.8 Prognoza…………………………………………………………... 40 5.8.1 Prognostički čimbenici rizika………………………………… 41 5.8.2 Čimbenici vezani uz radno mjesto…………………………… 42 5.8.3 Klinički čimbenici……………………………………………. 445.9 Fizioterapijske intervencije……………………………………….. 45 5.9.1 Savjetovanje o aktivnom životnom stilu……………………... 46 5.9.2 Primjena topline……………………………………………… 47 5.9.3 Informiranje pacijenata putem pisanih brošura………………. 48 5.9.4 Spinalna manipulacija………………………………………... 49 5.9.5 Akupunktura………………………………………………….. 51 5.9.6 Terapijsko vježbanje…………………………………………. 52


3

___________________________________________________________________________

5.9.7 Škola za leđa…………………………………………………. 55 5.9.8 Mirovanje…………………………………………………….. 56 5.9.9. Kognitivna bihevioralna terapija…………………………….. 58 5.9.10 Elektromiografski biofeedback……………………………... 60 5.9.11 Lumbalne ortoze……………………………………………. 60 5.9.12 Masaža……………………………………………………… 61 5.9.13 Multidisciplinarni tretman na radnom mjestu………………. 63 5.9.14 Trakcija……………………………………………………... 64 5.9.15 TENS………………………………………………………... 645.10 Ekonomske implikacije bolova u donjem dijelu leđa.................... 65

6. Akutna bol prsne kralješnice……………………...………………... 666.1 Definicija akutne boli prsne kralješnice……………………........... 666.2 Etiologija i prevalencija akutne boli prsne kralješnice…………… 66 6.2.1 Uzroci akutne boli prsnog dijela kralješnice…………………. 67 6.2.1.1 Ozbiljna stanja koja mogu uzrokovati akutnu bol prsnog dijela kralješnice……………………...……………………................. 67 6.2.1.1.1 Maligne bolesti……………………...………………. 67 6.2.1.1.2 Upalne bolesti zglobova…………………….............. 68 6.2.1.1.3 Infekcije……………………...……………………... 68 6.2.1.1.4 Frakture……………………...…………………….... 69 6.2.1.1.5 Protruzija intervertebralnog diska…………………... 71 6.2.1.2 Mehanički uzrokovana bol prsne kralješnice..................... 71 6.2.1.2.1 Diskogena bol……………………...……………….. 71 6.2.1.2.2 Bol prijeklom iz zigapofizealnog zgloba.................... 72 6.2.1.2.3 Bol porijeklom iz ostalih struktura.............................. 72 6.2.1.2.4 Mehanički izvori boli…………………….................. 73 6.2.1.3 Prenesena bol i prsna kralješnica……………………....... 73 6.2.1.3.1 Somatski izvori boli…………………….................... 73 6.2.1.3.2 Visceralni izvori boli……………………................... 74 6.2.1.3.3 Prenešena bol iz prsne kralješnice………………….. 74 6.2.2 Prevalencija stanja koja uzrokuju akutnu torakalnu spinalnu bol……………………...……………………...……………………..... 766.3 Uzimanje anamneze……………………...……………………...... 76 6.3.1. Anamneza bolova……………………...…………………….. 76 6.3.2 Kvaliteta bolova……………………...……………………..... 77 6.3.3 Faktori koji pogoršavaju i olakšavaju bol……………………. 77 6.3.4 Ostali aspekti uzimanja podataka o bolovima........................... 786.4 Fizioterapijski pregled……………………...……………………... 79 6.4.1 Inspekcija……………………...……………………............... 79 6.4.2 Palpacija……………………...……………………................. 80 6.4.3 Pokretljivost……………………...……………………........... 82 6.4.4. Upozoravajući znakovi……………………...………………. 82 6.4.5 Dodatne pretrage……………………...…………………….... 83


4

___________________________________________________________________________

6.4.5.1 Nativna rtg snimka……………………............................. 83 6.4.5.1.1 Nativna rtg snimka u odsutnosti traume......................... 83 6.4.5.1.2 Nativna rtg snimka u prisutnosti traume......................... 85 6.4.5.2 Kompjuterizirana tomografija............................................ 87 6.4.5.3 Magnetska rezonancija....................................................... 87 6.4.5.4 Ostale pretrage................................................................... 886.5 Terminologija……………………...……………………................ 886.6 Prognoza……………………...……………………........................ 896.7 Fizioterapijske intervencije……………………...………………... 90 6.7.1 Manualna terapija……………………...……………………... 90 6.7.2 Ostale intervencije……………………...…………………….. 90

7. Akutna bol u vratu……………………...……………………............ 917.1 Definicija akutne boli u vratu……………………...……………… 917.2 Etiologija i prevalencija akutne boli u vratu…………………….... 91 7.2.1 Rijetki uzroci akutne boli u vratu…………………….............. 92 7.2.1.1 Ozbiljni uzroci (opasna stanja) ……………………......... 92 7.2.1.2 Manje ozbiljni uzroci……………………......................... 93 7.2.2 Neuobičajeni uzroci akutne boli u vratu……………………... 94 7.2.2.1 Ozbiljni uzroci (opasna stanja) ……………………......... 94 7.2.2.2 Manje ozbiljni uzroci……………………......................... 95 7.2.3 Uobičajeni uzroci akutne boli u vratu……………………....... 95 7.2.3.1 Idiopatska bol u vratu……………………......................... 95 7.2.3.2 Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom……………… 95 7.2.4 Ostali uzroci boli u vratu……………………...…………….... 96 7.2.4.1 Prenešena bol……………………...…………………….. 96 7.2.4.2 Neurološki poremećaji……………………....................... 96 7.2.4.3 Ostale dijagnoze povezane s bolovima u vratu………….. 97 7.2.5 Etiološki rizični čimbenici za idiopatsku bol u vratu................ 98 7.2.6 Etiološki rizični čimbenici za bol u vratu povezanu s trzajnom ozljedom……………………...…………………….............................. 1017.3 Uzimanje anamneze……………………...……………………...... 101 7.3.1 Anamneza boli……………………...……………………....... 101 7.3.1.1 Lokacija boli……………………...……………………... 101 7.3.1.2 Distribucija boli……………………...…………………... 101 7.3.1.3 Trajanje i frekvencija boli…………………….................. 102 7.3.1.4 Način nastanka boli……………………...………………. 102 7.3.1.5 Kvaliteta boli……………………...……………………... 103 7.3.1.6 Intezitet boli……………………...…………………….... 103 7.3.1.7 Čimbenici koji smanjuju i pogoršavaju stanje................... 1037.4 Upozoravajući znakovi……………………...……………………. 104 7.4.1 Maligne bolesti……………………...……………………....... 104 7.4.2 Infekcija……………………...……………………................. 105 7.4.3 Fraktura……………………...…………………….................. 105


5

___________________________________________________________________________

7.4.4 Neurološki poremećaji……………………...……………....... 105 7.4.5 Upalne bolesti zglobova……………………...…..................... 105 7.4.6. Ostale ozbiljne bolesti……………………...……………....... 1057.5. Fizioterapijski pregled……………………...…………………….. 106 7.5.1 Opća procjena.……………………...……………………....... 106 7.5.2 Neurološka procjena.……………………...…………………. 106 7.5.3 Mišićno koštana procjena……………………......................... 107 7.5.3.1 Palpacija……………………...…………………….......... 107 7.5.3.2 Pokretljivost……………………...…………………….... 107 7.5.4 Dodatne pretrage……………………...…………………….... 108 7.5.4.1 Nativne rtg snimke……………………...……………...... 108 7.5.4.1.1 Infekcije i maligne bolesti……………………............... 108 7.5.4.1.2 Frakture i traume……………………...……………...... 109 7.5.4.1.3 Protokoli izvođenja rtg snimki……………………........ 110 7.5.4.1.4 Prividne dijagnoze……………………...….................... 113 7.5.4.2 Kompjuterska tomografija……………………................. 114 7.5.4.3 Magnetska rezonancija……………………...…................ 1157.6 Terminologija……………………...……………………................ 1167.7 Prognoza……………………...……………………........................ 117 7.7.1 Prognoza kod idiopatske akutne boli u vratu………................ 117 7.7.2 Prognoza kod boli u vratu povezane s trzajnom ozljedom....... 118 7.7.3 Prognostički rizični čimbenici.................................................. 118 7.7.3.1 Idiopatska bol u vratu……………………......................... 118 7.7.3.2 Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom........................ 1197.8 Fizioterapijske intervencije……………………...……................... 120 7.8.1 Savjetovanje o zadržavanju aktivnog načina života................. 120 7.8.2 Terapijske vježbe……………………...……………………... 121 7.8.3 Kombiniranje fizioterapijskih intervencija………………....... 122 7.8.4 Pulsna elektromagnetska terapija…………………….............. 125 7.8.5 Akupunktura……………………...……………………........... 125 7.8.6 Cervikalna manipulacija……………………...……………... 126 7.8.7 Cervikalna pasivna mobilizacija……………………............... 126 7.8.8 Elektroterapija……………………...……………………........ 127 7.8.9 Multidisciplinarna terapija……………………...……………. 128 7.8.10 Škola za vrat……………………...……………………......... 128 7.8.11 Edukacija pacijenata……………………...……………….... 128 7.8.12 Hlađenje i istezanje……………………...………………….. 129 7.8.13 Trakcija……………………...……………………................ 129 7.8.14 Primjena ovratnika……………………...…………………... 129

8. Akutna bol u ramenu……………………...……………………...…. 1318.1 Definicija akutne boli u ramenu……………………...……............ 1318.2 Etiologija i prevalencija akutne boli u ramenu………………….... 131 8.2.1 Bolna stanja ramena……………………...………………....... 132


6

___________________________________________________________________________

8.2.1.1 Ozbiljna stanja…………………….................................... 133 8.2.1.1.1 Frakture i dislokacije……………………................... 133 8.2.1.1.2 Maligne bolesti……………………............................ 133 8.2.1.1.3 Infekcije i upalne artropatije……………………....... 134 8.2.1.2 Intrinzična neurološka stanja……………………............. 134 8.2.1.3 Mehanička stanja……………………...………………..... 134 8.2.1.3.1 Tradicionalna mehanička stanja…………………….. 135 8.2.1.3.1.1 Manja istegnuća……………………................... 135 8.2.1.3.1.2 Sindrom sraza……………………....................... 135 8.2.1.3.1.3 Subakromijalni burzitis……………………........ 136 8.2.1.3.1.4 Lezije rotatorne manšete……………………...... 136 8.2.1.3.1.5 Tendinoza m. supraspinatus……………………. 136 8.2.1.3.1.6 Nestabilnost ramena……………………............. 136 8.2.1.3.1.7 Smrznuto rame……………………..................... 137 8.2.1.3.2 Patoanatomski entiteti……………………................. 137 8.2.1.3.2.1 Zglobovi……………………...………………… 137 8.2.1.3.2.2 Zglobne čahure……………………..................... 137 8.2.1.3.2.3 Burze……………………...……………………... 138 8.2.1.3.2.4 Ligamenti……………………...………………... 138 8.2.1.3.2.5 Mišići i tetive……………………...…………… 138 8.2.1.4 Prenešena bol u ramenu……………………..................... 138 8.2.1.4.1 Ekstrinzična neurološka stanja…………………….... 139 8.2.1.4.2 Somatska stanja……………………........................... 139 8.2.1.4.3 Visceralna stanja……………………......................... 139 8.2.2 Prevalencija stanja koja uzrokuju akutnu bol u ramenu……... 139 8.2.2.1 Istegnuća……………………...……………………......... 139 8.2.2.2 Rupture rotatorne manšete……………………...……...... 139 8.2.2.3 Sindrom sraza……………………...…………………….. 140 8.2.2.4 Frakture……………………...……………………........... 140 8.2.2.5 Maligne bolesti……………………...…………………… 140 8.2.2.6 Upalne artropatije……………………...……………….... 141 8.2.3 Etiološki rizični čimbenici……………………........................ 1418.3 Uzimanje anamneze……………………......................................... 142 8.3.1 Anamneza bolova……………………...……………………... 142 8.3.1.1 Lokacija boli……………………...……………………... 142 8.3.1.2 Distribucija boli……………………...…………………... 142 8.3.1.3 Kvaliteta boli……………………...……………………... 143 8.3.1.4 Trajanje i periodičnost boli……………………...………. 143 8.3.1.5 Intenzitet boli……………………...…………………….. 143 8.3.1.6 Čimbenici koji smanjuju ili pogoršavaju bolove............... 143 8.3.1.7 Utjecaj boli na aktivnosti svakodnevnog života................ 144 8.3.1.8. Pridruženi simptomi…………………….......................... 144 8.3.1.9 Način nastanka boli……………………...……………..... 144


7

___________________________________________________________________________

8.3.1.10 Prethodni slični simptomi i liječenje…………………… 144 8.3.1.11 Trenutno liječenje……………………............................ 145 8.3.2 Opća anamneza……………………...……………………...... 145 8.3.3 Psihosocijalna anamneza……………………........................... 1468.4 Fizioterapijska procjena……………………...…………………… 147 8.4.1 Inspekcija……………………...……………………............... 147 8.4.2 Palpacija……………………...……………………................. 147 8.4.3 Testovi pokretljivosti……………………...…………………. 148 8.4.4 Znakovi upozorenja……………………...…………………… 154 8.4.5 Dodatne pretrage……………………...…………………….... 154 8.4.5.1 Radiološke pretrage i njihove indikacije............................ 155 8.4.5.2 Nativna rtg snimka……………………............................. 155 8.4.5.3 Dijagnostički ultrazvuk……………………...................... 155 8.4.5.4 Magnetska rezonancija……………………....................... 159 8.4.5.5 Kompjuterizirana tomografija……………………............ 164 8.4.5.6 MR artrografija……………………...…………………... 164 8.4.5.7 Scintigrafija……………………...……………………..... 164 8.4.5.8 Zaključak……………………...……………………......... 1648.5. Terminologija……………………...……………………............... 165 8.5.1 Akutna bol u ramenu nepoznatog porijekla………………….. 166 8.5.2 Akutno somatsko oštećenje ramena…………………….......... 166 8.5.3 Akutna regionalna bol u ramenu……………………............... 1668.6 Prognoza……………………...……………………........................ 167 8.6.1 Prognistički čimbenici rizika…………………….................... 1688.7. Fizioterapijske intervencije……………………............................. 170 8.7.1 Terapijske vježbe……………………...……………………... 170 8.7.2 Terapijski ultrazvuk……………………...…………………... 170 8.7.3 Akupunktura……………………...……………………........... 171 8.7.4 Ekstrakorporealna «shock wave» terapija................................. 171 8.7.5 Manualna terapija……………………...……………………... 171 8.7.6 TENS……………………...……………………...……………... 172

9. Akutna patelofemoralna bol u koljenu…………………….............. 1739.1 Definicija akutne patelofemoralne boli u koljenu............................ 1739.2 Etiologija i prevalencija akutne patelofemoralne boli u koljenu..... 175 9.2.1 Chondromalacia patellae……………………........................... 175 9.2.2 Ozbiljna stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena... 176 9.2.2.1 Fraktura……………………...……………………........... 176 9.2.2.2 Maligna bolest……………………...……………………. 176 9.2.2.3 Infekcija……………………...…………………….......... 176 9.2.3 Druga specifična stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena……………………...……………………...……………………. 177 9.2.3.1 Upalna artropatija……………………................................. 177 9.2.3.2 Neurološka stanja…………………….................................. 177


8

___________________________________________________________________________

9.2.3.3 Infrapatelarna neuralgija……………………...…………… 177 9.2.3.4 Kompleksni regionalni bolni sindrom.................................. 178 9.2.3.5 Mb. Hoffa……………………...…………………….......... 178 9.2.3.6 Osteonekroza……………………...……………………..... 178 9.2.3.7 Prepatelarni i infrapatelarni burzitis……………………..... 178 9.2.3.8 Sindrom sinovijalnog nabora……………………................ 179 9.2.3.9 Patelarna nestabilnost i dislokacija……………………....... 179 9.2.3.10 Sindrom infrapatelarne kontrakture…………………….... 180 9.2.3.11 Patelarna tendinopatija……………………........................ 180 9.2.3.12 Mb. Osgood-Schlatter……………………......................... 180 9.2.3.13 Sindrom Sinding-Larsen-Johannson……………………... 180 9.2.3.14 Poremećaji tetive m. quadriceps femoris………………… 181 9.2.4 Prenešena bol u prednjem dijelu koljena……………………..... 181 9.2.5 Prevalencija uzroka boli u prednjem dijelu koljena.................... 181 9.2.6 Etiološki čimbenici rizika za patelofemoralnu bol…………….. 182 9.2.6.1 Intrinzični čimbenici rizika……………………................... 182 9.2.6.2 Ekstrinzični čimbenici rizika……………………................ 1839.3. Uzimanje anamneze……………………........................................... 184 9.3.1 Anamneza bolova……………………........................................ 184 9.3.1.1 Glavna poteškoća……………………...………………....... 184 9.3.1.2 Lokacija, distribucija i intenzitet boli……………………... 184 9.3.1.3 Način nastanka boli……………………...……………….... 184 9.3.1.4 Čimbenici koji pogoršavaju i smanjuju bolove………….... 185 9.3.1.5 Periodičnost boli……………………...…………………… 185 9.3.1.6 Lokalni pridruženi simptomi……………………................ 185 9.3.2 Upozoravajući znakovi za ozbiljna stanja……………………... 1869.4. Fizioterapijska procjena……………………..................................... 187 9.4.1 Inspekcija……………………...…………………….................. 187 9.4.2 Palpacija……………………...…………………….................... 187 9.4.3 Procjena pokretljivosti……………………...………………….. 189 9.4.4 Dodatne pretrage……………………...……………………....... 191 9.4.4.1 Nativna radiografija……………………...………………... 192 9.4.4.2.1 Nativna radiografija u odsustvu traume......................... 192 9.4.4.2.2 Nativna radiografija nakon traume………………….... 193 9.4.4.3 Kompjutorizirana tomografija…………………….............. 195 9.4.4.4 Scintigrafija……………………...……………………........ 195 9.4.4.5 Magnetska rezonancija……………………...…………….. 195 9.4.4.6 Dijagnostički ultrazvuk……………………......................... 196 9.4.4.7 Artrografija……………………...……………………........ 1969.5 Terminologija……………………...…………………….................. 1969.6 Prognoza……………………...……………………...……………... 1979.7 Fizioterapijske intervencije……………………...………………….. 198 9.7.1 Zadržavanje aktivnog načina života……………………............ 198


9

___________________________________________________________________________

9.7.2 Ulošci za cipele……………………...……………………......... 199 9.7.3 Terapijske vježbe……………………...……………………...... 199 9.7.4 Patelofemoralne ortoze……………………...………………..... 200 9.7.5 Akupunktura……………………...……………………............. 200 9.7.6 Elektrostimulacija……………………...……………………..... 201 9.7.7 Funkcionalni «taping» patele……………………...................... 201 9.7.8 Terapijski ultrazvuk……………………...…………………….. 202 9.7.9 Laser……………………...……………………...……….......... 202

10. Popis literature……………………...……………………..................... 203


10

___________________________________________________________________________

1. Uvod

Kliničke smjernice za fizioterapiju kod akutne mišićno koštane boli predstavljaju pregled znanstvenih dokaza o dijagnostici, prognozi i fizioterapiji akutne mišićno koštane boli. Svrha im je facilitirati integraciju znanstvenih dokaza s kliničkom praksom te potaknuti korištenje fizioterapijskih intervencija koje imaju znanstveno dokazan učinak, isključiti korištenje fizioterapijskih intervencija koje su se pokazale neučinkovitima ili čak štetnima te procijeniti kakvu ulogu ima korištenje fizioterapijskih intervencija kod kojih ne postoji dovoljno znanstvenih dokaza o njihovoj učinkovitosti. U ovim smjernicama nalaze se informacije o menadžmentu akutne boli, komunikaciji između fizioterapeuta i pacijenata te o dijagnostici, prognozi i intervencijama kod akutne mišićno koštane boli lumbalnog i prsnog dijela kralješnice, vrata, ramena i prednjeg dijela koljena. Smjernice su namijenjene isključivo za akutne epizode boli (trajanja kraćeg od tri mjeseca), ne bave se specifičnim bolestima ili ozbiljnim stanjima. Nije im namjera propisivati intervencije, već preporučiti najefikasniji menadžment akutne mišićno koštane boli.

Bol je biokemijska, fizička i psihička reakcija na mehaničke, kemijske ili toplinske podražaje iznad praga osjetljivosti receptora podražaja. Iako bol susrećemo više puta u životu, teško ju je definirati jer je ona uvijek subjektivni osjećaj. Predstavlja najčešći razlog za uzimanje lijekova i traženje pomoći od zdravstvenih djelatnika (Eccleston, 2001.). Akutna i kronična bol danas se mogu promatrati unutar biopsihosocijalnog modela (Engel, 1977.) koji prepoznaje biološki, psihološki i socijalni aspekt boli. Ovaj model ne prepoznaje samo somatski aspekt boli, već bol objašnjava kao krajnji rezultat poremećaja nociceptivne funkcije koja utječe na cjelokupno funkcioniranje osobe i njenu interakciju s okolinom. Iako saznanja o nocicepciji dolaze iz tradicionalne medicinske znanosti, ona se ne mogu odvojiti od psiholoških aspekata percepcije boli.

Bol je individualno iskustvo na koje utječe mnogo čimbenika, kao što su prethodno iskustvo, vjerovanja i stavovi, raspoloženje i sposobnost suočavanja. Može biti indikator oštećenja tkiva, ali može se pojaviti i ako nema znakova koji upućuju na oštećenje tkiva. Stupanj onesposobljenja u odnosu na razinu boli različit je između pojedinaca, a također postoje varijacije osobnog odgovora na sredstva i metode za smanjenje bolova (Eccleston, 2001.).

Učinkovito smanjenje boli smatra se ljudskim pravom (NHMRC, 1999.). Netretirana bol može imati nepovoljne psihološke i fiziološke posljedice. Pacijenti imaju pravo biti aktivno uključeni u procjenu i menadžment svoje boli. Učinkovita terapija boli trebala bi biti fleksibilna i individualno prilagođena. Bol je potrebno liječiti u ranoj fazi jer se formirana, jaka bol teže liječi. S obzirom na ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

11

___________________________________________________________________________

razvoj novih metoda i lijekova, trebalo bi uvijek biti moguće smanjiti bol do razine koju pacijent može tolerirati.

1.1 Akutna bol

Akutna bol je termin koji se odnosi na bol u trajanju kraćem od tri mjeseca (Bonica, 1953., Merskey, 1979.). Uspješno liječenje boli u akutnoj fazi neophodno je u prevenciji nastanka kronične boli koja predstavlja značajan individualni, socijalni i financijski teret. Kronična bol je bol koja je prisutna duže od tri mjeseca (Merskey i Bogduk, 1994.). Razlozi lošeg liječenja akutne boli uglavnom se mogu svesti na neprikladno korištenje farmakološke terapije i pogrešno shvaćanje da bol nije štetna.

Potencijal razvoja kronične boli varira među pojedincima. Tranzicija akutne u kroničnu bol ovisi o kombinaciji osobnih čimbenika, vjerovanja i stavova te emocionalnom stanju (Linton, 2002.). Ukoliko se bol ne smanjuje tijekom vremena ili postoje ponavljajuće epizode boli, može se razviti trajna bol. Razvoj kronične boli rezultat je malih, kumulativnih promjena životnog stila koje su se morale poduzeti zbog podnošenja akutne mišićno koštane boli (Linton, 2002.). Intenzitet, trajanje i vrsta boli utječu na psihosocijalni odgovor, a on opet utječe na razvoj događanja. Danas postoje jaki dokazi da psihosocijalni čimbenici na radnom mjestu utječu na razvoj kronične boli. Zadovoljstvo poslom predstavlja zaštitni faktor protiv napredovanja akutne boli u donjem dijelu leđa u kroničnu. Važno je identificirati osobe koje imaju povećan rizik od razvoja kronične boli i ranom intervencijom prevenirati štetne događaje.


12

___________________________________________________________________________

2. Procjena boli

Elementi procjene boli (tablica 1) omogućuju informacije koje fizioterapeuta mogu upozoriti na postojanje ozbiljnije patologije. Ukoliko nisu prisutni ozbiljni uzročnici bolova (npr. fraktura), nije neophodno postavljati specifičnu patoanatomsku dijagnozu za učinkovit menadžment akutne mišićno koštane boli.

Tablica 1 Elementi procjene boliElementi procjene boli – anamneza boliLokacijaDistribucijaKvalitetaTrajanjeNačin pojavljivanjaIntenzitetČimbenici koji pogoršavaju bolČimbenici koji smanjuju bolUtjecaj na aktivnosti svakodnevnog životaPridruženi simptomiOkolnosti i način prve pojave boliPrethodni slični simptomiPrethodno liječenjeTrenutno liječenjeIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

2.1 Osnovni elementi procjene boli

2.1.1 Lokacija boli

Lokacija boli predstavlja anatomsko mjesto na kojem dolazi do boli. To može ili ne mora biti mjesto gdje bol nastaje jer se može raditi i o prenesenoj boli. Svakako je potrebno pitati pacijenta koji dio tijela ga najviše boli i je li bol počela na tom ili nekom drugom mjestu.

2.1.2 Distribucija boli

Prilikom procjene distribucije boli potrebno je odrediti regije u kojima se osjeća bol. Čak i osobe koje se u početku žale na bol koja se javlja posvuda mogu opisati točne regije u kojima osjećaju bol. Za procjenu distribucije boli najbolje


13

___________________________________________________________________________

je koristiti karte boli s konturama tijela na kojima pacijent označava bolna mjesta.

2.1.3 Kvaliteta boli

Kvalitetu boli moguće je opisati na nekoliko načina. Somatska bol obično je duboka i mukla. Radikularna bol je oštra i sijevajuća. Neuropatska bol uglavnom se povezuje s osjećajem pečenja. Visceralna bol u početku je mukla, a kasnije postaje oštra.

2.1.4 Trajanje boli

Bol koja je prisutna u trajanju kraćem od tri mjeseca opisuje se kao akutna bol. Kronična bol odnosi se na bolove koji su prisutni duže od tri mjeseca. Trajanje boli utječe na način njezinog liječenja.

2.1.5 Način pojavljivanja boli

Bol može biti konstantna ili intermitentna. Ukoliko je bol konstantna, potrebno je zabilježiti varira li njezin intenzitet. Ukoliko je bol intermitentna, potrebno je zabilježiti postoji li neki obrazac ili povezanost s dobom dana, aktivnošću i trajanjem aktivnosti.

2.1.6 Intenzitet boli

Intenzitet boli je subjektivno iskustvo koje je teško objektivno procijeniti i ne govori o stvarnoj nocicepciji. Iako je bol prvenstveno subjektivna (Merskey i Bogduk, 1994.), važno je procijeniti njezin intenzitet. Mogu se koristiti jednostavni alati za procjenu boli prilikom prvog posjeta i za evaluaciju liječenja boli prilikom kontrolnih posjeta. Za procjenu se mogu koristiti različite vizualno analogne i numeričke skale boli, a između njih postoji dobra korelacija (Jensen i sur., 1986.).

2.1.7 Čimbenici koji pogoršavaju i smanjuju bol

Čimbenici koji pogoršavaju bol odnose se na one koji uzrokuju ili pogoršavaju bol. Čimbenici koji smanjuju bol su oni koji smanjuju ili uklanjaju bol. Ukoliko pacijenti izjavljuju da im ništa ne olakšava bol, može ih se upitati u kojem položaju im je najmanje neugodno.


14

___________________________________________________________________________

2.1.8 Utjecaj na aktivnosti svakodnevnog života i san

Utjecaj boli na aktivnosti svakodnevnog života određuje stupanj onesposobljenja (WHO, 1986.). Fizioterapeut mora dobiti sliku o tome koliko bolovi utječu na pacijentov stil života. Također, potrebno je saznati kakva je kvaliteta pacijentovog sna. Nemogućnost spavanja može jako pojačati bolno iskustvo.

2.1.9 Pridruženi simptomi

Pridruženi simptomi uključuju bilo koji simptom koji se može povezati s bolnim stanjem. U njih se ne ubrajaju ostali simptomi povezani s drugim stanjima koja bolesnik ima.

2.1.10 Okolnosti i način prve pojave boli

Potrebno je zabilježiti kako se bol prvi put pojavila i u kojim okolnostima. Fizioterapeut treba razlikovati događaj koji je pogoršao bol od onog koji je uzrokovao, odnosno prethodio boli.

2.1.11 Prethodni slični simptomi

Potrebno je zabilježiti jesu li prethodno postojali slični simptomi.

2.1.12 Prethodno liječenje

Potrebno je utvrditi koji su se načini liječenja prethodno koristili i njihovu učinkovitost. Također, važno je zabilježiti sve neželjene nuspojave prethodno korištenih načina liječenja. Važne su i informacije kako su se koristile različite intervencije jer njihov neuspjeh može biti uzrokovan njihovom neprikladnom primjenom.

2.1.13 Trenutno liječenje

Važno je zapisati sve oblike trenutnog liječenja boli. Fizioterapeut treba saznati od pacijenta koristi li neke oblike samoliječenja i lijekove, bilo da su mu prepisani ili da ih uzima na svoju ruku, te njihovu učinkovitost.

2.2 Dodatni elementi procjene boli

2.2.1 Socijalni status i radno mjesto

Pomoću prikupljanja podataka o socijalnom statusu i radnom mjestu dobivaju se informacije o osobnom, socijalnom i okolišnom kontekstu. Ovdje se mogu ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

15

___________________________________________________________________________

prikupiti i informacije o bračnom statusu i ostalim međuljudskim vezama, informacije o stanju kod kuće te na radnom mjestu (informacije o vrsti posla i radnim zadatcima koje osoba obavlja), prethodnim radnim mjestima, obrazovanju i aktivnostima u slobodno vrijeme.

2.2.2 Psihosocijalna anamneza

Psihosocijalna anamneza važna je jer daje informaciju o suočavanju s boli i pomaže prilikom identifikacije rizika za razvoj kroničnog onesposobljenja. Potrebno je prikupiti informacije o raspoloženju, razumijevanju i suočavanju s bolnim stanjem, pridruženim strahovima, relevantnim vjerovanjima i stavovima te strategijama suočavanja s bolnim stanjem.

2.2.3 Medicinska povijest bolesti

Potrebno je zabilježiti relevantne podatke iz medicinske povijesti bolesti s naglaskom na stanja koja mogu utjecati na trenutno bolno stanje. Važno je imati podatke o svim oblicima terapije koju pacijent dobiva za sve svoje dijagnoze, posebno ukoliko mogu utjecati na trenutno bolno stanje ili način njegovog liječenja.

2.3 Znakovi upozorenja i otežavajući znakovi

2.3.1 Znakovi upozorenja

Znakovi upozorenja («red flags») odnose se na kliničke znakove koji mogu ukazivati na prisutnost ozbiljne, ali relativno neuobičajene patologije koja zahtijeva hitnu evaluaciju. To može biti sumnja na tumor, infekciju, frakturu ili neurološko oštećenje. Probir na ozbiljne patologije odvija se kao dio fizikalnog pregleda i treba se obaviti prilikom inicijalne i svake naknadne procjene.

2.3.2 Otežavajući znakovi

Otežavajući znakovi («yellow flags») uključuju psihosocijalne i profesionalne čimbenike koji mogu povećati rizik od razvoja kroničnog stanja. Novozelandska grupa za izradu kliničkih smjernica (1998.) razvila je smjernicu za procjenu otežavajućih znakova kod akutne križobolje, odnosno čimbenike koje treba procijeniti, pogotovo ukoliko je napredak sporiji nego što je očekivano. Čimbenici koje je potrebno detaljnije procijeniti ukoliko postoji sumnja na postojanje otežavajućih znakova su:

Stavovi i vjerovanja o boli Ponašanje i raspoloženje Plaća, naknada za bolovanje i sl.


16

___________________________________________________________________________

Dijagnostičke i terapijske metode Emocionalno stanje Obiteljska situacija Situacija na radnom mjestu

3. Menadžment boli


17

___________________________________________________________________________

Plan fizioterapijskih intervencija za smanjenje boli potrebno je individualno prilagoditi potrebama pacijenta, uzimajući u obzir njihove želje i mogućnosti. Važno je samom pacijentu omogućiti aktivno uključivanje u proces fizioterapije. Plan fizioterapije usmjeren je povratku u normalnu funkciju. On mora uključiti djelovanja koja se mogu poduzeti u slučaju pogoršanja stanja, povratka bolova ili sporog napredovanja prema oporavku. Mora omogućiti pacijentu da preuzme odgovornost za vlastitu rehabilitaciju ili da zatraži pomoć od stručnjaka ukoliko je to potrebno. Menadžment boli sastoji se od tri faze (shema 1):

Procjene Menadžmenta Revizije

3.1 Procjena

Procjena se sastoji od uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda kako bi se utvrdilo eventualno postojanje znakova upozorenja i otežavajućih znakova. Dodatne pretrage uobičajeno nisu indicirane ukoliko se ne sumnja na ozbiljnu patologiju. Ukoliko postoji sumnja na ozbiljnu patologiju, pacijenta se upućuje liječniku.

3.2 Menadžment

Menadžment se sastoji od: Informiranja – pacijenti traže objašnjenja i informacije o prirodi svoje

boli. Fizioterapeut treba koristiti učinkovite tehnike komunikacije i prikladne izraze za opisivanje akutne mišićno koštane boli.

Pružanja podrške – tijek akutne mišićno koštane boli uobičajeno je povoljan. Epidemiološki podatci mogu poslužiti kao temelj za uvjeravanje pacijenata da mogu očekivati potpuni oporavak. Informacije o prognozi i pružanje podrške predstavljaju integralne dijelove menadžmenta boli.

Savjetovanja o aktivnom stilu života – aktivnosti se trebaju poticati, a povratak u normalne aktivnosti trebao bi se dogoditi što je ranije moguće. Za sva stanja navedena u ovim smjernicama aktivnost je najbitnija intervencija za vraćanje u normalnu funkciju i izbjegavanje nastanka onesposobljenja.

Razmatranja drugih oblika liječenja – oblici liječenja mogu se podijeliti na nefarmakološke i farmakološke, a obično se koristi kombinacija oblika liječenja. Fizioterapeut treba upoznati pacijenta sa svim opcijama, njihovim potencijalnim dobrobitima i rizicima te ga uputiti na drugog zdravstvenog djelatnika ako je potrebno. Također, ne treba davati nerealna obećanja o uspješnosti pojedinih oblika liječenja.

3.3 Revizija________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

18

___________________________________________________________________________

Propisivanje jedne jedine intervencije rijetko će biti uspješno. Uglavnom je potrebno nekoliko ponavljajućih intervencija. Na daljnjim posjetima potrebno je evaluirati rezultate fizioterapije i uspješnost provođenja plana. Također, potrebno je informirati pacijente i ponuditi im alternativni izbor ukoliko on postoji. Također, prilikom svake posjete potrebno je napraviti probir na ozbiljna stanja i psihološke čimbenike koji možda nisu bili uočljivi prilikom prethodnih posjeta te intervenirati ako je potrebno.

Shema 1. Algoritam menadžmenta boliProcjena

Uzimanje anamneze i fizikalni pregled za probir i isključivanje ozbiljne patologije (npr. infekcije, frakture, tumora, neuroloških stanja i ostalih relevantnih stanja). Ukoliko se sumnja na postojanje ozbiljne patologije, uputiti pacijenta liječniku.

Dodatne pretrage generalno su indicirane samo ako se sumnja na ozbiljnu patologiju.

Menadžment Informirati pacijenta o prirodi akutne mišićno koštane boli. Osigurati podršku i informirati pacijenta da je na temelju epidemioloških podataka

prognoza povoljna. Poticati aktivnosti i povratak uobičajenim aktivnostima. Razmotriti ostale opcije menadžmenta boli i uputiti pacijenta relevantnom

zdravstvenom djelatniku. Identificirati i razgovarati o pitanjima koja mogu utjecati na plan menadžmenta. Dogovoriti kontrolnu posjetu.

Revizija Evaluirati napredak i razinu boli; potvrditi povoljan ishod i prepoznati nepovoljan

ishod. Ukoliko simptomi i dalje traju, provjeriti je li primjenjivan plan terapije, ponovno

procijeniti znakove upozorenja i otežavajuće znakove, razmotriti ostale potencijalne čimbenike koji onemogućuju normalan oporavak i razmotriti druge načine liječenja.

Dogovoriti kontrolnu posjetu ukoliko je potrebno.Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

4. Učinkovita komunikacija

Učinkovita komunikacija neophodna je za uspjeh liječenja boli. Svi posjeti fizioterapeutu uključuju razmjenu informacija između pacijenta i fizioterapeuta. Inicijalno, informacije se prikupljaju kao dio kliničke procjene što omogućava


19

___________________________________________________________________________

fizioterapeutu donošenje fizioterapeutske dijagnoze. Nakon procjene važno je nastaviti komunicirati s pacijentom i ponuditi mu objašnjenje mogućih uzroka boli. Dvosmjerna komunikacija uvijek se treba poticati, a pacijentu mora biti jasno što se očekuje od njega tijekom procesa fizioterapije.

U većini slučajeva akutne mišićno koštane boli uzrok nije specifičan, a patologija nije ozbiljna. Fizioterapeut prilikom objašnjavanja treba koristiti terminologiju koja je razumljiva te izbjegavati koristiti alarmirajuće, neprikladne ili netočne termine koji se mogu krivo shvatiti. Žargon također treba izbjegavati.

Pisani materijali, kao što su dijagrami, mogu biti korisni u komunikaciji. Brošure i letci rijetko su korisni ako se samo daju pacijentu bez ikakve komunikacije. Anatomski modeli facilitiraju vizualnu percepciju i korisni su za demonstriranje dijelova tijela koji su zahvaćeni boli, prilikom objašnjavanja uzroka boli i načina liječenja.

Pacijenti mogu imati različite strahove, vjerovanja i pogrešne predodžbe o svojem problemu, njegovom uzroku i načinu suočavanja s boli. Fizioterapeut treba uzeti u obzir ove čimbenike tijekom informiranja i davanja podrške pacijentu. Također, treba prepoznati eventualne zapreke prilikom razumijevanja materije koju objašnjava pacijentu. Ove zapreke mogu uključiti obrazovni status, etničko porijeklo i nepoznavanje jezika. Ukoliko se fizioterapeutu čini da ga pacijent nije dobro razumio, potrebno je promijeniti pristup i dodatno objasniti sva nerazumljiva pitanja.

Istraživanja provedena na pacijentima sa subakutnim bolovima u donjem dijelu leđa pokazala su značajno povećanje broja pacijenata koji su se vratili na posao ukoliko im se pružalo dovoljno informacija, podrške i ohrabrenja da ostanu aktivni (Indahl i sur., 1995., 1998.). Jedno nerandomizirano istraživanje o akutnoj križobolji potvrdilo je da se povoljan ishod može postići ukoliko se prilikom terapije fokusira na strahove pacijenata i objasni im se da da provode svoju rehabilitaciju s minimumom korištenja pasivnih intervencija (McGuirk i sur., 2001.). Istraživanje koje su proveli Burton i suradnici (1999.) usporedilo je korištenje edukativne brošure koja je ohrabrivala pacijente da budu aktivni, uvjeravala ih da kod njih ne postoji nikakav ozbiljni poremećaj, usmjeravala ih na pozitivan stav te sadržavala informacije kako da se aktivno uključe u proces liječenja s korištenjem standardne brošure koja je općenito opisivala spinalno oštećenje i savjetovala pacijente da ne budu aktivni ukoliko pri aktivnostima osjećaju bolove. Pacijenti koji su dobili brošuru koja je poticala na aktivnost imali su klinički značajno poboljšanje rezultata na testovima koji mjere strah i pesimizam, a taj učinak zadržao se još sljedećih 12 mjeseci.


20

___________________________________________________________________________

Albenheim i suradnici (1995.) istraživali su prognostičke posljedice davanja inicijalne dijagnoze kod ozljede leđa povezane s radnim aktivnostima. Približno 9% radnika dobilo je specifičnu dijagnozu. Ona se, uglavnom, davala starijim radnicima. Radnici koji su dobili specifičnu dijagnozu imali su 4.9 puta veću vjerojatnost da razviju kronične bolove od onih radnika kod kojih je bol opisana kao «nespecifična». Ovi rezultati mogu ukazivati na mogućnost nepovoljnog utjecaja «etiketiranja» specifičnom dijagnozom. Takva dijagnoza doprinosi psihosocijalnim aspektima percepcije boli koji se povezuju s kronicitetom.

Izostanak revizije plana terapije jer se pacijent nije pojavio na kontrolnom pregledu može stvoriti iluziju da je uzrok tome njegov oporavak pa više nema potrebe za stručnom pomoći. Jedno istraživanje otkrilo je da to nije pravi razlog (Croft i sur., 1998.). Ovo istraživanje pratilo je osobe s akutnom križoboljom koje su potražile pomoć svog obiteljskog liječnika, ali se nikad nisu vratile na kontrolni pregled. Oko 75% pacijenata i dalje je imalo problema, ali su jednostavno prestali posjećivati svog liječnika.

5. Akutna bol donjeg dijela leđa

Akutna bol donjeg dijela leđa (križobolja) vrlo je česta u razvijenim zemljama te u jednom trenutku života zahvati oko 70% odrasle populacije (Deyo i sur., ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

21

___________________________________________________________________________

1992.). Kumulativna cjeloživotna prevalencija epizoda križobolje koje traju više od dva tjedna iznosi 14% (Deyo i Tsui-Wu, 1987.). Uzrok boli nespecifičan je kod 95% osoba koje imaju akutnu bol donjeg dijela leđa, a ozbiljna patologija je rijetka (Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.). Cilj fizioterapijskog procesa kod akutne križobolje je:

Identificirati potencijalno ozbiljne uzroke akutne križobolje (<5%). Promicati samostalno rješavanje problema pomoću pravovremenih i

prikladnih savjeta. Maksimalno povećati funkcionalni status i smanjiti onesposobljenje.

Svrha smjernice je opisati dijagnostiku i terapiju akutne nespecifične križobolje. Sljedeća stanja nisu u djelokrugu ove smjernice:

ozbiljna patologija uključujući infekcije, tumore i frakture neuropatski poremećaji uključujući radikularne bolove druga specifična stanja, kao što su degeneracija intervertebralnog diska,

osteoartritis, spinalna stenoza te upalna stanja, kao što je ankilozantni spondilitis

bol koja se nalazi na posteriornom dijelu trupa, ali lateralno od m. erector spinae

glutealna bol torakalna spinalna bol somatska prenesena bol i visceralna prenesena bol ozbiljna stanja u podlozi kao što su aneurizma aorte, upalna bolest

zdjelice, retroperitonealne bolesti, Pagetova bolest, hiperparatiroidizam i sl.

Smjernice se temelje se na najnovijim znanstvenim spoznajama i preporukama stručnjaka iz područja fizioterapije, odnosno na rezultatima najnovijih znanstvenih istraživanja i internacionalnim smjernicama iz ovog područja.

5.1 Definicija akutnih bolova u donjem dijelu leđa

Definicije akutne i subakutne boli razlikuju se u literaturi, ali u ovim smjernicama definiraju se na sljedeći način:

Akutna bol odnosi se na epizodu boli koja je prisutna manje od tri mjeseca, bez obzira na jakost ili kvalitetu boli.

Subakutna bol odnosi se na epizodu boli koja traje više od pet tjedana, ali manje od tri mjeseca (van Tulder i sur., 1997.).

Kronična bol definira se kao epizoda boli koja traje duže od tri mjeseca (Merskey i Bogduk, 1994.).


22

___________________________________________________________________________

Internacionalno udruženje za istraživanje boli («International Association for the Study of Pain», IASP) usvojilo je topografski temelj za definiranje akutne križobolje (Merskey i Bogduk, 1994.). IASP prepoznaje različite oblike spinalne boli: lumbalnu spinalnu bol, sakralnu spinalnu bol ili lumbosakralnu bol, a svi se svrstavaju kao bol donjeg dijela leđa. Ove definicije eksplicitno lociraju bol koja zahvaća lumbalnu i sakralnu regiju kralješnice, a područje na kojem se ona javlja omeđeno je sljedećim imaginarnim linijama:

Superiorno imaginarna transverzalna linija koja prolazi kroz vrh zadnjeg torakalnog trnastog nastavka.

Inferiorno imaginarna transverzalna linija koja prolazi kroz posteriorne sakrokokcigealne zglobove.

Lateralno vertikalne linije koje su postavljene tangencijalno na lateralne rubove lumbalnog dijela m. erectores spinae te se nastavljaju prema posteriornim superiornim i inferiornim ilijakalnim trnovima.

5.2 Etiologija i prevalencija akutnih bolova u donjem dijelu leđa

Akutni bolovi u donjem dijelu leđa mogu imati mnogo mogućih uzroka, uključujući sve bolesti, ozljede i druga oštećenja koja pobuđuju nociceptivne mehanizme u ovom području. U tablici 2 nalaze se neki mogući uzroci akutne boli u donjeg dijelu leđa, ali bol ne korelira uvijek s prisutnošću određenog stanja. S izuzetkom ozbiljnih stanja, nije potrebno identificirati specifični uzrok da bi se učinkovito tretirala akutna bol u donjem dijelu leđa.

Tablica 2 Stanja koja se mogu povezati s pojavom akutnih bolova u donjem dijelu leđaOzbiljna patologija Fraktura (traumatska ili osteoporotična)

Tumor: primarni (mijelom, tumori koštanog, hrskavičnog, živčanog ili mišićnog tkiva); sekundarni (prostate, dojke, pluća, tiroidne žlijezde, bubrega, gastrointestinalni, melanom i sl.)Infekcija (osteomijelitis, epiduralni apsces)

Neuropatski poremećaji

Pritisak na živčani korijen, radikularna bol

Mehanički poremećaji Istegnuća i oštećenja mišića, fascije, ligamenata, zglobnih struktura ili diska

Visceralni poremećaji Porijeklom iz abdominalnih struktura, zdjelice ili bubrega (infekcija, bubrežni kamenci)PankreatitisAneurizma aorte, retroperitonealna bolest

Drugi poremećaji Metabolične bolesti kostiju (Pagetova bolest, hiperparatiroidizam)Osteoartritis, degenerativne bolesti zglobova,


23

___________________________________________________________________________

ankilozantni spondilitis, entezopatije, miozitis, disrupcija diska, discitis

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

U tablici 3 nalaze se podatci o radiološkim nalazima pacijenata s akutnom boli u donjem dijelu leđa, a prikupljeni su tijekom istraživanja na pacijentima s akutnom križoboljom koje je njihov liječnik poslao na RTG (Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.). Iz tablice je vidljivo da su su RTG nalazi u 95% slučajeva «normalni» ili prikazuju degenerativne promjene. Ozbiljna patologija rijetko je uzrok akutne križobolje.

Tablica 3 Radiološki nalazi pacijenata s akutnim bolovima u donjem dijelu leđaNalaz RTG snimke lumbalne kralješnice

Hollingworth i sur., 2002.

Suarez-Almazor i sur., 1997.

N % N %Normalni nalaz 855 40.8 44 38.9Manje degenerativne promjene i drugi nalazi

1100 52.5 64 56.6

Fraktura 100 4.8 4 3.5Infekcija 4 0.2 - -Tumor 15 0.7 1 0.9Upalni poremećaj 12 0.6 - -Ukupno 2086 99.6 113 99.9Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

5.2.3 Uzroci akutne boli u donjem dijelu leđa

5.2.3.1 Nespecifična bol donjeg dijela leđa

U većini slučajeva akutne križobolje radi se o nespecifičnoj boli. Deyo i suradnici (1992.) izvješćuju da je 85% bolova u donjem dijelu leđa nespecifično. Dva novija istraživanja (Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.) nisu pronašla nikakve (cca 40%) ili samo minimalne degenerativne promjene (55%) kod osoba upućenih na RTG slikanje lumbalne kralješnice. Time se sugerira da se kod čak 95% slučajeva radi o nespecifičnoj boli donjeg dijela leđa.

5.2.3.2 Frakture


24

___________________________________________________________________________

Prevalencija kompresivnih fraktura u primarnoj zdravstvenoj zaštiti varira od 3 do 5% (Deyo i sur., 1992.; Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.). U općoj populaciji frakture koje se prikazuju kao bol u donjem dijelu leđa bilježe se uglavnom kod pacijenata s većom traumom u povijesti bolesti (Scavone i sur., 1981.). Frakture nakon manjih trauma uglavnom se događaju starijim osobama i onim pacijentima koji koriste kortikosteroide.

5.2.3.3 Infekcije

Manje od 0.5% pacijenata koji se žale na akutne bolove u donjem dijelu leđa ima spinalnu infekciju (Deyo i sur., 1992.; Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.).

5.2.3.4 Tumori

Manje od 1% pacijenata s akutnom križoboljom ima tumor (Deyo i sur., 1992.; Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.). Većina onih kod kojih se pokaže da je uzrok bolovima bio tumor su starije osobe (Deyo i Diehl, 1988.).

5.2.3.5 Ankilozantni spondilitis

Ankilozantni spondilitis i ostali upalni poremećaji zahvaćaju 0.3-0.9% populacije koja se javlja zdravstvenim djelatnicima s akutnom boli u donjem dijelu leđa (Deyo i sur., 1992.; Suarez-Almazor, 1997.; Hollingworth i sur., 2002.; Gran, 1985.).

5.2.3.6 Degenerativne bolesti kralješnice

Spondiloza (tablica 4), degeneracija intervertebralnog diska (tablica 5), degeneracija fasetnih zglobova i osteoartritis često su asimptomatski. Korelacija između bolova i prisutnosti ovih degenerativnih stanja kralješnice na radiološkim nalazima je niska, s relativnim rizikom manjim ili jednakim 2.5 (Torgerson i Dotter, 1976.; van Tulder i sur., 1997.).

Tablica 4. Prevalencija spondiloze kod osoba koje nemaju simptome te osoba s lumbalnom spinalnom boliDob Osobe koje nemaju simptome Osobe s lumbalnom spinalnom

boliN N % N n %


25

___________________________________________________________________________

Ukupno 217 102 47% 387 208 57%40-49 64 22% 34%50-59 49% 54%60-69 69 84% 73%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (preuzeto iz Torgerson i Dotter, 1976.)

Tablica 5. Prevalencija degeneracije diska kod osoba koje nemaju simptome te osoba s lumbalnom spinalnom boliDob Osobe koje nemaju simptome Osobe s lumbalnom spinalnom

boliN N % N n %

Ukupno 217 48 22% 387 218 56%40-49 64 4 6% 146 70 48%60-69 69 33 48% 78 48 62%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (preuzeto iz Torgerson i Dotter, 1976.)

5.3 Uzimanje anamneze

Postoji više različitih metoda za uzimanje anamneze kod akutne lumbalne boli, a za velik broj njih ne postoje podatci o valjanosti i pouzdanosti. Usprkos ovome, uzimanje anamneze važan je dio kliničke procjene jer olakšava identifikaciju ozbiljnih stanja koja mogu biti u podlozi križobolje. Zbog mogućnosti da se znakovi ozbiljne patologije pojave kasnije, važno je ponovno procijeniti mogućnost postojanja ozbiljne patologije kasnije, tijekom sljedećih posjeta.

5.3.1 Anamneza boli

5.3.1.1 Lokacija boli

Važno je ustanoviti da je bol koja se javlja locirana u donjem dijelu leđa, a ne nekoj drugoj regiji (npr. lateralna bol leđa, glutealna bol i sl.). Ipak, formalna istraživanja pokazala su da postoji relativno velik broj neslaganja između dva različita ispitivača (McCombe i sur., 1989.). Ukoliko bol postoji na više lokacija, za svaku je potrebno uzeti anamnezu.

5.3.1.2 Distribucija boli


26

___________________________________________________________________________

Bol donjeg dijela leđa može se prenositi prema zdjeličnom obruču, donjem ekstremitetu, preponi ili perineumu. Bol se može javiti u donjem dijelu leđa te na bilo kojem od ovih područja. Važno je biti svjestan da može biti prisutno više poremećaja istovremeno. Moguće je da poremećaj lumbalne kralješnice uzrokuje somatsku prenesenu bol i radikularnu bol istovremeno. Primjerice, oštećen disk može uzrokovati spinalnu bol i prenesenu bol, a za prolaps diska karakteristična je radikularna bol. Klinička distinkcija između radikularne i somatske boli leži u njenoj distribuciji i kvaliteti. Bol koja se nalazi distalno od koljena nije nužno radikularna bol. Somatska bol porijeklom iz lumbalnih zigapofizealnih zglobova (Mooney i Robertson, 1976.; Fairbank i sur., 1981.; Fukui i sur., 1997.) može se prenositi distalno od koljena.

5.3.1.3 Kvaliteta boli

Radikularna bol je sijevajuće, lancinirajuće kvalitete (Smyth i Wright, 1959.), a somatska prenesena bol obično je mukla, duboka bol, nalik pritisku (Kellgren, 1939:; Feinstein i sur., 1954.). Različita kvalitativna obilježja boli mogu pomoći prilikom utvrđivanja radi li se o somatskoj, radikularnoj ili obje vrste boli istovremeno. Kvaliteta boli koju pacijent osjeća te njezina topografska distribucija utječu na njezin menadžment.

Bol u donjem dijelu leđa ne treba miješati ili smatrati sinonimom radikularne boli («išijasa»). Bez obzira što se bol u donjem dijelu leđa može pojaviti zajedno s radikularnom boli, njihovi uzroci i mehanizam nastanka nisu isti (Bogduk i McGuirk, 2002.) (tablica 6). Menadžment radikularne boli nije u djelokrugu ove smjernice.

Tablica 6 Usporedba somatske prenesene i radikularne boli Karakteristike Somatska prenesena bol Radikularna bolPorijeklo boli Širenje boli iz dubokih

spinalnih tkiva (uključujući mišiće i intervertebralni disk)

Zbog kemijske ili mehaničke iritacije živčanih struktura

Lokacija boli Bol u leđima većeg je intenziteta od boli u donjem ekstremitetu koja može biti bilateralna

Unilateralna bol u donjem ekstremitetu koja je većeg intenziteta nego bol u leđima

Distribucija boli Bol se koncentrira proksimalno od stražnjice i bedra, ali može se širiti i distalno, ispod koljena

Bol se koncentrira distalno, u donjem ekstremitetu i obično se širi ispod koljena


27

___________________________________________________________________________

Kvaliteta boli Duboka, mukla bol nalik pritisku

Oštra sijevajuća bol «električne» kvalitete, često i duboka i površinska

Granice područja zahvaćenog boli

Granice zone u kojoj se javlja bol su nejasne, variraju tijekom vremena, a distribuciju je teško definirati

Bol se javlja duž uskog područja, distribucija prati određeni dermatom

Parestezije Mogu biti prisutne, ali ih je teško definirati

Javljaju se na određenom dermatomu

Refleksi i jakost mišića Normalni refleksi i jakost mišića (ukoliko nisu normalni, potrebna je dodatna procjena)

Smanjeni ili odsutni refleksi; može biti prisutna motorička slabost


Radikularna bol eksplicitno se odnosi na bol koja se osjeća u donjem ekstremitetu, a uzrokovana je provokacijom živčanih korijena ili dorzalnog korijenskog gangliona spinalnog živca (Merskey i Bogduk, 1994.). Radikularnu bol ne treba miješati sa somatskom prenesenom boli koju Merskey i Bogduk (1994.) definiraju kao bol koja se osjeća u regiji koju inerviraju živci ili ogranci živaca, različiti od onih koji inerviraju područje primarnog izvora boli, a taj izvor nalazi se u somatskim tkivima trupa ili ekstremiteta.

Prije se općenito smatralo da je bol koja se širi ispod koljena radikularna (odnosno znak patologije spinalnog korijena). Ipak, istraživanje koje su proveli O'Neill i suradnici (2002.) pokazalo je da stimulacija diska sama za sebe može uzrokovati prenesenu bol u distalni ekstremitet. Zbog toga se bol koja se širi ispod razine koljena ne može smatrati specifičnom za patologiju spinalnog korijena. Ovo treba uzeti u obzir da bi se izbjegle nepotrebne pretrage i liječenje.

Žareća bol često je karakteristika neuropatske boli (boli koja je uzrokovana bolešću ili ozljedom živčane strukture nasuprot boli iz mišićno koštanih struktura), a teško ju je interpretirati. Duboka, žareća bol u odsutnosti drugih znakova specifične distribucije ili kvalitete nije neophodno neuropatska bol. Žareće senzacije u koži govore u prilog neuropatskom mehanizmu koji može uključiti radikularni ili drugi neuropatski proces.

5.3.1.4 Trajanje boli


28

___________________________________________________________________________

Važno je zabilježiti trajanje boli (radi li se o akutnoj, subakutnoj ili kroničnoj boli) jer menadžment boli utemeljen na znanstvenim dokazima varira ovisno o trajanju boli. Trajanje boli nema velik dijagnostički značaj, ali ima značajan prognostički značaj.

5.3.1.5 Frekvencija boli

Bol u donjem dijelu leđa može se pojavljivati i nestajati, ali periodičnost pojavljivanja nema veliki dijagnostički značaj. Frekventnost pojavljivanja više je prouzrokovana otežavajućim čimbenicima, nego samim uzrokom ili mehanizmom nastanka boli.

5.3.1.6 Intenzitet boli

Intenzitet boli u donjem dijelu leđa ima malo dijagnostičkog ili prognostičkog značaja. Ne postoje valjane smjernice za procjenu kliničkog značaja vrlo jake boli. Važno je zabilježiti jakost boli na prvom i svakom sljedećem susretu s pacijentom korištenjem kvantitativnih instrumenata za procjenu boli da bi se omogućilo praćenje poboljšanja ili promjene jakosti boli tijekom vremena.

5.3.1.7 Način nastanka boli

Nijedan određen uzrok boli u donjem dijelu leđa nema karakterističan način nastanka. Osjećaj jutarnje ukočenosti navodi se kao karakteristika ankilozantnog spondilitisa, ali dok ova karakteristika ima visoku do umjerenu osjetljivost, njezina specifičnost je umjerena do niska s pozitivnom korelacijom od samo 1.5 (Calin i sur., 1977.) ili 1.6 (Gran, 1985.). Spori nastanak kod osoba s manje od 30 godina starosti, muški spol i poboljšanje s vježbanjem rani su upozoravajući znakovi.

Spontana bol eksplozivnog nastanka može biti upozoravajuća za spontanu frakturu ili infekciju. Podatak u anamnezi o penetrantnoj ozljedi, kirurškim ili drugim invazivnim zahvatima može upozoravati na mogućnost osteomijelitisa, epiduralnog apscesa ili discitisa. Bol u donjem dijelu leđa koja se zadržava i noću ili ometa san, također je znak upozorenja.

Nagli nastanak boli povezan s traumom ili manjom traumom kod starijih osoba ili onih koje uzimaju kortikosteroide upozorava na mogućnost frakture. Jedino ovakvi pacijenti imaju pravu indikaciju za nativne RTG snimke lumbalne kralješnice.

5.3.1.8 Aktivnosti svakodnevnog života


29

___________________________________________________________________________

Važno je evaluirati utjecaj bolova na pacijentove aktivnosti svakodnevnog života. Zdravstveni djelatnik trebao bi identificirati glavne aktivnosti pacijenta na radnom mjestu, kod kuće i tijekom slobodnog vremena te procijeniti utječe li akutna bol u donjem dijelu leđa na aktivnosti poput oblačenja, vožnje automobila, sjedenja, stajanja i spavanja.

5.3.1.9 Otežavajući i olakšavajući čimbenici

Bez obzira ima li bol nespecifični ili specifični uzrok, određeni pokreti ili aktivnosti mogu pogoršati bol u donjem dijelu leđa. Potrebno je zabilježiti sve otežavajuće čimbenike jer oni utječu na proces rehabilitacije. Odsutnost otežavajućih čimbenika također je značajna. Bolovi u donjem dijelu leđa koji se ne pogoršavaju ni na jedan pokret kralješnice predstavljaju znak upozorenja (na ovaj način mogu se prezentirati tumori i abdominalne aneurizme aorte (El Farhan i Busuttil, 1997.).

Za pacijenta je korisno identificirati i čimbenike koji djeluju olakšavajuće i smanjuju neugodu. Ovo uključuje širok raspon nefarmakoloških i farmakoloških intervencija te određene položaje tijela i aktivnosti.

5.4 Kliničke karakteristike specifičnih stanja

Određene kliničke karakteristike mogu se povezati s određenim stanjima. Bez obzira na to što ne postoje podatci o povezanosti određenih precipitirajućih čimbenika s određenim uzrocima bolova u donjem dijelu leđa, prisutnost ovih karakteristika istovremeno s pojavom bolova u donjem dijelu leđa zahtijeva upućivanje liječniku i provođenje dodatnih pretraga. Rizični čimbenici, odnosno znakovi upozorenja («red flags») za ozbiljna stanja, kao što su maligne bolesti, infekcija i fraktura mogu se otkriti tijekom procjene (tablica 7) te zahtijevaju daljnju obradu. Niže navedeni popis ne predstavlja konačnu listu mogućih znakova upozorenja koji zahtijevaju daljnju obradu.

Tablica 7 Znakovi upozorenja («red flags») za ozbiljna stanja povezana s pojavom akutnih bolova u donjem dijelu leđaZnak upozorenja (simptom ili rizični čimbenik)

Stanje

Simptomi i znakovi infekcije (npr. povišena tjelesna temperatura)Rizični čimbenici za infekciju (bolest u podlozi, imunosupresija, penetrantna ozljeda)

Infekcija

Nedavna traumaManja trauma (ukoliko bolesnik ima

Fraktura


30

___________________________________________________________________________

više od 50 godina, osteoporozu u povijesti bolesti ili uzima kortikosteroide)Maligna bolest u povijesti bolestiDob veća od 50 godinaNe dolazi do poboljšanja nakon provođenja tretmanaNeobjašnjiv gubitak tjelesne težineBolnost na više lokacijaBolnost pri mirovanju

Tumor

Odsutnost otežavajućih čimbenika Aneurizma aorteIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

5.4.1 Visceralna stanja

Podatci u anamnezi koji govore o vaskularnim bolestima, prisutnost kardiovaskularnih rizičnih čimbenika ili odsutnost otežavajućih čimbenika.

Endokrini poremećaji koji utječu na kvalitetu kosti ili istežu periost često se prikazuju kao spinalna bol.

Hiperparatiroidizam i Pagetova bolest mogući su okultni uzroci spinalne boli.

5.4.2 Neurološka stanja

Neurološki simptomi nisu indikativni ni za jedan specifični uzrok spinalne boli te ih je potrebno dodatno obraditi.

5.4.3 Inflamatorne artropatije

Psorijaza i slični poremećaji kože mogu ukazivati na postojanje seronegativne spondiloartropatije.

Simptomi ili podatci o dijareji u anamnezi mogu ukazivati na postojanje seronegativne spondiloartropatije.

Bol koja se javlja i na drugim lokacijama može ukazivati na reumatske bolesti.

Jutarnja ukočenost može ukazivati na postojanje ankilozantnog spondilitisa.

5.4.4 Frakture


31

___________________________________________________________________________

Podatci o većoj traumi u anamnezi mogu ukazivati na nastanak frakture (Scavone i sur., 1981.). Manja trauma nije rizični čimbenik za frakture ukoliko pacijent nema osteoporozu ili je stariji od 50 godina. U literaturi se navodi da su pacijenti s osteoporotičnim frakturama nakon manje traume obično stariji od te dobi (Scavone i sur., 1981.). Korištenje kortikosteroida također predstavlja rizični čimbenik za razvoj osteoporoze.

5.4.5 Infekcija

Najvažniji znak sistemske infekcije je povišena tjelesna temperatura. Podatci iz anamneze o znojenju ili noćnom znojenju zahtijevaju isključenje osteomijelitisa, discitisa, epiduralnog apscesa i drugih infekcija. Ozljeda kože ili sluznice povećava rizik postojanja infekcije. Drugi mogući rizični čimbenici uključuju nedavne kirurške ili druge invazivne medicinske zahvate te traumu. Drugi rizični čimbenici za nastanak infekcije uključuju profesionalnu izloženost (npr. bruceloza), putovanja i imunosupresiju (npr. izloženost Mycobacterium tuberculosis). Kožne infekcije također mogu predstavljati izvor spinalne infekcije. Urinarne infekcije ili hematurija zahtijevaju obradu urinarnog trakta kao mogućeg izvora boli u donjem dijelu leđa.

5.4.6 Tumori

Karakteristike koje ukazuju na postojanje tumora uključuju gubitak tjelesne težine, dob, podatak o prethodnom postojanju tumora, izostanak poboljšanja nakon provedene terapije te produženo trajanje boli. Najznačajniji prediktor postojanja tumora je podatak o prethodnom postojanju tumorske bolesti (Deyo i Diehl, 1988.; van den Hoogen i sur., 1995.; Scavone i sur., 1981.). Najznačajniji negativni prediktori postojanja tumora su dob manja od 50 godina, nepostojanje prethodne tumorske bolesti, izostanak gubitka na tjelesnoj težini te poboljšanje nakon provedene terapije (van den Hoogen i sur., 1995.; Scavone i sur., 1981.). Kod ovakvih pacijenata nije vjerojatno da je tumor uzrok bolova u donjem dijelu leđa. Kašalj koji traje duže vrijeme te simptomi urinarne retencije također se smatraju rizičnim čimbenicima za postojanje spinalnih metastaza i karcinom prostate.

5.5 Fizioterapijski pregled

5.5.1 Inspekcija


32

___________________________________________________________________________

Inspekcija može otkriti manje poremećaje posture. Nekim istraživanjima dokazano je da je pouzdanost otkrivanja aberacija posture dobra, s kappa koeficijentom od 0.5 do 0.7 (Waddel i sur., 1982.). Ipak, slaganje nije tako dobro u nekim drugim studijama (Strender i sur., 1997.). Identificiranje većih posturalnih deformiteta, kao što je skolioza, važno je za dijagnozu ovih deformiteta. Ipak, čini se da nema veće povezanosti između većih deformiteta i bilo kojeg poznatog uzroka boli u donjem dijelu leđa.

5.5.2 Palpacija

Palpacija se koristi za utvrđivanje hiperestezije. U nekim istraživanjima ona je utvrđena kao često prisutan znak kod osoba s bolovima u donjem dijelu leđa (Glover, 1960.). Ipak, ovaj znak je nespecifičan i nema veliki dijagnostički značaj. Istraživanja su dokazala relativno velik stupanj slaganja između dva ispitivača prilikom procjene osjetljivosti na pritisak kod pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa - kappa koeficijent iznosi 1.00 (Waddell i sur., 1982.). Ipak, kada se specificira mjesto osjetljivosti na pritisak, postoje određena neslaganja između ispitivača. Jedna od lokacija osjetljivosti na pritisak s visokim kappa koeficijentom je na grebenu ilijačne kosti superomedijalno prema posteriornom superiornom ilijačnom trnu. (Njoo i sur., 1995.). Bolnost prilikom pritiska trnastih nastavaka lumbalnih kralješaka može se smatrati upozoravajućim znakom za koštane poremećaje, kao što su infekcija ili neoplazma. Pouzdanost ovoga je dobra do vrlo dobra, ali ovaj znak ima nisku specifičnost te samo omogućuje ustanovljavanje pozitivne vjerojatnost od 2.2 za infekciju (Deyo i sur., 1992.).

Dijagnoza sindroma «trigger» točke nema valjanost ni objektivne kriterije za uspostavljanje. U lumbalnoj kralješnici detekcija «trigger» točaka u m. erector spinae ili m. quadratus lumborum ima slabu pouzdanost s kappa koeficijentom manjim od 0.4 (Nice i sur., 1992.; Njoo i van der Does, 1994.). Termin «mišićni spazam» također nema valjanost jer ne postoji poznat neurofiziološki korelat s ovim kliničkim znakom (Andersson i sur., 1989.; Roland, 1986.). U formalnim istraživanjima pouzdanost mišićnog spazma kao nalaza nije bila dovoljno dobra da bi se on izrazio u kappa koeficijentu (Waddell i sur., 1982.).

Lebeouf-Yde i suradnici (2002.) pokušali su evaluirati prevalenciju pozitivnih nalaza palpacije mobilnosti pojedinih lumbalnih segmenata (otkrivanje fiksacija sa spontanim bolnim odgovorom) i utvrditi njihovu osjetljivost i specifičnost za utvrđivanje boli u leđima. 14% ispitivane populacije izjasnilo se da ima bolove u donjem dijelu leđa nepoznatog trajanja, a 43% ispitivane populacije imalo je bar jednu fiksaciju lumbalnih segmenata. Autori izvješćuju o osjetljivosti i specifičnosti od 54% i 77% za mogućnost da klinički pregled otkrije one s trenutnom bolnošću donjeg dijela leđa. Ovi podatci ukazuju na pozitivnu ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

33

___________________________________________________________________________

prediktivnu vrijednost od samo 27.5% i omjer vjerojatnosti od 2.3. Općenito, autori zaključuju da procjena pomoću palpacije mobilnosti kralješničnih segmenata ne pomaže diferencirati osobe sa i bez bolova u donjem dijelu leđa.

5.5.3 Opseg pokreta

Postoji niz testova za procjenu opsega pokreta lumbalne kralješnice od kojih su neki pouzdaniji od drugih. Njihov klinički značaj i valjanost nisu istraženi. Veća ograničenja opsega pokreta lumbalne kralješnice mogu se otkriti prilikom inspekcije, iako je kappa koeficijent za ograničenje fleksije bolji od onog za ograničenje laterofleksije. Korištenje goniometra omogućava veću preciznost za mjerenje opsega pokreta, ali vjerojatnost različitog mjerenja između različitih ispitivača za 5˚ razlike iznosi 0.59, za 10˚ iznosi 0.28, a za 15˚ razlike ona je 0.11 (Mayer i sur., 1995.). Posljedično, rezultati koje su izmjerili različiti ispitivači vrlo se razlikuju i pobijaju preciznost korištenja goniometra.

Dok je ograničenje opsega pokreta uobičajeno kod prisutnosti bolova u donjem dijelu leđa, nema dokaza o povezanosti specifičnih uzroka i utjecaju na oporavak i ograničenja pokretljivosti.

5.5.4 Intervertebralna pokretljivost

Prije se sugeriralo da se simptomatski lumbalni segmenti mogu identificirati pažljivim pregledom intersegmentalne pokretljivosti. Istraživanje koje su proveli Phillips i Twomey (1996.) tvrdi da postoji dobra korelacija između nalaza manualnog pregleda i rezultata dijagnostičke epiduralne blokade injekcijom, no u istraživanju nije preciznije opisano korištenje spinalne blokade i koji su bili njezini rezultati. Nadalje, pouzdanost pregleda bila je loša, s kappa koeficijentom od -0.15 do 0.32. Druga istraživanja navode visoku razinu slaganja između fizioterapeuta o tome radi li se o hipomobilnosti L5-S1 ili L4-5 segmenata, ali nisku razinu slaganja između liječnika i fizioterapeuta (Strender i sur., 1997.). U jednom drugom radu prilikom procjene intersegmentalne hipomobilnosti, stopa slaganja između ispitivača nije bila visoka (Maher i Adams, 1994.).

5.5.5 Asimetrija dužine donjih ekstremiteta

Knutson (2002.) je evaluirao povezanost nekih kliničkih mjerenja uključujući i dužinu donjih ekstremiteta s bolovima u donjem dijelu leđa. Od ukupno 74 ispitanika 51% imalo je određenu asimetriju dužine nogu, a 82% imalo je bolove u donjem dijelu leđa. Autor izvještava o značajnoj povezanosti između asimetrije u dužini nogu i pojavnosti bolova u donjem dijelu leđa sa osjetljivošću od 65%, specifičnošću od 71% i pozitivnom prediktivnom ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

34

___________________________________________________________________________

vrijednosti od 88% da se posturalna nejednakost dužine nogu može koristiti za otkrivanje bolova u donjem dijelu leđa. Ipak, omjer vjerojatnosti bio je samo 2.2 što ograničava korištenja ove mjere kao dijagnostičkog testa.

5.5.6 McKenzijev koncept

Prema McKenzijevoj metodi spinalne procjene, diskogena bol može se dijagnosticirati na temelju centralizacije ili decentralizacije boli nakon određenih pokreta lumbalne kralješnice (Donelson i sur., 1997.). Pouzdanost McKenzijeve procjene razlikuje se među ispitivačima. Neka istraživanja nisu pronašla pouzdanost (Riddle i Rothstein, 1993.), dok su druga utvrdila visoku pouzdanost (Donelson i sur., 1997.), a očito je da to ovisi o razini stručnosti ispitivača. Valjanost McKenzijeve procjene procjenjivana je u usporedbi s nalazima diskografije te je pronađena značajna statistička korelacija. Kao dijagnostički test, McKenzijeva procjena nije vrlo efikasna jer nudi umjerenu vjerojatnost od 1.6-2.4 (Bogduk i Lord, 1997.).

5.5.7 Sakroilijakalni zglob

Sakroilijakalni zglob smatra se mogućim izvorom boli u donjem dijelu leđa te je za njegovu procjenu razvijen veći broj fizikalnih testova. Pri evaluaciji ovih testova utvrđeno je da su oni pouzdani s kappa koeficijentom od 0.8, ali nemaju dovoljnu valjanost i prediktivnu vrijednost (Dreyfuss i sur., 1996.). Testovi mogu biti pozitivni kod 25% populacije koja nema nikakve bolove (Dreyfuss i sur., 1994.).

5.5.8 Psihosocijalna procjena

Najbolji primjer operacijski definirane mjere kliničke opservacije je ona po Waddellu i suradnicima (1990.). Ona obuhvaća izvođenje niza fizikalnih testova kod kojih nije očekivano da će povećati bolnost (tablica 8). Ovisi o tome koliko pacijent prijavljuje bolnost pri svakoj od sedam procedura, fizioterapeut može zaključiti radi li se o organskoj ili neorganskoj boli. Ukoliko se zaključi da bol nije organskog uzroka, preporučuje se detaljnija psihološka procjena da bi se utvrdio uzrok boli (Waddell i sur., 1980.).

Nažalost, neki zdravstveni djelatnici ovaj upitnik koriste kako bi otkrili simulante. Main i Waddell (1998.) ne podržavaju ovakav način korištenja upitnika jer postoje brojni razlozi za visoke rezultate na upitniku, primjerice anksioznost ili strah. Ne preporučuju pretjerano se oslanjati na rezultate upitnika, odnosno koristiti ga kao način procjene psihosocijalnih čimbenika prilikom kliničkog pregleda.


35

___________________________________________________________________________

Tablica 8 Prediktori kroniciteta: Waddellov upitnik za otkrivanje neorganskih znakovaPovršinska osjetljivost na pritisak te osjetljivost na pritisak koja ne odgovara anatomski očekivanim lokacijamaBolna reakcija na testove koji simuliraju aksijalni pritisakBolna reakcija na testove koji simuliraju rotacijuUtjecaj distrakcije tijekom pregleda (npr. prilikom podizanja ispružene noge)Regionalni poremećaj senzorikeRegionalni poremećaj motorike koji ne odgovara anatomski očekivanim lokacijamaPretjerano reagiranje tijekom pregleda (pretjerano grimasiranje, zaštitni spazam, trljanje bolnih mjesta, jaukanje i zapomaganje)Izvor: Waddell's physical signs: predictors of chronicity, Main i Waddell, 1998.

5.5.9 Neurološka procjena

Detaljni neurološki pregled potreban je kod osoba s bolovima u donjem dijelu leđa koje imaju bolove u donjim ekstremitetima ili bilo koje druge neurološke simptome. Za procjenu integriteta L5 i S1 miotoma koristi se hod na petama i prstima. Integritet senzoričkih korijenova L1 i S2 može se procijeniti procjenom dodira u dermatomima. Istraživanja su pokazala da je neurološki pregled osoba sa ili bez radikulopatije vrlo pouzdan s kappa koeficijentom preko 0.6 (Waddell i sur., 1982.; McCombe i sur., 1989.).

5.6 Dodatne pretrage

Ukoliko se postavi sumnja na ozbiljnu patologiju, pacijenta je potrebno uputiti liječniku te provesti dodatnu obradu. Ipak, ozbiljna stanja rijetko su uzrok bolova u donjem dijelu leđa (u približno 5% slučajeva) (Suarez-Almazor, 1997.; Hollingworth i sur., 2002.) te ih je nepotrebno koristiti rutinski.

5.6.1 Nativna radiografija

RTG snimke prikazuju koštane strukture te daju informacije o nekim mekim tkivima, ali ne prikazuju bol. Kod pacijenata s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa RTG snimke lumbalne kralješnice uobičajeno su normalne ili pokazuju degenerativne promjene. U objavljenoj literaturi incidencija normalnih radioloških nalaza varira od 21% (u bolničkom okruženju) (Scavone i sur., 1981.; Frazier i sur., 1989.), 38% u ustanovama za hitnu medicinu (Reinus i sur., 1998.), 37% (Halpin i sur., 1991.) ili 43% u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (Deyo i Diehl, 1986.). Dva novija istraživanja (Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.) nisu pronašla nikakve patološke promjene (kod otprilike 40% ispitanika) ili samo manje degenerativne promjene (kod otprilike


36

___________________________________________________________________________

55% ispitanika) kod osoba upućenih od strane liječnika primarne zdravstvene zaštite na RTG slikanje lumbalne kralješnice. Njihovi nalazi sugeriraju da je do 95% slučajeva bolova u donjem dijelu kralješnice nespecifično.

Kendrick i suradnici (2001.) proveli su randomizirano kontrolirano istraživanje na pacijentima koji imaju bolove u donjem dijelu leđa u trajanju od najmanje 6 tjedana. Pacijenti su randomizirano raspoređeni u skupinu nad kojom je obavljeno RTG slikanje (n=210, od kojih je 168 obavilo pretragu) i skupinu koja nije upućena na pretragu (n=211, od kojih je 27 obavilo pretragu). Nakon tri mjeseca skupina koja je obavila pretragu imala je više bolova (74% u odnosu na 65%), veću razinu onesposobljenja i više potrebe za medicinskom intervencijom (53% u odnosu na 30%; ) nego kontrolna skupina. Nakon devet mjeseci nije bilo značajne razlike između ispitanika, ali je 65% ispitanika koji su obavili RTG pretragu te 57% ispitanika iz kontrolne skupine još uvijek imalo bolove. Usprkos izostanku bilo kakvog benefita izvođenja RTG pretrage, više od 80% ispitanika ipak bi izabralo obaviti RTG slikanje, a pacijenti nad kojima je provedena RTG pretraga bili su zadovoljniji sa svojom zdravstvenom skrbi. Šestotjedno trajanje bolova stavlja ove pacijente u skupinu s prolongiranim simptomima kod kojih bi brojni liječnici razmotrili obavljanje dodatnih pretraga, kao što je RTG slikanje, no rezultati ovog istraživanja sugeriraju da obavljanje pretrage ne daje pozitivne učinke na ishod i ne treba se rutinski preporučivati.

Kerry i suradnici (2002.) proveli su randomiziranu studiju nad britanskim pacijentima s akutnom boli u donjem dijelu leđa koji su obavili RTG slikanje (n=65) te onima koji nisu obavili pretragu (n=76). Skupina koja je obavila pretragu imala je bolje rezultate prilikom testiranja mentalnog zdravlja (74 nasuprot 65) nakon 6 tjedana te nakon jedne godine (77 nasuprot 70) u usporedbi sa skupinom koja nije upućena na RTG slikanje. Bez obzira na to što je utvrđen statistički značaj, klinički značaj od manje od 10 bodova od ukupno 100 nije detaljnije proučen. Nije bilo razlika ni u jednom od sedam područja koja se ispituju SF-36 upitnikom, Rolland-Morrisovom skalom onesposobljenja te HAD skalom («Hospital Anxiety and Depression»). Autori su zaključili da nema dobrobiti za fizičko funkcioniranje, razinu bolova ili onesposobljenja od upućivanja pacijenta na nativni RTG lumbalne kralješnice prilikom njegovog prvog posjeta. Upozorili su da mala prednost rezultata ispitivanja mentalnog zdravlja ne opravdava izlaganje pacijenata RTG zračenju. Trošak pretrage se nije uzimao u obzir, ali ga također treba uzeti u obzir prilikom odlučivanja treba li pacijentu RTG pretraga ili ne.

Osim nepotrebnog izlaganja RTG zračenju, normalni nalazi mogu stvoriti lažan osjećaj sigurnosti. Radiološki nalazi lumbalne kralješnice mogu biti lažno negativni kod do 41% pacijenata s tumorom kralješnice (Frazier i sur., 1989.). Radiološka potvrda vertebralnog osteomijelitisa nije moguća dok ne prođe 2-8 ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

37

___________________________________________________________________________

tjedana evolucije bolesti te normalan RTG nalaz ne isključuje dijagnozu spinalne infekcije (Waldvogel i Vasey, 1980.).

5.6.2 Kompjutorizirana tomografija

Kompjutorizirana tomografija (CT) ima ograničenu vrijednost prilikom obrade bolova u donjem dijelu leđa nepoznatog uzroka jer su najčešće potvrđene abnormalnosti uobičajene i kod osoba bez simptoma (Wiesel, 1986.). Čak i u kontekstu ozbiljne patologije, uloga CT-a ograničava se na potvrdu patologije na koju je upućivala anamneza, klinički pregled ili drugi imaging testovi. Dodatno, postoje varijacije u interpretaciji abnormalnosti između različitih ispitivača (Wiesel, 1986.) (tablica 9).

Tablica 9 Prevalencija abnormalnosti CT nalaza kod populacije životne dobi od 21 do 80 godina koja nema simptome bolova u donjem dijelu leđa

N Hernija nucleus pulposus

Degenerativna bolest zgloba

Spinalna stenoza

Dob <40 21-24 19.5% 0% 0%Dob >40 24-27 26.5% 10.4% 3.4%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (na temelju podataka iz Wiesel i sur., 1986.)

5.6.3 Magnetska rezonancija

Zbog svog visokog troška pregled magnetskom rezonancijom ne može se opravdati u svrhu probira akutne boli u donjem dijelu leđa. Izvještaji o korištenju MRI pretrage potvrđuju malenu dobit prilikom identifikacije ozbiljnih stanja (Kitchener i sur., 1986.; Sorby, 1989.). MRI može biti korisna i treba se razmotriti kod postojanja upozoravajućih znakova na tumor ili infekciju. Kao što je slučaj s nativnim RTG snimkama i CT snimkama, uobičajeni nalazi su hernije intervertebralnog diska, protruzije intervertebralnog diska, spinalna stenoza, degeneracija diska te spondiloza. Ova stanja često se nalaze i kod osoba koje nemaju nikakve simptome te su povezana sa životnom dobi (Jensen i sur., 1994.; Boden i sur., 1990) (tablica 10).

Tablica 10 Prevalencija abnormalnosti MR nalaza kod 67 asimptomatskih osobaN Hernija

nucleus pulposus

Protruzija diska

Spinalna stenoza

Degeneracija diska

Sve životne dobi 67 24% - 4% -


38

___________________________________________________________________________

Dob od 20 do 39 35 20% 54% - 34%Dob od 40 do 59 18 22% - - -Dob 60 do 80 14 36% 79% 21% 92%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (na temelju podataka iz Boden i sur., 1990.)

5.7 Terminologija

Znanstveni dokazi pokazuju da simptomi i fizikalni znakovi ne koreliraju uspješno sa definitivnom dijagnozom akutne boli u donjem dijelu leđa tamo gdje nije prisutna ozbiljna patologija (Bogduk i McGuirk, 2002.). U odsutnosti karakteristika specifičnog stanja teško je (i nepotrebno) odrediti točan uzrok boli.

5.7.1 Dijagnostička terminologija

Postoji niz termina koji se koriste za definiranje boli u donjem dijelu leđa. Važno je biti konzistentan prilikom upotrebe termina za opisivanje trajanja boli (akutna, subakutna, kronična) te anatomske lokacije boli. Međunarodna udruga za istraživanje boli («International Association for the Study of Pain», IASP) uvela je definicije na temelju anatomske topografije (Merskey i Bogduk, 1994.). Taksonomija se odnosi na različite oblike spinalne boli:

Lumbalna spinalna bol – bol koja se javlja unutar regije superiorno omeđene imaginarnom transverzalnom linijom kroz vrh trnastog nastavka zadnjeg prsnog kralješka, inferiorno omeđene imaginarnom transverzalnom linijom kroz vrh trnastog nastavka prvog sakralnog kralješka te lateralno omeđena vertikalnim linijama tangencijalnim na lateralne rubove lumbalnog dijela m. erector spinae.

Sakralna spinalna bol – bol koja se javlja unutar regije superiorno omeđene imaginarnom transverzalnom linijom kroz vrh trnastog nastavka prvog sakralnog kralješka, inferikorno omeđene imaginarnom transverzalnom linijom kroz posteriorne sakrokokcigealne zglobove te lateralno omeđene imaginarnim linijama koje prolaze kroz posteriorni superiorni te posteriorni inferiorni ilijačni trn.

Za bol koja se preklapa između lumbalne i sakralne regije, IASP je razvio sljedeću definiciju:

Lumbosakralna bol – bol koja se javlja u području donje trećine lumbalne regije i gornje trećine sakralne regije.

Lumbalna spinalna bol, sakralna spinalna bol te lumbosakralna bol kolokvijalno se označavaju terminom «bol u donjem dijelu leđa». Ove definicije bol ekplicitno dijele s obzirom na lokaciju javljanja. Termini koji se mogu


39

___________________________________________________________________________

primijeniti kod pacijenata s nespecifičnom akutnom boli u donjem dijelu leđa su «lumbalna spinalna bol nepoznatog uzroka» ili «somatska lumbalna spinalna bol».

5.8 Prognoza

U različitim radovima mogu se pronaći različiti, konfliktni podatci o prognozi akutne boli u donjem dijelu leđa koji se parcijalno mogu objasniti razlikama u trajanju simptoma i različitim kriterijima za uključivanje u studije. Procjene variraju od 90% potpuno oporavljenih pacijenata unutar dva tjedna od početka epizode akutne boli u donjem dijelu leđa kod kojih je bol trajala manje od 72h (Coste i Rigby, 1994.) do samo 27% potpuno oporavljenih pacijenata tri mjeseca nakon početka simptoma sa srednjim trajanjem bolova od tri tjedna (Croft i Rigby, 1994.). Druga skupina ponovno je popraćena nakon 12 mjeseci i dok ih je više od 90% prestalo tražiti medicinsku pomoć nakon tri mjeseca, samo 25% je izjavilo da se potpuno oporavilo (ne osjećaju bol i nemaju onesposobljenje) (Croft i sur., 1998.). To upućuje da prestanak traženja medicinske pomoći ne znači da je pacijent bez simptoma i da se vratio u punu funkciju.

Schiottz-Christensen i suradnici (1999.) proveli su prospektivnu kohortnu studiju nad 524 pacijenta u ordinacijama obiteljske medicine u Danskoj. Od onih koji su bili na bolovanju 50% ih se vratilo na posao unutar 8 tjedana, a 98% unutar godine dana. Otprilike 15% ipak se ponovno vratilo na bolovanje unutar perioda praćenja od 12 mjeseci, a 46% pacijenata nije se potpuno oporavilo. Nijedan objektivni čimbenik prilikom prvog posjeta nije mogao predvidjeti prognozu, ali je generalni dojam liječnika bio da je vjerojatnost razvoja kronične boli veća kod onih pacijenata s pozitivnim testom dizanja ispružene noge. Iako je dosta pacijenata nastavilo imati bolove u donjem dijelu leđa, većina ih je bila u mogućnosti obavljati profesionalne aktivnosti i nije dalje tražila medicinsku pomoć.

Australski podatci govore o prosječnom trajanju bolova od 2.1 tjedna. 49% pacijenata kompletno se oporavilo unutar tri mjeseca, 64% unutar šest mjeseci, a 56% unutar godine dana (McGuirk i sur., 2001.).

Van den Hoogen i suradnici (1998.) proveli su istraživanje nad 443 pacijenta, uključujući njih 342 s vremenom nastanka prvih bolova unutar prethodnih 7 tjedana. Srednje vrijeme do oporavka bilo je 7 tjedana (3-16 tjedana). Nakon četiri tjedna 70% pacijenata i dalje je imalo bolove, nakon osam tjedana bolove je imalo 48% pacijenata, a 35% pacijenata imalo je bolove nakon 12 tjedana. 10% pacijenata imalo je bolove i nakon 12 mjeseci. Prosječni broj relapsa bio je 2 (1-3) s prosječnim vremenom do relapsa od 7 tjedana (5-12) i prosječnim trajanjem od tri tjedna za prvi relaps, dva tjedna za drugi i treći relaps te tjedan ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

40

___________________________________________________________________________

dana za četvrti relaps. Ponovna pojava bolova u donjem dijelu leđa nije neuobičajena u akutnoj fazi te se čini da se njezino trajanje smanjuje sa svakom epizodom.

5.8.1 Prognostički čimbenici rizika

Postoje brojne studije o prognostičkim čimbenicima rizika, ali ih samo nekoliko zadovoljava metodološke kriterije. Ipak, postoje konzistentni dokazi u više studija koje su uključile različite populacije i različita mjerenja uloge psihosocijalnih čimbenika u razvoju kronične boli. Još uvijek nije uspostavljen konsenzus o optimalnim mjerenjima određenih psihosocijalnih čimbenika te koja kombinacija mjerenja je optimalna za prepoznavanje relevantnih psihosocijalnih čimbenika.

Postoje tri relevatna sistematska pregleda literature koja se fokusiraju na: evaluaciju dokaza za psihosocijalne čimbenike kao prediktore kroniciteta/onesposobljenosti kod boli u donjem dijelu leđa (Pincus i sur., 2002.), evaluaciju uloge psihosocijalnih čimbenika na radnom mjestu kod boli u donjem dijelu leđa (Linton, 2001.) te evaluaciju psihosocijalnih rizičnih čimbenika na bol u donjem dijelu leđa (Truchon i Fillion, 2000.). Sva tri pregleda literature slažu se da nedostaje slaganja u definiranju studija i inkluzijskim kriterijima.

Sistematski pregled koji su obavili Pincus i suradnici (2002.) bio je jedini pregled koji formalno procjenjuje kvalitetu studija (metodološku kvalitetu, kvalitetu mjerenja psiholsocijalnih čimbenika te kvalitetu statističke analize) korištenjem više neovisnih ocjenjivača i prezentirajući kvantitativne nalaze za sve uključene studije.

Linton (2001.) je definirao kriterije za jakost dokaza u odnosu na svaki faktor uključen u pregled literature. U 9 od 21 studije koje su bile uključene u pregled literature nalaze se ispitanici s «nekroničnom» boli u leđima; radi se o kombinaciji uzoraka opće i populacije s određenim sličnostima radnog mjesta i zanimanja. Suprotno tome, Truchon i Fillion (2000.) ne daju informacije o prosječnoj jakosti dokaza za čimbenike uključene u pregled literature. Jednako su se vrednovali ispitanici iz opće populacije i oni s određenim sličnostima radnog mjesta, kao i oni s akutnom i subakutnom boli.

Sva tri istraživanja koristila su slične strategije traženja te su uključila samo prospektivna istraživanja. Postoji samo manje ograničeno preklapanje studija koje su bile uključene u sva tri pregleda literature iako je pretraga obavljena na sličan način i u slično vrijeme. Usprkos pronađenim razlikama između pregleda


41

___________________________________________________________________________

literature, sva tri su pronašla konzistentne dokaze o ulozi psihosocijalnih čimbenika na progresiju akutne u kroničnu bol.

Pincus i suradnici (2002.) temelje svoje rezultate na šest istraživanja visoke ili prihvatljive kvalitete. Ona su utvrdila da je teško diferencirati između psihosocijalnog stresa, simptoma depresije te depresivnog raspoloženja te su sva tri entiteta svrstana pod stres. Dvije visokokvalitetne studije te dvije kvalitetom prihvatljive studije identificiraju stres kao značajan prediktor nepovoljnog ishoda, neovisno o razini boli i funkcioniranja prilikom prvog posjeta zdravstvenom djelatniku. Stres je imao veći učinak od učinka fizikalnih kliničkih čimbenika na nepovoljan ishod. Jedna visokokvalitetna i jedna prihvatljiva studija potvrđuje somatizaciju kao prediktivni čimbenik nepovoljnog ishoda.

Truchon i Fillion (2001.) identificirali su preokupaciju vlastitim zdravljem, negativan stav te pasivne strategije suočavanja kao prediktore kroniciteta. Općenito, psihosocijalne varijable bile su jači prediktori od kliničkih varijabli. Za sljedeće čimbenike smatra se da imaju potencijal u predviđanju kroniciteta, ali je za njihovu konačnu potvrdu potrebno više istraživanja: osjećaj kontrole nad životom, radno okruženje, zadovoljstvo poslom, financijska pitanja vezana uz posao (plaća, odštete), obiteljska situacija i tip osobnosti.

5.8.2 Čimbenici vezani uz radno mjesto

Dva sustavna pregleda literature bave se psihosocijalnim čimbenicima u radnom okruženju te se iz oba pregleda može zaključiti da su ovi čimbenici važni za prognozu povratka na posao nakon epizode boli u donjem dijelu leđa.

Lintonov pregled (2001.) identificirao je 11 različitih psihosocijalnih čimbenika. Šest ih zadovoljava a priori kriterij za jak dokaz (>75% studija se slaže, od čega tri ili više prospektivnih studija) o povezanosti s budućom pojavom bolova i onesposobljenja. To su zadovoljstvo poslom, monoton posao, odnosi na radnom mjestu, zahtjevi na poslu, stres na poslu i percepcija sposobnosti za rad. Umjereni dokazi (>50 studija se slaže, od čega 2 ili više prospektivne studije) pronađeni su za brzinu rada, kontrolu nad poslom, percepciju emocionalnog napora na poslu te vjerovanje da postoji opasnost na poslu.

McIntosh i suradnici (2000.) proučavali su prediktore za primanje naknade za bolovanje kod kanadskih radnika. Tri ili više pozitivnih Waddellovih neorganskih znakova bili su značajni prediktori dužine primanja naknade za bolovanje. Ovi znakovi mjerili su promjene ponašanja prilikom kliničkog pregleda i koristili su se kao indikator potrebe za detaljnu psihološku procjenu (Main i Waddell, 1998.).________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

42

___________________________________________________________________________

Fritz i suradnici (2000.) evaluirali su alat za probir sposobnosti predviđanja povratka na posao nakon epizode akutne križobolje. Neorganski skor simptoma utemeljen na Waddellovim simptomima i znakovima u ovom istraživanju pokazao se korisnim. Fritz je sa suradnicima (2001.) utvrdio da visok rezultat na «Fear Avoidance Beliefs» skali predstavlja neovisni prediktor lošeg ishoda nakon četiri tjedna (više onesposobljenja na Oswestry upitniku, manja vjerojatnost povratka na posao). Brojni drugi čimbenici kao što je razina boli, razina fizičke aktivnosti i vrsta radnog mjesta nisu se potvrdili kao prediktori.

Shaw i suradnici (2001.) proveli su sustavni pregled literature o prediktorima kroniciteta nakon pojave bolova u donjem dijelu leđa uzrokovanih profesionalnim faktorima. 22 rada ispunila su kriterije za ulazak u pregled literature, a svi ispitanici imali su bolove u trajanju kraćem od 6 mjeseci. Identificirali su sljedeće prediktore lošeg ishoda (definirano u broju dana izostanka s posla, nevraćanju na posao i ostanku na bolovanju): prethodne epizode, osobni stres i jakost boli. Funkcionalni utjecaj, nalazi koji potvrđuju radikularnu bol, odgođeno javljanje liječniku, nedostatak potpore na radnom mjestu, rad na određeno vrijeme i fizički teža zanimanja također su se potvrdili kao prediktori nevraćanja na posao. Autori preporučuju korištenje bihevioralnih pristupa boli u onesposobljenju, poboljšanje komunikacije na radnom mjestu te specificirano prilagođavanje uvjeta na poslu osobi koja je imala epizodu bolova u donjem dijelu leđa.

Fransen i suradnici (2002.) objavili su istraživanje o radnom okruženju u koje su uključili 854 osobe s bolovima u donjem dijelu leđa koje su bile na bolovanju. Ispitanici su imali prethodne probleme s leđima te visoku prevalenciju širenja boli u nogu. Na kontrolnom posjetu nakon 3 mjeseca 24% ih je još uvijek bilo na bolovanju. Najjači prediktor ostanka na bolovanju bila je visoko izmjerena razina stresa na upitniku «General Health Questionnaire». Drugi rizični čimbenici uključivali su pretilost, prisutnost jake boli koja se širi u nogu te onesposobljenje koje je postojalo već prilikom prvog posjeta liječniku mjereno Oswestry upitnikom. Ovo istraživanje utvrdilo je da neke radne aktivnosti, kao što je potreba dizanja koja traje više od 75% radnog dana, predstavljaju rizične čimbenike. Druga istraživanja nisu uspjela potvrditi aktivnosti na radnom mjestu kao rizične čimbenike. Zadovoljstvo poslom, psihosocijalni čimbenici na radnom mjestu te osjećaj kontrole nad radom nisu identificirani kao rizični čimbenici.

Abenhein i suradnici (1995.) proveli su retrospektivnu studiju na nasumičnom uzorku od 2147 radnika koji su primili odštetu za ozljedu leđa ili vrata. Ustanovili su da su radnici koji su dobili specifičnu dijagnozu imali pet puta veću vjerojatnost za razvoj kronične boli i potrebu produženog bolovanja. Stariji ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

43

___________________________________________________________________________

radnici koji su dobili specifičnu dijagnozu imali su deset puta veću vjerojatnost razvoja kroničnih bolova nego mlađi radnici koji nisu dobili specifičnu dijagnozu. Preciznoj dijagnozi, u odsutnosti tumora ili frakture, uglavnom nedostaje osjetljivosti te se sugerira da može doći do etiketiranja koje doprinosi psihološkim aspektima percepcije boli povezanima s kronicitetom. Autori naglašavaju važnost efikasne i suzdržane komunikacije s pacijentima s križoboljom, posebno u onom povezanom s radnim okruženjem.

Krause i suradnici (2001.) proveli su retrospektivno istraživanje nad ispitanicima koji su podnijeli zahtjev za odštetu zbog akutne boli u donjem dijelu leđa. Utvrdili su da težak rad i teža ozljeda predviđaju nemogućnost povratka na posao te da oni radnici koji su na radnom mjestu proveli više od 12 mjeseci imaju veću vjerojatnost povratka na posao.

Prospektivno kohortno istraživanje koje su proveli Infante-Rivard te Lortie (1996.) pratilo je grupu radnika nakon njihovog prvog bolovanja zbog epizode akutne križobolje. Rezultati su pokazali da veću vjerojatnost povratka na posao imaju mlađe osobe, one bez oštećenja diska, one koje prime ranu intervenciju (unutar 30 dana od ozljede), one koje imaju dobru sposobnost fleksije na prvom pregledu, bile su zaposlene duže od 2 godine i imaju mogućnost uzimanja pauza na poslu bez unaprijed utvrđenog rasporeda. Ovo istraživanje nije procjenjivalo doprinos psihosocijalni ili drugih funkcionalnih čimbenika.

5.8.3 Klinički čimbenici

Truchon i Fillion (2001.) u svom pregledu literature zaključuju da su klinički čimbenici slabi prediktori dugoročnog ishoda akutne boli u donjem dijelu leđa. Šest istraživanja potvrdilo je da težina dijagnoze utvrđena medicinskim pregledom i radiološkim metodama ne predviđa kronično onesposobljenje ili funkcionalni status. Četiri od 5 istraživanja utvrdila su kliničke testove koji mogu ukazati na određeno odstupanje od funkcije. Primjerice, jedno istraživanje utvrdilo je da prisutnost boli na test podizanja ispružene noge (SLR) objašnjava 7% odstupanja na Roland-Morrisovom upitniku. U ovom istraživanju kliničke varijable utjecale su na 10%, dok su psihosocijalne varijable utjecale na 47% odstupanja. Druga studija utvrdila je da klinički testovi lateralne mobilnosti, mjerenja udaljenosti od vrha prstiju do poda i refleksa Ahilove tetive točno predviđaju 67% radnika za koje je velika vjerojatnost izostanka s posla i nakon 12 mjeseci. Najjači klinički čimbenik bila je prethodna križobolja u povijesti bolesti.

Werneke i Hart (2001.) izvješćuju o rezultatima istraživanja nad 223 pacijenta koji su praćeni 12 mjeseci nakon prestanka fizioterapije za bolove u donjem dijelu leđa. Prosječno trajanje boli bilo je 13.3 dana. 30.7% pacijenata imalo je i ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

44

___________________________________________________________________________

bolove u nozi. Svi pacijenti procijenjeni su McKenzijevom metodom nakon završetka sedam tretmana fizioterapije. Pacijenti koji još uvijek nisu imali necentraliziranu bol (22.7%) imali su tri puta veću vjerojatnost pojave boli velikog intenziteta 12 mjeseci kasnije, a njihova vjerojatnost nemogućnosti povratka na posao bila je 10 puta veća. Također, ti pacijenti imali su veću vjerojatnost za nemogućnost obavljanja aktivnosti kod kuće i nastavak korištenja zdravstvenih usluga za bolove u donjem dijelu leđa. Razina bolova na početku tretmana, vlastita procjena onesposobljenja na završetku fizioterapije i strah od radnih aktivnosti nisu potvrđeni kao neovisni prediktori ishoda.

Hurley i suradnici (2001.) proveli su istraživanje na 118 osoba iz Sjeverne Irske. Nad svima je proveden upitnik za probir rizika za razvoj kroničnih bolova (ALBPDSQ). U početku, 56% pacijenata imalo je bolove u trajanju kraćem od tri mjeseca. 45% pacijenata imalo je bolove u prethodnih 12 mjeseci, a 83.1% imalo je povratak bolova unutar razdoblja od 12 mjeseci. Rezultati su se analizirali u dvije skupine s obzirom na rezultat na upitniku (niski rezultat, <112, te visok rezultat, >112). Izmjerena je osjetljivost od 53.5%, te specifičnost od 60% za otkrivanje povratka bolova te 100% osjetljivost i 61.5% specifičnost za otkrivanje izostanka s posla. ALBPDSQ je točno klasificirao sve slučajeve koji su uključili izostanak s posla, ali nije predviđao odgovor na tretman.

5.9 Fizioterapijske intervencije

Iako postoji mnogo različitih terapija za bolove u donjem dijelu leđa, postoji ograničen broj randomiziranih kontroliranih istraživanja koja testiraju učinkovitost intervencija za akutnu, nespecifičnu bol donjeg dijela leđa. Za veliki broj intervencija (npr. korištenje topline, hladnoće, ultrazvuka, hidroterapije, kratkovalne dijatermije, pilatesa, Feldenkraisove metode te Alexanderove tehnike) ne postoje obavljena metodološki zadovoljavajuća istraživanja. Neka istraživanja testirala su ove intervencije na pacijentima s kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa te onima čija se bol u leđima može povezati sa specifičnim stanjem (npr. osteoartritis).

Važno je primijetiti da nedostatak dokaza ne znači da određena intervencija nema mjesto u menadžmentu akutne boli u donjem dijelu leđa. Ipak, trebalo bi preferirati korištenje intervencija za koje postoje dokazi o učinkovitosti gdje god je to prikladno. Odluke o vrsti fizioterapije trebaju se temeljiti na znanju te individualnim karakteristikama i potrebama određenog pacijenta.

5.9.1 Savjetovanje o aktivnom životnom stilu


45

___________________________________________________________________________

Velika većina istraživanja bavila se učinkom nastavljanja normalne aktivnosti na ispitanicima koji su imali različito trajanje bolova (akutno i kronično) te na pacijentima sa specifičnim stanjima (npr. osteoartritis).

Hagne i suradnici (2002.) te Waddell i suradnici (1997.) proveli su sustavne preglede literature koji su uključili 11 randomiziranih kontroliranih studija. Četiri studije uključivale su još neke intervencije (Indahl i sur., 1995.; Lidequist i sur., 1984.; Lindstrom i sur., 1992.; Linton i sur., 1999.), a jedna je uključivala samo populaciju s radikularnim bolovima (Vroomen i sur., 1999.). Istraživanje koje su proveli Wiesel i suradnici (1980.) uspoređivalo je mirovanje u krevetu s kretanjem te korištenje analgetika kod profesionalnih vojnika. Zaključak ovog istraživanja bio je da odmor u krevetu smanjuje bol u odnosu na kretanje, ali ovo istraživanje nema zadovoljavajuću kvalitetu te se ne može primijeniti na opću populaciju.

Ostale četiri studije uključile su pacijente s miješanim trajanjem bolova (akutnim i kroničnim) sa ili bez širenja boli u donji ekstremitet. Dva istraživanja (Philips i sur., 1991.; Malmivaara i sur., 1995.) izvješćuju o ishodima na bol za grupe koje su dobile savjet da ostanu aktivne te onima kojima je preporučeno mirovanje. Nije pronađena statistički značajna razlika u intenzitetu boli kratkoročno (<3 tjedna) između grupa, no Malmivaara i suradnici (1995.) izvješćuju o maloj, ali statistički značajnoj redukciji intenziteta boli (0.8 boda na ljestvici od 11) kod aktivne grupe u srednjoročnom razdoblju (>3-12 tjedana). Obje studije pronašle su dokaze o bržem oporavku kod grupe koja je ostala aktivna. Malmivaara i suradnici (1995.) zaključuju da je savjet o aktivnosti imao mali koristan učinak na funkcionalni status i trajanje bolovanja u usporedbi s dva dana ležanja u krevetu te u usporedbi s ispitanicima koji su provodili specifičan režim tjelovježbe nadopunjen redovitim pokretima ekstenzije i laterofleksije. Treće istraživanje (Fordyce i sur., 1986.) usporedilo je primjenu analgetika, vježbi i aktivnosti koja se provodila kroz određeno vrijeme s primjenom istih mjera koje su se dozirale s obzirom na toleranciju pacijenata na bol. Zaključili su da postoji manja vjerojatnost progresije akutne u kroničnu bol kod skupine koja je ove intervencija primjenjivala u skladu s tolerancijom na bol. Wilkinson (1995.) nije potvrdio nikakvu značajnu razliku u funkcionalnom statusu ili trajanju bolovanja između pacijenata koji su mirovali u krevetu te onih koji su bili aktivni, no u istraživanju nema podataka o ishodu na bol.

Hagen i suradnici (2000.) proveli su sustavni pregled literature koji je uključio rezultate dvaju istraživanja (Malmivaara i sur., 1995.; Vroomen i sur., 1999.). Uspoređivao je učinak savjeta pacijentima da ostanu aktivni te mirovanje u krevetu. Hagen i suradnici (2001.). izvijestili su da nije bilo razlike u intenzitetu boli nakon tri tjedna te između 3 i 12 tjedana. U istraživanju koje je Hagen proveo sa suradnicima (2000.) mjerila se stopa povratka na posao nakon 3, 6 i ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

46

___________________________________________________________________________

12 mjeseci. Grupa kojoj je savjetovana aktivnost i koja je bila educirana o samostalnom zbrinjavanju vlastite boli uspoređena je s kontrolnom grupom koja je primila standardnu skrb. Više ljudi iz aktivne grupe vratilo se na posao te je stopa korištenja bolovanja bila niža.

Cochrane pregled literature koji su proveli Hilde i suradnici (2002.) istraživao je učinkovitost savjeta za ostanak aktivnim kao jedinu terapiju za akutnu bol u donjem dijelu leđa. U pregled su uključene četiri studije s ukupno 491 ispitanikom (Wiesel i sur., 1980.; Wilkinson, 1995.; Malmivaara i sur., 1995.; Vroomen i sur., 1999.)., a došlo je i do preklapanja sa sustavnim pregledima koje su proveli Hagen i suradnici (2002.) te Waddell i suradnici (1997.). Autori su zaključili da nema bitne razlike između učinka ostanka aktivnim te mirovanja u krevetu (posebno kratkoročno). Moguće posljedice dugotrajnog mirovanja u krevetu govore u korist aktivnog pristupa rješavanju problema.

Rozenberg i suradnici (2002.) zaključili su da nema razlike u ishodu boli između pacijenata koji su ostali aktivni te onih koji su proveli 4 dana u krevetu. Ipak, aktivni pacijenti imali su manji stopu bolovanja.

Nema znanstvenih dokaza da ostajanje aktivnim (nastavak s normalnim aktivnostima svakodnevnog života unutar tolerancije na bol) ima štetno djelovanje na oporavak.

5.9.2 Primjena topline

Nadler i suradnici (2002). proveli su randomizirano kontrolirano istraživanje uspoređujući korištenje topline pomoću lumbalnog pojasa koji grije s ibuprofenom, acetaminophenom, oralnim placebom i lumbalnim pojasom koji ne grije. Lumbalni pojas koji se koristio zagrijavao se na 40˚C te kontinuirano održavao ovu temperaturu u trajanju od 8h. Percepcija smanjenja bolova i onesposobljenja bila je značajno bolja kod osoba koje su nosile takav lumbalni pojas u usporedbi s ostalim grupama ispitanika. Ipak, ovo istraživanje pratilo je ispitanike samo kroz 4 dana pa nisu poznati dugoročni učinci ovakve primjene topline. Ovakvo liječenje ne koristi se rutinski i nisu provođena istraživanja o intermitentnom korištenju topline.

5.9.3 Informiranje pacijenata putem pisanih brošura

Pisane informacije za pacijente uključuju brošure i letke koji sadrže savjete utemeljene na dokazima o etiologiji i tijeku akutne boli u donjem dijelu leđa, zajedno sa potporom i savjetom o aktivnom načinu života. Ove informacije mogu se dodatno koristiti uz verbalnu komunikaciju sa zdravstvenim djelatnikom. ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

47

___________________________________________________________________________

Četiri randomizirane kontrolirane studije istraživale su učinak pisanih informacija za pacijente na akutnu bol u donjem dijelu leđa (Cherkin i sur., 1996.; Cherkin i sur., 1998.; Burton i sur., 1999.; Hazard i sur., 2000.; Roberts i sur., 2002.). Format i način davanja pisanih podataka u ovim studijama značajno je varirao.

Tri studije (Cherkin i sur., 1996.; Cherkin i sur., 1998.; Hazard i sur., 2000.) utvrdile su da informiranje pacijenata putem pisanih materijala u usporedbi s neinformiranjem pacijenata na ovaj način nema utjecaja na bol, onesposobljenje ili trajanje bolovanja. U usporedbi s McKenzijevim vježbama i spinalnom manipulacijom, pisani materijali pokazali su se manje učinkoviti u smanjenju boli i onesposobljenja (Cherkin i sur., 1998.). Ipak, dva istraživanja (Burton i sur., 1999.; Roberts i sur., 2002.) koristila su pisani materijal koji se sastojao od pozitivnog stava o ostajanju aktivnim u kombinaciji s verbalnim savjetovanjem. Kod njih je došlo do poboljšanja informiranosti i ponašanja pacijenata, smanjenja strahova, boli i stupnja onesposobljenja u usporedbi s kontrolnom skupinom koja nije dobivala dodatne pisane materijale ili je dobila tradicionalnu «pasivnu» brošuru.

Little i suradnici (2001.) uspoređivali su učinak detaljne brošure o samostalnom rješavanju problema u usporedbi s verbalnim savjetovanjem o redovitom vježbanju, kombinacijom brošure i savjeta te grupom koja nije dobivala nikakvu intervenciju. Nakon tjedana dana korisni učinci pokazali su se u grupi koja je dobivala verbalne savjete ili brošuru, ali ne i u onoj koja je dobivala kombinaciju ovih intervencija. Ipak, nakon tri tjedna nije bilo statistički značajne razlike među grupama ni štetnih posljedica.

Randomizirano kontrolirano istraživanje koje su proveli Linton i Andersson (2000.) uspoređivalo je utjecaj edukacijskog pamfleta, primanje tjednog, detaljnijeg informacijskog paketa i pohađanje dvosatnih sastanaka koji su se fokusirali na aktivaciju strategija suočavanja. Trajanje boli nije bilo definirano, ali opisano je da su subjekti imali akutne ili subakutne spinalne bolove i manje od tri mjeseca bolovanja u prethodnoj godini. Nakon jedne godine nije bilo nikakve razlike u razini boli među ispitanicima. Ipak, korištenje bolovanja i zdravstvenih usluga bilo je manje kod grupe koja je sudjelovala u sastancima o strategijama suočavanja.

5.9.4 Spinalna manipulacija


48

___________________________________________________________________________

Spinalna manipulacija je oblik manualne terapije koja uključuje pokret intervertebralnog zgloba do kraja mogućeg opsega pokreta praćen primjenom sile velikom brzinom te malom amplitudom. Razlikuje se od ostalih oblika manualne terapije, kao što je spinalna mobilizacija koja uključuje pasivnu primjenu repetitivne, ritmičke sile malom brzinom unutar opsega pokreta zgloba. Znanstveni dokazi o primjeni spinalne manipulacije nisu konzistentni zbog metodoloških ograničenja samih istraživanja te korištenja različitih manipulativnih tehnika.

Provedeno je 6 sustavnih pregleda literature (Evans i Richards, 1996.; van Tulder i sur., 1997.; Shekelle i sur., 1992.; Koes i sur., 1996.; Mohseni-Bandpei i sur., 1998.; Bigos i sur., 1994.) o primjeni spinalne manipulacije.

Van Tulder i suradnici (1997.) proveli su pregled literature koji je uključio 16 randomiziranih kontroliranih studija s metodološkom kvalitetom između 22 i 51 od mogućih 100 bodova. Dvije studije ocijenjene su kao visokokvalitetne (MacDonald i Bell, 1990.; Sanders i sur., 1990.). 11 od preostalih 15 studija izvješćuje o pozitivnim rezultatima spinalne manipulacije. Četiri studije (Bergquist-Ullman i Larsson, 1977.; Glover i sur., 1974.; Postacchini i sur., 1988.; Wreje i sur., 1992.) uspoređivale su spinalnu manipulaciju s placebom, a tri su potvrdile korisnost spinalne manipulacije. 14 randomiziranih kontroliranih studija uspoređivalo je manipulaciju s drugim intervencijama (masažom, analgeticima, nesteroidnim antireumaticima, kratkovalnom dijatermijom te vježbama). Autori su zaključili da postoje ograničeni dokazi o efikasnijem učinku manipulacije u odnosu na placebo te nema dokaza da je manipulacija više ili manje učinkovita u usporedbi s ostalim intervencijama.

Pregled literature koji su proveli Shekelle i suradnici (1992.) definirao je akutnu bol u donjem dijelu leđa kao onu koja traje tri tjedna ili manje te uključio 9 randomiziranih kontroliranih studija provedenih na pacijentima s akutnom boli u donjem dijelu leđa. Autori su ocijenili metodološku kvalitetu studija bodovima u rasponu od 28 do 56, od ukupno 100 mogućih bodova. Hadler i sur., (1987.) te MacDonald i Bell (1990.) dobili su najviše bodova za metodološku kvalitetu svojih istraživanja, a obje studije uključivale su pacijente s boli u trajanju od 2 do 4 tjedna. Hadler i suradnici (1987.) usporedili su manipulaciju s mobilizacijom te izvijestili o bržem smanjenju bolova kod grupe pacijenata koji su bili podvrgnuti manipulaciji. MacDonald i Bell (1990.) usporedili su manipulaciju u kombinaciji s vježbama i savjetima s grupom u kojoj su primijenjene samo vježbe i savjetovanje. Oni također izvješćuju o poboljšanju, pacijenti su imali manji stupanj onesposobljenosti već nakon prvog tjedna tretmana. Metaanaliza koja je provedena na ostalih 7 studija (Coyer i Curwin, 1955.; Bergquist-Ullman i Larsson, 1977.; Farrell i Twomey, 1982.; Godfrey i sur., 1984.; Rasmussen, 1979.; Waterworth i Hunter, 1985.; Mathews i sur., ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

49

___________________________________________________________________________

1987.) pokazala je veću vjerojatnost oporavka nakon 2-3 tjedna nakon početka manipulativnog tretmana. Autori zaključuju da spinalna manipulacija ubrzava oporavak i smanjuje bolove kod akutne nekomplicirane boli u donjem dijelu leđa kod pacijenata koji imaju simptome u trajanju od 2 do 4 tjedna. Ipak, dugotrajni učinci manipulacije u prevenciji razvoja kronične boli te u prevenciji povratka bolova nisu poznati. Postoji velik broj istraživanja koja obuhvaćaju miješanu populaciju ili ne opisuju detaljno ispitanike.

Koes i suradnici (1996.) definiraju akutnu bol u donjem dijelu leđa kao bol koja traje kraće od 6 tjedana. Opisali su tri istraživanja koja uspoređuju spinalnu manipulaciju s placebom (Sanders i sur., 1990.; Bergquist-Ullman i Larsson, 1977.; Glover i sur., 1974.), a rezultati nisu konzistentni. Dvanaest randomiziranih kontroliranih studija uspoređivalo je manipulaciju s ostalim tretmanima uključivši masažu, vježbe, kratkovalnu dijatermiju, školu za leđa, analgetike, infracrveno svjetlo te nesteroidne antireumatike, a sve su bile uključene u pregled literature koji je proveo Shekelle sa suradnicima (1992.), s izuzetkom dvije. Helliwell i Cunliffe (1987.) izvješćuju da ne postoji značajna razlika između korisnosti manipulacije i analgetika. Delitto i suradnici (1992.) usporedili su mobilizaciju sakroilijakalnog zgloba s fleksijskim vježbama te izvijestili o boljoj funkciji u grupi koja je primala manipulacije nakon tri i pet dana. Većina ovih istraživanja sastojala se od miješane akutne i kronične populacije, opisivala je specifična stanja ili nije imala dovoljno detalja o ispitanicima. Mnoge od ovih studija imale su metodološka ograničenja.

Mohseni-Bandpei i suradnici (1998.) proveli su pregled studija o spinalnoj manipulaciji objavljenih između 1985. i 1997. Akutna bol u donjem dijelu leđa definirana je kao bol koja traje kraće od 12 tjedana. Autori su pronašli 25 randomiziranih kontroliranih studija koje su zadovoljile kriterije. 12 ovih radova uključivalo je akutnu i subakutnu populaciju, a 2 su imala podgrupe s akutnom boli u donjem dijelu leđa s odvojenom analizom. Pet od 14 radova uspoređivalo je manipulaciju s placebom (Gibson i sur., 1985.; Rupert i sur., 1985.; Postacchini i sur., 1988.; Wreye i sur., 1992.; Sanders i sur., 1990.). S iznimkom studije Gibsona i suradnika (1985.) autori izvješćuju da manipulacija ima korisne učinke. Ipak, samo jedna studija (Postacchini i sur., 1988.) izvještava o pozitivnim učincima kod pacijenata s akutnom, nespecifičnom boli u donjem dijelu leđa; vjerojatno je da su ostala istraživanja uključivala pacijente s radikularnom boli i ostalim specifičnim stanjima. Sva istraživanja prethodno su opisana u pregledima literature koje su proveli Koes i suradnici (1996.), van Tulder i suradnici (1997.) te Shekelle i suradnici (1992.).

Clinical Evidence (2002.) izvještava da su ozbiljne komplikacije spinalne manipulacije kod bolova u donjem dijelu leđa rijetke. O tome postoje tri pregleda literature (Haldeman i Rubinstein, 1992.; Stevinson i Ernst, 2002.; ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

50

___________________________________________________________________________

Assendelft i sur., 1996.). Iz ovih studija može se zaključiti da su ozbiljne komplikacije spinalne manipulacije (primjerice sindrom caude equine) vrlo rijetke kada manipulaciju obavlja kvalificirani stručnjak, nakon procjene potencijalnih kontraindikacija za izvođenje.

Pengel i suradnici (2002.) radili su pregled intervencija za subakutnu bol u donjem dijelu leđa. Dvije studije bavile su se učincima spinalne manipulacije na pcijentima s nespecifičnom boli donjeg dijela leđa koja je trajala između tri tjedna i šest mjeseci. Prvo istraživanje (Hsieh i sur., 1992.) uspoređivalo je učinke manipulacije, masaže, korištenja korzeta i TENS-a na razinu onesposobljenja te pronašlo značajnu razliku kod grupa koje su koristile manipulaciju i TENS. Andersson i suradnici (1999.) nisu pronašli nikakvu razliku o razini boli i drugim mjerama ishoda među pacijenatima koji su primali spinalnu manipulaciju u usporedbi s ostalim pacijentima.

Randomizirano kontrolirano istraživanje koje je proveo Hsieh sa suradnicima (2002.) uspoređivalo je korisnost manipulacije u odnosu na ostale manualne terapije i školu za leđa (na 200 ispitanika). Rezultati govore u prilog tome da manipulacija nema bolje učinke od ostalih terapija za akutnu bol donjeg dijela leđa kod boli koja traje između 3 tjedna i 6 mjeseci.

5.9.5 Akupunktura

Clinical Evidence (2002.) citira dva sustavna pregleda literature o korisnosti akupunkture. Cochrane sustavni pregled literature koji je proveo van Tulder sa suradnicima (2002.) sadrži 11 randomiziranih kontroliranih istraživanja o akupunkturi, ali samo istraživanje koje je proveo Garvey sa suradnicima (1989.) ispunjava kriterije ove smjernice. Metaanaliza koju su proveli Ernst i White (1998.) uključila je 12 randomiziranih kontroliranih istraživanja, a sva, osim onog koje je proveo Garvey sa suradnicima (1989.), uključivala su ispitanike s kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa.

Garvey i suradnici (1989.) proveli su dvostruko slijepu studiju kako bi evaluirali terapiju «trigger» točaka injekcijama kod pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa, koji se ne šire u noge. Trajanje boli nije specifično opisano, no čini se da su bili akutni. Randomizirane su četiri skupine ispitanika od kojih je jedna primala injekciju s lidokainom, druga je primala kombinaciju lidokaina i steroida, kod treće je primijenjeno samo ubadanje iglom bez injiciranja sadržaja, a zadnja je dobivala akupresuru plastičnom iglom, nakon primjene spreja za hlađenje površine kože. Subjektivni izvještaji o smanjenju bolova bili su bolji nakon akupunkture ili akupresure u usporedbi s injiciranjem farmakoloških sredstava (63% naprema 42%) nakon 2 tjedna terapije. Ipak, rezultat nije bio


51

___________________________________________________________________________

statistički značajan, a primijećene su i nuspojave akupunkture (stvaranje hematoma).

Za sada ne postoje drugi sustavni pregledi literature ili randomizirana kontrolirana istraživanja o primjeni akupunkture kod akutne, nespecifične boli u donjem dijelu leđa. Moguće su neželjene nuspojave od kojih su neke ozbiljne poput infekcije, pneumotoraksa i visceralne traume (Ernst i White, 1997.).

5.9.6 Terapijsko vježbanje

Za probleme bolova u donjem dijelu leđa preporučuju se različite vježbe, od istezanja, fleksijskih i ekstenzijskih vježbi do aerobnog treninga i vježbi jačanja te različite kombinacije ovih vježbi. Programi vježbanja variraju po svom sadržaju, načinu primjene i terapeutskih ciljevima. Rezultati istraživanja primjene vježbi razlikuju se po ispitivanim populacijama, mjerenju ishoda, režimu vježbanja, postojanju kontrolnih skupina i duljini praćenja. Zbog toga je teško dati zaključak o efikasnosti primjene vježbi kod akutne, nespecifične boli u donjem dijelu leđa.

Clinical Evidence (2002.) izvještava o pet sustavnih pregleda literature (Bigos i sur., 1994.; Evans i Richards, 1996.; van Tulder i sur., 1997.; Faas, 1996.; te Cochrane pregled literature koji je proveo van Tulder sa suradnicima, 2000.) te 2 randomizirane kontrolirane studije o vježbama u usporedbi s konzervativnim i neaktivnim liječenjem (Chok i sur., 1999.; Hides i sur., 1996.).

Bigos i suradnici (1994.) identificirali su 6 randomiziranih kontroliranih studija o vježbanju za akutnu bol donjeg dijela leđa (Evans i sur., 1987.; Lindstrom i sur., 1992.; Stankovic i Johnell, 1990.; Coxhead i sur., 1981.; Davies i sur., 1979.; Zylbergold i Piper, 1981.). Coxhead i suradnici (1981.) proveli su istraživanje koje je uključilo pacijente s radikularnim bolovima, a ostalih pet istraživanja uključivalo je pacijente s akutnim bolovima sa i bez širenja u donje ekstremitete. Ova istraživanja nisu detaljno opisala ispitanike ili su uključivala kombinaciju akutnih i kroničnih bolova. Evans i suradnici (1987.) uspoređivali su 4 dana mirovanja u krevetu, vježbe i edukaciju s neprovođenjem nikakvog tretmana kod pacijenata s akutnom boli u donjem dijelu leđa sa ili bez širenja bolova u donje ekstremitete. Nije pronađena nikakva značajna razlika u razini bolova ili mobilnosti. Lindstrom i suradnici (1992.) također su uključili pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa sa ili bez isijavanja u donje ekstremitete, uspoređujući uobičajenu skrb s vježbama (aerobnim vježbama i vježbama jačanja). Izvjestili su o značajno nižoj stopi bolovanja kod grupe pacijenata koja je vježbala nakon 6 i 12 tjedana te nepostojanje razlika u funkcionalnom statusu nakon 1 godine. Stankovic i Johnell (1990.) uključili su u istraživanje pacijente kod kojih je trajanje boli u donjem dijelu leđa trajalo kraće ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

52

___________________________________________________________________________

od 4 tjedna te usporedili jedan tretman škole za leđa s McKenzijevim vježbama za ponovno uspostavljanje i održavanje lumbalne lordoze. Izvijestili su o značajno manjoj razini boli nakon tri tjedna i godinu dana, manje ponovne pojave bolova i manje izostanaka s posla kod grupe koja je provodila vježbe. Davies i suradnici (1979.) potvrdili su da ne postoji značajna statistička razlika u poboljšanju nakon 2 i 4 tjedna između primjene kratkovalne dijatermije s ekstenzijskim i izometričkim fleksijskim vježbama nasuprot primjene kratkovalne dijatermije bez vježbi kod miješane populacije s akutnim i kroničnim bolovima. Zylbergold i Piper (1981.) usporedili su pacijente koji su dobili savjete o kućnoj njezi s grupom koja je vježbala, primala termoterapiju i manualnu terapiju te nije potvrđena značajna razlika intenziteta bolova nakon jednog mjeseca kod populacije s poremećajem lumbalnog diska.

Dodatno, uz istraživanja koja je koristio Bigos sa suradnicima (1994.), van Tulder i suradnici (1997.) identificirali su dodatnih 7 studija (Faas i sur., 1993.; Malmivaara i sur., 1995.; Waterworth i Hunter, 1985.; Nwuga, 1982.; Nwuga i Nwuga, 1985.; Farrell i Twomey, 1982.; Delitto i sur., 1993.). Ova istraživanja uključivala su miješanu populaciju s akutnom i kroničnom boli sa ili bez iradijacije ili istraživanja obavljena isključivo na ženskoj populaciji (Nwuga, 1982.; Nwuga i Nwuga, 1985.).

Cochrane sustavni pregled literature koji je obavio van Tulder sa suradnicima (2002.) izdvojio je samo jednu studiju (Underwood i Morgan, 1998.) koja je uključivala pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa bez iradijacije bolova od 12 randomiziranih kontroliranih studija na učinku vježbanja na pojavu akutne boli u donjem dijelu leđa. Četiri od 12 studija dobile su ocjenu visoke kvalitete (Cherkin i sur., 1998.; Malmivaara i sur., 1995.; Faas i sur., 1993.; Nwuga i Nwuga, 1985.). Učinak vježbanja uspoređivao se s uobičajenom skrbi, manualnom terapijom, školom za leđa i korištenjem nesteroidnih antireumatika u 8 istraživanja. Nisu pronađene razlike u rezultatima istraživanja koja su uspoređivala primjenu vježbi s uobičajenom skrbi (Faas i sur., 1993.; Seferlis i sur., 1998.; Underwood i Morgan, 1998.) ili primjenu nesteroidnih antireumatika (Waterworth i Hunter, 1985.). Dvije (Farrell i Twomey, 1982.; Nwuga, 1982.) od pet studija koje su uspoređivale utjecaj vježbi i manipulacije izvijestile su o sporijem oporavku i manje poboljšanja kod grupe koja je vježbala. Ostale tri studije nisu pronašle nikakvu statistički značajnu razliku između skupina. Četiri istraživanja usporedila su utjecaj vježbi s placebom koji se sastojao od neaktivnog tretmana mirovanjem (Malmivaara i sur., 1995.; Gilbert i sur., 1995.), placebo tretmana ultrazvukom (Faas i sur., 1993.) te davanja pisanog edukativnog materijala (Cherking i sur., 1998.). Tri studije izvijestile su da nema razlika u ishodu boli između grupa, a jedna je izvijestila o boljem ishodu kod placebo skupine (ona koja je mirovala u krevetu).


53

___________________________________________________________________________

Postoje brojna istraživanja koja su usporedila ekstenzijske i fleksijske vježbe s drugim terapijama. Pet ovakih studija istraživalo je ekstenzijske vježbe provođene u skladu s McKenzijevim konceptom. Tri su uspoređivale McKenzijev koncept s drugim terapijama; jedna visokokvalitetna studija (Cherking i sur., 1998.) nije pronašla nikakvu razliku u općenitom poboljšanju između McKenzijeve terapije i manipulacije ili edukativne brošure. Dva istraživanja (Stankovic i Johnell, 1990.; Underwood i Morgan, 1998.) izvješćuju o manjoj razini boli nakon McKenzijevih vježbi u usporedbi s jednim tretmanom škole za leđa te nepostojanje značajne razlike u razini boli ili funkcioniranju između McKenzijevih vježbi i uobičajene skrbi. Malmivaara i suradnici (1995.) koji nisu provodili ekstenzijske vježbe prema McKenzijevim principima izvješćuju o značajno boljem ishodu glede razine boli za kontrolnu grupu (koja je održavala uobičajene aktivnosti) u odnosu na grupu koja je provodila vježbe te grupu koja je 2 dana mirovala u krevetu nakon 3 i 12 tjedana. Williamsove fleksijske i McKenzijeve ekstenzijske vježbe uspoređivale su se u dvije studije (Nwuga i Nwuga, 1985.; Delitto i sur., 1993.). Nwuga i Nwuga (1985.) izvjestili su o značajno boljem ishodu na razinu bolova kod skupine koja je provodila McKenzie vježbe, a Delitto i suradnici (1993.) o boljem funkcionalnom ishodu kod pacijenata koji su provodili McKenzijevu terapiju.

Pregled literature koji je proveo Faas (1996.) uključio je randomizirane kontrolirane studije za bolove u donjem dijelu leđa koje su objavljene između 1991. i 1995. Uključeno je 11 studija, a četiri od njih uključivale su pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa (Faas i sur., 1993.; Malmivaara i sur., 1995.; Stankovic i Johnell, 1990:, Delitto i sur., 1993.) te jednu koja je uključila pacijente sa subakutnom boli u donjem dijelu leđa (Lindstrom i sur., 1992.). Njihovi rezultati opisani su u sažetku pregleda koje su proveli van Tulder i suradnici (2002.) te Bigos i suradnici (1994.).

Hides i suradnici (1996.) evaluirali su učinak režima vježbanja na oporavak mm. multifidi nakon inicijalne epizode bolova u donjem dijelu leđa, na temelju saznanja da vježbe za mm. multifidi i m. transversus abdominis smanjuju bolove kod pacijenata s kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa. Istraživanje je usporedilo specifične, lokalizirane vježbe dizajnirane za ponovno uspostavljanje stabilizirajuće funkcije mm. multifidi s uobičajenom skrbi te provođenje samo uobičajene skrbi. Nakon 10 tjedana autori su izvijestili o oporavku mm. multifidi kod grupe koja je vježbala, a ovaj oporavak nije bio spontan u drugoj grupi. Drugi ishodi uključujući bol, onesposobljenje te opseg pokreta nisu bili statistički značajno drugačiji između ispitanika ove dvije grupe nakon četiri tjedna.


54

___________________________________________________________________________

Chok i suradnici (1999.) evaluirali su učinak treninga izdržljivosti na ekstenzore trupa kod pacijenata s akutnim bolovima sa ili bez iradijacije. Usporedili su učinak vježbi u kombinaciji s toplim oblozima i savjetovanjem s primjenom samo toplih oblika i savjetovanja. Nakon tri tjedna, grupa koja je vježbala imala je manje bolova i bolju funkciju, a nakon 6 tjedana nije bilo statistički značajne razlike među grupama.

Hides i suradnici (2001.) izvješćuju o dugoročnim učincima specifičnih vježbi nakon inicijalne akutne epizode bolova u donjem dijelu leđa. Zaključili su da nakon godine dana od terapije s vježbala na lateralne mm. multifidi u kombinaciji s uobičajenom skrbi ima manje slučajeva povratka bolova, odnosno stopa iznosi 30% u usporedbi s 80% kod pacijenata koji su primali samo uobičajenu skrb. Nakon tri godine od terapije, stopa povratka bolova bila je 35% kod osoba koje su vježbale te 75% kod onih koje nisu.

5.9.7 Škola za leđa

Škole za leđa omogućuju edukaciju, stjecanje vještina i znanja o vježbanju. Sadržaj škola za leđa varira, a većinu vodi educirani fizioterapeut.

Clinical Evidence (2002.) identificirao je jednan Cochrane sustavni pregled literature (van Tulder i sur., 2002.). Od 15 randomiziranih kontroliranih studija uključenih u ovaj pregled, dva su zadovoljila kriterije za ovaj dio smjernice. Obje su uključivale pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa te isključivale pacijente s radikularnim bolovima i drugim specifičnim stanjima (Leclaire i sur., 1996.; Postacchini i sur., 1988.). Leclaire i suradnici (1996.) usporedili su uobičajenu skrb (primjenu topline/hladnoće, ultrazvuka, TENS-a i vježbi) s uobičajenom skrbi s dodatnih 90 minuta škole za leđa u prvom i osmom tjednu. Grupa koja je pohađala školu za leđa izvodila je vježbe bolje i imala bolje znanje, ali nije bilo razlike u razini boli, funkcionalnoj onesposobljenosti, vremenu provedenom izvan posla te broju ili trajanju ponovnih epizoda bolova nakon jedne godine. Postacchini i suradnici (1988.) uspoređivali su školu za leđa sa spinalnom manipulacijom, nesteroidnim antireumaticima, fizikalnom terapijom, mirovanjem u krevetu te placebom kod pacijenata sa srednjim trajanjem bolova u donjem dijelu leđa od 15 dana. Nakon tri tjedna grupa koja je dobivala manipulacije imala je najveće poboljšanje u smislu smanjenja bolova, onesposobljenja te povećanja mobilnosti. Nakon dva i šest mjeseci nije bilo statistički značajne razlike između grupa.

Četiri druge studije u pregledu literature koji je proveo van Tulder (2002.) (Stankovic i Johnell, 1990.; Lindequist i sur., 1984.; Bergquist-Ullman i Larsson, 1977.; Berwick i sur., 1989.) uključivale su miješanu populaciju s akutnim i kroničnim bolovima sa ili bez iradijacije. Stankovic i Johnell (1990.) ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

55

___________________________________________________________________________

usporedili su školu za leđa (jedan posjet) s McKenzijevom terapijom te izvijestili o manje bolova u McKenzijevoj grupi nakon 3 i 52 tjedna. Bergquist-Ullman i Larsson (1977.) uspoređivali su švedsku školu za leđa koja je uključila četiri posjeta tijekom 2 tjedna s kombiniranom fizioterapijom te placebo i nisu potvrdili nikakve razlike u razini bola između skupine koja je pohađala školu za leđa i fizikalnu terapiju nakon 3 i 6 tjedana, ali je kod ispitanika značajno manje trajalo bolovanje nego kod skupine koja je primala placebo. Lidequist i suradnici (1984.) uspoređivali su školu za leđa sa savjetovanjem i analgeticima te nisu pronašli nikakvu značajnu razliku nakon jednog, tri i šest tjedana. Berwick i suradnici (1989.) uspoređivali su uobičajenu skrb sa četverosatnim pohađanjem škole leđa i edukacijom o suočavanju. Nakon tri, šest, dvanaest i osamnaest mjeseci nije bilo nikakvog mjerljivog učinka na bol u funkciju kod skupine koja je pohalađa školu leđa u usporedbi s uobičajenom skrbi.

Van Tulder i suradnici (1997.) proveli su sustavni pregled literature te identificirali 4 studije (Bergquist-Ullman i Larsson, 1977.; Stankovic i Johnell, 1990:, Lindequist i sur., 1984.; Morrison i sur., 1988.). Rezultati prve tri studije su prethodno navedene, a Morisson i suradnici (1988.) uspoređivali su školu za leđa koja je uključivala edukaciju i vježbanje s kontrolnom grupom koja nije opisana u studiji. Autori izvješćuju o značajnom napretku fizičke jakosti i mobilnosti kod skupine koja je pohađala školu za leđa.

Hsieh i suradnici (2002.) uspoređivali su školu za leđa s miofascijalnom terapijom, manipulacijom zglobova i kombiniranu miofascijalnu terapiju i manipulaciju kod 200 ispitanika s bolovima u donjem dijelu leđa koji su trajali između 3 tjedna i 6 mjeseci. Istraživanje je utvrdilo da je škola za leđa imala korisnije učinke nego tri manualna tretmana nakon 3 tjedna i 6 mjeseci.

5.9.8 Mirovanje

U Clinical Evidenceu (2002). nije bilo moguće pronaći dokaze o korisnosti mirovanja u krevetu, ali postoje dokazi iz 6 sustavnih pregleda literature koji ukazuju da je mirovanje gore od neprovođenja nikakvog tretmana, savjetovanja o ostajanju aktivnim, vježbama za leđa, fizikalnoj terapiji, spinalnim manipulacijama ili korištenju protuupalnih nesteroidnih lijekova (Bigos i sur., 1994.; Koes i van den Hoogen, 1994.; Evans i Richards, 1996.; Waddell i sur., 1997.; van Tulder i sur., 1997.; Hagen i sur., 2002.).

Od četiri dostupne studije koje su identificirale 11 randomiziranih kontroliranih istraživanja, 10 je uključivalo miješane populacije. Sedam istraživanja (Gilbert i sur., 1985.; Deyo i sur., 1986.; Postacchini i sur., 1988., Szpalsci i Hayez, 1992.; Wilkinson, 1995.; Malmivaara i sur., 1995.; Wiesel i sur., 1980.) koja su zadovoljila kriterije opisana su u ovoj smjernici. ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

56

___________________________________________________________________________

Dvije od sedam studija uključenih u ovaj pregled literature uspoređivale su mirovanje u krevetu s kretanjem (Malmivaara i sur., 1995.; Wilkinson, 1995.). Istraživanje koje je proveo Malmivaara sa suradnicima (1995.) uporedilo je dva dana mirovanja u krevetu s vježbama za mobilizaciju i savjetovanjem o nastavku kretanja u granicama tolerancije. Manja poboljšanja razine boli primijećena su kod grupe koja je održavala razinu pokretanja, ali nisu bila klinički relevantna. Istraživanje je potvrdilo da su funkcija, brzina oporavka i trajanje bolovanja značajno poboljšani kod aktivne skupine nakon 3 i 12 tjedana. Wilkinson (1995.) nije pronašao nikakvu statistički značajnu razliku u funkciji ili brzini oporavka kod pacijenata koji su mirovali dva dana i onih koji su ostalih aktivni.

Četiri od sedam studija uspoređivalo je mirovanje u krevetu s ostalim tretmanima. Gilbert i suradnici (1985.) uspoređivali su četverodnevno mirovanje u krevetu s četiri dana mirovanja s primjenom vježbi i edukacijom s grupom koja je dobivala samo vježbe i edukaciju te grupom koja nije dobivala nikakav tretman. Malmivaara i suradnici (1995.) uspoređivali su dva dana mirovanja u krevetu s uobičajenom aktivnošću s dodatkom mobilizacijskih vježbi te grupu s uobičajenim aktivnostima bez mirovanja. Nije pronađena nikakva statistički značajna razlika ni u jednom istraživanju. Postacchini i suradnici (1988.) analizirali su podgrupu pacijenata s akutnom, nespecifičnom boli te usporedili mirovanje u krevetu s manipulacijama, nesteroidnim antireumaticima, fizioterapijom koja se sastojala od lagane masaže, elektroanalgezije i dijatermije te placebom i nisu pronašli nikakvu statistički značajnu razliku razine boli i funkcionalnih rezultata. Wiesel i suradnici (1980.) su utvrdili da mirovanje u krevetu smanjuje bolove za oko 60% u usporedbi s pacijentima koji su se kretali, u istraživanju na profesionalnim vojnicima. Bol se dodatno smanjila nakon korištenja analgetika.

Dva istraživanja uspoređivala su trajanje mirovanja u krevetu. Deyo i suradnici (1986.) usporedili su sedam dana s dva dana mirovanja. Nisu pronađene statistički značajne razlike razine bolnosti, funkcije ili brzine oporavka nakon tri i 12 tjedana, ali dvodnevno mirovanje rezultiralo je značajno kraćim bolovanjem od sedmodnevnog mirovanja. Szpalski i Hayez (1992.) usporedili su učinke sedmodnevnog i trodnevnog mirovanja te nisu pronašli nikakve statistički značajne razlike u razini bolova.

Neželjene posljedice mirovanja u krevetu, uključujući osjećaj zakočenosti, atrofiju mišića, gubitak mineralne gustoće kostiju, dekubitalne rane i tromboemboliju opisane su u istraživanju Waddella i suradnica (1997.).


57

___________________________________________________________________________

Dodatnu randomiziranu kontroliranu studiju koja je usporedila četverodnevno mirovanje u krevetu nasuprot savjeta o nastavku normalnog kretanja proveo je Rozenberg sa suradnicima (2002.). Istraživanje nije potvrdilo nikakve značajne razlike u intenzitetu boli i funkcionalnom onesposobljenju nakon tjedan dana, jednog mjeseca i tri mjeseca. Populacija ispitanika uključila je one s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa bez širenja bolova u donje ekstremitete. Ipak, ovi rezultati limitirani su metodološkim ograničenjem studije, mjerenjem ishoda koje je obavio glavni istraživač te nedostatkom početne usklađenosti između grupa ispitanika. Istraživanje je potvrdilo potencijalnu štetnost, osobito ukoliko je propisano mirovanje duže od 4 dana.

5.9.9. Kognitivna bihevioralna terapija

Kognitivni bihevioralni pristup uključuje pomaganje osobama da postignu željene ciljeve kroz specificiranje koraka koji su potrebni za postizanje cilja. Važno je da terapeut i pacijent rade u partnerstvu s dijeljenjem odgovornosti. Ovaj pristup često se primjenjuje u kombinaciji s vježbama i intervencijama za ponovno uspostavljanje aktivnosti (Indahl i sur., 1995.; Lindstrom i sur., 1992.; Maher i sur., 1999.). Kompliciraniji slučajevi upućuju se na kognitivnu bihevioralnu terapiju, što predstavlja sofisticiranu specijalističku intervenciju ovog pristupa.

Clinical Evidence (2002.) izvještava da kognitivna bihevioralna terapija u usporedbi s tradicionalnom skrbi ili elektromiografskim biofeedbackom smanjuje akutnu bol donjeg dijela leđa te onesposobljenje (Bigos i sur., 1994.; Evans i Richards, 1996.; van Tulder i sur., 1997.; Turner, 1996., van Tulder i sur., 2002., Hasenberg i sur., 1999.). Ipak, postoji ograničena mogućnost generaliziranja ovih nalaza kod osoba s akutnom, nespecifičnom boli u donjem dijelu leđa jer su uspoređivane različite bihevioralne terapije, veliki broj pregleda literature nije diferencirao razliku između akutnih i kroničnih slučajeva boli donjeg dijela leđa, a neke od studija uključivale su osobe sa specifičnim stanjima.

Van Tulder i suradnici (2002) proveli su Cochrane sustavni pregled literature koji se specifično bavio kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa. Van Tulder i suradnici (1997.) proveli su pregled literature koji je identificirao jednu randomiziranu kontroliranu studiju (Fordyce i sur., 1986.) koja je uključila pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa. Ipak, nije potpuno jasno je li se radilo o nespecifičnoj boli. Grupe su bile randomizirane na tradicionalnim simptomima usmjeren medicinski tretman i na bihevioralnu terapiju . Nakon 6 tjedana nisu zabilježeni pozitivni učinci, ali nakon 9 i 12 tjedana grupa koja je primala bihevioralnu terapiju bila je u boljem stanju, odnosno indeks koji je kombinirao rad, korištenje zdravstvenih usluga, onesposobljenja i aktivnosti bio ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

58

___________________________________________________________________________

je povoljniji kod te grupe. Van Tulder i suradnici (1997.) zaključili su da se na temelju jedne studije ne može donijeti zaključak o učinkovitosti bihevioralnog pristupa.

Turnerov pregled literature (1996.) identificirao je dodatnu studiju (Philips i sur., 1991.) koja je uključila pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa, ali ne postoji opis provođenja pregleda ili kvalitete studije. Pristup zasnovan na simptomima uspoređen je sa sustavnom reaktivacijom, bez obzira na bol. Uspoređivao se učinak dviju tehnika savjetovanja. Grupe su podijeljene na one koji su prolazile bihevioralno i one koji su prolazile psihoterapijsko savjetovanje. Autori su zaključili da nije bilo značajnih razlika u ishodima između grupa nakon 6 mjeseci, ali postojao je trend ranijeg povratka na posao i manjeg rizika od trajne boli kod onih koji su dobivali bihevioralno savjetovanje. Također, autori su zaključili da je nakon tri mjeseca bilo moguće predvidjeti one pacijente kod kojih postoji rizik od razvoja kronične boli (Philips i sur., 1991.).

Bigos i suradnici (1994.) proveli su sustavni pregled literature u kojem su zaključili, pozivajući se na rad Fordycea i suradnika (1986.) da se pacijenti oporavljaju brže kada im se daje specificirani broj vježbi koje trebaju izvesti.

U smjernici australskog Kraljevskog udruženja liječnika obiteljske medicine (Waddell i sur., 2001.) koja je uključila radove Fordycea i suradnika (1986.) te Philipsa i suradnika (1991.) zaključeno je da nema značajne razlike u razini boli nakon 6 mjeseci.

Dva dodatna, randomizirana kontrolirana istraživanja bila su uključena u ovu smjernicu (Lonton i Ryberg, 2001.; Linton i Andersson, 2000.). Linton i Ryberg (2001.) proveli su istraživanje koje je uključilo osobe stare između 35 i 45 godina s bolovima u vratnoj, prsnoj i lumbalnoj kralješnici u zadnjih 12 mjeseci. Subjekti su randomizirani te su primali uobičajenu skrb ili sudjelovali u šest dvosatnih radionica bihevioralnog pristupa koje su se fokusirale na aktivaciju strategija suočavanja. Ishodi su procijenjeni upitnikom nakon 12 mjeseci. Autori su zaključili da je biohevioralna terapija proizvela značajne preventivne učinke onesposobljenja. Sudionici su imali spinalne bolove koji su se vraćali te najmanje četiri epizode bolova u zadnjih 12 mjeseci, što ograničava primjenu rezultata ovog istraživanja na generalnu populaciju. Dodatno, distribucija bolova kod ovih ispitanika bila je različita, a postojali su i razni metodološki nedostatci.

Linton i Andersson (2000.) uspoređivali su edukativni pamflet, davanje detaljnijeg edukacijskog paketa te tjedne tretmane bihevioralne terapije o strategijama suočavanja. Populacija ispitanika sastojala se od pacijenata s akutnim ili subakutnim bolovima u donjem dijelu leđa i vratu koji su manje od 3 mjeseca bili na bolovanju u prethodnoj godini. Svi pacijenti procijenjeni su kao ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

59

___________________________________________________________________________

rizični za razvoj kronične boli. Za mjerenje ishoda prvenstveno se koristilo trajanje bolovanja i korištenje zdravstvenih usluga. Rizik od dugotrajnog trajanja bolovanja bio je devet puta smanjen kod skupine koja je dobivala bihevioralnu terapiju. Također, kod ove skupine došlo je do smanjenja posjeta zdravstvenim djelatnicima, a razina boli nije se značajno razlikovala među skupinama. Autori su zaključili da se bihevioralnom terapijom može prevenirati dugotrajno onesposobljenje kod pacijenata s akutnim i subakutnim bolovima koji ne prestaju.

Iz ovih podataka ne može se izvući čvrsti zaključak, ali očito je da bihevioralna terapija može prevenirati nastanak kroničnih bolova. Potrebna su dodatna istraživanja o korisnim učincima.

5.9.10 Elektromiografski biofeedback

Clinical Evidence (2002.) sadrži jednu randomiziranu kontroliranu studiju (Hasenbring i sur., 1999.) koja izvještava o korištenju elektromiografskog biofeedbacka. Ovim istraživanjem potvrđena je prednost korištenja bihevioralnog pristupa nad elektromiografskim biofeedbackom. Ipak, istraživanje je uključivalo osobe s radikularnim bolovima, radiološki dokazanom protruzijom diska te visokim psihosocijalnim rizičnim čimbenicima i ne zadovoljava kriterije ove smjernice. Nekoliko randomiziranih kontroliranih istraživanja bavilo se učinkom EMG biofeedbacka kod pacijenata s kroničnim bolovima i kod specifičnih stanja, ali nijedno se ne bavi utjecajem ove intervencije na akutnu, nespecifičnu bol donjeg dijela leđa.

5.9.11 Lumbalne ortoze

U Cochrane pregledu literature koji su proveli van Tulder i suradnici (2002.) ima šest randomiziranih kontroliranih studija koje su testirale utjecaj lumbalnih orgoza u terapiji akutne lumbalne boli. Od njih su tri (Doran i Newell, 1975.; Hsieh i sur., 1992.; Valle-Jones i sur., 1992.) uključile pacijente s nespecifičnom boli u donjem dijelu leđa, ali trajanje boli bilo je različito. Jedno drugo istraživanje (Penrose i sur., 1991.) usporedilo je korištenje lumbalnih ortoza s izostankom intervencije, ali nije opisalo trajanje boli. Druge studije koje su se bavile akutnim, nespecifičnim bolovima donjeg dijela leđa nisu pronađene.

Doran i Newell (1991.) usporedili su korištenje korzeta u trajanju od 3 tjedna s manipulacijom dva puta tjedno, terapijom koja se sastojala od raznih intervencija (osim manipulacije) te se provodila dva puta tjedno i redovitog korištenja paracetamola. Hsieh i suradnici (1992.) usporedili su korištenje čvrstog korzeta i spinalnu manipulaciju koja se provodila tri puta tjedno, masažu mekih tkiva tri puta tjedno te korištenje TENS-a u trajanju od 8h. Valle-Jones i ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

60

___________________________________________________________________________

suradnici (1992.) usporedili su korištenje elastične potpore za leđa sa savjetovanjem o aktivnostima.

Doran i Newell (1975.) te Hsieh i sur., (1992.) nisu izvijestili o statistički značajnim razlikama u ishodu između korištenja lumbalnih ortoza i ostalih tretmana. Doran i Newell (1975.) nisu pronašli nikakvu razliku u prosječnom poboljšanju između različitih intervencija. Hsieh i suradnici (1992.) nisu pronašli nikakvu značajnu razliku u funkcionalnom ishodu između grupa nakon četiri tjedan praćenja. Valle-Jones i suradnici (1992.) izvješćuju da korištenje lumbalne potpore značajno smanjuje bol, poboljšava oporavak i sposobnost povratka na posao nakon tri tjedna u usporedbi samo sa savjetovanjem o aktivnostima.

Produženo korištenje lumbalne ortoze povezano je sa štetnim učincima, kao što su smanjena mišićna jakost, ali ne postoje jasni dokazi da se ovo odnosi na bolove u donjem dijelu leđa. Lažni osjećaj sigurnosti, iritacija kože i generalna neugoda mogu se povezati s korištenjem lumbalnih ortoza (Bigos i sur., 1994.).

5.9.12 Masaža

Masaža je često korišten oblik terapije kod akutnih i kroničnih bolova u leđima. Clinical Evidence (2002.) sadrži dva sustavna pregleda literature (Furlan i sur., 2000.; Ernst, 1999.) koji nisu pronašli nikakvu razliku u korištenju masaže u usporedbi sa spinalnom manipulacijom te korištenjem TENS-a u odnosu na razinu bolova, funkcionalni status te mobilnost.

Tri randomizirana kontrolirana istraživanja bila su uključena u oba pregleda literature, a sva su imala metodološka ograničenja. Istraživanje koje je proveo Godfrey sa suradnicima (1984.) jedino je koje je specifično uključivalo pacijente s akutnim bolovima donjeg dijela leđa (u trajanju kraćem od 2 tjedna). Rezultati su pokazali da je kod sve tri grupe ispitanika (onih koji su dobivali masažu, spinalnu manipulaciju i električnu stimulaciju) došlo do poboljšanja u odnosu na inicijalno stanje te nisu pronađene nikakve značajne razlike između skupina ispitanika nakon dva do tri tjedna praćenja. Hoehler i suradnici (1981.) uključili su akutne i kronične pacijente, ali ne navode podatke o širenju boli. Istraživanje je usporedilo učinak spinalne manipulacije s masažom mekog tkiva te potvrdilo superiornije učinke spinalne manipulacije nakon prvog tretmana, ali ovaj učinak nije se zadržao do kraja liječenja. Na kontrolnom pregledu nakon tri tjedna nije bilo bitne razlike među grupama ispitanika, kod obje je došlo do značajnog poboljšanja inicijalnog statusa. Hsieh i suradnici (1992.) proveli su istraživanje koje je uključilo pacijente sa subakutnom i kroničnom boli (u trajanju od 3 tjedna do 6 mjeseci) kod kojih se tri tjedna primjenjivala spinalna manipulacija, lumbalna ortoza, masaža i TENS. Nije bilo statistički značajne razlike među ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

61

___________________________________________________________________________

grupama s obzirom na bol, ali grupa koja je primala spinalne manipulacije je imala značajno bolje funkcionalne rezultate od ostalih.

Furlan i suradnici (2000.) proveli su Cochrane sustavni pregled literature te uključili još dva dodatna randomizirana kontrolirana istraživanja (Pope i sur., 1994.; Melzack i sur., 1983.). Istraživanje koje je proveo Pope sa suradnicima (1994.) uključilo je istu populaciju koju je koristio i Hsieh sa suradnicima (1992.). Melzack i suradnici (1983.) su uspoređivali TENS i masažu kod isključivo kroničnih pacijenata. Nisu potvrđeni nikakvi nepoželjni učinci.

Rezivija Chocrane sustavnog pregleda literature kojeg su proveli Furlan i suradnici (2002.) identificirala je 4 dodatna randomizirana kontrolirana istraživanja (Cherkin i sur., 2001.; Franke i sur., 2000.; Hernandez-Reif i sur., 2001.; Preyde i sur., 2000.). Franke i suradnici (2000.) te Hernandez-Reif i suradnici (2001.) uključili su kronične pacijente s trajanjem boli više od godinu i šest mjeseci.

Cherkin i suradnici (2001.) uključili su ispitanike s bolovima koji su trajali od 6 tjedana do više od godinu dana (61%). Uspoređene su terapeutska masaža, tradicionalna kineska akupunktura i strategije samoedukacije koje su uključile davanje knjige i videomaterijala pacijentima. Nakon deset tjedana tretmana, grupa koja je dobivala masažu imala je manje izražene simptome (bol, parestezije) i manje disfunkcija od grupe kod koje je provođena edukacija i akupunktura. Nakon jedne godine, masaža je imala povoljniji učinak u usporedbi s akupunkturom, ali nije bilo značajne razlike u simptomima ili funkciji u usporedbi s grupom kod koje je provođena edukacija.

Preyde (2000.) je usporedio detaljnu terapiju (koja je uključivala manipulaciju mekih tkiva, vježbe istezanja i posturalnu reedukaciju) s običnom masažom koja je uključivala samo manipulaciju mekih tkiva te terapijom koja je uključivala samo vježbe istezanja i posturalnu reedukaciju s placebo laserskom terapijom. U studiju su uključeni pacijenti s križoboljom koja je trajala od jednog tjedna do 8 mjeseci (prosječno 13 tjedana). Nije specificirano jesu li pacijenti imali radikularne bolove, ali oni sa značajnom patologijom nisu bili uključeni u istraživanje. Ovo je jedino placebom kontrolirano istraživanje učinaka masaže kao monoterapije. Primijenjena kao monoterapija, značajno je smanjila bol u usporedbi s placebom. Kombinacija masaže, vježbanja i edukacije pokazala je najbolje učinke smanjenja bolova i poboljšanja kvalitete života nakon mjesec dana u usporedbi s drugim terapijama.

Furlan i suradnici (2002.) tvrde da se ne može zaključiti o korisnim efektima masaže kod akutnih bolova u donjem dijelu leđa, ali postoje umjereni dokazi da masaža smanjuje intenzitet bolova i kvalitetu boli u subakutnom razdoblju ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

62

___________________________________________________________________________

(trajanje bolova od 4 do 12 tjedana). Učinci masaže slični su učincima vježbanja i manipulacije.

Jedno drugo randomizirano kontrolirano istraživanje koje su proveli Hsieh i suradnici (2002.) procijenilo je učinak masaže u odnosu na manipulaciju, kombinaciju masaže s manipulacijom, učinak škole leđa i edukacije te stručno nadziran program vježbanja kod kuće. Ispitanici su imali različito trajanje bolova, a dozvoljene kointervencije uključivale su korištenje paracetamola i nesteroidnih antireumatika. Autori su zaključili da su kombinacije različitih terapija jednako učinkovite kao i monoterapija te nisu učinkovitije od škole za leđa nakon tri tjedna i šest mjeseci.

5.9.13 Multidisciplinarni tretman na radnom mjestu

Clinical Evidence (2002) izvještava da multidisciplinarni tretman koji uključuje posjet radnom mjestu poboljšava stopu povratka na posao u usporedbi s uobičajenom skrbi. Zaključak se temelji na Cochran sustavnom pregledu literature (Karjalainen i sur., 2002.) te dva randomizirana kontrolirana instraživanja (Loisel i sur., 1997.; Lindstrom i sur., 1992.) koja su uspoređivala konzultaciju s liječnikom u kombinaciji s psihološkom, okupacijskom ili socijalnom intervencijom ili kombinacijom ovih pristupa kod radno aktivne populacije s bolovima u donjem dijelu leđa.

Lindstrom i suradnici (1992.) proučavali su učinak stupnjevanog programa aktivnosti u kombinaciji s posjetom radnom mjestu s uobičajenom skrbi na grupi tvorničkih radnika koji su bili na bolovanju osam tjedana zbog bolova u donjem dijelu leđa. Loisel i suradnici (1997.) usporedili su okupacijske intervencije, kliničke intervencije te kombinirane intervencije s uobičajenom skrbi. Istraživanje je uključilo ispitanike s bolovima u prsnoj ili lumbalnoj kralješnici koji su bili četiri tjedna na bolovanju u prethodnoj godini.

Sustavni pregled koji su proveli Karjalainen i suradnici (2002.) pronašao je dokaz o povećanju stope povratka na posao i značajnom smanjenju funkcionalne onesposobljenosti kod ispitanika kod kojih se koristi kombinirani pristup. Druge razlike nisu se mogle dokazati u izmjerenim ishodima.

Nije utvrđen nikakav štetni učinak prilikom primjene ovih programa.5.9.14 Trakcija

Clinical Evidence (2002.) navodi nekonzistentne dokaze o učinku trakcije te citira istraživanja koja su proveli Heijden sa suradnicima (1995.), Evans i Richards (1996.) i van Tulder sa suradnicima (1997.).


63

___________________________________________________________________________

Van Heijden je sa suradnicima (1995.) proveo pregled literature te izdvojio 14 randomiziranih kontroliranih studija o korištenju lumbalne trakcije. Nijedno od ovih istraživanja nije uključivao akutnu, nespecifičnu bol; tri su uključivala miješanu populaciju, a sva su imala metodološke nedostatke. Mathews i suradnici (1987.) uspoređivali su kontinuiranu trakciju s infracrvenim svjetlom te nisu pronašli nikakvu značajnu razliku u ishodu pacijenata. Pal i suradnici (1986.) uspoređivali su kontinuiranu trakciju s placebom te također nisu pronašli statistički značajnu razliku nakon tri tjedna. Larsson i suradnici (1980.) usporedili su učinak trakcije u kombinaciji s korištenjem korzeta i mirovanja u krevetu s korištenjem korzeta i mirovanja te dokazali statistički značajno smanjenje boli kod grupe koja je dobivala trakciju nakon jednog tjedna, ali razlike nakon tri tjedna nije bilo. Većina pacijenata (73%) uključenih u ovo istraživanje imala je kronične bolove, a 89% radikularne bolove.

Van Tulder i suradnici (1997.) u svojem sustavnom pregledu nisu identificirali dodatna istraživanja provođena na osobama s akutnom, nespecifičnom boli ili istraživanja provođena na miješanim populacijama.

Bigos i suradnici (1994.) izvješćuju o potencijalno štetnom učinku trakcije povezanom s produženim ležanjem u krevetu (npr. gubitak mišićnog tonusa, tromboflebitis i deminaralizacija kosti).

5.9.15 TENS

Transkutana električna nervna stimulacija (TENS) je neinvazivna terapija koja uključuje upotrebu električne stimulacije perifernih živaca putem površinskih elektroda (Milne i sur., 2002.). Clinical Evidence (2002.) ne pronalazi dovoljno dokaza o učincima TENS-a kod akutne boli u donjem dijelu leđa na temelju sustavnih pregleda literature koje su proveli Bigos i suradnici (1994.); van Tulder i suradnici (1997.) te Milne i suradnici (2002.).

Bigos i suradnici (1994.) izvješćuju o 8 randomiziranih kontroliranih istraživanja koja evaluiraju korisnost TENS-a. Jedno od ovih istraživanja uključivalo je pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa, no nije bilo poznato je li bol nespecifična (Hacket i sur., 1988.). Ovo istraživanje usporedilo je elektroakupunkturu, placebo analgeziju te placebo elektroakupunkturu s paracetamolom. Bol je bila značajno manja nakon 6 tjedana kod grupe koja je primala elektroakupunkturu. Nisu prijavljeni štetni učinci.

Herman i suradnici (1994.) uspoređivali su učinak TENS-a i vježbi s placebo TENS-om i vježbama na muškoj populaciji s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa. Nakon četiri tjedna kontrolna skupina imala je značajno smanjenje bolova, što govori u prilog da TENS kao dodatak vježbama ne pridonosi boljem ishodu.________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

64

___________________________________________________________________________

Hurley i suradnici (2001.) uspoređivali su interferentne struje postavljene na bolna područja leđa s knjigom o edukaciji. Kod grupe koja je primala interferentne struje na području spinalnih živaca primijećen je trend poboljšanja funkcionalnog onesposobljenja. Ipak, ovo istraživanje uključilo je miješanu populaciju akutne i kronične boli, mali uzorak, a rezultati su bili granično statistički značajni.

5.10 Ekonomske implikacije bolova u donjem dijelu leđa

Prilikom pretraživanja istraživanja koja se bave ekonomskom implikacijom bolova u donjem dijelu leđa u Cochrane bazi podataka, pronađena su tri randomizirana kontrolirana istraživanja o financijskim aspektima intervencija za bolove donjeg dijela leđa. Malmivaara i suradnici (1995.) uspoređuju tri skupine: onu koja je brzo mobilizirana i kod koje su korištene ekstenzijske vježbe, drugu koja je provodila uobičajene aktivnosti i izbjegavala mirovanje u krevetu te treću koja je mirovala. Financijska analiza pokazala je da je druga skupina financijski najefikasnija, iako autor sugerira da je rezultate potrebno interpretirati s oprezom jer je istraživanje provedeno na relativno malom uzorku od 50-60 ljudi.

Cherkin i suradnici (1998.) uspoređivali su trošak i koristan učinak edukacijske brošure, spinalne manipulacije te McKenzijeve terapije. Nakon četiri tjedna skupina koja je dobivala manipulacije imala je manje bolova, a nakon 12 mjeseci postojale su vrlo male razlike između ovih skupina. Zaključeno je da upućivanje pacijenata na manipulaciju ili McKenzijevu terapiju kao prvi oblik liječenja nije isplativo.

Moffet i suradnici (1999.) evaluirali su trošak, prevalenciju i kliničke ishode među polaznicima koji su sudjelovali u programu vježbanja koji se provodio u zajednici i uobičajenog menadžmenta koji se provodi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Program vježbanja bio je klinički efikasniji i financijski isplativiji od uobičajene skrbi s nižim direktnim i indirektnim troškovima.

6. Akutna bol prsne kralješnice

6.1 Definicija akutne boli prsne kralješnice

Akutnu bol definiramo kao bol koja je prisutna u trajanju kraćem od 3 mjeseca. Nije relevantna njezina jakost ili kvaliteta. Kronična bol definira se kao bol prisutna u trajanju od najmanje 3 ili više mjeseca (Merskey i Bogduk, 1994.). U ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

65

___________________________________________________________________________

ovoj smjernici opisana je dijagnostika i tretman akutne boli prsne kralješnice nepoznatog ili nesigurnog uzroka. Internacionalna udruga za istraživanje boli («International Association for the Study of Pain», IASP) akutnu bol prsne kralješnice definira kao bol koja se osjeća na području omeđenom superiorno transverzalnom linijom koja prolazi kroz vrh trnastog nastavka prvog prsnog kralješka, inferiorno transverzalnom linijom koja prolazi kroz vrh trnastog nastavka zadnjeg prsnog kralješka, a lateralno vertikalnim linijama koje su tangencijalne lateralnim rubovima mm. erectores spinae. Ovo područje može se podijeliti na gornju, srednju i donju trećinu. Bol koja se osjeća lateralno od ovog područja definira se kao posteriorna bol prsnog koša, ali ju ne definiramo kao torakalnu spinalnu bol.

Svrha ove smjernice opisati je dijagnostiku i fizioterapiju akutne, nespecifične torakalne spinalne boli. Sljedeća stanja ne pripadaju u djelokrug ove smjernice:

Ozbiljna stanja: infekcija, tumor, neuropatski poremećaji te frakture prsne kralješnice

Kronična bol prsne kralješnice

6.2 Etiologija i prevalencija akutne boli prsne kralješnice

Potencijalni uzroci akutne boli u prsnoj kralješnici mogu se podijeliti na (tablica 11):

Bolna stanja prsne kralješnice i Stanja kod kojih se prenosi bol na područje prsne kralješnice

Tablica 11 Sustavna klasifikacija uzroka akutne boli u prsnoj kralješniciBolna stanja prsne kralješniceOzbiljna stanja Infekcija, fraktura, maligne bolesti, upalne bolesti,

protruzija diskaMehanički poremećaji Diskogena bol, bol porijeklom iz zigapofizealnih

zglobova, bol porijeklom iz ostalih strukturaStanja kod kojih se bol prenosi na područje prsne kralješniceSomatska stanja Poremećaji cervikalnih zigapofizealnih zglobova,

mišića i intervertebralnih diskovaVisceralna stanja Ishemija miokarda, disekcija torakalne aorte,

vrijed na želucu, akutni kolecistitis, pankreatitis, renalne kolike, akutni pijelonefritis



66

___________________________________________________________________________

Ozbiljna stanja koja uzrokuju bolove prsnog dijela kralješnice uključuju ona koja mogu uzrokovati progresivno povećanje boli i onesposobljenja, neurološke deficite pa čak i smrt. Tu ubrajamo maligne i upalne bolesti, infekcije te frakture. I protruzija intervertebralnog diska predstavlja ozbiljno stanje koje također može uzrokovati progresivno povećanje boli i onesposobljenje.

Stanja kod kojih se bol prenosi na područje prsne kralješnice mogu se podijeliti na ona koja zahvaćaju somatske i visceralne strukture. Neka od ovih stanja su ozbiljna, kao što su poremećaji intervertebralnih diskova vratne kralješnice ili ishemija miokarda te ih je važno isključiti prilikom dijagnostike akutne boli prsne kralješnice.

6.2.1 Uzroci akutne boli prsnog dijela kralješnice

6.2.1.1 Ozbiljna stanja koja mogu uzrokovati akutnu bol prsnog dijela kralješnice

6.2.1.1.1 Maligne bolesti

Maligne bolesti su rijedak, ali važan uzrok akutne torakalne spinalne boli. U istraživanju provedenom na 1975 pacijenata koji su imali bolove u leđima njih približno 16% imalo je akutnu bol prsnog dijela kralješnice (Deyo i Diehl, 1988.). Od tog postotka, njih dvoje imalo je malignu bolest koja je uzrokovala bolove, što nam govori da je vjerojatnost da tumor uzrokuje bolove u prsnoj kralješnici 0.63%.

Najčešći oblik maligne bolesti koja uzrokuje bolove prsne kralješnice su metastaze, a one se najčešće javljaju u područjima Th4 i Th11 (Simeone i Lawner, 1982.). U istraživanju koje su proveli Kleineman i suradnici (1978.) većina bolesnika koja je imala bolove prsne kralješnice uzrokovane malignim bolestima, imala je bolove i danju i noću. 43% tih bolesnika javilo se liječniku zbog bolova između lopatica ili na dorzumu, a 11% prezentiralo ih se s boli koja se protezala pojasno ili sijevajuće interkostalno zbog zahvaćenosti interkostalnih živaca. 7% imalo je bolove u prednjem dijelu prsnog koša, a 39% znakove neurološkog deficita. Prosječni interval između javljanja boli i početka liječenja bio je 4 mjeseca.

Informacije o karakteristikama bolova kod bolesnika s primarnim tumorom područja prsne kralješnice ograničene su. U jednom istraživanju provedenom na 29 bolesnika s malignom bolešću, njih 9 imalo je tumor područja torakalne kralješnice, a kod svih je bol trajala duže od 3 mjeseca te je došlo do zahvaćenosti spinalnih korijenova i/ili spinalne moždine (Delamarter i sur., ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

67

___________________________________________________________________________

1990.). U jednom drugom istraživanju, provedenom na 22 bolesnika sa spinalnim osteoidnim osteomom i osteoblastomom, njih 6 imalo ga je na području prsne kralješnice (Ozaki i sur., 2002.). Kod samo dvoje od ovih bolesnika bol je trajala tri mjeseca ili kraće. Kod jednog se osteoidni osteom prezentirao sa skoliozom, a kod drugog s paralizom. Bolesnici koji su duže vrijeme trpili bolove javljali su se zbog bolova, skolioze, spastične diplegije i bolova u nogama. Iako je uzorak bio mali, rezultati istraživanja sugeriraju da se bolna skolioza i neurološki znakovi u donjim ekstremitetima povezani s bolovima u prsnoj kralješnici mogu smatrati znakovima upozorenja na primarni malignitet prsne kralješnice.

6.2.1.1.2 Upalne bolesti zglobova

Ankilozantni spondilitis može zahvatiti diskovertebralne, zigapofizealne, kostovertebralne i kostotransverzalne zglobove te paravertebralne ligamentarne strukture prsne kralješnice (Khan, 1994.). Ankiloza ovih struktura može dovesti do smanjenja mogućnosti prsne ekspanzije (Stewart i sur., 1976.). Ipak, vrlo je malo vjerojatno da će kod ovih osoba jedini simptom biti prsna spinalna bol. Dijagnoza se obično potvrđuje radiološkim nalazom sakroileitisa (Calin, 1993.).

Reumatoidni artritis rijetko zahvaća područje prsne kralješnice (Hastings, 1994.). Može zahvatiti kostotransverzalne i kostovertebralne zglobove te intervertebralne diskove prsne kralješnice (Weinberg i sur., 1972.; Bywaters, 1974.). Rijetko se, u epiduralnom području, javi zigapofizealni sinovitis (Hastings, 1994.). Kod reumatoidnog artritisa češće se javlja osteoporoza s pridruženim kompresivnim frakturama torakalne kralješnice.

6.2.1.1.3 Infekcije

Vjerojatnost da infekcija uzrokuje bolove u leđima manja je od 0.01% (Khan, 1994.). U infekcije koje mogu uzrokovati bolove u području prsne kralješnice ubrajamo osteomijelitis, discitis te epiduralne infekcije.

Najveće istraživanje piogenih infekcija kralješnice uključivalo je 442 pacijenta (Malawski i Lukowski, 1991.). Kod njih 35% zahvaćeni su bili prsni kralješci, a od tih bolesnika njih 23% imalo je bolove koji su trajalo kraće od tri mjeseca (tablica 12). Spinalna infekcija može trajati duže vrijeme prije nego što bude prepoznata. Glavni upozoravajući znak je povišena tjelesna temperatura. U istraživanju koje su Kuker i suradnici (1997.) proveli na 13 pacijenata s epiduralnom spinalnom infekcijom koja je uzrokovala neurološki deficit, sedam ih je imalo bolove u području prsne kralješnice. Svi su imali intenzivne bolove u leđima, ali nijedan nije imao neurološke deficite bez prethodne ili simultane boli u leđima.________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

68

___________________________________________________________________________

Tablica 12 Aspekti kliničke prezentacije 442 pacijenta s piogenom infekcijom kralješniceAspekt prezentacije Definicija Postotak

slučajevaNačin pojave simptoma Akutni Vrlo povišena tjelesna temperatura,

jaki bolove i opće loše osjećanje50%

Subakutni Povišena tjelesna temperatura, umjereni bolovi i opće loše osjećanje

33%

Kronični Tjelesna temperatura normalnih vrijednosti, lokalna bol te relativno dobro osjećanje

17%

Kliničke karakteristike Infekcija Fistula, apsces, meningitis 20% Neuromotorički deficit Paraliza/pareza 5%Interval od početka simptoma do javljanja liječniku < 3 mjeseca 23% 3 – 6 mjeseci 17% 6 – 12 mjeseci 13% 1 – 8 godina 47%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na podatcima Malawski i Lukowski, 1991.)

6.2.1.1.4 Frakture

Traumatske frakture ovog dijela kralješnice najčešće su posljedica tupe traume ili padova. Češće od ovih su osteoporotične frakture prsne kralješnice. Prevalencija im iznosi oko 6.2 na 1000 muškaraca te 3.9 na 1000 žena (Santavirta i sur., 1992.). Kod muškaraca prevalencija lagano raste sa životnom dobi, dok kod žena naglo raste nakon 65. godine starosti. Većina ovih fraktura je asimptomatska. U istraživanju koje su proveli Melton i suradnici (1989.) na uzorku američkih žena, prevalencija vertebralnih fraktura iznosila je 6.5% u dobi od 50-59 godina života do 77.8% kod onih starijih od 90 godina života. 96% fraktura bilo je povezano s osteoporozom, a najčešće su se događale na Th7-8, Th11 te L1. Gustoća koštane mase nije najbolje korelirala s povećanjem prevalencija fraktura s porastom životne dobi, što sugerira da ona nije savršen indikator fragilnosti kosti.


69

___________________________________________________________________________

Procjena mineralne gustoće kostiju obično se obavlja na lumbalnom dijelu kralješnice što može dovesti do krivog zaključka o gustoći koštane mase u prsnim kralješcima. Na istraživanju koje je provedeno na 96 ispitanika s normalnim rezultatima denzitometrije lumbalnih kralješaka utvrđeno je da je njih 11 imalo frakture prsnih kralješaka. Od njih 11, 9 ih je imalo bolove povezane s ovim frakturama (Bhambhani i sur., 1992.). Normalni nalaz denzitometrije i RTG snimka lumbalne kralješnice ne znače nužno odsutnost osteoporoze prsnih kralješaka.

Povezanost recentne frakture prsnog kralješka i bolova utvrđena je istraživanjem koje su proveli Ross i suradnici (1994.) na 203 žene starije od 50 godina. Žene s recentnim frakturama imale su veću vjerojatnost razvoja bolova u prsnoj kralješnici. U usporedbi sa ženama koje nisu imale frakture, kod onih koje su ih imale prethodno, ali ne nedavno, vjerojatnost za pojavu bolova je iznosila 1.7 (95% CI 0.5, 5.6), dok je kod onih s prethodnom, nedavnom frakturom bila 6.4 (95% CI 2.6, 15.6). Huang i suradnici (1994.) izračunali su da je vjerojatnost bolova u leđima nakon frakture koja se dogodila u prethodnih 4.3 godine 2.78 (95% CI 1.50, 2.19) u usporedbi s vjerojatnosti ukoliko se fraktura dogodila u razdoblju prije 4.3-6 godina koja iznosi 1.3 (95% CI, 0.94, 2.12), a ukoliko je fraktura bila prije 6 i više godina 0.73 (95% CI 0.45, 1.20).

Osteoporotična fraktura često nastaje spontano. Istraživanjem provedenim na 30 pacijenata s akutnim torakolumbalnim kompresivnim prijelomom utvrđeno je da je u 46% slučajeva on nastao spontano, u 36% slučajeva može se povezati s trivijalnom traumom, a u 18% slučajeva s umjerenom ili težom traumom (Patel i sur., 1991.).

Težina deformiteta kralješnice povezana je s većom razinom bolova i onesposobljenjem. Istraživanjem provedenim na 2992 žena bijele rase utvrđeno je da su one s većim deformitetima kralješnice imale 1.9 (95% CI 1.5, 2.4) puta veći rizik za razvoj umjerenih do težih bolova u leđima te 2.6 (95% CI 2.0, 3.2) puta veći rizik od onesposobljenja (Huang i sur., 1994.).

6.2.1.1.5 Protruzija intervertebralnog diska

Protruzija intervertebralnog diska morfološko je stanje prsne kralješnice koje ne treba miješati s pojmom diskogene boli. Torakalna protruzija diska nije često stanje te sudjeluje sa samo 0.15-1.8% svih kirurški liječenih abnormalnosti intervertebralnih diskova (Love i Schorn, 1965.; Otani i sur., 1983.; Bhole i Gilmer, 1984.). Zahvaća oba spola podjednako, a češće se javlja između četvrtog i šestog desetljeća života (Otani i sur., 1982.; Bhole i gilmer, 1984.). Iako su torakalne protruzije diska opisane na svim razinama, njih 75% dogodi se ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

70

___________________________________________________________________________

ispod razine Th8, a najčešće se dogode na segmentu Th11-12 gdje je najveća mobilnost prsne kralješnice (Love i Schorn, 1965.; Haley i Perry, 1950.; Arce i Dohrmann, 1985.). Najčešće se radi o centralnim protruzijama (Love i Schorn, 1965.).

Protruzije diska u prsnoj kralješnici sa ili bez hipertrofije fasetnog zgloba mogu uzrokovati spinalnu stenozu te kompresiju spinalne moždine sa znakovima mijelopatije (Skubic, 1993.). Ovo uključuje slabost u nogama, spasticitet, ataksiju, parestezije te poremećaje mikcije i defekacije s pridruženom disfunkcijom sfinktera. Treba ih diferencirati od drugih uzroka neurološkog deficita kao što su maligne bolesti spinalne moždine i multipla skeroza.

Kod protruzije diska prsne kralješnice mogu se pojaviti radikularni simptomi. U istraživanju koje je obuhvatilo 67 bolesnika s radikularnim simptomima, najčešće bolovima i disestezijama, njih 93% imalo je simptome koji se mogu pripisati mijelopatiji, a 42% je imalo simptome koji se mogu pripisati mijelopatiji i radikulopatiji (Russel, 1989.). Kod onih s mijelopatijom jednako su bili zastupljeni senzorički i motorički ispadi, a kod njih 57% način javljanja bio je postepen. Kod 13% bolesnika simptomi su nastupili naglo, a kod 24% bolesnika početak je bio intermitentan s tendencijom pogoršavanja. Dakle, mijelopatija uglavnom ima postepen način javljanja simptoma.

Nema podataka koji bi povezivali protruziju diska prsne kralješnice s bolovima ukoliko su neurološki znakovi odsutni.

6.2.1.2 Mehanički uzrokovana bol prsne kralješnice

Strukture koje mogu uzrokovati mehaničku bol prsne kralješnice uključuju intervertebralne diskove, fasetne, kostovertebralne i kostotransverzalne zglobove, ali je vrlo teško odrediti specifičnu strukturu koja uzrokuje bol.

6.2.1.2.1 Diskogena bol

Prema definiciji Međunarodne udruge za istraživanje boli («International Association for the Study of Pain», IASP) (Merskey i sur., 1994.) torakalna diskogena bol definira se kao torakalna spinalna bol sa ili bez prenesene boli prijeklom iz torakalnog intervertebralnog diska. Teškoća prilikom dijagnosticiranja torakalne diskogene boli uzrokovana je velikom varijabilnosti i distribucijom prijavljenih simptoma (Schellhas, 1994.; Skubic, 1993.). Ne


71

___________________________________________________________________________

postoje specifične kliničke karakteristike koje diferenciraju bol porijeklom iz diska od onih koje dolaze iz drugih somatskih struktura prsne kralješnice.

Dijagnoza diskogene torakalne boli zahtijeva potvrdu prikladnog odgovora korištenjem anestetika ili provokativne diskografije bolnog diska. Ove procedure su skupe, nisu široko dostupne i nose veliki rizik od komplikacija uključujući i pneumotoraks. Nisu primijenjive u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Nije iznenađujuće da zbog toga nema podataka o prevalenciji torakalne diskogene boli u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a čak su i podatci iz tercijarne zdravstvene zaštite ograničeni. Zbog toga je teško opravdati donošenje dijagnoze o diskogenoj torakalnoj boli u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

6.2.1.2.2 Bol prijeklom iz zigapofizealnog zgloba

Zigapofizealni zglobovi se na temelju trenutnih znanstvenih spoznaja najviše mogu povezati s mehaničkim bolovima u prsnoj kralješnici. Dokazano je da su oni često bolni i kod normalne populacije, a kod onih s torakalnom spinalnom boli bolovi su se mogli smanjiti infiltracijom anestetika u zglob (Dreyfuss, 1994.). Bol može biti prenesena iz cervikalnih zigapofizealnih zglobova te se može osjećati paravertebralno ili lateralno od paravertebralnog područja (Fukui, 1996.).

6.2.1.2.3 Bol porijeklom iz ostalih struktura

Eksperimentalno je dokazano da potencijalni izvori boli mogu biti torakalni interspinozni ligamenti te paravertebralni mišići (Kellgren, 1939.), ali ne postoje kontrolirana klinička istraživanja koja potvrđuju ove strukture kao izvore boli ni koliko se često to događa.

Potencijalni izvori boli su i kostovertebralni zglobovi zbog svoje inervacije. Ipak, nije poznata prevalencija boli kojoj su izvor ove strukture. Također, zbog svoje inervacije, mogući izvori boli su i torakalna spinalna dura mater, longitudinalni ligamenti te konstotransverzalni zglobovi (Groen i sur., 1990.; Groen i sur., 1988.; Wyke, 1975.), ali ne postoje klinička ili eksperimentalna istraživanja koja to potvrđuju.6.2.1.2.4 Mehanički izvori boli

Bol mehaničkog porijekla uključuje svaku bol koja je povezana s određenim pokretom ili posturom. U kliničkom smislu ovakva bol specifično isključuje ozbiljna stanja, čak i ako na njih utječu određeni pokreti ili postura. Sinonimi mehaničke boli uključuju:

Spondilogenu ili neradikularnu bol (Kenna i Murtagh, 1989.) Somatsku disfunkciju (Greenman, 1989.)


72

___________________________________________________________________________

Manju bolnu intervertebralnu disfunkciju (Maigne, 1996.) Hipermobilne ili hipomobilne lezije mobilnog intervertebralnog

kompleksa (Corrigan i Maitland, 1988.) Intervertebralni «derangement» (McKenzie, 1981.) Vertebralnu subluksaciju (Charlton, 1991.)

Svi ovi autori različitost svojih interpretacija i posljedičnu dijagnozu temelje na vlastitom definiranom sustavu pregleda i nalaza, sa ili bez isključivanja nemehaničkih uzroka boli. Radi se uglavnom o nevalidiranim biomehaničkim teorijama i opservacijama. Neki pripisuju svoju dijagnozu ili nalaz specifičnim anatomskim strukturama, kao što su zigapofizealni zglobovi ili intervertebralni diskovi. Drugi tvrde da je potrebno lokalizirati problem na specifičan segment ili segmente na temelju pronalaženja promijenjenog zgloba, mišićne funkcije, manjih promjena u anatomskom odnosu koštane i meke strukture, promjenama teksture kože, osjeta i odgovora na stimulus.

Trenutno dostupne pretrage, kao što su RTG i krvne pretrage uglavnom služe da bi se isključili nemehanički uzroci bolova. Ipak, neki od zastupatelja mehaničkih modela torakalne spinalne boli daju značajnu dijagnostičku važnost pozitivnim radiološkim nalazima, što literatura trenutno ne podupire.

6.2.1.3 Prenesena bol i prsna kralješnica

Prsna kralješnica može biti uzrok prenesene boli, ali i mjesto na koje se bol prenosi iz drugih struktura. Lokacija boli u torakalnoj regiji ne znači neophodno da je i uzrok boli u tom području. Strukture odgovorne za ovu pojavu mogu biti somatske i visceralne.

6.2.1.3.1 Somatski izvori boli

Ne postoje klinička ili epidemiološka istraživanja, ali potencijalni izvori somatske prenesene boli mogli bi biti:

Cervikalni zigapofizealni zglobovi, posebno oni na segmentima C5-6 i C6-7

Cervikalni intervertebralni diskovi i živčani korijenovi, posebno na razinama C5-6 i C6-7

Eksperimentalna istraživanja na normalnoj populaciji i pacijentima pokazala su da se bol iz struktura vratne kralješnice može prenositi u gornju regiju prsne kralješnice. Prenesena bol u ovom području može dolaziti iz donjih cervikalnih zigapofizealnih zglobova (Dwyer i sur., 1990.; Aprill i sur., 1990.; Fukui i sur., 1996.), vratnih mišića (Feinstein i sur., 1954.; Kellgren, 1939.; Hockaday i Whitty, 1967.) ili vratnih intervertebralnih diskova (Cloward, 1959.; Schellhas i ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

73

___________________________________________________________________________

Pollei, 1994.). Zbog toga je prilikom procjene torakalne spinalne boli potrebno razmotriti mogućnost da bol dolazi iz vratnih struktura.

6.2.1.3.2 Visceralni izvori boli

Uvijek treba razmotriti mogućnost da je bol prenesena iz visceralnih struktura, pogotovo kada ne postoje jasne mehaničke karakteristike boli te su prisutni i neki drugi simptomi nepovezani s kralješnicom. Visceralna stanja koja mogu biti izvor boli navedena su u tablici 11. Ishemija miokarda uglavnom se prezentira s bolovima u anteriornom dijelu prsnog koša, osjećajem težine u prsnom košu, mučninom, a povremeno se može šriti u ruku ili leđa (Kelley, 1997.). Bol kojoj je uzrok disekcija torakalne aorte uglavnom se osjeća u prsima, ali se može širiti i prema leđima. Bol zbog vrijeda na posteriornoj stijenci želuca ili duodenuma može se širiti prema leđima, a uglavnom se javlja ili smanjuje nakon konzumiranja određene hrane. Bol iz žučnog mjehura obično se prenosi u desnu infraskapularnu regiju te je često praćena mučninom i povraćanjem. Gušterača je još jedan potencijalni izvor boli, a ona se može širiti torakolumbalno. Bol uzrokovana akutnim pankreatitisom može biti toliko jaka da može biti otežano utvrditi potječe li ona iz abdomena ili leđa. Bubrežna bol može biti uzrokovana opstrukcijom ili akutnim pijelonefritisom, a može se širiti u kostovertebralno područje ili bočno.

6.2.1.3.3 Prenesena bol iz prsne kralješnice

Problemi prsne kralješnice mogu uzrokovati širenje boli iz područja prsne kralješnice u druga područja. Eksperimentalna istraživanja na normalnoj populaciji i pacijentima dokazala su da se bol iz torakalnih spinalnih struktura može prenositi prema posteriornom i anteriornom dijelu prsnog koša te u gornji ekstremitet. Ovakav obrazac širenja boli dokazan je za torakalne interspinozne ligamente (Feinstein i sur., 1954.; Kellgren i sur., 1939.; Hockaday i Whitty, 1967.) i torakalne zigapofizealne zglobove (Dreyfuss i sur., 1994.; Fukui i sur., 1997.). Ovakav tip prenesene boli opisuje se kao mukla i duboka bol, loše lokalizirana te ne odgovara dermatomima. Bol iz distendiranih zigapofizealnih zglobova između Th3 i Th10 kod zdravih ispitanika prati uobičajen obrazac širenja (Dreyfuss i sur., 1994.). Zona prenošenja proteže se od polovice segmenta superiorno do 2.5 segmenta inferiorno od zgloba, a lateralno se proteže najviše do posteriorne aksilarne linije. Bol iz segmenata C7-Th1, Th1-2 i Th2-3 varijabilno se širi do područja koje uključuje supraskapularno područje, medijalni kut lopatice te područje između lopatica (Fukui i sur., 1997.). Prenesena bol iz zigapofizealnih zglobova segmenta Th11-12 osjeća se paravertebralno u donjem torakalnom i gornjem lumbalnom području.


74

___________________________________________________________________________

Bol koja se širi izvan torakalne regije dokumentirana je u jednom istraživanju koje je uključilo 30 pacijenata s akutnim torakolumbalnim kompresivnim frakturama kralješaka. Bol se širila bočno i anteriorno u 66% slučajeva, u noge kod 6% slučajeva, u abdomen u 20% slučajeva te u područje prsa u 13% slučajeva (Patel i sur., 1991.).

Torakalna spinalna bol nije ograničena na torakalnu spinalnu regiju, već se može širiti duž trupa. Distribucija prenesene boli ne implicira određen izvor, ali može predstavljati vodič do segmentalne lokacije strukture koja je izvor boli. Što je viši nivo prenesene boli, to će više biti smješten segmentalni izvor boli. Bolni obrasci uobično ukazuju na izvor unutar jednog segmenta, ali ova pretpostavka nikad nije formalno dokazana.

Torakalna spinalna bol može se, nakon bolne stimulacije interspinoznih tkiva Th1 kralješka, širiti i prema medijalnoj strani ruke (Feinstein i sur., 1954.; Kellgren i sur., 1939.; Hockaday i Whitty, 1967.), ali prenošenje nije moguće izazvati stimulacijom nižih segmenata. Zbog toga se, teoretski, može očekivati širenje bolova u ruku kod poremećaja Th1 kralješka, ali se radi po podatcima dobivenima isključivo eksperimentalnim istraživanjima.

U literaturi je opisan i «Th4 sindrom» pri kojem se bol i parestezije u gornjim ekstremitetima pripisuju segmentalnoj disfunkciji između Th2 i Th7 (McGuckin, 1986.). Ova povezanost utemeljena je na rezultatima manualnog pregleda nepoznate pouzdanosti i valjanosti te na odgovoru na manipulativnu terapiju koja je loše dokumentirana i kontrolirana. Nije uspostavljena uzročna povezanost prikladnim eksperimentalnim protokolom i kontrolom pomoću infiltracije anestetika u ova područja. Također, vratni uzroci bolova u glavi i rukama nisu bili isključeni.

Neki autori izvjestili su da je do 40% uzroka boli u donjem dijelu leđa zapravo izazvano poremećajima na prsnom dijelu kralješnice i torakolumbalnom prijelazu (Maigne, 1980.). No, dijagnostičke tehnike na kojima se temelje ove tvrdnje nisu dokazane valjanosti.

6.2.2 Prevalencija stanja koja uzrokuju akutnu torakalnu spinalnu bol

Nizozemska klinika za bol izvještava o relativnoj incidenciji cervikalne, torakalne i lumbalne spinalne boli u omjeru od 5:2:20 (Stokler i sur., 1993.). Istraživanjem na 1975 pacijenata potvrđeno je da se kod 16% pacijenata radilo o bolovima područja prsne kralješnice (Deyo i Diehl, 1988.). U havajskom istraživanju provedenom na 645 postmenopauzalnih žena, prevalencija bolova u prethodne 4.3 godine bila je 7.6% za bolove u vratu i iznad lopatica te 4.8% za ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

75

___________________________________________________________________________

bolove u području omeđenom lopaticama i najnižim rebrima (Huang i sur., 1994.). Podatci o relativnoj prevalenciji određenih stanja koja su u podlozi torakalnih bolova nalaze se u tablici 13.

Tablica 13 Relativna prevalencija lokalnih uzroka torakalne boliFrekvencija Lokalni uzroci PrevalencijaRijetka stanja Primarni i

sekundarni tumori0.63% (Deyo i sur., 1988.)

Protruzija diska 0.15% svih kirurški liječenih abnormalnosti diska (Love i Schorn, 1965.)

Reumatoidni artritis NepoznataSpinalna infekcija <0.1% (Liang i Komaroff, 1982.)

Neuobičajena stanja

Traumatske frakture Nepoznata

Uobičajena stanja

Somatska bol 16% svih pacijenata koji se javljaju u primarnu zdravstveni zaštitu (Deyo i Diehl, 1988.)

Osteoporotične frakture

6.5% u dobi između 50-59 godina starosti te 77.8% kod starijih od 90 godina (Melton i sur., 1989.)



Trenutno ne postoje univerzalno prihvaćene metode za uzimanje anamneze ni znanstveno validirani elementi anamneze povezani s akutnom torakalnom spinalnom boli. Prioritet je isključivanje prisutnosti ozbiljnih stanja koja mogu biti povezana s pojavom boli u prsnom dijelu kralješnice.

6.3.1. Anamneza bolova

Važno je uzeti točnu anamnezu svih bolnih mjesta kako bi se identificirali uzroci boli koja je porijeklom ili prenesena iz područje prsne kralješnice. Primjerice, bol koja se osjeća u području vrata i gornjeg dijela leđa sugerira postojanje cervikalne spinalne boli. Bol koja se javlja u području anteriornog prsnog koša može ukazivati na mogućnost ishemijske bolesti srca ili disekciju torakalne aorte. Bol se može prenositi iz prsne kralješnice u druge strukture ili iz drugih


76

___________________________________________________________________________

struktura u prsnu kralješnicu. Također, podatak u penetrantnoj ozljedi, bilo da se radi o kirurškom zahvatu ili nekom drugom invazivnom medicinskom zahvatu ili ozljedi, može predstavljati znak upozorenja za potencijalni osteomijelitis, epiduralni apsces ili discitis.

6.3.2 Kvaliteta bolova

Kvaliteta bolova prilikom uzimanja anamneze torakalne spinalne boli može biti vrlo važna kako bi se odredilo radi li se o somatskim, radikularnim ili visceralnim bolovima. Somatska bol uobičajeno je duboka i tupa. Bol iz koštanih struktura obično se opisuje kao perzistirajuća. Bol koja dolazi iz mišića često se opisuje kao grčevita ili ona koja uzrokuje spazme (Kenna i Murtagh, 1989.).

Radikularna bol obično je oštra ili sijevajuća. Ponekad ju može biti otežano diferencirati od oštre boli koju može uzrokovati upala pluća, ali u svakom slučaju, potrebno je procijeniti i disanje. Neuropatska bol, primjerice u slučaju herpes zostera, često se osjeća kao žarenje. I kod radikularne i neuropatske boli može biti prisutan senzorički ispad u pripadajućem dermatomu (Kenna i Murtagh, 1989.). Visceralna bol u početku je tupa, ali kasnije, s razvojem upale, postaje oštra. U slučaju kardioloških problema pacijenti imaju osjećaj stezanja i težine u prsima.

6.3.3 Faktori koji pogoršavaju i olakšavaju bol

Biomehanički, gornji dio prsne kralješnice pomiče se tijekom pokretanja vrata, a donji dio prsne kralješnice giba se s pokretima trupa. Posljedično, bol gornjeg dijela prsne kralješnice pogoršava se ili smanjuje kao posljedica položaja ili određenih pokreta vrata, a bol donjeg dijela prsne kralješnice pogoršava se ili smanjuje s određenim položajem ili pokretima trupa. Ukoliko je izvor boli pleura, torakalna bol se povećava prilikom kašljanja, kihanja i dubokog udaha (Kenna i Murtagh, 1989.). Ukoliko nijedan pokret ili položaj ne utječe na jakost boli, treba razmotriti mogućnost ozbiljne patologije. Iznimka je jedino srednji dio prsne kralješnice koji je zbog zglobova s rebrima relativno nepokretan i time manje sklon utjecajima promjene položaja ili pokretanja.6.3.4 Ostali aspekti uzimanja podataka o bolovoma

Bol koja se javlja prilikom napora može ukazivati na ishemijsku bolest srca, no ukoliko prilikom napora dolazi do pomicanja prsne kralješnice, uzrok može biti i somatski. Ipak, prilikom izvođenja zaključka o uzroku takve boli treba biti krajnje oprezan (Flynn, 1996.).


77

___________________________________________________________________________

Prikupljanje informacija o općoj medicinskoj povijesti bolesti, kao i o psihosocijalnim čimbenicima poboljšava uvid o tome da na bol utječu ostali biološki i psihosocijalni čimbenici.

Bolovi u prsima ukazuju na mogućnost kardioloških, vaskularnih ili pulmonarnih stanja, pogotovo ukoliko su udruženi s respiratornim simptomima. Povišena tjelesna temperatura koja prati bolove u prsima često je znak pulmonalnih infekcija. Ukoliko je praćena abdominalnim bolovima ili onima na bočnom dijelu trupa, potrebno je razmotriti mogućnost akutnog pijelonefritisa ili kolecistitisa. Neobjašnjiv gubitak na tjelesnoj težini i zamor mogu ukazivati na maligne bolesti. Abdominalna bol koja se pojavljuje i nestaje, a povezana je s bolovima u prsnom dijelu kralješnice, može ukazivati na bilijarne ili renalne kolike. Kratkoća daha, kašalj i abdominalni simptomi mogu pratiti kardiološke i visceralne poremećaje.

Iako kod kliničkog pregleda nedostaje pouzdanosti i valjanosti, on omogućava zdravstvenom djelatniku uvid u glavnu smetnju bolesnika te identifikaciju potencijalno ozbiljnih dijagnoza. Ukoliko se uz bolove u prsnoj kralješnici javi neki od navedenih znakova upozorenja (tablica 14), potrebno je bolesnika uputiti liječniku na dodatne pretrage.

Tablica 14 Znakovi upozorenja («red flags») za ozbiljna stanja povezana s akutnom boli u prsnoj kralješniciSimptom ili čimbenik rizika StanjeManja trauma (> 50 godina starosti, osteoporoza u povijesti bolesti ili bolesnik koji uzima kortikosteroide)Veća trauma

Fraktura

Povišena tjelesna temperaturaNoćno znojenjePostojanje rizičnih faktora za infekciju (postojanje neke bolesti u podlozi, imunosupresija, penetrantna rana)

Infekcija

Maligna bolest u povijesti bolestiŽivotna dob > 50Izostanak poboljšanja usprkos terapijiNeobjašnjiv gubitak tjelesne težineIstovremena bol na više mjestaBol u mirovanjuNoćna bol

Tumor

Bol ili težina u prsimaPromjena položaja ili pokreta nema

Ostala ozbiljna stanja


78

___________________________________________________________________________

učinka na bolAbdominalna bolKratkoća daha, kašaljIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

6.4 Fizioterapijski pregled

Tehnike fizioterapijskog pregleda prsne kralješnice temelje se na općim principima fizioterapijskog pregleda, s naglaskom na prilagodbu tehnika koje se koriste za pregled lumbalne kralješnice. Podatci o pouzdanosti fizikalnih znakova prilikom pregleda prsne kralješnice ograničeni su.

6.4.1 Inspekcija

Svrha inspekcije je identifikacija vidljivih abnormalnosti. U kontekstu prsne kralješnice to označava detekciju posturalnih abnormalnosti ili deformiteta. Postura kralješnice može utjecati na mogući opseg pokreta (Magarey, 1994.). bol utječe na posturu, a posturalne abnormalnosti mogu utjecati na razvoj spinalnih bolnih sindroma (Enwemeka i sur., 1986.). Ipak, uzročno posljedična povezanost nije utvrđena.

U jednoj studiji koja je istraživala koliko je slaganje u nalazima između 3 različita ispitivača prilikom procjene posture cervikotorakalnog i ramenog područja kod 10 ispitanika, utvrđen je kappa koeficijent od 0.825 (Griegel-Morris i sur., 1992.). Za slaganje nalaza istih ispitivača na 5 ispitanika kappa koeficijent bio je 0.611. Povezanost težih odstupanja od normalne posture poput protrakcije glave, jako povećane prsne kifoze, okruglih ramena te jačine i frekvencije bolova u interskapularnonm području nije potvrđena (Refshauge i sur., 1995.).

Deformiteti prsne kralješnice mogu uzrokovati funkcionalno onesposobljenje, no ipak, njihova povezanost s bolovima nije potpuno jasna. Prsna kifoza uglavnom ovisi o obliku trupova kralješaka i intervertebralnim diskovima (Edmonston i sur., 1993.), osobito kod starijih osoba. Kod mlađe populacije može biti povezana sa Scheuermannovom bolesti ili lošim držanjem. Prsna kifoza povećava se s porastom životne dobi te se ne može ispraviti, a uzroci su povezani s anatomskih promjenama kojima je uzrok starenje i smanjenjem mobilnosti zglobova (Singer i sur., 1990.). U ovim slučajevima posturalna korekcija uglavnom se postiže kompenzatornim promjenama lumbalne i vratne kralješnice te ramenog obruča.


79

___________________________________________________________________________

Ne postoje podatci u literaturi o pouzdanosti kliničke procjene kifoze. Jedno istraživanje koje je uspoređivalo intenzitet bolova i onesposobljenje starijih ženskih osoba sa jakom torakalnom kifozom uzrokovanom osteoporozom te onih koje nemaju izražene strukturalne promjene, dokazalo je da intenzitet bolova i onesposobljenje ne mora nužno ovisiti o stupnju deformiteta (Ettinger i sur., 1994.). Ipak, mobilnost i funkcionalne aktivnosti uglavnom su poremećene kod osoba s izraženijom prsnom kifozom (Cook i sur., 1993.).

Skolioza je trodimenzionalna deformacija kralješnice. Iako se stupnjevi skolioze mogu točno kvantificirati pomoću više radioloških i drugih tehnika, ne postoje publikacije o pouzdanosti detekcije skolioze inspekcijom. Isto tako, nije potvrđena povezanost između skolioze i boli. Svrha procjene skolioze kod torakalne spinalne boli relevantna je u slučajevima idiopatske skolioze kod adolescenata koja može biti progresivna i imati posljedice na respiratorni sustav.

6.4.2 Palpacija

Većina palpatornih testova za prsnu kralješnicu kvalitativne je naravi te im nedostaje kvantitativne točnosti. Rezultati istraživanja potvrđuju ograničenu ili lošu pouzdanost i valjanost.

Johnston i suradnici (1983.) izvješćuju o slaganju između nalaza različitih ispitivača od 79-86% prilikom razlikovanja prisutnosti ili odsutnosti duboke mišićne napetosti kao indikatora disfunkcije određenih segmenata prsne kralješnice. Ipak, distribucija slaganja u nalazima između ovih ispitivača, vezano uz prisutnost ili odsutnost disfunkcije u 10 neoznačenih torakalnih segmenata prsne kralješnice kod 15 ispitanika otkriva samo malo razinu slaganja u nalazu (kappa = 0.31) (tablica 15).

Tablica 15 Distribucija slaganja u nalazu između 4 ispitivača prilikom procjene prisutnosti ili odsutnosti disfunkcije u 10 neoznačenih torakalnih segmenata prsne kralješnice kod 15 ispitanikaStupanj slaganja Zabilježeno slaganje Očekivano slaganjePotpuno slaganje (4-0, 0-4) 61 20.75Nepotpuno slaganje (3-1, 1-3)

56 75

Potpuno neslaganje (1-2) 33 54.25Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

Jedno istraživanje pouzdanosti palpacije prsne kralješnice mjerilo je stupanj slaganja nalaza između različitih ispitivača te višestrukih mjerenja istog ispitivača osjetljivosti na pritisak od Th1 – Th8 (Christensen i sur. 2002.). ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

80

___________________________________________________________________________

Utvrđen je dobar kappa koeficijent od 0.63-0.77 za slaganje između različitih ispitivača te 0.67-0.70 za višestruka mjerenja istog ispitivača.

Prilikom izvođenja fizikalnog pregleda prsne kralješnice moguće je palpacijom otkriti niz abnormalnosti. Ipak, valjanost detekcije ovih abnormalnosti palpacijom postaje upitna jer su mnoge abnormalnosti prisutne i kod osoba koje nemaju nikakve simptome (tablica 16).

Tablica 16 Abnormalni nalazi palpacije prilikom pregleda segmenata od Th1 do Th8 kod 25 osobe bez simptomaAbnormalnost Postotak

kralješaka kod kojih je vidljiva abnormalnost

Najčešća lokacija abnormalnosti

p vrijednost

Rotiran kralješak 15 Th3, Th5Prominencija ili depresija kralješka

15 Th4, Th5 <0.05

«Zadebljanje» interspinoznog ligamenta

15 Th1-2, Th1-3 <0.01

«Zadebljanje» paraspinalnih tkiva

33 Lijevo od Th4 <0.05

Hipomobilnost pasivnih akcesornih intervertebralnih pokreta

54 Th4, Th5 <0.01

Neugoda 33 Th3-5 <0.05Bol 4 Th3-5Pasivna fiziološka intervertebralna ekstenzija

46 Th3-4

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Minucci, 1987.)

Osjetljivost na bol često prati bolove u prsnoj kralješnici. Prilikom istraživanja na 60 ispitanika dolorimetrom je utvrđen prag od 50N pritiska na transverzalne nastavke prsnih kralješaka. Zabilježene su značajne prosječne i individualne razlike (p<0.001) između onih s torakalnom spinalnom boli i asimptomatskih pojedinaca (Bryner i sur., 1989.). Ipak, nijedno istraživanje nije se bavilo procjenom valjanosti bilo kojeg palpatornog testa za prsnu kralješnicu te još uvijek nisu uspostavljeni standardni kriteriji.


81

___________________________________________________________________________

6.4.3 Pokretljivost

U literaturi nema podataka o pouzdanosti procjene ograničenja pokretljivosti prsne kralješnice. Dostupni podatci ograničeni su na pokrete trupa kao cjeline tijekom pokreta lumbalne kralješnice (McCombe i sur., 1989.), ali nema podataka o intrinzičnim pokretima prsne kralješnice.

Jedno istraživanje potvrdilo je da je segment Th9-10 najviše hipomobilan (Love i Brodeur, 1987.). Ipak, pouzdanost tehnike korištene za određivanje hipomobilnosti mala je. Korelacijski koeficijenti za slaganje nalaza između višestrukih mjerenja istih ispitivača bili su veći od 0.300 (p<0.05), no za slaganje nalaza između različitih ispitivača kretali su se samo od 0.023 do 0.852 (Love i Brodeur, 1987.).

Christensen i suradnici (2002). također su testirali poudzanost palpacije pokretljivosti u sjedećem i proniranom položaju. Kappa koeficijenti za slaganje nalaza između različitih ispitivača bili su 0.22 za sjedeći položaj, te 0.24 za pronirani položaj. Ipak, za slaganje nalaza istog ispitivača koeficijent je bio zadovoljavajući, 0.59-0.68.

6.4.4. Upozoravajući znakovi

Kao što je već spomenuto, kliničkoj procjeni nedostaje pouzdanosti i valjanosti, ali omogućava zdravstvenom djelatniku utvrđivanje glavne poteškoće pacijenta te identifikaciju potencijalno ozbiljnih stanja. U tablici 14 navedeni su znakovi upozorenja koji mogu biti povezani s ozbiljnim stanjima, kao što su maligne bolesti, infekcije i frakture. Prisutnost ovih upozoravajućih znakova kod akutne boli u prsnoj kralješnici zahtijeva daljnju obradu.

Prilikom utvrđivanja malignih bolesti kod pacijenata koji su imali bolove u području torakolumbalne kralješnice u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, Deyo i Diehl (1988.) utvrdili su da su neki od znakova vrlo loši prediktori. Mišićni spazam i osjetljivost na pritisak imali su pozitivnu vjerojatnost od samo 0.5, odnosno 0.4. Anamneza, odnosno saznanja iz povijesti bolesti bila su korisnija prilikom detekcije maligne bolesti.

Prisutnost neuromotoričkih deficita opravdava daljnju obradu, ali takvi deficiti nisu uobičajeni kod osoba s ozbiljnim stanjima koji se liječniku javljaju zbog spinalne boli. Ipak, 2 od 13 takvih bolesnika kasnije razvije parezu (Deyo i Diehl, 1989.). Neuromotorički deficiti bili su prisutni kod 5% bolesnika sa spinalnom infekcijom (Malawski i Lukawski, 1991.).


82

___________________________________________________________________________

Vjerojatnost pozitivnog nalaza kliničkog pregleda za otkrivanje frakture torakolumbalne kralješnice kod tupih trauma u traumatološkim centrima iznosila je 1.8 (Durham i sur., 1995.) te 44.6 (Samuels i Kerstein, 1993.). Ipak, u ovim istraživanjima nije precizno definiran pozitivni nalaz kliničkog pregleda. Bez obzira na to, podatci iz literature govore u prilog visokoj specifičnosti kliničkog pregleda. Vjerojatnost frakture vrlo je mala kod osoba kod kojih pregledom nisu pronađene kliničke abnormalnosti.

Prisutnost povišene tjelesne temperature sa ili bez neuroloških znakova i simptoma znak je upozorenja za infekciju kao uzrok boli u prsnom dijelu kralješnice, čak i ako je prisutna duže vrijeme (Malawski i Lukawski, 1991.; Kuker i sur., 1997.).

6.4.5 Dodatne pretrage

6.4.5.1 Nativna RTG snimka

Indikacije za upućivanje bolesnika s bolovima u prsnoj kralješnici na radiološke pretrage razlikuju se s obzirom na povezanost pojave bolova s traumom.

6.4.5.1.1 Nativna RTG snimka u odsutnosti traume

Nativna RTG snimka ima važnu ulogu prilikom otkrivanja ozbiljnih stanja povezanih s bolovima u prsnoj kralješnici ukoliko su prisutni znakovi upozorenja. S obzirom na povećanu vjerojatnost prisutnosti bolova kod osoba s nedavnim osteoporotičnim prijelomima (Ross i sur., 1994.; Huang i sur., 1994.) i činjenicom da se ovi prijelomi često događaju u odsutnosti traume (Patel i sur., 1991.), rizični čimbenici za osteoporozu predstavljaju relativnu indikaciju za upućivanje na nativnu RTG snimku. Ipak, u literaturi nije adekvatno opisana osjetljivost i specifičnost nativnih snimki prilikom otkrivanja drugih ozbiljnih stanja prsne kralješnice. U slučajevima u kojima simptomi upućuju na mogućnost maligne bolesti ili infekcije, prefirira se upućivanje bolesnika na MR ili CT snimanje zbog njihove veće osjetljivosti za otkrivanje ovih stanja.

Za druga stanja nema puno dokaza da nativne snimke mogu biti korisne za otkrivanje uzroka boli područja prsne kralješnice. Suženje intervertebralnih prostora na višestrukim razinama relativno je uobičajen nalaz kod osoba u trećem desetljeću života s jednakom prevalencijom kod simptomatične i asimptomatične populacije (Wood i sur., 1995.). Povezano je s ostalim promjenama uzrokovanim starenjem, kao što su formiranje osteofita, posebno u srednjem torakalnom području (Nathan, 1962.; Crawford i Singer, 1995.). Suprotno tome, degeneracija zigapofizealnog zgloba najčešća je na razini C7-Th1 te Th11-12 (Shore, 1935.). Osteartritis kostovertebralnog zgloba također je ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

83

___________________________________________________________________________

uobičajen nalaz koji zahvaća 50-60% populacije nakon 40. godine života (Nathan i sur., 1964.).

Kalcifikacija intervertebralnog diska može se identificirati kod 75% osoba sa protruzijom intervertebralnih diskova prsne kralješnice te kod samo 4% osoba koje nemaju protruziju diskova (McCallister i Sage, 1976.) s vjerojatnošću na pozitivan nalaz od 18.8. Ovo čini nalaz kalcifikacije diska korisnim znakom za probir protruzije diska, ali nije povezano s bolovima u prsnoj kralješnici.

Radiološka potvrda Scheuermannove kifoze povezana je s povećanom prevalencijom bolova u leđima te smanjenom prevalencijom bolova u donjim ekstremitetima (tablica 17). Specifično, bol u prsnoj kralješnici bila je prisutna kod 28% pacijenata sa Scheuermannovom bolešću u usporedbi s 3% osoba iz kontrolne skupine. S druge strane, 72% pacijenata sa Scheuermannovom bolešću nije imalo bolove u leđima tako da povezanost ostaje nejasna.

Tablica 17 Usporedba lokacije boli kod pacijenata sa Scheuermannovom kifozom u usporedbi s kontrolnom skupinom prilagođene životne dobi i spolaLokacija boli Broj pacijenata (n=67) Broj pripadnika

kontrolne skupine (n=34)Nema boli 21 (31%) 21 (62%)Bol u leđima* 41 (61%) 5 (15%)Bol u donjem ekstremitetu

3 (4%) 5 (15%)

Bol u leđima i donjem ekstremitetu

2 (3%) 3 (9%)

* 28% pacijenata imalo je bolove u prsnom dijelu kralješnice u usporedbi sa 3% pripadnika kontrolne skupineIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Murray i sur., 1993.)

6.4.5.1.2 Nativna RTG snimka u prisutnosti traume

Kod mlađe populacije potrebna je značajna trauma da bi došlo do fraktura prsnog dijela kralješnice. Istraživanja o ovome obično su retrospektivna i utemeljena na podatcima iz hitnih službi i kao takva ne otkrivaju propuštene slučajeve. U engleskom istraživanju provedenom na 50 bolesnika s akutnim frakturama Th1-9 zabilježeno je da su svi sudjelovali u prometnim nesrećama ili pali s visine (Grootboom i sur., 1993.). 23 je imalo neurološke deficite koji su ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

84

___________________________________________________________________________

upućivali na visok rizik od neuroloških komplikacija povezanih s frakturom prsnog dijela kralješnice. Frakture kao posljedica tupe traume vjerojatnije su kod osoba starijih od 60 godina; kriteriji za upućivanje ove skupine ljudi na nativni RTG trebali bi biti niži (Samuels i Kerstein, 1993.).

Drugo istraživanje koje su proveli Durham i suradnici (1995.) identificiralo je povezanost ISS («Injury Severity Score») ≥ 15, pozitivan nalaz kliničkog pregleda te pad sa ≥ 3m s frakturama torakolumbalne kralješnice.

Zaključci oba ova istraživanja su da u odsutstvu pozitivnog kliničkog nalaza te odsutnih ostalih čimbenika koji kompliciraju situaciju (npr. ostale ozljede ili promjena stanja svijesti) postoji vrlo mala vjerojatnost frakture koja zahtijeva liječenje (tablica 18). U slučaju nejasnog kliničkog pregleda ili promjene stanja svijesti potrebni su niži kriteriji za upućivanje na RTG pretragu.

Tablica 18 Prevalencija fraktura torakolumbalnog dijela kralješnice kod 99 pacijenata s tupom traumom nakon provedene RTG pretrageŽivotna dob N Broj pacijenata s

frakturom<60 godina 82 9 (11%)≥60 godina 17 6 (35%)Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Samuels i Kerstein, 1993.)

Ove zaključke podržava i retrospektivna studija provedena na 145 pacijenata s frakturama prsne i lumbalne kralješnice nakon tupe ozljede. Bolovi u leđima te osjetljivost na pritisak bili su prisutni kod samo 81% bolesnika prilikom javljanja liječniku (Meldon i Moettus, 1995.). Ostatak od 19% bolesnika bez zabilježenih bolova u leđima i osjetljivosti na pritisak bio je promijenjenog stanja svijesti s dodatnim ozbiljnim ozljedama ili neurološkim deficitom.

Ovi podatci upućuju da pacijenti koji su svjesni, orijentirani i nemaju kliničke dokaze ozljede ne zahtijevaju radiološku pretragu torakolumbalne kralješnice. Oni s nejasnim ili pozitivnim kliničkim nalazom te oni s promijenjenim stanjem svijesti zahtijevaju radiološku obradu torakolumbalne kralješnice.

Frankel i suradnici (1994.) prikupili su retrospektivne podatke o 1485 pacijenata koji su pretrpjeli tupe ozljede i bili primljeni u traumatološki centar da bi definirali sve kategorije pacijenata s radiološki potvrđenim frakturama:

Bolovi u leđima i osjetljivost na pritisak Istovremeno postojanje frakture vratne kralješnice


85

___________________________________________________________________________

Pad s ≥ 3 m Neurološki deficit Izlijetanje iz vozila Sudar s ≥ 80 km/h GCS ≤ 8

Ukupno 176 od 233 pacijenta koji su ispunili ove kriterije imalo je radiološki nalaz torakolumbalne kralješnice. Frakture su pronađene kod 50 od ovih pacijenata te je, dodatno, kod još jednog pacijenta radiološki potvrđena dijagnoza na kontrolnom posjetu. Kad su se ovi kriteriji prospektivno primijenili na 480 pacijenata iste bolnice, 167 je upućeno na RTG obradu, a kod njih 15 potvrđena je fraktura. Omjer vjerojatnosti/relativnog rizika od frakture za retrospektivnu/prospektivnu skupinu prikazan je u tablici 19. Prilikom kombiniranja retrospektivnih i prospektivnih podataka samo 60% pacijenata imalo je bolove i osjetljivost na pritisak. U istraživanju nisu dani podatci o stanju svijesti i pridruženim ozljedama, što ga čini teško usporedivim s prethodno spomenutim istraživanjima. Kombinirani podatci uključili su 65 pacijenata s frakturama torakulumbalnog područja od čega je njih 26 imalo frakture prsnog dijela kralješnice.

Tablica 19 Prevalencija fraktura prsnog dijela kralješnice u retrospektivnom istraživanju provedenom na bolesnicima koji su pretrpjeli tupu traumu i primljeni u traumatološki centar te im je učinjena nativna RTG snimkaKlinički status Broj

ispitanikaPrevalencija fraktura 95% CIn %

Klinički simptomi koji upućuju na ozljedu

24 14 58 38-78%

186 32* 17 11-24

Odsutnost kliničkih simptoma koji upućuju na ozljedu

55 0 0 -

128 10** 8 3-12%

Nejasni klinički simptomi ili izmijenjeno stanje svijesti

20 1 5 0-15%

29 5 17 13-46%

* 19 pacijenata zahtijevalo je tretman, kod 13 se radilo o starim ili manjim frakturama; **nijedan pacijent nije zahtijevao tretman


86

___________________________________________________________________________

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Samuels i Kerstein (1993.); te Durham i sur. (1995.)

6.4.5.2 Kompjuterizirana tomografija

CT snimke nemaju značajnu ulogu prilikom evaluacije torakalne spinalne boli nepoznatog porijekla. Njihova uloga u evaluaciji poremećaja intervertebralnih diskova prsne kralješnice je također ograničena zbog slabe mogućnosti prikaza. Prilikom evaluacije veće traume nakon potvrde fraktura nativnim RTG snimkama, CT snimke se mogu koristiti za definiranje oštećenja posteriornih elemenata, utvrđivanje «impingementa» neuralnog kanala te za prikaz ozljeda ostalih organskih sustava (Keene i sur., 1982.).

6.4.5.3 Magnetska rezonancija

Prilikom interpretacije MR nalaza protruzija diska potreban je oprez. U jednom istraživanju MR-om je utvrđena prevalencija hernijacije diska kod 14.5% od ukupno 48 pacijenata s malignom bolesti (Williams i sur., 1989.). Također, postmijelografskim CT snimanjem utvrđena je prevalencija od 11.1% do 13.4% kod asimptomatskih pojedinaca (Anwad i sur., 1991.). Ova prevalencija penje se do čak 37% ukoliko se koristi pretraga magnetskom rezonancijom (Wood i sur., 1997.). Kontrolni pregled ove zadnje skupine nakon prosječnog razdoblja od 26 mjeseci pokazao je da postoji trend da se manje hernijacije diska povećavaju ili ostaju nepromijenjene, a veće hernijacije diska se često smanjuju. Nijedan od ispitanika u tom periodu nije imao simptome.

Dostupni podatci, dakle, upućuju da su protruzije diskova prsne kralješnice uobičajene kod pojedinaca bez simptoma, a kada postanu simptomatične, uzrokuju neurološke simptome i znakove. Ne postoje podatci koji impliciraju da protruzije torakalnih diskova mogu biti izvor spinalne boli u odsutnosti neuroloških simptoma. U odsutnosti upozoravajućih znakova za ozbiljna stanja nije indicirano koristiti MR za dijagnostiku akutne boli u prsnoj kralješnici.

6.4.5.4 Ostale pretrage

Ne postoje istraživanja koja se specifično bave ostalim testovima koji se koriste u dijagnostici i menadžmentu akutne boli u prsnoj kralješnici. Zbog toga izbor pretraga ovisi o kliničkim simptomima koji mogu upućivati na bol porijekla izvan somatskih struktura. Primjerice, akutna torakalna spinalna bol povezana sa stezanjem u prsima i znojenjem upućuje na potrebu izvođenja hitnog ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

87

___________________________________________________________________________

elektrokardiograma kako bi se isključila ishemija miokarda. Pridružena abdominalna bol i povraćanje zahtijevaju provođenje laboratorijskih pretraga, ultrazvuka abdomena ili CT snimanja kako bi se isključila patologija pankreasa i žučnog mjehura.

6.5 Terminologija

Međunarodna udruga za istraživanje boli («International Association for the Study of Pain», IASP) razvila je terminologiju za kronične nespecifične bolove prsne kralješnice. Podjela ima sedam dijagnostičkih kategorija koje zamjenjuju zajednički izraz kronične boli mehaničkog porijekla. Mnogi su relevantni i za dijagnozu akutne boli te se zbog nedostatka prikladnije taksomonije za akutnu bol mogu koristiti za dijagnostičko označavanje kod akutnih bolova. Zahtijeva se pridržavanje strogih anatomskih kriterija izvora boli ukoliko se dijagnoza želi specificirati, što je kod akutnih bolova u prsnoj kralješnici neopravdano.

Kategorije su: Torakalna diskogena bol – zahtijeva se prikladan odgovor na selektivnu

primjenu anestetika ili provokacijsku diskografiju zahvaćenog diska. Bol zigapofizealnog zgloba torakalne kralješnice – zahtijeva se potpuni

izostanak bolova nakon primjene selektivne intraartikularne anestezije ciljnog zgloba, nakon validacije procedure da bi se isključili lažno pozitivni rezultati.

Bol kostotransverzalnog zgloba – zahtijeva se potpuni izostanak bolova nakon primjene selektivne intraartikularne anestezije ciljnog zgloba, nakon validacije procedure da bi se isključili lažno pozitivni rezultati.

Sindrom «trigger» točke torakalnog područja – prisutnost palpabilnih, čvrstih čvorića ili snopova u specifičnom mišiću koja reproducira ili širi bol na palpaciju; eliminacija «trigger» točke istezanjem, ubadanjem iglom bez ubrizgavanja sadržaja ili s ubrizgavanjem lokalnog anestetika odstranjuje bol.

Disfunkcija torakalnog segmenta – pogoršanje boli selektivnim istezanjem specifičnog zahvaćenog segmenta; istezanje ostalih segmenata ne reproducira bol.

Pretrage potrebne za potvrdu dijagnoze kod prve tri kategorije nisu široko dostupne i rijetko se koriste u kliničkoj praksi. Zbog praktičnih i logičnih razloga ove kategorije rezervirane su za kroničnu torakalnu spinalnu bol.

Kriteriji za zadnje dvije kategorije zahtijevaju testove potvrđene pouzdanosti i valjanosti, ali takvi nisu opisani u literaturi. Zbog toga, iako se sindrom «trigger» točke i segmentalna disfunkcija mogu teoretski definirati, nije ih


88

___________________________________________________________________________

moguće dijagnosticirati u praksi bez korištenja testova za koje se samo može pretpostaviti da su pouzdani i valjani.

Postoje još dvije mehaničke kategorije s manje strogim kriterijima: Istegnuće mišića torakalnog područja – bol u specifičnom mišiću s

anamnestičkim podatkom o aktivnosti koja je konzistentna s istegnućem tog mišića; osjetljivost na pritisak na mišić te pogoršanje boli ukoliko se primijeni selektivno istezanje, odnosno smanjenje boli nakon selektivne primjene anestetika u mišić.

Torakalna spinalna bol nepoznatog ili nesigurnog uzroka – ne mogu se pronaći drugi uzroci boli.

Zadnja kategorija prepoznaje prisutnost boli kod koje postoje ograničenja za formiranje patoanatomske dijagnoze. Za opis akutne torakalne spinalne boli preporučuje se koristiti jednu od zadnje dvije navedene kategorije - ukoliko su zadovoljeni kriteriji. Ukoliko kriteriji nisu zadovoljeni, može se koristiti i treća alternativa:

Somatska torakalna spinalna bol – bol porijeklom iz somatskih struktura područja prsne kralješnice.

Ovaj izraz pretpostavlja prisutnost boli, ali dozvoljava mogućnost da je porijeklo boli u nekom od više somatskih tkiva područja prsne kralješnice

6.6 Prognoza

Ne postoje objavljena istraživanja o evoluciji i progresiji torakalne spinalne boli, sa ili bez primijenjenog tretmana. Nije poznato ponaša li se akutna bol prsnog dijela kralješnice na isti način kao i akutna bol lumbalne ili vratne kralješnice.

Samo jedno istraživanje bavilo se čimbenicima rizika za nastanak torakalne spinalne boli. Istraživanje je prospektivno ispitalo faktore rizika za razvoj torakalne ili lumbalne spinalne boli na 395 ispitanika koji su bili na 14-tjednoj vojnoj obuci (Milgrom i sur., 1993.). Povećana lumbalna lordoza pokazala se kao jedini prediktor za pojavu torakalne spinalne boli (101+/-3.1 stupnja kod 30 ispitanika sa bolovima u usporedbi sa 99.2 +/-4.3 stupnja kod 363 ispitanika bez bolova). Mala razlika praktički poništava klinički značaj ovih rezultata. Ostali rezultati antropometrijskih mjerenja, posturalne devijacije i testovi mišićne jakosti nisu se pokazali kao značajan prediktor.


Ne postoje znanstveni dokazi o učinkovitosti intervencija za torakalnu spinalnu bol. Potrebno je provesti više istraživanja.________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

89

___________________________________________________________________________

Dokazi za učinkovitost fizioterapijskih intervencija specifično za akutne bolove u prsnoj kralješnici ograničeni su. Uglavnom su slučajevi bolova u prsnoj kralješnici uključeni u studije koje su se općenito bavile bolovima u leđima, bez posebne distinkcije između slučajeva prsne i lumbalne boli. Odluke o menadžmentu akutne torakalne boli potrebno je donositi na temelju postojećih dokaza uzevši u obzir individualne potrebe svakog pacijenta i kliničko zaključivanje.

6.7.1 Manualna terapija

Ne postoje sustavni pregledi literature za torakalnu spinalnu bol. Schiller (2001.) je usporedio korištenje spinalne manipulacije s placebo ultrazvukom u malom, randomiziranom kontroliranom istraživanju na 30 pacijenata s mehaničkom torakalnom spinalnom boli. Postignuto je značajno smanjenje bolova i poboljšanje laterofleksije nakon primjene manipulacije nakon 2-3 tjedna primjene terapije. Poboljšanja su se zadržala i nakon mjesec dana, ali nije bilo razlike u odnosu na skupinu koja je dobivala placebo ultrazvuk. Nije bilo nikakvih razlika u rezultatima McGillova upitnika o boli i Oswestry indeksa onesposobljenja ni u jednom periodu provođenja istraživanja pa realna učinkovitost manipulacije ostaje nejasna.

6.7.2 Ostale intervencije

Ne postoje istraživanja kojima bi se potvrdila učinkovitost sljedećih intervencija kod slučajeva akutne torakalne spinalne boli:

Edukacija Davanje podrške i rehabilitacija kod kuće Mirovanje u krevetu Mobilizacije Bihevioralna terapija Škola za leđa Primjena terapijskih vježbi

7. Akutna bol u vratu

7.1 Definicija akutne boli u vratu

Akutna bol u vratu relativno je čest problem, u svakom trenutku zahvaća oko 10-15% populacije, a kod 40% osoba pojavi se barem jednom godišnje (Ariens i sur., 1999.). Pod akutnom boli u vratu uglavnom se misli na akutnu cervikalnu spinalnu bol koju Međunarodna udruga za istraživanje boli («International Association for the Study of Pain», IASP) definira kao bol koja se osjeća u ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

90

___________________________________________________________________________

području superiorno omeđenom nuhalnom linijom, inferiorno omeđenom imaginarnom transverzalnom linijom koja prolazi kroz vrh trnastog nastavka prvog prsnog kralješka te lateralno linijama tangencijalnim na lateralne rubove vrata (Merskey i Bogduk, 1994.). Svrha ovih smjernica je sažeti preporuke o fizioterapijskom menadžmentu akutne idiopatske boli u vratu te akutne boli u vratu nakon trzajne ozljede. Stanja koja ne pripadaju u djelokrug ovih smjernica su:

Ozbiljna stanja: neurološka stanja, infekcije, maligne bolesti te frakture vratne kralješnice

Neuropatska bol Cervikogene glavobolje Bol u grlu Glavobolje Cervikularna radikularna bol (bol koja se širi u gornje ekstremitete) Torakalna spinalna bol Kronična bol

7.2 Etiologija i prevalencija akutne boli u vratu

Bolovi u vratu rezultat su različitih poremećaja koji zahvaćaju kosti, zglobove, ligamente, mišiće i krvne žile kralješnice. Ipak, u praksi je teško ustanoviti specifični uzrok boli u vratu, a ovo je posebno izraženo kod akutne boli. Dijagnozi rijetko pridonose konvencionalni testovi poput radiološke dijagnostike. Posljedično, ne postoji puno informacija što sve obuhvaća diferencijalnu dijagnozu akutne boli u vratu.

Potencijalni uzroci bolova u vratu mogu se razmatrati u sljedećem kontekstu (Nakano 2001.; Hardin i Halla, 2001.; Binder, 1993.):

Bol se može prenositi u vrat iz udaljenih područja; klasičan primjer je angina pectoris.

Bol u vratu može biti simptom neuroloških poremećaja koji zahvaćaju vratnu spinalnu moždinu ili živčane korijenove.

Na vratu se mogu očitovati bolesti poput reumatoidnog artritisa, spondiloartropatije ili polymialgie rheumatice.

Bol u vratu može biti jedini simptom, bez znakova postojanja visceralnog, neurološkog ili sistemskog poremećaja; ukoliko je ovo slučaj, mogući uzroci mogu se kategorizirati na ozbiljne i manje ozbiljne (tablica 20).

Ozbiljni uzroci boli u vratu su oni koji ugrožavaju vratnu spinalnu moždinu ili organizam u cjelosti. Smatraju se opasnim stanjima koja je potrebno što brže otkriti. Manje ozbiljni uzroci bolova u vratu ne predstavljaju neposrednu prijetnju zdravlju.


91

___________________________________________________________________________

Tablica 20 Akutna bol u vratu kao glavni simptom: mogući uzrociPrevalencija Ozbiljni uzrok Manje ozbiljni uzrokRijetki (<1%) Spinalni tumor

Spinalna infekcijaEpiduralni hematomAneurizma

Retrofaringealni tendinitisReumatoidni artritisSpondiloartropatija

Neuobičajeni (<5%) Fraktura FrakturaTorticollis

Uobičajeni Idiopatska bolTrzajna ozljeda


7.2.1 Rijetki uzroci akutne boli u vratu

7.2.1.1 Ozbiljni uzroci (opasna stanja)

Ozbiljni uzroci akutne boli u vratu su rijetki, a prevalencija im u primarnoj zdravstvenoj zaštiti iznosi manje od 1%. Uključuju maligne bolesti i infekcije vratne kralješnice ili spinalne moždine, epiduralne hematome, aneurizme vertebralne arterije, unutarnje karotide ili aorte.

Tumori i infekcije vratne kralješnice smatraju se ozbiljnim uzrocima boli u vratu jer prijete integritetu kralješnice i spinalne moždine. Vrlo su rijetki, ali eksplicitna istraživanja o njihovoj incidenciji i prevalenciji nisu objavljena. Dva istraživanja od kojih su oba obuhvaćala više od 1000 nativnih RTG snimki vratne kralješnice nisu otkrila nikakav ozbiljan poremećaj na koji se ne bi moglo posumnjati i na temelju kliničkog pregleda (Heller i sur., 1983.; Johnson i Lucas, 1997.). Prevalencija ozbiljnih uzroka bolova u vratu iznosila je manje od 0.4%.

Literatura s podatcima o prevalenciji osteomijelitisa i epiduralnog apscesa na vratnoj kralješnici također ne daje eksplicitne informacije (Goodman, 1988.; Auten i sur., 1991.; Darouiche i sur., 1992.; Danner i Hartman, 1987.; Hlavin i sur., 1990.; Verner i Musher, 1985.; Nolla i sur., 2002.). Ne postoje podatci ni za cervikalni discitis. Septički artritis vrata također je rijetko stanje, opisano samo u prikazima slučaja (Muffoletto i sur., 2001.). Bolovi u vratu mogu biti simptom cervikalnog epiduralnog aspcesa prije nego što se pojave i neurološki znakovi, ali to je također rijetko (Auten i sur., 1991.; Elias, 1994.; Scully i sur., 1992.; Waldman, 1991.; Lasker i Harter, 1987.; Del Curling i sur., 1990.).


92

___________________________________________________________________________

Meningitis uzrokuje bolove u vratu, ali praćen je lošom općom slikom pacijenta. Pozitivan Kernigov znak glavna je karakteristika ovog stanja. Rana faza epiduralnog hematoma također se može očitovati kao bol u vratu (Williams i Allergra, 1994.; Lobitz i Grate, 1995.). Ipak, unutar nekoliko sati razvijaju se motorički i senzorički deficiti (Williams i Allegra, 1994.; Beatty i Winston, 1984.; Matsumae i sur., 1987.). Pojava ovakvih deficita predstavlja neurološko hitno stanje.

Vaskularni poremećaji predstavljaju potencijalni uzrok akutnih bolova u vratu koji često nije prepoznat. Iako je glavobolja uobičajen simptom aneurizme unutarnje karotide ili vertebralne arterije, bol u vratu može biti jedini simptom ovih poremećaja. Bol u vratu jedini je simptom u otprilike 6% slučajeva aneurizme unutarnje karotide (Silbert i sur., 1995.; Biousse i sur., 1994.). Također, može biti jedini simptom aneurizme vertebralne arterije kod 50-90% slučajeva, ali obično dolazi u kombinaciji s glavoboljom (Silbert i sur., 1995.; Sturzenegger, 1994.). Aneurizme aorte uobičajeno se prezentiraju bolovima u prsima, ali kod otprilike 6% slučajeva simptom je bol u vratu (Garrard i Barnes, 1996.; Hirst i sur., 1958.).

7.2.1.2 Manje ozbiljni uzroci

Upalne artropatije mogu zahvatiti vratnu kralješnicu te uzrokovati bol u vratu. Ipak, obično ih prate i drugi simptomi primarnog poremećaja. Rijetko se događa da im je jedini simptom bol u vratu.

Reumatoidni artritis se rijetko javlja samo s bolovima u vratu bez perifernih manifestacija (Sharp i sur., 1958.). Kod otprilike 10% pacijenata s ankilozantnim spondilitisom javlja se bol u vratu (Hochberg i sur., 1978.).

Ostali poremećaji, poput Reiterovog sindroma i psorijatičnog artritisa, mogu zahvatiti vratnu kralješnicu, ali predstavljaju rijetke uzroke bolova u vratu (Hardin i Halla, 2001.), pogotovo u odsutnosti perifernih karakteristika ovih poremećaja. Polymialgia rheumatica može zahvatiti vrat, ali to je sistemski poremećaj koji ne zahvaća vrat izolirano (Bird i sur., 1979.).

Kod pacijenata s hondrokalcinozom perifernih zglobova može doći do razvoja kalcifikata u transverzalnom ligamentu atlasa (Constantin i sur., 1996.). Često se radi o asimptomatskom stanju, ali mogu se javiti epizode akutnih bolova u vratu koji prati osjećaj zakočenosti, povišena tjelesna temperatura te sedimentacija eritrocita brža od 50 mm/h (Constantin i sur., 1996.).

Retrofaringealni tendinitis stanje je nepoznatog uzroka karakterizirano upalom i edemom m. longus colli. Incidencija iznosi otprilike 1/400000 godišnje ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

93

___________________________________________________________________________

(Fahlgren, 1986.). Upala je često povezana s kalcifikacijom suprotno od drugog vratnog kralješka (Fahlgren, 1986.; Sarkozi i Fam, 1984.; Ekbom i sur., 1994.; Karasick i Karasick, 1981.; Hartley, 1964.; Bernstein, 1975.; Newmark i sur., 1978.; Ring i sur., 1994.; Mihmanli i sur., 2001.; Gus i Jacobi, 2002.), ali čini se da kalcifikacija nije odgovorna za pojavu boli jer može biti i asimptomatska (Newmark i sur., 1981.). Stanje se javlja kao akutna bol u vratu, a simptomi iščeznu nakon jednog do dva tjedna (Fahlgren, 1986.; Ekbom i sur., 1994.; Bernstein, 1975.; Ring i sur., 1994.; Mihmanli i sur., 2001.).

Cervikalna spondiloza, osteoartritis, degenerativni poremećaji diska i zglobova predstavljaju normalne pojave povezane sa starenjem vratne kralješnice (Gore i sur., 1986.; Elias, 1958.). Neka istraživanja ukazuju da se cervikalna spondiloza javlja nešto češće kod populacije koja ima simptome u usporedbi s onom koja je asimptomatična (Heller i sur., 1983.; van der Donk i sur., 1991.), ali vjerojatnost za degeneraciju diska ili osteoartritis kao prediktore boli u vratu mala je, sa samo 1.1 i 0.97 za ženski spol te 1.7 i 1.8 za muški spol (van der Donk i sur., 1991.). Rezultati drugih istraživanja upućuju da se prevalencija degeneracije diska kod osoba koje imaju simptome ne razlikuje od one kod osoba koje nemaju simptome (Fridenberg i sur., 1963.). Nadalje, unkovertebralni osteofiti i osteoartroza sinovijalnih zglobova vrata nemaju veću prevalenciju kod populacije koja ima simptome (Fridenberg i sur., 1963.).

Nedostatak korelacije između promjena uzrokovanih starenjem te bolova upućuje da radiološki nalazi spondiloze, osteoartroze ili degenerativne bolesti zglobova ne objašnjavaju uzroke bolova u vratu.

7.2.2 Neuobičajeni uzroci akutne boli u vratu

7.2.2.1 Ozbiljni uzroci (opasna stanja)

Frakture vratne kralješnice neuobičajen su uzrok akutne boli u vratu (<5%), čak i kod pacijenata koji su pretrpjeli traumu. Otkrivene frakture vratne kralješnice na koje se nije posumnjalo prije izvođenja RTG snimke vratne kralješnice imaju prevalenciju od 0.4% (Heller i sur., 1983.; Johnson i Lucas, 1997.). Čak i među pacijentima kod kojih postoji sumnja na traumu vratne kralješnice, frakture su potvrđene kod samo 3.5% slučajeva (+/- 0.5%) (Fischer, 1984.; Jacobs i Schwartz, 1986.; Mace, 1985.; Roberge i sur., 1988.; McNamara, 1988.; Kreipke i sur., 1989.; Hoffman i sur., 1992.; Gerrelts i sur., 1991.; Bachulis i sur., 1987.).

7.2.2.2 Manje ozbiljni uzroci


94

___________________________________________________________________________

Torticollis nije uzrok boli u vratu, već stanje karakterizirano rotatornim deformitetom glave i vrata. Uglavnom nastaje idiopatski, ali može biti uzrokovan atlantoaksijalnom subluksacijom (Wortzman i Dewar, 1968.; Jayakrishnan i Teasdale, 2000.; Wise i sur., 1997.; Pielding i Hawkins, 1977.; van Holsbeeck i Mackay, 1989.) ili vertebralnim osteomijelitisom (McKnight i Friedman, 1992.). Neurološki uzroci uključuju bazalni ganglion te trovanje phenothiazinom. Znanstveno nedokazan mehanički uzrok je zaglavljivanje meniskoida u vratnom zigapofizealnom zglobu (Mercer i Bogduk, 1993.).

7.2.3 Uobičajeni uzroci akutne boli u vratu

Uobičajeni uzroci akutne boli u vratu nisu poznati. Mogu se identificirati dvije kategorije:

Idiopatska bol u vratu – bol bez poznatog uzroka. Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom vrata – bol se povezuje s

prometnom nesrećom.

7.2.3.1 Idiopatska bol u vratu

Glavnina slučajeva akutne boli u vratu je idiopatska jer nije moguće utvrditi uzrok bolova.

7.2.3.2 Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom

Trzajna ozljeda («whiplash») nastaje specifičnim mehanizmom. Sama za sebe, ne predstavlja dijagnozu. Glavni simptom trzajne ozljede je bol u vratu koja zahtijeva daljnje razmatranje. Iako je biomehaničkim istraživanjima opisan i dokazan mehanizam trzajne ozljede, samo mali broj osoba koje su pretrpjele ozljedu ima problema (Bogduk i Yoganandan, 2001.). U većini slučajeva, spontano ili s minimalnim intervencijama, dolazi do oporavka. Ipak, neke osobe trpe ozbiljne bolove slične onima kod idiopatske boli u vratu.

Frakture rijetko nastaju zbog trzajne ozljede vratne kralješnice. Jedno istraživanje provedeno na 283 pacijenta nakon trzajne ozljede vratne kralješnice nije potvrdilo postojanje frakture ni kod jednog pacijenta (Hoffman i sur., 1992.). Drugo istraživanje, provedeno na 2788 pacijenata koji su imali prometnu nesreću u kojoj je njihovo vozilo dobilo udarac u stražnju stranu, potvrdilo je frakturu kod samo 2 pacijenta (Stiell i sur., 2001.) (prevalencija od 0.07%).

Frakture uzrokovane trzajnom ozljedom opisane su samo u prikazima slučajeva ili deskriptivnim istraživanjima na malim uzorcima. Kod većine se radilo o frakturama dens axisa (Seletz, 1958.; Signoret i sur., 1986.), lamine i artikularnih nastavaka drugog vratnog kralješka (Seletz, 1958.; Signoret i sur., ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

95

___________________________________________________________________________

1986.; Craig i Hodgson, 1991.) te kondila okcipitalne kosti (Stroobants i sur., 1994.).

Vaskularne ozljede mogu zahvatiti unutarnju karotidu ili vertebralnu arteriju. Kao posljedica trzajne ozljede može se razviti i aneurizma (Hinse i sur., 1991.; Janjua i sur., 1996.). Može doći i do ozljede vertebralne arterije kao posljedice frakture okolnog područja (Tulyapronchote i sur., 1994.). Također, može doći do strangulacije unutarnje karotide podjezičnim živcem (Wosazek i Balzer, 1990.).

Drugi uzroci bolova u vratu, kao što je bol u vratnim zigapofizealnim zglobovima te cervikalna diskogena bol, mogu biti značajni u diferencijalnoj dijagnostici kronične boli u vratu nakon trzajne ozljede, ali njihova prevalencija kod osoba s akutnom boli u vratu nakon trzajne ozljede nije istražena.

7.2.4 Ostali uzroci boli u vratu

7.2.4.1 Prenesena bol

Ovisno o izvoru i uzroku, vratna bol se može širiti prema glavi, ramenu, ruci ili prednjem dijelu prsnog koša. Recipročno, bol iz drugih struktura može se širiti prema vratu, a uobičajen izvor su visceralne strukture inervirane iz vratne kralješnice. Primjeri uključuju anginu pectoris, infarkt miokarda, aneurizmu aorte, poremećaje respiratornog trakta ili jednjaka (Binder, 1993.). Kod ovih stanja, klinička slika uobičajeno ukazuje na necervikalni izvor boli. Ili pacijenti imaju osjećaj da bol u vrat dolazi iz drugih struktura ili su ostali prisutni pridruženi simptomi koji ukazuju na visceralni poremećaj.

7.2.4.2 Neurološki poremećaji

Neurološki simptomi i znakovi upućuju na prisutnost neurološkog poremećaja. Akutna bol u vratu može biti pridruženi simptom, ali neurološke karakteristike određuju tijek pretraga i menadžment stanja. Recipročno, pretrage prikladne za neurološka stanja nisu indicirane kada su neurološki simptomi odsutni, a jedini simptom je bol u vratu.

Iako se tumori spinalne moždine mogu povezati s bolovima u vratu, njihova glavna karakteristika je pojava mijelopatije ili radikulopatije. Slično, stanja poput sindroma torakalnog otvora, hernijacije diska, foraminalne stenoze i sinovijalnih cista vratne kralješnice okarakterizirana su neurološkim simptomima i znakovima u gornjem ekstremitetu.


96

___________________________________________________________________________

Obrada ovih stanja usmjerena su određivanju uzroka neurološkog oštećenja, a bol u vratu postaje sporedna u obradi i menadžmentu te se ove smjernice u tim slučajevima ne primjenjuju. Neurološki poremećaju trebali bi se uočiti i liječiti što ranije.

Rijetko je jedini simptom neurološkog poremećaja bol u vratu. U jednom slučaju uzrok je bila intrakranijalna lezija (Schattner, 1996.). U drugom slučaju radilo se o iritaciji dorzalne ulazne zone korijena spinalnog akcesornog živca zbog neprirodnog tijeka vertebralne arterije, što je uzrokovalo bolove u području m. trapezius (Yano i sur., 1993.).

7.2.4.3 Ostale dijagnoze povezane s bolovima u vratu

Boli u vratu u nekim slučajevima se pripisuje određena dijagnoza povezana s određenim stanjima. Ipak, nema dovoljno kriterija ili objektivnih dokaza koji potvrđuju te dijagnoze. Neki primjeri za ovo su:

Ozljeda mekih tkiva – radi se o opisu koji ne može poslužiti kao dijagnoza. Ne specificira se ni lokacija ni priroda ozljede. Ima isto značenje kao i bol u vratu u odsutnosti frakture ili druge radiološki potvrdljive lezije.

Vratno istegnuće – pretpostavlja mehanizam ozljede, ali ne specificira prirodu ili lokaciju lezije.

Psihogena bol – nedostaje joj dijagnostički kriteriji te nije službeno prepoznata kao dijagnoza.

Fibrozitis i miofascijalna bol – stanja čija se dijagnoza temelji na fizikalnom pregledu koji je dokazano nepouzdan i nedostaje mu valjanosti u kontekstu pregleda bolova u vratu.

Fibromijalgija – nije diferencijalna dijagnoza za bolove u vratu. Ovo stanje mora zahvatiti više područja tijela (Wolfe i sur., 1990.). Iako može zahvatiti i vrat, pacijent mora imati bolove i na drugim područjima tijela.

Određeni poremećaji u literaturi se navode kao uzroci bolova u vratu (Hardin i Halla, 2001.; Binder, 1993.), međutim za sada ne postoje pravi dokazi za to. Ova stanja često nemaju simptome ili se prezentiraju s mijelopatijom ili radikulopatijom.

Difuzna idiopatska skeletna hiperostoza često je asimptomatska, a ukoliko se pojave simptomi, oni uglavnom uključuju osjećaj zakočenosti i disfagiju, a ne bolove u vratu (Hardin i Halla, 2001.; Binder, 1993.). Osifikacija posteriornog longitudinalnog ligamenta može biti bez simptoma. Ukoliko se pojave simptomi, vjerojatnije je da će se raditi o mijelopatiji, nego o bolovima u vratu (Hardin i Halla, 2001.; Binder, 1993.). Pagetova bolest također se smatra mogućim uzrokom bolova, ali jedna anketa provedena na većem uzorku ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

97

___________________________________________________________________________

pacijenata potvrdila je da Pagetova bolest obično ne uzrokuje bolove te da pacijenti sa zahvaćenošću vratne kralješnice često nemaju bolove u vratu (Harinck i sur., 1986.). Sinovijalne ciste vratne kralješnice ne uzrokuju bolove u vratu. Svi objavljeni prikazi slučajeva upućuju na simptome mijelopatije i radikulopatije (Takano i sur., 1992.; Lunardi i sur., 1999.; Shuma i sur., 2002.).

7.2.5 Etiološki rizični čimbenici za idiopatsku bol u vratu

Da bi se lakše utvrdili mogući uzroci idiopatske boli u vratu, provedena su brojna istraživanja mogućih rizičnih čimbenika za razvoj boli. Ipak, ova istraživanja nisu dovela do očekivanih spoznaja.

Medicinski, socijalni i profesionalni čimbenici kod kojih je dokazano da nisu rizični čimbenici za razvoj idiopatskih bolova u vratu prikazani su u tablici 21. Vjerojatnost da ovi čimbenici utječu na razvoj boli jedva je veća od 1.0.

Tablica 21 Medicinski, socijalni i profesionalni čimbenici rizika za koje je dokazano da nisu etiološki čimbenici rizika za razvoj boli u vratuMedicinski čimbenici rizika Osteoartritis zigapofizealnih zglobova van der Donk i sur., 1991. Degenerativni poremećaj diska van der Donk i sur., 1991. Prethodni bolovi Westgard i Jansen, 1992.Socijalni čimbenici rizika Bračni status Westgard i Jansen, 1992. Broj djece Westgard i Jansen, 1992. Ekonomski status Westgard i Jansen, 1992.; Andersen i

Baardboe, 1993. Životno okruženje Westgard i Jansen, 1992. Fizička aktivnost Westgard i Jansen, 1992. Količina posla kod kuće Westgard i Jansen, 1992. Pušenje Makela i sur., 1991.Profesionalni čimbenici rizika Produljeno sjedenje na poslu Kamwendo i sur., 1991. Ergonomski uvjeti radnog mjesta Kamwendo i sur., 1991.Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

U sustavnim pregledima literature (Ariens i sur., 1999.; Borghouts i sur., 1998.) koji su se bavili fizičkim čimbenicima rizika za pojavu boli u vratu nije pronađeno puno studija visoke kvalitete. Ponešto dokaza ukazivalo je da se bol u vratu može povezati s trajanjem produljenog sjedenja te savijanjem i rotiranjem trupa na poslu. Čimbenici poput fleksijskog položaja vrata, jakosti gornjih


98

___________________________________________________________________________

ekstremiteta, posture ruke, vibracija i dizajna radnog mjesta mogli bi se smatrati čimbenicima rizika jedino ukoliko se prihvate niži standardi prihvaćanja znanstvenih dokaza.

Čimbenici koji su slabo povezani s idiopatskim bolovima u vratu navedeni su u tablici 22. Vjerojatnost da izazivaju bolove za ove čimbenike procijenjena je između 1.0 i 2.5. Komorbiditeti, kao što su bolovi u leđima, glavobolja, bolesti kardiovaskularnog i probavnog sustava predstavljaju čimbenike rizika za idiopatske bolove u vratu, ali samo kod pacijenata koji su zahvaćeni ovim poremećajima u srednjoj ili težoj mjeri (Cote i sur., 2000.).

Tablica 22 Medicinski socijalni i profesionalni čimbenici rizika za koje je dokazano da slabo povezani s razvojem boli u vratu Medicinski čimbenici rizika Prethodna ozljeda Makela i sur., 1991. Socijalni čimbenici rizika Ženski spol van der Donk i sur., 1991. Manje od 8 godina obrazovanja Makela i sur., 1991. 8-12 godina obrazovanja Makela i sur., 1991. Vrsta radnog mjesta kao čimbenik rizika Službeničko zanimanje Makela i sur., 1991. Rad u industriji Makela i sur., 1991. Rad u poljoprivredni Makela i sur., 1991. Profesionalni čimbenici rizika Fizički naporan posao Makela i sur., 1991. Mentalno naporan posao Makela i sur., 1991. Rad sa strojevima Kamwendo i sur., 1991.Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

Psihosocijalni čimbenici ne mogu se značajnije povezati s bolovima u vratu. Psihosocijalno stanje utječe na samo oko 2% varijacije simptoma (Westgard i Jansen, 1992.). Specifični psihosocijalni čimbenici koji se ne mogu povezati s bolovima u vratu navedeni su u tablici 23. Samo za dva psihosocijalna čimbenika dokazano je da su značajno povezani s bolovima u vratu. Jedan je osjećaj neadekvatnosti (van der Donk i sur., 1991.), a drugi generalna napetost (Vasseljen i sur., 1995.), ali bez precizne definicije značenja tog termina.

Tablica 23 Psihosocijalni čimbenici rizika koji nisu povezani s bolovima u vratuSocijalna potpora DepresijaSamopouzdanje Sposobnost suočavanja


99

___________________________________________________________________________

Osjećaj za humor Sposobnost rješavanja problemaImpulzivnost IritabilnostTjeskoba PsihozaEkstrovertiranost LaganjeNeurotičnostIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na podatcima Vasseljen i sur., 1995.)

Jedna prospektivna studija o rizičnim čimbenicima za bolove u vratu obuhvatila je 2222 osobe muške dobi u razdoblju od 3 godine. Nakon provedenog mjerenja pomoću upitnika «Middlesex Hospital Questionnaire» te «Maudsley Personality Inventory» nije utvrđena konzistentna povezanost bolova u vratu i psihosocijalnih čimbenika (Pietri-Taleb i sur., 1994.).

Rizični čimbenici radnog mjesta koji su povezani s pojavom bolova u vratu pripadaju u psihosocijalno radno okruženje (Kamwendo i sur., 1991.; Linton i Kamwendo, 1989.; Vasseljen i sur., 1995.; Fredriksson i sur., 2002.; Ariens i sur., 2001.). Kritične komponente ovih čimbenika rizika su:

Nedostatak suradnje između radnika (Linton i Kamwendo, 1989.; Ariens i sur., 2001.)

Nedostatak prijateljskih odnosa na poslu (Linton i Kamwendo, 1989.) Nedostatak mogućnost utjecanja na količinu posla (Linton i Kamwendo,

1989.; Vasseljen i sur., 1995.) Visoki zahtjevi radnog mjesta (Linton i Kamwendo, 1989.; Fredriksson i

sur., 2002.; Ariens i sur., 2001.) Smanjena mogućnost stjecanja ili korištenja novih znanja (Fredriksson i

sur., 2002.) Nedostatak mogućnosti sudjelovanja u planiranju rada (Fredriksson i sur.,

2002.)

Može se zaključiti da čimbenici rizika za pojavu boli u vratu nisu fizikalne ili ergonomske prirode niti su to osobni psihosocijalni čimbenici, već se radi o socijalnom okruženju na radnom mjestu.

7.2.6 Etiološki rizični čimbenici za bol u vratu povezanu s trzajnom ozljedom

Sudjelovanje u prometnoj nezgodi ne znači nužno da će osoba razviti bolove u vratu. Mnogo putnika i vozača ne razvija bolove u vratu nakon prometne nezgode i posljedična prevalencija kroničnih bolova u vratu takve populacije ne razlikuje se od prevalencije u općoj populaciji koja nikad nije sudjelovala u prometnoj nezgodi (Berglund i sur., 2000.). Ipak, ljudi koji razviju bolove u


100

___________________________________________________________________________

vratu nakon prometne nezgode imaju relativni rizik od 2.7 (95% CI 2.1, 3.5) razvoja kroničnih bolova u vratu (Berglund i sur., 2000.). Ovi podatci upućuju da rizični čimbenik za razvoj kroničnih bolova nije sudjelovanje u prometnoj nezgodi samo za sebe, već razvoj akutnih bolova u vratu neposredno nakon nezgode.


Ne postoji univerzalno prihvaćena metoda uzimanja anamneze i nije formalno procjenjena valjanost određenih elemenata anamneze kod akutnih bolova u vratu. Ipak, prikupljanje podataka iz anamneze jako je važno kod akutnih bolova u vratu zbog identifikacije upozoravajućih znakova ozbiljnih stanja.

7.3.1 Anamneza boli


Utvrđivanje lokacije boli omogućuje utvrđivanje činjenice da pacijent zaista ima bolove u vratu. Fizioterapeut bi trebao utvrditi radi li se o bolovima u vratu ili o prenesenoj boli kojoj je izvor u nekoj drugoj strukturi.


Bol u vratu može se prenositi prema glavi, ramenom obruču ili prsnom košu. Opseg ili obrazac prenošenja nema dijagnostički karakter za određivanje uzroka boli, ali može pomoći u određivanju moguće lokacije izvora boli. Eksperimenti na zdravim osobama (Dwyer i sur., 1990.; Aprill i sur., 1990) te opservacije na pacijentima koji su bili podvrgnuti invazivnim dijagnostičkim zahvatima (Fukui i sur., 1996.; Bogduk i Marsland, 1988.; Barnsley i sur., 1995.; Lord i sur., 1996.; Grubb i Kelly, 2000.; Schellhas i sur., 1996.) pokazali su da bol porijeklom iz zigapofizelanih zglobova te cervikalnih intervertebralnih diskova prati segmentalan obrazac. Ipak, naglašava se da ovi obrasci ne impliciraju da određena struktura ili poremećaj uzrokuje bol.

Somatska prenesena bol trebala bi se razlučiti od cervikalne radikularne boli. Obrazac iradijacije boli može poslužiti za razlučivanje do neke mjere. Iako je nekim istraživanjima na zdravoj populaciji potvrđeno da se somatska bol može širiti u podlakticu i šaku (1954.), nijedno kliničko istraživanje nije potvrdilo smanjenje ovakvih distalnih prenesenih bolova nakon aplikacije anestetika ili uspješnog tretmana somatskih izvora bolova u vratu. Sukladno tome, somatska bol uglavnom se koncentrira oko ramenog obruča ili proksimalnog dijela gornjeg ekstremiteta. Distalna iradijacija boli ukazuje na radikularnu bol, ali je


101

___________________________________________________________________________

za razlučivanje radikularne od somatske prenesene boli značajnija kvaliteta boli i ostali pridruženi simptomi od njene distribucije.

7.3.1.3 Trajanje i frekvencija boli

Dobivanje podataka o trajanju bolova važno je za proces dijagnostike i menadžmenta. Mjere koje mogu biti prikladne za kronične bolove u vratu ne moraju biti prikladne za akutne bolove u vratu. Zbog toga, za menadžment akutne boli u vratu, važno je dobiti podatak da ona ne traje dulje od tri mjeseca.

Većina uzroka boli u vratu nema karakterističnu frekvenciju ili periodičnost. Paroksizmalni bolovi važni su za dijagnostiku neuropatske boli, no bol u vratu rijetko je neuropatskog porijekla.

Trajanje bolova nema dijagnostičko značenje ni za jedan određen uzrok boli u vratu. Bol može biti konstantna ili varijabilnog trajanja.


Okolnosti prve pojave boli mogu pomoći u određivanju etiologije akutne boli u vratu. U većini slučajeva dobivene informacije neće biti važne, osim u nekim okolnostima. Podatak o ozljedi upozorava na mogućnost postojanja frakture. Dijagnozu frakture potrebno je potvrditi RTG pretragom. Frakture su manje vjerojatne ukoliko se radi o inercijskoj ozljedi, a veća je mogućnost njihovog nastanka ukoliko je ozljeda nastala djelovanjem vanjske sile na vrat ili glavu. Zbog toga je korisno pribaviti opis nastanka ozljede kako bi se procijenio intenzitet sile. Nedavne virusne bolesti prije nastanka bolova također mogu uputiti na mogućnost retrofaringealnog tendinitisa. Slično, nedavna penetrantna ozljeda, kirurški ili drugi invazivni zahvat mogu biti znak upozorenja za potencijalan cervikalni osteomijelitis, epiduralni aspces ili discitis.

Nagli nastanak boli, pogotovo ukoliko je ona jakog intenziteta, također predstavlja znak upozorenja mogućeg ozbiljnog uzroka boli. Bol koja onemogućuje ili ometa san znak je upozorenja za ozbiljnu patologiju.


Kvaliteta somatske boli u vratu obično je tupa, nalik pritisku. Devijacija od ovog opisa boli može predstavljati dokaz neuobičajenog uzroka boli. Lancinirajuća, sijevajuća bol «električne» naravi sugerira neuropatski uzrok. Lancinirajuća bol koja se širi u gornji ekstremitet upućuje na radikularnu bol, posebno ukoliko se širi do podlaktice i šake.


102

___________________________________________________________________________

7.3.1.6 Intezitet boli

Intenzitet bolova također je potrebno zabilježiti da bi se mogla procjenjivati uspješnost fizioterapije. Ipak, intenzitet boli nije dokazan prediktor uzroka te opisi jačine boli individualno variraju. Na ozbiljne uzroke bolova u vratu obično se sumnja na temelju drugih informacija, kao što su nagli nastanak ili postojanje znakova upozorenja. Ukoliko je jaka bol jedini simptom, može biti otežano razlučiti radi li se o ozbiljnom stanju. S obzirom da nagla bol može biti prognostički čimbenik rizika za razvoj kronične boli, potrebno je odmah identificirati one s jakim bolovima kako bi se odmah počelo s prikladnom terapijom.

7.3.1.7 Čimbenici koji smanjuju i pogoršavaju stanje

Različiti pokreti vrata mogu prethoditi bilo kojem obliku bolova u vratu te nemaju dijagnostički značaj. Ipak, ljude koji svjesno izvjegavaju rotaciju glave zbog straha od javljanja boli trebalo bi vrlo ozbiljno shvatiti jer takvo ponašanje može ukazivati na atlantoaksijalnu nestabilnost uzrokovanu frakturom dens axisa ili rupturom alarnih ligamenata (Dvorak i sur., 1987.).

Većina pacijenata izjavit će da pokreti vrata pogoršavaju bolove, ali faktori koji pogoršavaju stanje nemaju dijagnostičku vrijednost ni za jedan određen uzrok ili izvor boli. Od većeg značaja je izostanak pogoršavajućih čimbenika. Ovo može upućivati na vaskularnu leziju ili leziju trupa kralješka na koju ne utječe kretanje ili na činjenicu da bol ne dolazi iz vratne kralješnice. Iako posturalne devijacije mogu pratiti bolove u vratu, osjetljivost ovog znaka nije zadovoljavajuća (Greigel-Morris i sur., 1992.).

U većini slučajeva bol se u vratu do neke mjere smanjuje ležanjem ili odmaranjem vrata. Veći dijagnostički značaj ima odsutnost čimbenika koji smanjuju bol. Bol koja se ne smanjuje nimalo korištenjem jednostavnih mjera odmora ili uzimanjem analgetika upućuje na ozbiljan uzrok, posebno ako je naglog nastanka.

7.4 Upozoravajući znakovi

Znakovi upozorenja na ozbiljna stanja mogu se identificirati detaljnim uzimanjem anamneze. U tablici 24 nalazi se sažetak nekih karakteristika i simptoma koji se mogu povezati s ozbiljnim stanjima, kao što su maligne bolesti, infekcije i frakture. Prisutnost sljedećih karakteristika i simptoma uz prisutnost bolova u vratu zahtijevaju daljnju obradu:

Tablica 24 Upozoravajući znakovi za ozbiljna stanja povezana s akutnim bolovima u vratu________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

103

___________________________________________________________________________

Karakteristika ili čimbenik rizikaSimptomi i znakovi infekcije (npr. povišena tjelesna temperatura, noćno znojenje)Čimbenici rizika za infekciju (npr. istovremeno prisutan patološki proces, imunosupresija, penetrantna rana, izloženost infektivnim bolestima)

Infekcija

Podatak o traumi u anamneziKorištenje kortikosteroida

Fraktura

Podatak o malignoj bolesti u anamneziŽivotna dob > 50 godinaIzostanak poboljšanja nakon primijenjene terapijeNeobjašnjiv gubitak tjelesne težineDisfagija, glavobolja, povraćanje

Tumor

Neurološki simptomi u ekstremitetima Neurološki poremećajCerebrovaskularni simptomi i znakovi, korištenje antikoagulanata

Cerebralno ili spinalno krvarenje

Kardiovaskularni čimbenici rizika, trazitorna ishemijska ataka

Aneurizma vertebralne arterije ili unutarnje karotide


7.4.1 Maligne bolesti

Podatak iz anamneze da je bolesnik već bolovao od maligne bolesti te neobjašnjiv gubitak tjelesne težine mogu upućivati na metastaze.

Disfagija može biti znak prevertebralne lezije koja uzrokuje bolove u vratu.

Glavobolja i povraćanje uz prisutnost bolova u vratu upozoravajući su znakovi intrakranijalne lezije (Schattner, 1996.).

7.4.2 Infekcija

Imunosupresija, dijabetes mellitus, ciroza, HIV/AIDS, korištenje kortikosteroida, nedavna ili istovremeno prisutna infekcija i nedavna penetrantna ozljeda smatraju se čimbenicima rizika za infekciju (Vilke i Honingford, 1996.).

Povišena tjelesna temperatura ili noćno znojenje mogu upućivati na infekciju ili malignu bolest.

Povišena tjelesna temperatura simptom je spinalnog osteomijelitisa kod oko 42% slučajeva (Goodman, 1988.).


104

___________________________________________________________________________

Izloženost infekcijama također je čimbenik rizika (npr. Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis).

7.4.3 Fraktura

Korištenje kortikosteroida predstavlja čimbenik rizika za patološku frakturu uzrokovanu osteoporozom, ali ovo je rijetko na vratnoj kralješnici.

7.4.4 Neurološki poremećaji

Neurološki simptomi u gornjem ili donjem ekstremitetu upućuju na mogućnost neurološkog poremećaja.

7.4.5 Upalne bolesti zglobova

Bol u drugim područjima mišićno koštanog sustava može ukazivati na sistemsku artropatiju ili sistemski upalni poremećaj.

Psorijaza i druge slične lezije kože mogu upućivati na spondiloartropatiju.

7.4.6. Ostale ozbiljne bolesti

Tranzitorne ishemijske atake mogu biti znakovi aneurizme vertebralne arterije ili unutarnje karotide (Silbert i sur., 1995.; Biousse i sur., 1994.; Sturzenegger, 1994.); nastanak ovih ataka nakon pojave boli u vratu može upućivati na postojanje aneurizme.

Korištenje antikoagulantne terapije predstavlja čimbenik rizika za cerebralno ili spinalno krvarenje (Schattner, 1996.; Hurst i sur., 1989.; Mustafa i Gallino, 1988.; Krolick i cintrom, 1991.; Rose i sur., 1990.).

Hiperparatiroidizam može uzrokovati fibrozni osteitis koji može uzrokovati spinalnu bol bez drugih kliničkih simptoma.

7.5. Fizioterapijski pregled

Fizioterapijski pregled vrata može se podijeliti na tri glavna dijela: Opća procjena Neurološka procjena Mišićno koštana procjena

7.5.1 Opća procjena

Opća procjena relevantna je za procjenu zdravstvenih poremećaja koji nisu mišićno koštane naravi, ali mogu uzrokovati bolove u vratu. Pouzdanost i


105

___________________________________________________________________________

valjanost testova koji se koriste u ovoj procjeni nije formalno ustanovljena. Oni uključuju:

Kernigov znak za meningitis Palpaciju grla u slučajevima anteriorne boli u vratu Palpaciju vratnih limfnih čvorova za procjenu limfadenopatije Identifikaciju ptoze i mioze, što ukazuje na Hornerov sindrom Prepoznavanje pigmentacije koja ukazuje na neurofibrimatozu

Važno je provjeriti ima li pacijent povišenu temperaturu kako bi se isključila spinalna infekcija. Ipak, iako je povišena tjelesna temperatura visoko specifična za postojanje infekcije, ima malu osjetljivost. Samo 42% pacijenta sa spinalnom infekcijom ima povišenu tjelesnu temperaturu (Goodman, 1988.).

7.5.2 Neurološka procjena

Postojanje neuroloških simptoma zahtijeva detaljan neurološki pregled. Bol u vratu ne bi trebalo miješati s cervikularnom radikularnom boli. Indikacije za neurološki pregled na koji treba uputiti osobu s radikularnim bolovima ne vrijede za somatsku bol. Jedina iznimka ovog pravila je prisutnost bolova u vratu i glavobolje bez neuroloških simptoma. U tom slučaju moguće je da je uzrok bolova intrakranijalna lezija i potrebno je ustanoviti postoje li znakovi povišenog intrakranijalnog tlaka.

Uvijek je potrebno provesti probir kako bi se utvrdilo postojanje senzoričkog ili motoričkog deficita u gornjem i donjem ekstremitetu. Ukoliko takvi simptomi ne postoje, a osoba se normalno može kretati, neurološki uzrok bolova u vratu nije vjerojatan. Kod osoba koje nisu u stanju normalno se kretati potreban je detaljan neurološki pregled i detaljna obrada traume ukoliko je ona prethodila simptomima.

7.5.3 Mišićno koštana procjena

Ne postoje znakovi koji omogućuju točnu identifikaciju patoanatomskog izvora idiopatske boli. Konvencionalnim kliničkim testovima nedostaje pouzdanost i valjanost. Bez obzira na ova ograničenja, mišićno koštana procjena omogućuje zdravstvenom djelatniku da utvrdi uzrokuje li vrat ili neka druga struktura bolove. Prisutnost osjetljivosti na pritisak i smanjen opseg pokreta dobro korelira s bolovima u vratu (Sandmark i Nisell, 1995.). Pronalaženje ovih karakteristika implicira prisutnost lokalne abnormalnosti u vratu.

Veliki značaj ima odsutnost ikakvih fizikalnih znakova koja može upućivati na bol prenesenu u područje vrata, odnosno uzrok boli koji se ne nalazi u vratu ili


106

___________________________________________________________________________

na duboku bol koja nije osjetljiva na pritisak ni pokrete, kao što su vaskularni poremećaji ili vertebralni tumor.

7.5.3.1 Palpacija

Pouzdanost otkrivanja intersegmentalne pokretljivosti, odnosno fiksacija, loša je do zadovoljavajuća (Gross i sur., 1996.; Fjellner i sur., 1999.; Smedmark i sur., 2000.; Nansel i sur., 1989.; De Boer i sur., 1985.; Mior i sur., 1985.). Za utvrđivanje osjetljivosti na pritisak posteriornih vratnih mišića poudzanost je zadovoljavajuća do dobra (Viikari-Juntura, 1987.; Levoska i sur., 1991.; Andersen i Gaardboe, 1993.). Pozdanost je vrlo dobra za utvrđivanje osjetljivosti na pritisak zigapofizealnih zglobova (Hubka i Phelan, 1994.). Ipak, osjetljivost na pritisak također je nespecifičan znak koji nije indikativan za postojanje određenog poremećaja.

Definiciji tzv. «trigger» točaka na vratu nedostaje dijagnostičkih kriterija (Travell i Simons, 1993.). Cervikalne «trigger» točke ne mogu se klinički razlučiti od osjetljivosti na pritisak bolnog zigapofizealnog zgloba (Bogduk i Simons, 1993.).

7.5.3.2 Pokretljivost

Određivanje opsega pokreta vizualnom inspekcijom nije pouzdana (Youdas i sur., 1991.), ali postoji dovoljna pouzdanost za procjenu je li došlo do manjeg ili većeg ograničenja pokreta (Viikari-Juntura, 1987.). Ipak, ograničenje pokreta nije specifičan znak, indikativan za neki određeni poremećaj.


Većinu uzroka bolova u vratu neće biti moguće utvrditi radiološkim pretragama. Ukoliko se pacijenta upućuje na radiološke pretrage, nalaz će najčešće biti normalan, a isto tako mogući su lažno pozitivni rezultati koji neće otkriti pravi uzrok bolova. Ozbiljni uzroci bolova u vratu rijetki su, a potencijal korištenja radioloških pretraga u svrhu probira vrlo je malen. Ukoliko je uzeta detaljna anamneza, klinički dokazi koji upućuju na ozbiljna stanja su odsutni te nema rizičnih čimbenika, nije opravdano koristiti radiološku dijagnostiku. Nadalje, osjetljivost pretrage kao što je nativna RTG snimka je niska pa normalan nalaz nativne RTG snimke ne garantira isključenje ozbiljne patologije.

7.5.4.1 Nativne RTG snimke


107

___________________________________________________________________________

Nativna RTG snimka daje informacije o strukturi kostiju te, u manjoj mjeri, strukturi zglobova. Ne pokazuje lezije koje ne zahvaćaju koštane strukture, a za njih ima malu osjetljivost. Posljedično, ima malu vrijednost kao dijagnostički test za utvrđivanje uzroka bolova u vratu ili kao probirni dijagnostički test za isključivanje ozbiljne patologije.

7.5.4.1.1 Infekcije i maligne bolesti

U ranoj fazi osteomijelitisa ili discitisa nativna RTG snimka može biti normalnog nalaza. Dijagnostički značaj raste tek kad je došlo do značajne destrukcije koštanog tkiva za što je obično potrebno 3 do 6 tjedana nakon početka bolova (Goodman, 1988.). Nadalje, ne zahvaćaju sve spinalne infekcije kralješke; kost je zahvaćena kod 44% slučajeva epiduralnog apscesa (Darouiche i sur., 1992.).

CT i MR snimke vrlo su osjetljive na znakove infekcije (Goodman, 1988.; Bassett, 1987.; Berquist i sur., 1985.; Modic i sur., 1985) i korisnije za dijagnostiku spinalnih infekcija od nativnog RTG-a. MR snimke imaju bolju rezoluciju intervertebralnih diskova i paravertebralnih mekih tkiva (Bassett, 1987.). Ipak, ova svojstva ne opravdavaju široku primjenu CT i MR pretraga u svrhu probira. Njihova upotreba opravdana je samo ukoliko postoje čimbenici rizika, klinički znakovi infekcije te ako postoji leukocitoza ili povišena sedimentacija eritrocita.

Tumori su rijetki uzroci bolova u vratu. Britansko istraživanje (Heller i sur., 1983.) na 1263 pacijenta nije utvrdilo nijedan neočekivan nalaz maligniteta ili infekcije ni na jednom radiološkom nalazu. Autori su zaključili da ne postoji opravdanje upućivanja pacijenata na RTG pretrage «za svaki slučaj». Slično istraživanje na 848 pacijenata utvrdilo je da ni kod jednog pacijenta nisu utvrđene ozbiljne dijagnoze, poput frakture, dislokacije ili tumora, te su autori zaključili da propuštanje izvođenja rutinskih RTG snimki vratne kralješnice ne bi uzrokovalo propuštanje donošenja medicinske dijagnoze ozbiljnog stanja (Johnson i Lucas, 1997.). S obzirom da nijedno od ovih istraživanja koja su provedena na uzorku od oko 1000 osoba nije utvrdilo malignitet, nije opravdano koristiti nativni RTG za probir moguće maligne bolesti. U slučaju postojanja upozoravajućih znakova za moguć malignitet, izbor je MR zbog svoje visoke osjetljivosti i specifičnosti za utvrđivanje spinalnih tumora.

7.5.4.1.2 Frakture i traume

Strah od propuštanja dijagnosticiranja frakture predstavlja jak motivator za upućivanje pacijenata na nativnu RTG snimku. Prema jednom istraživanju 33% nativnih RTG snimki vratne kralješnice obavljeno je zbog medikolegalnih ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

108

___________________________________________________________________________

razloga (Miller i sur., 1994.). Drugo istraživanje potvrdilo je medikolegalni čimbenik kao najčešći uzrok upućivanja na RTG pretragu (Eliastam i sur., 1980.). Nadalje, u istraživanju koje su proveli Roberge i suradnici (1988.) 236 od 304 nativne snimke vratne kralješnice učinjeno je zbog pravnih razloga, a utvrđena je samo 1 fraktura. Procjena prisutnosti znakova upozorenja može se koristiti za utvrđivanje potrebe za izvođenjem RTG pretrage.

Nije vjerojatno postojanje frakture kod osoba koje imaju bolove u vratu, ali nemaju promijenjeno stanje svijesti ni neurološke znakove (Roberge i sur., 1988.; Fischer, 1984.; Kreipke i sur., 1989.; Velmahos i sur., 1996.; Vandemark i sur., 1990.; Roth i sur., 1994., Wales i sur., 1980.; Saddison i sur., 1991). U ovim slučajevima Američko udruženje radiologa («American College of Radiology») potvrđuje da su radiološke pretrage nepotrebne (Kathol, 1997.). Razvijeni su kriteriji za izbjegavanje nativne RTG snimke vratne kralješnice (tablica 25) koji, testirani na 34 508 ispitanika, imaju osjetljivost od 99.6% i negativnu prediktivnu vrijednost od 99.9% (Hoffman i sur., 2000.). Identificirano je samo dvoje bolesnika s klinički značajnim frakturama koje ne bi bile prepoznate bez primjene ovih kriterija. Jedan je imao avulzijsku frakturu vertebralne pokrovne ploče, a drugi frakturu lamine šestog vratnog kralješka.

Tablica 25 Kriteriji za izbjegavanje nativne RTG snimke vratne kralješnice kod pacijenata nakon traume vratne kralješnice

Odsutnost osjetljivosti na pritisak u središnjoj posteriornoj liniji Odsutnost neurološkog deficita Normalna razina svijesti Odsutnost intoksikacije Odsutnost klinički očigledne boli koja bi mogla odvratiti pacijenta od

bolova u području cervikalne kralješniceIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Kathol, 1997.)

Okultne frakture kod asimptomatskih pacijenata rijetke su, a podatke je moguće pronaći jedino u prikazima slučajeva (Thambryrajan, 1972.; Maull i Sachatello, ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

109

___________________________________________________________________________

1977.; Bresler i Rich, 1982.; Walter i sur., 1984.; Haines, 1986.; Ogden i Dunn, 1986.; McKee i sur., 1990.; Mace, 1991.; Mace, 1992). Pregled ovih prikaza slučajeva otkriva nedostatak kliničkih podataka koji su prezentirani u ovim radovima, osjetljivost na pritisak bez bolova, intoksikaciju ili pacijente koji su zapravo imali bolove (Roberge i sur., 1988.; Velmahos i sur., 1996.; Mirvis i sur., 1989.; Roberge, 1993.). Sukladno tome, ukoliko se strogo pridržava kriterija, nije vjerojatna pojava okultnih fraktura u odsutnosti simptoma.

U slučajevima recentne traume sa simptomima nijedan klinički znak nije prediktivan za postojanje frakture vratne kralješnice. Neke karakteristike imaju visoku osjetljivost, ali im nedostaje specifičnosti. Neurološki znakovi imaju visoku specifičnost, ali nisku osjetljivost (McNamara, 1988.; Roberge i Wears, 1992.). Ovakav obrazac uzrokovan je činjenicom da su bol, osjetljivost na pritisak i ograničen opseg pokreta uobičajeni kod osoba nakon traume bez obzira na prisutnost frakture. Neurološki znakovi također su često odsutni bez obzira na prisutnost frakture. U osnovi, nema karakterističnih kliničkih znakova frakture vratne kralješnice.

Čak i s kombiniranjem kliničkih znakova formalna istraživanja potvrdila su da klinički dojam ima specifičnost od 0.92 te osjetljivost od samo 0.50 za dijagnozu frakture (Jacobs i Schwarz, 1986.). Za predviđanje rezultata RTG snimke specifičnost je 0.94, a osjetljivost samo 0.46.

7.5.4.1.3 Protokoli izvođenja RTG snimki

Nativna RTG snimka nije savršen alat za prepoznavanje cervikalnih spinalnih fraktura. Pojedinačnim ležećim laterolateralnim RTG snimkama mogu se propustiti frakture dens axisa, mase laterales, lamine, transverzalnih nastavaka i pokrovnih ploča (Streitweiser i sur., 1983.; MacDonald i sur., 1990.; Cohn i sur., 1991.; Lee i Woodring, 1991.). Zbog ovog razloga preporučeni protokol za procjenu frakture zahtijeva minimalno laterolateralnu projekciju, anteroposteriornu projekciju te ciljanu snimku densa kroz otvorena usta (Kathol, 1997.; Dreyzin i Esses, 1993:, Johnson, 1996.). Neki autori sumnjaju u korisnost anteroposteriorne projekcije temeljeći svoj stav time da ona ne otkriva ništa što nije vidljivo na snimci s otvorenim ustima (Holliman i sur., 1991.).

Kanadski liječnici razvili su algoritam za traumatizirane pacijente koji su stabilni i nepromijenjenog stanja svijesti («The Canadian C-Spine Rule») (shema 2). Prilikom prospektivnog testiranja na 8924 pacijenta utvrđena je osjetljivost od 100% te specifičnost od 42.5% (Stiell i sur., 2001.). Nedostatak specifičnosti značio je da su RTG snimke obavljene na 57.5% pacijenata koji nisu imali frakture, ali pridržavanjem algoritma svejedno se za 15.5% smanjilo korištenje RTG dijagnostike. Ipak, sve značajne frakture bile su prepoznate.________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

110

___________________________________________________________________________

Shema 2. «The Canadian C-Spine Rule»


111

___________________________________________________________________________

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Stiell i sur., 2001.).

7.5.4.1.4 Prividne dijagnoze


1. Prisutnost faktora visokog rizika koji zahtijeva RTG?

Dob>65 godinailiOpasni mehanizam ozljedea

iliParestezije u ekstremitetima

2. Prisutnost faktora niskog rizika koji dozvoljava sigurnu procjenu pokretljivosti?

Jednostavni sudar motornog vozila odostragab

iliSjedeći položaj u odjelu hitne službeiliSposobnost hodanjailiOdgođena pojava bolova u vratu (npr. ne odmah)iliOdsustvo osjetljivosti vratne kralješnice u središnjoj liniji

a: Opasni mehanizmi ozljede:pad s >1m ili 5 stepenicaaksijalni pritisak na glavu, npr. ronjenjesudar motornih vozila velike brzine (>100km/h), prevrtanje, ispadanje iz vozilamotorna rekreacijska vozilasudar na biciklu

b: Jednostavni sudar motornog vozila odostraga izuzima:kad je vozilo nakon sudara gurnuto u nadolazeći prometsudar s autobusom ili kamionomprevrtanjesudar s vozilom velike brzine

3. Može aktivno rotirati vrat 45° lijevo i desno?

RTG

RTG nije potreban

Da

Da

NeDa

Ne

Ne

112

___________________________________________________________________________

Nativne RTG snimke često otkrivaju nalaze vratne kralješnice koji se karakteriziraju kao abnormalnosti. Ovi nalazi mogu se pogrešno koristiti kao dijagnoza ili objašnjenje za bolove. Cervikalna spondiloza najčešći je radiološki nalaz kod osoba koje imaju bolove u vratu (Heller i sur., 1983.; Johnson i Lucas, 1997.), ali ne predstavlja dijagnozu. Radiološke promjene u smislu cervikalne spondiloze predstavljaju normalne promjene povezane s porastom životne dobi i jednako su prisutne i kod asimptomatske populacije (Gore i sur., 1986.; Elias, 1958.). Najčešće zahvaćaju segmente C5-6 i C6-7, a nakon toga i C4-5 te C3-4 (Fridenburg i Miller, 1963).

U nekim istraživanjima promjene u smislu vratne spondiloze slabo su se mogle povezati s bolovima u vratu (Heller i sur., 1983.; van der Donk i sur., 1991.), ali vjerojatnost je bila samo 1.1 i 0.97 za ženski spol te 1.7 i 1.8 za muški spol (van der Donk i sur., 1991.). U drugim istraživanjima prevalencija degeneracije diska nije bila značajno različita u usporedbi simptomatičnih i asimptomatičnih pojedinaca (Fridenburg i Miller, 1963.). Čak štoviše, prevalencija unkovertebralnih osteofita i zigapofizealne osteoartroze bila je manja kod osoba sa simptomima (Fridenberg i Miller, 1963.). Nedostatak značajne korelacije isključuje cervikalnu spondilozu kao opravdanu dijagnozu bolova u vratu. Smanjenje lordoze normalna je varijanta vratne kralješnice. Jednako je prevalentno kod osoba s akutnim i kroničnim bolovima, kao i kod pojedinaca koji nemaju simptome. Neovisno je od životne dobi i simptoma, ali nešto češće kod ženskog spola (Helliwell i sur., 1994.).

Ulogu fleksijskih i ekstenzijskih projekcija vratne kralješnice teško je precizno definirati. Ipak, stručnjaci se slažu o njihovoj indiciranosti kod pacijenata s bolovima u vratu koji su pretrpjeli traumu, ali ne i za njihovo korištenje utvrđivanja izvora boli. Ove projekcije mogu se koristiti za utvrđivanje ligamentarnog oštećenja i nestabilnosti (Fazl i sur., 1990.; Lewis i sur., 1991.; Wilberger i Maroon, 1990.).

Američko udruženje radiologa («American College of Radiology») preporučuje fleksijske i ekstenzijske projekcije za simptomatske pacijente kod kojih se sumnja na ligamentarnu ozljedu te za one kod kojih su uobičajene projekcije normalnog nalaza (Kathol, 1997.). Značajke ligamentarne ozljede uključuju kifozu, subluksaciju, uklinjenost diskalnog prostora, pomaknuće faseta i poremećaj usmjerenja trnastih nastavaka (Fazl i sur., 1990.). Drugi autori rezerviraju korištenje ovih projekcija za visokorizične slučajeve nakon konzultacije stručnjaka za kralješnicu te samo ukoliko pacijent može izvesti ove pokrete pod nadzorom liječnika, što može biti 10-14 dana nakon ozljede (Vandemark, 1990.).


113

___________________________________________________________________________

Retrospektivna studija koju je proveo Wang sa suradnicima (1999.) utvrdila je malu učinkovitost fleksijskih i ekstenzijskih RTG snimki. Od 290 pacijenata ovakve snimke otkrile su nestabilnost samo kod jednog pacijenta koji nije imao simptome i nije zahtijevao dodatnu terapiju. Izračunata je vjerojatnost pozitivnog nalaza za utvrđivanje nestabilnosti koja zahtijeva liječenje od 0-1.3%. Također, utvrdili su da nedostatak pokretljivosti, vjerojatno zbog bolova, uzrokuje dvojbene rezultate kod 34% slučajeva. Autori ne preporučuju rutinsko korištenje fleksijskih i ekstenzijskih snimaka. Umjesto toga, preporučuju kliničku procjenu moguće amplitude pokreta. Pacijente s ograničenjem pokreta preporučuje se evaluirati kasnije, ukoliko je indicirano.

7.5.4.2 Kompjuterska tomografija

Iako su CT snimke korisne u dijagnostici radikulopatije i mijelopatije (Ellenberg i sur., 1994.; Bernhardt i sur., 1993.; Bell i Ross, 1992.) nisu indicirane u primarnoj dijagnostici boli u vratu. Štoviše, u literaturi se preporučuje ne koristiti CT u dijagnostici bolova u vratu (Poletti i Handal, 1995.; Barnsley, 1998.).

Deskriptivna istraživanja (Mirvis i sur., 1989.; Gerrelts i sur., 1991.; borock i sur., 1991.; Tehranzadeh i sur., 1994.) i pregledi članaka (Acheson i sur., 1987.; Daffner, 1992.) konzistentni su oko zaključka da CT pretragu treba rezervirati za slučajeve sumnje na frakturu u slučaju pozitivnog ili sumnjivog nalaza nativne RTG snimke. Ukoliko je nativni RTG nalaz normalan, vrlo je malena vjerojatnost utvrđivanja frakture CT-om (Schleehauf i sur., 1989.; Borock i sur., 1991.; Hoffman i sur., 1992.). Nadalje, ove frakture obično zahvaćaju trnaste nastavke, lamine i transverzalne nastavke koji ne predstavljaju prijetnju integritetu vratne kralješnice.

Kod teško ozlijeđenih pacijenata nativnim RTG snimkama moguće je previdjeti subokcipitalne i rotatorne atlantoaksijalne dislokacije (El-Khoury i sur., 1995.; Kathol, 1997.). U jednom istraživanju kod 8% teško ozlijeđenih pacijenata utvrđene su frakture na C1 i C2 (Blacksin i Lee, 1995.). Sukladno tome, CT subokcipitalne regije indiciran je kada prikaz dens axisa nije adekvatan, kod teških ozljeda glave, kod pacijenata sa znakovima ozljede donjih kranijalnih živaca ili kad postoji bol i osjetljivost na pritisak okcipitalne regije (El Khoury i sur., 1995.). Zaključak Američkog udruženja radiologa («American College of Radiology») (Kathol, 1997.) je da su CT snimke vratne kralješnice indicirane kod pacijenata:

S neurološkim znakovima i simptomima kod kojih su nalazi nativnih RTG snimki normalni.

Kod kojih probirni RTG snimci upućuju na mogućnost ozljede okcipitalne regije do razine C2.


114

___________________________________________________________________________

CT dobro prepoznaje male frakture artikularnih stupova ili faseta vratnih zigapofizealnih zglobova (Lee i Woodring, 1991.; Clark i sur., 1988.; Woodring i Goldstein, 1982.; Binet i sur., 1977.; Yetkin i sur., 1985.). Ovakve frakture imaju udio od 20% svih utvrđenih fraktura. Oko 87% ovih malih fraktura nije moguće utvrditi nativnim RTG snimkama (Woodring i Goldstein, 1982.). Kod jedne trećine ovih fraktura prisutni su neurološki znakovi, a kod ostatka jedini simptom je bol u vratu (Clark i sur., 1988.; Woodring i Goldstein, 1982.).

Male artikularne frakture mogu uzrokovati akutnu bol u vratu, ali to ne opravdava korištenje CT-a kao primarne pretrage za dokazivanje ovih lezija. Iako one čine oko 20% svih fraktura, opća prevalencija fraktura je manja od 4% kod pacijenata koji su pretrpjeli traumu i manje od 0.4% kod onih koji nisu. Indikacije za korištenje kompjuterizirane ili konvencionalne tomografije za otkrivanje malih fraktura uključuju:

Pacijente s pozitivnim ili nesigurnim nalazima anteroposteriorne projekcije (Lee i Woodring, 1991.)

Pacijente koji razviju radikulopatiju (Woodring i Goldstein, 1982.) Pacijente s trajnim bolovima (Binet i sur., 1977.)

Otkrivanje malih fraktura zahtijeva izlaganje velikim dozama zračenja da bi se napravile snimke visoke rezulucije cijele vratne kralješnice.


U literaturi ne postoje podatci o dijagnostičkoj vrijednosti MR snimki za idiopatsku bol u vratu. Jedini dostupni podatci bave se bolovima u vratu nakon trzajne ozljede. MR snimkama zdrave populacije dokazano je uobičajeno postojanje određenih abnormalnosti, poput degeneracije diska, spondiloze, hernijacije diska i foraminalne stenoze (Boden i sur., 1990.; Teresi i sur., 1987.). Ovo se slaže s nalazima nativnih RTG snimki obavljenih na asimptomatskoj populaciji, čime se potvrđuje tvrdnja da su degenerativne promjene i spondiloza asimptomatske promjene uzrokovane starenjem.

Kod osoba s bolovima u vratu povezanim s trzajnom ozljedomMR može potvrditi abnormalnosti koje postoje i kod asimptomatskih pojedinaca s otprilike istom prevalencijom (Ellertsson i sur., 1978.; Pettersson i sur., 1994.; Fagerlund i sur., 1995.; Borchgrevink i sur., 1995.; Ronnen i sur., 1996.; Karlsborg i sur., 1997.; Voyvodic i sur., 1997.). Jedno istraživanje utvrdilo je disrupciju diskova ili ligamenata kod 36% (n=176) pacijenata sa značajnom nestabilnošću vratne kralješnice, ali taj termin nije bio precizno definiran (Benzel i sur., 1996.).


115

___________________________________________________________________________

Korištenje MR dijagnostike ograničeno je na ozljede spinalne moždine, lezije vertebralnih arterija (El Khoury i sur., 1995.) i neurološke deficite (Daffner, 1992.; Bell i Ross, 1992.; Kathol, 1997). Nekomplicirana bol u vratu nije indikacija za pretragu magnetskom rezonancijom.

7.6 Terminologija

Uobičajeni uzroci akutne boli u vratu nisu poznati. Općenito, mogu se identificirati dva entiteta:

Idiopatska bol u vratu – bol u vratu bez očite etiologije Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom – definira se isključivo

nastankom boli nakon prometne nezgode

Ukoliko pacijent nema neurološki ili vaskularni poremećaj, infekciju ili malignu bolest te nije nedavno pretrpio traumu, nije opravdano tražiti specifičnu dijagnozu te se može koristiti jedan od dva prethodno spomenuta termina.

Specifični i ozbiljni uzroci akutne boli u vratu uključuju: Torticollis – očita je karakteristična postura vrata Neurološki poremećaj – prepoznaje se zbog prisutnosti neuroloških

znakova i simptoma.o Neurološki poremećaji rijetko mogu imati bol u vratu kao jedini

simptom. Reumatska bolest – pacijenti će imati periferne karakteristike bolesti; od

svih reumatskih bolesti jedno se urički artritis može, iako rijetko, prezentirati s izoliranim bolovima u vratu.

Vaskularni poremećaj – važno ga je prepoznati pri prvoj pojavi bolova; ostali simptomi pomažu prilikom dijagnoze.

Tumori i infekcije – rijetki uzroci akutnih bolova u vratu; sumnja se postavlja ukoliko postoje znakovi upozorenja.

Frakture – neuobičajeni uzroci bolova u vratu, čak i kod pacijenata koji su pretrpjeli traumu; teško ih je klinički dijagnosticirati te zahtijevaju radiološko potvrđivanje dijagnoze.

Ostala stanja nisu uzroci bolova u vratu ili nije poznato jesu li povezani s bolovima u vratu u epidemiološkom smislu. Uključuju difuznu idiopatsku skeletalnu hiperostozu, osifikaciju posteriornog longitudinalnog ligamenta, Pagetovu bolest te cervikalnu spondilozu. Dijagnoze kojima nedostaju dijagnostički kriteriji obuhvaćaju lezije mekih tkiva, istegnuće vrata, psihogenu bol, posturalne abnormalnosti i miofascijalnu bol.

Za bolove u vratu kojima se ne može ustanoviti uzrok, Međunarodna udruga za istraživanje boli («International Association for the Study of Pain», IASP) ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

116

___________________________________________________________________________

preporučuje korištenje izraza «cervikalna spinalna bol nepoznatog uzroka» (Merskey i Bogduk, 1994.). Također mogu se koristiti izrazi «idiopatska bol u vratu» te «bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom», što nisu optimalni izrazi, ali trenutno ne postoje adekvatniji termini.

7.7 Prognoza

Informacije o prognozi akutne boli u vratu odlučujući su za njezino liječenje. Glavne odrednice prognoze su:

Uobičajen ishod boli akutne boli u vratu Prisutnost čimbenika rizika

7.7.1 Prognoza kod idiopatske akutne boli u vratu

Vrlo je malo podataka o ishodu akutne idiopatske boli u vratu. Sustavni pregledi literature (Ariens i sur., 1999.; Borghouts i sur., 1998.) pokušali su opisati uobičajen ishod akutne boli u vratu. Ovi se podatci nisu pokazali zadovoljavajućim jer su izvedeni iz studija koje su obuhvaćale pacijente s kroničnim i akutnim bolovima, a uobičajeno razdoblje praćenja pacijenata bilo je kraće od tri mjeseca. Podatci ukazuju da postotak pacijenata s poboljšanjem iznosi od 10% do 100% s prosječnom stopom poboljšanja od 30% do 50%, ovisno o istraživanju.

Retrospektivno istraživanje provedeno na 250 osoba koje su u prethodnih 10 godina imale bolove u vratu utvrdilo je da njih 43% nema simptome, 25% ima blage simptome, 25% ima umjerenu razinu bolova te 7% vrlo izražene simptome (Gore i sur., 1987.). Manje retrospektivno istraživanje (n=51) utvrdilo je da nakon 2-19 godina nakon pojave boli 44% ispitanika nema simptome, 29% ima blage ili povremene simptome, a 28% ima izražene simptome ili umjereno onesposobljenje (Lees i Turner, 1963.).

Zaključno, ovi podatci daju miješani prikaz ishoda ili prognoze bolova u vratu. Približno 40% pacijenata može očekivati potpuni oporavak s protekom vremena, 25-30% može očekivati zadržavanje simptoma u blagom i povremenom obliku a 30% može očekivati umjerene do jake simptome.

7.7.2 Prognoza kod boli u vratu povezane s trzajnom ozljedom

Nekoliko istraživanja provedeno je s ciljem otkrivanja ishoda boli u vratu povezane s trzajnom ozljedom, ali ograničenje su im mali uzorci i veliko rasipanje uzroka nakon 2, 10 i 15 godina praćenja (Gargan i Bannister, 1990.; ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

117

___________________________________________________________________________

Gargan i Bannister, 1994.; Squires i sur., 1996.; Norris i Watt, 1983.) Podatci upućuju da se 97% pacijenata potpuno oporavi unutar 12 mjeseci (Spitzer i sur., 1995.). Ipak, ovi podatci temelje se na izvještajima osiguravajućih kuća i rezultatima utvrđivanja radne sposobnosti i ne odnose se nužno na klinički status.

Švicarsko istraživanje pratilo je 164 pacijenta upućena od liječnika primarne zdravstvene zaštite unutar 2 tjedna od nastanka boli (Radanov i sur., 1995.). Nakon tri mjeseca, 56% pacijenata potpuno se oporavilo; nakon 6 mjeseci, jedne i dvije godine ovaj postotak rastao je na 70%, 76% i 82%. Tijekom istog razdoblja, postotak pacijenata koji su i dalje imali blago do umjerene simptome padao je od 38% do 26, 20 i 14%. Oko 5% pacijenata imalo je jake bolove na svakom kontrolnom pregledu.

Dansko istraživanje provedeno na 141 pacijentu utvrdilo je da ih 7.8% nije uspjelo povratiti prijašnju razinu aktivnosti (Kasch i sur., 2001.). Kanadsko istraživanje utvrdilo je da je postotak pacijenata koji imaju simptome i nakon 3 mjeseca 37%. Ova vrijednost nije se mijenjala 6-24 mjeseca nakon ozljede (34-36%) (Brison i sur., 2000.). Nema podataka o težini simptoma, ali odštetu je zatražilo 8% pacijenata, a 2% je u tome bilo uspješno.

Borchgrevink i suradnici (1998.) proveli su istraživanje na pacijentima kojima su savjetovali da nastave sa svojim uobičajenim aktivnostima bez ikakve dodatne terapije. Nakon 6 mjeseci, 48% pacijenata nije imalo nikakve bolove, 41% imalo je blage do umjerene simptome, a 11% imalo je vrlo izražene simptome.

Ove vrijednosti upućuju da bolovi u vratu povezani s trzajnom ozljedom imaju bolju prognozu od idiopatskih bolova u vratu. Mnogo osoba potpuno se oporavi nakon trzajne ozljede te 1 od 7 (14%) do 2 od 5 (40%) ima blago do umjerene trajne simptome, a 1 od 20 (5%) ima jako izražene simptome.

7.7.3 Prognostički rizični čimbenici

7.7.3.1 Idiopatska bol u vratu

U literaturi ne postoje podatci o prognostičkim rizičnim čimbenicima za idiopatsku bol u vratu. Sustavni pregledi literature (Ariens i sur., 1999.; Broghouts i sur., 1998.) pronašli su samo 6 studija koje su se bavile prognostičkim čimbenicima, ali nijedna nije sadržavala statističku analizu relativnih rizika i njihovih vjerojatnosti.

7.7.3.2 Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

118

___________________________________________________________________________

Podatci iz osiguravajućih kuća otkrivaju određene demografske i kliničke značajke razvoja kronične boli u vratu povezane s trzajnom ozljedom (tablica 26), ali ne uključuju psihosocijalne varijable. Prospektivna istraživanja pokazala su da osobni čimbenici te čimbenici psihosocijalnog stresa nisu odrednice razvoja kronične boli nakon trzajne ozljede (Radanov i sur., 1991.; Borchgrevink i sur., 1997.). Demografski i klinički čimbenici rizika navedeni su u tablici 27. Istraživanje koje je proveo Karlsborg sa suradnicima (1997.) upozorava da razina stresa u životu može ometati oporavak.

Zaključno, podatci iz osiguravajućih kuća i klinički podatci slažu se da su starija dob i težina inicijalnih simptoma glavne odrednice razvoja kronične boli u vratu povezane s trzajnom ozljedom vrata. Iako se razvoj kroničnih bolova često pripisuje traženju odštete, ovo nije potvrđeno rezultatima istraživanja (Shapiro i Roth, 1993.; Teasell i Shapiro, 1998.; Mendelson, 1982.; Mendelson, 1984.; Norris i Watt, 1983.). Nekim istraživanjima potvrđeno je da ne postoji povezanost između razvoja kronične boli i sudskih procesa (Norris i Watt, 1983.; Maimaris i sur., 1988.; Pennie i Agambar, 1991.; Parmar i Raymakers, 1993.; Swartzman i sur., 1996.).

Tablica 26 Čimbenici povezani s razvojem kronične boli u vratu povezane s trzajnom ozljedomDemografski čimbenici Starija životna dob

Ženski spolPacijenti o kojima ovise druge osobePacijenti koji nisu zaposleni u punom radnom vremenu

Klinički čimbenici Bol vrata na palpacijuBol u mišićimaGlavoboljaBol ili parestezije u gornjem ekstremitetu

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (na temelju Suissa i sur., 2001.; Harder i sur., 1998.)

Tablica 27 Demografski i klinički čimbenici povezani s razvojem kronične boli u vratu nakon trzajne ozljede vrataDemografski čimbenici Životna dobPovijest bolesti Prethodne glavobolje

Prethodne ozljede glave________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

119

___________________________________________________________________________

Klinički čimbenici Poremećaj pokretljivosti vrataInicijalni intenzitet bolovaInicijalni intenzitet glavobolje

Psihometrijski čimbenici Rezultat upitnika o stupnju nervozeRezultati upitnika o stupnju neurozeRezultati upitnika o usmjeravanju pažnje

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.(temeljeno na Radanov i sur., 1991.)


Akutna idiopatska bol u vratu te akutna bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom razlikuju se samo s obzirom na etiologiju. U praksi je moguće koristiti iste fizioterapijske intervencije za oba stanja. Ne postoje dokazi da su određene intervencije korisnije za jedno od tih stanja pa zbog toga prilikom planiranja fizioterapije nije bitno o kojem od ta dva stanja se radi. Nedostatak dokaza za pojedine intervencije ne znači nužno da one nisu korisne, već da je potrebno provesti daljnja istraživanja o njihovoj učinkovitosti. Odluke o korištenju pojedinih fizioterapijskih intervencija treba temeljiti na znanju, kliničkom zaključivanju te individualnim potrebama svakog pacijenta.

7.8.1 Savjetovanje o zadržavanju aktivnog načina života

Savjetovanje o nastavku uobičajenih aktivnosti sastoji se od poticanja pacijenta da nastavi sa svojim uobičajenim načinom života. Intervencija se može primijeniti nakon detaljne procjene pri kojoj su se isključili ozbiljni uzroci bolova. Ovaj pristup ne uključuje primjenu nikakve specifične aktivnosti, već samo nastavak pacijentovih uobičajenih aktivnosti svakodnevnog života. Savjesno poticanje pacijenta uvijek zahtijeva prepoznavanje da pacijent trpi bol, a nikako proglašavanje tih bolova i onesposobljenja trivijalnim. Potrebno je uvjeriti pacijenta da je sigurno i prikladno nastaviti s uobičajenim aktivnostima.

Sustavni pregledi literature (Spitzer i sur., 1995.; Peeters i sur., 2001.; Verhagen i sur., 2002) naglašavaju prednosti nastavka s uobičajenim životnim aktivnostima u usporedbi s podvrgavanjem pasivnim tretmanima. Ipak, ove preporuke uglavnom se temelje na uspjehu takvog režima kod osoba s akutnim bolovima u donjem dijelu leđa.

U kontekstu bolova u vratu neki sustavni pregledi literature (Spitzer i sur., 1995.) potvrdili su da su aktivni tretmani učinkovitiji od pasivnih. Drugi pregledi (Peeters i sur., 2001.; Vergahen i sur., 2002.) potvrdili su da je aktivan ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

120

___________________________________________________________________________

pristup korisniji od mirovanja. Nijedan od ovih pregleda literature nije se eksplicitno bavio zadržavanjem aktivnog načina života kao jedinom intervencijom. Uglavnom su razmatrali različite aktivne intervencije poput terapijskih vježbi. Ipak, ustanovljena je važnost nastavka aktivnog načina života.

Istraživanje koje su proveli Borchgrevink i suradnici (1998.) eksplicitno je procjenjivalo učinkovitost savjetovanja pacijentima da ostanu aktivni kao jedinu intervenciju. 201 pacijent s akutnim bolovima u vratu dobio je upute o samostalnom zbrinjavanju boli i recept za uzimanje nesteroidnog antireumatika u trajanju od 5 dana. Nakon toga su pacijenti randomizirani u dvije skupine od kojih je jedna dobila bolovanje u trajanju od 14 dana i meki ovratnik, a druga nije dobila ni bolovanje ni ovratnik. Nakon šest tjedana došlo je do smanjenja simptoma kod obje skupine. Ishod je bio značajno bolji kod grupe koja je nastavila s uobičajenim aktivnostima. Njih 48% nije imalo nikakve bolove, a 11% imalo je teže simptome. U grupi koja je bila na bolovanju i koristila meki ovratnik, 34% pacijenta nije imalo nikakve bolove, a 15% imalo je vrlo izražene simptome.

Uloga savjetovanja o aktivnom načinu života može se primijeniti kao dobar temelj na koji se mogu nadovezati ostale učinkovite intervencije kako bi se što više ubrzao oporavak.

7.8.2 Terapijske vježbe

Procjenom učinkovitosti terapijskih vježbi kod akutnih bolova u vratu bavili su se mnogi sustavni pregledi literature (Harms-Ringdahl, 2002.; Gross i sur., 2002.; Kjellman i sur., 1999.; Verhagen i sur., 2002.). Identificirano je sedam istraživanja (Goldie i Landquist, 1970.; Levoska i Keinanen-Kiukaanniemie, 1993.; Takala i sur., 1994.; Mealy i sur., 1986.; McKinney i sur., 1989.; Provinciali i sur., 1996.; Karlberg i sur., 1996.) koja su provedena na miješanoj populaciji. Većina istraživanja bavila se učinkovitošću multimodalnih intervencija koje su uključivale terapijsko vježbanje, no samo jedno istraživanje (McKinney i sur., 1989.) bavilo se specifičnim učinkom terapijskog vježbanja.

McKinney i suradnici (1989.) potvrdili su da mobilizacijske vježbe provođene kod kuće i posturalno savjetovanje imaju značajno veći učinak od mirovanja i analgetika. Također, vježbe koje se provode kod kuće nisu ništa manje učinkovite od ambulantne fizioterapije koja se sastoji od termoterapije, kratkovalne dijatermije, hidroterapije, aktivnih i pasivnih pokreta, trakcije, savjetovanja o posturi i propisivanja vježbi koje se izvode kod kuće. Nakon dvije godine, značajno veći broj ispitanika (72%) je bez simptoma u usporedbi s onima kojima je preporučeno mirovanje (54%) te onih koji su prošli uobičajenu fizioterapiju (56%) (McKinney i sur., 1989.).________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

121

___________________________________________________________________________

Rosenfled i suradnici (2000.) proveli su istraživanje u kojem su jednu skupinu pacijenata tretirali aktivnim programom vježbi koje su se provodile malim opsegom pokreta (u skladu s McKenzijevim principima) 10 puta u svakom satu, osim za vrijeme spavanja. Ukoliko je bol trajala duže od 20 dana, u program su im dodane individualne vježbe. Kontrolna grupa dobila je letak koji je sadržavao informacije o mehanizmu ozljede, savjete o prikladnim aktivnostima i posturalnoj korekciji te meki ovratnik. Istraživanje je također provjeravalo učinke rane (unutar 96h) i odgođene (nakon 2 tjedna) primjene fizioterapije. Nakon 6 mjeseci, pacijenti kod kojih je terapija počela unutar 96h te se sastojala od vježbi, imali su 80% manje bolova, dok kod kontrolne grupe nije bilo smanjenja boli. Otprilike 38% pacijenata koji su vježbali bilo je bez simptoma, a daljnjih 52% imalo je blage simptome. U kontrolnoj grupi 17% pacijenata nije imalo bolove te je daljnjih 30% imalo blage simptome. Vjerojatnost postizanja potpunog oporavka ranom primjenom vježbi iznosila je 2.9 (95% CI 1.1 – 7.8), ali vjerojatnost postizanja da ispitanici imaju blage ili nikakve bolove iznosila je 10.4 (95% CI 2.4 – 41.3). Ovi učinci nisu bili vidljivi kod skupine koja je s vježbama počela kasno (nakon 2 tjedna).

7.8.3 Kombiniranje fizioterapijskih intervencija

Multimodalna terapija predstavlja program koji se sastoji od dvije ili više intervencija u kombinaciji. Kombinacija može biti osmišljena da bi se postigao dodatni terapijski efekt za isti simptom ili svaka intervencija ima različiti cilj, odnosno tretira drugi aspekt simptoma, oštećenja ili onesposbljenja.

Sustavni pregled literature (Gross i sur., 2002.) koji se bavio učinkom multimodalne manualne terapije identificirao je 20 istraživanja učinka manualne terapije za mehaničke poremećaje vrata. Od tih istraživanja kriterije ih je ispunilo 4 (Provinciali i sur., 1996.; Giebel i sur., 1997.; Mealy i sur., 1986.; McKinney i sur., (1989.). Ipak, nije bilo moguće izvesti zaključak zbog nejasnih rezultata i metodoloških ograničenja istraživanja.

Provinciali i suradnici (1996.) proučavali su učinak kombinacije tretmana kod pacijenata s bolovima u vratu i glavi. Kombinacija primijenjene terapije sastojala se od relaksacije u vidu primjene dijafragmalnog disanja, posturalne reedukacije, psihološke potpore, vježbi propriocepcije i pasivne mobilizacije vratne kralješnice. Usporedna terapija sastojala se od primjene TENS-a, pulsnog elektromagnetnog polja i ultrazvuka. Nakon 1 i 6 mjeseci od proteka tretmana bolovi su se bitno smanjili kod prve skupine. Nakon šest mjeseci kod 12 od ukupno 30 ispitanika došlo je do značajnog poboljšanja, ali kod samo 7 do potpunog oporavka. Ovi postotci bili su značajno bolji nego kod kontrolne skupine gdje je došlo do poboljšanja kod samo 2 pacijenta, a samo 1 se potpuno ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

122

___________________________________________________________________________

oporavio uz isti ukupni broj ispitanika. Iz ovoga se definitivno može zaključiti da multimodalna terapija ima korisne učinke, ali nije moguće zaključiti koji je pojedinačni učinak svih komponenti primijenjene terapije.

Giebel i suradnici (1997.) evaluirali su učinak kombinacije pasivnih mobilizacija vratne kralješnice, trakcije, vježbi jačanja i propriocepcije u usporedbi s primjenom ovratnika. Veći postotak grupe koja je primila multimodalnu fizioterapiju oporavio se unutar 2 tjedna, no nakon 12 tjedana nije bilo značajnih razlika između dvije skupine. Statističkom analizom koju su proveli Gross i suradnici (2002.) izračunato je da postoji 5.5% prednosti primjene multimodalne terapije.

Mealy i suradnici (1986.) uspoređivali su učinak pasivne mobilizacije vratne kralješnice uz primjenu vježbi kod kuće s mirovanjem uz korištenje ovratnika. Nakon 4 i 8 tjedana kod prve grupe došlo je do značajnog smanjenja boli, od prosječne vrijednosti 5.7 na početku terapije do 1.7 nakon osam tjedana. Kod kontrolne skupine vrijednosti su iznosile 6.4 i 3.9.

McKinney i suradnici (1989.) procjenjivali su efekt kombinacije ambulantne fizioterapije koja se sastojala od termoterapije, kratkovalne dijatermije, hidroterapije, aktivnih i pasivnih pokreta, trakcije, savjetovanja o posturi i propisivanju vježbi za izvođenje kod kuće te je bila prilagođena individualnim potrebama pacijenta. Drugoj skupini propisani su analgetici uz mirovanje, a treća je dobila upute o izvođenju vježbi kod kuće i posturi. Terapija koju je dobila prva skupina nije imala bolji učinak od vježbi kod kuće, a obje intervencije bile su dosta učinkovitije od mirovanja i analgetika. Ovo je jedino istraživanje s dugim periodom praćenja ispitanika. Nakon dvije godine 77% ispitanika, kojima su propisane vježbe kod kuće, bilo je bez simptoma u usporedbi s 56% ispitanika koji su obavili ambulantnu fizioterapiju i 54% onih kojima je propisano mirovanje i analgetici. Vjerojatnost potpunog oporavka nakon primjene vježbi kod kuće značajno je bolja (2.9; 95%CI 1.7 – 4.9) nego kod onih ispitanika koji su obavljali ambulantnu multimodalnu terapiju (1.3; 95%CI 0.78 – 2.0) u usporedbi s mirovanjem i analgeticima.

Bonk i suradnici (2000.) uspoređivali su učinkovitost aktivne terapije (tri tjedna aktivne i pasivne mobilizacije vratne kralješnice, posturalne vježbe i savjetovanje) s mirovanjem i korištenjem ovratnika u trajanju od 3 tjedna. Nakon tri tjedna pacijenti koji su tretirani aktivnom terapijom imali su znatno manje bolova od onih koji su mirovali uz korištenje ovratnika.

Hoving i suradnici (2002.). usporedili su 60 ispitanika tretiranih manualnom terapijom (mobilizacijske i stabilizacijske tehnike), 59 ispitanika tretiranih standardnom fizioterapijom (terapijske vježbe, manualna trakcija, masaža i ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

123

___________________________________________________________________________

termoterapija) te 64 ispitanika koji su dobili samo analgetike i savjete o izvođenju vježbi kod kuće te podršku da sami čekaju spontani oporavak. Prosječno 30% pacijenata koji su dobivali manualnu terapiju ili fizioterapiju imalo je kronične bolove u vratu, a 20% bilo ih je iz skupine koja je dobila samo analgetike i savjete. Ostali su imali akutne bolove u vratu. Pacijenti koji su tretirani manualnom terapijom imali su 56% manje bolova nakon 7 tjedana u usporedbi s 39% onih tretiranih standardnom fizioterapijom i 30% onih kojima su prepisani analgetici te su dobili savjete. Smanjenje boli nakon primjene manualne terapije bilo je bitno veće nego kod treće skupine pacijenata, ali nije se značajno razlikovalo u usporedbi sa skupinom koja je prošla standardnu fizioterapiju. Smanjenje onesposobljenja iznosilo je oko 30% i nije bilo značajnih razlika između grupa. Poboljšanje kvalitete života bilo je bitno veće kod skupine koja je prošla manualnu terapiju (22%) u odnosu na skupinu koja je tretirana standardnom fizioterapijom (12%) i onu koja je dobila savjete i analgetike (10%). Može se zaključiti da manualna terapija ima umjereno bolje rezultate od uobičajne skrbi koja se sastoji od savjetovanja i analgetika te marginalno bolje rezultate od standardne fizioterapije (Hoving i sur., 2002.; Hoving i sur., 2001.).

Isti autori izvješćuju i o drugom mjerenju koje je potvrdilo veće prednosti manualne terapije. 68% pacijenata koji su tretirani manualnom terapijom oporavilo se u unutar 7 tjedana u usporedbi s 36% pacijenata koji su mirovali i uzimali analgetike. Vjerojatnost oporavka nakon primjene manualne terapije bila je 2.8 (95% CI 2.8 – 5.0) u usporedbi s mirovanjem i analgeticima te 1.33 (95% CI 1.1 – 1.6) u usporedbi s uobičajenom fizioterapijom. S ovog aspekta, manualna terapija ima značajne prednosti u odnosu na mirovanje i analgetike te nešto manje prednosti u usporedbi sa standardnom fizioterapijom. Nakon 13 tjedana značajno veći postotak pacijenata (72%) osjećao se oporavljeno u usporedbi s 42% onih koji su mirovali i uzimali analgetike. U grupi kod koje je primijenjena uobičajena fizioterapija bilo ih je 52%. Razina boli nije se značajno razlikovala među skupinama. Nakon 52 tjedna nije bilo statistički značajnih razlika između skupina (Hoving i sur., 2002.; Hoving, 2001.).

7.8.4 Pulsna elektromagnetska terapija

Pulsna elektromagnetska terapija uključuje nošenje ogrlice pomoću koje pacijent 8h dnevno prima pulsni elektromagnetski stimulus. Dva istraživanja izvješćuju o prednostima ovakve terapije za akutnu bol u vratu. Ispitanici su bili podijeljeni u


124

___________________________________________________________________________

grupu koja je nosila ogrlicu te aktivno vježbala i kontrolnu grupu koja je koristila placebo ogrlicu u kombinaciji s vježbama.

Foley-Nolan i suradnici (1990.) izvješćuju da je pulsna elektromagnetska terapija imala više prednosti u usporedbi s placebom te je došlo do značajnog smanjenja razine boli. Ipak, razlike nisu bile trajne jer je s vremenom došlo do poboljšanja i kod kontrolne skupine kod koje su primijenjene samo vježbe. Isti autori (1992.) u svom sljedećem istraživanju koristili su aktivnu ili placebo ogrlicu u trajanju od 12 tjedana. Oni koji su nosili aktiviranu ogrlicu imali su značajnije smanjenje bolova nakon 2 i 4 tjedna, ali razlika nije bila značajna nakon 12 tjedana. Nakon 4 tjedna značajno veći postotak pacijenata koji su bili tretirani aktivnom ogrlicom izvjestilo je o umjerenom poboljšanju, a vrlo mali broj o pogoršanju, no nakon 12 tjedana nije bilo značajnih razlika. U ovom drugom istraživanju ispitanici su bile osobe koje su pretrpjele trzajnu ozljedu, a u prvom istraživanju ispitanike je činila populacija s različitim trajanjem boli u vratu.

Harms-Ringdahl i Machemson (2000.) izvješćuju o nešto smanjenja boli tijekom tretmana pulsnom elektromagnetom terapijom, ali zaključuju da postoje slabi dokazi da ta terapija ne utječe na intenzitet percipirane boli. U istraživanju, također, zaključuju da je upitno 12-tjedno nošenje ogrlice s obzirom da je dokazano da druge mjere, poput aktivnog pristupa, imaju barem jednak, ako ne i veći učinak.

7.8.5 Akupunktura

Literatura o učinku akupunkture na bol u vratu ograničena je na istraživanja koja su provođena na ispitanicima s kroničnim bolovima, miješanoj populaciji s akutnim i kroničnim bolovima te na populaciji sa specifičnim stanjima. Nema dovoljno dokaza za potvrdu učinkovitosti akupunkture kod akutnih bolova.

Istraživanje koje je proveo Coan sa suradnicima (1981.) potvrdilo je značajno smanjenje bolova kod ispitanika na kojima je primijenjena akupunktura. Druga provedena istraživanja nisu potvrdila statistički značajne učinke. Petrie i Langley (1983.) izvješćuju o većoj učinkovitosti akupunkture u usporedbi s placebo TENS-om, a Loy (1983.) izvještava o većem učinku akupunkture u usporedbi s kratkovalnom dijatermijom i trakcijom, ali bez detalja o načinu obavljene analize. Harms-Ringdahl i Nachemson (2000.) u svom pregledu literature nisu uspjeli potvrditi statistički značajno smanjenje bolova. Lewith i Machin (1981.) istraživali su učinak primjene infracrvenog svjetla na akupunkturne točke u usporedbi s placebo TENS-om, ali nisu pronašli statistički značajne razlike u učinku ovih terapija.


125

___________________________________________________________________________

7.8.6. Cervikalna manipulacija

Manipulacija vratne kralješnice sastoji se od primjene pokreta malom amplitudom i velikom brzinom. Clinical Evidence (2002). identificira tri sustavna pregleda literature (Aker i sur., 1996.; Hurwitz i sur., 1996.; Kjellman i sur., 1999.) koja su se bavila vratnim manipulacijama, ali nijedno istraživanje nije se bavilo učinkom ove intervencije na akutne bolove u vratu. U pet randomiziranih kontroliranih istraživanja na miješanoj populaciji (Cassidy i sur., 1992.; Vernon i sur., 1990.; Howe i sur., 1983.; Sloop i sur., 1982.; Koes i sur., 1992.) nije se mogao potvrditi učinak efikasnosti manipulacije vratne kralješnice.

Cassidy i suradnici (1992.) procjenjivali su neposredan učinak vratne manipulacije u usporedbi s „muscle-energy“ tehnikom. Nije utvrđena statistički značajna razlika između ove dvije intervencije. Vernon i suradnici (1990.) izvještavaju o značajnom smanjenju bolova kod ispitanika kod kojih je primijenjena spinalna manipulacija u odnosu na one kod kojih je primijenjena mobilizacija, ali učinak je mjeren nakon samo 5 minuta. Howe i suradnici (1993.) uspoređivali su učinke vratne manipulacije s nesteroidnim protuupalnim lijekom. Iako je odmah nakon tretmana bilo značajne razlike u korist vratne manipulacije, nije bilo nikakvih značajnih razlika nakon jednog i tri tjedna. Sloop i sur. (1982.) uspoređivali su učinak manipulacije i diazepama u usporedbi sa samostalnim korištenjem diazepama. Nije potvrđena statistički značajna razlika između grupa ispitanika. Koes i suradnici (1992.) uspoređivali su manualnu terapiju (mobilizacije i manipulacije), uobičajenu skrb (analgetici, savjeti o posturi, savjeti o vježbama), standardnu fizioterapiju (terapijske vježbe, masaža, fizioterapijski modaliteti) te placebo tretman (placebo kratkovalna dijatermija i ultrazvuk) na grupi ispitanika s bolovima u vratu i leđima, ali nije potvrđena statistički značajna razlika u razini bolova nakon 3, 6 i 12 tjedana.

Hurwitz i suradnici (1996) te Gross i suradnici (2002.) izvješćuju o rijetkim, ali ozbiljnim komplikacijama povezanima s primjenom manipulacije vratne kralješnice. Procijenili su rizik za ozbiljne incidente na 5-10/10 000 000 manipulacija (Hurwitz i sur., 1996.).

7.8.7 Cervikalna pasivna mobilizacija

Pasivna mobilizacija vratne kralješnice predstavlja primjenu ritmičke sile malom brzinom sa svrhom povećanja mogućeg opsega pokreta zgloba. Clinical Evidence (2002.) identificirao je 4 sustavna pregleda literature (Koes i sur., ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

126

___________________________________________________________________________

1991.; Aker i sur., 1996.; Hurwitz i sur., 1996.; Kjellman i sur., 1999.) koja opisuju istraživanja o učinku vratne mobilizacije. Izdvajaju se tri istraživanja u koja su bili uključeni ispitanici s akutnim bolovima u vratu (Nordemar i Thorner, 1981.; Mealy i sur., 1986.; McKinney i sur., 1989.). Samo je istraživanje koje su proveli Nordemar i Thorner (1981.) uključivalo mobilizaciju kao samostalnu intervenciju. Istraživanja koja su proveli Mealy i suradnici (1986.) te McKinney i suradnici (1989.) uspoređivala su kombinacije tretmana koje su kao svoju komponentu uključivale i mobilizaciju.

Nordemar i Thorner (1981.) usporedili su korištenje ovratnika u kombinaciji s TENS-om te ovratnika u kombinaciji s trakcijom i mobilizacijom. Nakon jednog tjedna, skupina na kojoj je primijenjena trakcija i mobilizacija imala je veće, ali ne i statistički značajno smanjenje bolova. Nakon 3 i 6 tjedana nije bilo razlika između skupina.

Zaključak dodatnog pregleda literature koji su proveli Harms-Ringdahl i Nachemson (2000.) je da ne postoje zadovoljavajući dokazi o učinku manualne terapije kao samostalne intervencije u usporedbi s drugim terapijama. Ipak, postoje umjereni dokazi potvrde prednosti korištenja manualne terapije u kombinaciji s vježbama. Do sličnog zaključka u svom pregledu literature dolazi i Gross sa suradnicima (2002.).

7.8.8 Elektroterapija

Istraživan je učinak više oblika elektroterapije. Sustavni pregledi literature (Peeters i sur., 2001.; Verhagen i sur., 2002.) identificirali su dva istraživanja (Fialka i sur., 1989.; Hendricks i Horgan, 1996.) koja su se bavila pacijentima s akutnom, idiopatskom boli u vratu. Fialka i suradnici (1989.) uspoređivali su učinak elektroterapije srednjom frekvencijom s neprovođenjem nikakve terapije, iontoforezom te kombiniranom terapijom koja se sastojala od trakcije, vježbi i masaže. Podatci ne potvrđuju značajne razlike u ishodu. Hendricks i Horgan (1996.) usporedili su ultrapodražajnu elektroterapiju s neprovođenjem nikakve terapije te zaključili da je 15 minuta nakon tretmana bilo značajne razlike, ali ne i nakon 6 tjedana.

Gross i suradnici (2002.) u svom sustavnom pregledu literature identificirali su samo jedno istraživanje koje je procjenjivalo učinak TENS-a (Nordemar i Thorner, 1981.). U razdoblju od jednog tjedna uspoređivao se učinak nošenja ovratnika, mirovanja i analgetika; manualne terapije (masaža, trakcija i mobilizacija) te primjene TENS-a tri puta na tjedan. Grupa koja je primala TENS i manualnu terapiju također je koristila ovratnik i dobila analgetike. Nakon 6 tjedana i 3 mjeseca nije bilo statistički značajne razlike u razini boli između grupa, ali svi su se potpuno oporavili unutar 6 tjedana.________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

127

___________________________________________________________________________

7.8.9 Multidisciplinarna terapija

Multidisciplinarna terapija uključuje kombinaciju terapijskih modaliteta koji uključuju fizikalne tretmane za mišićno koštanu bol te psihološke, bihevioralne i edukacijske intervencije. Identificirana su 4 randomizirana kontrolirana istraživanja (Ekberg i sur., 1994.; Jensen i sur., 1995.; Taimela i sur., 2000.; Linton i Andersson, 2000.) koja su se bavila učinkom multidisciplinarnog pristupa kod osoba s bolovima u vratu i leđima. Sva istraživanja obavljena su na populaciji s akutnim i kroničnim bolovima.

Ekberg i suradnici (1994.) nisu potvrdili učinak aktivne, multidisciplinarne terapije u usporedbi s uobičajenom skrbi nakon 12 i 24 mjeseca praćenja. Jensen i suradnici (1995.) također izvješćuju da nema statistički značajne razlike u razini bolova u skupini kod koje je primijenjena kognitivna bihevioralna terapija pod vodstvom kliničkog psihologa u usporedbi s terapijom koju su vodili ostali članovi rehabilitacijskog tima. Taimela i suradnici (2000.) uspoređivali su učinak vježbi kod kuće i edukacije, proprioceptivnih vježbi i predavanja koja su preporučivala vježbanje. Nakon tri mjeseca došlo je do značajnog smanjenja bolova kod grupa koje su vježbale u usporedbi s grupom koja je dobila samo savjetovanje, ali nije bilo razlike nakon 12 mjeseci. Linton i Andersson (2000.) u svoje istraživanje o prevenciji kronične spinalne boli uključili su ispitanike s akutnim i subakutnim spinalnim bolovima. Nakon godinu dana nije bilo statistički značajne razlike u razini boli između grupe koja je primila bihevioralni tretman u usporedbi s druge dvije grupe kod kojih je primijenjeno samo savjetovanje.

7.8.10 Škola za vrat

Jedino istraživanje o učinku škole za vrat uključivalo je populaciju s akutnim i kroničnim bolovima (Kamwendo i Linton, 1991.). Uspoređivalo je školu za vrat (vježbe, samozbrinjavanje i relaksaciju) s neprovođenjem nikakve terapije, sa ili bez savjetovanja, te nije potvrdilo nikakvo značajno smanjenje bolova kod skupine koja je pohađala školu za vrat.

7.8.11 Edukacija pacijenata

Ne postoje dokazi u učinkovitosti edukacije pacijenata u terapiji akutne boli u vratu. Jedino istraživanje koje se bavilo procjenom efekta edukacije kod pacijenata s akutnim bolovima u vratu je ono koje je proveo McKinney sa ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

128

___________________________________________________________________________

suradnicima (1989.), ali u njemu je edukacija bila samo jedna od komponenti multimudalne terapije. Zaključno, nije moguće utvrditi točan učinak edukacije.

7.8.12 Hlađenje i istezanje

Hlađenje i istezanje („Spray and Stretch“) sastoji se od primjene brzohlapećeg spreja koji hladi, nakon kojeg se izvodi pasivno istezanje (Gross i sur., 2002.). Cochrane pregled literature koje je proveo Gross sa suradnicima (2002.) pronašao je samo jedno istraživanje koje se bavilo učinkom ove intervencije (Snow i sur., 1992.). Oni su procjenjivali učinak ove terapije za kronične miofascijalne bolove vrata i leđa. Usporedili su hlađenje i istezanje, placebo te kontrolnu skupinu na kojoj se primjenjivala kombinacija termoterapije, vježbi i edukacije. Zaključak je da hlađenje s istezanjem nije učinkovitije od placeba. Isto je zaključeno u drugim pregledima literature (Aker i sur., 1996.; Harms-Ringdahl i Nachemson, 2000.).

7.8.13 Trakcija

O primjeni trakcije provedeni su sustavni pregledi literature (van der Heijden i sur., 1995.; Gorss i sur., 2002.) koji su identificirali pet istraživanja (Goldie i Landquist, 1970.; Zylbergold i Piper, 1985.; British Association of Physical Medicine, 1966.; Loy, 1983.; Pennie i Agambar, 1990.), ali nijedno se nije bavilo akutnim bolovima u vratu.

Goldie i Landquist (1970.) uspoređivali su trakciju, vježbe te kontrolnu skupinu (analgetici, mišićni relaksansi i savjetovanje o posturi), ali nisu potvrdili značajnu razliku u ishodima. Zybergold i Piper (1985.) nisu utvrdili razlike u ishodu između statičke trakcije, intermitentne trakcije, manualne trakcije i neprimjenjivanja trakcije pridodane režimu edukacije, primjene toplih oblika i vježbama. Studija British Association of Physical Medicine (1966.) uključivala je bolesnike s bolovima u ruci. Loy (1983.) izvještava o manjem učinku trakcije u usporedbi s kombinacijom elektroakupunkture i kratkovalne dijatermije. U nerandomiziranom istraživanju koje su proveli Pennie i Agambar (1990.) nije potvrđena dodatna prednost intermitentne trakcije i savjetovanja o vježbanju u usporedbi s odmorom i primjenom ovratnika.

7.8.14 Primjena ovratnika

U Cochrane pregledu literature Verhagen i suradnici (2002.) identificirali su jedno nerandomizirano istraživanje (Gennis i sur., 1996.) koje je uspoređivalo učinak nošenja mekog ovratnika u trajanju od 2 tjedna s neprovođenjem nikakve ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

129

___________________________________________________________________________

terapije kod ispitanika s akutnim bolovima u vratu. Obje grupe ispitanika mirovale su i uzimale analgetike. Utvrđeno je da meki ovratnik ne nudi dodatne prednosti u odnosu na mirovanje i analgetike.

U sustavnom pregledu literature Harms-Ringdahl i Nachemson (2000.) također su zaključili da ne postoje dokazi o učinkovitosti nošenja ovratnika. Citirali su veći broj studija koje potvrđuju ovu tvrdnju (Mealy i sur., 1986.; McKinney i sur., 1989.; Borchgrevink i sur., 1998.; Foley-Nolan i sur., 1992.; Nordemar i Thorner, 1981.). Ovratnici su imali manji koristan učinak od manualne terapije (Mealy i sur., 1986.), akutnog ambulantnog tretmana (McKinney i sur., 1989.), programa vježbanja kod kuće (McKinney i sur., 1989.; Rosenfeld i sur., 2000.), TENS-a (Nordemar i Thorner, 1981.) te savjeta o nastavku uobičajenih aktivnosti (Borchgreving i sur., 1998.).

8. Akutna bol u ramenu

8.1 Definicija akutne boli u ramenu


130

___________________________________________________________________________

Akutnu bol moguće je definirati kao bol koja je prisutna u trajanju kraćem od tri mjeseca, bez obzira na jakost ili kvalitetu boli. Kronična bol je bol koja traje dulje od tri mjeseca (Merskey i Bogduk, 1994.). Ne postoji univerzalna definicija boli u ramenu, ali u ovim smjernicama pojam rame odnosi se na područje zglobova između lopatice, klavikule i humerusa te osim koštanih struktura, obuhvaća ligamente, tetive, mišiće i ostala meka tkiva funkcionalno povezana s navedenim koštanim strukturama.

Smjernice opisuju dijagnostiku i terapiju akutne boli u ramenu nepoznatog ili nesigurnog porijekla. Sljedeća stanja nisu u djelokrugu smjernica:

Ozbiljna stanja: infekcije, maligne bolesti, upalne bolesti zglobova, prijelomi, rupture, nestabilnost ili dislokacija zgloba povezana s traumom

Neurološki poremećaji Bol u ramenu povezana s hemiplegijom (nakon cerebrovaskularnog

incidenta) Stanja kod kojih se bol u ramenu javlja kao prenesena bol Kronična bol (uzrokovana smrznutim ramenom ili adhezivnim

kapsulitisom)

8.2 Etiologija i prevalencija akutne boli u ramenu

Bol u ramenu može imati više mogućih uzroka, uključujući sve bolesti, ozljede i druga oštećenja koja aktiviraju nociceptivne mehanizme u ovom području (tablica 28). S iznimkom potrebe identificiranja poremećaja i stanja koja predstavljaju ozbiljnu prijetnju zdravlju, za uspješan menadžment akutne boli u ramenu nije potrebno identificirati specifičan uzrok. Potencijalni uzroci akutne boli u ramenu mogu se podijeliti na:

Bolna stanja ramena Bolna stanja koja uzrokuju pojavu prenesene boli u ramenu

Tablica 28 Uzroci akutne boli u ramenuBolna stanja ramena Ozbiljna stanja Frakture, dislokacije, rupture, instabilitet; maligne

bolesti; infekcije (septički artritis, penetrantna ozljeda); upalne artropatije

Intrinzična neurološka stanja

Periferne neuropatije (oštećenje n. suprascapularis, n. axillaris, n. musculocutaneus) (Bonnici i Welsh, 1993.; Biundo i sur., 1995.)Ozljede brahijalnog pleksusa (Travlos i sur., 1990)Kompleksni regionalni bolni sindromi (tip I i II) (Veldman i Goris, 1995.)

Mehanička stanja Istegnuće, subluksacija ili dislokacija zglobova


131

___________________________________________________________________________

(glenohumeralnog, akriomioklavikularnog, sternoklavikularnog)Ruptura ili kontraktura zglobnih čahura (glenohumeralnog, akriomioklavikularnog ili sternoklavikularnog zgloba)Izljev u burzi (subakromijalna ili druge burze)Istegnuće ili ruptura ligamenata (na području glenohumeralnog, akriomioklavikularnog ili sternoklavikularnog zgloba)Istegnuće ili ruptura mišića i tetiva (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis, m. deltoideus i dr.)

Bolna stanja koja uzrokuju pojavu prenesene boli u ramenu Ekstrinzična neurološka stanja

Centralni bolni sindromi; sindromi živčanih korijenova; periferna iritacija živca

Somatska stanja Oštećenje zigapofizealnog zgloba vratne kralješnice (posebno na razinama C5-6 i C6-7); oštećenje intervertebralnog diska vratne kralješnice (posebno na razinama C5-6 i C6-7); oštećenje vratne muskulature

Visceralna stanja Perikardijalna iradijacija; pleuralna iritacija; dijafragmalna i peritonealna iritacija; bolesti jetre i žučnjaka; vaskularna stanja (bol od infarkta miokarda, angine pectoris, aneurizme aorte, sindroma torakalnog otvora) (Brown, 1983.)


8.2.1 Bolna stanja ramena

Lokalna oštećenja anatomskih struktura ramena predstavljaju veliku većinu uzroka akutne boli u ramenu. Grubo se mogu podijeliti na:

Ozbiljna stanja Intrinzična neurološka stanja Mehanička stanja

Prva dva entiteta nisu uobičajena, ali ih se ne smije previdjeti prilikom procjene jer propuštanje pravovremene dijagnoze može imati ozbiljne posljedice.

8.2.1.1 Ozbiljna stanja


132

___________________________________________________________________________

Ozbiljna stanja koja se manifestiraju kao bol u ramenu predstavljaju ozbiljan zdravstveni rizik u usporedbi s uobičajenim mehaničkim poremećajima lokalnih struktura. Najbolja obrana od propuštanja identifikacije ovih stanja je povećan oprez. Ukoliko je potrebno, pacijenta će se uputiti liječniku na dodatnu dijagnostičku obradu. Znakovi upozorenja navedeni su u tablici 28. Menadžment ozbiljnih stanja nije u djelokrugu ovih smjernica.

8.2.1.1.1 Frakture i dislokacije

Glavni uzrok frakture kod inače zdrave populacije je veća trauma. Zdrave kosti mogu se odupirati velikim silama te pucaju samo u slučaju jakog, deformirajućeg stresa. Rezultirajuće ozljede uključuju prijelom, avulziju tuberositas major te neke druge lezije, poput Hill-Sachsove kompresivne frakture glave humerusa. Dislokacije nastaju djelovanjem jakih sila s posljedičnim oštećenjem mekih tkiva, ali ne i koštanih tkiva, uzrokujući ozljede kao što su Bankartova ili SLAP lezija. (Andrews i sur., 1985.).

Manje traume ne uzrokuju prijelom osim ako nije prisutna neka patologija koštanih tkiva u podlozi, primjerice osteoporoza. Po nekim autorima (Jones i sur., 1994.) 56% žena te 29% muškaraca starijih od 60 godina doživi prijelom povezan s osteoporozom, a 11% tih prijeloma dogodi se na humerusu. Osteomalacija je drugi poremećaj koštanog metabolizma koji uzrokuje smanjenu mineralizaciju kosti, osteopeniju i povećan rizik od frakture. Rezultat je neadekvatne aktivnosti vitamina D što je posljedica loše prehrane, nedovoljnog izlaganja sunčevim zrakama, poremećaja asporpcije, bubrežnih poremećaja, uzimanja antikonvulziva ili nasljednih metaboličkih poremećaja. Pagetova bolest rijetko je stanje kod kojeg dolazi do povećanja osteoklastične i osteoblastične aktivnosti koja uzrokuje zadebljanje, slabljenje i deformiranje zahvaćenih kostiju. Rame je rijetko zahvaćeno. Bolest obično ne uzrokuje bolove, ali može uzrokovati manju bol i patološke frakture. Druga stanja kod kojih su kosti sklone frakturama nakon manje traume su rijetka, a uključuju npr. osteogenesis imperfecta, nasljedni poremećaj sinteze kolagena koji uzrokuje krhke kosti i labave ligamente te maligne bolesti.

8.2.1.1.2 Maligne bolesti

Tumori u području ramena su rijetki, ali mogući. Od svih perifernih zglobova na kojima se mogu pojaviti tumori, rame je drugo po učestalosti, nakon koljena. Proksimalni dio humerusa treća je najčešća lokacija tumora, nakon distalnog dijela femura i proksimalnog dijela tibije (Kaempffe, 1995.). U primarne koštane tumore proksimalnog humerusa ubrajaju se osteoklastom (tumor


133

___________________________________________________________________________

gigantskih stanica), osteosarkom, hondroblastom i hondrosarkom (Barlow i Newman, 1994.).

Sekundarni tumori u koštanim strukturama zgloba uglavnom zahvaćaju proksimalni dio humerusa, a primarne lokacije obično su pluća, dojka, prostata, bubreg i tiroidna žlijezda (Welch, 1994.).

Tumori mekih tkiva u području ramena uključuju primarne, kao što su maligni fibrozni histiocitom (kod osoba starih između 50 i 70 godina), sinovijalni hondrom (Buess i Friedrich, 2001.) i sarkom (kod mlađih osoba) te različite sekundarne tumore, uključujući lokalno širenje apikalnog karcinoma pluća ili Pancoastov tumor (Pancoast, 1932.).

8.2.1.1.3 Infekcije i upalne artropatije

Infekcije mogu biti uzrokovane septičkim artritisom (Lossos i sur., 1998.) ili penetrantnom ozljedom koja uključuje i invazivne medicinske postupke.

Upalne artropatije teško je prepoznati u ranim stadijima. Upalne bolesti koje zahvaćaju rame uključuju:

Reumatoidni artritis Urički artritis i druge artritise uzrokovane nakupljanjem kristala Polymyalgiu rheumaticu Reaktivnu artropatiju povezanu s upalnom bolešću crijeva Amiloidnu artropatiju

8.2.1.2 Intrinzična neurološka stanja

Intrinzična neurološka stanja uključuju ona koja zahvaćaju lokalne neuralne strukture ramena (Bateman, 1983.).

8.2.1.3 Mehanička stanja

Mehaničke mišićno koštane poremećaje karakterizira promijenjena biomehanička funkcija. Kod mehaničkih poremećaja glavna karakteristika je promjena funkcije zbog direktnog ili indirektnog oštećenja. Primjena sile na tkivo uzrokuje naprezanje, a ukoliko naprezanje nadilazi kapacitet tkiva za podnošenje opterećenja, dolazi do mehaničke ozljede (istegnuća ili rupture). Prepoznavanje preciznog uzroka mehaničke boli je otežano. Plan terapije utemeljen na pogrešnim predodžbama o uzroku može uzrokovati pogreške u liječenju, jatrogenu prolongaciju i kompliciranje jednostavnih stanja.


134

___________________________________________________________________________

Neprecizno definirana terminologija koja se nekonzistentno primjenjuje za opisivanje mehaničkih poremećaja ramena daljnje komplicira situaciju. U literaturi je opisano nekoliko više ili manje jasno opisanih sindroma koji se smatraju mehaničkima po prirodi. Široka upotreba dijagnostičkih oznaka implicira njihovo specifično značenje, ali tradicionalni entiteti nisu definirani ekskluzivnim terminima. Postoji preklapanje između dijagnoza smrznutog ramena, periartritisa i kapsulitisa te između lezije rotatorne manšete, tendinitisa m. supraspinatus, subakromijalnog burzitisa te sindroma sraza. Ovdje postoji potencijal konfuzije između ovih, vjerojatno, različitih stanja. Teškoće prepoznavanja i imenovanja stanja povezanih s akutnim bolovima u ramenu poznate su, a terminologija predložena u zasebnom poglavlju ovih smjernica. Korisno je promotriti mehaničke poremećaje iz dvije perspektive:

Tradicionalna mehanička stanja Patoanatomski entiteti

8.2.1.3.1 Tradicionalna mehanička stanja

8.2.1.3.1.1 Manja istegnuća

Istegnuća ligamenata, tetiva i mišića čine većinu uzročnika akutne boli u ramenu. Istegnuće mišića i njegove tetive uglavnom zahvaća miotendinozni spoj koji predstavlja strukturalno najslabiji dio prilikom longitudinalnog istezanja. Manja istegnuća zacijele spontano u roku od nekoliko dana ukoliko nisu prisutni otežavajući čimbenici. Dokazano je da se defekti kolagene strukture istegnute tetive popunjavaju fibroblastima koji proizvode novi kolagen unutar tri dana od ozljede te unutar nekoliko tjedana dolazi do ponovnog postizanja normalne čvrstoće (Lundborg i Rank, 1978.; Manske i sur., 1984.).

8.2.1.3.1.2 Sindrom sraza

Sindrom sraza originalno je opisao Neer (1972.), kasnije su ga dodatno potvrdili Hawkins i Kennedy (1980.), a definira se kao bol prilikom aktivne fleksije nadlaktice iznad horizontale koju je moguće smanjiti apliciranjem lokalnog anestetika u subakromijalni prostor. Uzrokom se smatra približavanje tuberositas major glave humerusa akromionu tijekom fleksije nadlaktice te posljedičnom srazu tkiva u subakromijalnom prostoru. Često se ovaj termin široko primjenjuje i kod drugih stanja gdje postoji bol prilikom pokretanja, kao što je bol prilikom kombinirane aktivne unutarnje rotacije i abdukcije iznad horizontale. Sindrom sraza često se pripisuje subakromijalnom burzitisu ili lezijama rotatorne manšete (Neer, 1983.; Limb i Collier, 2000.).8.2.1.3.1.3 Subakromijalni burzitis


135

___________________________________________________________________________

Upala subakromijalne burze povezana je sa stvaranjem izljeva koji uzrokuje oticanje burze (Neer, 1983.; Gotoh i sur., 2001.; Szomor i sur., 2001.). Otečena struktura može postati zarobljena i komprimirana između glave humerusa i akromiona prilikom njihovog približavanja do kojeg dolazi s fleksijom nadlaktice, unutarnjom rotacijom i abdukcijom. Ovakav sraz već osjetljivih struktura može pogoršavati bol. Ona se smanjuje pokretom koji razdvaja glavu humerusa i akromion, primjerice vanjskom rotacijom nadlaktice.

8.2.1.3.1.4 Lezije rotatorne manšete

Prilikom naglog preopterećenja zbog traume ili produljenog trošenja može doći do rupture tetiva mišića rotatorne manšete. Ozljeda pobuđuje upalni odgovor koji uzrokuje naticanje tetive i pojavu bolova (Neer i sur., 1983.; Ozaki u sur., 1988.; Ogata i Uhthoff, 1990.; Hijioka i sur., 1993.). Nateknuta struktura može postati zarobljena između glave humerusa i akromiona, što uzrokuje sindrom sraza.

8.2.1.3.1.5 Tendinoza m. supraspinatus

Tetiva supraspinatusa posebno je sklona rupturi ili produljenom trošenju (Codman i Akerson, 1931.). Ukoliko se procjenom ova tetiva prepozna kao primarno mjesto patološkog procesa, prikladnije je koristiti izraz tendinoza supraspinatusa nego tendinitis zbog toga što izraz tendinoza manje specificira patogenezu.

8.2.1.3.1.6 Nestabilnost ramena

Glenohumeralni zglob stabiliziraju glenoidalni labrum, zglobna čahura te ligamenti i tetive koji se vežu za njega. Ukoliko je jedna od ovih struktura oštećena (primjerice dislokacijom) te ne dođe do povratka u stanje prije ozljede, zglob postaje nestabilan u smjeru u kojem nedostaje adekvatne stabilizacije (Protzman i sur., 1980.; Rowe i Zarins, 1981.; Matsen i sur., 1990.).

Klinička nestabilnost ramena manifestira se kao ponavljajuća bol, popuštanje ili «zaključavanje» zgloba nakon određenih pokreta, kao što su dohvaćanje prema gore, van ili bacanje iznad glave. Takve epizode mogu biti praćene osjećajem utrnutosti, mravinjanja i slabosti u ruci. Određeni aktivni pokreti ograničavaju se zbog straha od pojave simptoma. Uglavnom se radi o abdukciji i vanjskoj rotaciji, pogotovo u kombinaciji, ali nestabilnost se može javiti u bilo kojem smjeru.

8.2.1.3.1.7 Smrznuto rame


136

___________________________________________________________________________

Izraz smrznuto rame (ili adhezivni kapsulitis) uobičajeno se odnosi za opis stanja koje karakteriziraju bol i ograničenje pokreta. Ovo je po prirodi kronično stanje te nije u djelokrugu ovih smjernica.

Klasično smrznuto rame manifestira se kao bol i ograničenje pokreta s postupnim nastupom koji traje tjednima ili mjesecima. Stanje je obično unilateralno te češće zahvaća nedominantnu stranu. Progresivno dolazi do ograničenja pokretljivosti akutnih i pasivnih pokreta, odnosno dolazi do faze smrzavanja. Najčešće je najviše zahvaćena vanjska rotacija nadlaktice, zatim abdukcija te unutarnja rotacija. Bol i zakočenost traju mjesecima (tzv. faza smrznutosti) te nakon toga postepeno dolazi do smanjenja simptoma, odnosno faze odmrzavanja (Lundberg, 1969.; Baslund i sur., 1990.). Cijeli proces obično traje od jedne do dvije godine (Reeves, 1975.; Grey, 1978.) te dolazi do znatnog oporavka (Binder i sur., 1984.), ali kod mnogo ljudi zaostaju manji problemi (Shaffer i sur., 1992.).

Problem je prvi opisao Duplay (1872.) kao periartritis humeroskapularis, a Codman je prvi upotrijebio izraz smrznuto rame (1934.). Tijekom godina drugi su autori široko koristili izraz za opis kombinacije boli i zakočenosti koja ne odgovora klasičnim simptomima (Nevasier i Nevasier, 1987.), a neki autori koristili su ga za bilo koji poremećaj ramena koji obuhvaća oba simptoma. Općenito, dijagnoza smrznutog ramena vrlo je neprecizna.

8.2.1.3.2 Patoanatomski entiteti

Mehanički problemi ramena mogu se klasificirati s obzirom na zahvaćanje određenih patoanatomskih struktura.

8.2.1.3.2.1 Zglobovi

Oštećenja zglobova ramena uključuju: Istegnuće, subluksaciju i dislokaciju glenohumeralnog zgloba (uključujući

Bankartovu, Hill-Sachsovu i SLAP leziju) Istegnuće, subluksaciju i dislokaciju akromioklavikularnog zgloba Istegnuće, subluksaciju i dislokaciju sternoklavikularnog zgloba

8.2.1.3.2.2 Zglobne čahure

Kod navedenih zglobova može doći do parcijalne ili potpune rupture. Također, može doći i do skvrčavanja zglobne čahure glenohumeralnog zgloba. Oštećenja zglobnih čahura uključuju:

Parcijalnu ili potpuru rupturu te skvrčavanje zglobne čahure glenohumeralnog zgloba


137

___________________________________________________________________________

Parcijalnu ili potpunu rupturu zglobne čahure akromioklavikularnog zgloba

Parcijalnu ili potpunu rupturu zglobne čahure sternoklavikularnog zgloba.

8.2.1.3.2.3 Burze

Moguća je ozljeda te posljedični izljev bilo koje burze područja ramenog zgloba:

Najčešći je izljev subakromijalne burze Mogući su izljevi ostalih burzi

8.2.1.3.2.4 Ligamenti

Moguća je parcijalna ili potpuna ruptura bilo kojeg ligamenta ramenog područja: Parcijalne ili potpune rupture ligamenata glenohumeralnog zgloba Parcijalne ili potpune rupture ligamenata akromioklavikularnog zgloba Parcijalne ili potpune rupture ligamenata sternoklavikularnog zgloba

8.2.1.3.2.5 Mišići i tetive

Moguće je mehaničko oštećenje bilo kojeg od mišića područja ramena, bilo jednokratnom primjenom sile ili produljenim trošenjem. Najčešća su jednostavna istegnuća i rupture koja se najčešće događaju na miotendinoznom prijelazu. Oštećenja mišića i tetiva mogu se podijeliti na:

Istegnuća i rupture m. supraspinatus Istegnuća i rupture m. infraspinatus Istegnuća i rupture m. teres minor Istegnuća i rupture m. subscapularis Istegnuća i rupture drugih mišića i tetiva

8.2.1.4 Prenesena bol u ramenu

Postoje tri grupe stanja koja uzrokuju pojavu prenesene boli u ramenu: Esktrinzična neurološka stanja Somatska stanja Visceralna stanja

Mehanizam prenošenja boli u rame je posljedica konvergencije u živčanom sustavu. Izvori boli uključuju strukture perifernog i središnjeg živčanog sustava koje primaju senzoričke informacije iz ramena i neke somatske ili visceralne strukture sa senzoričkom inervacijom koja konvergira s inervacijom struktura u ramenu. Obrasci bolova koji se javljaju variraju od lokalizirane do difuzne boli.


138

___________________________________________________________________________

8.2.1.4.1 Ekstrinzična neurološka stanja

Neurološki poremećaji mogu se podijeliti na intrinzične i ekstrinzične. Ekstrinzični su oni koji nastaju na lokacijama izvan ramena, ali se bol prenosi u rame (Bateman, 1983.; Campbell i Koris, 1995.). Stanja koja dovode do iritacije bilo kojeg perifernog živca koji inervira i rame također mogu uzrokovati bolove u ramenu (Brown, 1983.; Bioundo i sur., 1995.), primjerice vratna limfadenopatija i Pancoastov tumor (Pancoast, 1932.).

8.2.1.4.2 Somatska stanja

Bol se u rame može prenositi iz drugih somatskih struktura. Izvori ove somatske prenesene boli uključuju anatomske strukture čiji se senzorički aferentni živčani putevi konvergiraju sa senzoričkim živcima ramena. Obrasci boli detaljno su opisani za vratne zigapofizealne zglobove (Dwyer i sur., 1990.; Aprill i sur., 1990.; Fukui i sur., 1996.) te manje detaljno za intervertebralne diskove vratne kralješnice (Friedenberg i Miller, 1963.) i vratnu muskulaturu (Bogduk i Simons, 1993.).

8.2.1.4.3 Visceralna stanja

Premećaji visceralnih struktura također mogu uzrokovati prenesenu bol u ramenu, a to se posebno odnosi na tkiva koja inervira frenički živac (Cousins, 1987.).

8.2.2 Prevalencija stanja koja uzrokuju akutnu bol u ramenu

8.2.2.1 Istegnuća

Istegnuća tetiva i mišića najvjerojatnije su najčešći uzrok akutne boli u ramenu. Njihova prevalencija nije poznata jer su mnoga toliko minorna da ne zahtijevaju liječenje i nisu ni zabilježena u medicinskoj dokumentaciji.

8.2.2.2 Rupture rotatorne manšete

Post mortem patološkim istraživanjima utvrđeno je da se rupture mišića rotatorne manšete događaju kod odraslih ljudi nakon treće dekade života te se njihova učestalost proporcionalno povećava s porastom životne dobi (Welfling i sur., 1964.; Rothman i Parke, 1965.). Radiološkim i artroskopskim dijagnostičkim metodama utvrđeno je da rupture rotatorne manšete mogu biti prisutne i kod pacijenata koji imaju simptome (Torstensen i Hollinshead, 1999.), ali i kod onih koji su asimptomatski (Chandnani i sur., 1992.; Milgrom i sur., 1995.; Sher i sur., 1995.). Rupture se mogu dogoditi u bilo kojem životnom ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

139

___________________________________________________________________________

razdoblju, ali su uobičajene kod starijih osoba, što dovodi u sumnju klinički značaj dijagnosticiranja rupture tetive mišića rotatorne manšete.

8.2.2.3 Sindrom sraza

Istraživanjem provedenim u Švedskoj utvrđena je prevalencija sindroma sraza od 4.3% kod muškaraca te 9.3% kod žena (Jacobsson i sur., 1989.).

8.2.2.4 Frakture

Osteoporotične frakture humerusa nisu uobičajene, ali se mogu dogoditi kod starije populacije. Kod više od polovice (56%) žena te oko jedne trećine (29%) muškaraca u Australiji došlo je do frakture povezane s osteoporozom. U 11% slučajeva lokacija frakture je humerus. Prevalencija osteoporotičnih fraktura kod žena starijih od 60 godina života je 6%, a kod muškaraca 3% (Jones i sur., 1994.).

8.2.2.5 Maligne bolesti

Tumori su rijetki uzroci boli u ramenu. Precizna prevalencija nije utvrđena, ali vjerojatnost da tumor uzrokuje bol kod pacijenta s bolovima u ramenu procjenjena je na manje od 1%.

U istraživanju provedenom na 2039 pacijenata s primarnim koštanim tumorima njih 145, odnosno 7% imalo je tumor područja ramena s jednakom prevalencijom benignih i malignih lezija. Maligni tumori češće su su bili prisutni kod starije grupe pacijenata (prosječne dobi od 43 godine), a benigni kod mlađih pacijenata (prosječne dobi od 17 godina). 75% primarnih lezija nalazilo se na proksimalnom dijelu humerusa, 20% na lopatici te 5% na distalnom dijelu ključne kosti (Barlow i Newman, 1994.).

Sekundarni maligniteti kostiju ramenog obruča zahvaćaju najčešće proksimalni humerus gdje se javlja 5-7% koštanih metastaza. Primarne lokacije tumora najčešće su pluća, dojka, prostata, bubreg i štitnjača (Welch, 1994.).

8.2.2.6 Upalne artropatije

Upalne artropatije nisu uobičajene, a prevalencija iznosi manje od 5% ili mnogo manje, ovisno o specifičnom stanju i životnoj dobi. Reumatoidni artritis najčešći je s prevalencijom od 4.7% starijih ženskih osoba te 2.5% starijih muških osoba (Linos i sur., 1980.).________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

140

___________________________________________________________________________

Tablica 29 Prevalencija kod nekih stanja koja uzrokuju akutnu bol u ramenuFrekvencija Ozbiljno stanje Ostala stanjaRijetki uzroci (<1%) Maligne bolesti (<1%)

Septički artritis (<0.1%)Neuobičajeni uzroci (<5%)

Upalne artropatije (<5%, ovisno o stanju i životnoj dobi)

Sindrom sraza (muškarci 4%)Smrznuto rame (2%)Osteoporotične frakture (3-6% nakon 60. godine života)

Uobičajeni uzroci Rupture rotatorne manšete (>50% nakon 50. godine života)Sindrom sraza (žene 9%)

Nepoznato Manja istegnućaFrakture zdravih kostiju


8.2.3 Etiološki rizični čimbenici

Čimbenici rizika predstavljaju karakteristike povezane s uzrokovanjem ili nastankom zdravstvenog problema. Njihova prisutnost statistički značajno korelira sa mogućnostima razvoja problema.

Životna dob relevantna je kod razvoja osteoporoze i malignih bolesti. Osteoporoza nije uobičajena prije 50. godine života te njena incidencija raste sa starenjem (Jones i sur., 1994.).

Ženski spol povezan je s većim rizikom od razvoja osteoporoze (Cummings i sur., 1995.; Sambrook, 1996.) i općenito boli u ramenu (Ekberg i sur., 1995.; Skov i sur., 1996.).

Prijašnje zdravstveno stanje također je relevantno za razvoj osteoporoze i malignih bolesti. Rana menopauza i endokrini poremećaji predstavljaju faktore rizika za osteoporozu (Cummings i sur., 1995.; Sambrook, 1996.). Maglina bolest u povijesti bolesti također je faktor rizika za razvoj metastatske bolesti.

Poremećaj spavanja, pušenje i konzumacija kofeina također su povezani s bolovima u ramenu u nekim epidemiološkim istraživanjima (Bergenudd i Nilsson, 1994.; Marcus i Gerr, 1996.; Skov i sur., 1996.).

Repetitivni fizički zadatci, na poslu ili u slobodno vrijeme, također se mogu povezati s bolovima u ramenu (Ekberg i sur., 1995.; English i sur., 1995.). Obavljanje poslova s rukama iznad glave može uzrokovati


141

___________________________________________________________________________

poremećaj subakromijalnog područja kod osoba koje nisu navikle na takve poslove.

Drugi čimbenici koji su povezani s pojavom bolova u ramenu uključuju brzinu rada (Ekberg i sur., 1995.), duge periode vožnje (Skov i sur., 1996.) i produljenu izloženost vibracijama (Futatsaka i sur., 1985.).

Psihosocijalni čimbenici, kao što su nezadovoljstvo poslom, zahtjevi posla, nesigurnost oko uspješnosti obavljanja rada, smanjena socijalna potpora na radnom mjestu i nesigurnost radnog mjesta također su povezani s pojavom bolova u ramenu (Bergenudd i Nilsson, 1994.; Ekberg i sur., 1995.; Marcus i Gerr, 1996.; Skov i sur., 1996.).

Imigrantski status također je povezan s pojavom bolova u epidemiološkim istraživanjima koja su se obavljala u Europi (Ekberg i sur., 1995.).


Svrha uzimanja anamneze je procjena prisutnosti ozbiljnih stanja koja se mogu prezentirati kao akutna bol u ramenu. Potrebno je prepoznati znakove upozorenja za opasna stanja i uputiti pacijenta liječniku na daljnju dijagnostičku obradu.

8.3.1 Anamneza bolova


Lokacija boli vjerojatno odgovara anatomskoj strukturi kod koje postoji oštećenje, ali to ne mora uvijek biti tako. Zdravstveni djelatnik mora pitati pacijenta koji ga dio ramena najviše boli, kada je bol započela i je li se pojavila u ramenu ili na nekoj drugoj lokaciji. Ukoliko bolovi postoje na više lokacija, potrebno je zabilježiti gdje su se prvo pojavili te treba uzeti u obzir ekstrenzični uzrok ili postojanje ozbiljne patologije.


Distribucija boli može ukazati na izvor boli. Primjerice, bol u ramenu koju prati i abdominalna bol ukazuje na visceralnu prenesenu bol. Kod bolova sternoklavikularnog zgloba opisan je obrazac boli koja se širi od od sternoklavikularne regije prema gore i na lateralnu stranu vrata (Hassett i Barnsley, 2001.).


Somatska oštećenja najčešće uzrokuju tupu, muklu bol. Ovakva bol koja se širi od vrata prema ramenima ukazuje na somatsku prenesenu bol porijeklom iz ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

142

___________________________________________________________________________

vratne kralješnice. Oštra, sijevajuća bol koja se širi od vrata prema ramenu i ruci može ukazivati na radikularno porijeklo boli. Žareća bol često je neuropatskog porijekla. Oštra bol u ramenu i abdomenu može biti prenesena abdominalna bol.

8.3.1.4 Trajanje i periodičnost boli

Trajanje boli govori o vrsti i stupnju oštećenja. Manja istegnuća i rupture zacijele spontano i obično bolovi kratko traju. Dugotrajna bol upućuje na teža oštećenja ili prisutnost čimbenika koji otežavaju oporavak.

Konstantna bol povezana je sa stanjima distenzije zgloba ili difuzne upale. Intermitentna bol, posebno prilikom nekih kretnji, povezuje se s ozljedom ili fokalnom upalom. Ova povezanost nije konstantna; potreban je oprez prilikom donošenja zaključaka na temelju određenih obrazaca periodičnosti.

8.3.1.5 Intenzitet boli

Potrebno je procijeniti i intenzitet bolova. U slučaju somatskog oštećenja ili druge lokalne patologije intenzitet bolova obično je povezan s određenim kretnjama. Kod ekstrinzičnog izvora bol obično ne mijenja intenzitet prilikom kretanja.

8.3.1.6 Čimbenici koji smanjuju ili pogoršavaju bolove

Čimbenici koji pogoršavaju bolove uključuju djelovanje biomehaničkog stresa koji opterećuje strukture iznad granice njihovog fiziološkog kapaciteta. Dizanje tereta iznad razine ramena, pokušaji bacanja predmeta iznad glave i spavanje na zahvaćenoj strani prepoznati su kao čimbenici koji mogu pogoršati stanje u 85% slučajeva (Smith i sur., 2000.). Ukoliko je bol ekstrinzičnog porijekla, čimbenici koji pogoršavaju ili uzrokuju bolove mogu biti nepovezani s kretnjama ili opterećenjem ramena. Bol u mirovanju upućuje na mogućnost postojanja ozbiljne patologije.

Ukoliko je bol uzrokovana ozljedom ili drugim somatskim oštećenjem, obično dolazi do poboljšanja ako se smanji biomehanički stres, npr. izbjegavanjem određenih pokreta i aktivnosti ili izvođenjem na drugi način. Ukoliko je akutna bol u ramenu ekstrinzičnog porijekla, čimbenici koji smanjuju bolove često su povezani s kretnjama ili opterećenjem ramena.

8.3.1.7 Utjecaj boli na aktivnosti svakodnevnog života

Procjena učinka bolova na aktivnosti svakodnevnog života omogućuje zdravstvenom djelatniku uvid u utjecaj bolova na životni stil pacijenta. Trajno ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

143

___________________________________________________________________________

praćenje utjecaja boli na aktivnosti svakodnevnog života pomaže prilikom mjerenja ishoda, odnosno omogućuje mjerenje napredovanja stanja i pridružene onesposobljenosti.

8.3.1.8. Pridruženi simptomi

Simptomi povezani s mehanički uzrokovanom boli u ramenu mogu uključivati osjećaj zakočenosti ili ograničenje pokretljivosti. Neobjašnjiv gubitak tjelesne težine, povišena tjelesna tempereatura, noćno znojenje ili drugi neobjašnjivi simptomi trebaju upozoriti zdravstvenog djelatnika o mogućem ozbiljnom uzroku bolova.


Nedavna trauma glavni je upozoravajući znak moguće frakture ili dislokacije. Uobičajen način nastanka je nagli razvoj bolova nakon djelovanja jake sile na područje ramena ili pada. Daljnji upozoravajući čimbenici su bol u mirovanju i oticanje (Fraenkel i sur., 2000.).

Kod mehanički uzrokovane boli u ramenu, nastanak se obično povezuje s traumom ili ponavljajućim stresom na zahvaćeni dio. Također, trauma može pogoršati bolove koji su postojali prethodno. Ukoliko nema traume ni ponavljajućeg stresa u povijesti bolesti, zdravstveni djelatnik mora uzeti u obzir mogućnost postojanja ozbiljnog uzroka.

8.3.1.10 Prethodni slični simptomi i liječenje

Prethodni slični simptomi upućuju na sumnju o akutnoj prirodi bolova te na mogućnost da se radi o pogoršanju kroničnog stanja. Ukoliko su postojale prethodne epizode bolova, potrebno je detaljno procijeniti mogući utjecaj čimbenika rizika.

Ukoliko prethodne intervencije nisu postigle smanjenje simptoma, potrebno je razmotriti postojanje ozbiljnog uzroka boli.

8.3.1.11 Trenutno liječenje

Potrebno je zabilježiti sve oblike trenutnog liječenja, kao i njihovu uspješnost. Bol koja se dobro smanjuje nakon fizikalnih intervencija često ima mehanički uzrok ili u najmanju ruku, mehanički doprinos ima određenu ulogu u njezinoj pategenezi.


144

___________________________________________________________________________

8.3.2 Opća anamneza

Uvijek je potrebno zabilježiti sve trenutne oblike liječenja (za ostala stanja) koji mogu utjecati na liječenje akutne boli u ramenu. Uzimanje podataka prethodnim i trenutnim simptomima za svaki organski sustav može pridonijeti razumijevanju uzroka boli u ramenu. Potrebno je uzeti podatke o aktivnostima koje zahtijevaju korištenje ramena te vjerojatnosti utjecaja tih aktivnosti na onesposobljenje povezano s boli u ramenu. Također, potrebno je uzeti podatak o dominantnoj ruci jer to može predstavljati moguć etiološki čimbenik. Zanimanje i radno mjesto također mogu biti važni čimbenici, kao i prethodna radna mjesta. Potrebno je zabilježiti i povijest bolesti ostalih mišićno koštanih poremećaja ili značajne traume koje mogu ukazivati na mogućnost pogoršanja kroničnog stanja.

Životna dob također je važan podatak, a može predstavljati čimbenik rizika. Osteoporoza je neuobičajena prije pedesete godine života tako da starija životna dob može biti upozoravajući znak. Dob starija od 50 povezana je i s većim rizikom od malignih bolesti. Povišena tjelesna temperatura znak je sustavne infekcije i predstavlja znak upozorenja za septički artritis (Lossos i sur., 1998.). Nedavna penetrantna ozljeda, kao i invazivni medicinski zahvat također mogu predstavljati mogući ulaz za mikroorganizme. Prethodne maligne bolesti, dob iznad 50. godine života, gubitak na tjelesnoj težini i loš odgovor na terapiju predstavljaju znakove upozorenja.

Malo je podataka o dijagnostičkoj vrijednosti uzimanja anamneze. U pouzdanost uzimanja anamneze kao sastavnog dijela kliničke procjene obično se ni ne sumnja. Ipak, ne postoje izvještaji ni formalna istraživanja rađena na pacijentima s akutnim bolovima u ramenu o pouzdanosti uzimanja anamneze, ali postoji jedno istraživanje provedeno na osobama s kroničnim bolovima u ramenu. Norregaard i suradnici (2002.) proučili su anamneze koje je su na uzorku od 86 pacijenata uzeli ortoped i reumatolog. Međusobno slaganje ispitanika o simptomima bilo je nisko (tablica 30).

Tablica 30 Pouzdanost simptoma iz anamneze koju su uzela 2 različita iskusna specijalistaSimptom Kappa Standardna greškaDuboka bol u ramenu 0.15 0.08Bol u gornjem dijelu ramena 0.09 0.07Bol u prednjem dijelu ramena 0.15 0.08Bol u stražnjem dijelu ramena 0.49 0.10


145

___________________________________________________________________________

Bol prilikom podizanja ili bacanja predmeta 0.26 0.16Bol u mirovanju 0.54 0.08Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Norregaard i sur., 2002.)

Ne postoje podatci o valjanosti uzimanja anamneze bez obavljanja fizikalnog pregleda za pacijente s akutnim bolovima, ali postoji rad koji je uključio pacijente s akutnim i kroničnim bolovima. Litaker i suradnici (2000.) proučili su anamneze uzete od 448 osoba koje su podvrgnute kontrastnoj artrografiji zbog bolova u ramenu. Podatci iz anamneze uspoređeni su s artrografskim nalazom koji je potvrdio rupturu tetive mišića rotatorne manšete (tablica 31). Ovi podatci o pouzdanosti i valjanosti uzimanja anamneze upućuju na potrebu za oprezom prilikom interpretacije kliničke anamneze kod osoba s bolovima u ramenu.

Tablica 31 Valjanost na temelju anamneze donesenog zaključka o leziji rotatorne manšeteKarakteristike anamneze

Osjetljivost Specifičnost Vjerojatnost

Podatak o traumi u povijesti bolesti

0.36 0.73 1.33

Bol prilikom kretnji nadlaktice

0.98 0.10 1.10

Noćna bol 0.88 0.20 1.10Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Litaker i sur., 2000.)

8.3.3 Psihosocijalna anamneza

Crte osobnosti, raspoloženje, vjerovanja i stavovi vjerojatno utječu na tijek poremećaja te je važno prepoznati postoje li psihosocijalni čimbenici koji mogu otežavati oporavak. U svakom slučaju, poznavanje psihosocijalnog odgovora na poremećaj omogućuje zdravstvenom radniku bolje suosjećanje i skrb za pacijenta. Psihosocijalna anamneza uključuje:

Opće raspoloženje (npr. postojanje anksioznosti ili depresije) Razumijevanje i reakciju na poremećaj te pridružene strahove Relevantna vjerovanja i stavove, osobne i sociokulturalne Strategije suočavanja, odnosno nedostatak istih

8.4 Fizioterapijska procjena


146

___________________________________________________________________________

Fizikalna procjena ramena može uključiti inspekciju, palpaciju i specifične testove.

8.4.1 Inspekcija

Opservacija ramena može uključiti otkrivanje osobitosti posture ili anatomska odstupanja koja mogu upućivati na strukturalnu abnormalnost. Naticanje upućuje na mogućnost postojanja frakture. Ukoliko je prisutan izljev, treba razmotriti postojanje upalne artropatije. Ne postoje podatci o pouzdanosti i valjanosti inspekcije.

8.4.2 Palpacija

Palpacija otkriva osjetljivost na pritisak koja može biti fokalna ili difuzna. Fokalna osjetljivost na pritisak smatra se značajnijim simptomom, posebno ukoliko reproducira pacijentovu tipičnu bol. Ukoliko se otkrije, konvencionalni pristup je pokušati točno odrediti anatomsku strukturu koja je osjetljiva na pritisak. Drugi znakovi koje je moguće otkriti palpacijom uključuju promjene osjetljivosti kože poput hipoestezije, što upućuje na neurološki deficit, hiperestezije, što upućuje na alodiniju te očita odstupanja anatomskih struktura, poput promjene tonusa mišića. Palpabilni deformiteti kostiju ili drugih tkiva mogu biti znakovi upozorenja za maligne bolesti.

Palmer i suradnici (2000.) utvrdili su visoku razinu pouzdanosti palpacije za otkrivanje osjetljivosti na pritisak područja ramena (kappa koeficijent 0.80, standardna pogreška 0.11). Dijagnostička korisnost otkrivanja ovakve nespecifične osjetljivosti na pritisak nije utvrđena. Ne postoje podatci o valjanosti otkrivanja osjetljivosti na pritisak ili valjanosti drugih palpatornih znakova povezanih s poremećajima ramenog zgloba.

8.4.3 Testovi pokretljivosti

Pokretljivost ramenog zgloba testira se procjenom aktivnih, pasivnih i akcesornih pokreta te davanjem otpora na aktivne pokrete. Aktivni opseg pokreta procjenjuje se na temelju sposobnosti pacijenta da izvede ekstenziju, fleksiju, abdukciju, adukciju, vanjsku i unutarnju rotaciju nadlaktice iz neutralnog položaja. Postoji nekoliko protokola za testiranje i bilježenje rezultata (Russe i sur., 1976.; Green i Christensen, 1994.). Opseg pokreta može se procjenjivati vizualno ili pomoću mjernog instrumenta, goniometra ili ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

147

___________________________________________________________________________

inklinometra. Ispitivač treba zabilježiti ograničenje opsega pokreta te pojavu boli povezanu s određenim pokretom.

Opseg pokreta može biti ograničen zbog različitih koštanih struktura, čahura, ligamenata, tetiva i mišića koji ograničavaju pokret u određenom smjeru. Davanjem otpora ispitivač može dobiti uvid u jakost mišića te eventualno javljanje boli prilikom odupiranja sili. Uvijek je potrebno zabilježiti krajnji osjet i druge senzacije, poput krepitacija.

Ne postoje podatci o specifičnosti testova pokretljivosti kod akutne boli u ramenu. Objavljena su neka istraživanja provođena na zdravim ispitanicima, osobama koje su imale bolove miješanog trajanja (od 1 do 48 mjeseci) te neka na ispitanicima s bolovima u ramenu nepoznatog trajanja. Vizualno procjenjivanje opsega pokreta ima nekonzistentnu pouzdanost. Croft i suradnici (1994.) izvješćuju o dobrom slaganju između šest uvježbanih ispitivača za vizualno procjenjivanje abdukcije, ali i o lošem slaganju za procjenu vanjske rotacije. Williams i Callaghan (1990.) proveli su istraživanje kojim su mjerili slaganje u nalazima 22 ispitivača koji su koristili vizualnu metodu i procjenjivanje pomoću tri različita goniometra opsega pokreta abdukcije. Utvrđeno je da su najpouzdaniji podatci dobiveni vizualnom metodom. Druga istraživanja o pouzdanosti goniometrije također su utvrdila samo umjereno slaganje između različitih ispitivača (Boone i sur., 1978.; Riddle i sur., 1987.; Bostrom i sur., 1991.). Inklinometrija može biti pouzdana, ali samo ako je provode uvježbani ispitivači. Dva istraživanja koja su se bavila pouzdanošću mjerenja inklinometrom (Green i sur., 1998.; Hoving i sur., 2002.) utvrdila su variranje pouzdanosti između nalaza mjerenja za različite pokrete i za različite grupe ispitivača (tablica 32)

Tablica 32 Podudaranje rezultata mjerenja fizioterapeuta i reumatologa ramenog zgloba inklinometrom Opseg pojedinog pokreta 6 fizioterapeuta 6 reumatologaUkupna fleksija nadlaktice 0.82 0.73Ukupna abdukcija nadlaktice 0.88 0.56Vanjska rotacija nadlaktice iz neutralnog položaja 0.95 0.30Vanjska rotacija nadlaktice iz abdukcije nadlaktice 0.73 0.19Unutarnja rotacija nadlaktice iz abdukcije nadlaktice 0.48 0.02Opseg pokreta dosizanja rukom iza leđa 0.71 0.80


148

___________________________________________________________________________

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Green i sur., 1998. i Hoving i sur., 2002.)

Bolni luk je znak koji se može uočiti prilikom testiranja pokretljivosti. To je dio opsega pokreta u kojem se javlja bol (Kessel i Watson, 1977.). «Impingement» znak je prisutan ukoliko je zbog boli ograničena fleksija nadlaktice zbog prevelikog približavanja glave humerusa i akromiona te dolazi do sraza tkiva u subakromijalnom prostoru (Neer, 1972.). Originalni test podrazumijeva, nakon pozitivnog «impingement» znaka, primjenu lidokaina u subakromijalni prostor, nakon čega bol nestaje. Drugi klinički znak koji je pozitivan kod sraza je pozitivan Hawkinsov test (Hawkins i Kennedy, 1980.). Radi se o boli prilikom pasivne unutarnje rotacije nadlaktice iz položaja fleksije nadlaktice od 90˚. Razvijeni su i brojni drugi testovi za procjenu sraza. Jedan od brojnih je i Yocumov test (Yocum, 1983.) koji je pozitivan ukoliko se bol može provocirati podizanjem pacijentovog lakta, dok mu se šaka nalazi na suprotnm ramenu.

«Drop arm test», odnosno test padajuće ruke koji ukazuje na rupturu rotatorne manšete pozitivan je ukoliko dođe do naglog pada prilikom aktivne adukcije nadlaktice iz položaja od 90˚ abdukcije. Test straha («apprehension test») ukazuje na nestabilnost, a pozitivan je kad pacijent namjerno koči određeni pokret iz straha od dislokacije.

Za procjenu tetive m. biceps brachi može se koristiti Speedov test (Speed, 1966.) koji ukazuje na oštećenje tetive duge glave bicepsa. Test je pozitivan ukoliko je moguće provocirati bol aktivnom fleksijom nadlaktice uz otpor. Yergasonov test (Yergason, 1931.) također služi za otkrivanje oštećenja tetive duge glave bicepsa, a pozitivan je ukoliko se prilikom aktivne supinacije podlaktice iz položaja pronacije javi bol u prednjem dijelu ramena.

Opisani su i neki testovi za procjenu integriteta akromioklavikularnog zgloba (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1962.) i sternoklavikularnog zgloba (Burrows, 1951.).

Ne postoje podatci o valjanosti testova specifično za akutnu bol u ramenu. Objavljeni su podatci o valjanosti tih testova za osobe s miješanim trajanjem bolova (od 1 do 48 mjeseci), kao i za osobe sa nepoznatim trajanjem bolova. Calis je sa suradnicima (2000.) istraživao fizikalni pregled ramena za otkrivanje sindroma sraza. Usporedio je fizikalne znakove s kombinacijom nativne RTG dijagnostike, MRI dijagnostike te nestankom boli nakon primjene lokalnog anestitika. Osjetljivost, specifičnost i vjerojatnost za svaki znak prikazana je u tablici 33.


149

___________________________________________________________________________

Tablica 33 Valjanost fizikalnih testova za otkrivanje poremećaja opsega pokreta ramenog zglobaFizikalni znak Osjetljivost Specifičnost VjerojatnostBol prilikom pasivne fleksije nadlaktice (Neerov test)

89% 31% 1.29

Bol na pasivnu unutarnju rotaciju iz 90˚ fleksije (Hawkinsov test)

92% 25% 1.23

Bol na pasivnu horizontalnu adukciju s fleksijom podlaktice

82% 28% 1.14

Bolni luk između 60˚ i 120˚ aktivne abdukcije nadlaktice

33% 81% 1.74

Nagli pad prilikom aktivne adukcije iz horizontalnog položaja («drop arm test»)

8% 97% 2.60

Bol u ramenu prilikom supinacije podlaktice s otporom (Yergasonov test)

37% 86% 2.64

Bol na fleksiju nadlaktice s otporom (Speedov test)

69% 56% 1.57

Pozitivan nalaz kod svih 7 testova za sraz

4% 97% 1.57

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Calis i sur., 2000.)


150

___________________________________________________________________________

I druga istraživanja bavila su se valjanošću znakova za sraz. MacDonald isuradnici (2000.) istraživali su valjanost Neerovog i Hawkinsovog testa u usporedbi s artroskopijom. Usporedili su specifične artroskopske nalaze subakromijalnog burzitisa s preoperativnim kliničkim nalazima koje je postavio isti ortoped. Naredo je sa suradnicima (2002.) istraživao valjanost fizikalnog pregleda u usporedbi s dijagnostičkim ultrazvukom. Rezultati oba istraživanja nalaze se u tablici 34.

Tablica 34 Valjanost fizikalnih testova za sindrom srazaFizikalni test Osjetljivost Specifičnost VjerojatnostBol na pasivnu fleksiju nadlaktice (Neerov test) (M)

75% 48% 1.44

Bol na unutarnju rotaciju iz 90˚ fleksije nadlaktice (Hawkinsov test) (M)

92% 44% 1.64

Pozitivni rezultat Neerovog i Hawkinsovog testa (N)

71% 51% 1.45

Pozitivni rezultat Neerovog, Hawkinsovog, Yocumovog i drugih testova (N)

43% 88% 3.6

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na McDonald i sur., 2000. (M) i Naredo i sur., 2002. (N))

MacDonald je sa suradnicima (2000.) također usporedio pozitivni Neerov i Hawkinsov test s artroskopskom potvrdom lezije rotatorne manšete. Naredo je sa suradnicima (2002.) proveo slično istraživanje koristeći ultrazvučni nalaz za usporedbu. Itoi i suradnici (1999.) proučavali su dva klinička testa, «test pune limenke» («full can test») (Jobe i Moynes, 1982.) i «test prazne limenke» («empty can test») (Kelly i sur., 1996.) za rupture rotatorne manšete u usporedbi sa MRI nalazom. Rezultati su prikazani u tablici 35.

Tablica 35 Valjanost fizikalnih testova za lezije rotatorne manšeteFizikalni test Osjetljivost Specifičnost Vjerojatnost


151

___________________________________________________________________________

Bol na pasivnu fleksiju nadlaktice (Neerov test) (M)

83% 51% 1.69

Bol na unutarnju rotaciju iz 90˚ fleksije nadlaktice (Hawkinsov test) (M)

88% 43% 1.54

Pozitivni rezultat Neerovog i Hawkinsovog testa (M)

83% 56% 1.89

Pozitivni rezultat Neerovog, Hawkinsovog, Yocumovog i drugih testova (N)

79% 50% 1.58

Bol na vanjsku rotaciju iz elevacije nadlaktice («full can test») (I)

66% 64% 1.83

Bol na unutarnju rotaciju iz elevacije nadlaktice («empty can test») (I)

63% 55% 1.40

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na MacDonald i sur., 2000. (M), Naredo i sur. (2002.) (N) i Itoi i sur., (1999.) (I)

Naredo je sa suradnicima (2002.) proučavao fizikalni pregled za otkrivanje lezije tetive bicepsa u usporedbi s nalazom ultrazvučnog pregleda. Bennett (1998.) je proučavao Speedov test za otkrivanje lezije tetive duge glave bicepsa i usporedio rezultate s nalazom artroskopije. Rezultati su prikazani u tablici 36.

Tablica 36 Valjanost fizikalnih testova za otkrivanje lezija tetive bicepsaFizikalni test Osjetljivost Specifičnost VjerojatnostPozitivni Neerov, Hawkinsov, Yocumov i drugi

74% 58% 1.76


152

___________________________________________________________________________

testovi (N)Bol na fleksiju nadlaktice s otporom (Speedov test) (B)

90% 14% 1.05

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Naredo i sur., 2002. (N) i Bennett, 1998. (B)

Palmer je sa suradnicima (2000.) istraživao slaganje nalaza izvođenja testova za rameni zglob između ispitivača. Testirano je 43 ispitanika, a testove su izvodila 2 ispitivača, specijalizirana medicinska sestra te reumatolog (tablica 37). Calis i suradnici (2000.) proučavali su sedam fizikalnih testova za rameni zglob. Testove su obavljala dva iskusna liječnika i izviješteno je da je njihovo slaganje u nalazima «preko 98%».

Tablica 37 Pouzdanost fizikalnih znakovaFizikalni znak Kappa Standardna

pogreškaBolni luk 0.93 0.11Bol prilikom vanjske rotacije s otporom 0.90 0.11Bol prilikom unutarnje rotacije s otporom 0.54 0.11Bol prilikom abdukcije s otporom 0.81 0.11Stres test za akromioklavikularni zglob 0.80 0.11Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Palmer i sur., 2000.)

Calis i suradnici (2000.) saželi su rezultate istraživanja o dijagnostičkoj korisnosti fizikalnih testova te izvijestili da visoko osjetljivi testovi imaju malu specifičnost, a visoko specifični testovi nisku osjetljivost.

8.4.4 Znakovi upozorenja

Tablica 38 sažima neke od znakova upozorenja koji mogu upućivati na ozbiljna stanja, kao što su maligne bolesti, infekcije, frakture ili dislokacije, a mogu se prepoznati za vrijeme kliničke procjene. Iako nije utvrđena njihova specifična prediktivna vrijednost, prisutnost ovih znakova u kombinaciji bolovima u ramenu zahtijeva dodatnu obradu.


153

___________________________________________________________________________

Tablica 38 Znakovi upozorenja na ozbiljna stanja povezana s akutnim bolovima u ramenuKarakteristika ili faktor rizika StanjeSimptomi i znakovi infekcije (npr. povišena tjelesna temperatura)Rizični čimenici za infekciju (bolest u podlozi, imunosupresija, penetrantna ozljeda)

Infekcija

Podatak o nedavnoj traumi u povijesti bolestiNagli nastanak boli

Fraktura ili dislokacija

Podatak o malignoj bolesti u povijesti bolestiŽivotna dob > 50 godinaIzostanak rezultata liječenjaNeobjašnjiv gubitak na tjelesnoj težiniBol na više lokacijaBol u mirovanju

Maligna bolest



Od dodatnih pretraga uglavnom se koristi radiološka dijagnostika. Ona omogućava indirektnu vizualizaciju unutarnjih struktura koja se inače može procijeniti samo palpacijom. Radiološka dijagnostika omogućava više načina prikaza ramenog zgloba koji imaju različitu vrijednost i indikacije. Uvijek treba uzeti u obzir ograničenja radiološke dijagnostike te njezinu valjanost i pouzdanost. Rezultati radiološke dijagnostike mogu unijeti pomutnju u dijagnostički proces, a uvijek treba uzeti u obzir i njihovu sigurnost za pacijenta.8.4.5.1 Radiološke pretrage i njihove indikacije

Radiološke pretrage indicirane su ukoliko postoje znakovi upozorenja za potencijalno ozbiljna stanja (frakturu, dislokaciju, tumor, infekciju, upalnu artropatiju). Ukoliko su znakovi upozorenja odsutni, dijagnostička vrijednost radioloških pretraga je minimalna te ne postoji indikacija za njihovo provođenje. Radiološke pretrage imaju puno veću ulogu kod kronične boli u ramenu. Uvijek je potreban oprez prilikom interpretacije nalaza.

8.4.5.2 Nativna RTG snimka


154

___________________________________________________________________________

Nativna RTG snimka korisna je za prikaz koštanih tkiva i zglobova, ali nije korisna za procjenu mekih tkiva. «Stresne» projekcije pri kojima se zglobovi snimaju pod biomehaničkim stresom prikazuju odnose koštanih struktura i daju uvid u očuvanost struktura koje stabiliziraju i ograničavaju pokrete. Osobe bi trebalo izlagati RTG zračenju samo ukoliko postoji opravdana indikacija. Ne postoje formalna istraživanja o pouzdanosti korištenja nativne RTG snimke u dijagnostici akutne boli u ramenu. Postoje istraživanja koja su utvrdila općenito ograničenu pouzdanost nativne radiografije zglobova, ali nije poznato može li se ovo saznanje primijeniti konkretno na radiografiju ramenog zgloba. Također, ne postoje formalna istraživanja koja su potvrdila valjanost nativne radiografije za dijagnostiku akutne boli u ramenu. Nativne RTG snimke mogu prikazati odnose između proksimalnog humerusa i glenoidalne jame te njihovu promjenu uzrokovanu traumom (Neer, 1970.) i znakove maligne bolesti (Stiles i Otte, 1993.; Tyson, 1995.). Jedno istraživanje izvještava o osjetljivosti od 78% te specifičnosti od 98% za dijagnostiku nestabilnosti ramena nakon masivne rupture rotatorne manšete (Kaneko i sur., 1995.).

Nativna RTG dijagnostika čini se korisnom za potvrđivanje dijagnoze frakture, dislokacije, tumora i naprednog artritisa. U akutnim slučajevima boli trebala bi biti rezervirana za pacijente kod kojih postoji sumnja na ozbiljnu patologiju. Jedno istraživanje izvještava da nativna radiografija često ne daje konkretne informacije u slučajevima akutne boli u ramenu (Fraenkel i sur., 2000.).

8.4.5.3 Dijagnostički ultrazvuk

Dijagnostički ultrazvuk prikazuje površine i konture mekih tkiva, kao što su tetive i ligamenti, ali ne prikazuje unutarnju strukturu koštanog tkiva. Ne postoje dokazi o štetnom djelovanju ultrazvučne dijagnostike i metoda se smatra neinvazivnom. Ne postoje podatci o slaganju nalaza između različitih ispitivača prilikom dijagnostike akutne boli u ramenu. Ultrazvučni pregled ramena obično se izvodi u sjedećem položaju, a najvažniji čimbenik pouzdanosti je vještina dijagnostičara. Ultrasonografija je izuzetno ovisna o znanju i iskustvu osobe koja ju provodi (Tyson, 1995.; van Moppes i sur., 1995.). Interpretacija nalaza posebno je važna jer se promjene refleksije ultrazvučne zrake moraju pratiti u realnom vremenu, kasnija interpretacija nije učinkovita.

Ne postoje podatci o valjanosti ultrazvučne dijagnostike u otkrivanju uzroka akutne boli u ramenu, ali dostupni su podatci iz istraživanja provedenih na subjektima s bolovima u ramenu miješanog ili nepoznatog trajanja, koji su vrlo vjerojatno uključivali i slučajeve akutnih bolova u ramenu. Ovim istraživanjima ultrasonografija je uspoređena s dijagnostičkim intervencijama koje uključuju kontrastnu artrografiju, CT, MRI i kirurškim zahvatima (otvorenim i artroskopskim pristupom) u otkrivanju lezija rotatorne manšete i subakromijalne ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

155

___________________________________________________________________________

burze. U jednom istraživanju dijagnostički ultrazvuk uspoređen je i sa kliničkim pregledom ramena.

Nekoliko istraživanja bavilo se valjanosti ultrasonografije u otkrivanju lezija rotatorne manšete u usporedbi s kontrastnom artrografijom. Rezultati sedam ovakvih istraživanja prikazani su u tablici 39.

Tablica 39 Valjanost ultrasonografije u usporedbi s artrografijom prilikom postavljanja dijagnoze rupture rotatorne manšeteAutori N Osjetljivost Specifičnost VjerojatnostD'Erme i sur. (1993.)

15 83% 0%* 0.83*

Brandt i sur. (1989.)

58 75% 43% 1.30

Miller i sur. (1989.)

56 58% 93% 8.30

Middleton i sur. (1986.)

100 91% 91% 10.00

Farin i sur. (1996.)

86 89% 95% 18.00

Mack i sur. (1988.)

99 88% 96% 22.00

Mack i sur. (1985.)

72 93% 97% 31.00

* specifičnost od 0% i niska vjerojatnost posljedica su nedostatka negativnih rezultata u rezultatimaIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

Neki autori proučavali su valjanost dijagnostičkog ultrazvuka za otkrivanje lezija rotatorne manšete u usporedbi s kirurškim nalazom (uglavnom dijagnostičkom artroskopijom). Rezultati deset ovakvih istraživanja prikazani su u tablici 40.

Tablica 40 Valjanost ultrasonografije u usporedbi s kirurškim nalazom prilikom postavljanja dijagnoze rupture rotatorne manšeteAutori N Osjetljivost Specifičnost VjerojatnostD'Erme i sur. (1993.)

9 86% 0%* 0.86*

Brandt i sur. (1989.)

38 71% 29% 1.00

Kurol i sur. 58 42% 88% 3.50


156

___________________________________________________________________________

(1991.)Brenneke i Morgan (1992.)

120 78% 82% 4.30

Teefey i sur. (2000.)

120 94% 85% 6.30

Crass i sur. (1988.)

108 90% 92% 11.00

Mack i sur. (1985.)

47 100% 91% 11.00

Wiener i Seitz (1993.)

225 95% 94% 16.00

Farin i sur. (1996.)

86 87% 98% 44.00

Mack i sur. (1988.)

90 91% 98% 46.00

* specifičnost od 0% i niska vjerojatnost posljedica su nedostatka negativnih rezultata u rezultatimaIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

Rezultati iz tablica 39 i 40 odnose se na dijagnozu lezije rotatorne manšete bez obzira na njezin opseg. Neki autori izvješćuju o različitim rezultatima za identifikaciju potpunih i parcijalnih ruptura; općenito, dijagnostička vrijednost ultrazvuka bila je veća kod potpunih ruptura rotatorne manšete.

Milgrom i sur. (1995.) razmatrali su klinički značaj ultrazvučnog nalaza rupture rotatorne manšete u istraživanju koje su proveli na 90 asimptomatskih pojedinaca u dobi od 30 do 99 godina života. Rezultati su prikazani u tablici 41. Tempelhof i suradnici (1999.) provodili su slično istraživanje nad 411 asimptomatskih volontera. Izvješćuju samo o ultrazvučnim nalazima potpunih ruptura. Njihovi rezultati također se nalaze u tablici 41. Milgrom i suradnici (1995.) izvješćuju i o parcijalnim i totalnim rupturama pa su zbog toga njihovi podatci o prevalenciji viši nego oni o kojima izvješćuju Tempelhof i suradnici (1999.). Rezultati oba istraživanja mogu se usporediti s rezultatima do kojih su došli Chandnani i suradnici (1992.), Sher i suradnici (1995.), Miniaci i suradnici (1995.) te Needell i suradnici (1996.). Oni su nakon provođenja MR dijagnostike na asimptomatskim osobama također došli do spoznaje o značajnom broju osoba kod kojih postoji ruptura rotatorne manšete.

Tablica 41 Ultrazvučni nalaz rupture rotatorne manšete kod osoba bez simptoma


157

___________________________________________________________________________

Dobna skupina Sve rupture (Milgrom i sur., 1995.) N=90

Potpune rupture (Tempelhof i sur., 1999.) N=411

30-39 6% -40-49 10% -50-59 33% 13%60-69 53% 20%70-79 70% 31%>80 80% 51%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Milgrom i sur., 1995. i Tempelhof i sur., 1999.

Sva istraživanja o učinkovitosti ultrasonografije u dijagnostici lezija rotatorne manšete zahvaćena su pristranošću prilikom izbora ispitanika; uključuju samo ispitanike kod kojih je provođena druga dijagnostika i/ili kirurški zahvat zbog problema s rotatornom manšetom. Ekstrapoliranje ovih rezultata na širu populaciju koja trpi bolove u ramenu nije prikladno.

Klinički značaj ultrazvučne potvrde rupture rotatorne manšete također je upitan. Nalaz rupture potvrđen ultrazvukom (ili drugom dijagnostičkom metodom) ne potvrđuje da je ona uzrok simptoma jer prisutnost rupture ne korelira blisko s bolovima. Podatci potvrđuju da se rupture rotatorne manšete mogu pronaći i kod asimptomatskih pojedinaca.

Ultrazvučna dijagnostika korisna je za utvrđivanje lezija tetiva rotatorne manšete i bicepsa. Vrlo je osjetljiva i specifična za prepoznavanje potpuniih ruptura (Mack i sur., 1988.; Wiener i Seitz, 1993.; Farin i sur., 1996.), iako se s time u potpunosti ne slažu svi autori (Brandt i sur., 1989.; Miller i sur., 1989.; Kurol i sur., 1991.). Nije toliko korisna za prepoznavanje parcijalnih ruptura, osjetljivost joj je oko 70%, a specifičnost varira od 29% do 96%, ovisno o autorima (Norris i Green, 1993.).

Ukoliko se ultrazvučnom dijagnostikom otkrije ruptura rotatorne manšete, važno je donijeti odluku radi li se o klinički značajnom nalazu (Milgrom i sur., 1995.; Tempelhof i sur., 1999.).


Magnetnska rezonancija omogućuje dobar prikaz mekih tkiva i kostiju. Koristi se za dijagnostiku mišića i tetiva rotatorne manšete, subdeltoidnog i subakromijalnog prostora, čahure i ligamenata glenohumeralnog zgloba,


158

___________________________________________________________________________

labruma, tetive bicepsa te kostiju ramenog obruča (Seeger, 1989.; Tsai i Zlatkin, 1990.). Najveća prednost korištenja magnetske rezonancije je što se pacijenta ne izlaže ionizirajućem zračenju. Pouzdanost magnetske rezonancije za dijagnostiku rupture tetiva mišića rotatorne manšete istraživali su Balich i suradnici (1997.). Pet iskusnih radiologa očitalo je 222 snimke, a rezultati su prikazani u tablici 42.

Tablica 42 «Inter-observer» pouzdanost utvrđivanja rupture rotatorne manšete MR prikazomParcijalne rupture Totalne rupture Sve ruptureκ = 0.17-0.44 κ = 0.73-0.88 κ = 0.63-0.80Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Balich i sur., 1997.)

Ne postoje podatci o valjanosti MR dijagnostike kod akutnih bolova u ramenu, ali postoje istraživanja o valjanosti prilikom dijagnostike bolova miješanog i nepoznatog trajanja. Podatci iz literature variraju jer je MR jedina dijagnostička radiološka metoda koja omogućuje prikaz svih mekih tkiva, ali i relativno dobar prikaz koštanih struktura. Različiti autori izvješćuju o mogućnosti prepoznavanja različitih stanja, uključujući frakture, ozljede labruma, osteopeniju, tumore koštanog i mekog tkiva, izljev u zglobu i natečenost burzi, mišićnu atrofiju i ozljede tetiva svih stupnjeva (Tsai i Zlatkin, 1990.; Blanchard i sur., 1999.). Kvaliteta dokaza također varira, od deskriptivnih studija do formalnih istraživanja različitog dizajna i različitog uzorka ispitanika.

Frakture se obično dobro prikazuju na MR snimkama (Reinus i Hatem, 1998.), ali se neke frakture ne prikazuju dobro u usporedbi s nativnom RTG snimkom ili CT-om. Druga stanja koštanog tkiva dobro se prikazuju. MR omogućava najosjetljiviji i najspecifičniji prikaz osteonekroze (Tsai i Zlatkin, 1990.). Također, MR dijagnostika je osjetljivija od nativnog RTG-a i artroskopije prilikom prikaza Hill-Sachsove lezije (Workman i sur., 1992.). Tumori koštanog i mekog tkiva uobičajeno se jasno prikazuju MR-om. Često je ovom metodom moguće otkriti rijetke tumore, kao što su lipomi, hemangiomi i neuromi (Tyson, 1995.). Izljevi u zglobu i ciste također se dobro prikazuju (Tsai i Zlatkin, 1990.; Fritts i Craig, 1994.). Patologiju tetive bicepsa također je moguće identificirati MR dijagnostikom, osjetljivost za utvrđivanje sindroma sraza iznosi 93%, a specifičnost 96% (Iannotti i sur., 1991.). Ozljede labruma također se dobro prikazuju, s osjetljivošću od 33-95% te specifičnošću od 69-100% (Green i Christensen, 1994.). Neki podatci prikazani su u tablici 43.

Tablica 43 Valjanost MR nalaza u usporedbi s kirurških nalazom za ozljede labrumaAutori N Osjetljivost Specifičnost Vjerojatnost________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

159

___________________________________________________________________________

Torstensen i Hollinshead (1999.)

15 73% 58% 1.7

Gross i sur. (1990.)

22 91% 69% 2.9

Ianotti i sur., (1991.)

39 88% 93% 13.00

Green i Christensen (1994.)

33 75% 100% *

* nije moguće izračunati zbog specifičnosti od 100% koja je posljedica nedostatka lažno negativnih nalazaIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

Ozljede rotatorne manšete vrlo se dobro prikazuju dijagnostikom pomoću magnetske rezonancije. Valjanost MR-a za otkrivanje lezije rotatorne manšete u usporedbi s kirurškim nalazom proučavana je u nekoliko istraživanja, a neki rezultati nalaze se u tablici 44.

Tablica 44 Valjanost MR dijagnostike u usporedbi s kirurškim nalazom za utvrđivanje lezija rotatorne manšeteAutori N Osjetljivost Specifičnost VjerojatnostTorstensen i Hollinshead (1999.)

24 96% 49% 1.9

Tuite i sur. (1998.)

110 67% 77% 2.9

Blanchard i sur. (1999.)

54 81% 78% 3.7

Maurer i sur. (1997.)

14 79% 88% 6.6

Zlatkin i sur. (1989.)

32 91% 88% 7.6

Evancho i sur. (1988.)

31 69% 94% 12.0

Balich i sur (1997.)

222 84% 94% 14.0

Ianotti i sur. (1991.)

88 100% 95% 20.0



160

___________________________________________________________________________

Rezultati valjanosti razlikuju se među istraživanjima, a jedan od razloga je korišten kriterij za postavljanje dijagnoze rupture rotatorne manšete. Istraživanja koja potvrđuju veću specifičnost i vjerojatnost temelje se na potvrđivanju totalne rupture, dok je manja specifičnost i vjerojatnost kod potvrđivanja parcijalnih ruptura. MR je ekstremno osjetljiv i specifičan za detekciju totalnih ruptura, ali puno manje specifičan za parcijalne rupture. Kvaliteta uzorka također može biti problematična jer se istraživanja obavljaju na ispitanicima kojima predstoji kirurški zahvat.

Klinička značajnost MR dijagnostike predstavlja najvažniji podatak za zdravstvene djelatnike. Ukoliko je MR dijagnostikom moguće točno prepoznati rupturu rotatorne manšete, zdravstveni djelatnik mora interpretirati ovakav nalaz sukladno kliničkoj situaciji. Ultrasonografski podatci pokazali su da se rupture rotatorne manšete mogu otkriti i kod osoba bez simptoma, a istraživanja MR dijagnostike potvrdile su slično (Sher i sur., 1995.; Miniaci isur., 1995.; Needell i sur., 1996.). Rezultati su prikazani u tablicama 45 i 46.

Tablica 45 Nalazi MR dijagnostike rupture rotatorne manšete kod 96 ispitanika koji nisu imali simptomeŽivotna dob Parcijalne rupture Totalne rupture Sve rupture19-39 4% 0% 4%40-60 24% 4% 28%>60 26% 28% 54%Ukupno 20% 15% 34%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Sher i sur., 1995.)

Tablica 46 Nalazi MR dijagnostike rupture rotatorne manšete kod 100 ispitanika koji nisu imali simptomeŽivotna dob Parcijalne rupture Totalne rupture Sve rupture19-39 8% 0% 8%40-60 27% 4% 31%>60 27% 27% 54%Ukupno 22% 14% 36%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Needell i sur., 1996.)

Miniaci je sa suradnicima (1995.) proveo istraživanje na skupini ispitanika koji nisu imali simptome, a 39 ih je bilo mlađe od 40 godina. Kod 23% ispitanika utvrđene su parcijalne rupture tetiva m. supraspinatus, a kod 13% parcijalne ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

161

___________________________________________________________________________

rupture tetive m. infraspinatus. Zbog toga je moguće zapitati se na koji način interpretirati nalaz rupture. Prevalencija radioloških abnormalnosti kod asimptomatskih osoba dovodi u pitanje klinički značaj ovakvih nalaza i valjanost radiološke dijagnostike prilikom planiranja menadžmenta.

Chandnani i suradnici (1992.) proveli su istraživanje nad 20 pacijenata i 20 asimptomatskih ispitanika životne dobi između 25 i 55 godina. Rezultati koji prikazuju relativnu prevalenciju različitih abnormalnosti prikazani su tablici 47. Ovi podatci također dovode u sumnju klinički značaj mnogih dijagnoza postavljenih na temelju MR nalaza, uključujući akromioklavikularne osteofite, abnormalnosti labruma, nalaz izljeva u zglobu, odsudstvo subakromijalnog ili subdeltoidnog masnog tkiva, tendinitis te parcijalne rupture rotatorne manšete. Zdravstveni djelatnik trebao bi pažljivo interpretirati nalaze MR dijagnostike.

Tablica 47 Prevalencija MR-om utvrđenih abnormalnosti kod ispitanika sa i bez simptomaMR nalaz Ispitanici sa simptomima Ispitanici bez simptomaAkromioklavikularni ostefiti

11 7

Anteriorna nestabilnost 4 0Posteriorna nestabilnost 1 0Abnormalna morfologija labruma

4 0

Abnormalni signal labruma

11 10

Defekt glenoida 3 0Izljev u zglobu 7 10Odsutnost subakromijalnog masnog tkiva

4 1

Odsutnost subdeltoidnog masnog tkiva

2 1

Depresija m. supraspinatus

13 6

Abnormalna morfologija tetive

7 1

Abnormalni signal tetive 13 6Sraz 0 0Tendinitis 3 4Parcijalna ruptura rotatorne manšete

3 1


162

___________________________________________________________________________

Diskontinuitet tetive 7 0Totalna ruptura rotatorne manšete

6 0

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Chandnani i sur., 1992.)

MR dijagnostika predstavlja koristan način procjene ramena jer osigurava dobar prikaz svih tkiva. Može se koristiti za dijagnostiku mišića i tetiva rotatorne manšete, subdeltoidnog i subakromijalnog prostora, čahure i ligamenata glenohumeralnog zgloba, labruma, tetive bicepsa i koštanih struktura ramenog obruča. Frakture i tumori ne prikazuju se dobro kao pomoću nativne radiografije i CT-a. Ipak, nalaze MR dijagnostike potrebno je pažljivo interpretirati, u skladu s kliničkom slikom pacijenta.

8.4.5.5 Kompjuterizirana tomografija

Ne postoje podatci o pouzdanosti korištenja kompjuterizirane tomografije kod akutne boli u ramenu. Također, ne postoje objavljeni podatci o valjanosti korištenja kompjuterizirane tomografije kod dijagnostike akutne boli u ramenu. U literaturi se spominje korisnost CT snimke za procjenu nejasnih i kompleksnih fraktura proksimalnog dijela humerusa i lopatice (Castagno i sur., 1987.; Kuhlman i sur., 1988.). Drugi modaliteti radiološke dijagnostike nadmašuju primjenu kompjuterizirane tomografije.

8.4.5.6 MR artrografija

Intravenska ili intraartikularna primjena gadolinija prije provođenja dijagnostike magnetskom rezonancijom poboljšava prikaz i mogućnost otkrivanja parcijalnih ruptura rotatorne manšete (Flannigan i sur., 1990.) te upalnih promjena ovojnice tetive bicepsa (Gueckel i Nidecker, 1998.). Trenutno ne postoje podatci o pouzdanosti i valjanosti primjene MR artrografije kod akutne boli u ramenu. Za interpretaciju nalaza vrijede ista pravila kao i kod interpretacije nalaza običnog MR nalaza.

8.4.5.7 Scintigrafija

Scintigrafija se koristi za dijagnostiku okultnih fraktura (Matin, 1979.), tumora (McNeil, 1984.) i upalnih artropatija (Weissberg i sur., 1978.). Također, može se koristiti i za prikaz mehanički uzrokovanih poremećaja (Clunie i sur., 1997.). Ne postoje podatci o pouzdanosti ni valjanosti ove dijagnostičke metode kod akutne ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

163

___________________________________________________________________________

boli u ramenu. Ovakva pretraga preporučuje se samo za dijagnostiku kod sumnje na ozbiljna stanja.

8.4.5.8 Zaključak

Literatura upućuje da simptomi i fizikalni znakovi ne koreliraju u dovoljnoj mjeri za postavljanje definitivne dijagnoze boli u ramenu. S obzirom da se, u većini slučajeva, ne može identificirati uzrok akutnih bolova u ramenu (Phillips i Polisson, 1997., Solomon, 2000.), liječnici se često odlučuju uputiti pacijenta na dodatne pretrage. U tablici 48 prikazani su rezultati pet istraživanja o pouzdanosti klinički postavljene dijagnoze. Iako se ne može osporiti njihova korisnost za prepoznavanje ozbiljnih stanja, upitna je njihova korisnost kod akutnih mehanički uzrokovanih poremećaja jer rezultati ne mijenjanju liječenje ni ishod.

Tablica 48 Pouzdanost klinički uspostavljene dijagnoze boli u ramenuAutori Zdravstveni djelatnici

koji provode procjenuPouzdanost

Bamji i sur. (1996.) Reumatolozi «samo 46%»Liesdeck i sur. (1997.) Liječnici u primarnoj

zdravstvenoj zaštiti i fizioterapeuti

«niska (κ = 0.31)»

de Winter i sur. (1999.) Fizioterapeuti «umjerena (κ = 0.45)»Pal i sur. (2000.) Liječnici u službama

hitne medicine«niska»

Norregaard i sur. (2002.) Ortopedi i reumatolozi «nedovoljna (κ < 0.4)»Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

8.5. Terminologija

Dokazi iz literature upućuju da uspješan ishod liječenja uobičajenih mehanički uzrokovanih poremećaja ne ovisi o preciznoj identifikaciji uzroka (Solomon i sur., 2001.). Ipak, liječenje mora biti u skladu s glavnim problemom pacijenta. Zdravstveni djelatnik može formulirati radnu dijagnozu sukladno karakteristikama i simptomima. Radna dijagnoza opisuje ono što je poznato o poremećaju te ima dvije glavne svrhe:

Omogućiti formuliranje plana terapije Olakšati efikasnu komunikaciju između zdravstvenog djelatnika i

pacijenta


164

___________________________________________________________________________

Radna dijagnoza mora biti što specifičnija te znanstveno valjana. Netočni opisi ili korištenje neprikladnih izraza čine dijagnozu nejasnom i povećavaju rizik od grešaka prilikom liječenja. Međunarodna udruga za istraživanje boli («International Association for the Study of Pain», IASP) preporučuje korištenje svoje taksonomije za bol, ali ona je namijenjena kroničnim bolovima. Preporučeni izrazi za uobičajene mehanički uzrokovane poremećaje nalaze se u tablici 49. Ne preporučuje se koristiti ove izraze kao definitivne dijagnoze. Oni izražavaju poznate činjenice o trenutnom stanju nakon kliničke procjene. Zdravstveni djelatnici trebali bi znati da nije neophodno identificirati točan uzrok akutnih bolova, osim u sumnji na ozbiljno stanje.

Tablica 49 Preporučena terminologija za akutnu bol u ramenuUkoliko porijeklo boli nije jasno, ali nije vjerojatno da je bol povezana s oštećenjem lokalnog tkiva

Akutna bol u ramenu nesigurnog porijeklaUkoliko se čini da je bol lokalnog somatskog porijekla, ali ništa drugo nije moguće specificirati

Akutno somatsko oštećenje ramenaUkoliko se čini da bol dolazi iz specifične regije ramena

Akutno anteriorno oštećenje ramena Akutno posteriorno oštećenje ramena Akutno lateralno oštećenje ramena Akutno superiorno oštećenje ramena Akutno inferiorno oštećenje ramena


Cilj preporučene terminologije je smanjiti konfuziju kojoj je uzrok neprikladno opisivanje akutne boli u ramenu. Primjerice, subakromijalni burzitis, tendinitis m. supraspinatus, ruptura rotatorne manšete ili sindrom sraza izrazi su koji se naizmjenično koriste za opis sličnih kliničkih slika (Buschbinder i sur., 1996.). Stvaraju lažni dojam da se radi o posve različitim, klinički razlučivim poremećajima. Zamjena ovih izraza akutnim superiornim oštećenjem ramena izbjegava dvosmislenost i olakšava usporedbu između sličnih stanja.

8.5.1 Akutna bol u ramenu nepoznatog porijekla

Akutnu bol u ramenu nesigurnog porijekla možemo definirati kao bol u ramenu kod koje ni nakon kliničke procjene nije siguran izvor boli. Ovaj izraz najbolje je koristiti u slučajevima u kojima je moguće da bol uzrokuju strukture izvan ramena. U tim slučajevima uvijek treba razmotriti mogućnost da bol uzrokuju ozbiljna stanja.


165

___________________________________________________________________________

8.5.2 Akutno somatsko oštećenje ramena

Akutno somatsko oštećenje ramena odnosi se na bol kojoj je uzrok oštećenje somatske strukture ramena. Ne specificira se koja točno struktura uzrokuje bol, ali implicira se lokalni uzrok boli. Također, u ovim slučajevima bol nije neurološkog porijekla i nije riječ o ozbiljnom stanju.

8.5.3 Akutna regionalna bol u ramenu

Akutno anteriorno oštećenje ramena definira se kao bol zbog oštećenja jedne ili više struktura prednjeg dijela ramena, bez specificiranja točnog uzroka. Akutno posteriorno, lateralno, superiorno ili inferiorno oštećenje ramena označava oštećenje jedne ili više struktura na stražnjoj, bočnoj, gornjoj ili donjoj regiji ramena, bez specificiranja točnog uzroka.

8.6 Prognoza

Akutna bol u ramenu uglavnom nastaje zbog poremećaja za koji je vrlo vjerojatno spontano povlačenje (Bonica, 1953.). Sukladno tome, može se očekivati spontano povlačenje simptoma u kratkom roku (kraćem od tri mjeseca). Kod nekih slučajeva, ukoliko postoji teže oštećenje ili patologija, nije vjerojatno spontano izliječenje.

Ne postoji puno podataka o prognozi akutne boli u ramenu. Neki podatci iz literature o ishodu konzervativnog liječenja akutne boli u ramenu nalaze se u tablicama 50 i 51. Winters i suradnici (1997.) istraživali su tijek akutne boli u ramenu jednom tjedno, odnosno dok nije nestala ili je prošlo 25 tjedana. Kod 9% pacijenata bol je nestala nakon dva tjedna, kod 48% pacijenata nakon šest tjedana, kod 76% pacijenata nakon 12 tjedana i kod 91% pacijenata nakon 25 tjedana. Ukoliko je dolazilo do povratka bolova, postotci oporavka bili su umjereniji (Winters i sur., 1999.). Oporavak je bio brži kad se nastanak boli mogao povezati s manjom traumom ili epizodom prenaprezanja. Croft i suradnici (1996.) izvješćuju o onesposobljenju povezanom s akutnim bolovima u ramenu. Njihovi rezultati prikazani su u tablici 52.

Tablica 50 Brz oporavak kod akutnih bolova u ramenu2 tjedna 6 tjedana 12 tjedana 25 tjedana9% 48% 76% 91%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Winters i sur., 1997.) ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

166

___________________________________________________________________________

Tablica 51 Duži oporavak od akutnih bolova u ramenu1 mjesec 3 mjeseca 6 mjeseci 12 mjeseci23% 44% 51% 59%

49% 59%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na van der Windt i sur., 1996. (gornji red) i Winters i sur., 1997. (donji red))

Tablica 52 Oporavak od onesposobljena povezanog s akutnim bolovima u ramenu6 mjeseci 18 mjeseci21% 49%Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Croft i sur., 1996.)

Općenito, ishod akutne boli u ramenu povoljan je sa stopom od 91% pacijenata kod kojih dolazi do oporavka. Ipak, postoji značajan rizik od ponovne pojave boli koja vodi do kroničnih problema. Na temelju toga može se opravdati konzervativno liječenje akutne boli u ramenu u ranim fazama, sve dok nisu prisutni znakovi upozorenja za ozbiljnu patologiju. Zdravstveni djelatnik mora biti svjestan rizika od ponovne pojave boli čak i kod osoba koje su se oporavile te razmotriti mogući utjecaj prognostičkih čimbenika rizika.

8.6.1 Prognistički čimbenici rizika

Biološki ili fizikalni čimbenici rizika uključuju fizičke, demografske ili kliničke karakteristike koje mogu biti intrinzičke ili ekstrinzičke (tablica 53). Intrinzički biološki čimbenici uključuju spol, dob, navike i zdravstveni status te fizikalne atribute koji određuju podložnost patogenetskim mehanizmima. Ekstrinzični biološki čimbenici uključuju vanjske fizikalne utjecaje, kao što su sile koje djeluju na anatomsku strukturu tijekom aktivnosti. Način na koja osoba obavlja aktivnosti svakodnevnog života, radne aktivnosti ili one u slobodno vrijeme predstavljaju relevantne informacije.

Tablica 53 Poznati biološki čimbenici rizika za bol u ramenuČimbenici Subjekti AutoriRad rukama iznad razine ramena

Industrijski radniciRadnici na sklapanju

Bjelle i sur. (1979.)Punnett i sur. (2000.)


167

___________________________________________________________________________

automobilaŠumarski radniciManualni radnici u gradskoj sredini

Miranda i sur. (2001.)Pope (2001.)

Vibracije niske frekvencije

Industrijski radnici Futatsaka i sur. (1985.)

Repetitivni radni zadatci

Stanovnici malih sredinaOsobe s problemima u ramenuManualni djelatnici u gradskoj sredini

Ekberg i sur. (1995.)English i sur. (1995.)

Pope (2001.)

Težak fizički rad Šumarski radnici Miranda i sur. (2001.)Radno mjesto Stanovnici malih sredina Ekberg i sur. (1995.)Dugotrajna vožnja Komercijalisti Skov i sur. (1996.)Rad u smjenama Radnici muškog spola Fredriksson i sur. (1999.)Ometanje sna Radnici muškog i

ženskog spolaBergenudd i Nilsson (1994.)

Pušenje Radnici muškog spolaKomercijalistiKorisnici kompjutora s monitorom na radnom mjestuŽenske osobe koje rade za šivaćim strojevima

Bergenudd i Nilsson (1994.)Skov i sur. (1996.)Marcus i Gerr (1996.)

Kaergaard i Andersen (2000.)

Konzumacija kofeina Korisnici kompjutora s monitorom na radnom mjestu

Marcus i Gerr (1996.)

Ženski spol Stanovnici malih sredinaKomercijalistiŽenske osobe koje rade za šivaćim strojevima

Ekberg i sur. (1995.)Skov i sur. (1996.)Kaergaard i Andersen (2000.)


I intrinzični i ekstrinzični čimbenici, mogu biti etiološki čimbenici rizika te mogu utjecati na progresiju akutnog stanja u kronično (prognostički čimbenici rizika). Zbog njihovog potencijala da djeluju na oba načina, potrebno je prilikom inicijalne procjene razmotriti biološke čimbenike rizika.

Psihosocijalni čimbenici rizika uključuju intrapsihičke, interpersonalne i sociokulturalne čimbenike (tablica 54). Psihosocijalni čimbenici imaju


168

___________________________________________________________________________

prognostičku ulogu jer predviđaju pojavu kroniciteta. Za opis psihosocijalnih čimbenika rizika koristi se termin «yellow flags».

Tablica 54 Psihosocijalni čimbenici rizika za bol u ramenuČimbenik («yellow flags»)

Subjekti Autori

Nezadovoljstvo poslom Radnici muškog i ženskog spolaKorisnici kompjutora s monitorom na radnom mjestu

Bergenudd i Nilsson, (1994.)Marcus i Gerr, (1996.)

Nedovoljno poznati zahtjevi na radnom mjestu

Stanovnici malih sredinaKomercijalistiNovozaposleni radnici

Ekberg i sur. (1995.)Skov i sur. (1996.)Nahit i sur. (2001.)

Loša potpora na radnom mjestu

Korisnici kompjutora s monitorom na radnom mjestuŽenske osobe koje rade za šivaćim strojevima

Marcus i Gerr, (1996.)

Kaergaard i Andersen (2000.)

Mentalno zahtjevno radno mjesto

Radnici muškog spolaManualni radnici u gradskim sredinama

Fredriksson i sur. (1999.)Pope, (2001.)

Psihološki stres Radnici u gradskim sredinamaŠumarski radniciRadnici u malim sredinama

Macfarlane i sur. (1998.)

Miranda i sur. (2001.)van der Windt i sur. (2002.), Badcock i sur. (2002.)

Imigrantski status Radnici u malim sredinama

Ekberg i sur. (1995.)


8.7. Fizioterapijske intervencije

Iako postoje mnogi konzervativni načini liječenja akutne boli u ramenu, nije dobro istražena njihova učinkovitost. Važno je uzeti u obzir činjenicu da nedostatak dokaza ne znači nužno da određena intervencija nema mjesto u liječenju. Ipak, preporučuje se koristiti na dokazima utemeljene intervencije. Odluka o načinu terapije ovisi o znanju o postojećem poremećaju, stanju i potrebama pacijenta te kliničkom zaključivanju.


169

___________________________________________________________________________


Sustavni pregledi literature o kratkoročnom i dugoročnom utjecaju terapijskih vježbi kod osoba miješanog trajanja boli našli su slabe dokaze o njihovoj učinkovitosti kod poremećaja rotatorne manšete (Green i sur., 2002.). Jedno placebom kontrolirano istraživanje o utjecaju nadziranih vježbi na stanje 56 ispitanika s različitim poremećajima ramena ukazuje na značajno bolji oporavak (RR 7.4; 95%CI 1.97, 30.32), funkciju (RR 1.53; 95% CI 0.98, 2.39) te opseg pokreta abdukcije (RR za pogoršanje opsega 0.33; 95% CI 0.11 0.96) nakon mjesec dana primjene (Ginn i sur., 1997.). Drugo istraživanje, koje je ispitanike pratilo 2.5 godine potvrđuje zadržavanje korisnog učinka vježbanja u usporedbi s placebom kod pacijenata s poremećajem rotatorne manšete (RR za dobru ili odličnu funkciju 2.45; 95% CI 1.24-4.86) (Brox i sur., 1997.).

8.7.2 Terapijski ultrazvuk

Ebenbichler i suradnici (1999.) proveli su istraživanje nad 54 ispitanika s radiološki potvrđenim kalcifikatima u tetivama te bolovima ili ograničenim opsegom pokreta koji je trajao kraće od 4 tjedna te usporedili učinkovitost 24 tretmana terapijskim ultrazvukom s placebom. Odmah nakon primijenjenih tretmana mogla se uočiti značajna razlika između skupina ispitanika u korist ultrazvuka (RR 1.81; 95% CI 1.26-2.60). Nakon 9 mjeseci ova prednost nije se održala, ali je postojao značajan korisni efekt u smislu radiološkog prikaza kalcifikata kod skupine tretirane ultrazvukom (RR 3.74; 95% CI 1.26-8.66). Ne postoje istraživanja o nuspojavama korištenja ultrazvuka za probleme akutnih bolova u ramenu.

8.7.3 Akupunktura

Jedno randomizirano kontrolirano istraživanje učinka akupunkture kod populacije s poremećajem rotatorne manšete provedeno je na 52 sportaša (Kleinhenz i sur., 1999.). Provedeno je 8 terapijskih tretmana unutar 4 tjedna te uspoređeno s identičnim brojem tretmana placebo ultrazvukom. Nakon četiri tjedna zabilježena je statistički značajna razlika u bolovima, funkciji i opsegu pokreta, no ona se nije održala nakon 4 mjeseca. Nije bilo kratkoročne razlike između skupina. Kad se podatci iz ovog istraživanja kombiniraju s podatcima drugog istraživanja koje je provedeno nad pacijentima s miješanim trajanjem bolova (Berry i sur., 1980.), ne može se utvrditi veća korisnost akupunkture u usporedbi s placebom.

8.7.4 Ekstrakorporealna «shock wave» terapija________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

170

___________________________________________________________________________

Ne postoje randomizirana kontrolirana istraživanja o učinkovitosti ekstrakorporealne «shock wave» terapije (ESWT) za akutne bolove u ramenu. Sustavni pregled literature za ESWT kod boli u ramenu miješanog trajanja identificirao je 4 studije, dvije o tendinitisu s kalcifikatima (jedna se bavila ispitanicima s nespecifičnim trajanjem boli, a druga je uključivala ispitanike koji su imali simptome duže od 6 mjeseci) te dvije o tendinitisu rotatorne manšete (trajanje simptoma bilo je najmanje 3-6 mjeseci) (Buchbinder i sur., 2003.). Rezultati dviju studija o učinku ESWT-a kod tendinitisa rotatorne manšete nisu potvrdili nikakvu značajnu korist u usporedbi s placebom na razinu boli ili funkciju unutar 12 tjedana od terapije (Buchbinder i sur., 2003.). Druga dva istraživanja o tendinitisu s kalcifikatima izvješćuju o korisnosti različitih doza ESWT-a. Moguće su nuspojave poput prolaznog hematoma i petehijalnog krvarenja.

8.7.5 Manualna terapija

Jedno manje istraživanje uspoređivalo je učinak mobilizacije ramenog zgloba kombinirane s primjenom opsežne terapije (topli oblozi, aktivne vježbe, istezanje, mobilizacija mekih tkiva i edukacija) te terapiju bez mobilizacije ramenog zgloba nad ispitanicima sa sindromom sraza (Conroy i Hayes, 1998.). Tri tjedna nakon terapije mogla se uočiti statistički značajna razlika između skupina s obzirom na razinu boli, ali nije bilo značajne razlike s obzirom na opseg pokreta elevacije. Ne postoje izvještaji o nuspojavama manualne terapije za akutne bolove u ramenu.

8.7.6 TENS

Jedno istraživanje usporedilo je učinak TENS-a i terapijskog ultrazvuka na uzorku od 50 ženskih osoba s akutnim bolovima u ramenu (Shehab i Adham, 2000.). Nakon perioda od 13 intervencija s frekvencijom od 3-5 puta tjedno primijećena je statistički značajna razlika u korist pacijenata koji su podvrgnuti terapijskom ultrazvuku s obzirom na razinu boli i opseg pokreta. Ne postoje izvještaji o nuspojavama primjene TENS-a kod akutnih bolova u ramenu.


171

___________________________________________________________________________

9. Akutna patelofemoralna bol u koljenu

9.1 Definicija akutne patelofemoralne boli u koljenu

Patelofemoralna bol odnosi se na bol u anteriornom dijelu koljena, odnosno u blizini patelofemoralnog zgloba. Izraz definira samo pretpostavljeno mjesto izvora boli te je prikladan za klasificiranje anteriorne boli u koljenu nepoznatog uzroka (Crossley i sur., 2001.). Dijagnoza patelofemoralne boli temelji se na dva ključna elementa:

Području u kojem se osjeća bol Isključivanju ostalih uzročnika boli u prednjem dijelu koljena

U ovim smjernicama izraz akutna bol odnosi se na bol koja je prisutna u trajanju kraćem od tri mjeseca (Merskey, 1979.). Svrha ovih smjernica opisati je ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

172

___________________________________________________________________________

dijagnostiku i terapiju patelofemoralne boli koja se ne može pripisati određenoj patologiji. Sljedeća stanja nisu u djelokrugu smjernica:

Ozbiljna stanja: infekcija, tumor, prijelom, neurološki poremećaj, upalna artropatija

Osteoartritis i drugi specifični poremećaji (npr. mb. Hoffa, mb. Osgood-Schlatter, sindrom Sinding-Larsen-Johannson, sindrom sinovijalnog nabora, prepatelarni i infrapatelarni burzitis, kompleksni regionalni bolni sindrom, osteonekroza)

Bol u medijalnom, lateralnom i posteriornom dijelu koljena Unutarnji mehanički poremećaji koljena (npr. ruptura meniska, oštećenje

prednjeg križnog ligamenta) Stanja kod kojih dolazi do prenesene boli u koljenu (npr. poremećaji

zgloba kuka) Neuropatska bol Bol u prednjem dijelu natkoljenice i ostalim regijama koljena

9.2 Etiologija i prevalencija akutne patelofemoralne boli u koljenu

Bol u prednjem dijelu koljena može biti uzrokovana lokalnim poremećajima prednjeg dijela koljena, može se prenositi iz ostalih struktura koljena ili udaljenih lokacija, kao što je zglob kuka. Uzroci intrinzično uzrokovane boli prednjeg dijela koljena su različiti poremećaji koji zahvaćaju kosti, zglob, ligamente, mišiće, živce, krvne žile i ostale anatomske strukture prednjeg dijela koljena (tablica 55).

Više je potencijalnih uzroka boli u prednjem dijelu koljena. Najvjerojatniji izvor boli su strukture u i oko patelofemoralnog kompleksa. Najčešći uzroci boli u koljenu su intrinzični poremećaji te nije uobičajeno da se prenesena bol javlja izolirano u koljenu bez zahvaćanja okolnih struktura.

U praksi nije jednostavno identificirati specifični uzrok boli u anteriornom dijelu koljena. Povijest bolesti, fizikalni pregled i konvencionalni testovi uglavnom nisu dovoljni za uspostavljanje precizne dijagnoze. Kao posljedica, za opisivanje nespecifične boli u prednjem dijelu koljena koristi se izraz patelofemoralna bol.

Tablica 55 Potencijalni uzroci boli u prednjem dijelu koljenaOzbiljna stanja Fraktura; maligna bolest; infekcija;

upalna artropatija; osteonekrozaIntrinzični mehanički poremećaji Patela (nestabilnost i dislokacija

patele; sindrom infrapatelarne konrakture; medijalna patelarna subluksacija); patelarni ligament (tendinopatija; mb. Osgood-Schlatter;


173

___________________________________________________________________________

sindrom Sinding-Larsen-Johannson); tendinopatija tetive kvadricepsa; mb. Hoffa, prepatelarni i infrapatelarni burzitis; sindrom sinovijalnih nabora; osteochondritis dissecans; istegnuća

Prenesena bol Somatski poremećaji (npr. bolesti zgloba kuka)

Neurološka stanja Infrapatelarna neuralgijaIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

Postoje različite teorije o etiologiji patelofemoralne boli. Trenutni dokazi upućuju da vjerojatni izvori patelofemoralne boli uključuju anteriorni dio sinovije (Dye i sur., 1998.), infrapatelarni masni jastučić (Aynaci i sur., 2001; Morini i sur., 1998.) i retinakulum (Kasim i Fulkerson, 2000.; Sanchis-Alfonso i Rosello-Sastre, 2000; Sanchis-Alfonso i sur., 2001.). Često se kao potencijalni uzrok spominje i subhondralni koštani mehanizam, ali provedena istraživanja više su se koncentrirala na povezanost boli subhondranog dijela kosti i osteoartritisa.

Patogeneza patelofemoralne boli nije potpuno jasna (Crossley i sur., 2002.). Često se prostorni poremećaj odnosa («malalignment») koji povećava opterećenje patelofemoralnog zgloba spominje kao etiološki čimbenik, međutim, ovakvu hipotezu ne potvrđuju rezultati svih istraživanja (Fulkerson, 1989.; Grelsamer i Klein, 1998.; Grelsamer, 2000.; Outerbridge, 1961.). Iako se pretpostavlja da je izvor boli patelofemoralni mehanizam, ova hipoteza nije formalno potvrđena. Mogu postojati i drugi uzroci boli. Istraživanja o mehanizmu pategeneze uključila su:

Mišićnu neravnotežu (Crossley i sur., 2002.; Lee i sur., 2002.) Poremećaj prostornih odnosa zgloba (Biedert i Warnke, 2001.; Jones i

sur., 1995.; Sanchis-Alfonsi i Rosello-Sastre, 2000.; Thomee i sur., 1995.; Witonski, 2002.)

Opterećenje patelofemoralnog zgloba (Brechter i Powers, 2002.) Spol, mišićnu jakost i pokretljivost zgloba (Csintalan i sur., 2002.) Preopterećenje i traumu (Thompson i sur., 1992.) Poremećaj prostornog odnosa i napetost tractusa iliotibialisa (Winslow i

Yoder, 1995.)

9.2.1 Chondromalacia patellae

Chondromalacia patellae je poremećaj patelarne zglobne hrskavice. Termin se naizmjenično koristio s patelofemoralnom boli (Kivimaki i sur., 1994.). U


174

___________________________________________________________________________

ranijim klasifikacijama, artroskopska potvrda oštećenja hrskavice kod pacijenata s patelofemoralnom boli automatski je značila dijagnozu chondromalaciae patellae (Bentley i Dowd, 1984.; Carson i sur., 1984.; Fulkerson i Hungerford, 1990.; Insall, 1979.; Kivimaki i sur., 1994.). Ipak, u nekoliko istraživanja niije utvrđena pozitivna korelacija između oštećenja zglobne hrskavice i patelofemoralne boli (Darracott i Vernon-Roberts, 1971.; DeHaven i Collins, 1975.; DeHaven i sur., 1979.; Hvid i sur., 1981.; Insall, 1980.; Leslie i Bentley, 1978., Shino i sur., 1993.). Opisani su brojni slučajevi artroskopski dokazanih promjena zglobne hrskavice kod pacijenata koji nisu imali simptome, ali i brojni slučajevi gdje je postojala bol, ali nije bilo oštećenja hrskavice (Carson i sur., 1984.; Fairbank i sur., 1984.).

Dodatno, zabilježeni su brojni slučajevi patelofemoralne boli s abnormalnostima RTG nalaza u kojima nije dokazano oštećenje hrskavice (Goodfellow i sur., 1976.). Prisutnost težeg oštećenja hrskavice, osobito medijalne patelarne fasete, vjerojatno nije uzrok bolova (Abernethy i sur., 1978.; Good fellow i sur., 1976.; Meachim i Emery, 1974.). Razmekšanje hrskavice može biti normalna posljedica starenja (Bennett i sur., 1942.; Collins i Meachim, 1961.; Owre, 1936.). Povezanost patelofemoralne boli i chondromalaciae patellae ostaje nejasna (Kannus i sur., 1990.).

9.2.2 Ozbiljna stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena

Ozbiljna stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena rijetka su, a uključuju frakture, maligne bolesti i infekcije. Potrebno je, prilikom fizikalnog pregleda, obaviti probir na ova stanja.

9.2.2.1 Fraktura

Upozoravajući znakovi za postojanje frakture kao uzroka boli u prednjem dijelu koljena su trauma i životna dob. U ukupnoj populaciji do značajnih fraktura dolazi samo nakon većih trauma. Manje traume ne predstavljaju čimbenik rizika za frakturu, osim ako pacijent nema osteoporozu. U ovim slučajevima, dob veća od 50 godina je čimbenik rizika, iako se u literaturi nalazi podatci da se osteoporotične frakture nakon manjih trauma uglavnom događaju značajno starijima od te dobi (Scavone i sur., 1981.). Korištenje kortikosteroida također predstavlja čimbenik rizika za osteoporozu (Blake i Fogelman, 2002.). Patološke frakture također su povezane s malignim bolestima, Pagetovom bolešću i ostepenijom i mogu se dogoditi nakon manje traume ili čak spontano. Kod osoba s poremećajima pamćenja i komuniciranja potrebno je biti posebno oprezan prilikom isljučivanja okultne frakture.

9.2.2.2 Maligna bolest________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

175

___________________________________________________________________________

Primarni ili sekundarni tumori područja koljena su rijetki iako je koljeno najčešća periferna lokacija tumora. Od svih područja na skeletu, tumori najčešće zahvaćaju distalni dio femura, zatim proksimalni dio tibije te naposlijetku proksimalni dio humerusa (Kaempffe, 1995.). Precizni podatci o prevalenciji tumora koljena nisu utvrđeni, ali je vjerojatnost da pacijent s bolovima u koljenu ima tumor koljena manja od 1%. Primarni tumori koljena su ekstremno rijetki. U jednom istraživanju provedenom na 587 pacijenata koji su podvrgnuti kirurškom zahvatu zbog benignih ili malignih tumora, identificirano je 8 slučajeva (1.36%) s primarnim tumorom patele (Ferguson i sur., 1997.).

Od malignih bolesti koje zahvaćaju koljeno opisani su sinovijalni sarkomi, maligni fibrozni histiocitomi, liposarkomi, maligni tumori ovojnice perifernih živaca i fibrosarkomi (Kransdorf, 1995.).

9.2.2.3 Infekcija

Ne postoje podatci o prevalenciji infekcija kao uzroka boli u anteriornom dijelu koljena. Vjerojatnost da bol u koljenu uzrokuje infekcija jako je mala. Ipak, kod pacijenata koji se javljaju s akutnim bolovima, a imali su operaciju koljena ili ugradnju endoproteze koljenskog zgloba, uvijek treba posumnjati na mogućnost septičkog artritisa (Indelli i sur., 2002.; Kaandorp i sur., 1995.). Također, treba posumnjati na septički artritis kod pacijenata koji imaju dijatebes (Kaandorp i sur., 1995.), reumatoidni artritis (Kaandorp i sur., 1995.), infekciju kože (Kaandorp i sur., 1995.) ili su korisnici intravenskih droga (Gupta i sur., 2001.).

U istraživanju provedenom na 75 pacijenata koji su oboljeli od septičkog artritisa koljena njih 46 imalo je u podlozi bolest zgloba. Od njih, 25 je imalo reumatoidni artritis, a 15 osteoartritis. U 56% slučajeva artritis je zahvaćao koljeno, a u 15% dva ili više zgloba. Klinički simptomi uključivali su vrućicu (64%) i ulceracije donjeg ekstremiteta (11%). Socijalna deprivacija (78%) i intravensko korištenje droga (15%) utvrđeni su kao čimbenici rizika. Mortalitet je iznosio 11% (Gupta i sur., 2001.). Osteomijelitis najčešće zahvaća distalni dio femura i proksimalni dio tibije (Unkila-Kallio i sur., 1993.). U ranim fazama bolesti ne prikazuje se na nativnoj RTG snimci. Magnetska rezonancija pruža najbolje informacije o težini bolesti (Poyhia i Azouz, 2000.).

9.2.3 Druga specifična stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena

9.2.3.1 Upalna artropatija

Koljeno mogu zahvatiti upalne bolesti zgloba, kao što su reumatoidni artritis, psorijatički artritis, artritis uzrokovan kristalima i reaktivni artritis. Ova stanja ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

176

___________________________________________________________________________

karakterizira izljev u zglob i na njih treba posumnjati u slučajevima naticanja zgloba. Diferencijalna dijagnoza upalnih bolesti zgloba u ranim stadijima bolesti vrlo je otežana.

9.2.3.2 Neurološka stanja

Bol u prednjem dijelu koljena koja je uzrokovana neurološkim poremećajem vrlo je neuobičajena. U većini slučajeva distribucija boli bit će šira nego kod boli koja se povezuje s mehaničkim poremećajima. Ipak, moguće je istovremeno postojanje somatske i i neurološki uzrokovane boli.

9.2.3.3 Infrapatelarna neuralgija

Ozljeda infrapatelarnog ogranka n. saphenus može uzrokovati bol i osjetljivost na pritisak anteromedijalnog dijela koljena (Detenbeck, 1972.; House i Ahmed, 1977.; Senegor, 1991.; Swanson, 1983.; Worth i sur., 1984.). Najčešće se dijagnosticira nakon meniscektomije ili kirurškog zahvata na vaskularnim strukturama.

Simptomi uključuju osjećaj žarenja i jaku, sijevajuću bol koju može potaknuti čak i lagani kontakt. Uobičajena je noćna bol. Moguća je pojava lokalne alodinije, hiperalgezije, hiperestezije, hipoestezije, promjena temperature, boje kože i znojenja.

9.2.3.4 Kompleksni regionalni bolni sindrom

Kompleksni regionalni bolni sindrom može zahvatiti koljeno, a uglavnom mu prethodi ozljeda perifernog živca ili mišićno koštana ozljeda (Armadio, 1988.; Campa i sur., 2001.; Kelly i sur., 1994.; O'Brien i sur., 1995.; Schwartzman i McLellan, 1987.). Najpouzdaniji dijagnostički kriterij je bol koja nije proporcionalna kliničkom nalazu (Cooper i sur., 1989.; Merskey i Bogduk, 1994.; Seale, 1989.).

9.2.3.5 Mb. Hoffa

Iako se masni jastučić često navodi kao uobičajen uzrok boli u anteriornom dijelu koljena, ne postoje dovoljni dokazi za formalnu potvrdu ove hipoteze. Ne postoje jasni klinički kriteriji. Ipak, bol i naticanje infrapatelarnog masnog tkiva ponekad se označavaju kao mb. Hoffa. Smatra se da do stanja dolazi zbog sraza i upale infrapatelarnog masnog jastučića (Krebs i Parker, 1994.). Klinički kriteriji uključuju osjetljivost na palpaciju te bol u retropatelarnom i ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

177

___________________________________________________________________________

infrapatelarnom području koja se pojačava s pokretanjem koljena. Od fizikalnih znakova može se javiti naticanje prednjeg dijela koljena, duboko uz patelarni ligament. Diferencijalna dijagnoza naticanja ovog područja uključuje benigne i maligne tumore, uključujući miksoidni liposarkom (Lundy i sur., 1997.), pigmentirani vilonodularni sinovitis (Palumbo i sur., 1994.) te hondrom (Krebs i Parker, 1994.).

9.2.3.6 Osteonekroza

Osteonekroza je uglavnom idiopatsko stanje, a obično zahvaća medijalni kondil femura (Ahlback i sur., 1968.). Prezentira se lokalnim bolovima i osjetljivošću na dodir te uglavnom ima nagli nastanak. U istraživanju provedenom na 19 pacijenata s atraumatskom patelarnom osteonekrozom, samo jedan je imao bolove u anteriornom dijelu koljena lokalizirane na pateli (Baumgarten i sur., 2001.).

9.2.3.7 Prepatelarni i infrapatelarni burzitis

Burzitis je prirodni odgovor na traumu burze. Burze koje se najviše povezuju s bolovima u prednjem dijelu koljena su prepatelarna i infrapatelarna burza. Obje može oštetiti trauma, a najčešći mehanizam ozljede je repetitivna trauma, npr. dugotrajno klečanje. Urički artritis je drugi potencijalni uzrok patelarnog burzitisa. Infekcija kao uzročnik nije uobičajena. Prepatelarni burzitis uglavnom se povezuje s klečanjem pri kojem je osoba nagnuta prema naprijed (npr. «na sve četiri»), dok se infrapatelarni burzitis uglavnom povezuje s klečanjem pri kojem je pacijent uspravan. Prepatelarni burzitis javlja se s bolovima u prednjem dijelu koljena koji se pogoršavaju klečanjem ili penjanjem po stepenicama. Dolazi do upale, osjetljivosti i naticanja anteriorno od patele. Infrapatelarni burzitis javlja se slično, ali se bol, osjetljivost i naticanje javljaju na području donjeg ruba patele ili u području patelarnog ligamenta.

9.2.3.8 Sindrom sinovijalnog nabora

Veličina sinovijalnih nabora može varirati te se navodi kao mogući uzrok akutne boli anteriornog dijela koljena (Matsusue i sur., 1994.). Mehanizam nastanka boli je nesiguran. Vjeruje se da nabor može postati natečen i bolan, što je posljedica krvarenja (Mital i Hayden, 1979.) ili upale (Klein, 1983.) nakon traume. Daljnji mehanizam boli može biti potaknut istezanjem nabora preko femoralnog kondila (obično medijalnog) prilikom fleksije koljena. U 70% slučajeva nabore je moguće palpirati, a sigurna potvrda dijagnoze moguća je magnetskom rezonancijom i artroskopijom. O činjenici mogu li nabori uzrokovati simptome postoje kontroverze. Neki autori smatraju da su oni uobičajen uzrok bolova (Matsusue i sur., 1994.; Notage i sur., 1983.; Reid i sur., ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

178

___________________________________________________________________________

1980.), pogotovo kod adolescenata (Dugdale i Barnett, 1986.; Fairbank i sur., 1984.), dok drugi autori smatraju da se sindrom prečesto dijagnosticira kao uzrok bolova (Broom i Fulkerson, 1986.; Lupi i sur., 1990.).

9.2.3.9 Patelarna nestabilnost i dislokacija

Patelarna nestabilnost obuhvaća sve poremećaje kod kojih dolazi do subluksacije ili dislokacije patele iz normalnog položaja. Kliničke karakteristike patelofemoralne nestabilnosti ovise o stupnju instabiliteta (Dugdale i Barnett, 1986.). Predisponirajući čimbenici za ponavljajuću dislokaciju patele uključuju abnormalno plitak trohlearni žlijeb (Fulkerson i Hungerford, 1990.), plitku udubinu patele (Malghem i Maldague, 1989.) te urođen laksitet ligamenata (Carter i Sweetnam, 1958.). Velik Q kut također se navodi kao predisponirajući čimbenik, ali nema objavljenog formalnog statističkog dokaza. Bol povezana sa subjektivnim ili objektivnim dokazima nestabilnosti i dislokacije ne mora se odnositi na specifičan entitet. U ovim slučajevima, bol u anteriornom dijelu koljena smatra se patelofemoralnom boli sve dok se ne dokaže drugačije.

Medijalna patelarna subluksacija je uglavnom jatrogena i javlja se nakon lateralnog opuštanja. Dolazi do boli u anteriornom dijelu koljena prilikom pasivne subluksacije ili dislokacije patele u medijalnom smjeru. Nakon rekonstrukcije lateralnog patelotibijalnog ligamenta dolazi do funkcionalnog poboljšanja kod 68% pacijenata (Hughston i sur., 1996.).

9.2.3.10 Sindrom infrapatelarne kontrakture

Ovo stanje opisuje se kao odgođena posttraumatska reakcija (2-8 tjedana). Simptomi uključuju bol u prednjem dijelu koljena i znakove smanjenja mobilnosti koljena te pacijenti «štede» koljeno. Iako ga neki autori klasificiraju kao sindrom infrapatelarne kontrakture, po svojim karakteristikama sličan je kompleksnom regionalnom bolnom sindromu (Ellen i sur., 1999.).

9.2.3.11 Patelarna tendinopatija

Patelarna tendinopatija predstavlja bolove u anteriornom dijelu koljena zbog mikrooštećenja patelarnog ligamenta, najčešće infrapatelarnog područja. Druga mjesta na kojima se može pojaviti su hvatište tetive kvadricepsa te hvatište patelarnog ligamenta na tibiji (Blazina i sur., 1973.). Naziva se i skakačkim koljenom te patelarnim tendinitisom. Ponekad se koriste i termini poput nepotpune rupture patelarnog ligamenta i kroničnih mikroruptura patelarnog ligamenta (el Khoury i sur., 1992.). Najčešće pogađa sportaše, pogotovo one ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

179

___________________________________________________________________________

koji se bave aktivnostima koje zahtijevaju intenzivne, nagle kontrakcije kvadricepsa (npr. odbojka, skok u vis, skok u dalj) (Maurizio, 1963.). Rizični čimbenici su betonska podloga i trajanje treninga (Ferretti, 1986.).

Dijagnoza se uglavnom postavlja na temelju kliničkih simptoma koji uključuju dobro lokaliziranu bol i osjetljivost na pritisak. Ipak, ne postoje podatci o valjanosti postavljanja dijagnoze na temelju ovih simptoma. U istraživanju koje je provedeno na 172 osobe (Ferretti, 1986.) bol je bila lokalizirana na donjem polu patele kod 65% slučajeva, na hvatištu tetive kvadricepsa kod 25% slučajeva i na hvatištu patelarnog ligamenta na tibiji kod 10% slučajeva. Bol se javljala bilateralno kod 23% slučajeva. Najznačajnija klinička karakteristika bila je lokalna osjetljivost. Lokalno naticanje bilo je prisutno u 14% slučajeva, atrofija kvadricepsa kod 63% slučajeva, a radiološke promjene mogle su se identificirati kod 8% osoba.

9.2.3.12 Mb. Osgood-Schlatter

Mb. Osgood-Schlatter definira se kao apofizitis tuberositas tibiae, odnosno hvatišta ekstenzornog aparata (Osgood, 1903.). Do poremećaja dolazi tijekom faze rasta koljena i tipično pogađa adolescente. Kliničke karakteristike su lokalna bol i osjetljivost tuberositas tibiae, što je često praćeno naticanjem.

9.2.3.13 Sindrom Sinding-Larsen-Johannson

Sindrom Sinding-Larsen-Johannson predstavlja apofizitis donjeg pola patele (Sinding-Larsen, 1921.). Tipično zahvaća adolescente, a klinički nalaz uključuje lokalnu distalnu patelarnu osjetljivost i na nativnoj RTG snimci je vidljiva karakteristična fragmentacija donjeg pola patele.

9.2.3.14 Poremećaji tetive m. quadriceps femoris

Ruptura tetive kvadricepsa dobro je opisana ozljeda koja se najčešće događa u šestom desetljeću života te češće pogađa muški spol (O'Shea i sur., 2002.). Bilateralna simultana ruptura je neuobičajena i obično se javlja kod osoba s bolestima bubrega (Shah, 2002.; Hansen i sur., 2001.). Javlja se prilikom sportske aktivnosti (Shah i Jooma, 2002.; Bikkina i sur., 2002.). Često se dijagnoza previdi (Shah, 2002.) te na nju treba posumnjati kod naglog nastanka boli u prednjem dijelu koljena.

Druga neoubičajena stanja koja zahvaćaju tetivu kvadricepsa i uzrokuju bolove u prednjem dijelu koljena su sinovijalna osteohondromatoza (Langguth i sur., 2002.), ciste (Siebert i sur., 1999.) kod pacijenata nakon operacije koljena,


180

___________________________________________________________________________

sindrom patelarnog «škljocanja» (Lucas i sur., 1999.) te zapinjanje sinovijalne ovojnice (Pollock i sur., 2002.).

9.2.4 Prenesena bol u prednjem dijelu koljena

Bol se može prenositi u koljeno kod nekoliko poremećaja. Bolest zgloba kuka, pogotovo kod djece, može se primarno očitovati kao bol u prednjem dijelu koljena. Jedna od najvećih grešaka koja može dovesti do krive dijagnoze je zanemarivanje pregleda zgloba kuka kod boli u koljenu. Neurološki poremećaji koji zahvaćaju femoralni živac i srednje i donje lumbalne živčane korijene također mogu uzrokovati bol u prednjem dijelu koljena. Posljedično, bol u prednjem dijelu koljena ne znači nužno da je poremećaj lokalnog karaktera.

Somatske strukture koje imaju zajedničku inervaciju s komponentama koljena također mogu uzrokovati prenošenje boli u koljeno. Bol koljena ili distalnog dijela potkoljenice glavna je tegoba kod 15% pacijenata sa epifiziolizom glave bedrene kosti (Matava i sur., 1999.). Moguće je da bolove u koljenu uzrokuju i drugi proksimalni poremećaji, poput femoralne limfadenopatije ili poremećaja u zdjelici. Ipak, nije vjerojatno da je u takvim slučajevima jedini simptom bol u koljenu.

9.2.5 Prevalencija uzroka boli u prednjem dijelu koljena

Podatci o prevalenciji stanja koja se očituju kao bol u prednjem dijelu koljena prikazani su u tablici 56.

Tablica 56 Prevalencija stanja koja se očituju kao bol u prednjem dijelu koljenaPrevalencija StanjeRijetki uzroci Tumor

InfekcijaNeurološki poremećaj

Neuobičajeni uzroci FrakturaOsteonekrozaUpalna artropatijaPrenesena bol u koljenu

Uobičajeni uzroci Mehanički uzrokovana stanjaIzvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.

9.2.6 Etiološki čimbenici rizika za patelofemoralnu bol


181

___________________________________________________________________________

Očito je da se poremećaji koljena uglavnom javljaju povezano s aktivnosti i ozljedom. Pretilost, ženski spol (Outerbridge, 1964.) te napetost tractus iliotibialis kod baletnih plesača (Winslow i Yoder, 1995.) također su prepoznati kao čimbenici rizika za patelofemoralnu bol.

9.2.6.1 Intrinzični čimbenici rizika

Intrinzični čimbenici za poremećaje koljena uključuju spol, anatomske karakteristike, laksitet zgloba, neravnotežu mišića, prethodnu ozljedu i crte osobnosti. Ipak, veća učestalost ozljeda donjeg ekstremiteta kod žena može se objasniti i razlikom među spolovima vezanom uz prijavljivanje simptoma liječniku (Almeida i sur., 1999.). Skraćeni kvadriceps, promijenjeno vrijeme odgovora m. vastus medialis obliquus, smanjeno vrijeme reakcije i patelarna hipermobilnost također su prepoznati kao čimbenici rizika za nastanak patelofemoralne boli (Witwrouw i sur., 2000.).

Rezultati velikog broja istraživanja nisu jednoznačni. U jednom starijem istraživanju patelofemoralna bol nije se mogla povezati sa mobilnošću zgloba, Q kutom, X nogom (genu valgum) ili femoralnom anteverzijom (Fairbank i sur., 1984.). Prostorni poremećaj zgloba koji se povezuje s patelofemoralnom boli uključuje povećanje Q kuta (Reider i sur., 1981.), medijalno položenu patelu s palpabilnim lateralnim patelofemoralnim svezama (Reider i sur., 1981.), hipermobilnost (al Rawi i Nessan, 1997.), povećanu femoralnu anteverziju (Eckhoff i sur., 1994.) te promjene prostornih odnosa u zglobu tijekom zadnjih 10˚ aktivne ekstenzije (Brossmann i sur., 1993.).

Predisponirajući čimbenici potvrđeni komparativnim istraživanjima uključuju iznadprosječnu visinu, povećanu razliku u dužini nogu, povećanu pasivnu pokretljivost patele u mediolateralnom smjeru, povećan laksitet koljena (Kujala i sur., 2001.), smanjenu jakost kvadricepsa i povećanu medijalnu tibijalnu inerkondilarnu udaljenost (Milgrom i sur., 1991.). Valjan indikator patelofemoralne boli predstavlja i prostorni odnos tuberositas tibiae te femoralnog trohlearnog žlijeba (Jones i sur., 1995.; Muneta i sur., 1994.) s osjetljivošću od 91%, specifičnošću od 88% te vjerojatnošću od 7.6 (Brown i Quinn, 1993.). Povećana pronacija stopala povezana je s patelofemoralnom boli samo u nekontroliranim istraživanjima (Clement i sur., 1981.; James i sur., 1978.).

Iako su ranija istraživanja laksitet zgloba prepoznala kao čimbenik rizika za ozljeđivanje koljena (Nicholas, 1970.), novija istraživanja nisu potvrdila ovu povezanost (Godshall, 1975.; Grana i Moretz, 1978; Jackson i sur., 1978.; Kalenak and Morehouse, 1975.; Moretz i sur., 1982.).


182

___________________________________________________________________________

9.2.6.2 Ekstrinzični čimbenici rizika

Pretilost je povezan s incidencijom i progresijom osteoartritisa koljena, posebno kod ženskog spola (Felson, 1990.; Leach i sur., 1973.). Također, povezana je s bolovima u koljenu i onesposobljenjem, no njena povezanost s patelofemoralnom boli još nije istražena (McAlindon i sur., 1992.).

Poremećaji zgloba koljena češće se događaju kod zanimanja s većim opterećivanjem donjeg ekstremiteta (Ekstrom i sur., 1983.; Lawrence i Aitken-Swan, 1952.), uključujući lučne radnike, vatrogasce, poljoprivredne i građevinske radnike (Anderson i Felson, 1988.; Kivimaki i sur., 1992.; Lindberg i Montgomery, 1987.; Tanaka i sur., 1989.). Burzitis i druge promjene mekih tkiva anteriornog dijela koljena češće su kod osoba koje često kleče (Tanaka i sur., 1989.; Thun i sur., 1987.; Watkins i sur., 1958.). Najčešće lezije kod radnika koji puno kleče su lezije meniska (Holibkov i sur., 1985.), osteoartritis (Kasch i Enderlein, 1986.) te prepatelarni burzitis (Sharrad, 1964.). Kod navedenih zanimanja češće dolazi do atrofije ekstenzora potkoljenice, no nije poznato radi li se o uzroku ili posljedici (Kivimaki i sur., 1994.). Radnici koji obavljaju zanimanja koja zahtijevaju česte fleksije koljena imaju veći rizik od razvoja bolova u prednjem dijelu koljena i razvoj osteoartritisa koljena, pogotovo radnici muškog spola (Hunter i sur., 2002.).

Jedno prospektivno randomizirano istraživanje potvrdilo je da količina napornog treniranja može predstavljati etiološki čimbenik za ozljede povezane s tjelesnom aktivnošću. Vrsta treninga, posebno trčanje te nagla povećanja opsega i intenziteta treninga mogu doprinjeti rizik od ozlijeđivanja (Almeida i sur., 1999.).

9.3. Uzimanje anamneze

Detaljna anamneza ključna je za uspješnu procjenu osobe s bolovima u prednjem dijelu koljena. Na taj način moguće je prepoznati znakove upozorenja za ozbiljne bolesti. Anamneza se sastoji od anamneze boli, medicinske povijesti bolesti te psihosocijalne anamneze. Ukoliko se postavi sumnja na ozbiljno stanje, pacijenta se upućuje liječniku na daljnju dijagnostiku.

9.3.1 Anamneza bolova

9.3.1.1 Glavna poteškoća

Važno je utvrditi glavnu poteškoću, odnosno radi li se stvarno o bolovima u prednjem dijelu koljena. Uobičajeno se uz bolove u prednjem dijelu koljena


183

___________________________________________________________________________

mogu javiti i drugi simptomi, uključujući blokiranje, popuštanje, krepitacije te naticanje. Zbog toga je potrebno ispitati ostale relevantne simptome.

9.3.1.2 Lokacija, distribucija i intenzitet boli

Iako je moguće širenje patelofemoralne boli, prisutnost boli izvan granica anteriornog dijela koljena treba upozoriti zdravstvenog djelatnika na druge moguće uzroke bolova u prednjem dijelu koljena - lokalne ili udaljene. Mjesto boli koje označi pacijent najvjerojatnije predstavlja i izvor boli. Intenzitet boli moguće je izmjeriti vizualno analognom skalom.


Prilikom procjene boli u koljenu, prvo je potrebno zabilježiti prisustvo ili odsutstvo traume. Traumatski uzrok može upućivati na postojanje frakture, mikrofrakture, koštane ozljede, ozljede ligamenata, meniska ili hrskavice. Važno je zabilježiti jesu li postojala ponavljana prenaprezanja, primjerice prilikom sportske ili radne aktivnosti. Ovo može uzrokovati ozljedu svih struktura u koljenu. Tipični primjeri su stres frakture patele, tibiofemoralnog kompleksa, degeneracija hrskavice ili burzitis prepatelarne burze u zanimanjima koja uključuju klečanje te tetivne ozljede patelarnog ligamenta ili tetiva hamstringsa tijekom trčanja.

Spontani nastanak eksplozivne boli može upućivati na osteonekrozu, infekciju, frakturu ili unutarnji poremećaj ligamentarnih ili meniskalnih struktura.

9.3.1.4 Čimbenici koji pogoršavaju i smanjuju bolove

Sportska aktivnost, posebno trčanje i skakanje, glavni su čimbenici koji prethode pojavi patelofemoralne boli (McKenzie i sur., 1985.). Bol u koljenu prilikom penjanja i silaženja stepenicama uobičajeno se pripisuje problemima patelofemoralnog zgloba i ligamenta patele. Ipak, bol koja se pojačava prilikom ovih aktivnosti ne može se bezrezervno proglasiti patelofemoralnom boli, osim ako nisu isključeni drugi mogući uzroci boli u prednjem dijelu koljena. Bol koja se pogoršava prilikom klečanja upućuje na poremećaje prednjeg dijela koljena, uključujući prepatelarni burzitis i patelofemoralni osteoartritis kod starijih pacijenata.

9.3.1.5 Periodičnost boli

Povezanost varijacija boli tijekom dana ili tijekom vremena te određenih stanja nije još formalno potvrđena. Jutarnja zakočenost uglavnom se povezuje s upalnim poremećajima. Bol i zakočenost koje se pogoršavaju nakon odmora ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

184

___________________________________________________________________________

upućuju na upalni uzrok, bol prilikom mirovanja i ona koja ne ovisi o kretanju upućuje na ozbiljno stanje kao uzrok bolova. Bol koja se pogoršava ili je osobito jaka noću također upućuje na ozbiljan uzrok. Bol koja se pogoršava tijekom dana odgovara mehanički uzrokovanoj boli koja se pogoršava aktivnošću.

9.3.1.6 Lokalni pridruženi simptomi

Naticanje zgloba jedan je od najčešćih lokalnih pridruženih simptoma. U odsutnosti traume akutno natečeno koljeno sa simptomima kraćeg trajanja od 24h može upućivati na mogućnost septičkog artritisa, kristalima uzrokovanog artritisa, hemartrosa, reumatoidnog artritisa i seronegativnog spondiloartritisa. Lokalno naticanje prednjeg dijela koljena upućuje na lokalne uzroke bolova, kao što su burzitis, infekcija, upala i maligna bolest.

Ukoliko je naticanju prethodila trauma, najvjerojatniji uzrok je hemartros ili jak izljev. Uzroci naticanja mogu se grubo podijeliti na upalne i mehaničke:

Upalni simptomi mogu uključivati jutarnju zakočenost, bol u mirovanju, bol noću i olakšanje prilikom hodanja.

Mehanički simptomi uključuju bol prilikom opterećivanja i bol koja se tijekom dana pogoršava (Brand i Muirden, 1987.).

Blokiranje je, uglavnom, posljedica zaglavljivanja abnormalno smještene strukture između zglobnih površina tijekom kretanja. Ukoliko istovremeno postoje bolovi u prednjem dijelu koljena te blokiranje, to upućuje na lokalni uzrok, kao što su oštećenje zglobne hrskavice, slobodno zglobno tijelo, fibroza masnog jastučića i priraslice (Finsterbush i sur., 1989.). Rijetki uzroci blokiranja koljena uključuju infrapatelarni sinovijalni nabor (Kim i Choe, 1996.; Kim i sur., 2002.) i intraartikularne ganglije (Yasuda i Majima, 1988.).

Škljocanje nije neuobičajen simptom koji se može primijetiti nakon traume koljena (Cooper, 1999.). Ne implicira nikakvu posebnu patologiju (Noyes i sur., 1980.; Crites i sur., 1998.; Dupont, 1997.; McNair i sur., 1990.). Pucketanje se može javiti zbog prelaska tetiva m. gracilis i m. semitendinosus preko medijalnog kindila tibije (Bae i Kwon, 1997.).

Osjećaj popuštanja tradicionalno se pripisuje unutarnjem oštećenju koljena i/ili slabim mišićima. Simptom nije specifičan za rupturu anteriornog križnog ligamenta. U jednom formalnom istraživanju popuštanje prilikom ozljede imalo je osjetljivost od 90%, ali specifičnost od samo 33% za ozljedu prednjeg križnog ligamenta (Noyes i sur., 1980.). Može biti otežano diferencirati javlja li se popuštanje zbog mišićnog refleksa ili zbog poremećaja koštane strukture kao što je to patelarna subluksacija ili dislokacija.


185

___________________________________________________________________________

9.3.2 Upozoravajući znakovi za ozbiljna stanja

Upozoravajući znakovi za ozbiljna stanja povezana s bolovima u prednjem dijelu koljena nalaze se u tablici 57. Iako prediktivne vrijednosti ovih upozoravajućih znakova nisu specifično testirane na patelofemoralnu bol, njihova prisutnost u kombinaciji s bolom u prednjem dijelu koljena zahtijeva dodatne pretrage.

Tablica 57 Upozoravajući znakovi za ozbiljna stanja povezana s bolovima u prednjem dijelu koljenaKarakteristika ili čimbenik rizika StanjeVeća traumaNagli nastanak boli (upozoravajući znak za frakturu ili osteonekrozu)Manja trauma (ukoliko je dob pacijenta > 50, ima osteoporozu i uzima kortikosteroide)

Fraktura, ruptura tetive ili ligamenta, osteonekroza

Vrućica, noćno znojenje, znakovi upale (topli izljev u zglobu)Čimbenici rizika za infekciju (bolest u podlozi, imunosupresija, penetrantna rana)

Infekcija (npr. septički artritis), artritis uzrokovan kristalima

Prethodna maligna bolestŽivotna dob > 50Izostanak odgovora na liječenjeNeobjašnjiv gubitak na tjelesnoj težiniBol na više lokacija Bol u mirovanjuNoćna bol

Maligna bolest


9.4. Fizioterapijska procjena

Cilj fizioterapijske procjene je identificirati kliničke karakteristike i dobiti informacije o prirodi poremećaja te, ukoliko je moguće, utvrditi uzrok poremećaja. Značajni problem je nedokazana pouzdanost individualnih fizikalnih testova. Bez obzira na to, fizikalni pregled je važan za identifikaciju čimbenika upozorenja za ozbiljne poremećaje. Evaluacija fizikalnih testova kod pacijenata sa ili bez patelofemoralnih bolova pokazala je da:

Ne postoje razlike u koljenima sa i bez simptoma. Prostorni položaj i odnosi struktura donjeg ekstremiteta slični su kod obje

grupe (npr. Q kut, odnos peta i potkoljenica) (Thomee i sur., 1995.).________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

186

___________________________________________________________________________

Fizioterapijska procjena koljena uključuje inspekciju, palpaciju i procjenu pokretljivosti.

9.4.1 Inspekcija

Inspekcija može otkriti fiksne ili korektibilne deformitete, otečenost koštanog i mekih tkiva, atrofiju mišića i znakove upale. Tradicionalno se evaluira morfologija i bilježi postojanje stanja kao što su: genu varum, genu valgum, genu recurvatum, položaj patele, pes planus i nagib zdjelice. Ipak, dijagnostički značaj nijedne od ovih karakteristika nije utvrđen.

9.4.2 Palpacija

Palpacijom se procjenjuje sukladnost zglobnih tijela, temperatura, otečenost i osjetljivost na pritisak (Feagin i Cooke, 1989.). Izljev u zglobu može biti posljedica traume, prenaprezanja ili sustavne bolesti. Predstavlja znak upozorenja za ozbiljnu patologiju. Najčešći traumatski uzroci izljeva u zglobu su ligamentarne, koštane i meniskalne ozljede te sindromi prenaprezanja. Netraumatska etiologija izljeva uključuje artritis, infekciju, taloženje kristala i tumor (Johnson, 2000.). Ključni elementi ovog aspekta procjene uključuju određivanje:

Radi li se o artikularnoj otečenosti (unutar zglobnog prostora) ili ekstraartikularnoj otečenosti (meka tkiva oko zgloba)

Postoji li mogućnost infekcije Postoje li dokazi poliartikularnog poremećaja

Ukoliko otečenost nije povezana s traumom potrebno je provesti opći fizikalni pregled s naglaskom procjene znakova infekcije, regionalne limfadenopatije i pregledom drugih zglobova i burzi (Brand i Muirden, 1987.). Ekstraartikularno oticanje može biti posljedica problema s burzom, meniskom, cistom ili drugim problemima koštanog ili mekog tkiva. Ukoliko je oticanje artikularno i posttraumatsko, najvjerojatniji uzrok je serozni izljev ili hemartros.

Hemartros se najčešće povezuje sa značajnom traumom unutrašnjosti zgloba. Uglavnom se prezentira kao bolno, napeto, generalizirano oticanje zgloba do kojeg dolazi unutar nekoliko sati od ozljede. Zglob je često topao. Stanje je često prilikom oštećenja prednjeg križnog ligamenta i dislokacije patele. Incidencija rupture prednjeg križnog ligamenta kod akutnog traumatskog hemartrosa iznosi između 62% i 85% (Adalberth i sur., 1997.; Butler i Andrews, 1998.; Daniel i sur., 1994.; Hardacker i sur., 1990.; Noyes i sur., 1980.; Woods i Chapman, 1984.).


187

___________________________________________________________________________

Djeca kod koje se javi hemartros imaju manju incidenciju rupture prednjeg križnog ligamenta te veću incidenciju osteohondralne frakture lateralnom femoralnog kondila ili patele (od čega oko polovica nije vidljiva na nativnoj RTG snimci) (Maffulli i sur., 1997.; Matelic i sur., 1993.).

Za utvrđivanje izljeva koristi se balotman patele. Sinovijalni nabori mogu se palpirati u području koje se proteže superiorno od anteromedijalne zglobne linije (Hardacker i sur., 1980.). Palpaciju je potrebno provoditi sustavno i pažljivo procjenjivati svaku od struktura i tkiva oko zgloba. Ukoliko se utvrdi osjetljivost na pritisak, uvijek se bilježi:

Anatomska lokacija u odnosu na zglob (lateralno, medijalno, anteriorno, posteriorno).

Struktura ili tkivo ukoliko ga je moguće identificirati (kost, zglobna linija, burza, ligament, tetiva ili koža).

Ukoliko se strukture preklapaju, nije moguće valjano pripisati osjetljivost na pritisak određenoj strukturi. U ovim slučajevima osjetljivost je najbolje opisati anatomskom lokacijom u odnosu na zglob. Da bi se osjetljivost mogla pripisati određenoj strukturi, to mora biti jedina struktura koja se palpira i trebala bi se moći palpirati u tri dimenzije te se ne smije raditi samo o osjetljivosti na pritisak iz jednog smjera nego i o osjetljivosti na gnječenje.

Tradicionalno je procjenjivati postojanje fokalne osjetljivosti jedne ili više točaka, posebno ukoliko stimulacija ovih točaka reproducira tipičnu bol. Osjetljivost koja se javlja duž zglobne linije upućuje na lokalnu (npr. medijalni kolateralni ligament) ili intraartikularnu (npr. ruptura meniska) patologiju. Osjetljivost fokalnih koštanih područja upućuje na patologiju koštanog tkiva, a osjetljivost povezana s jednim od mekih tkiva upućuje na somatsko oštećenje koje uključuje mišiće, tetive ili ligamente.

Osim za patelarnu tendinopatiju, ne postoje podatci o pouzdanosti dijagnosticiranja problema koljena palpacijom ni čvrsti dokazi o valjanosti palpacije kao indikatoru specifičnih problema koljena. Dodatno, pokazalo se da osjetljivost duž zglobne linije nema valjanost prilikom dijagnostike ozljede meniska (Fowler i Lubliner, 1989.). Utvrđivanje patelarne tendinopatije pokazalo se pouzdanim, potvrđena je pozitivna korelacija ultrazvučnog nalaza i srednje do umjerene boli na palpaciju oštećenih dijelova patelarnog ligamenta (Cook i sur., 2001.).

Burze bi trebalo također palpirati za procjenu lokalne otečenosti, promjene temperature i osjetljivost na pritisak. Otečenost drugih mekih tkiva, poput meniskalnih i poplitealne ciste, također se može palpirati.


188

___________________________________________________________________________

Palpacija može otkriti i neke druge znakove. Mogu se otkriti promjene osjetljivosti kože, uključujući hipoesteziju koja upućuje na neurološki poremećaj i hiperesteziju koja upućuje na neuropatsku bol. Promjene prostornih odnosa koštanih struktura, mekih tkiva i promjene mišićnog tonusa upućuju na mehanički uzrokovane probleme. Palpabilni deformiteti kostiju i drugih tkiva upozoravaju na potencijal postojanja ozbiljnih poremećaja. Pouzdanost i valjanost ovakvih nalaza nije utvrđena.

9.4.3 Procjena pokretljivosti

Aktivni i pasivni pokreti koljena te krajnji osjet tih pokreta također se trebaju zabilježiti. Prilikom testiranja pokretljivosti mogu se javiti i neki drugi pridruženi znakovi, poput blokiranja ili krepitacija. Ove informacije treba interpretirati s oprezom zbog nedokazane pouzdanosti i valjanosti kliničkih testova.

Opseg pokreta može se testirati po različitim protokolima, no nije utvrđena njihova pouzdanost i valjanost (Russe i sur., 1976.). Blokiranje je nedostatak pokretljivosti te je utvrđena pozitivna korelacija s unutarnjim mehaničkim problemima, posebice postojanjem meniskalne patologije (Shakespeare i Rigby, 1983.). Blokiranje može biti posljedica djelovanja mehaničkih čimbenika, kao što je interpozicija osteohondralnih slobodnih zglobnih tijela, fragmenata meniska ili ligamenata koji se nađu između kondila i platoa tibije ili ne-mehaničkih čimbenika, kao što je bol povezana s ozljedama čahure, ligamenata ili koštanog tkiva (Perin i sur., 1997.).

Krepitaciju definiramo kao zvučni fenomen koji se primjećuje prilikom pokretanja zgloba. To je jedna od glavnih karakteristika osteoartritisa (Altman i sur., 1986.). Ipak, procjeni krepitacije nedostaje pouzdanosti (Bergquist i sur., 1993.; Cushnaghan i sur., 1990.; Ike i O'Rourke, 1995.; Jones i sur., 1992.).

Jedan od specifičnih testova je i «test straha» koji se obavlja primjenom lateralnog stresa na patelu u 0˚ ekstenzije te potom u 30˚ fleksije. Test je pozitivan ukoliko prilikom guranja patele u stranu pacijent iz straha od dislokacije pruži otpor. Test je indikator nestabilnosti patele. Prethodna iskustva bolova zbog subluksacije ili dislokacije zgloba uzrokuju strah kada ispitivač pomiče zglob u nestabilan smjer. Ovaj nalaz često se povezuje s nestabilnosti, ali ne postoje formalni dokazi za to.

Q kut definira se kao kut između linije koja povezuje prednji gornji ilijačni trn i sredinu patele te linije koja povezuje tuberositas tibiae sa sredinom patele (Horton i Hall, 1989.). On je najčešće manji od 10˚ kod muškaraca te 15˚ kod žena (Millbauer i Patel, 1986.). Pouzdanost Q kuta je dobra (Horton i Hall, ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

189

___________________________________________________________________________

1989.; Caylor i sur., 1993.)., no nedostaje mu valjanosti za detekciju patelofemoralne boli (Biedert i Warnke, 2001.; Caylor i sur., 1993.; Thomee i sur., 1995.).

Četiri testa za utvrđivanje poremećaja prostornog odnosa patelofemoralnog kompleksa – medijalno i lateralno pomaknuće, medijalni i lateralni nagib, medijalna i lateralna rotacija te anteriorni nagib – nisu se pokazala pouzdanima s kapa koeficijentom između 0.10 i 0.36 (Fitzgerald i McClure, 1995.). Dodatno, test lateralnog povlačenja i test patelarnog nagiba imaju nisku stopu slaganja nalaza različitih ispitivača (kappa 0.20-0.35) i višestrukih mjerenja istog ispitivača (kappa 0.39-0.50) (Watson i sur., 2001.). Valjanost nije testirana.

Ne postoje valjane ni pouzdane karakteristike fizikalnog pregleda za patelofemoralnu bol. Pouzdanost općeg pregleda koljena je vrlo niska. Jedno istraživanje utvrdilo je značajno odstupanje procjene prostornog poremećaja u zglobu u nalazima iskusnih kirurga specijaliziranih za koljeno na temelju čega se može zaključiti da postoji potreba za poboljšanjem pouzdanosti (Daniel, 1991.).

Jedini dokazano pouzdani znak je palpacija osjetljivosti patelarnog ligamenta (Cook i sur., 2001.), no ovaj uobičajeni nalaz ima ograničenu dijagnostičku korisnost. Rezultati testova krajnjeg osjeta i testova pasivnih stabilizatora koljena ne mogu se specifično interpretirati te se njihova pouzdanost i valjanost smatra nedokazanom. Ipak, u slučajevima ekstremnog laksiteta medijalnog patelarnog retinakuluma sigurno postoji mogućnost lateralne dislokacije patele prilikom pregleda.

Fizikalni pregled koljena može pomoći isključiti neke specifične uzroke boli anteriornog dijela koljena, no nema veliku dijagnostičku težinu. Neke od kliničkih karakteristika koje se povezuju s potencijalnom patelofemoralnom boli su:

Osobe koje se prezentiraju s patelofemoralnom boli obično su mlađe životne dobi, a nastanak boli obično je nejasan i podmukao.

Bol se osjeća anteriorno ili anteromedijalno i nije dobro lokalizirana. Kod patelofemoralne boli nije neuobičajeno da pacijenti opisuju osjećaj

nestabilnosti u koljenu. Patelofemoralna bol uobičajeno se pogoršava zbog aktivnosti, kao što su

hodanje, trčanje, penjanje po stepenicama te opterećivanjem (npr. klečanjem, sjedenjem kroz duže vremenske periode s koljenima u fleksiji, ustajanjem iz sjedećeg položaja).

Uobičajena je bilateralna bol. Patelofemoralna bol može se povezati s laganim oticanjem i

krepitacijama.________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

190

___________________________________________________________________________

Klinički nalazi mogu varirati od normalnih do laganog izljeva, krepitacija, osjetljivosti medijalne i lateralne peripatelarne regije, boli u prednjem dijelu koljena prilikom aktivnih i pasivnih pokreta i boli prilikom klizanja patele.


U zadnje vrijeme postoji trend detekcije morfoloških lezija radiološkom dijagnostikom zbog uvjerenja da takve abnormalnosti predstavljaju uzrok bolova u koljenu. S iznimkom ozbiljnih stanja, detaljna korelacija između većine morfoloških promjena i boli nije uspostavljena. Zbog toga se promjene utvrđene radiološkim pretregama ne bi trebale uzimati kao zagarantiran uzrok problema. Zbog svoje dobre rezolucije mekih tkiva, magnetska rezonancija smatra se superiornijom tehnikom u usporedbi s kompjuteriziranom tomografijom za prikaz stanja kao što su ciste, infekcije i tumori. Ipak, ova stanja rijetko uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena. Zbog male vjerojatnosti da su ova stanja uzrok bolova, nije opravdano koristiti magnetsku rezonanciju kao test probira za osobe koje imaju bolove u prednjem dijelu koljena ukoliko ne postoje znakovi upozorenja za ozbiljna stanja.

9.4.4.1 Nativna radiografija

Nativna radiografija prikazuje koštane strukture te, uz ograničenja, zglobne strukture. Ne prikazuje lezije koje ne zahvaćaju koštane strukture te ima ograničenu osjetljivost čak i za lezije koje zahvaćaju kosti. Posljedično, ne predstavlja dobar dijagnostički test za utvrđivanje uzroka bolova u anteriornom dijelu koljena ni test probira za utvrđivanje okultnih lezija.

9.4.4.2.1 Nativna radiografija u odsustvu traume

Konvencionalna radiografija ima ograničenu ulogu za primarnu dijagnostiku akutnih bolova u koljenu atraumatske etiologije. Ne postoje dokazi da se ovom metodom mogu utvrditi uzroci bolova u koljenu, uključujući i patelofemoralnu bol. Ne postoji indikacija za nativnu RTG dijagnostiku kod pacijenata koji se prezentiraju s akutnim bolovima u prednjem dijelu koljena, u odsutnosti znakova upozoranja za ozbiljna stanja. Čak i kada postoje klinički znakovi koji su dovoljno značajni za postavljanje indikacije za kirurški zahvat, nativna RTG snimka neće bitno pridonijeti dijagnostičkom procesu (O'Shea i sur., 1996.; Chapman-Jones i sur., 1998.).

Istraživanje koje su proveli Morgan i suradnici (1997.) o korištenju konvencionalne RTG dijagnostike utvrdilo je da je 50% pacijenata upućeno na ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

191

___________________________________________________________________________

slikanje sukladno smjernicama Kraljevskog udruženja radiologa («Royal College of Radiologists») (1995.) prema kojima je indikacija za nativni RTG snimak blokiranje ili ograničenje pokretljivosti. Od 1153 nalaza, 90% je bilo normalno ili se radilo o degenerativnim promjenama, a kod samo 13% došlo je do promjene načina terapije. Osnovni strah bio je da se bez RTG snimke neće prepoznati neki od uzroka trajne boli ili izljeva (npr. slobodno zglobno tijelo ili Brodijev apsces) te da bez nativne RTG snimke može doći do odgode liječenja. Ipak, ova stanja događaju se vrlo rijetko (Brodijev apsces u 1 od 1153 slučajeva, a slobodno zglobno tijelo u 2 od 1153 slučajeva).

Bez obzira na nedostatak dijagnostičke korisnosti nativne radiografije, liječnici nerado mijenjaju naviku upućivanja pacijenata na ovu pretragu i nalaze razloge za opravdavanje njezinog korištenja. Dodatni razlog za upućivanje je pritisak pacijenata.

U slučajevima sumnje na infekciju zgloba nakon ugradnje endoproteze najbolji test je aspiracija zgloba (osjetljivost 67-75%, specifičnost 95-100%) (Levitsky i sur., 1991.; Virolainen i sur., 2002.). Scintigrafija ima osjetljivost od 33% i specifičnost od 65%. Nativna radiografija ne poboljšava dijagnostičku sigurnost ukoliko se paralelno koristi i scintigrafija (Levitsky i sur., 1991.; Virolainen i sur., 2002.).

Tumori su rijetki uzroci bolova u koljenu. Osteoidni osteom koji se može javiti s prenesenom boli u koljenu često se ne uočava na nativnoj RTG snimci. Ipak, scintigrafija i magnetska rezonancija su pouzdane metode za detekciju (Georgoulis i sur., 2002.). Ukoliko se sumnja na tumor, indicirana je pretraga magnetskom rezonancijom kao jedinom dijagnostičkom metodom ili nativnom RTG snimkom, nakon probira (Dickinson i sur., 1997.; Meyer i sur., 2002.).

Rijetka stanja, poput osteonekroze, tranzijentne osteoporoze i regionalne migratorne osteoporoze mogu se očitovati spontanom, jakom, atraumatskom boli prilikom opterećenja. U ovim slučajevima, indicirano je upućivanje pacijenta na nativnu RTG pretragu (Glockner i sur., 1998.; Crespo i sur., 2001.).

9.4.4.2.2 Nativna radiografija nakon traume

Nedavna trauma povećava mogućnost za frakturu (McConnochie i sur., 1990.), no prosječna stupa detekcije fraktura ostaje niska (Petit i sur., 2001.). Indikacije za konvencionalnu radiografiju nakon akutnih traumatskih ozljeda koljena definirane su i evaluirane sljedećim pravilima:

«Ottawa Knee Rule» «Pittsburgh Knee Rule» «Bauer Rule»


192

___________________________________________________________________________

Ova pravila trebala bi se primjenjivati na sve pacijente koji se javljaju s bolovima u koljenu nakon traume, a ne samo na one s bolovima u prednjem dijelu koljena.

Prilikom pregleda svih konvencionalnih RTG pretraga u odjelima hitne medicine otkriveno je da ih je 92% negativno na frakturu (Stiell i sur., 1995.). Posljedično, razvijen je skup pravila, «Ottawa Knee Rule» (Stiell i sur., 1996.). Potvrđena mu je valjanost i pouzdanost (Stiell i sur., 1997.; Wasson i Sox, 1996.). Prema pravilu, nativna RTG snimka indicirana je nakon akutne ozljede koljena ukoliko je prisutan bilo koji od sljedećih čimbenika:

Životna dob od 55 godina ili više Izolirana osjetljivost patele na pritisak Osjetljivost glavice fibule na pritisak Nemogućnost fleksije potkoljenice do 90˚ Nemogućnost opterećivanja noge nakon ozljede (odmah nakon ozljede ili

prilikom pregleda), odnosno nemogućnost prebacivanja težine dva puta na svaki donji ekstremitet bez obzira na šepanje

Ukoliko je klinička procjena nepouzdana, primjerice u slučajevima ozljeda glave, intoksikacije alkoholom ili drogama, paraplegije ili smanjene osjetljivosti na dodir, ovo pravilo se ne može primijeniti.

«Ottawa Knee Rule» istraženo je na uzorku 234 djece u dobi od 2 do 18 godina. Otkriveno je 12 od 13 fraktura (osjetljivost 92%, 95% CI 64%, 99%) korištenjem ovog skupa pravila. Ukoliko bi se primijenio taj skup pravila, smanjilo bi se izlaganje RTG zrakama za 46%. Ipak, preporučene su modifikacije prije nego što se počne koristiti na dječjoj populaciji (Khine i sur., 2001.).

U jednom istraživanju procijenjena je sposobnost trijažnih medicinskih sestara prilikom interpretacije «Ottawa Knee Rulea» te je uspoređena pouzdanost nalaza s liječničkim nalazom. Osjetljivost interpretacije sestara bila je 70%, specifičnost 33%, a vjerojatnost 1.04. Osjetljivost liječničkog nalaza bila je 100%, specifičnost 25%, a vjerojatnost 1.33. Zaključeno je da postoji dovoljno slaganje liječničkog i sestrinskog nalaza. Ipak, za sestre se preporučuje specifična edukacija za procjenu pacijenata s akutnom traumom koljena (Kec i sur., 2003.).

Algoritam «Pittsburgh Knee Rule» (Seaberg i Jackson, 1994.) je sljedeći: Konvencionalna RTG radiografija za osobe svih životnih dobi koristi se

kad je ozljedu uzrokovao pad ili tupa trauma (bilo koja ozljeda koja uključuje direktan udarac ili mehaničku silu koja je djelovala na koljeno). Pri tome se primjenjuju sljedeća pravila:


193

___________________________________________________________________________

o Svi pacijenti životne dobi od 11 godina ili manje te oni životne dobi od 51 godine ili više upućuju se na RTG slikanje.

o Od ostalih se na RTG slikanje upućuju samo oni koji ne mogu napraviti četiri koraka; sposobnost opterećivanja definira se kao sposobnost podnošenja težine na punom stopalu tijekom 4 puna koraka.

Za provođenje ovih pravila potrebna je specifična edukacija da bi se točno provodila (Szucs i sur., 2001.).

Bauerovo pravilo, pri čemu je RTG indiciran kod nesposobnosti podnošenja opterećenja uz prisutnost izljeva ili ekhimoza, inicijalno je ocijenjeno kao 100% osjetljivo i specifično za detekciju frakture (Bauer i sur., 1995.).

Jednim istraživanjem uspoređena su dva skupa pravila, «Pittsburgh Knee Rule» i «Ottawa Knee Rule» (Seaberg i sur., 1998.). Utvrđena je veća specifičnost pravila «Pitsburgh Knee Rule» bez smanjenja osjetljivosti. Od 745 slučaja gdje se mogao primijeniti «Pittsburgh Knee Rule» postojala je 91 fraktura. Korištenjem «Pittsburgh Knee Rulea» nije otkrivena jedna fraktura, što mu daje osjetljivost od 99%, specifičnost od 60% i vjerojatnost otkrivanja frakture od 2.5. «Ottawa Knee Rule» primijenjen je kod 750 pacijenata kod kojih je postojalo 87 fraktura (11.6%). Nisu otkrivene tri frakture, što mu daje osjetljivost od 97%, specifičnost od 27% i vjerojatnost otkrivanja frakture od 1.3.

Prilikom usporedbe i evaluacije Bauerovog pravila i «Ottawa Knee Rulea» Richman i suradnici (1997.) utvrdili su da bi korištenje bilo kojeg od ovih pravila uputilo na RTG dijagnostiku 22 od 26 pacijenata s frakturom (osjetljivost 85.6%, specifičnost 48.9%). Ovo istraživanje utvrdilo je da nijedno pravilo nema osjetljivost od 100%. Ipak, bez obzira na to što nema osjetljivost od 100%, «Pittsburgh Knee Rule» je vrlo jednostavno pravilo i ima najveću prediktivnu vrijednost.

Osim za utvrđivanje prisutnosti ozbiljnih koštanih poremećaja, nativna radiografija u prisutnosti traume nema valjanu ni pouzdanu ulogu za utvrđivanje uzroka patelofemoralne boli. Ipak, sukladno pravilima o indiciranosti RTG pretrage, jasno je da postoje slučajevi kada je opravdano uputiti pacijenta na RTG slikanje.

9.4.4.3 Kompjutorizirana tomografija

Ne postoji specifična uloga kompjuterizirane tomografije prilikom dijagnostike patelofemoralne boli. Ipak, ona ima značajnu ulogu prilikom dijagnostike


194

___________________________________________________________________________

kompleksnih fraktura, posebno fraktura platoa tibije. Druge svrhe korištenja CT dijagnostike uključuju artrografiju koja se može koristiti za utvrđivanje iregularnosti zglobne hrskavice, abnormalnosti klizanja patele i osteohondralnih fraktura ili fragmenata (Gray i sur., 1997.) te «ultrabrzi» CT koji se koristi za dinamičku evaluaciju patelofemoralnog zgloba (Stanford i sur., 1988.).

9.4.4.4 Scintigrafija

Uloga scintigrafije za procjenu bolova u prednjem dijelu koljena ograničena je na slučajeve kod kojih se sumnja na ozbiljna stanja. Scintigrafija je vrlo osjetljiva, relativno nespecifična i neinvazivna metoda prikaza određenih poremećaja koljena. Osjetljiva je za probir stanja, kao što su stres frakture, okultne frakture, osteochondritis dissecans i koštani tumori (Lee i Sartorius, 1995.).


Magnetskom rezonancijom moguće je otkriti rijetke poremećaje koje ne otkrivaju druge metode dijagnostike. Ona ima važnu ulogu za otkrivanje ozbiljnih stanja, kao što su maligne bolesti ili osteomijelitis ukoliko su prisutni znakovi upozorenja te uspješno otkriva unutarnje poremećaje zgloba, posebice rupture prednjeg križnog ligamenta i meniska. Važnu ulogu ima i za otkrivanje oštećenja hrskavice. Uloga magnetske rezonancije u evaluaciji patelofemoralne boli još je nejasna (McNally i sur., 2000.; McNally, 2001.).

9.4.4.6 Dijagnostički ultrazvuk

Postoji ograničena uloga korištenja dijagnostičkog ultrazvuka za procjenu prednje koljenske boli. Indiciran je za utvrđivanje uzroka bolnog nateknuća za koje se čini da je ekstraartikularnog porijekla. Korisne prednosti ultrazvuka su njegova neinvazivnost, široka dostupnost te mogućnost dinamičke evaluacije (Richardson i sur., 1988.; van Holsbeeck i Introcaso, 1992.). Ograničenja uključuju pouzdanost koja jako ovisi o ispitivaču, malo polje i nemogućnost evaluacije koštanog tkiva.

Ultrazvuk ima važnu ulogu za procjenu lezija tetiva, posebice parcijalne i totalne rupture tetive kvadricepsa (Bianchi i sur., 1994.). Može biti koristan za diferencijaciju između celulitisa, apscesa mekog tkiva i septičkog artritisa kod pacijenata s nejasnom kliničkom slikom (Jacobson i van Holsbeeck, 1998.). Također, koristan je za procjenu mogućih uzroka medijalne, lateralne i posteriorne boli u koljenu koju uzrokuju ciste i burzitis. Također, omogućuje diferencijaciju između poplitealne ciste i drugih lokalnih oteknuća, kao što su poremećaji krvnih žila, tumora ovojnica perifernih živaca i ganglija (Jacobson i ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

195

___________________________________________________________________________

van Holsbeeck, 1998.). Mourad i suradnici (1988.) utvrdili su da je ultrazvuk točniji od CT-a prilikom detekcije kroničnog tendinitisa patelarnog ligamenta.

9.4.4.7 Artrografija

Artrografija nema primjenu u procjeni prednje koljenske boli.

9.5 Terminologija

Patelofemoralna bol izraz je kojim se opisuje prednja koljenska bol nepoznate etiologije. To je opisni termin koji označava mjesto boli (odnosno bol koja se nalazi u blizini patelofemoralnog kompleksa), ali ne govori ništa o prirodi i okolnostima patološkog procesa koji uzrokuje bol. Sinonimi za izraz patelofemoralne boli su retropatelarna bol i bol patelofemoralnog zgloba.

Ne postoje standardni kriteriji za postavljanje dijagnoze patelofemoralne boli, no moguće je da će u budućnosti biti otkrivene specifične kliničko-patološke korelacije. Za sada su otkrivena brojna stanja koja su povezana s bolovima u prednjem dijelu koljena. Moguće je postavljati specifične dijagnoze, poput prepatelarnog ili infrapatelarnog burzitisa, patelarne tendinopatije, sindroma sinovijalnih nabora i sl.

9.6 Prognoza

Istraživanja o ishodu patelofemoralne boli potvrđuju da se radi o benignom stanju koje se može poboljšati ili perzistirati tijekom vremena. Ozbiljno onesposobljenje nije uobičajeno. Ipak, dostupna istraživanja imaju metodološka ograničenja.

Nimon i suradnici (1998.) pratili su skupinu adolescentica (prosječne dobi 15.5 godina) u prosječnom trajanju od 16 godina (14-20) te potvrdili poboljšanje kod 73% slučaja tijekom vremena. Ranijim istraživanje (Karslon, 1939.) utvrđeno je poboljšanje kod 79% pacijenata u razdoblju od 3 do 20 godina nakon epizode bolova.

Neki autori izvješćuju o perzistiranju bolova: kod 35% pacijenata bol perzistira i nakon 6 godina (Milgrom i sur., 1996.); kod 71% pacijenata bol perzistira nakon 1-4 godine (vojnici) (Robinskon i Darracott, 1970.); kod 86% bol perzistira nakon 2-8 godina (Sandow i Goodfellow, 1985.). Potpuni ili skoro potpuni oporavak zabilježen je kod 22% pacijenata nakon 16 godina (Nimon i sur., 1998.), 70% pacijenata nakon 3 godine (Kannus i Nittymaki, 1994.), 81% pacijenata nakon 12 godina (Jensen i Albrektsen, 1990.) i 85% pacijenata nakon 11 godina (Karlsson i sur., 1996.). Jaka dugotrajna bol zabilježena je kod 6% ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

196

___________________________________________________________________________

pacijenata i nakon 12 godina (Jensen i Albrektsen, 1990.) te kod 8% pacijenata nakon 6 godina (Milgrom i sur., 1996). Podatci se nalaze u tablici 58.

Prognoza prednje koljenske boli nije jasna zbog metodoloških ograničenja provedenih istraživanja koja različito interpretiraju izraz patelofemoralne boli, neusporedivosti grupa ispitanika i mjera ishoda.

Tablica 58 Ishod patelofemoralne boli: sažetak rezultata istraživanjaPotpuni ili skoro potpuni oporavak

70% nakon 3 godine

85% nakon 11 godina

81% nakon 12 godina

22% nakon 16 godina (djevojke), potpuni oporavak

Poboljšanje 79% nakon 3-20 godina

73% nakon 16 godina (14-20)

Perzistirajuća bol

71% nakon 1-4 godine (vojnici)

95% nakon 2-8 godina

35% nakon 6 godina

86% nakon 1-20 godina

Jaka dugotrajna bol

8% nakon 6 godina

6% nakon 12 godina

Izvor: Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Nimon i sur., 1998.; Karlson, 1939.; Milgrom i sur., 1996., Robinson i Darracott, 1970.; Sandow i Goodfellow, 1985.; Kannus i Nittymaki, 1994.; Jensen i Albrektsen, 1990; Karlsson i sur., 1996.)


Nedostatak dokaza ne znači nužno da određena intervencija nema mjesto u terapiji akutne boli u prednjem dijelu koljena. Ipak, prednost treba dati intervencijama koje su dokazano korisne. Odluke o fizioterapiji potrebno je donositi na temelju znanja i prilagoditi ih potrebama i ciljevima pacijenta.

9.7.1 Zadržavanje aktivnog načina života

Aktivnost je potrebna za održavanje sposobnosti podnošenja opterećenja većine tkiva. Mišići, tetive, ligamenti i druga meka tkiva gube svoja fiziološka svojstva podnošenja opterećenja i dolazi do atrofije ukoliko se redovito ne opterećuju. Mirovanje smanjuje djelovanje sila na određena tkiva.


197

___________________________________________________________________________

Aktivnosti, kao što su penjanje po stepenicama, trčanje i skakanje pogoršavaju patelofemoralnu bol. Ponekad se čini mudro savjetovati pacijentima da se suzdrže od ovih aktivnosti. Istraživanje na 59 vojnih ročnika koji su imali patelofemoralne bolove podijelilo ih je na tri skupine: kod prve je primijenjena ortoza, kod druge elastični zavoj, a treća nije primala nikakav tretman. Zadnja grupa kojoj nije dozvoljeno mirovanje ni uzimanje farmakološke terapije imala je manje bolove (p = 0.4) u usporedbi s druge dvije skupine (Finestone i sur., 1993.). Rezultat upućuje da održavanje fizičke aktivnosti pomaže oporavku od patelofemoralne boli.

Poticanje aktivnosti kod osoba s kroničnim bolovima u koljenu daje pozitivne učinke, u smislu smanjenja psihološkog stresa i fizičke disfunkcije (Hopman-Rock i sur., 1997.). Može li se isto primijeniti kod akutne patelofemoralnih bolova, nije potpuno dokazano.

9.7.2 Ulošci za cipele

Ulošci za cipele koji preveniraju pretjeranu pronaciju stopala mogu smanjiti patelofemoralnu bol (D'hondt i sur., 2002.). U sustavnom pregledu koji su proveli Crossley i suradnici (2001.) opisano je istraživanje koje su proveli Eng i Pierrynowski (1993.) u kojem su uspoređivali korektivne uloške s placebo ulošcima kod žena s pretjeranim varusom pete i patelofemoralnom boli. Obje grupe provodile su vježbe jačanja i istezanja kvadricepsa i hamstringsa. Nakon osam tjedana skupina koja je koristila korektivne uloške imala je značajno manje bolova. Učinkovitost uložaka kao monoterapije tek se treba utvrditi.


Crossley i suradnici (2001.). proveli su sustavni pregled literature koji je uključio osam studija (Witwrouw i sur., 2000.; Clark i sur., 2000.; Harrison i sur., 1999.; Thomee, 1997.; Stiene i sur., 1996.; Eburne i Bannister, 1996.; Kowall i sur., 1996.; McMullen i sur., 1990.) s ciljem evaluacije različitih fizioterapijskih tehnika za patelofemoralnu bol. Nijedno od istraživanja nije usporedilo određeni primijenjeni tretman s placebom. Pet istraživanja izvijestilo je da su ekscentrične kontrakcije kvadricepsa učinkovitije (posebno uzevši u obzir funkcionalni ishod) od standardnih vježbi jačanja kvadricepsa.

Dva istraživanja (Clark i sur., 2000.; Harrison i sur., 1999.) usporedila su učinak edukacije i savjetovanja s vježbama. Rezultati su bili nejasni, proturječni. Clark i suradnici (2000.). nisu izvijestili ni o kakvoj značajnoj razlici u bolovima između ispitanika koji su vježbali i onih koji nisu. Harrison i suradnici (1999.). usporedili su patelarni «taping» po McConnelu, mobilizaciju i ekscentrične biofeedbackom potpomognute kontrakcije kvadricepsa s programom nadziranih ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

198

___________________________________________________________________________

standardnih vježbi kvadricepsa i mobilizacije patele te sa standardnim programom vježbi kod kuće. Autori izvješćuju o značajnom smanjenju bolova kod prve grupe koja je dobila «taping» po McConnelu u usporedbi s drugom grupom koja je provodila vježbe pod nadzorom. No, nije izmjerena nikakva statistički značajna razlika između prve, McConnelove skupine i treće koja je provodila vježbe kod kuće.

Crossley i suradnici (2001.) zaključili su da bi vježbe mogle biti učinkovite za smanjenje patelofemoralnih bolova, no ipak, nedostaju dokazi da su neke vježbe korisnije od drugih.

U svom randomiziranom kontroliranom istraživanju Crossley i suradnici (2002.) usporedili su šest tjedana tretmana koji se sastojao od vježbi za kvadriceps, mobilizacije patelofemoralnog zgloba, patelarnog «tapinga» i svakodnevnih vježbi kod kuće s placebo ultrazvukom, primjenom gela koji nema nikakvo dujelovanje i placebo «tapinga». Prva skupina pacijenata imala je značajna poboljšanja od placebo skupine. Za evaluaciju učinka pojedinih komponenti fizioterapije potrebna su daljnja istraživanja.

9.7.4 Patelofemoralne ortoze

Vjeruje se da patelofemoralne ortoze mogu smanjiti bolove utjecanjem na klizanje patele. U patelofemoralne ortoze ubrajamo steznike i ortoze za koljeno te tehnike patelarnog «tapinga» (D'hondt i sur., 2002.).

Crossley i sur. (2001.) u svom pregledu literature pronašli su i dva randomizirana kontrolirana istraživanja o korištenju ortoza. Oba su provedena na populaciji vojnika i imala metodološka ograničenja (Finestone i sur., 1993.; Miller i sur., 1997.). Finestone je sa suradnicima (1993.) usporedio elastični zavoj, ortozu i neprovođenje nikakve terapije. Nije bilo nikakvog učinka ortoze u usporedbi s ostalim skupinama ispitanika. Miller sa suradnicima (1997.) nije utvrdio razliku u ishodu boli usporedivši ispitanike koji su koristili ortozu, infrapatelarnu traku ili nisu koristili ništa.

Cochrane pregled literature koji su proveli D'hondt i suradnici (2002.) uključio je pet randomiziranih kontroliranih istraživanja od kojih su dva (Miller i sur., 1997.; Timm 1998.) opisivala ortoze (ali ne i patelarni «taping»). Nisu utvrđene nikakve statistički značajne razlike u korist ortoza. Autori pregleda literature zaključuju da nije prikladno donijeti zaključak o korištenju ortoza za koljeno za terapiju patelofemoralne boli jer je svih pet istraživanja imalo metodološka ograničenja.________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

199

___________________________________________________________________________

9.7.5 Akupunktura

U pregledu literature koji su proveli Crossley i suradnici (2001.) nalazi se i jedno istraživanje koje je uspoređivalo četiri tjedna akupunkture s neprovođenjem nikakve terapije (Jenson i sur., 1999.). Autori istraživanja izvješćuju o značajnom poboljšanju funkcije naikon jedne godine kod skupine koja je dobivala akupunkturu u usporedbi sa skupinom koja nije dobivala nikakvu terapiju. Ipak, autori pregleda literature upozoravaju da je placebo učinak povezan s akupunkturom mogao utjecati na ishod. Potrebno je provesti više kontroliranih istraživanja.

9.7.6 Elektrostimulacija

Iako je izvor patelofemoralne boli uglavnom nepoznat, vjeruje se da oslabljeni kvadriceps ili neravnoteža jakosti m. vastus lateralis i m. vastus medialis obliquus može dovesti do prostornog poremećaja klizanja patele i uzrokovati bol (Dursun i sur., 2001.).

Callaghan i suradnici (2001.) proveli su malo pilot istraživanje koje je uporedilo učinak dviju vrsta (segmentalne i miješane frekvencije) elektrostimulacije na rehabilitaciju kvadricepsa kod pacijenata s patelofemoralnim bolovima. Nije bilo značajne razlike između dvije metode mišićne stimulacije.

9.7.7 Funkcionalni «taping» patele

Svrha primjene funkcionalnog «tapinga» je centralizacija patele unutar trohlearnog žlijeba da bi se poboljšalo njezino klizanje (Crossley i sur., 2001.). Ipak, mehanizam odgovoran za smanjenje boli nije utvrđen (Harrison i sur., 2001.).

Crossley i sur. (2001.) u svom pregledu literature uključili su i dva istraživanja (Clark i sur., 2000.; Kowall i sur., 1996.) o učinku patelarnog «tapinga» na patelofemoralnu bol. Clark i suradnici (2000.) usporedili su ishod boli kod ispitanika kojima je postavljen «taping» u usporedbi s onima kojima nije postavljen «taping». Nije bilo razlike između grupa nakon tri mjeseca. Kowall i suradnici (1996.) usporedili su standardne vježbe za kvadriceps s vježbama za kvadriceps uz dodatak patelarnog «tapinga». Nije bilo razlike u bolovima, no «taping» se primjenjivao samo tijekom vježbanja, a ne produženo, što je inače pravilo.

Pregled literature koji je proveo Harrison sa suradnicima (2001.) sadržavao je i četiri studije o učinku patelarnog «tapinga». Jedno od tih istraživanja, koje nije ________________________________________________________________________© Iva Šklempe Kokić 2011

200

___________________________________________________________________________

opisano u pregledu literature koji su proveli Crossley i suradnici (2001.), proveli su Handrield i Kramer (2000.) o utjecaju McConnelovog «tapinga». Oni su usporedili učinak patelarnog «tapinga» McConnelovom tehnikom i nekorištenje «tapinga» tijekom izokinetičkog testiranja kvadricepsa. Ispitanici su testirani sa i bez trake sa pauzom od 30 minuta. Bol je bila značajno manja (p < 0.01) s primijenjenim patelarnim «tapingom».

Crossley i suradnici (2002.) proveli su israživanje u kojem su usporedili šest tjedana fizioterapije koja se sastojala od vježbi za kvadricpes, mobilizacije patelofemoralnog zgloba, patelarnog «tapinga» i vježbi kod kuće s placebo ultrazvukom, primjenom gela bez terapijskog djelovanja i placebo «tapingom». Nakon tri mjeseci razina boli kod grupe kod koje je provođena fizioterapija bila je značajno manja. Ipak, potrebna su dodatna istraživanja da bi se utvrdila korisnost pojedinih komponenti programa fizioterapije.

9.7.8 Terapijski ultrazvuk

Cochrane pregled literature koji su proveli Brosseau i suradnici (2002.) o učinku terapijskog ultrazvuka na patelofemoralnu bol locirao je samo jedno randomizirano kontrolirano istraživanje (Antich i sur., 1986.) koje je ispunilo kriterije metodološke kvalitete. Studija je uspoređivala razne intervencije, uključujući kriomasažu u usporedbi s kombinacijom ultrazvuka i kriomasaže (tri minute ultrazvuka nakon čega je provođeno dvije minute kriomasaže). Kombinacija ultrazvuka i kriomasaže nije se pokazala boljom od primjene isključivo krioterapije. Trenutno nema dokaza koji bi potvrdili učinkovitost primjene terapijskog ultrazvuka u terapiji patelofemoralne boli.

Isto potvrđuju i dvije metaanalize (Gam i Johannsen, 1995.; van der Windt, 1999.) o učinku terapijskog ultrazvuka za mišićno koštanu bol. Nema dovoljno dokaza o učinku ultrazvuka pa se on ne može ni preporučiti, niti ne preporučiti.

9.7.9 Laser

Utjecaj lasera u usporedbi s placebo laserom usporedili su Rogvi-Hansen i suradnici (1991.). Nije potvrđena statistički značajna razlika u razini boli između dvije grupe ispitanika. O učinku lasera također nema dovoljno dokaza.


201

___________________________________________________________________________

Popis literature:

1. Aaras, A. i sur. (2001.). Musculoskeletal, visual and psychological stres sin VDU operators before and after multidisciplinary ergonomic interventions. A six year prospective study: part II. Applied Ergonomics, 32: 559-71

2. Abenheim, L. i sur. (1995.). The prognostic consequences in the making of initial diagnosis of work related back injuries. Spine, 20:791-795

3. Abernathy, P. J. i sur. (1978.). Is chondromalaciae patellae a separate clinical entity? Journal of Bone and Joint Surgery, 60B: 205-210

4. Abrahams, S., Kern, J. H. (2001.). Anterior knee pain: plica syndrome, the forgotten pathology? Physiotherapy, 87: 523-28

5. Acheson, M. B. i sur. (1987.). High-resolution CD scanning in the evaluation of cervical spine fractures: comparison with plain film examinations. American Journal of Rheumatology, 148: 1179-85

6. Adalberth, T. i sur. (1997.). Magnetic resonance imaging, scintigraphy, and arthroscopic evaluation of traumatic hemarthros of the knee. Americal Journal of Sports Medicine, 25: 231-7

7. Aglietti, P. i sur. (1983.). Patellar pain and incongruence. I: Measurement of incongruence. Clinical Orthopaedics and Related Research, 176: 217-224


202

___________________________________________________________________________

8. AGREE Collaboration (2001.). Apraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation (AGREE) Instrument. URL: http://www.agreecollaboration.org (srpanj, 2011.)

9. Ahlback, S. i sur. (1968.). Spontaneous osteonecrosis of the knee. Arthritis and Rheumatism, 11: 705-33

10.Aker, P. D. i sur. (1996.). Conservative menadžment of mechanical neck pain: systematic overview and meta-analysis. BMJ, 313:1291-96

11.Al Rawi, Z., Nessan, A. H. (1997.). Joint hypermobility in patients with chondromalacia patellae. British Journal of Rheumatology, 36: 1324-7

12.Albright, J. i sur. (2001.). Philadelphia panel evidence based clinical practice guidelines. Physical Therapy, 81: 1719-30

13.Almeida, S. A. i sur. (1999.). Gender differences in musculoskeletal injury rates: a function of symptom reporting? Medicine and Science in Sports and Exercise, 31: 1807-12

14.Almeida, S. A. i sur. (1999.). Epidemiological patterns of musculoskeletal injuries and physical training. Medicine and Science in Sports and Exercise, 31: 1176-82

15.Altman, R. i sur. (1986.). Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis and Rheumatism, 29: 1039-49

16.Amadio, P. C. (1988.). Pain dysfunction syndromes. Journal of Bone and Joint Surgery, 70A: 944-49

17.American Psychiatric Association (1994.). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition) (DSM-IV). American Psychiatric Association: Washington DC, str. 683

18.An, H. S. (1998.). Cervical spine trauma. Spine, 23: 2713-2919.Andersen, J. H., Gaardboe, O. (1993.). Musculoskeletal disordeers of the

neck and upper limb among sewing machine operators: a clinical investigation. American Journal of Industrial Medicine, 24: 689-700

20.Andersen, J. H., Gaardboe, O. (1993.). Prevalence of persistent neck and upper limb pain in a historical cohort of sewing machine operators. American Journal of Industrial Medicine, 24: 677-87

21.Anderson, J. J., Felson, D. T. (1988.). Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work. American Journal of Epidemiology, 128: 179-89

22.Andersson, G. i sur. (1989.). Muscle: clinical perspectives. U: Frymoyer J. W., Gordon, S. L. (Ur.). New perceptives on low back pain. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Park Ridge, USA, str. 293-334

23.Andersson, G. B. i sur. (1999.). A comparison os osteopathic spinal manipulation with standard care for patients with low back pain. New England Journal of Medicine, 341:1426-1431


203

http://www.agreecollaboration.org/

___________________________________________________________________________

24.Andrews, J. R. i sur. (1985.). Glenoid labrum tears related to the long head of the bicpes. American Journal of Sports Medicine, 13: 337-41

25.Antich, T. J. i sur. (1986.). Physical therapy treatment of knee extensor mechanism disorders: comparisom of four treatment modalities. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 8: 255-9

26.Anwad, E. E. i sur. (1991.). Asymptomatic versus symptomatic herniated thoracic discs: their frequency and characteristics as detected by computed tomography after myelography. Neurosurgery, 28: 180-86

27.Aprill, C. i sur. (1990). Cervical zygapophyseal joint pain patterns II: a clinical evaluation. Spine, 15: 458-61

28.Arce, C. A., Dohrmann, G. J. (1985.). Thoracic disc herniation: improved diagnosis with computed tomographic scanning and a review of the literature. Surgical Neurology, 23: 356-61

29.Ariens, C. i sur. (1999.). Neck pain. U: Crombie, I. K. (Ur.). Epidemiology of Pian. IASP Press: Seattle, str. 235-55

30.Ariens, C. i sur. (2001.). Risk quantitative job demands and low coworker support as risk factors for neck pain. Spine, 26: 1896-1903

31.Arroll, B. i sur. (1997.). Patellofemoral pain syndrome: a critical review of the clinical trials on non-operative therapy. American Journal of Sports Mmedicine, 25: 207-12

32.Arslan, S., Celiker, R. (2001.). Comparison of the efficacy of local corticosteroid injection and physical therapy for the treatment od adhesive capsulitis. Rheumatology International, 21: 20-3

33.Assendelft, W. J. i sur. (1996.). Complications of spinal manipulation: a comprehensive review of the literature. Journal of Family Practice, May; 42:475-480

34.Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group (2003.). Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain. Australian Academic Prewss PTY LTD: Brisbane

35.Australian Institute of Health and Welfare (2000.). Australia's Health 2000: The seventh biennial report of the Australian Institute of Health and Welfare. AIHW: Canberra.

36.Auten, G. M. i sur. (1991.). Heamophilus parainfluenzae as a rare cause of epidural abscess. Case report and review. Reviews of Infectious Diseases, 13: 609-12

37.Aynaci, O. i sur. (2001.). Synovial hemangioma in Hoffa's fat pad (case report). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 9: 355-7

38.Bachulis, B. L. i sur. (1987.). Clinical indications for cervical spine radiographs in the traumatised patient. American Journal of Surgery, 153: 473-77

39.Badcock, L. J. i sur. (2002.). Chronic shoulder pain in the community: a syndrome of disability or distress? Annals of the Rheumatic Diseases, 61: 128-31


204

___________________________________________________________________________

40.Bae, D. K., Kwon, O. S. (1997.). Snapping knee caused by the gracilis and semitendinosus tendon. A case report, Bulletin (Hospital for Joint Diseases New York); 56: 177-9

41.Baker, M. M., Juhn, M. S. (2000.): Patellofemoral pain syndrome in the female athlete. Clinics in Sports Medicine, 19: 315-29

42.Balich, S. M. i sur. (1997.). MR imaging of the rotator cuff tendon: inter-observer agreement and analysis of interpretive errors. Radiology, 204: 191-4

43.Bamji, A. N. i sur. (1996.). The painful shoulder: can consultants agree? British Journal of Rheumatology, 35: 1172-4

44.Bang, M., Deyle, G. (2000.). Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 30: 126-37

45.Baquie, P., Brukner, P. (1997.). Injuries presenting to an Australian sports medicine centre: a 12-month study. Clinical Journal of Sport Medicine, 7: 28-31

46.Barber, F. A. (2001.). Coplaning of the acriomiclavicular joint. Arthroscopy, 17: 913-7

47.Barlow, I. W., Newman, R. J. (1994.). Primary bone tumours of the shoulder: a naudit of the Leeds Regional Bone Tumour Registry. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 39: 51-4

48.Barnsley, L. i sur. (1995.). The prevalence of chronic cervical zypapophyseal joint pain after whiplash. Spine, 20: 20-26

49.Barnsley, L. (1998.). Neck pain. U: Klippel- J. H., Dieppe P. A. (Ur.). Rheumatology (3nd Edition), Vol 1. Mosby: London, str. 4.1-4.12

50.Barnsley, L. i sur. (1998.). The patophysiology of whiplash. U: Malanga, G. A. (Ur.). Cervical Flexion-Extension/Whiplash Injuries. Spine: State of the Art Reviews, Hanley and Belfus: Philadelphia, str. 12:209-242

51.Baslund, B. i sur. (1990.). Frozen shoulder: current concepts. Scandinavian Journal of Rheumatology, 19: 321-5

52.Basset, L. W. (1987.). Magnetic resonance imaging in musculoskeletal disorders. bulletin on the Rheumatic Diseases, 37: 1-6

53.Bateman, J. E. (1983.). Neurologic painful conditions affecting the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, 173: 44-54

54.Bauer, S. J. i sur. (1995.). A clinical decision rule in the evaluation of acute knee injries. Journal of Emergency Medicine, 13: 611-5

55.Baumgarten, K. M. i sur. (2001.). Atraumatic osteonecrosis of the patella. Clinical Orthopaedics, 383: 191-6

56.Beatty, R. M., Winston, K. R. (1984.). Spontaneous cervical epidural haematoma: a consideration of etiology. Journal of Neurosurgery, 61: 143-48


205

___________________________________________________________________________

57.Bell, G. R., Ross, J. S. (1992.). Diagnosis of nerve root compression: myelography, computed tomography, and MRI. Orthopedic Clinics of North America, 23: 405-19

58.Bencardino, J. T. i sur. (2000.). Superior labrum anterior-posterior lesion: diagnosis with MR arthrography of the shoulder. Radiology, 214: 267-71

59.Bennett, G. A. i sur. (1942.). Changes in the knee joint at various ages with particular reference to the nature and development of degenerative joint disease. Oxford University Press: Oxford

60.Bennett, W. F. (1998.). Specificity of the Speed's test: arthroscopic technique for evaluationg the biceps tendon at the level of the bicipital groove. Arthroscopy, 14: 789-96

61.Bentley, G., Dowd, G. (1984.). Current concepts of etiology and treatment of chondromalaciae patellae. Clinical Orthopaedics and Related Research, 189: 209-28

62.Benzel, E. C. i sur. (1996.). Magnetic resonance imaging for the evaluation of patients with occult cervical spine injury. Journal of Neurosurgery, 85: 824-29

63.Bergenudd, H., Nilsson, B. (1994.). The prevalence of locomotor complaints in middle age and their relationship to health and socioeconomic factors. Clinical Orthopaedics and Related Research, 308: 264-70

64.Berglund, A. i sur. (2000.). The association between exposure to a rear-end collision and future neck and shoulder pain: a cohort study. Journal of Clinical Epidemiology, 35: 1089-94

65.Bergquist, S. R. i sur. (1993.). Lack of validity and reliability of physical exam components of the American College of Rheumatology osteoarthritis diagnostic criteria. Arthritis and Rheumatism, 36 (suppl 9): S58

66.Bergquist-Ullman, M. Larsson, U. (1977.). Acute low back pain in industry: a controlled prospective study with special reference to therapy and confounding factors. Acta Orthopedica Scandinavia 170(suppl): 111-117

67.Bernhardt, M. i sur. (1993). Current concepts review: cervical spondylotic myelopathy. Journal of Bone and Joint Surgery, 75A: 119-128

68.Bernstein, S. A. (1975.). Acute cervical pain associated with soft-tissue calcium deposition anterior to the interspace of the first and second cervical vertebrae. Journal of Bone and Joint Surgery. 57A: 426-28

69.Berquist, T. H. i sur. (1985.). Magnetic resonance imaging: application in musculoskeletal infection. Magnetic Resonance Imaging, 3: 219-30

70.Berry, H. i sur. (1980.). Clinical study comparing acupuncture, physiotherapy, injection and oral anti-inflammatory therapy in shoulder cuff lesions. Current Medical Research and Opinion, 7: 121-6


206

___________________________________________________________________________

71.Berwick D. M. i sur. (1989.). No clinical effect of back school ina n HMO. A randomised prospective trial. Spine, 14: 339-344

72.Bhambhani, M. i sur. (1992.). Differential involvement of the dorsal nad lumbar spine in osteoporosis. Annals of the Rheumatic Diseases, 51: 1069-70

73.Bhole, R. i sur. (1984.). Two-level thoracic disc herniation. Clinical Orthopaedics and Related Research, 129-131

74.Bianchi, S. i sur. (1994.). Diagnosis of tears of the quadriceps tendon of the knee: value of sonography. American Journal of Roentgenology, 162: 1137-40

75.Biedert, R. M., Warnke, K. (2001.). Correlation between the Q angle and the patella position: a clinical and axial computed tomography evaluation. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 121: 346-9

76.Bigos, S. i sur. (1994.). Acute low back problem in adults. Clinical Practice Guideline no. 14. AHCPR Publication No.95-0642. Agency for Health Care Policy Research, Public Health Service, US Department of Health: Rockville, USA

77.Bikkina, R. S. i sur. (2002.). Magnetic resonance imaging of simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture in a weightlifter: a case report. Journal of Trauma, 52(3): 582-4

78.Binder, A. i sur. (1984.). Frozen shoulder: a long term prospective study. Annals of the Rheumatic Diseases, 43: 361-4

79.Binder, A. i sur. (1984.). Pulsed electromagnetic field therapy of persistent rotator cuff tendonitis. Lancet, 1: 696-98

80.Binder, A. (1993.). Cervical pain syndromes. U: Maddison, P. J. i sur. (Ed). Oxford Textbook of Rheumatology. Oxford University Press: Oxford, str. 1060-1070

81.Binet, E. F. i sur. (1977.). Cervical spine tomography in trauma. Spine, 2: 163-72

82.Binkert, C. A. i sur. (2001.). MR arthrography of the glenohumeral joint: two concentrations of gadoteridol versus Ringer solution as the intraarticular contrast material. Radiology, 220: 219-24

83.Biousse, V. i sur. (1994.). Head pain in non-traumatic carotid artery dissection: a series of 65 patients. Cephalalgia, 14: 33-36

84.Bird, H. A. i sur. (1979.). An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases, 38: 434-39

85.Biundo, J. J. i sur. (1995.). Peripheral nerve entrapment, occupation-related syndromes, sports injuries, bursitis, and soft-tissue problems of the shoulder. Current Opinion in Rheumatology, 7: 151-5

86.Bjelle, A. i sur. (1979.). Clinical and ergonomic factors in prolonged shoulder pain among industrial workers. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 5: 205-10


207

___________________________________________________________________________

87.Blacksin, M. F., Lee, H. J. (1995.). Frequency and significance of fractures of the upper cervical spine detected by CT in patients with severe neck trauma. American Journal of Roentgenology, 165: 1201-4

88.Blake, G. M., Fogelman, I. (2002.). Bone densitometry, steroids and osteoporosis. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 11: 641-7

89.Blanchard, T. K. i sur. (1999.). Diagnostic and therapeutic impact of MRI and arthrography in the investigation of full thickness rotator cuff tears. European Radiology, 9: 638-42

90.Blazina, M. E., Satzman, J. S. (1969.). Recurrent anterior subluxation of the shoulder in athletics: a distinct entity. Journal of Bone and Joint Surgery, 51A: 1037-8

91.Blazina, M. E. i sur. (1973.). Jumper's Knee. Orthopedic Clinics of North America, 4: 665-78

92.Boden, S. D. i sur. (1990.). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. Journal of Bone and Joint Surgery, 72A: 403-408

93.Boden, S. D. i sur. (1990.). Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation. Journal of Bone and Joint Surgery, 72A: 1178-84

94.Bogduk, N., Marsland, A. (1988.). The cervical zygapophyseal joints as a source of neck pain. Spine; 13: 610-17

95.Bogduk, N., Simons, D. G. (1993.). Neck pain: joint paing or trigger points. U: Vaeroy, H., Merskey, H. (Ed.). Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain. Elsevier: Amsterdam, str. 267-75

96.Bogduk, N., Lord, S. M. (1997.). Commentary on: a prospective study of centralisation of lumbar and referred pain: a predictor of symptomatic discs and anular competence. Pain Medicine Journal Club, 3: 246-248

97.Bogduk, N. (2000.). Whiplash: why pay for what does not work? Journal of Musculoskeleta Pain, 8: 29-53

98.Bogduk, N., Yoganandan, N. (2001.). Biomechanics of the cervical spine; Part 3: minor injuries. Clinical Biomechanics, 16: 267-75

99.Bogduk, N., McGuirk, B. (2002.). Medical menadžment of acute and chronic low back pain: an evidence based approach. U: Pain Research and Clinical Menadžment. Elsevier: Amsterdam

100. Bongers, P. M. (2001.). The cost of shoulder pain at work. British Medical Journal, 322: 64-5

101. Bonica, J. J. (1953). The Menadžment of Pain. Lea and Febiger: Philadelphia.

102. Bonk, A. D. i sur. (2000.). Prospective randomized controlled study of activity vs collar and the natural history of shiplash injury in Germany. Journal of Musculoskeletal Pain, 8: 123-32


208

___________________________________________________________________________

103. Bonnici, A. V., Welsh, R. P. (1993.). Tendon injuries and nerve entrapment of the shoulder and elbow. Current Opinion in Orthopaedics, 4: 56-64

104. Bono, G. i sur. (2000.). Whiplash injuries: clinical picture and diagnostic work-up. Clinical and Experimental Rheumatology, 18: 523-28

105. Boone, D. C. i sur. (1978.). Reliability of goniometric measurements. Physical Therapy, 58: 1355-60

106. Borchgreving, G. E. i sur. (1995.). MR imaging and radiography of patients with cervical hyperextension-flexion injuries after car accidents. Acta Radiologica, 36: 425-28

107. Borchgreving, G. E. i sur (1997.). Personality profile among asymptomatic and recovered patients neck sprain injury, measures by MCM-I acutely and 6 months after car accidents. Journal of Psychosomatic Research, 42: 357-76

108. Borchgrevink, G. E. i sur. (1998.). Acute treatmet of whiplash neck sprain injuries. A randomised trial of treatment during the first 14 days after a car accident. Spine, 23: 25-31

109. Borenstein, D. G. (2001.). Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation and treatment of low back pain. Current Opinion in Rheumatology, 13: 128-134

110. Borghouts, J. A. S. i sur. (1998.). The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain, 77: 1-13

111. Borock, E. C. i sur. (1991.). A prospective analysis of a two-year experience using computed tomography as an adjunct for cervical spine clearance. Journal of Trauma, 31: 1001-06

112. Bostrom, C. i sur. (1991.). Clinical reliability of shoulder function assessment in patients with rheumatoid arthritis. Scandinavian Journal of Rheumatology, 20: 36-48

113. Bottoni, C. R. i sur. (2002.). A prospective, randomized evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients with acute, traumatic, first-time shoulder dislocations. American Journal of Sports Medicine, 30: 576-80

114. Brand, C., Muirden, K. D. (1987.). When the patient has a swollen knee. Patient Menadžment, 149-160

115. Brandt, T. D. i sur. (1989.). Rotator cuff sonography: a reassessment. Radiology, 173: 323-27

116. Brechter, J. H., Powers, C. M. (2002.). Patellofemoral joint stress during stair ascent and descent in persons with patellofemoral pain. Gait Posture, 16: 115-123

117. Bredella, M. A. i sur. (1999.). Denervation syndromes of the shoulder girdle: MR imaging with electrophysiologic correlation. Skeletal Radiology, 28: 567-72


209

___________________________________________________________________________

118. Brenneke, S. L., Morgan, C. J. (1992.). Evaluation of ultrasonography as a diagnostic technique in the assessment of rotator cuff tendon tears. American Journal of Sports Medicine, 20: 287-89

119. Bresler, M. J., Rich, G. H. (1982.). Occult cervical spine fracture in and ambulatory patient. Annals of Emergency Medicine, 11: 440-442

120. Brison, R. J. i sur. (2000.). A prospective study of acceleration-extension injuries following rear-end motor vehicle collisions. Journal of Musculoskeletal Pain, 8. 97-113

121. British Association of Physical Medicine (1966.). Pain in the neck and arm: a multicentre trial of the effects of physiotherapy. BMJ, 29: 5482: 253-58

122. Brodin, H. (1984.). Cervical pain and mobilisation. International Journal of Rehabilitation Research, 7:190-191

123. Brodin, H. (1985.). Cervical pain and mobilization. Manipulative Medicine, 2: 18-22

124. Broom, M. J., Fulkerson, J. P. (1986.). The plica syndrome: a new perspective. Orthopedic Clinics of North America, 17: 279-81

125. Brosseau, L. i sur. (2002.). Deep transverse friction massage for treating tendinitis. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

126. Brosseau, L. i sur. (2002.). Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

127. Brossmann, J. i sur. (1993.). Patellar tracking patterns during active and passive knee extension: evaluation with motion-triggered cine MR imaging. Radiology, 187: 205-12

128. Brown, C. (1983.). Compressive, invasive referred pain to the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, 173: 55-62

129. Brown, D. D. i sur. (1984.). The Elmslie-Trillat procedure: evaluation in patellar dislocation and subluxation. American Journal of Sports Medicine, 12: 104-8

130. Brown, T. R., Quinn, S. F. (1993.). Evaluation of chondromalacia of the patellofemoral component with axial magnetic resonance imaging. Skeletal Radiology, 22: 325-8

131. Brox, A. i sur. (1993.). Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease. British Medical Journal, 307: 899-903

132. Brox, A. i sur. (1997.). Isometric abduction muscle activation in patients with rotator tendinosis of the shoulder. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78: 1260-7

133. Brox, A. i sur. (1999.). Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II: impingement


210

___________________________________________________________________________

syndrome): a prospective randomised controlled study in 125 patients with a 1 ½ follow up. Journal of Shoulder and Elbow surgery, 8: 102-111

134. Brulin, C. i sur. (2002.). Psychosocial predictors for shoulder/neck and low back complaints among health care personnel. Advances in Physiotherapy, 3: 169-78

135. Bryner, P. i sur. (1989.). Thoracic paraspinal tenderness of chronic pain sufferers. Journal of the Australian chiropractors Association, 19: 131-36

136. Buchbinder, R. i sur. (1996.). Lack of concordance between the ICD-9 classification of soft tissuel disorders of the neck and upper limb and chart review diagnosis: one steel mills experience. American Journal of Industrial Medicine, 29: 171-82

137. Buchbinder, R. i sur. (1996.). classification systems of soft tissue disorders of the neck and upper limb: do they satisfy methodological guidelines? Journal of Clinical Epidemiology, 49: 141-9

138. Buchbinder, R. i sur. (2002.). Extracorporeal shock wave therapy for shoulder pain. U: The Cochrane Library; Issue 1. Oxford: Update Software

139. Buess, E., Friedrich, B. (2001.). Synovial chondromatosis of the glenohumeral joint: A rare condition. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 121: 109-111

140. Bulgen, D. i sur. (1984.). Frozen shoulder: prospective clinical study with an evaluation of three treatment regimes. Annals of the Rheumatic Diseases, 43: 353-60

141. Burton, A. K. i sur. (1999.): Information and advice to patients with back pain can have a positive effect. Spine, 24:2484-2491

142. Butler, J. C., Andrews, J. R. (1998.). The role of arthroscopic surgery in the evaluation of acute traumatic hemarthrosis of the knee: Clinical Orthopaedics and Related Research, 228: 150-2

143. Bywater, E. G. L. (1974.). Rheumatoid discitis in the thoracic region due to spread from the costovertebral joints. Annals of the Rheumatic Diseases, 33: 48

144. Calin, A. i sur. (1977.). Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. Journal of the Americal Medical Association, 237: 2613-2614

145. Calin, A. (1993.). Ankylosing spondylitis. U: Maddison, P. J. i sur. (Ur.). Oxford Textbook of Rheumatology. Oxford University Press: Oxford, str. 681-90

146. Calis, M. i sur. (2000.). Diagnostic values of clinical diagnostic test sin subacromial impingement syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases, 59: 44-7


211

___________________________________________________________________________

147. Callaghan, M. J. i sur. (2000.). The reproducibility of multi-joint isokinetic and isometric assessments in a healthy and patient population. Clinical Biomechanics, 15: 678-83

148. Callaghan, M. J. i sur. (2001.). A comparison of two types of electrical stimulation of the quadriceps in the treatment of patellofemoral pain syndrome. A pilot study. Clinical Rehabilitation, 15: 637-46

149. Campa, J. i sur. (2001.). Neuropathic and sympathetically maintained pain complicating trauma or surgery to the knee. Neurology, 41: 165

150. Campbell, C. C., Koris, M. J. (1995.). Etiologies of shoulder pain in cervical spinal cord injury. Clinical Orthopaedics and Related Research, 322: 140-5

151. Cardon, G. M. i sur. (2002.): Back education efficacy in elementary school children: a 1-year follow-up study. Spine, 27: 299-305

152. Carey, T. s. i sur. (1995.). The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and arthopaedic surgeons. New England Journal of Medicine, 333: 913-917

153. Carrillon, Y. i sur. (1999.). Magnetic resonance imaging findings in idiopathic adhesive capsulitis of the shoulder. Revue du rhumatisme, 66: 201-6

154. Carson, W. G. i sur. (1984.). Patellofemoral disorders: physical and radiographic evaluation. Part I: Physical examination. Clinical Orthopaedics and Related Research, 185: 165-77

155. Carter, C., Sweetnam, R. (1958.). Familial joint laxity and recurrent dislocation of the patella. Journal of Bone and Joint Surgery, 664-7

156. Cassidy, J. D. i sur. (1992.). The immediate effect of manipulation versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomized controlled trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 15: 570-75

157. Castagno, A. A. i sur. (1987.). Complex fractures of the proximal humerus: role of CT in treatment. Radiology, 165: 759-62

158. Caylor, D. i sur. (1993.). The relationship between quadriceps angle and anterior knee pain syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 17: 11.6

159. Ceccherelli, F. i sur. (2001.). Comparison between superficial and deep acupuncture in the treatment of the shoulder's myofascial pain: a randomised and controlled study. Acupuncture and Electro-therapeutics Research, 26: 229-38

160. Cesarelli, M. i sur. (2000.). Studey of the control strategy of the quadriceps muscles in anterior knee pain. IEEE Transactions on Rehabilitation Engineering, 8: 330-41


212

___________________________________________________________________________

161. Chandnani, V. i sur. (1992.). MR findings in asymptomatic shoulders: a blind analysis using symptomatic shoulders as controls. Clinical Imaging, 16: 25-30

162. Chapman-Jones, D. i sur. (1998.). Plain radiography of the knee: a useful diagnostic modality for patients with non-specific knee pain: a retrospective study of plain radiography of the knee in comparison with MRI in patients with non-specific knee pain: Radiography, 4: 183-187

163. Charlton, K. (1991.). Approaches to demonstration of changes of vertebral subluxation in the cervical spine. M Phil thesis, Griffith University, Nathan, Queensland

164. Cherkin, D. C. i sur. (1996.). Pitfalls of patient education. Limited success of a program for back pain in primary care. Spine, 21: 345-55

165. Cherkin, D. C. i sur. (1998.). A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of and educational booklet for the treatment of patients with low back pain. New England Journal of Medicine, 339: 1021-1029

166. Cherkin, D. C. i sur. (2001.). Randomized trial comparing traditional Chinese medical acupuncture, therapeutic massage, and self-care education for chronic low back pain. Archives of Internal Medicine, 161: 1081-1088

167. Chiou, H. i sur. (2001.). The role of high-resolution ultrasonography in menadžment of calcific tendinitis of the rotator cuff. Ultrasound in Medicine and Biology, 27: 735-43

168. Chiou, H. i sur. (2002.). Evaluation of calcific tendonitis of the rotator cuff. Journal of Ultrasound in Medicine, 21: 289-95

169. Chok, B. i sur. (1999.). Endurance of the trunk extensor muscles in people with subacute low back pian. Physical Therapy, 79: 1032-1042

170. Christensen, H. W. i sur. (2002.). Palpation of the upper thoracic spine: and observer reliability study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 25: 285-92

171. Chua, W. H. (1996.). Thoracic spinal pain – a review. Australasian Musculoskeletal Medicine, 1: 13-22

172. Clark, C. R. i sur. (1988.). Radiographic evaluation of cervical spine injuries. Spine, 13: 742-47

173. Clark, D. I. i sur. (2000.). Physiotherapy for anterior knee pain: a randomized controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases, 59: 700-4

174. Clinical Evidence. June 2002; 7-1018-1031. BMJ: London175. Clement, D. B. i sur. (1981.). A survey of overuse running injuries.

The Physician and Sportsmedicine, 9: 47-58176. Cloward, R. B. (1959.). Cervical discography: a contribution to the

aetiology and mechanism of neck shoulder and arm pain. Annals of Surgery, 150: 1051-64


213

___________________________________________________________________________

177. Clunie, G. i sur. (1997.). Technetium-99m MDP patterns in patients with painful shoulder lesions. Journal of Nuclear Medicine, 38: 1491-5

178. Clunie, G. i sur. (1998.). Technetium-99m human immunoglobulin imaging in patients with subacromial impingement or adhesive capsulitis. Clinical Rheumatology, 17: 419-421

179. Coan, R. M. i sur. (1981.). The acupuncture treatment of neck pain: a randomised controlled study. American Journal of Chinese Medicine, 9: 326-332

180. Coari, G. i sur. (1999.). Shoulder involvement in rheumatic diseases: sonographic findings. Journal of Rheumatology, 26: 668-73

181. Cochrane, A. L. (1977.). Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. Cambridge University Press: Cambridge, str. 95-98

182. Cockerill, W. i sur. (2000.). Does location of vertebral deformity within the spine influence back pain and disability? European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS) Group. Annals of the Rheumatic Diseases, 59: 368-71

183. Codman, E. A., Akerson, I. B. (1931.). The pathology associated with rupture of the supraspinatus tendon. Annals of Surgery, 93: 348-59

184. Cohen, Z. A. i sur. (2001.). Patellofemoral stresses during open and closed kinematic chain exercises: an analysis using computer simulation. American Journal of Sports Medicine, 29: 480-87

185. Cohn, S. M. i sur. (1991.). Exclusion of cervical spine injury: a prospective study. Journal of Trauma, 31: 570-74

186. Comeaux, Z. i sur. (2001.). Measurement challenges in physical diagnosis: refining inter-rater palpation, perception and communication. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 5: 245-53

187. Conroy, D. E., Hayes, K. W. (1998.). The effect of mobilisation as a component of comprehensive treatment for primary shoulder impingement syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 28 (1): 3-14

188. Constantin, A. i sur. (1996.). Calcification of the transverse ligament of the atlas in chondrocalcinosis: computed tomography study. Annals of the Rheumatic Diseases, 55: 137-39

189. Cook, D. J. i sur. (1993.). Quality of life issues in women with vertebral fractures due to osteoporosis. Arthritis and Rheumatism, 36: 750-56

190. Cook, J. L. i sur. (2001.). Reproducibility and clinical utility of tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. British Journal of Sports Medicine, 35: 65-9

191. Cooper, C. i sur. (1994.). Occupational activity and osteoarthritis of the knee. Annals of the Rheumatic Diseases, 53: 90-3


214

___________________________________________________________________________

192. Cooper, D. E. (1989.). Reflex sympathetic dystrophy of the knee. Treatment using continuous epidural anesthesia. Journal of Bone and Joint Surgery, 71A: 365-9

193. Cooper, D. E. (1999.). Snapping popliteus tendon syndrome. A cause of mechanical knee popping in athletes. American Journal of Sports Medicine, 27: 671-4

194. Cooperstein, R. i sur. (2001.). Chiropractic technique procedures for specific low back conditions: characterising the literature. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 24: 407-424

195. Corrigan, B., Maitland, G. D. (1988.). Practical Orthopaedic Medicine (5th Edition). Butterworths: Sydney, str. 223-24

196. Coste, J. i sur. (1994.). Clinical course and prognostic risk factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ, 308: 577-580

197. Cote, P. i sur. (2000.). The factors associated with neck pain and its related disability in the Saskatchewan population. Spine, 25: 1109-1117

198. Cousins, M. J. (1987.). Visceral pain. U: Andersson, S. i sur. (Ur.). Chronic Non-Cancer Pain: Assessment and Practical Menadžment. MTP Press: Lancaster, str. 119-32

199. Coyer, A. B., Curwin, I. (1955.). Low back pain treated by manipulation. BMJ 1: 705-707

200. Coxhead, C. E. i sur. (1981.). Multi-centre trial of physiotherapy in the menadžment of sciatic symptoms. Lancet, 1: 1065-1068

201. Craig, J. B., Hodgson, B. F. (1991.). Superior facet fractures of the axis vertebra. Spine, 16: 875-877

202. Crass, J. R. i sur. (1988.). Ultrasonography of rotator cuff tears: a review of 500 diagnostic studies. Journal of Clinical Ultrasound, 16: 313-27

203. Crawford, R., Singer, K. P. (1995.). Normal and degenerative anatomy of the thoracic intervertebral discs. U: Proceedings of the Manipulative Physiotherapists Association of Australia 9th biennial Conference: Gold Coast, str. 24-29

204. Crespo, E. i sur. (2001.). Transient osteoporosis. Acta Orthopaedica Belgica, 67: 330-7

205. Crites, B. M. i sur. (1998.). Snapping popliteal tendon as a source of lateral knee pain. Scandinavian Journal of Medica Science Sports, 8: 243-44

206. Croft, P. R., Rigby, A. S. (1994.). Socioeconomic influences on back problem sin the community in Britain. Journal of Epidemiology and Community Health, 48: 166-70

207. Croft, P. i sur. (1994.). Observer variability in measuring elevation and external rotation of the shoulder. British Journal of Rheumatology, 33: 942-6


215

___________________________________________________________________________

208. Croft, P. i sur. (1996.). The clinical course of shoulder pain: prospective cohort study in primary care. British Medical Journal, 313: 601-2

209. Croft, P. R. i sur. (1998.). Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ, 316:1356-59

210. Crossley, K. i sur. (2001.). A systematic review of physical interventions for patellofemoral pain syndrome. Clinical Journal of Sport Medicine, 11: 103-110

211. Crossley, K. i sur. (2002.). Physical therapy for patellofemoral pain. American Journal of Sports Medicine, 30: 857-65

212. Csintalan, R. P. i sur. (2002.). Gender differences in patellofemoral joint biomechanics. Clinical Orthopaedics, 402: 260-9

213. Cummings, S. R. i sur. (1995.). Risk factors for hip fractures in white women. New England Journal of Medicine, 332: 767-73

214. Cushnaghan, J. i sur. (1990.). Clinical assessment of osteoarthritis of the knee. Annals of the Rheumatic Diseases, 49: 768-770

215. D'Erme, M. i sur. (1993.). L'ecographia, la Risonza Magnetica e l'artrographia con doppio mezzo di contrasto della cuffia dei rotatori. La Radiologia medica, 86: 72-80

216. D'hondt, N. E. i sur. (2002.). Orthotic devices for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Llibrary; Issue 2. Oxford: Update Software

217. Dabbs, V., Lauretti, J. (1995.). A risk assessment of cervical manipulation vs NSAIDs for the treatment of neck pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 18. 530-36

218. Dacre, J. i sur. (1989.). Injections and physiotherapy for the painful, stiff shoulder. Annals of Rheumatic Diseases, 48: 322-332

219. Daffner, R. H. (1992.). Evaluation of cervical verteral injuries. Seminars in Roentgenology, 27: 239-53

220. Daniel, D. M. (1991.). Assessing the limits of knee motion. The American Journal of Sports Medicine, 19: 139-47

221. Daniel, D. M. i sur. (1994.). Fate of the ACL-injured patient. A prospective outcome study. American Journal of Sports Medicine, 22: 632-44

222. Danner, R. L., Hartman, R. J. (1987.). Update of spinal epidural abscess: 35 cases and review of literature. Reviews in Infectious Diseases, 9:265-74

223. Darouiche, R. O. i sur. (1992.). Bacterial spinal epidural abscess. Review of 43 cases and literature survey. Medicine, 71: 369-85

224. Darracott, J., Vernon-Roberts, B. (1971.). The bony changes in «chondromalacia patellae». Rheumatology and Physical Medicine, 11: 175-9


216

___________________________________________________________________________

225. Davies, J. R. i sur. (1979.). The value of exercises in the treatment of low back pain. Rheumatology and Rehabilitation, 18: 243-247

226. Davies, A. P. i sur., (2000.). The sulcus angle and malalignment of the extensor mechanism of the knee. Journal of Bone and Joint Surgery, 82B: 1162-66

227. De Boer, K. F. i sur. (1985.). Reliability study of detection of somatic dysfunctions in the cervical spine. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 8: 9-16

228. De Winter, A. F. i sur. (1999.). Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement. Annals of Rheumatic Diseases, 58: 272-77

229. DeHaven, K. E., Collins, H. R. (1975.). Diagnosis of internal derangements of the knee. The role of arthroscopy. Journal of Bone and Joint Surgery, 57A: 802-10

230. DeHaven, K. E. i sur. (1979.). Chondromalacia patellae in athletes. Clinical presentation and conservative menadžment. American Journal of Sports Medicine, 7: 5-11

231. DeHaven, K. E., Lintner, D. M. (1986.). Athletic injuries: comparison by age, sport, and gender. American Journal of Sports Medicine, 14: 218-24

232. Del Curling i sur. (1990.). Changing concepts in spinal epidural abscess. A report of 29 cases. Neurosurgery, 27: 185-92

233. Delamarter, R. B. i sur. (1990.). Primary neoplasms of the thoracic and lumbar spine: an analysis of 29 consecutive cases. Clinical Orthopaedics and Related Research, 256: 87-100

234. Delitto, A. i sur. (1992.). Evidence foru se of and extension-mobilisation category in acute low back syndrome: a prospective validation pilot study. Physical Therapy, 73: 216-223

235. Demure, B. i sur. (2000.). Video display terminal workstation improvement program: I. Baseline associations between musculoskeletal discomfort and ergonomic features of workstations. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 42: 783-91

236. Derscheid, G. L., Feiring, D. C. (1987.). A statistical analysis to characterize treatment adherence of the 18 most common diagnoses seen at the sports medicine clinic. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 9: 40-6

237. Dervin, G. F. i sur. (2001.). Physician's accuarcy and interrater reliability for the diagnosis of unstable meniscal tears in patients having osteoarthritis of the knee. Canadian Journal of Surgery, 44: 267-74

238. Detenbeck, L. C. (1972.). Infrapatellar traumatic neuroma resulting from dashboard injury. Journal of Bone and Joint Surgery, 54A: 170-2


217

___________________________________________________________________________

239. Devereaux, M. D., Lachmann, S. M. (1984.). Patello-femoral arthralgia in athletes attending a Sports Injury Clinic. British Journal of Sports Medicine, 18: 18-21

240. Deyo, R. A., Diehl, A. K. (1986.). Lumbar spine film sin primary care: current use and effects of selective ordering criteria. Journal of General Internal Medicine, 1: 20-25

241. Deyo, R. A. i sur. (1986.). How many days of bed rest for acute low back pain? New England Journal of Medicine, 1986., 315: 1064-70

242. Deyo, R. A., Tsui-Wu, Y. J. (1987.). Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the United States. Spčine, 12: 264-268

243. Deyo, R. A., Diehl, A. K. (1988.). Cancer as a couse of back pain: frequency, clinical presentation and diagnostic strategies. Journal of General Internal Medicine, 3: 230-238

244. Deyo, R. A. i sur. (1992.). What can the history oand physical examination tell us about low back pain? Journal of the American Medical Association, 268: 760-765

245. Deyo, R. A. (1996.). Drug therapy for back pain: which drugs heolp wich patients? Spine, 21: 2840-2850

246. Dickinson, F. L. i sur. (1997.). Knee-tumours – duration and nature of symptoms prior to investigation. British Journal of Radiology, 70: 635-37

247. Dionne, C. E. i sur. (2001.). Formal education and back pain: a review. Journal of Epidemiology and Community Health, 55:455-468

248. Donelson, R. i sur. (1997.). A prospective study of centralisation of lumbar and referred pain. Spine, 33: 1115-22

249. Doran, D. M. L., Newell, D. J. (1975.). Manipulation in treatment of low back pain: a multicentre study. BMJ, 2: 161-4

250. Downing, D., Weinstein, A. (1986.). Ultrasound therapy of subacromial bursitis. Physical Therapy, 66: 194-9

251. Dreyfuss, P. i sur. (1994.). Positive sacroiliac screening test sin asymptomatic adults. Spine, 19: 1138-1143

252. Dreyfuss, P. i sur. (1994.). Thoracic zygapophyseal joint pain patterns. Spine, 19: 807-11

253. Dreyfuss, P. i sur. (1996.). The value of history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine, 21: 2594-2602

254. Dreyzin, V., Esses, S. I. (1993.). Trauma of the cervical spine. Current Opinion in Orthopaedics, 4: 78-88

255. Drezner, J. A., Herring, S. A. (2001.). Managing low back pain. The Physician and Sports Medicine, 29: 37-43

256. Dugdale, T. W., Barnett, P. R. (1986.). Historical background: patellofemoral pain in young people. Orthopaedic Clinics of North America, 17: 211-19


218

___________________________________________________________________________

257. Duplay, E. S. (1872.). De la periarthritie scapulo-humerale et des raideurs de l'epaule qui en sontg les consequences. Archives Generales de Medicine, 20: 513-42

258. Dupont, J. Y. (1997.). Synovial plica of the knee. Controversies and review. Clinics in Sports Medicine, 16: 87-122

259. Durham, R. M. i sur. (1995.). Evaluation of the thoracic and lumbar spine after blunt trauma. America Journal of Surgery, 170: 681-84

260. Dursum, N. i sur. (2001.). Electromyographic biofeedback-controlled exercise versus conservative care for patellofemoral pain syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82: 1692-5

261. Dvorak, J. i sur. (1987.). CT-functional diagnostics of the rotatory instability of the upper cervical spine. Part 2: an evaluation on healthy adults and petients with suspected instability. Spine, 12: 726-31

262. Dwyer, a. i sur. (1990.). Cervical zygapophyseal joint pain patterns I: a study in normal volunteers. Spine, 15: 453-57

263. Dye, S. F. i sur. (1998.). Copnscious neurosensory mapping of the internal structures of the human knee without intraarticular anaesthesia. American Journal of Sports Medicine, 6: 773-7

264. Ebenbichler, G. R. i sur. (1999.). Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. New England Journal of Medicine, 340: 1533-8

265. Eburne, J., Bannister, G. (1996.). The McConnel regimen versus isometric quadriceps exercises in the menadžment of anterior knee pain. A randomized prospective controlled trial. Knee, 3: 151-3

266. Eccleston, C. (2001.). Role of psychology in pain menadžment. British J of Anaesthesia, 87:144-152

267. Eckoff, D. G. i sur. (1994.). Femoral morphometry and anterior knee pain. Clinical Orthopaedics and Related Research, 302: 64-8

268. Edmonston, S. J. i sur. (1993.). Accuracy of lateral dual energy Xrax absorptiometry for the determination of bone mineral content in the thoracic and lumbar spine: an in vitro study. British Journal of Radiology, 66: 309-13

269. Ekberg, K. i sur. (1994.). Controlled two year follow up of rehabilitation for disorders in the neck and shoulders. Occupational and Environmental Medicine, 51: 833-38

270. Ekberg, K. i sur. (1995.). Cross-sectional study of risk factors for symptoms in the neck and shoulder area. Ergonomics, 38: 971-80

271. Ekbom, K. i sur. (1994.). Magnetic resonance image in retropharyngeal tendonitis. Cephalalgia, 14: 266-69

272. Ekstrom, H. i sur. (1983.). Knabesvar som arbetsmedicinsk problem. Bygghalsans forskningsstiftelse: Stockholm

273. Elias, F. (1958.). Roentgen findings in the asymptomatic cervical spine. New York State Journal of Medicine, 58: 3300-3303


219

___________________________________________________________________________

274. Elias, M. (1994.). Cervical epidural abscess following trigger point injection. Journal of Pain and Symptom Menadžment, 9: 71-2

275. Eliastam, M. i sur. (1980.). Utilization of diagnostic radiologic examinations in the emergency department of a teaching hospital: Journal of Trauma, 20: 61-66

276. El-Farham, N., Busuttil, A. (1997.). Sudden unexpected deaths from ruptured abdominal aortic aneurysms. Journal of Clinical and Forensic Medicine, 4: 111-116

277. Ellen, M. I. i sur. (1999.). Uncommon causes of anterior knee pain: a case report of infrapatellar contracture syndrome. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 78: 376-80

278. El-Khoury, G. Y. i sur. (1992.). MR imaging of patellar tendonitis. Radiology, 184: 849-54

279. El-Khoury, G. Y. i sur. (1995.). Imaging of acute injuries of the cervical spine: value of plain radiography, CT and MR imaging. American Journal of Roentgenology, 164: 43-50

280. Ellenberg, M. R. i sur. (1994.). Ceervical radiculopathy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75: 342-52

281. Ellertsson, A. B. i sur. (1978.). Clinical and radiographic sstudy of 100 cases of whiplash injury. Acta Neurologica Scandinavica, 5 Suppl 67: 269

282. Eng, J. J., Pierrynowski, M. R. (1993.). Evaluation of soft foot orthotics in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Physical Therapy, 73: 62-70

283. Engel, G. (1977.). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196:129-136

284. England, S. i sur. (1989.). Low laser therapy of shoulder tendonitis. Scandinavian Journal of Rheumatology, 18: 427-43

285. English, C. J. i sur. (1995.). Relations between upper limb soft tissue disorders and repetitive movements at work. American Journal of Industrial Medicine, 27: 75-90

286. Enwemeka, C. S. i sur. (1986.). Postural correction in persons with neck pain: A survey of neck positions recommended by physical therapists. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 5: 235-39

287. Ernst, E., White, A. (1997.). Life-threatening adverse reactions after acupuncture? A systematic review. Pain, 71: 123-126

288. Ernst, E., White, A. (1998.). Acupuncture for low back pain: a meta-analysis of randomised controlled trials. Archives of Internal Medicine, 158; 20: 2235-2241

289. Ernst, E. (1999.). Massage therapy for low back pain: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Menadžment, 17: 65-69

290. Ernst, E. (2000.). Doest spinal manipulation have specific treatment effects? Family Practice, 17: 554-556


220

___________________________________________________________________________

291. Ernst, E. Harkness, E. (2001.). Spinal Manipulation: a systematic review of sham-controlled double blind randomised clinical trials. Journal of Pain and Symptom Menadžment, 22:879

292. Ernst, e. (2002.). Spinal manipulation: Its safety is uncertain. Canadian Medical Association Journal, 166: 40-41

293. Ettinger, B. i sur. (1994.). Kyphosis in older women and its relation to back pain, disability and osteopenia: the study of osteoporotic fractures. Osteoporosis International, 4: 55-60

294. Evancho, A. M. i sur. (1988.). MR imaging diagnosis of rotator cuff tears. American Journal of Roentgenology, 151: 751-4

295. Evans, C. i sur. (1987.). A randomised controlled trial of flexion exercises, education, and bed rest for patients with acute low back pain. Physiotherapy Canada, 39: 96-101

296. Evans, G., Richards, S. (1996.). Low back pain: an evaluation of therapeutic interventions. Health Care Evaluation Unit, University of Bristol: Bristol

297. Evans, S. F., Davie, M. W. J. (2000.). Vertebral fractures and bone mineral density in idiopathic, secocndary and corticosteroid associated osteoporosis in men. Annals of Rheumatic Diseases, 59: 269-75

298. Faas, A. (1996.). Exercises: which ones are worth trying, for which patients and when? Spine, 21: 2874-79

299. Faas, A. i sur. (1993.). A randomised placebo-controlled trial of exercise therapy in patients with acute low back pain. Spine, 18: 1288-95

300. Fagerlund, M. i sur. (1995.). MRI in acute phase of whiplash injury. European Radiology, 5:297-301

301. Fahlgren, H. (1986.). Retropharyngeal tendonitis. Cephalalgia, 6: 169-74

302. Fairbank, J. C. i sur. (1984.). Mechanical factors in the incidence of knee pain in adolescents and young adults. Journal of Bone and Joint Surgery, 66B: 685-93

303. Farin, P. U. i sur. (1996.). Findings at ultrasound, double-contrast arthrography, and computed tomography artrography with surgical correlation. Investigative Radiology, 31: 387-93

304. Farrel, J. P., Twomey, L. T. (1982.). Acute low back pain. Comparison of two conservative treatment approaches. Medical Journal of Australia, 1: 160-64

305. Fazl, M. i sur. (1990.). Past traumatic ligamentous disruption of the cervical spine and easily overlooked diagnosis: presentation of three cases. Neurosurgery, 26: 647-48

306. Feagin, J. A. Jr., Cooke, T. D. (1989.). Prone examination for anterior cruciate ligament insufficiency. Journal of Bone and Joint Surgery, 71B: 863


221

___________________________________________________________________________

307. Feinstein, B. i sur. (1954.). Experiments on pain reffered from deep somatic tissues. Journal of Bone and Joint Surgery, 35A: 981-997

308. Feldman, D. E. i sur. (2002.). Risk factors for the development of neck and upper limg pain in adolescents. Spine, 27: 523-8

309. Felson, D. T. (1990.). The epidemiology of knee osteoarthritis: results from the Framington Osteoarthritis Study. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 20: 42-50

310. Ferguson, P. C. i sur. (1997.). Primary patellar tumors. Clinical Orthopedics, 336: 199-204

311. Fermand, M. i sur. (2000.). Ultrasound investigation of the rotator cuff after computed arthrotomography coupled to bursography. Joint Bone Spine, 67: 310-4

312. Ferrari, J. D., Bach, B. R. Jr (1998.). Knee pain in adults: when to manage, when to refer: fracture, suspicion of infection, and locking call for immediate referral. Journal of Musculoskeletal Medicine, 15: 52-63

313. Ferretti, A. i sur. (1985.). The natural history of jumper's knee. Patellar or quadriceps tendonitis. International Orthopaedics, 8: 239-242

314. Ferretti, A. (1986.). Epidemiology of jumper's knee. Sports Medicine, 3: 289-95

315. Fialka, V. i sur. (1989.). Zur physikalischen diagnostik und physikalischer therapie der distorsio columnae cervicalis. Z Phys Med Baln Med Klim, 18: 390-97

316. Fielding, J. W.; Hawkins, R. J. (1977.). Atlanto-axial rotatory fixation (fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). Journal of Bone and Joint Surgery, 59A: 37-44

317. Finsterbush, A. i sur. (1989.). Fat pad adhesion to partially torn anterior cruciate ligament: a cause of knee locking. American Journal of Sports Medicine, 17: 92-95

318. Finestone, A. i sur. (1993.). Treatment of overuse patellofemoral pain. Prospective randomized controlled clinical trial in a military setting. Clinical Orthopaedics and Related Research, 293: 208-10

319. Fischer, R. P. (1984.). Cervical radiographic evaluation of alert patients following blunt trauma. Annals of Emergency Medicine, 13: 905-7

320. Fitzgerald, G. K., McClure, P. W. (1995.). Reliability of measurements obtained with four tests for patellofemoral alignment. Physical Therapya, 75: 84-90

321. Fjellner, A. i sur. (1999.). Interexaminer reliability in physical examination of the cervical spine. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22: 511-516

322. Flannigan, B. i sur. (1990.). MR arthrography of the shoulder: camparison with conventional MR imaging. American Journal of Roentgenology, 155: 828-32


222

___________________________________________________________________________

323. Flynn, T. W. (1996.). The thoracic spine and rib cage: Musculoskeletal evaluation and treatment. Butterworth-Heinemann: Boston, str. 121-130

324. Foley-Nolan, D. i sur. (1990.). Pulsed high frequency (27mHz) electromagentic therapy for persistent pain: a double blind, placebo-controlled study of 20 patients. Orthopaedics, 13: 445-51

325. Foley, Nolan, D. i sur. (1992). Low energy high frequency pulsed electromagnetic therapy for acute whiplash injuries. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 24: 51-59

326. Fordyce, W. E. i sur. (1986.). Acute back pain: a control group comparison of behavioural vs traditional menadžment methods. Journal of Behavioral Medicine, 9: 127-140

327. Fouts, D. i sur. (1999.). Diagnosis and treatment of common knee injuries. Family Practice Recertification, 21: 62-76

328. Fowler, P. J., Lubliner, J. A. (1989.). The predictive value of five clinical signs in the evaluation of meniscal pathology. Arthroscopy, 5: 184-6

329. Fraenkel, L. i sur. (2000.). Improving the selective use od plain radiographs in the initial evaluation of shoulder pain. Journal of Rheumatology, 27: 200-4

330. Frank, A. O., DeSouza, L. H. (2001.). Conservative menadžment of low back pain. International Journal of Clinical Practice, 55: 21-31

331. Franke, A. i sur. (2000.). Acupuncture massage vs Swedish massage and individual exercise vs group exercise in low back pain sufferers – a randomised controlled clinical trial in a 2x2 factorial design. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd, 7: 2860293

332. Frankel, H. L. i sur. (1994.). Indications for obtaining surveillance thoracic and lumbar spine radiographs. Journal of Trauma, 37: 673-76

333. Fransen, M. i sur. (2002.). Risk factors associated with the transition from acute to chronic accupational back pain. Spine, 27: 92-98

334. Frazier, L. M. i sur. (1989.). Selective criteria may increase lumbosacral spine roentgenogram use in acute low-back pain. Archives of Internal Medicine, 149: 47-50

335. Fredriksson, K. i sur. (1999.). Risk factors for neck and uppler limbe disorders: results from 24 years of follow up. Occupational and Environmental Medicine, 56: 59-66

336. Fredriksson, K. i sur. (2002.). Work environment and neck and shoulder pain: the influence of exposure time. Results from a population based case-control study. Occupational and Environmental Medicine, 59: 182-55

337. Friedenberg, Z. B., Miller, W. T. (1963.). Degenerative disc disease of the cervical spine. A comparative study of asymptomatic and symptomatic patients. Journal of Bone and Joint Surgery, 45A: 1171-1178


223

___________________________________________________________________________

338. Frisch, H. (1994.). Systematic Musculoskeletal Examination. Springer-Verlag: Berlin, str. 24-25

339. Fritts, H. M., Craig, E. V. (1994.). MRI of the shoulder. Seminar in Ultrasound, CT, and MRI, 15: 341-65

340. Fritz, J. M. i sur. (2000.). The use of nonorganic signs and symptoms as a screening tool for return to work in patients with acute low back pain. Spine, 25: 1925-31

341. Fritz, J. M. i sur. (2001.). The role of fear-avoidance beliefs in acute low back pain: relationships with current and future disability and work status. Pain, 94: 7-15

342. Fukui, S. i sur. (1996.). Referred pain distribution of the cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. Pain, 68: 79-83

343. Fukui, S. i sur. (1997.). Patterns of pain induced by distending the thoracic zygapophyseal joints. Regional Anesthesia, 22: 331-36

344. Fulkerson, J. P. (1986.). Disorders of the patellofemoral joint (2nd Edition). Baltimore

345. Fulkerson, J. P. (1989.). Evaluation of the prepatellar soft tissues and retinaculum in patients with patellofemoral pain. Clinics in Sports Medicine, 8: 197-202

346. Fulkerson, J. P. (2002.). Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain. American Journal of Sports Medicine, 30: 447-55

347. Furlan, A. D. i sur. (2002.). Massage for low back pain. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Sofware (updated 2002.).

348. Futatsaka, M. i sur. (1985.). Comparative study of vibration disease among operators of vibrating tools by factor analysis. British Journal of Industrial Medicine, 42: 260

349. Gam, A. N., Johannsen, F. (1995.). Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain, 63: 85-91

350. Gardner, E. (1948.). The innervation of the shoulder joint. The Anatomical Record, 102: 1-18

351. Garfin, J. M., Garfin, J. M. (2002.). A quick guide to exercise as acute therapy. Consultant, 42: 348-353

352. Gargan, M. F., Bannister, G. C. (1990.). Long-term prognosis of soft-tissue injuries of the neck. Journal of Bone and Joint Surgery, 72B: 901-3

353. Gargan, M. F., Bannister, G. C. (1994.). The rate of recovery following whiplash injury. European Spine Journal, 3:162-4

354. Garrard, P., Barnes, D. (1996.). Aortic dissection presenting as a neurological emergency. Journal of the Royal Society of Medicine, 89: 271-2

355. Garvey, A. Marks, M. R., Wiesel, S. W. (1989.). Prospective, randomised, double-blind evaluation of trigger-point injection therapy for low back pain. Spine, 14: 962-964


224

___________________________________________________________________________

356. Gartsman, G. M. i sur. (1998.). Self-assessment of general health status in patients with five common shoulder conditions. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 7: 228-37

357. Gennis, P. i sur. (1996.). The effect of soft collar on persistent neck pain in patients with whiplash injury. Academic Emergency Medicine, 3: 568-73

358. Georgoulis, A. D. i sur. (2002.). The diagnostic dilemma created by osteoid osteoma that presents as knee pain. Arthroscopy, 18: 32-7

359. Gerrelts, B. D. i sur. (1991.). Delayed diagnosis of cervical spine injuries. Journal of Trauma, 31: 1622-26

360. Gibson, T. i sur. (1985.). Controlled comparison of shortwave diathermy with soteopathic treatment in non-specific low back pain. Lancet, 2: 1258-61

361. Giebel, G. D. i sur. (1997.). Die Distorsion der Haslwirbelsaule: fruhfunktionelle vs ruhigstellende Behandlung. Zentralblatt fuer Chirurgie, 51: 377-84

362. Gilbert, J. R. i sur. (1985.). Clinical trial of commong treatments for low back pain in family practice. BMJ, 291: 791-794

363. Giles, L. G. F., Muller, R. (1999.). Chronic spinal pain syndromes: a clinical pilot trial comparing acupuncture, a nonsteroidal antiinflammatory drug and spinal manipulation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22: 376-81

364. Ginn, K. A. i sur. (1997.). A randomised controlled clinical trial of a treatment for shoulder pain. Physical Therapy, 77: 802-11

365. Glockner, J. F. i sur. (1998.). Radiologic case study. Transient migratory osteoporosis of the hip and knee. Orthopedics, 21: 594-96

366. Glomsrod, B. i sur. (2001.). Active back school, prophylactic menadžment for low back pain: three year follow up of a randomised controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine, 33: 26-30

367. Glover, J. R. (1960.). Back pain and hyperaesthesia. Lancet, 1: 1165-68

368. Glover, J. R. i sur. (1974.). Back pain: a randomised clinical trial of rotational manipulation of the trunk. British Journal of Industrial Medicine, 31: 59-64

369. Godfrey, C. M. i sur. (1984.). A randomized trial of manipulation for low-back pain in a medical setting. Spine, 9: 301-304

370. Godshall, R. W. (1975.). The predictability of athletic injuries: an eight year study. American Journal of Sports Medicine, 3: 50-54

371. Goldie, I., Landquist, A. (1970.). Evaluation of the effects of different forms of physiotherapy in cervical pain. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 2-3:117-21


225

___________________________________________________________________________

372. Goodfellow, J. i sur. (1976.). Patello-femoral joint mechanics and pathology. 2. Chondromalacia patellae. Journal of Bone and Joint Surgery, 58B: 291-99

373. Goodman, B. W. (1988.). Neck pain. Primary Care, 15: 689-708374. Gordon, S. J. i sur. (2002.). Waking cervical pain and stiffness,

headache, scapular or arm pain: gender and age effects. Australian Journal of Physiotherapy, 48: 9-15

375. Gore, D. R. i sur. (1986.). Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people. Spine, 1: 521-24

376. Gore, d. R. i sur. (1987.). Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients. Spine: 12: 1-5

377. Gotlin, R. S. (2000.). Effective rehabilitation for anterior knee pain. Journal of Musculoskeletal Medicine, 17: 421-32

378. Gran, J. T. (1985.). An epidemiological survey of the signs and symptoms of ankylosing spondylitis. Clinical Rheumatology, 4: 161-169

379. Grana, W. A., Moretz, J. A. (1978.). Ligamentous laxity in secondary school athletes. Journal of the American Medical Association, 240: 1975-6

380. Gray, S. D. i sur. (1997.). Imaging of the knee. Current status. Orthopedic Clinics of North America, 28: 643-58

381. Green, M. R., Christensen, K. P. (1994.). Magnetic resonance imaging of the glenoid labrum in anterior shoulder instability. American Journal of Sports Medicine, 22: 493-98

382. Green, S. i sur. (1998.). A standardized protocol for measurement of range of movement of the shoulder using the Plurimeter-V incilinometer and assessment of its intrarater and interrater reliability. Arthritis Care and Research, 11: 43-52

383. Green, S. i sur. (1998.). Systematic review of randomized controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. British Medical Journal, 316: 354-60

384. Green, S. i sur. (2002.). Interventions for shoulder pain. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software.

385. Green, S., Buchbinder, R. (2003.). Acupuncture for shoulder pain. U: The Cochrane Library; Issue 1; 2003. Oxford: Update Software.

386. Greenman, P. E. (1989.). Principles of manual medicine (1st Edition). Williams and Wilkins: Baltimore, str. 1-12

387. Grey, R. G. (1978.). The natural history of «idiopathic» frozen shoulder. Journal of Bone and Joint Surgery, 60A: 564

388. Grelsamer, R. P., Klein, J. R. (1998.). The biomechanics of the patellofemoral joint. The journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 28: 286-97

389. Grelsamer, R. P. (2000.). Current concepts review. Patellar malalignment. Journal of Bone and Joint Surgery, 82A: 1639-50


226

___________________________________________________________________________

390. Griegel-Morris, P. i sur. (1992.). Incidence of common postural abnormalities in the cervical, shoulder, and thoracic regions and their association with pain in two age groups of healthy subjects. Physical Therapy, 72: 425-30

391. Griggs, S. M. i sur. (2000.). Idiopathic adhesive capsulitis. Journal of Bone and Joint Surgery. 82A: 1398-1406

392. Groen, G. J. i sur. (1988.). The innervation of the spinal dura mater: anatomy and clinical implications. Acta Neurochirurgica, 92: 39-46

393. Groen, G. J. i sur. (1990.). Nerves and nerve plexuses of the human vertebral column. Americal Journal of Anatomy, 188: 281-96

394. Grootboom, M. J., Govender, S. (1993.). Acute injuries of the upper dorsal spine. Injury, 24: 389-92

395. Gross, M. A. i sur. (1990.). Magnetic resonance imaging of the glenoid labrum. American Journal of Sports Medicine, 18: 229-34

396. Gross, A. R. i sur. (1996.). Manual therapy in the treatment of neck pain. Rheumatic Diseases Clinics of North America, 22: 579-98

397. Gross, A. R. i sur. (2002.). Manual therapy for mechanical neck disorders: a systematic review: Manual Therapy, 7: 131-49

398. Gross, A. R. i sur. (2002.). Patient education for mechanicak neck disorders. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

399. Gross, A. R. i sur. (2002.). Physical medicine modalities for mechanical neck disorders. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

400. Grubb, J. A., Kelly, C. K. (2000.). Cervical discography: clinical implications from twelve years' experience. Spine, 25: 1282-89

401. Gueckel, C., Nidecker, A. (1998.). MR arthrographic findings in tenosynovitis of the long bicipital tendon of the shoulder. Skeletal Radiology, 27: 7-12

402. Gupta, M. N. i sur. (2001.). Prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. Rheumatology, 40: 24-30

403. Guss, D. A., Jacoby, I. J. (2002.). Longus colli tendonitis causing acute neck pain. Journal of Emergency Medicine, 22: 211-212

404. Haake, M. i sur. (2002.). Exact focusing of extracorporeal shock wave therapy for calcifrying tendinopathy. Clinical Orthopaedics and Related Research, 397: 323-31

405. Hackett, G. I. i sur. (1988.). Electroacupuncture compared with paracetamol for acute low back pain. Practitioner, 232: 163-164

406. Hadler, N. M. i sur. (1987.). A benefit of spinal manipulation as adjunctive therapy for acute low back pain. A stratified controlled trial. Spine, 12: 703-705

407. Hagen, E. M. i sur. (2000.). Does early intervention with a light mobilization program reduce long-term sick leave for low back pain? Spine, 25: 1973-76


227

___________________________________________________________________________

408. Hagen, K. B. i sur. (2001.). Review: Bed rest is not effective for acute LBP or sciatica. Journal of Bone and Joint Surgery, 83: 789

409. Hagen, K. B. i sur. (2002.). Bed rest for acute low back pain and sciatica. U: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, str 83A-789

410. Haines, J. D. (1986.). Occult cervical spine fractures. Postgraduate Medicine, 80: 73-74, 77

411. Haldeman, S., Rubinstein, S. M. (1992). Cauda equina syndrome in patients undergoing manipulation of the lumbar spine. Spine, 17: 1469-1473

412. Haldeman, S. Rubinstein, S. M. (1993.). The precipitation or aggravation of musculoskeletal pain in patients receiving spinal manipulative therapy. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 16: 47-50

413. Haley, J. C., Perry, J. H. (1950.). Protrusions of intervertebral discs: study of their distribution, charactherstics and effects on the nervous system. American Journal of Surgery, 80: 394-404

414. Halpin, S. F. S. i sur. (1991.). Radiographic examination of the lumbar spine in a community hospital: a naudit of current practice. BMJ, 303. 813-815

415. Handfield, T., Kramer, J. (2000.). Effect of McConnel taping on percieved pain and knee extensor torques during isokinetic exercise performed by patients with patellofemoral pain syndrome. Physiotherapy Canada, 4: 39-44

416. Haneline, M. T. (2000.). Chest pain in chiropractic practice. Journal of the Neuromusculoskeletal System, 8: 84-88

417. Hansen, L. i sur. (2001.). Traumatic bilateral quadriceps tendon rupture. Journal of Orthopaedic Science, 6: 187-88

418. Hardacker, W. T. i sur. (1990.). Diagnosis and treatment of the plica syndrome of the knee. Journal of Bone and Joint Surgery, 62A: 221-5

419. Harder, S. i sur. (1998.). The effect of socio-demographic and crash-related factors on the prognosis of whiplash. Journal of Clinical Epidemiology, 51:377-84

420. Hardin, J. G., Halla, J. T. (2001.). Cervical spine syndromes. U: Koopman, W. J. (Ed.). Arthritis and Allied Conditions. A Textbook of Rheumatology (14th Edition). Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia, str. 2009-18

421. Harinck, H. I. i sur. (1986.). Relation between signs and symptoms in Paget's disease of bone. Quarterly Journal of Medicine, 50: 133-51

422. Harms, S. E. i sur. (1984.). Principles of nuclear magnetic resonance imaging. Radiographics, 4: 26-30


228

___________________________________________________________________________

423. Harms-Ringdahl, K., Nachemson, A. (2000.). Acute and subacute neck pain: nonsurgical treatment. U: Nachemson, A.; Jonsson, E. (Ed.) Neck and Back Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis, and Treatment. Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia, str. 327-338

424. Harreby, M. i sur. (1995.). Are radiologic changes in the thoracic and lumbar spine of adolescents risk factors for low back pain in adults? A 25-year prospective cohort study of 640 school children. Spine, 20: 2298-2302

425. Harrison, E. i sur. (1999.). A randomized controlled trial of physical therapy treatment programs in patellofemoral pain syndrome. Physiotherapy Canada, 51: 93-100, 106

426. Harrison, E., Magee, D. (2001.). Patellofemoral pain syndrome: the ongoing challenges in etiology, diagnosis, and menadžment. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 13: 105-129

427. Hart, D. J. i sur. (1991.). Clinical signs of early osteoarthritis: reproducibility and relation to x-ray changes in 541 women in the general population. Annals of the Rheumatic Diseases, 50: 467-70

428. Hartley, J. (1964.). Acute cervical pain associated with retropharyngeal calcium deposit. Journal of Bone and Joint Surgery, 46A: 1753-54

429. Hasenbring, M. i sur. (1999.). The efficacy of a risk factor-based cognitive behavioral intervention and electromyographic biofeedback in patients with acute sciatic pain: an attempt to prevent chronicity. Spine, 24: 2525-35

430. Hassett, G., Barnsley, L. (2001.). Pain referral from the sternoclavicular joint: a study in normal volunteers. Rheumatology, 40: 859-62

431. Hastings, D. E. (1994.). Rheumatoid arthritis: Clinical features: Early, progressive and late disease. U: Klippel, J. H., Dieppe, P. A. (Ed.). Rheumatology. Mosby: Chichago, str. 3

432. Hawk, C. i sur. (1999.). Preliminary study of the effects of a placebo chiropractic treatment with sham adjustments. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22: 436-443

433. Hawkins, R. J., Kennedy, J. C. (1980.). Impingement syndrome in athletes. American Journal of Sports Medicine, 8: 151-8

434. Hayes, K. W., Petersen, C. M. (2001.). Reliability of assessing end-feel and pain and resistance in subjects with painful shoulders and knees. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 31: 432-45

435. Hazard, R. G. i sur. (2000). A controlled trial of and educational pamphlet to prevent disability after occupational low back injury. Spine, 25: 1419-23


229

___________________________________________________________________________

436. Heir, T., Glomsaker, P. (1996.). Epidemiology of musculoskeletal injuries among Norwegian conscripts undergoing basic military training. Scandinavian Journal of Medicine Science in Sports, 6: 186-191

437. Heller, C. A. i sur. (1983.). Value of x-ray examinations of the cervical spine. BMJ, 287: 1276-78

438. Helliwell, P. S., Cunliffe, G. (1987.). Manipulation in low back pain. The Physician, April: 187-188

439. Helliwell, P. S. i sur. (1994.). The straight cervical spine: does it indicate muscle spasm? Journal of Bone and Joint Surgery, 76B: 103-6

440. Hendriks, O., Horgan, A. (1996.). Ultra-reiz current as and adjunct to standard physiotherapy treatment of the acute whiplash patient. Physiotherapy Ireland, 17: 3-7

441. Hemmila, H. M. i sur. (2002.). Long-term effectiveness of bone-setting, light exercise therapy, and physiotherapy for prolonged back pain: a randomised controlled trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 25: 99-104

442. Hemmila, H. M. (2002.). Quality of life and cost of care of back pain patients in Finnish general practice. Spine, 27: 647-653

443. Herman, e. i sur. (1994.). A randomised controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (CODETRON) to determine its benefits in a rehabilitation program for acute occupational low back pain. Spine, 19: 561-568

444. Hernandez-Reif, M. i sur. (2001.). Lower back pain is reduced and range of motion increased after massage therapy. International Journal of Neuroscience, 106: 131-145

445. Herrington, L. (2000.). The effect of patellofemoral joint taping. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 12:L 271-76

446. Hides, J. A. i sur. (1996.). Multifidus muscle recovery in not automatic after resolution of acute first episode of low back pain. Spine, 21: 2763-69

447. Hides, J. A. i sur. (2001.). Long term effects of specific stabilizing exercises for first epizode of low back pain. Spine, 26: 243-248

448. Hijioka, A. i sur. (1992.). Degenerative change and rotator cuff tears. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 112: 61-64

449. Hilde, G. i sur. (2002.). Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software (updated 2002.).

450. Hinse, P. i sur. (1991.). Dissection of the extracranial vertebral artery: report of four cases and review of literature. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 54: 863-69

451. Hirschhorn, P., Schmidt, J. M. (2001.). Frozen shoulder in identical twins. Joint, Bone, Spine, 67: 75-76


230

___________________________________________________________________________

452. Hirst, A. E. i sur. (1958.). Dissection aneurysm of the aorta: a review of 505 cases. Medicine, 37: 217-75

453. Hlavin, M. L. i sur. (1990.). Spinal epidural abscess: a ten year perspective. Neurosurgery, 27: 177-84

454. Hochberg, J. R. i sur. (1978.). The absence of back pain in classic ankylosing spondylitis. The Johns Hopkins Medical Journal, 143: 181-83

455. Hockaday, J. M., Whitty, C. W. M. (1967.). Patterns of referred pain in the normal subject. Brain, 90: 481-95

456. Hoehler, F. K. i sur. (1981.). Spinal manipulation for low back pain. Journal of the American Medical Associoation, 245: 1835-38

457. Hoffman, J. R. i sur. (1992.). Low-risk criteria for cervical-spine radiography in blunt trauma: a prospective study. Annals of Emergency Medicine, 21: 1454-60

458. Hoffman, J. R. i sur. (2000.).Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. New England Journal of Medicine, 343: 94-99

459. Holibkov, A. i sur. (1985.). Lesions of the knee joint menisci in miners. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis Facultatis Medicae, 123: 147-68

460. Holliman, C. J. i sur. (1991.). Is the anteroposterior cervical spine radiograph necessary in initial trauma screening? American Journal of Emergency Medicine, 9: 421-25

461. Hollingworth, W. i sur. (2002.). Primary care referrals for lumbar spine radiography: diagnostic yield and clinical guidelines. British Journal of General Practice, 52: 475-480

462. Hopman-Rock, M. i sur. (1997.). Differences in health status of older adults with pain in the hip or knee only and with additional mobility restricting conditions. Journal of Rheumatology, 24: 2416-23

463. Horneij, E. i sur. (2001.). No significant differences between intervention programmes on neck, shoulder and low back pain: a prospective randomized study among home-care personnel. Journal of Rehabilitation Medicine, 33: 170-76

464. Horton, M. G., Hall, T. L. (1989.). Quadriceps femoris muscle angle: normal values and relationships with gender and selected skeletal measures. Physical Therapy, 69:897-901

465. House, J. H., Ahmed, K. (1977.). Entrapment neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous nerve. American Journal of Sports Medicine, 5: 217-24

466. Hoving, J. L. (2001.). Neck Pain in Primary Care. Vrie Universitet, Amsterdam.

467. Hoving, J. L. i sur. (2001.). A critical appraisal of review articles on the effectiveness of conservative treatment for neck pain. Spine, 26: 196-205


231

___________________________________________________________________________

468. Hoving, J. L. i sur. (2002). Manual therapy, physical therapy, or continued care by a general practitioner for patients with neck pain. A randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 136: 713-22

469. Hoving, J. L. i sur. (2002). How reliably do rheumatologists measure shoulder movement? Annals of the Rheumatic Diseases, 61: 612-16

470. Howe, D. H. i sur. (1983.). Manipulation of the cervical spine – pilot study. Journal of the Royal College of General Practitioners, 33: 574-79

471. Hsieh, C. Y. i sur. (1992.). Functional outcomes of low back pain: comparison of four treatment groups in a randomised controlled trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 15: 4-9

472. Hsieh, C. Y i sur. (2002.). Effectiveness of four conservative treatments for subacute low back pain: a randomised clinical trial. Spine, 17: 1142-48

473. Huang, C. i sur. (1994.). Vertebral fractures and other predictors of back pain among older women. Journal of Bone and Mineral Research, 11: 1026-32

474. Hubka, M. J., Phelan, S. P. (1994.). Interexaminer reliability of palpation for cervical spine tenderness. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 17: 591-595

475. Hudak, P. L. i sur. (1998.). Perspectives on prognosis of soft tissue musculoskeletal disorders. International Journal of Rehabilitation Research, 21: 29-40

476. Hughston, J. C. i sur. (1996.). Surgical correction of medial subluxation of the patella. American Journal of Sports Medicine, 24: 486-91

477. Hunter, D. J. i sur. (2002.). Knee osteoarthritis: the influence of environmental factors. Clinical and Experimental Rheumatology, 20: 93-100

478. Hurley, D. A. i sur. (2001.). How effective is the acute low back pain screening questionnaire for predicting 1-year follow up in patients with low back pain? Clinical Journal of Pain, 17: 256-263

479. Hurley, D. A. i sur. (2001.). Interferential therapy electrode placement technique in acute low back pain: a preliminary investigation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82: 485-93

480. Hurst, P. G. i sur. (1989.). Value of magnetic resonance imaging for diagnosis of cervical epidural hematoma associated with anticoagulation after cardiac valve replacement. American Journal of Cardiology, 63: 1016-7

481. Hurwitz, E. L. i sur. (1996.). Manipulation and mobilization of the cervical spine: a systematic review of literature. Spine, 21: 1746-60


232

___________________________________________________________________________

482. Hvid, I. i sur. (1981.). Chondromalacia patellae. The relation to abnormal patellofemoral joint mechanics. Acta Orthopaedica Scandinavica, 52: 661-666

483. Hvid, I. i sur. (1982.). The quadriceps angle and its relation to femoral torsion. Acta Orthopaedica Scandinavica, 53: 577-9

484. Iannotti, J. P. i sur. (1991.). Magnetic resonance imaging of the shoulder: sensitivity, specificity and predictive value. Journal of Bone and Joint Surgery, 73A: 17-29

485. Ike, R. W, O'Rourke, K. S. (1995.). Compartment-directed physical examination of the knee can predict articular cartilage abnormalities disclosed by needle arthroscopy. Arthritis and Rheumatism, 38: 917-25

486. Indahl, A. i sur. (1995.). Good prognosis for low back pain when left untampered: a randomised clinical trial. Spine, 20:473-477

487. Indahl, A. i sur. (1998.): Five-year follow-up study of a controlled clinical trial using light mobilization and an informative approach to low back pain. Spine, 23:2625-2630

488. Indelli, P. F. i sur. (2002.). Septic arthritis in postoperative anterior cruciate ligament reconstruction. Clinical Orthopaedics and Related Research, 398: 182-8

489. Infante-Rivard, C., Lortie, M. (1996.). Prognostic factors for return to work after a first comprensated episode of back pain. Occupational and Environmental Medicine, 53: 488-494

490. Insall, J. (1979.). Chondromalacia patellae: patellar malalignment syndrome. Orthopedic Clinics of North America, 10: 117-27

491. Insall, J. (1980.). Current concepts review: patellar pain. Journal of Bone and Joint Surgery, 64A: 933-36

492. Irrgang, J. J. i sur. (2001.). Development and validation of the International Knee Committee Subjective Knee Form. American Journal of Sports Medicine, 29: 600-13

493. Itoi, E. i sur. (1999.). Which is more useful, the «full can test» or the «empty can test», in detecting the torn supraspinatus tendon? American Journal of Sports Medicine, 27: 65-8

494. Jackson, D. S. i sur. (1978.). Injury prediction in the young athlete: a preliminary report. American Journal of Sports Memdicine, 6: 6-14

495. Jacobs, L.M., Schwartz, R. (1986.). Prospective analysis of acute cervical spine injury: a methodology to predict injury. Annals of Emergency Medicine, 15: 44-9

496. Jacobson, J. A., van Holsbeeck, M. T. (1998.). Musculoskeletal ultrasonography. Orthopedic Clinics of North America, 29: 135-67

497. Jacobson, B. H. i sur. (2002.). Effectiveness of a selected bededing system of quality of sleep, low back pain, shoulder pain and spine stiffness. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 25: 88-92


233

___________________________________________________________________________

498. Jacobsson, L. i sur. (1989.). The commonest rheumatic complaints of over six weeks' duration in a twelve-lmonth period in a defined Swedish population. Scandinavian Journal of Rheumatology, 18: 353-60

499. James, S. L. i sur. (1978.). Injuries to runners. American Journal of Sports Medicine, 6: 6-14

500. Janjua, K. J. i sur. (1996.). Whiplash injury associated with acute bilateral internal carotid arterial dissection. Journal of Trauma, 40: 456-58

501. Jayakrishnan, V. K., Teasdale, E. (2000.). Torticollis due to atlanto-axial rotatory fixation following general anaesthesia. British Journal of Neurosurgery, 14: 583-585

502. Jensen, D. B., Albrektsen, S. B. (1990.). The natural history of chondromalacia patellae. A 12-year follow-up. Acta Orthopaedica Belgica, 56: 503-6

503. Jensen, M. C. i sur. (1994.). Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without bacik pain. New England Journal of Medicine, 331: 69-73

504. Jensen, I. i sur. (1995.). The role of the psychologist in multidisciplinary treatments for chronic neck and shoulder pain. A controlled cost-effectiveness study. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 27: 19-26

505. Jensen, M. P. i sur. (1986.): The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain, Oct; 27:117-26

506. Jenson, F. i sur. (1999.). Acupuncture treatment of patellofemoral pain syndrome. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 5: 521-27

507. Jobe, F. W., Moynes, D. R. (1982.). Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. American Journal of Sports Medicine, 10: 336-9

508. Johansson, J. A., Rubenowitz, S. (1994.). Risk indicators in the psychosocial and physical work environment for work related neck, shoulder and low back symptoms: a stuedy among blue and white collar workers in eight companies. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 26: 131-42

509. Johansson, K. i sur. (2002.). A combination of SR and clinicians' beliefs on interventions for subacromial pain. British Journal of General Practice, 52: 145-52

510. Johnson, D. P. i sur. (1993.). Symptomatic synovial plicae of the knee. Journal of Bone and Joiont Surgery, 75A: 1485-96

511. Johnson, D. W. (1996.). Imaging of the traumatized cervical spine. Current Opinion in Orthopaedics, 7: 61-8

512. Johnson, M. J., Lucas, G. L. (1997.). Value of cervical spine radiographs as a screening tool. Clinical Orthopaedics and Related Research, 340: 102-8


234

___________________________________________________________________________

513. Johnson, M. W. (2000.). Acute knee effusions: a systematic approach to diagnosis. American Family Physician, 61: 2391-2400

514. Johnson, M. P. i sur. (2001.). New method to assess scapular upward rotation in subjects with shoulder pathology. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 31: 81-9

515. Johnston, W. L. i sur. (1983.). Interexaminer study of palpation in detecting location of spinal segmental dysfunction. Journal of the American Osteopathic Association, 82: 839-45

516. Jones, A. i sur. (1992.). Evaluation of a method for clinically assessing osteoarthritis of the knee. Annals of the Rheumatic Diseases, 51: 243-45

517. Jones, B. H. i sur. (1993.). Epidemiology of injuries associated with physical training among young men in the army. Medicine and Science in Sports and Exercise, 25: 197-203

518. Jones, G. i sur. (1994.). Symptomatic fracture incidence in elderly men and women: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. Osteoporosis International, 4: 277-82

519. Jones, R. B. i sur. (1995.). CT determination of tibial tubercle lateralization in patients presenting with anterior knee pain. Skeletal RAdiology, 24: 505-9

520. Joseph, T. N. i sur. (2001.). Efficacy of combined technetium-99m sulfur colloid/indium-111 leukocyte scans to detect infected total hip and iknee arthroplasties. Journal of Arthroplasty, 16: 753-58

521. Jull, G. i sur. (1988.). The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Medical Journal of Australia, 148: 233-6

522. Jull, G. i sur. (1997.). Inter-examiner reliability to detect painfull upper cervical joint dysfunction. Australian Journal of Physiotherapy, 43: 125-9

523. Kaandorp, C. J. i sur. (1995.). Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease. A prospective study. Arthritis and Rheumatism, 38: 1819-25

524. Kaeding, C., Tomczak, R. L. (2001.). Running injuries about the knee. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 18: 307-18

525. Kaempffe, F. A. (1995.). Neoplasm as a cause of shoulder pain. Journal of Familiy Practice, 40: 480-5

526. Kaergaard, A., Andersen, J. H. (2000.). Musculoskeletal disorders of the neck and shoulders in female sewing machine operators: prevalence, incidence, and prognosis. Occupational and Environmental Medicine, 57: 528-34

527. Kalenak, A., Morehouse, C. A. (1975.). Knee stability and knee ligament injuries. Journal of the Ameerican Medical Association, 234: 1143-45


235

___________________________________________________________________________

528. Kamwendo, K., Linton, S. J. (1991.). A controlled study of the effect of neck school in medical secretaries. Scandinavien Journal of Rehabilitation Medicine, 23: 143-52

529. Kamwendo, K. i sur. (1991.). Neck and shoulder disorders in medical secretaries. Part I. Pain prevalence and risk factors. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 23: 127-133

530. Kamwendo, K. i sur. (1991.). Neck and shoulder disorders in medical secretaries. Part II. Ergonomical work environment and symptom profile. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 23: 135-142

531. Kandabarow, A. (1997.). Injuries of the thoracolumbar spine. Topics in Emergency Medicine, 19: 65-80

532. Kaneko, K. i sur. (1995.). Massive rotator cuff tears: screening by routine radiographs. Clinical Imaging, 19: 8-11

533. Kannus, P. i sur. (1992.). Effect of intraarticular glycosaminoglycan polysulphate treatment on patellofemoral pain syndrome. A prospective randomized double blind trial comparing glycosaminoglycan polyshulphate with placebo and quadriceps muscle exercises. Annals of the Rheumatic Diseases, 35: 1053-61

534. Kannus, P., Nittymaki, S. (1994.). Which factors predict outcome in the nonoperative treatment of patellofemoral pain syndrome? A prospective follow-up study. Medicine and Science in Sports and Exercise, 26: 289-96

535. Kannus, P. i sur. (1999.). An outcome study of chronic patellofemoral pain syndrome. Journal of Bone and Joint Surgery, 81(A): 355-63

536. Karasick, D., Karasick, S. (1981.). Calcific retropharyngeal tendonitis. Skeletal Radiology, 7: 203-5

537. Karjalainen, K. i sur. (2002.). Multi-disciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain among working age adults. U: the Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

538. Karlberg, M. i sur. (1996.). Postural and symptomatic improvement after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 77: 874-82

539. Karlsborg, M. i sur. (1997.). A prospective study of 39 patients with whiplash injury. Acta Neurologica Scandinavica, 95: 65-72

540. Karlson, S. (1939.). Chondromalacia patellae. Acta Orthopaedica Scandinavica, 83: 381

541. Karlsson, J. i sur. (1996.). Eleven year follow-up of patello-femoral pain syndrome. Clinical Journal of Sport Medicine, 6: 22-26

542. Kasch, J., Enderlein, G. (1986.). Kniegelenksschaden im Schiffbau. Beitrage zur Orthopadie und Traumatologie, 33: 48-9

543. Kasch, H. i sur. (2001.). Handicap after acute whiplash injury: a 1-year prospective study of risk factors. Neurology, 56: 1637-43


236

___________________________________________________________________________

544. Kasim, N., Fulkerson, J. P. (2000.). Resection of clinically localised segments of painful retinaculum in the treatment of selected patients with anterior knee pain. American Journal of Sports Medicine, 28: 811-14

545. Kathol, M. H. (1997.). Cervical spine trauma: what is new? Radiology Clinics of North America, 35: 507-32

546. Keating, L. i sur. (2001.). Mid-thoracic tenderness: a comparison of pressure pain threshold between spinal regions and asymptomatic subjects. Manual Therapy, 6: 34-39

547. Kec, R. M. i sur. (2003.). Can emergency department triage nurses appropriately utilize the Ottawa knee rules to order radiographs? An implementation trial, Academic Emergency Medicine, 10: 146-50

548. Keene, J. S. i sur. (1982.). Diagnosis of vertebral fractures. A comparison of conventional radiography, conventional tomography, and computed axial tomography. Journal of Bone and Joint Surgery, 64A: 586-94

549. Kelley, W. N. (Ur.) (1997.). Textbook of Internal Medicine. Lippincott-Raven: Philadelphia

550. Kelly, M. A. i sur. (1994.). Reflex sympathetic distrophy. U: Scott, W. S. (Ed.). The Knee. Mosby Yearbook: St. Louis, str. 365-77

551. Kelly, B. M. i sur. (2001.). Bilateral, simultaneous, spontaneous rupture of quadriceps tendons without trauma in an obese patient: a case report. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82: 415-418

552. Kellgren, J. H. (1939.). On the distribution of pain arising from deep somatic structures with charts of segmental pain areas. Clinical Science, 4: 35-46

553. Kelly, B. T. i sur. (1996.). The manual muscle examination for rotator cuff strength: an electromyographic investigation. American Journal of Sports Medicine, 24: 581-88

554. Kendrick, D. i sur. (2001.). Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ, 322: 400-05

555. Kenna, C., Murtagh, J. (1989.). Back Pain and Spinal Manipulation – A Practical Guide. Butterworths: Sydney

556. Kerry, S. i sur. (2002.). Radiography for low back pain: a randomised controlled trial and observational study in primary care: The British Journal of General Practice, 52: 469-474

557. Kessell, L., Watson, M. (1977.). The painful arc syndrome: clinical classification as a guide to menadžment. Journal of Bone and Joint Surgery, 59B: 166

558. Ketola, R. i sur. (2002.). Effects of ergonomic intervention in work with video display units. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 1: 18-24


237

___________________________________________________________________________

559. Kim, S. H. i sur. (2001.). Biceps load test II: a clinical test for SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy, 17: 160-4

560. Kitchener, P. i sur. (1986.). Utilisation review of magnetic resonance imaging: the Australian experience. Australian Clinical Review, September: 127-136

561. Kjellman, G. V. i sur. (1999.). A critical analysis of randomized clinical trials on neck pain and treatment efficacy: a review of literature. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 31: 139-52

562. Khan, M. A. (1994.). Ankylosing spondylitis: clinical features. U: Klippel J. H., Dieppe, P. A. (Ur.). Rheumatology. Mosby: Chichago, str. 3

563. Khine, H. i sur. (2001.). Applicability of Ottawa knee rule for knee injury in children. Pediatric Emergency Care 17: 401-4

564. Kim, S. J., Choe, W. S. (1996.). Pathological infrapatellar plica: a report of two cases and literature review. Arthroscopy, 12: 236-9

565. Kim, S. J. i sur. (2002.). Pathologic infrapatellar plica: Arthroscopy, 18: E25

566. Kivimaki, J. i sur. (1992.). Knee disorders in carpet and floor layers and painters. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 18: 310-316

567. Kivimaki, J. i sur. (1994.). Knee disorders in carpet and floor layers and painters. Part II: Knee symptoms and patellofemoral indices. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 26: 97-101

568. Kelin, W. (1983.). The medial shelf of the knee. A follow-up study. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 102: 67-72

569. Klein, M. G. i sur. (2002.). A comparison of the effects of exercise and lifestyle modification on the resolution of overuse symptoms of the shoulder in polio survivors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83: 708-13

570. Kleinemen, W. B. i sur. (1987.). Metastatic cancer of the spinal column. Clinical Orthopaedics and Related Research. 136: 166-72

571. Kleinheinz, J. i sur. (1999.). Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis. Pain, 83: 2325-41

572. Kligman, M. i sur. (2000.). Acute neck pain due to calcification anterior to the odontoid process. Bulletin (Hospital for Joint Diseases, New York, N. Y.), 59: 111-2

573. Knutson, G. A. (2002.). Incidence of foot rotation, pelvic crest unleveling, and supine leg alignment asymmetry and their relatioship to self-reported back pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 25: 110E

574. Koes, B. W. i sur. (1991.). Spinal manipulation and mobilization for back and neck pain in blinded review. BMJ, 303: 1298-303


238

___________________________________________________________________________

575. Koes, B. W. (1992.). Efficacy of manual therapy for back and neck complaints (Thesis). Cip-Gegevens Koninklijke Bibliotheek: den Haag

576. Koes, B. W. (1992.). Randomised clinical trial of manipulative therapy and physiotherapy for persistent back and neckc complaints: results of one year follow up. BMJ, 304: 601-5

577. Koes, B. W. i sur. (1992.). The effectiveness of manual therapy, physiotherapy, and treatment by the general practitioner for nonspecific back and neck complaints: a randomized clinical trial. Spine, 17: 28-35

578. Koes, B. W. i sur. (1993.). A randomized clinical trial of manual therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints: subgroup analysis and relationship between outcome measure. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 16: 211-19

579. Koes, B. W. i sur. (1994.). Efficacy of bed rest and orthoses for low back pain. A review of randomised clinical trials. European Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 4: 86-93

580. Koes, B. W. i sur. (1996.). Spinal Manipulation for low back pain. And updated systematic review of randomised clinical trials. Spine, 21: 2860-2871

581. Koes, B. W. i sur. (2001.). Clinical guidelines for the menadžment of low back pain in primary care: and international comparison. Spine, 26: 2504-2513

582. Kowall, D. M. (1980.). Nature and causes of injuries in woman resulting from and endurance training program. American Journal of Sports Medicine, 8: 265-69

583. Kowall, M. G. i sur. (1996.). Patellar taping in the treatment of patellofemoral pain. A prospective randomized study. American Journal of Sports Medicine, 24: 61-66

584. Krause, N. i sur. (2001.). Psychosocial job factors and return-to-work after compensated low back injury: a disability phase-specific analysis. Americal Journal of Industrial Medicine, 40: 374-392

585. Kransdorf, M. J. (1995.). Malignant soft tissue tumors in a large referral population: distribution of diagnosis by age, seks, and location. American Journal of Roentgenology, 164: 129-134

586. Kreipke, D. L. i sur. (1989.). Reliability of indications for cervical spine films in trauma patients. Journal of Trauma, 29: 1238-9

587. Krebs, V. E., Parker, R. D. (1994.). Arthroscopic resection of an extrasynovial ossifying chondroma of the infrapatellar fat pad: end-stage Hoffa's disease? Arthroscopy, 10: 301-4

588. Krolick, M. A., Cintrom, G. B. (1991.). Spinal epidural hematoma causing cord compression after tissue plasminogen activator and heparin therapy. Southern Medical Journal, 84: 670-1

589. Kuhlman, J. E. i sur. (1988.). Complex shoulder trauma: three dimensional CT imaging. Orthopedics, 11: 1561-3


239

___________________________________________________________________________

590. Kujala, U. M. i sur. (2001.). Factors predisposing army conscripts to knee exertion injuries incurred in a physical training program. Clinical Orthopaedics and Related Research, 210: 203-11

591. Kuker, W. i sur. (1997.). Epidural spinal infection. Variability of clinical and magnetic resonance imaging findings. Spine, 22: 544-550

592. Kummel, B. (2001.). The use of nonorganic signs and symptoms as a screening tool for return to work in patients with acute low backc pain. Spine, 24: Aug 01

593. Kurol, M. i sur. (1991.). Sonography for diagnosis of rotator cuff tear. Comparison with observations at surgery in 58 shoulders. Acta Orthopaedica Scandinavica, 62: 465-7

594. LaBan, M. M. i sur. (1994.). Occult radiographic fractures of the chest wall identified by nuclear scan imaging: a report of seven cases. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75: 353-54

595. Lam, P. L., Ng G. Y. F. (2001.). Activation of the quadriceps muscle during semisquatting with different hip and knee positions in patients with anterior knee pain. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 80: 804-8

596. Langguth, D. M. i sur. (2002.). Synovial osteochondromatosis. Internal Medicine Journal, 32: 419-20

597. Larikka, M. J. i sur. (2001.). Improved method for detecting knee replacement infections based on extended combined 99mTc-white blood cell/bone imaging. Nuclear Medicine Communications, 22: 1145-1150

598. Larsson, U. i sur. (1980.). Auto-traction for treatment of lumbago-sciatica. Acta Orthopedica Scandinavia, 51: 791-798

599. Lasker, R. B., Harter, D. H. (1987.). Cervical epidural abscess. Neurology, 37: 1747-53

600. Law, T. C. i sur. (1998.). Bilateral subacromial bursitis with macroscopic rice bodies: ultrasound, CT and MR appearance. Australasian Radiology, 42: 161-3

601. Lawrence, J. S., Aitken-Swan, J. (1952.). Rheumatism in miners. Part 1: Rheumatic complaints. British Journal of Industrial Medicine, 9: 1-18

602. Leach, R. E. i sur. (1973.). Obesity: its relationship to osteoarthritis of the knee. Clinical Orthopaedics and Related Research, 93: 271-3

603. Leboeuf-Yde, C. i sur. (2002.). Motion palpation findings and self-reported low back pain in a population-based study sample. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 25: 80-87

604. Leclaire, R. i sur. (1996.). Back school in a first episode of compensated acute low back pain: a clinical trial to assess efficacy and prevent relapse. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77: 673-679


240

___________________________________________________________________________

605. Leclaire, R., Bourgouin, J. (1999.). Electromagnetic treatment of shoulder periarthritis: a randomised controlled trial of efficiency and tolerance of magnetotherapy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 72: 284-88

606. Lee, M. i sur. (1973.). Periarthritis of the shoulder: a controlled trial of physiotherapy. Physiotherapy, 59: 312-5

607. Lee, Y. U., Sartoris, D. J. (1995.). Imaging of the knee. Current Opinion in Orthopaedics, 6: 56-65

608. Lee, C., Woodring, J. H.(1991.). Sagitally oriented fractures of the lateral masses of the cervical vertebrae. Journal of Trauma, 31: 1638-43

609. Lee, T. Q. i sur. (2001.). The effects of tibial rotation on the patellofemoral joint: assessment of the changes in situ strain in the peripatellar retinaculum and the patellofemoral contact pressures and areas. Journal of Rehabilitation Research and Development, 38: 463-69

610. Lee, H. S. i sur. (2002.). Sonography of the shoulder after arthrography (arthrosonography): preliminary results. Journal of Clinical Ultrasound, 30: 23-32

611. Lee, T. Q. i sur. (2002.). Effects of simulated vastus medialis strenght variation of patellofemoral joint biomechanics in human cadaver knees. Journal of Rehabilitation Research and Development, 39: 429-38

612. Lees, F., Turner, J. W. A. (1963.). Natural history and prognosis of cervical spondylosis. BMJ, 2: 1607-10

613. Leppala, J. i sur. (1998.). Adhesive capsulitis of the shoulder (frozen shoulder) produces bone los sin the affected humerus, but long-term bony recovery is good. Bone, 22: 691-4

614. Leslie, I. J., Bentley, G. /(1978.). Arthroscopy in the diagnosis of chondromalacia patellae. Annals of the Rheumatic Diseases, 37: 540-7

615. Lesprit, e. i sur. (2001). Snapping scapula syndrome: conservative and surgical treatment. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology, 11: 51-4

616. Levine, J. (1979.). Chondromalacia patellae. The Physician and Sportsmedicine, 7: 41-9

617. Levitsky, K. A. i sur. (1991.). Evaluation of the painful prosthetic joint. Relative value of bone scan, sedimentation rate, and joint aspiration. Journal of Arthroplasty, 6: 237-44

618. Levoska, S. i sur. (1991.). Repeatability of measurement of tenderness in the neck-shoulder region by a dolorimeter and manual palpation. Clinical Journal of Pain, 9:229-35

619. Lewis, L. M. i sur. (1991.). Flexion extension views in the evaluation of cervical spine injuries. Annals of Emergency Medicine, 20: 117-21

620. Lewith, G. T., Machin, D. (1981.). A randomized trial to evaluate the effect of intra-red stimulation of local trigger points, versus placebo on


241

___________________________________________________________________________

the pain caused by cervical osteoarthrosis. Acupuncture and Electro-Therapeutics Research, 6: 277-84

621. Liang, M., Komaroff, A. L. (1982.). Roentgenograms in primary care patients with acute low back pain: a cost-effectiveness analysis. Archives of Internal Medicine, 142: 1108-1112

622. Liesdeck, C. i sur. (1997.). Soft-tissue disorders of the shoulder: a study of inter-observer agreement between general practitioners and physiotherapists and an overview of physiotherapeutic treatment. Physiotherapy, 83: 12-17

623. Limb, D., Collier, A. (2000.). Impingement syndrome. Current Orthopaedics, 14: 161-6

624. Lindequist, S. i sur. (1984.). Information and regime at low back pain. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 16: 113-6

625. Lindberg, H., Montgomery, F. (1987.). Heavy labor and the occurence of gonarthrosis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 214: 235-6

626. Lindh, M., Norlin, R. (1993.). Arhtroscopic subacromial decompression versus open acromioplasty. A two year follow up study. Clinical Orthopaedics and Related Research, 290: 174-6

627. Lindstrom, I. i sur. (1992.). Mobility, strength and fitness after graded activity program for patients with subacute low back pain. A randomised prospective clinical study with behavioural therapy approach. Spine, 17: 649-649

628. Lindstrom I. i sur. (1992.). The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomised prospective clinical stuedy with and operant-conditioning bihevioural approach. Physical Therapy, 72, 4: 279-90

629. Linos, A. i sur. (1980.). The epidemiology of rheumatoid arthritis in Rochester, Minnesota: a study of the incidence, prevalence and mortality. American Journal of Epidemiology, 111: 97-8

630. Linton, S. J., Kamwendo, K. (1989.). Risk factors in the psychosocial work environment for neck and shoulder pain in secretaries. Journal of Occupational Medicine, 31: 609-13

631. Linton, S. J. i sur. (1993.). A controlled study on the effects of and early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain, 54: 353-359

632. Linton, S. J., Hallden, K. (1998.). Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. The Clinical Journal of Pain, 14: 209-215

633. Linton, S. J., Andersson, M. A. (2000.). Can chronic disability be prevented? A randomised trial of a cognitive-behaviour intervention and two forms of information for patients with spinal pain. Spine, 25: 2825-2831


242

___________________________________________________________________________

634. Linton, S. J., Ryberg, M. (2001.). A cognitive-behavioural group intervention as prevention for presistent neck and back pain in a non-patient population: a randomised controlled trial. Pain, 90: 92-90

635. Linton, S. J., van Tulder, M. W. (2001.). Preventive interventions for back and enck pain problems: what is the evidence? Spine, 26: 778-87

636. Linton, S. J. (2001.). Occupational psychological factors increase the risk for back pain: a systematic review. Journal of Occupational Rehabilitation, 11: 53-66

637. Linton, S. J. (2002.): Why does chronic pain develop? A behavioural approach. U: Linton, S. J. (ur.) Pain Research and Clinical Menadžment, Vol 12. Elsevier Science: Amsterdam

638. Litaker, D. i sur. (2000.). Returning to the bedside: using the history and physical examination to identify rotator cuff tears. Journal of the American Geriatric Society, 48: 1633-7

639. Livingston, L. A., Mandigo, J. L. (1999.). Bilateral Q angle asymmetry and anterior knee pain syndrome. Clinical Biomechanics, 14: 7-13

640. Lobitz, B., Grate, I. (1995.). Acute epidural hematoma of the cervical spine: an unusal cause of neck pain. Southern Medical Journal, 88: 580-82

641. Loisel, P. i sur. (1997.). A population-based, randomised clinical trial on back pain menadžment. Spine, 22: 2911-2918

642. Loisel, P. i sur. (2001.). Implementtion of a participatory ergonomics program in the rehabilitation of workers suffering from subacute back pain. Applied Ergonomics, 32: 53-60

643. Loisel, P. i sur. (2002.). Discriminative and predictive validity assessment of the Quebec task force classification. Spine, 27: 851-857

644. Lord, s. i sur. (1996.). Chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash: a placebo-controlled prevalence study. Spine, 21: 1737-45

645. Lossos, I. S. i sur. (1998.). Septic arhtritis of the glenohumeral joint. A report of 11 cases and review of literature. Medicine, 77: 177-87

646. Love, J. G., Schorn, V.S. (1965.). Thoracic-disc protrusions. Journal of the American Medical Association, 191: 627-31

647. Love, R. M., Brodeur, R. R. (1987.). Inter- and intra-examiner reliability of motion palpation for the thoracolumbar spine. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 10: 1-4

648. Lowe, b. D. i sur. (2001.). Electromyographic and discomfort analysis of confined-space shipyard welding processes. Applied Ergonomics, 32: 255-69

649. Loy, T. T. (1983.). Treatment of cervical spondylosis: electroacupuncture versus physiotherapy. Medical Journal of Australia, 2: 32-4


243

___________________________________________________________________________

650. Lucas, T. S. i sur. (1999.). Arthroscopic treatment of patellar clunk. Clinical Orthopaedics, 367: 226-9

651. Lunardi, P. i sur. (1999.). Cervical synovial cysts: case report and review of the literature. European Spine Journal, 8: 232-37

652. Lundberg, B. J. (1969.). The frozen shoulder. Acta Orthopaedica Scandinavica, suppl 119: 1-59

653. Lundborg, G., Rank, F. (1978.). Experimental intrinsic healing of flexor tendons based upon synovial fluid nutrition. Journal of Hand Surgery, 3: 21-31

654. Lundy, D. W. (1997.). Myxoid liposarcoma of the retropatellar fat pad. American Journal of Orthopedics, 26: 287-89

655. Lupi, L. i sur. (1990.). Arthrography of the plica syndrome and its significance. European Journal of Radiology, 11: 15-18

656. MacDonald, R. S., Bell, C. M. J. (1990.). An open controlled assessment of osteopathic manipulation in non-specific low back pain. Spine, 15: 364-370

657. MacDonald, R. L. i sur. (1990.). Diagnosis of cervical spine injury in motor vehicle crash victims: how many x-rays are enough? Journal of Trauma, 30: 392-97

658. MacDonald, P. B. i sur. (2000.). An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 9:299-301

659. Mace, S. E. (1985.). Emergency evaluation of cervical spine injuries: CT versus plain radiographs. Annals of Emergency Medicine, 14: 973-5

660. Mace, S. E. (1991.). Unstable occult spine fracture. Annals of Emergency Medicine, 20: 1373-5

661. Mace, S. E. (1992.). The unstable occult cervical spine fracture: a review. American Journal of Emergency Medicine. 10: 136-42

662. Macfarlane, G. J. i sur. (1998.). Predictors of chronic shoulder pain: a population based prospective study. Journal of Rheumatology, 25: 1612-5

663. Mack, L. A. i sur. (1988.). Sonographic evaluation of the rotator cuff: accuracy in patients without prior surgery. Clinical Orthopaedics and Related Research, 234: 21-7

664. Maffulli, N. i sur. (1997.). Knee arthroscopy in Chinese children and adolescents: an eight-year prospective study. Arthroscopy, 13: 18-23

665. Magarey, M. E. (1994.). Examination of the cervical and thoracic spine. U: Grant, R. (Ur.). Physical Therapy for the Cervical and Thoracic Spine (2nd Edition). Churchill-Livingstone: Edinburgh, str. 124

666. Maher, C., Adams, R. (1994.). Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual lumbar spine examination. Physical Therapy, 74: 801-11


244

___________________________________________________________________________

667. Maher, C. i sur. (1999.). Prescription of activity for low back pain: what works? Australian Journal of Physiotherapy, 45: 122-32

668. Maigne, R. (1980.). Low back pain of thoracolumbar origin. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 61: 389-95

669. Maigne, R. (1996.). Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin (1st Edition). Williams and Wilkins: Paris, str. 99-108

670. Maimaris, C. i sur. (1988.). „Whiplash injuries“ of the neck: a retrospective study. Injury, 19: 393-6

671. Main, C. J., Waddell, G. (1998.). Behavioral responses to examination: a reappraisal of the interpretation of «nonorganic» signs. Spine, 23: 2367-71

672. Makela, M. i sur. (1991.). Prevalence, determinants and consequences of chronic neck pain in Finland. American Jorunal of Epidemiology, 124: 1356-67

673. Malawski, S. K., Lukawski, S. (1991.). Pyogenic infections of the spine. Clinical Orthopaedics, 58-66

674. Malghem, J., Maldague, B. (1989.). Depth insufficiency of the proximal trochlear groove on lateral radiographs of the knee: relation to patellar dislocation. Radiology, 170: 507-10

675. Malmivaara, A. i sur. (1995.). The treatment of low back pain: bed rest, exercises, or ordinary activity? New England Journal of Medicine, 332: 351-355

676. Manske, P. R. i sur. (1984.). Intrinsic flexor tendon repair: morhological study in vitro. Journal of Bone and Joint Surgery, 66A: 385-96

677. Marcus, M., Gerr, F. (1996.). Upper extremity musculoskeletal symptoms among female office workers: associations with video display terminal use and occupational psychosocial stressors. American Journal of Industrial Medicine, 29: 161-70

678. Matava, M. J. i sur. (1999.). Knee pain as the initial symptom of slipped capital femoral epiphysis: an analysis of initial presentation and treatment. Journal of Pediatric Orthopedics, 19: 455-60

679. Matelic, T. M. i sur. (1993.). Acute hemarthros of the knee in children. American Journal of Sports Medicine, 23: 668-71

680. Matheson, G. O. i sur. (1989.). Musculoskeletal injuries associated with pyhsical activity in older adults. Medicine and Science in Sports and Exercise, 21: 379-85

681. Mathews, J. A. i sur. (1987.). Back pain and sciatica: controlled trials of manipulation, traction, sclerosant and epidural injections. British Journal of Rheumatology, 26: 416-423

682. Matin, P. (1979.). Appearance of bone scans following fractures: including immediate and long-term studies. Journal of Nuclear Medicine, 20: 1227


245

___________________________________________________________________________

683. Matsen, F. A. III i sur. (1990.). Anterior glenohumeral instability. U: Rockwood, C. A. Jr., Matsen, F. A. III (Ur.). The Shoulder. WB Saunders: Philadelphia, str. 526-622

684. Matsuame, M. i sur. (1987.). Spontaneous cervical epidural hematoma. Surgical Neurology, 28: 381-4

685. Matsusue, Y. i sur. (1994.). Symptomatic type D (separated) medial plica: clinical features and surgical results. Arthroscopy, 10: 281-5

686. Maull, K. I., Sachatello, C. R. (1977.). Avoiding a pitfall in resuscitation: the painless cervical fracture. Southern Medical Journal, 70: 477-8

687. Maurer, K. P. i sur. (1997.). Diagnosis of rotator cuff tears: prospective comparison of arthrography, nonenhanced MR imaging, and MR arthrography in 22 surgically proven cases. Orthopaedics, 5: 193-200

688. Maurizio, E. (1963.). La tendonite rotulea nei giocatori di pallavolo. Arch Soc Tosco Umgra Chir, 24: 443-52

689. Mayer, R. S. i sur. (1995.). Variance in the measurement of sagittal lumbar spine range of motion among examiners, subjects, and instruments. Spine, 20: 1489-93

690. McAlindon, T. i sur. (1992.). Knee pain and disability in the community. British Journal of Rheumatology, 31: 189-92

691. McCallister, V. L., Sage, M. R. (1976.). The radiology of thoracic disc protrusion. Radiology, 27: 294-99

692. McCombe, P. F. i sur. (1989.). Reproducibility of physical signs in low back pain. Spine, 14: 908-918

693. McConnochie, K. M. i sur. (1990.). Prediction rules for selective radiographic assessment of extremity injuries in children and adolescents. Pediatrics, 86: 45-57

694. McGuckin, N. (1986.). The T4 syndrome. U: Grieve, G. P. (Ur.). Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. Churchill-Livingstone: London, str. 370-76

695. McGuirk, B. i sur. (2001.): The safety, efficacy, and cost-effectiveness of evidence-based guidelines for the menadžment of acute low back pain in primary care. Spine, 26:2615-2622

696. McIntosh, G. i sur. (2000.). Prognostic factors for time receiving workers' compensation benefits in a cohort of patients with low back pain. Spine, 25: 147

697. McIntosh, G. i sur. (2000.). Low back pain prognosis: structured review of the literature. Journal of Occupational Rehabilitation, 10: 101-15

698. McKee, T. R. i sur. (1990.). Asymptomatic occult cervical spine fracture: case report and review of the literature. Journal of Trauma, 30: 623-6


246

___________________________________________________________________________

699. McKenzie, R. A. (1981.). The derangement syndrome. U: The Lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. Spinal Publications: Waikane, 11: 109-12

700. McKenzie, D. C. i sur. (1985.). Running shoes, orthotics and injuries. Sports Medicine, 2: 334-7

701. McKinney, L. A. (1989.). Early mobilisation and outcomes in acute sprains of the neck. BMJ, 299: 1006-8

702. McKinney, L. A. i sur. (1989.). The role of physiotherapy in menadžment of acute neck sprains following road-traffic accidents. Archives of Emergency Memdicine, 6: 27-33

703. McKnight, P., Friedman, J. (1992.). Torticollis due to cervical epidural abscess and osteomyelitis. Neurology, 42: 696-97

704. McLean, L. i sur., (2001.). Computer terminal work and the benefit of microbreaks. Applied Ergonomics, 32: 225-37

705. McMullen, W. i sur. (1990.). Static and isokinetic treatments of chondromalacia patellae: a comparative investigation. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 12: 256-66

706. McNamara, R. M. (1988.). Post-traumatic neck pain: a prospective and follow-up study. Annals of Emergency Medicine, 17: 906-11

707. McNair, P. J. i sur. (1990.). Important features associated with acute anterior cruciate ligament injury. New Zealand Medical Journal, 103: 537-9

708. McNally, E. G. i sur. (2000.). Assessment of patellar maltracking using combined static and dynamic MRI. European Radiology, 10: 1051-55

709. McNally, E. G. (2001.). Imaging assessment of anterior knee pain and patellar maltracking. Skeletal Radiology, 30: 484-95

710. McNeil, B. J. (1984.). Value of bone scanning in neoplastic disease. Seminar sin Nuclear Medicine, 14: 277-86

711. Meachim, G., Emery, I. H. (1974.). Quantitative aspects of patellofemoral cartilage fibrillation in Liverpool necropsies. Annals of the Rheumatic Diseases, 33: 39-47

712. Mealy, K. i sur. (1986.). Early mobilisation of acute whiplash injuries. BMJ, 292:656-7

713. Mears, S. C., Cosgarea, A. J. (2001.). Surgical treatment options in patellofemoral disorders. Current Opinion in Orthopaedics, 12(2): 167-73

714. Meldon, S. W., Moettus, L. N. (1995.). Thoracolumbar spine fractures: clinical presentation and the effect of altered sensorium and major injury. The Journal of Trauma, 39: 1110-14

715. Melton, L. J. i sur. (1989.). Epidemiology of vertebral fractures in women. American Journal of Epidemiology, 129: 1000-11


247

___________________________________________________________________________

716. Melzack, R. i sur. (1983.). Transcutaneous electrical stimulation for low back pain: a comparison of TENS and massage for pain and range of motion. Physical Therapy, 63: 489-493

717. Mendelson, G. (1982.). Not „cured by a verdict“. Effect of legal settlement on compensation claimants. Medical Journal of Australia, 2: 132-4

718. Mendelson, G. (1984.). Follow-up studies of personal injury litigants. International Journal of Law and Psychiatry, 7: 179-88

719. Mercer, S., Bogduk, N. (1993.). Intra-articular inclusions of the cervical synovial joints. British Journal of Rheumatology, 32: 705-10

720. Merkel, K. D. i sur. (1984.). Scintographic evaluation in musculoskeletal sepsis. Orthopedic Clinics of North America, 15: 401-6

721. Merskey, H. (1979.): Pain terms: a list with definitions and notes on usage recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain, 6:249-252

722. Merskey, H., Bogduk, N. (ur.) (1994.). Classification of Chronic Pain. Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms (2nd Edition). IASP Press: Seattle

723. Meyer, S. i sur. (2002.). The importance of conventional radiographs in the diagnosis of osteosarcoma. Klin Padiatr, 214: 58-61

724. Middleton, W. D. i sur. (1986.). Ultrasonographic evaluation of the rotator cuff and biceps tendon. Journal of Bone and Joint Surgery, 68A: 440-50

725. Mihmanly, I. i sur. (2001). Inflammation of vertebral bone associated with acute calcific tendonitis of the longus colli muscle. Neuroradiology, 43: 1098-1101

726. Miller, R. L. i sur. (1994.). Influence of medicolegal factors in the use of cervical spine and head computed tomography examinations in an emergency seting. Emergency Radiology, 1: 279-82

727. Milgrom, C. i sur. (1991.). Patellofemoral pain caused by overactivity. A prospective study of risk factors in infantry recruits. Journal of Bone and Joint Surgery, 73A: 1041-3

728. Milgrom, C. i sur. (1993). Overexertional lumberl and thoracic back pain among recruits: a prospective study of risk factors and menadžment regimens. Journal of Spinal Disorders, 6: 187-193

729. Milgrom, C. i sur. (1995.). Rotator-cuff changes in asymptomatic adults: the effect of age, hand dominance and gender. Journal of Bone and Joint Surgery, 77B: 296-8

730. Milgrom, C. i sur. (1996.). Anterior knee pain caused by overactivity: a long term perspective followup. Clinical Orthopaedics and Related Research, 331: 256-60


248

___________________________________________________________________________

731. Millbauer, D. L., Patel, S. J. (1986.). Roentgenographic examination of the knee. U: Nicholas, J. A. H. E. (Ed.). The Lower Extremity and Spine in Sports Medicine. St Louis, str. 801-40

732. Miller, C. L. i sur. (1989.). Limited sensitivity of ultrasound for the detection of rotator cuff tears. Skeletal Radiology, 18: 179-83

733. Miller, M. D. i sur. (1997.). The efficacy of orthotics for anterior knee pain in military trainees. A preliminary report. American Journal of Knee Surgery, 10: 10-13

734. Milne, S. i sur. (2002.). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chornic low back pain: U: The Cochrane Library; Issue 2: Oxford: Update Software

735. Miniaci, A. i sur. (1995.). Magnetic resonance imaging evaluation of the rotator cuff tendons in the asymptomatic shoulder. American Journal of Sports Medicine, 23: 142-5

736. Minucci, A. (1987.). Palpation of the thoracic spine (T1 to T8). U: Dalziel, B. A., Snowsill, J. C. (Ur.). Proceedings of the Manipulative Therapists Association of Australia Fifth Biennial Conference, 367-76

737. Mior, S. A. i sur. (1985.). Intra and interexaminer reliability of motion palpation in the cervical spine. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 29: 195-8

738. Miranda, H. i sur. (2001.). A prospective study of work related factors and physical exercise as predictors of shoulder pain. Occupational and Environmental Medicine, 58: 528-34

739. Mirvis, S. E. i sur. (1989.). Protocol-driven radiologic evaluation of suspected cervical spine injury: efficacy study. Radiology, 170: 831-4

740. Mital, M. A., Hayden, J. (1979.). Pain in the knee in children: the medial plica shelf syndrome. Orthopedic Clinics of North America. 10: 713-22

741. Mitra, s. R. i sur. (1996.). Degenerative disease of the thoracic spine in central India. Spine, 34: 333-7

742. Modic, M. T. i sur. (1985.). Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology, 157: 157-66

743. Moffett, J. i sur. (1999.). Randomised controlled trial of exercise for low back pain: clinical outcomes, costs and preferences. British Medical Journal, 319: 279-283

744. Mohseni-Bandpei, M. A. i sur. (1998.). Spinal manipulation in the treatment of low back pain: a review of the literature with particular emphasis on randomised controlled trial. Physical Therapy Rev, 3: 185-194

745. Moore, M. E., Berk, S. N. (1976.). Acupuncture for chronic shoulder pain. An experimental study with attention to the role of placebo and hypnotic susceptibility. Annals of Internal Medicine, 84: 381-4


249

___________________________________________________________________________

746. Moretz, J. A. i sur. (1982.). Flexibility as predictor of knee injuries in college football palyers. The Physician and Sportsmedicine, 10: 93-7

747. Morgan, B. i sur. (1997.). A naudit of knee radiographs performed for general practitioners. The British Journal of Radiology, 70: 356-60.

748. Morini, G. i sur. (1998.). Hoffa's disease of the adipose pad: magnetic resonance versus surgical findings. La Radiologia Medica, 95: 278-85

749. Morrison, G. E. C. i sur., (1988.). Back pain. Treatment and prevention in community hospital. Archives of Physical Medicine and Medical Rehabilitation, 69: 605-609

750. Motor Accidents Authority: Sydney NSW (2001.). Guidelines for the Menadžment of Whiplash-Associated Disorders.

751. Mourad, K. i sur. (1988.). Computed tomography and ultrasound imaging of jumper's knee-patellar tendinitis. Clinical Radiology, 39: 162-5

752. Muffoletto, A. J. i sur. (2001.). Hematogenous pyogenic facet joint infection of the subaxial cervical spine. A report of two cases and review of the literature. Journal of Neurosurgery, 95: 135-8

753. Munchau, A. i sur. (2001.). Prospective study of selective peripheral denervation for botulinum-toxin resistant patients with cervical dystonia. Brain, 124: 769-83

754. Muneta, T. i sur. (1994.). Computerized tomographic analysis of tibial tubercule position in the painful female patellofemoral joint. American Journal of Sports Medicine, 22: 67-71

755. Murray, P. M. i sur. (1993.). The natural history and long-term follow-up of Sheuermann kyphosis. Journal of Bone and Joint Surgery, 75A: 236-48

756. Murrell, G. A. L., Walton, J. R. (2001.). Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet, 357: 769-770

757. Musgrave, D. s. i sur. (2001.). Back problems among postmenopausal women taking estrogen replacement therapy: the study of osteoporotic fractures. Spine, 26: 1606-12

758. Mustafa, M. H., Gallino, R. (1988.). Spontaneous spinal epidural hematoma causing cord compression after streptokinase and heparin therapy for acute coronary artery occlusion. Southern Medical Journal, 81: 1202-3

759. Nadler, S. F. i sur. (2002.). Continuous low-level heat wrap therapy provides more efficacy than ibuprofen and acetaminophen for acute low back pain. Spine, 27: 1012-17

760. Nahit, E. S. i sur. (2001.). The influence of work related psychosocial factors and psychological distress on regional musculoskeletal pain: a study of newly employed workers. Journal of Rheumatology, 28: 1378-84


250

___________________________________________________________________________

761. Nakano, K. K. (2001.). Neck pain. U: Ruddy, S. i sur. (Ed.). Kelley's Textbook of Rheumatology, (6th Edition). WB Saunders: Philadelphia, str. 457-74

762. Nansel, D. D. i sur. (1989.). Interexaminer concordance in detecting joint-play asymmetries in the cervical spines of otherwise asymptomatic subjects. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 12: 428-33

763. Naredo, E. i sur. (2002.). Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasound findings. Annals of the Rheumatic Diseases, 61: 132-6

764. Nathan, H. (1962.). Osteophytes of the vertebral column. Journal of Bone and Joint surgery, 44A: 243-68

765. Nathan, H. i sur. (1964.). Anatomical-clinical observations in arthritis: Arthritis and Rheumatism, 7: 228-40

766. National Health and Medical Research Council (1999.): A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. AGPS: Canberra

767. National Health and Medical Research Council (1999): Acute Pain Menadžment: Scientific Evidence. Commonwealth of Australia: Canberra

768. National Health and Medical Research Council, Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group (2003.): Evidence-based Menadžment of Acute Musculoskeletal Pain. Australian Academic Press: Brisbane

769. Needell, S. D. i sur. (1996.). MR imaging of the rotator cuff: peritendinous and bone abnormalities in an asymptomatic population. American Journal of Roentgenology, 166: 863-7

770. Neer, C. S. II (1970.). Displaced proximal humeral fractures: I. Classification and evaluation. Journal of Bone and Joint Surgery, 52A: 1077-89

771. Neer, C. S. II (1972.). Anterior acromioplasty for the chronic imppingement syndrome of the shoulder. A preliminary report. Journal of Bone and Joint Surgery, 54A: 41

772. Neer, C. S. II (1983.). Impingement lesions. Clinical Orthopaedics and Related Research, 173: 70-77

773. Neptune, R. R. i sur. (2000.). The influence of orthotic devices and vastus medialis strength and timing on patellofemoral loads during running. Clinical Biomechanics, 15: 611-8

774. Nevasier, R. J., Nevasier, T. J. (1987.). The frozen shoulder: diagnosis and menadžment. Clinical Orthopaedics and Related Research, 223: 59-64

775. Newmark, H. i sur. (1978.). Calcific tendonitis of the neck. Radiology, 128: 355-8


251

___________________________________________________________________________

776. Newmark, H. i sur. (1981.). Chronic calcific tendonitis of the neck. Skeletal Radiology, 7: 207-8

777. New Zealand Guidelines Gruop (1998.). Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-term Disability nad Work Loss. Auckland, New Zealand

778. Newswanger, D. L. i sur. (2000.). Osteopathic medicine in the treatment of low back pain. American Family Physician, 62: 2424-2415

779. Nice, D. A. i sur. (1992.). Intertester reliability of judgments of the presence of trigger points in patients with low back pain. Arhives of Physical Medicine and Rehabilitation, 73: 893-98

780. Nichol, G. i sur. (1999.). An economic analysis of the Ottawa kne rule. Annals of Emergency Medicine, 34: 438-47

781. Nicholas, J. A. (1970.). Injuries to knee ligaments. Relationship to looseness and tightness in football players. Journal of the American Medical Association, 212: 2236-9

782. Nicholson, G. (1985.). The effects of passive shoulder mobilisation on pain and hypomobility associated with adhesive capsulitis of the shoulder. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 6: 238-46

783. Nimon, G. i sur. (1998.). Natural history of anterior knee pain: a 14 to 20 year follow-up of non-operative menadžment. Journal of Pediatric Orthopedics, 18: 118-22

784. Njoo, K. H.i sur. (1994.). The occurence and inter-rater reliability of myofascial trigger points in the quadratus lumborum and gluteus medius: a prospective study in non-specific low back pain patients and controls in general practice. Pain, 58: 317-23

785. Njoo, K. H. i sur. (1995.). Interobserver agreement on iliac crest pain syndrome in general practice. The Journal of Rheumatology, 22: 1532-35

786. Nolla, J. M. i sur. (2002.). Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in nondrug users. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 31: 271-8

787. Nordemar, R., Thorner, C. (1981.). Treatment of acute cervical pain – a comparative group study. Pain, 10: 93-101

788. Norlander, S. i sur. (1996.). Mobility in the cervico-thoracic motion segment: an indicative factor of musculo-skeletal neck-shoulder pain. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 28: 183-92

789. Norlander, S. i sur. (1997.). Reduced mobility in the cervico-thoracic motion segment, a risk factor for musculoskeletal neck-shoulder pain: a two year prospective follow-up study. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 29: 167-174

790. Norregaard, J. i sur. (2002.). Diagnosing patients with long standing shoulder joint pain. Annals of the Rheumatic Diseases, 61: 646-9


252

___________________________________________________________________________

791. Norris, S. H., Watt, I. (1983.). The prognosis of neck injuries resulting for rear-end vehicle collisions. Journal of Bone and Joint Surgery, 65B: 608-11

792. Norris, T. R., Green, A. (1993.). Imaging modalities in the evaluation of shoulder disorders. U: Matsen, F. A. III i sur. (Ed.). The Shoulder: A Balance of Mobility and Stability. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Rosemont, Il, str. 353-67

793. Nottage, W. M. i sur. (1983.). The medial patellar plica syndrome. American Journal of Sports Medicine, 11: 211-4

794. Noyes, F. R. i sur. (1980.). Arthroscopy in acute traumatic hemarthros of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. Journal of Bone and Joint Surgery, 62A: 687-95

795. Nwuga, V. C. B. (1982.). Relative therapeutic efficacy of vertebral manipulation and conventional treatment in back pain menadžment. American Journal of Physical Medicine, 61: 273-78

796. Nwuga, G., Nwuga, V. (1985.). Relative therapeutic efficacy of the Willimans and McKenzie protocols in back pain menadžment. Physiotherapy Practice, 1: 99-105

797. Nykanen, M. (1995.). Pulsed ultrasound treatment of the painful shoulder: a randomised couble blind placebo-controlled study. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 27: 105-8

798. O'Brien, S. J. i sur. (1995.). Reflex sympathetic dystrophy of the knee. Causes, diagnoses, and treatment. American Journal of Sports Medicine, 23: 655-59

799. O''Donohue, D. H. (1980.). Treatment of acute dislocations of the patella. U: Funk, F. J. Jr. (Ed.). Symposium on the athlete's knee. CV Mosby Co: St. Louis

800. Ogata, S., Uhthoff, H. K. (1990.). Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. Clinical Orthopaedics and Related Research, 254: 39-45

801. Ogden, W., Dunn, J. D. (1986.). Cervical radiographic evaluation following blunt trauma. Annals of Emergency Medicine, 15: 604-5

802. Oldervoll, L. M. i sur. (2001.). Comparison of two physical exercise programs for the early intervention of pain in the neck, shoulders and lower back in female hospital staff. Journal of Rehabilitation Medicine, 33: 156-61

803. O'Neill, T. W. i sur. (1999.). The distribution, determinants, and clinical correlates of vertebral osteophytosis: a population based survey. Journal of Rheumatology, 26: 841-48

804. O'Neill, C. W. i sur., (2002.). Disc stimulation and patterns of referred pain. Spine, 27: 2776-2781

805. Osgood, R. B. (1903.). Lesions of the tibial tubercle occurring during adolescence. The Boston Medical and Surgical Journal, 114-7


253

___________________________________________________________________________

806. O'Shea, K. J. i sur. (1996.). The diagnostic accuracy of history, pyhsical examination, and radiographs in the evaluation of traumatic knee disorders. American Journal of Sports Medicine, 24: 164-7

807. O'Shea, K. i sur. (2002.). Outcomes following quadriceps tendon ruptures. Injury, 33: 257-60

808. O'Sullivan, P. (2000.). Twelve months after onset of acute low back pain, most are back at work but many remain in pain. The Australian Journal of Physiotherapy, 46: 237

809. Otani, K. i sur. (1982.). Surgical treatment of thoracic disc herniation using the anterior approach. Journal of Bone and Joint Surgery, 64B: 340-3

810. Outerbridge, R. E. (1961.). The etiology of chondromalacia patellae. Journal of Bone and Joint Surgery, 43B: 752-7

811. Outerbridge, R. E. (1964.). Further studies on the etiology of chondromalacia patellae. Journal of Bone and Joint Surgery, 46B: 179-90

812. Owre, A. (1936.). chondromalacia of the patella. Acta Chirurgica Scandinavica, 77 (suppl).

813. Ozaki, J. i sur. (1988.). Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes of the acromion. Journal of Bone and Joint Surgery, 70A: 1224-30

814. Ozaki, T. i sur. (2002.). Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine: experiences with 22 patients. Clinical Orthopaedics and Related Research, 397: 394-402

815. Pagliano, J. W., Jackson, D. W. (1987.). A clinical study of 3000 long distance runners. Annals of Sports Medicine, 3: 88-91

816. Pal, B. i sur. (1986.). A controlled trial of continuous lumbar traction of the treatment of back pain and sciatica. British Journal of Rheumatology, 25: 1181-83

817. Pal, B. i sur. (2000.). A review of accident and emergency attendances for non-traumatic musculoskeletal complaints. Rheumatology International, 19: 171-5

818. Palestro, C. J. i sur. (2002.). Osteomyelitis: diagnosis with (99m)Tc-labeled antigranulocyte antibodies compared with diagnosis with (111) In-labeled leukocytes – initial experience. Radiology, 223: 758-64

819. Palmer, K. i sur. (2000.). The Southamptom examination schedule for the diagnosis of musculoskeletal disorders of the upper limb. Annals of the Rheumatic Diseases, 59: 5-11

820. Palmer, K. T. i sur. (2001.). Prevalence and occupational associations of neck pain in the British population. Scandinavian Journal of Work, Environment end Health, 27: 49-56

821. Palumbo, R. C. i sur. (1994.). Localized pigmented villonodular synovitis of the patellar fat pad: a report of two cases. Arthroscopy, 10: 400-3


254

___________________________________________________________________________

822. Pancoast, H. K. (1932.). Superior pulmonary sulcus tumor: tumor characterized by pain, Horner's syndrome, destruction of bone and atrophy of hand muscles. Journal of American Medical Association, 99: 1391-96

823. Parmar, H. V. , Raymakers, R. (1993). Neck injuries from rear impact road traffic accidents: prognosis in persons seeking compensation. Injury, 24: 75-78

824. Patel, U. i sur. (1991.). clinical profile of acute vertebral compression fractures in osteoporosis. British Journal of Rheumatology, 30: 418-21

825. Patel, A. T., Ogle, A. A. (2000.). Diagnosis and menadžment of acute low back pain. American Family Physician, 61: 1779-1786, 1789-90

826. Peeters, G. G. M. i sur. (2001.). The efficacy of conservative treatment in patients with whiplash injury. A systematic review of clinical trials. Spine, 26: E64-73

827. Pengel, H. M. i sur. (2002.). Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain. Clinical Rehabilitation, 16: 811-20

828. Pennie, B., Agambar, L. (1990.). Whiplash injuries: a trial of early menadžment. Journal of Bone and Joint Surgery, 72B: E64-73

829. Pennie, B., Agambar, L. (1991.). Patterns of injury and recovery in whiplash. Injury, 22: 57-9

830. Penrose, K. W. i sur. (1991.). Acute and chronic effects of pneumatic lumbar support on muscular strenght, flexibility and functional impairment indeks. Sports Training and Medical Rehabilitation, 2: 121-129

831. Perin, B. i sur. (1997.). Acute knee block. Assessment with magnetic resonance, correlated with arthroscopy. La Radiologia Medica, 93: 40-4

832. Perron, M., Malouin, F. (1997.). Acetic acid iontophoresis and ultrasound for the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder: a randomised controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78: 379-84

833. Petersen, C. M., Hayes, K. W. (2000.). Construct validity of Cyriax's selective tension examination: association of end-feels with pain at the knee and shoulder including commentary by Flynn TW and Atkins E with author response. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 30: 512-27

834. Petit, P. i sur. (2001.). Rate of abnormal osteoarticular radiographic findings in pediatric patients. American Journal of Roentgenology, 176: 987-90


255

___________________________________________________________________________

835. Petri, M. i sur. (1987.). Randomized, double-blind, placebo-controlled study of the treatment of the painful shoulder. Arthritis and Rheumatism, 30: 1040-5

836. Petrie, J. P., Langley, G. B. (1986.). Acupuncture in the treatment of chronic cervical pain: a pilot study. Clinical and Experimental Rheumatology, 1: 333-5

837. Petrie, J. P., Hazleman, B. L. (1986.). A controlled study of acupuncture in neck pain. British Journal of Rheumatology, 25: 271-5

838. Pettersson, K. i sur. (1994.). MRI and neurology in acute whiplash trauma. Acta Orthopaedica Scandinavica, 65: 525-8

839. Philadelphia Panel Evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for neck pain (2001.). Physical therapy, 81: 1701-17

840. Philips, H. C. i sur. (1991.). The prevention of chronic pain and disability a preliminary investigation. Behavior Research and Therapy, 29: 443-50

841. Philips, D. R., Twomey, L. T. (1996.). A comparison of manual diagnosis with a diagnosis established by a unilevel lumbar spinal block procedure. Manual Therapy, 2: 82-87

842. Phillips, A. C., Polisson, R. P. (1997.). The radional initial clinical evaluation of the patient with musculoskeletal complaints. American Journal of Medicine, 103: 7S-11S

843. Pietri-Taleb, F. i sur. (1994.). Longitudinal study on the role of personality characteristics and psychological distress in neck trouble among working meng. Pain, 58: 261-7

844. Pincus, T. i sur. (2002.). A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine, 27: E109-120

845. Poletti, S. C., Handal, J. A. (1995.). Degenrative disc disease of the cervical spine: degenerative cascade and the anterior approach. U: White, A. H. (Ur.). Spine Care, Vol 2. Mosby: St. Louis, str. 1351-7

846. Pollock, D. C. i sur. (2002.). Synovial entrapment: a complication of posterior stabilized total knee arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery, 84A: 2174-8

847. Pope, M. H. i sur. (1994.). A prospective randomised three-week trial of spinal manipulation, transcutaneous muscle stimulation, massage and corsed in the treatment of subacute low back pain. Spine, 19: 2571-77

848. Pope, D. P. (2001.). Association of occuaptional physical demands and psychosocial working environment with disabling shoulder pain. Annals of the Rheumatic Diseases, 60: 852-58

849. Posner, J., Glew, C. (2002). Editorial. Neck pain. Annals of Internal Medicine, 136: 758-9


256

___________________________________________________________________________

850. Postacchini, F. i sur. (1988.). Efficacy of various forms of conservative treatment in low back pain: a comparative study. Neuro-orthopedics, 6: 28-35

851. Powers, C. M. (1998.). Literature review. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders: a critical review. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 28: 345-54

852. Poyhia, T., Azouz, E. M. (2000.). MR imaging evaluation of subacute and chronic bone abscesses in children. Journal of Paediatric Orthopaedics, 30: 763-8

853. Preyde, M. (2000.). Effectiveness of massage therapy for subacute low back pain: a randomised controlled trial. Canadian Medical Association Journal, 162: 1815-20

854. Price, C. I. M., Pandyan, A. D. (2002.). Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software.

855. Protzman, R. R. (1980.). Anterior instability of the shoulder. Journal of Bone and Joint Surgery, 62A: 909-18

856. Provinciali, L. i sur. (1996.). Multi-modal treatment to prevent the late whiplash syndrome. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 18: 105-111

857. Pulliam, C. B. i sur. (2001.). Psychosocial differences in high risk versus low risk acute low back pain patients. Journal of Occupational Rehabilitation, 11: 43-52

858. Punnett, L. i sur. (2000.). Shoulder disorders and postural stres sin automobile assembly work. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 26: 283-91

859. Quast, L. M. (1987.). Thoracic disc disease, diagnosis and surgical treatment. Journal of Neuroscience Nursing, 19: 418-21

860. Quigley, T. B. (1963.). Indications for manipulation and corticosteroids in the treatment of stiff shoulders. Surgical Clinics of North America, 43: 1715-20

861. Radanov, B. P. i sur. (1991.). Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash. Lancet, 338: 712-5

862. Radanov, B. P. i sur. (1995.). Long-term outcome after whiplash injury: a 2-year follow-up considering features of injury mechanism and somatic, radiologic, and psychosocial findings. Medicine, 74: 281-97

863. Radanov, B. P., Sturzenegger, M. (1996.). Predicting recovery from commong whiplash. European Neurology, 36: 48-51

864. Rahme, H. i sur. (1998.). The subacromial impingement syndnrome. A study of results of treatment with special emphasis on predictive factors and pain-generating mechanisms. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 30: 253-62


257

___________________________________________________________________________

865. Raine, S., Twomey, L. (1994.). Posture of the head, shoulders and thoracic spine in comfortable erect standing. Journal of the Australian Physiotherapy Association, 40: 25-32

866. Ramey, D. W. i sur. (2001.). Review of the evidence for the clinical efficacy of human acupuncture. Scientific Review of Alternative Medicine, 5: 195-201

867. Rasmussen, G. G. (1979.). Manipulation in treatment of low back pain: a randomised clinical trial. Manual Medicine, 1: 8-10

868. Reeves, B. (1975.). The natural history of the frozen shoulder. Scandinavian Journal of Rheumatology, 4: 193-6

869. Refshauge, K. i sur. (1995.). The relationship between cervicothoracic posture and the presence of pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 3: 21-24

870. Reid, G. D. i sur. (1980.). Pathological plicae of the kne mistaken for arthritis. Journal of Rheumatology, 7: 573-6

871. Reid, D. i sur. (1996.). Anterior shoulder instability in athletes: comparison of isokinetic resistance exercises and an electromyographic feedback reeducation program: a pilot program. Physiotherapy Canada, 48: 251-56

872. Reider, B. i sur. (1981.). The anterior aspect of the knee joint. Journal of Bone and Joint Surgery, 63A: 351-6

873. Reinus, W. R., Hatem, S. F. (1998.). Fractures of the greater tuberosity presenting as rotator cuff abnormality: magnetic resonance demonstration. Journal of Trauma, 44: 670-75

874. Richardson, A. (1975.). Ernest Fletcher Lecture. The painful shoulder. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 68: 731-36

875. Richardson, M. L. i sur. (1988.). Ultrasonography of the knee. Radiologic Clinics of North America, 26: 63-75

876. Richman, P. B. i sur. (1997.). Performance of two clinical decision rules for knee arthrography. Journal of Emergency Medicine, 15: 459-63

877. Riddle, D. L. i sur. (1987.). Goniometric reliability in clinical setting: shoulder measurements. Physical Therapy, 67-668-73

878. Riddle, D. L. i sur. (1993.). Intertester reliability of McKenzie's classifications of the syndrome types present in patients with low back pain. Spine, 18: 1333-44

879. Rillman, P. i sur. (2000.). Fulkerson's modified Elmslie-Trillat procedure for objective patellar instability and patellofemoral pain syndrome. Swiss Surgery, 6: 328-34

880. Ring, D. i sur. (1994.). Acute calcific retropharyngela tendonitis. Clinical presentation and pathological characterization. Journal of Bone and Joint Surgery, 76: 1636-42


258

___________________________________________________________________________

881. Rissen, D. i sur. (2000.). Surface EMG and psychophysical stress reactions in women during repetitive work. European Journal of Applied Physiology, 83: 215-222

882. Roberge, R. J. i sur. (1988.). Selective application of cervical spine radiology in alert victims of blunt trauma: a prospective study. Journal of Trauma, 28: 784-88

883. Roberge, R. J., Wears, R. C. (1992.). Evaluation of neck discomfort, neck tenderness, and neurologic deficits as indicators for radiography in blunt trauma victims. Journal of Emergency Medicine, 10: 539-44

884. Roberge, R. J. (1993.). Ustable occult cervical-spine fracture. Annals of Emergency Medicine, 22: 868

885. Roberts, L. i sur. (2002.). The back home trial: general practitioner-supported leaflets may change back pain behavior. Spine, 27: 1821-8

886. Robinson, A. R., Darracott, J. (1970.). Chondromalaciadd patellae. Annals of Physical Medicine, 10: 290

887. Roebuck, D. J. (1995.). Diagnostic imaging: reversing the focus. Medical Journal of Australia, 162: 275

888. Rogvi-Hansen, B. i sur. (1991.). Low level laser treatment of chondromalacia patellae. International Orthopaedics, 15: 359-61

889. Rompe, J. D. i sur. (2001.). Shock wave therapy versus conventional surgery in the treatment of calcific tendinitis of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, 387: 72-82

890. Ronnen, H. R. i sur. (1996.). Acute whiplash injury: is there a role for MR imaging? A prospective study of 100 patients. Radiology, 201: 93-6

891. Rose, K. D. i sur. (1990.). Spontaneous spinal epidural hematoma with associated platelet dysfunction from excessive garlic consumption. Neurosurgery, 26: 880-2

892. Rosenfeld, M. (2000.). Early intervention in whiplash-associated disorders. A comparison of two treatment protocols. Spine, 25: 1782-87

893. Ross, P. D. i sur. (1994.). Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions. Journal of Clinical Epidemiology, 47: 231-39

894. Roth, B. J. i sur. (1994.). Roentgenographic evaluation of the cervical spine: a selective approach: Archives of Surgery, 129: 643-5

895. Rothman, R. H., Parke, W. (1965.). The vascular anatomy of the rotator cuff. Clinical Orthopaedics and Related Research, 41: 176

896. Roush, M. B. i sur. (2000.). Anterior knee pain: a clinical comparison of rehabilitation. Clinical Journal of Sport Medicine, 10: 22-30

897. Rowe, C. R., Zarins, B. (1981.). Recurrent transient subluxation of the shoulder. Journal of Bone and Joint Surgery, 63A: 863-72


259

___________________________________________________________________________

898. Royal Australian College of General Practitioners (2002). Evidence-based primary care handbook on acute low back pain. RACGP: Victoria

899. Rozenberg, S. i sur. (2002.). Bed rest or normal activity for patients with acute low back pain. A randomized controlled trial. Spine, 27: 1487-93

900. Russe, O. i sur. (1976.). An Atlas of Examination, Standard Measurements and Diagnosis in Orthopaedics and Traumatology (2nd Edition). Hans Huber: Bern

901. Russell, T. (1989.). Thoracic intervertebral disc protrusion: experience of 67 cases and review of literature. British Journal of Neurosurgery, 3: 153-60

902. Saddison, D. i sur. (1991.). Clinical indications for cervical spine radiographs in alert trauma patients. American Surgeon, 57: 366-9

903. Salsich, G. B. i sur. (2002.). The effects of patellar taping on knee kinetics, kinematics, and vastus lateralis muscle activity during stair ambulation in individuals with patellofemoral pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 32: 3-10

904. Sambrook, P. N. (1996.). Osteoporosis. Medical Journal of Australia, 165: 332-6

905. Samuels, L. E., Kerstein, M. D. (1993.). «Ruotine» radiologic evaluation of the thoracolumbar spine in blunt trauma patients: a reappraisal. Journal of Trauma, 34: 85-89

906. Sanchis-Alfonso, V., Rosello-Sastre, E. (1998.). Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment. A preliminary study. American Journal of Sports Medicine, 26: 703-9

907. Sanchis-Alfonso, V., Rosello-Sastre, E. (2000.). Immunohistochemical analysis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment. A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. American Journal of Sports Medicine, 28: 725-31

908. Sanchis-Alfonso, V., Rosello-Sastre, E. (2001.). Neural growth factor expression in the lateral retinaculum in painful patellofemoral malalignment. Acta Orthopaedica Scandinavica, 72: 146-9

909. Sandmark, H., Nisell, R. (1995.). Validity of five common manual neck pain provoking tests. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 27: 131-6

910. Sandow, M. J., Goodfellow, J. W. (1985.). The natural history of anterior knee pain in adolescents. Journal of Bone and Joint Surgery, 76B: 36-8


260

___________________________________________________________________________

911. Santavirta, S. i sur. (1992.). Determinants of osteoporotic thoracic vertebral fractures. Screening of 57000 Finnish women and men. Acta Orthopaedica Scandinavica, 63: 198-202

912. Sarkozi, J., Fam, A. G. (1984.). Acute calcific retropharyngeal tendonitis: an unusal cause of neck pain: Arthritis and Rheumatism, 27: 708-10

913. Saunders, L. (1995.). The efficacy of low level laser therapy in supraspinatus tendinitis. Clinical Rehabilitation, 9: 126-34

914. Saxton, J. M. (2000.). A review of current literature on physiological tests and soft tissue biomarkers applicable to work-related upper limbe disorders. Occupational Medicine, 50: 121-30

915. Scavone, J. G. i sur. (1981.). AP and lateral radiographs: an adequate lumbar spine examination. AJR, 136: 715-17

916. Scavone, J. G. i sur. (1981.). Use of lumbar spine films: statistical evaluation at a university reaching hospital. JAMA, 246: 1105-1108

917. Schattner, A. (1996.). Pain in the neck. Lancet, 348: 411-2918. Schellhas, K. P., Pollei, S. R. (1994.). Thoracic discography: a safe

and reliable technique. Spine; 19: 2103-9919. Schellhas, K. P. i sur. (1996.). Cervical discogenic pain: prospective

correlation of magnetic resonance imaging and discographya in asymptomatic subjects and pain sufferers. Spine, 21: 300-12

920. Schiller, L. (2001.). Effectiveness of spinal manipulative therapy in the treatment of mechanical thoracic spinal pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 24: 394-401

921. Schiottz-Christensen, B. i sur. (1999.). Long-term prognosis of acute low back pain in patients seen in general practice: a 1-year prospective follow-up study. Family Practice, 16: 223-31

922. Schleehauf, K. i sur. (1989.). Computed tomography in the initial evaluation of the cervical spine. Annals of Emergency Medicine, 18: 815-17

923. Schmitt, J. i sur. (2001.). Low-energy extracorporeal shock-wave treatment (ESWT) for tendinitis of the supraspinatus. A prospective, randomised study. Journal of Bone and Joint Surgery, 83: 873-6

924. Schrader, H., i sur. (1996.). Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet, 347: 1207-11

925. Schwartzman, R. J., McLellan, T. L. (1987.). Reflex sympathetic dystrophy. A review. Archives of Neurology, 44: 555-61

926. Schwellnus, M. P. i sur. (1990.). Prevention of common overuse injuries by the use of shock absorbing insoles. A prospective study. American Journal of Sports Medicine, 18: 636-41

927. Scully, R. E. i sur. (1992.). Case records of the Massachusetts General Hostpial. New England Journal of Medicine, 326: 1070-6


261

___________________________________________________________________________

928. Scutellari, P. N., Orzincolo. C. (1998.). Rheumatoid arthritis: sequences. European Journal of Radiology, 27: 531-8

929. Seaberg, D. C., Jackson, R. (1994.). Clinical decision rule for knee radiographs. American Journal of Emergency Medicine, 12: 541-3

930. Seaberg, D. C. i sur. (1998.). Multicenter comparison of two clinical decision rules for the use on radiography in acute, high-risk injuries. Annals of Emergency Medicine, 32: 8-13

931. Seale, K. S. (1989.). Reflex sympathetic dystrophy of the lower extremity. Clinical Orthopaedics and Related Research, 243: 80-85

932. Seeger, L. L. (1989.). Magnetic resonance imaging of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, 244: 48-59

933. Seeger, L. L. (1989.). Pyhsical principles of magnetic resonance imaging. Clinical Orthopaedics and Related Research, 244: 7-16

934. Seferlis, T. i sur. (1998.). Conservative treatment in patients sick-listed for acute low back pain: a prospective randomised study with 12 months's follow-up. European Spine Journal, 7: 461-70

935. Seletz, E. (1958.). Whiplash injuries: neurophysiological basis for pain and methods used for rehabilitation. Journal of the American Medical Association, 168: 1750-55

936. Selfe, J. i sur. (2001.). Four outcome measures for patellofemoral joint problems: Part I. Development and validity. Physiotherapy, 87: 507-15

937. Selfe, J. i sur. (2001.). Four outcome measures for patellofemoral joint problems: Part II. Reliability and clinical sensitivity. Pyhsiotherapy, 87: 516-22

938. Senegor, M. (1991.). Iatrogenic saphenous neuralgia: successful therapy with neuroma resection. Neurosurgery, 28: 295-8

939. Shaffer, B. i sur. (1992.). Frozen shoulder: a long term follow-up. Journal of Bone and Joint Surgery, 74A: 738-46

940. Shah, M. K. (2002.). Simultaneous bilateral rupture of quadriceps tendons: analysis of risk factors and associations. Southern Medical Journal, 95: 860-66

941. Shah, M. K. (2002.). Simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture in renal patients. Clinical Nephrology, 58: 118-21

942. Shah, M. K., Jooma, N. (2002.). Simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture while playing basketball. British Journal of Sports Medicine, 36: 152-3

943. Shakespeare, D. T., Rigby, H. S. (1983.). The bucket-handle tear of the meniscus. A clinical and arthrographic study. Journal of Bone and Joint Surgery, 65B: 383-87

944. Shapiro, A. P., Roth, R. S. (1993.). The effect of litigation on recovery from whiplash. U: Teasell, R., Shapiro, A. (Ed.). Spine: State of


262

___________________________________________________________________________

Art Reviews. Cervical Flexion-Extension/Whiplash Injuries. Hanley and Belfus: Philadelphia, str. 7: 551-6

945. Sharp, J. i sur. (1958.). Rheumatoid arthritis of the cervical spine in the adult. Annals of the Rheumatic Diseases, 17: 303-13

946. Sharrad, W. J. (1964.). Pressure effects on the knee in kneeling miners. British Journal of Industrial Medicine, 21: 309-24

947. Shehab, d., Adham, N. (2000.). comparative effectiveness of ultrasound and transcutaneous electrical stimulation in treatment of periarticular shoulder pain. Physiotherapy Canada, 52(3): 208-10

948. Shekelle, P. G. i sur. (1992.). Spinal manipulation for low back pain. Annals of Internal Medicine, 117: 590-98

949. Sheppard, L. (2001). Group cognitive behavioural intervention lowers the risk of developing long term spinal disability. The Australian Journal of Physiotherapy, 47: 152

950. Sher, J. S. i sur. (1995.). Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. Journal of Bone and Joint Surgery, 77A: 10-15

951. Sher, J. S. i sur. (1998.). The effect of magnetic resonance imaging on clinical decision making. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 7: 205-9

952. Shino, K. i sur. (1993.). Deterioration of patellofemoral articular surfaces after anterior cruciate ligament reconstruction. American Journal of Sports Medicine, 21: 206-11

953. Shore, L. R. (1935.). On osteoarthritis in the dorsal intervertebral joints. The British Journal of Surgery, 22: 833-39

954. Shuma, Y. i sur. (2002.). Degenerative interaspinal cyst of the cervical spine. Case report and literature review. Spine, E18-E22

955. Shwayhat, A. F. i sur. (1994.). Profiles of exercise history and overuse injuries among United States Navy Sea, Air, and Land (SEAL) recruits. American Journal of Sports Medicine, 22: 835-40

956. Siebert, C. H. i sur. (1999.). The quadriceps tendon cyst: an uncommon cause of chronic anterior knee pain. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 7(6): 349-51

957. Signoret, F. i sur. (1986.). Fractured odontoid with fractured superior articular process of the axis. Journal of Bone and Joint Surgery, 68B:182-4

958. Silbert, P. L. i sur. (1995.). Headache and neck pain in spontaneous internal carotid and vertebral artery dissections. Neurology, 45: 1517-22

959. Simeone, F. A., Lawner, P. M. (1982.). Intraspinal neoplasms. U: Rothman, R. H., Simeone, F. A. (Ur.). The Spine (2nd Edition). W. B. Saunders: Philadephia


263

___________________________________________________________________________

960. Sinclair, S. J. i sur. (1997.). The effectiveness of and early active intervention programme for workers with soft-tissue injuries. The early claimant cohort study. Spine, 22: 2919-31

961. Sinding-Larsen, M. F. (1921.). A hitherto unknown affectation of the patella in children. Acta Radiologica, 1: 171-173

962. Singer, K. P. i sur. (1990.). A comparison of radiographic and computer-assisted measurements of thoracic and thoracolumbar sagittal curvature. Skeletal Radiology, 19(1): 21-26

963. Skargren, E. I. i sur. (1997.). Cost and effectiveness analysis of chiropractic and physiotherapy treatment for low back and neck pain: six month follow up. Spine, 22: 2167-77

964. Skargren, E. I. i sur. (1998.). One-year follow-up comparison of the cost and effectiveness of chiropractic and physiotherapy as primary menadžment for back pain: subgroup analysis, recurrence and additional health care utilisation. Spine, 23: 1875-83

965. Skov, T. i sur. (1996.). Psychosocial and physical risk factors for musculoskeletal disorders of the neck, shoulders, and lower back in salespeople. Occupational and Environmental Medicine, 53: 351-6

966. Skubic, J. W. (1993.). Thoracic disc disease. Current Opinion in Orthopaedics, 4: 96-103

967. Sloop, P. R. i sur. (1982.). Manipulation for chronic neck pain: a double-blind controlled study. Spine, 7: 532-35

968. Smedmark, V. i sur. (2000.). Inter-examiner reliability in assessing passive intervertebral motion of the cervical spine. Manual Therapy, 5: 87-101

969. Smith, K. L. i sur. (2000.). A prospective, multipractice study of shoulder function and health status in patients with documented rotator cuff tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 9: 395-401

970. Smith, L. A. i sur. (2000.). Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain, 86: 119-32

971. Smith, S. P. i sur. (2001.). The association between frozen shoulder and Dupuytren's disease. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 10: 149-51

972. Smith, D. i sur. (2002). Early intervention for acute back injury: can we finally develop and evidence-based approach? Clinical Rehabilitation, 16: 1-11

973. Snels, I. A. K. i sur. (2000.). Treatment of hemiplegic shoulder pain in the Netherlands: results of a national survey. Clinical Rehabilitation, 14: 20-7

974. Snow, C. J. i sur. (1992.). Randomized controlled clinical trial of spray and stretch for relief of back and neck myofascial pain. Physiotherapy Canada, 44: 2 S8


264

___________________________________________________________________________

975. Solomon, D. H. i sur. (2000.). Can history and physical examination be used as markers of quality? An analysis of the initial visit note in musculoskeletal care. Medical Care, 38: 383-91

976. Solomon, D. H. i sur. (2001.). Referrals for musculoskeletal disorders. Journal of Rheumatology, 28: 2090-5

977. Speed, J. S. (1966.). Personal communication (1952.). U: Crenshaw, A. H., Kilgore, W. E. Surgical treatment of bicipital tenosynovitis. Journal of Bone and Joint Surgery, 48A: 1496-1502

978. Speed, C. A. i sur. (2002.). Extracorporeal shock-wave therapy for tendonitis of the rotator cuff. Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 84: 509-12

979. Spitzer, W. O. i sur. (1995.). Scientific monograph of the Quebec Task Force on whiplash-associated disorders: redefining «whiplash» and its menadžment. Spine, 20 (suppl 8):1-73

980. Squires, B. i sur. (1996.). Soft tissue injuries of the cervical spine: 15-year follow-up. Journal of Bone and Joint Surgery, 78B:955-57

981. Stanford, W. i sur. (1988.). Patellofemoral joint motion: evaluation by ultrafast computed tomography. Skeletal Radiology, 17: 487-92

982. Stankovic, R., Johnell, O. (1995.). Conservative treatment of acute low back pain: a 5 year follow-up study of two methods of treatment. Spine, 20: 469-72

983. Sterling, M. i sur. (2001.). Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Manual Therapy, 6:72-81

984. Sterner, Y. i sur. (2001.). Early interdisciplinary rehabilitation program for whiplash associated disorders. Disability and Rehabilitation, 23: 422-29

985. Stewart, R. i sur. (1976.). Regional lung function in ankylosing spondylitis. Thorax, 31: 433-77

986. Stiell, I. G. i sur. (1995.). Use of radiography in acute knee injuries: need for clinical decision rules. Academic Emergency Medicine, 2: 966-73

987. Stiell, I. G. i sur. (1996.). Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Journal of the American Medical Association, 275: 611-5

988. Stiell, I. G. i sur. (1997.). Implementation of the Ottawa Knee Rule for the use of radiography in acute knee injuries. Journal of the American Medical Association, 278: 2075-9

989. Stiell, I. G. i sur. (2001.). The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. Journal of the American Medical Association, 286: 1841-8


265

___________________________________________________________________________

990. Stiene, H. A. i sur. (1996.). A comparison of closed kinetic chain and isokinetic joint isolation in patients with patellofemoral dysfunction. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 24: 136-41

991. Stiles, R. G., Otte, M. T. (1993.). Imaging of the shoulder. Radiology, 188: 603-13

992. Stolk-Hornsveld i sur. (1999.). Pain-provocation tests for C0-C4 as a tool in the diagnosis of cervicogenic headache. Cephalalgia, 19: 436

993. Stolker, R. J. i sur. (1993.). Percutaneous facet denervation in chronic thoracic spinal pain. Acta Neurochirurgica, 122, 82-90

994. Strand, L. I. i sur. (2001.). The impact of physical function and pain of work status ad 1-year follow-up in patients with back pain. Spine, 26: 800-08

995. Streitweiser, D. R. i sur. (1983.). Accuracy of standard radiographic views in detecting cervical spine fractures. Annals of Emergency Medicine, 12: 538-42

996. Stroobants, J. i sur. (1994.). High cervical pain and impairment of skull mobility as the only symptoms of and occipital condyle fracture. Journal of Neurosurgery, 81: 137-8

997. Struhl, S. (2002.). Anterior internal impingement: an arthroscopic observation. Arthroscopy, 18: 2-7

998. Sturzenegger, M. (1994.). Headache and neck pain: the warning symptoms of vertebral artery dissection. Headache, 34: 187-93

999. Suarez-Almazor, M. E. i sur. (1997.). Use of lumbar radiographs for the early diagnosis of low back pain: proposed guidelines would increase utilization. JAMA, 277: 1782-86

1000. Suissa, S. i sur. (2001.). The relation between initial symptoms and signs and the prognosis of whiplash. European Spine Journal, 10: 44-9

1001. Sun, K. O. i sur. (2001.). Acupuncture for frozen shoulder. Hong Kong Medical Journal, 7: 381-91

1002. Susman, J. (2001.): The care of low back problems: Less is more. American Family Physician, 65: 2217-18

1003. Suter, E. i sur. (1999.). Decrease in quadriceps inhibition after sacroiliac joint manipulation in patients with anterior knee pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22: 149-53

1004. Suter, E. i sur. (2000.). Conservative lower back treatment reduces inhibition in knee-extensor muscles: a randomized controlled trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 23: 76-80

1005. Suttner, N. J. i sur. (2002.). Osteoid osteomas of the body of the cervical spine. Case report and review of the literature. British Journal of Neurosurgery, 16: 69-71

1006. Swanson, A. J. (1983.). The incidence of prepatellar neuropathy following medial meniscectomy. Clinical Orthopaedics and Related Research, 181: 151-3


266

___________________________________________________________________________

1007. Sward, L. i sur. (1991.). Disc degeneration and associated abnormalities of the spine in elite gymnasts. A magnetic resonance imaging study. Spine, 16: 437-443

1008. Swartzman, L. C. i sur. (1996.). The effect of litigation status on adjustment to whiplash injury. Spine, 21: 53-8

1009. Szpalski, M., Hayez, J. P. (1994.). Objective functional assessment of the efficacy of tenoxicam in the treatment of acute low back pain treated with Tenoxicam. British Journal of Rheumatology, 33: 74-78

1010. Szucz, P. A. i sur. (2001.). Triage nurse application of the Ottawa Knee Rule. Academic Emergency Medicine, 8: 112-6

1011. Taimela, S. i sur. (2000.). Active treatment of chronic neck pain: a prospective randomized intervention. Spine, 25: 1021-7

1012. Takano, Y. i sur. (1992.). Ganglion cyst occurring in the ligamentum flavum of the cervical spine. Case report. Spine, 17: 1531-33

1013. Tanaka, S. i sur. (1989.). Reducing knee morbidity among carpetlayers. American Journal of Public Health, 79: 334-5

1014. Tang, S. F. T. i sur. (2001.). Vastus medialis obliquus and vastus lateralis activity in open and closed kinetic chain exercises in patients with patellofemoral pain syndrome: an electromyographic study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82: 1441-4

1015. Taverna, E. i sur. (1990.). Laserterapia IR versus placebo nel tratamento di alcune patologie a carcio dell'apparato locomotore. Minerva Ortopedica e Traumatologica, 41: 631-6

1016. Teasell, R. W. (1998.). Whiplash injuries: an update. Pain Research and Menadžment, 3: 81-90

1017. Teefey, S. A. i sur. (2000.). Ultrasonography of the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. Journal of Bone and Joint Surgery, 82: 498-504

1018. Teefey, S. A. i sur. (2000.). Sonographic differences in the appearance of acute and chronic full-thickness rotator cuff tears. Journal of Ultrasound in Medicine, 19: 377-8

1019. Tehranzadeh, J. i sur. (1994.). Efficacy of limited CT for nonvisualised lower cervical spine in patients with blunt trauma. Skeletal Radiology, 23: 349-52

1020. Tempelhof, s. i sur. (1999.). Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 8: 296-99

1021. Teresi, L. M. i sur. (1987.). Asymptomatic degenerative disk disease and spondylosis of the cervical spine: MR imaging. Radiology, 164: 83-88

1022. Thambyrajah, K. (1972.). Fracture of the cervical spine with minimal or no symptoms. Medical Journal of Malaya, 26: 244-49


267

___________________________________________________________________________

1023. Thomee, R. i sur. (1995.). Rasch analysis of Visual Analog Scale measurements before and after treatment of patellofemoral pain syndrome in women. Scandinavian Journal of Sports Medicine, 27: 145-51

1024. Thomee, R. i sur. (1995.). Patellofemoral pain syndrome in young women. I. A clinical analysis of alignment, pain parameters, common symptoms and functional activity level. Scandinavian Journal of Sports Medicine 5: 237-44

1025. Thomee, R. (1997.). A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Physical Therapy, 77: 1690-703

1026. Thompsom, R. C. i sur. (1993.). Scanning electron microscope and magnetic resonance imaging studies of injuries to the patellofemoral joint after transaxial loading. Journal of Bone and Joint Surgery, 75A: 704-13

1027. Thun, M. i sur. (1987.). Morbidity from repetitive knee trauma in carpet and floor layers. British Journal of Industrial Medicine, 44: 611-20

1028. Timm, K. E. (1998.). Randomised controlled trial of Protonics on patellar pain, position, and function. Medicine and Science in Sports and Exercise, 30: 665-70

1029. Tobin, S., Robinson, G. (2000.). The effect of McConnell's vastus lateralis inhibition taping tecnique on vastus lateralis and vastus medialis obliquus activity. Physiotherapy, 86: 173-83

1030. Torgerson, W. R., Dotter, W. E. (1976). Comparative roentgenographic study of the asymptomatic and symptomatic lumbar spine. Journal of Bone and Joint Surgery, 58A: 850-53

1031. Torstensen, A. T., Hollinshead, R. M. (1999.). Comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in the evaluation of shoulder pathology. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 8: 42-5

1032. Travell, J. G., Simons, D. G. (1993.). Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams and Wilkins: Baltimore, str. 312

1033. Travlos, J. i sur. (1990.). Brachial plexus lesions associated with dislocated shoulders. Journal of Bone and Joint Surgery, 72B: 68-71

1034. Triano, J. J. i sur. (1999.). Costovertebral and constotransverse joint pain: a commonly overlooked pain generator. Topics in Clinical Chiropractic, 6: 79-92

1035. Trinkoff, A. M. i sur. (2002.). Musculoskeletal problems of the neck, shoulder, and back and functional consequences in nurses. American Journal of Industrial Medicine, 41: 170-8

1036. Truchon, M., Fillion, L. (2000.). biopsychosocial determinants of chronic disability and low back pain: a review. Journal of Occupational Rehabilitation, 10: 117-42

1037. Tsai, J. C., Zlatkin, M. B. (1990.). Magnetic resonance imaging of the shoulder. Radiologic Clinics of North America, 28: 279-91


268

___________________________________________________________________________

1038. Tuite, M. J. i sur. (1998.). Anterior versus posterior, and rim-rent rotator cuff tears: prevalence and MR sensitivity. Skeletal Radiology, 27: 237-43

1039. Tulyapronchote, R. i sur. (1994.). Delayed sequelae of vertebral artery dissection and occult cervical fractures. Neurology, 44: 1397-99

1040. Turner, J. A. (1996.). Educational and behavioral interventions for back pain in primary care. Spine, 21: 2851-59

1041. Tyson, L. L. (1995.). Imaging of the painful shoulder. Current Problems in Diagnostic Radiology, 24: 110-40

1042. Underwood, M. R., Morgan, J. (1998.). The use of back class teaching extension exercises in the treatment of acute low back pain in primary care. Family Practice, 15: 9-15

1043. Unkilla-Kallio, L. i sur. (1993.). Acute haematogenous osteomyelitis in children in Finland. Finnish Study Gruop. Annals of Medicine, 25: 545-9

1044. Valle-Jones, J. C. i sur. (1992.). Controlled trial of a back support in patients with non-specific low back pain. Current Medical Research Opinion, 12: 604-13

1045. van den Hoogen, M. M. i sur. (1998.). On the course of low back pain in general practice: a one-year follow-up study. Annals of the Rheumatic Diseases, 57: 13-19

1046. van der Donk, J. i sur. (1991.). The associations of neck pain with radiological abnormalities of the cervical spine and personality traits in a general population. Journal of Rheumatology, 18: 1884-9

1047. van der Heijden, G. J. M. G. i sur. (1995.). The efficacy of traction for back and neck pain: a systematic, blinded review of randomised clinical trial methods. Physical Therapy, 75: 93-104

1048. van der Heijden, G. J. M. i sur. (1999.). Physiotherapy for patients with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal, 315: 25-30

1049. van der Windt, D. i sur. (1996.). Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. British Journal of General Practice, 46: 519-23

1050. van der Windt, D. i sur. (1999.). Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain, 81: 257-71

1051. van der Windt, D. i sur. (2002.). Neck and upper limb pain: more pain is associated with psychological distress and consultation rate in primary care. Journal of Rheumatology, 29: 564-69

1052. van Holsbeek, E. M. A., Mackay, N. N. S. (1989.). Diagnosis of acute atlanto-axial rotary fixation. Journal of Bone and Joint Surgery, 71B: 90-91

1053. van Holsbeeck, M., Introcaso, J. H. (1992.). Musculoskeletal ultrasonography. Radiologic Clinics of North America, 30: 907-25


269

___________________________________________________________________________

1054. van Moppes, F. I. i sur. (1995.). Role of shoulder ultrasonography in the evaluation of the painful shoulder. European Journal of Radiology, 19: 142-6

1055. van Tulder, M. W. i sur. (1997.). Spinal radiographic findings and non-specific low back pain. A systematic review of abservational studies. Spine, 22: 427-434

1056. van Tulder, M. W. i sur. (1997.). Conservative treatment of acute and chronic non-specific low back pain: a systematic review of randomised controlled trials of the most common interventions. Spine, 22: 2128-156

1057. van Tulder, M. «. i sur. (2000.). Exercise therapy for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration back review group. Spine, 25: 2784-96

1058. van Tulder, M. W. i sur.(2002.). Acupuncture for low back pain. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

1059. van Tulder, M. W. i sur. (2002.). Back schools for non-specific low back pain. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software.

1060. van Tulder, M. W. i sur. (2002.). Lumbar supports for prevention adn treatment of low back pain. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

1061. van Tulder, M. W. i sur. (2002.). Exercise therapy for low back pain (Cochrane Review). U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

1062. van Tulder, M. W. i sur. (2002.). Behavioural treatment for chornic low back pain. U. The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

1063. von Korff, M., Moore J. C. (2001.). Stepped care for back pain: activating approaches for primary care. Annals of Internal Medicine, 134: 911-17

1064. Vandemark, R. M. (1990.). Radiology of the cervical spine in trauma patients: practice pitfalls and recommendations for improving efficiency and communication. American Journal of Roentgenology, 155: 465-72

1065. Vanichkachorn, J. S., Vaccaro, A. R. (2000.). Thoracic disc disease: diagnosis and treatment. The Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons, 8: 159-69

1066. Vasseljen, O. i sur. (1995.). A case-control study of psychological and psychosocial risk factors for shoulder and neck pain at the workplace. International Archives of Occupational and Environmental Health, 66: 375-82

1067. Veldman, P. H. J. M., Goris, R. J. A. (1995.). Shoulder complaints in patients with reflex sympathetic dystrophy of the upper extremity. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 76: 239-42


270

___________________________________________________________________________

1068. Velmahos, G. C. i sur. (1996.). Radiographic cervical spine evaluation in the alert asymptomatic blunt trauma victim: much a do about nothing? Journal of Trauma, 40: 768-774

1069. Verhagen, A. P. i sur. (2002.). Conservative treatment for whiplash. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software

1070. Verner, E. F., Musher, D. M. (1985.). Spinal epidural abscess. Medical Clinics of North America, 69: 375-84

1071. Vernon, H. T. i sur. (1990.). Pressure pain treshold evaluation of the effect of spinal manipulation in the treatment of chronic neck pain: a pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 13: 13-6

1072. Viikari-Juntura, E. (1987.). Interexaminer reliability of observations in physical examinations of the neck. Physical Therapy, 67: 1526-32

1073. Viikari-Juntura, E. i sur. (2000.). Predictive validity of symptoms and signs in the neck and shoulders. Journal of Clinical Epidemiology, 53: 800-8

1074. Vilke, G. M., Honingford, E. A. (1996.). Cervical spine epidural abscess in a patient with no predisposing risk factors. Annals of Emergency Medicine, 27: 777-80

1075. Virani, S. N. (2001.). Physician resistance to the late whiplash syndrome. Journal of Rheumatology, 28: 2096-99

1076. Virolainen, P. i sur. (2002.). The reliability of diagnosis of infection during revision arthroplasties. Scandinavian Journal of Surgery, 91: 178-81

1077. Voyvodic, F. i sur. (1997.). MRI of car occupants with whiplash injury. Neuroradiology, 39: 25-40

1078. Waddell, G. i sur. (1980.). Non-organic physical signs in low back pain. Spine, 5 (2): 117-125

1079. Waddell, G. i sur. (1982.). Normality and reliability in the clinical assessment of backache. British Medical Journal, 284: 1519-223

1080. Waddell, G. (1992.). Biopsychosocial analysis of low back pain. U: Nordin, M., Voscher, T. L. (Ur.). Bailliere's Clinical Rheumatology. Common Low Back Pain: Prevention of Chornicity. WB Saunders: London

1081. Waddell, G. i sur. (1997.). Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. British Journal of General Practice, 47: 647-52

1082. Waddell, G. i sur. (2001.). Low back pain evidence review. Royal College of General Practitioners: London

1083. Waldman, S. D. (1991.). Cervical epidural abscess after cervical epidural nerve block with steroids. Anesthesia and Analgesia, 72: 717-8

1084. Waldvogel, F. A., Vasey, H. (1980.). Osteomyelitis: the past decade. New England Journal of Medicine, 303:360-70


271

___________________________________________________________________________

1085. Wales, L. R. i sur. (1980.). Recommendations for evaluation of the acutely injured cervical spine: a clinical radiologic algorithm. Annals of Emergency Medicine, 9: 422-28

1086. Walling, K. i sur. (2002.). Effects of training on female trapezius myalgia: an intervention study with a 3-year follow-up period. Spine, 27: 789-96

1087. Walsh, M. J. (2000.). Evaluation of clinical findings for uncomplicated mechanical neck pain. Chiropractors Journal of Australia, 30: 122-6

1088. Walsh, R. M., Sadowski, G. E. (2001.). Systemic disease mimicking musculoskeletal dysfunction: a case report involving referred shoulder pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 31: 696-701

1089. Walter, J. i sur. (1984.). Clinical presentation of patients with acute cervical spine injury. Annals of Emergency Medicine, 13:512-5

1090. Wang, J. C. i sur. (1999.). Cervical flexion and extension radiographs of acutely injured patients. Clinical Orthopaedics and Related Research, 364: 111-6

1091. Wang, C. J. i sur. (2001.). Treatment of calcifying tendinitis of the shoulder with shock wave therapy. Clinical Orthopaedics and Related Research, 387-83-89

1092. Wasson, J. H., Sox, H. C. (1996.). Clinical prediction rules. Have they come of age? Journal of the American Medical Association, 275: 641-2

1093. Waterworth, R. F., Hunter, I. A. (1985.). An open study of difflunisal, conservative and manipulative therapy in the menadžment of acute mechanical low back pain. New Zealand Medical Journal, May: 372-75

1094. Watkins, J. T. i sur. (1958.). A clinical study of beat knee. British Journal of Industrial Medicine, 15: 105-9

1095. Watson, C. J. i sur. (2001.). Reliability of the lateral pull test and tilt test to assess patellar alignment in subjects with symptomatic knees: student raters. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 31: 368-74

1096. Wedderkopp, N. i sur. (2001.). Back pain reporting pattern in a Danish population- based sample of children and adolescents. Spine, 26: 1879-83

1097. Weinberg, H. i sur. (1972.). Arthritis of the first costovertebral joint as a cause of thoracic outlet syndrome. Clinical Orthopaedics and Related Research, 86: 159-63

1098. Weissberg, D. L. i sur. (1978.). Rheumatoid arthritis and its variants: analysis of scintiphotographic, radiographic and linical examinations. American Journal of Rheumatology, 131: 665-73


272

___________________________________________________________________________

1099. Welch, W. C. (1994.). Systemic malignancy presenting as neck and shoulder pain. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 75: 918-20

1100. Weldon, III E. J., Richardson, A. B. (2001.). Upper extremity overuse injuries in swimming: a discussion of swimmer's shoulder. Clinics in Sports Medicine, 20: 423-438

1101. Werneke, M. i sur. (1999.). A descriptive study of the centralisation phenomenon: a prospective analysis. Spine, 24: 676-83

1102. Werneke, M., Hart, D. L. (2001.). Centralisation phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine, 26: 758-64

1103. Westgaard, R. H., Jansen, T. (1992.). Individual and work related factors associated with symptoms of musculoskeletal complaints. II Different risk factors among sewing machine operators. British Jorunal of Industrial Medicine, 49: 154-62

1104. White, A. R., Ernst, E. (1999.). A systemic review of randomised controlled trials of acupuncture for neck pain. Rheumatology, 38: 143-7

1105. Wiener, S. N., Seitz, W. H. (1993.). Sonography of the shoulder in patients with tears of the rotator cuff: accuracy and value for selecting surgical options. American Journal of Roentgenology, 160: 103-110

1106. Wiesel, S. W. i sur. (1980.). Acute low back pain: an objective analysis of conservative therapy. Spine, 5: 324-30

1107. Wiesel, S. W. (1986.). A study of computer-assisted tomography. 1. The incidence of positive CAT scans ina n asymptomatic group of patients. Spine, 9: 549-551

1108. Wigder, H. N. i sur. (1999.). Successful implementation of a guideline by peer comparisons, education, and positive physician feedback. Journal of Emergency Medicine, 17: 807-10

1109. Wilberger, J. E., Maroon, J. C. (1990.). Occult posttraumatic cervical ligamentous instability. Journal of Spinal Disorders, 3: 156-61

1110. Wilkinson, M. J. (1995.). Does 48 hours bed rest influence the outcome of acute low back pain? British Journal of General Practice, 45; 398: 481-84

1111. Williams, M. P. i sur. (1989.). Significance of thoracic disc herniation demonstrated by MR imaging. Journal of Computer Assisted Tomography, 13: 211-214

1112. Williams, J. G., Callaghan, M. (1990.). Comparison of visual estimation and goniometry in determination of a shoulder joint angle. Physiotherapy, 76: 655-57

1113. Williams, J. M., Allegra, J. R. (1994.). Spontaneous cervical epidural haematoma. Annals of Emergency Medicine, 23: 1368-70


273

___________________________________________________________________________

1114. Winslow, J., Yoder, E. (1995.). Patellofemoral pain in female ballet dancers: correlation with iliotibial band tightness and tibial external rotation. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 22: 18-21

1115. Winters, J. C. i sur. (1997.). Comparison of physiotherapy, manipulation and corticcosteroid injection for treating shoulder complaints. British Medical Journal, May; 1320-25

1116. Winters, J. C. i sur. (1997.). The course of pain and the restriction of mobility in patients with shoulder complaints in general practice. Rheumatology International, 16: 219-225

1117. Winters, J. C. i sur. (1999.). the long-term course of shoulder complaints: a prospective study in general practice. Rheumatology, 38: 160-3

1118. Winters, J. C. i sur. (1999.). Treatment of shoulder complaints in general practice: long term results of a randomised, single blind study comparing physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection. British Medical Journal, 318: 1395-6

1119. Wise, C. M. i sur. (1992.). Musculoskeletal chest wall syndromes in patients with noncardiac chest pain: a study of 100 patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 73: 147-49

1120. Wise, J. J. i sur. (1997.). Traumatic bilateral rotatory dislocation of the atlanto-axial joints: a case report and review of the literature. Journal of Spinal Disorders, 10: 451-53

1121. Witonski, D. (2002.). Dynamic magnetic resonance imaging. Clinics in Sports Medicine, 21: 403-15

1122. Witvrouw, E. i sur. (2000.). Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population: a two year prospective stuedy. American Journal of Sports Medicine, 28: 480-9

1123. Wolfe, F. i sur. (1990.). The American College of Rheumatology 1990. criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis and Rheumatism, 33: 160-72

1124. Wolfe, F., Lane, N. E. (2002.). The long-term outcome of osteoarthritis: rates and predictors of joint space narrowing in symptomatic patients with knee osteoarthritis. Journal of Rheumatology, 29: 139-46

1125. Wood, K. B. i sur. (1995.). Magnetic resonance imaging of the thoracic spine. Evaluation of asymptomatic individuals. Journal of bone and Joint Surgery, 77A: 1631-38

1126. Wood, K. B. i sur. (1997.). The natural history of asymptomatic thoracic disc herniations. Spine, 22: 525-29

1127. Wood, K. B. i sur. (1999.). Thoracic discography in healthy individuals: a controlled prospective study of magnetic resonance imaging and discography in asymptomatic and symptomatic individuals. Spine, 24: 1548-55


274

___________________________________________________________________________

1128. Wood, T. G. i sur. (2001.). A pilot randomized clinical trial on the relative effect on instrumental (MFMA) veresus manual (HVLA) manipulation in the treatment of cervical spine dysfunction. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 24: 260-71

1129. Woods, G. W., Chapman, D. R. (1984.). Repairable posterior menisco-capsular disruption in anterior cruciate ligament injuries. American Journal of Sports Medicine, 12: 381-5

1130. Woodring, J. H., Goldstein, S. J. (1982.). Fractures of the articular processes of the cervical spine. American Journal of Roentgenology, 139: 341-44

1131. Workman, T. L. i sur. (1992.). Hill-Sachs lesion: comparison of detection with MRI, radiography, and arthroscopy. Radiology, 185: 847-52

1132. Worland, R. L. i sur. (2000.). Rotator cuff arthropathy. Journal of Bone and Joint Surgery, 82A: 1670-1

1133. World Health Organisation (1986.). International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. WHO: Geneva

1134. Worth, R. M. i sur. (1984.). saphenous nerve entrapment. A cause of medial knee pain. American Journal of Sports Medicine, 12: 80-81

1135. Wortzman, G., Dewar, F. P. (1968.). Rotatory fixation of the atlantoaxial joint: rotational atlantoaxial subluxation. Radiology, 90: 479-87

1136. Wosazek, G. E., Balzer, K. (1990.). Strangulation of the internal carotid artery by the hypoglossal nerve. Journal of Trauma, 30: 332-5

1137. Wreye, U. i sur. (!992.). Treatment of pelvic joint dysfunction in primary care: a controlled trial. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 10: 310-315

1138. Wyke, B. (1975.). Morphological and functional features of the innervation of the costovertebral joints. Folia Morphologica Praha, 23: 286-305

1139. Yano, K. i sur. (1993.). Cervical cord compression by the vertebral artery causing a severe cervical pain: case report. Surgical Neurology, 40: 43-46

1140. Yassi, A. i sur. (2001.). A randomized controlled trial to prevent patent lift and trasnfer injuries of health care workers. Spine, 26: 1739-46

1141. Yasuda, K., Majima, T. (1988.). Intra-articular ganglion blocking extension of the knee: brief report. Journal of Bone and Joint Surgery, 70B: 837

1142. Yelland, M. J. (2001.). Back, chest and abdominal pain: how good are spinal signs ad identifying musculoskeletal causes of back, chest or abdominal pain? Australian Family Physician, 30: 908-12


275

___________________________________________________________________________

1143. Yelland, M. J. i sur. (2002.). The interobserver reliability of thoracic spinal examination. Australasian Musculoskeletal Medicine, Mey; 16-22

1144. Yergason, R. M. (1931.). Supination sign. Journal of Bone and Joint surgery, 131: 60

1145. Yetkin, Z. i sur. (1985.). Uncovertebral and facet joint dislocations in cervical articular pillar fractures: CT evaluation. American Journal of Neuroradiology, 6: 633-7

1146. Yeung, E. W., Yeung, S. S. (2001.). A systematic review of interventions to prevent lower limb soft tissue running injuries. British Journal of Sports Medicine, 35: 383-9

1147. Yocum, L. A. (1983.). Assessing the shoulder. Clinics in Sports Medicine, 2: 281-9

1148. Youdas, J. W. i sur. (1991.). Reliability of measurements of cervical spine range of motion – comparisom of three methods. Physical Therapy, 71: 98-106

1149. Zlatkin, M. B. i sur. (1989.). Rotator cuff tears: diagnostic performance of MR imaging. Radiology, 172: 223-9

1150. Zuberbier, O. A. i sur. (2001.). Analysis of the convergent and discriminant validity of published lumbar flesion, extension and lateral flexion scores. Spine, 26: E472-78

1151. Zylbergold, R. S. i sur. (1981.). Lumber disc disease: comparative analysis of physical therapy treatments. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 62: 176-79

1152. Zylbergold, R. s., Piper, M. C. (1985.). Cervical spine disorders: a comparison of three types of traction. Spine, 10: 867-71


276

Impuls Studio - fizikalna terapija i rehabilitacija - … · Web viewNakon tri tjedna, grupa koja je vježbala imala je manje bolova i bolju funkciju, a nakon 6 tjedana nije bilo

Documents