Implicaciones de La Integracixn de La Teorxa Del Apego y de La de Sistemas en El Tratamiento de Drogodependientes

8/6/2019 Implicaciones de La Integracixn de La Teorxa Del Apego y de La de Sistemas en El Tratamiento de Drogodependien

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IMPLICACIONES DE LA INTEGRACIN DE LA

TEORA DEL APEGO Y DE LA DE SISTEMAS

EN EL TRATAMIENTO DE DROGODEPENDIENTES


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hiptesis relacionales sustentadas por la teora de sistemas sobre dichos trastornosy las ideas y conceptos procedentes de la Teora del Apego.

Un primer punto de enlace entre ambas perspectivas clnicas es que las dossurgen a partir de las limitaciones de las perspectivas psicoteraputicas tradiciona-les en el tratamiento de determinados trastornos de comportamiento de nios yadultos. Pero adems, tanto una como otra, acentan el papel de las relaciones yde los ambientes verdaderos en la gnesis y mantenimiento de dichos trastornosde conducta. Asimismo, la teora del apego utiliza los principios de la teora de sis-temas para estudiar y describir el funcionamiento de este subsistema del sistema

familiar que es la relacin didica nio-cuidador.

Este trabajo se centra fundamentalmente en describir las conexiones entreenfoque sistmico y la teora del apego y en tratar de darle su lugar a las tcnicasque se centran en la valoracin y reparacin del vnculo de apego dentro del con-texto de la intervencin sistmica en pacientes con trastornos adictivos.

2.- LA TEORA DEL APEGO. CONSIDERACIONES GENERALES

Desde que Bowlby postulara su Teora del Apego a finales de la dcada delos sesenta del pasado siglo hasta la actualidad, el caudal de informacin proce-dente de la aplicacin de dicha teora a la clnica y a la investigacin ha pasado deuna casi insignificante presencia en la literatura cientfica a una situacin de abun-dancia que hace muy difcil poder seguir cada uno de los cursos en los que ha idoderivando.

De todo ese material, y al efecto de este artculo, subrayaramos los siguien-tes aspectos destacables. a) Cuando se desarrolla una relacin de apego saludable,se satisfacen las necesidades fsicas y psquicas del nio y ste desarrolla un senti-miento de seguridad. La experiencia de que la figura de apego (el cuidador) esaccesible y responder si se le pide ayuda, suministra un sentimiento de confianzaque facilita la exploracin tanto del mundo fsico como del social (Bowlby, 1998).b) Un sistema de apego alcanza el objetivo de ofrecer seguridad al nio cuando elcuidador se muestra sensible a las necesidades de apego del pequeo y es capaz

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de responder satisfacindolas. Por tanto, la respuesta sensible del cuidador es unorganizador psquico e implica dos operaciones: conseguir acceso al estado men-

tal del nio y atribuir significado a ese estado mental. Para que el cuidador puedahacerlo debe tener un buen nivel de funcin reflexiva (Fonagy P., Leigh T., SteeleM. y cols. 1996, Fonagy P., 1999). c) Por otro lado, las primeras emociones espe-cficas sentidas por el beb dependen de la proximidad y seguridad alcanzada atravs de la conducta de apego exhibida. Esto es, a travs de la disponibilidad delcuidador primario. (Main M., 1996, Hervs Jvega N., 2000).

Por tanto, cuando se desarrolla una relacin de apego saludable, se satisfa-

cen las necesidades fsicas (supervivencia) y psquicas (organizacin de los proce-sos mentales) del nio y este desarrolla un sentimiento de seguridad que le permi-te al mismo tiempo explorar y distanciarse, paulatinamente, del cuidador.(Aisworth M., Eichberg C., 1991). La relacin de apego constituye una base segu-ra para dicha exploracin.

ESTILOS DE APEGO Y PSICOPATOLOGA

El punto de partida de la Teora del Apego sobre este tema postula que unavez interiorizados por el nio los modelos representacionales de su relacin conlas figuras de apego, estos mismos modelos le van a servir de gua para el estable-cimiento de otras relaciones significativas a lo largo de su vida (Bowlby, 1989). Deforma que los bebs y los nios pequeos que son objeto de cuidados maternosinsensibles (incluidos el rechazo, el abandono o la amenaza de abandono) van asufrir unas consecuencias deplorables (Bowlby,1989).

Para conocer la importancia y la influencia de un tipo de apego en la infan-cia sobre la psicopatologa en el joven y en el adulto, as como para saber si el esti-lo de crianza de unos padres tiene relacin con la crianza que ellos tuvieron (esdecir, conocer si los patrones relacionales de apego se transmiten de una genera-cin a otra), se han planteado y realizado dos tipos de estudios: los retrospectivosy los longitudinales.

Para los estudios retrospectivos se han diseado entrevistas clnicas con elobjetivo de conocer cmo fue la relacin de apego de la persona con sus padres o

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cuidadores. En este sentido dos cuestionarios, el Berkeley Attachment AdultInterview (George C., Kaplan N., Main M, 1985) y el Parental Bonding Instrument

(Parker G., Tupling H., Brown L., 1979) parecen haber conseguido fiabilidad y vali-dez suficientes para lograr sus metas.

Los resultados de este tipo de investigaciones ofrecen, entre otras, las siguien-tes conclusiones:

1. Se puede considerar la existencia de una trasmisin intergeneracionalde los estilos de apego (Hetherington E.M. y Parke R.P., 1993, Benoit D. yParker K.C., 1994).

2. Se ha hallado un importante papel del vnculo de apego parental conla salud mental de los hijos adolescentes (Burbach D.J., Kashani J.H.,Rosenberg T.K., 1989). Esta relacin es fuerte, pero no especfica.

3. El vnculo de apego caracterizado por alto nivel de sobreproteccin ybajo cuidado por parte del cuidador primario (vnculo de control con des-afecto, en la terminologa de Parker) (Parker G., Fairley M, Greenwood J.y cols. 1982) determinar el desarrollo de problemas de conducta en elnio y el joven: depresin, personalidad bordeline, trastornos psicosom-ticos y drogodependencia.

Por otro lado, recientes estudios longitudinales (Lewis M., Feiring C.Rosenthal S. 2000, Weinfield N.S. Sroufe L.A. Egeland B., 2000, Waters E., MerrikS., Treboux D. y cols. 2000 y Waters E., Hamilton C.E., Weinfield N.S., 2000) hanencontrado que hay algunos factores, como, por ejemplo, la naturaleza delambiente familiar, capaces de provocar cambios en los tipos de apego y hacer

pasar a nios bien ajustados en la infancia a tener problemas de adaptacin en laadolescencia (Lewis y cols. 2000). Un estudio longitudinal realizado sobre unamuestra de nios de alto riesgo a los que se les observ al ao y a los 19 aosdemostr que los cambios operados en los patrones de apego estaban ms relacio-nados con el maltrato sufrido en la infancia, la depresin materna y el funciona-miento familiar durante la adolescencia que con el patrn de apego previo. Otroestudio similar (Waters y cols. 2000 y Waters y cols. 2000) encontr que los even-tos negativos del ciclo vital (prdida de un padre, divorcio de los padres, enferme-dades graves, enfermedades mentales de uno de los padres, abuso fsico o sexual

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por parte de un miembro de la familia) fueron los factores mas importantes en elcambio de tipo de apego entre la infancia y la adolescencia.

No obstante, y a pesar de la incesante bsqueda de correlaciones entre esti-los de apego durante la crianza y manifestaciones psiquitricas, todava no se hademostrado una especificidad entre ambos. Lo que si parece probado es que losapegos inseguros son iniciadores de caminos que, probabilsticamente, estn aso-ciados con ulteriores patologas (Sroufe L.A., Carlson E.A., Levy A.K. y cols., 1999)sealndose as mismo que la seguridad o inseguridad de los cuidadores influyesobre los estilos de apego que utilizan con sus hijos (Cassidy J., 1994).

RELACIN ENTRE TEORA DEL APEGO Y TERAPIA FAMILIAR DEORIENTACIN SISTMICA

La perspectiva sistmica de los trastornos mentales ha supuesto un importan-te cambio tanto en el abordaje teraputico como en la conceptualizacin mismade las conductas sintomticas, incluyendo su gnesis y su mantenimiento. Desde

el punto de vista sistmico, el sntoma se entiende como una frmula familiar paraencarar una crisis cuyas consecuencias ltimas podran resultar destructivas al sis-tema familiar. En esta lgica, la conducta-sntoma se convierte en un mecanismoadaptativo dentro de un sistema comunicacional disfuncional. Ello supone que hayuna estructura familiar que lo sostiene (perspectiva estructural) y unas secuenciascomunicacionales e interactivas que igualmente lo mantienen (perspectiva estrat-gica). Desde este enfoque se entiende que las relaciones triangulares son el com-ponente ms bsico de una unidad emocional y que la observacin y el trabajosobre sistemas didicos ofrece muchas limitaciones.

La Teora del Apego propone, justamente, poner la atencin en el sistemaconstituido por el nio con cada uno de sus padres en su funcin de cuidador: esdecir, enfocar sobre un sistema que es, primariamente, didico y que tiene unasparticularidades diferenciadas de otros tipos de sistemas con respecto a sus objeti-vos. Los terapeutas que utilizan como fundamento de su praxis la Teora del Apegoentienden que las conductas disfuncionales de los nios tienen la misin de asegu-rar la proximidad fsica y psicolgica al cuidador y adems poseen la evidencia deque al enfocar las relaciones de apego en la terapia muchos comportamientos dis-

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funcionales de nios y adolescentes disminuyen o desaparecen. En consecuencia,para estos clnicos, el trabajo se centra sobre las relaciones de apego.

La cuestin que se plantea a propsito de estas consideraciones es simple ensu planteamiento y compleja en su respuesta: se pueden integrar las dos teoras enuna sola? Son compatibles?

Para intentar responder es preciso detenerse a analizar los problemas teri-cos subyacentes y posteriormente los prcticos.

En primer lugar encontramos un punto en comn entre ambos planteamien-tos: las dos teoras se rigen por el modelo de funcionamiento de sistemas que plan-tea la Teora General de Sistemas. nicamente cambian el foco sobre el que se cen-tran. La teora del Apego sobre la diada cuidador-nio, y la de Terapia Familiar,sobre el sistema mas amplio formado por la familia en su conjunto y que implicaa nivel bsico, como ya hemos adelantado, enfocar sobre relaciones triangulares.

La eleccin de un subsistema el didico, en la Teora del Apego o el tri-dico, en la de Sistemas como objeto de trabajo en principio vendra definido porla formacin y el entrenamiento del clnico en cada uno de esos enfoques, mas quepor la importancia relativa de cada uno de los dos en la explicacin y resolucinde los trastornos de conducta.

En efecto, cada uno de estos dos campos de trabajo ha mostrado tanto efica-

cia como limitaciones en la resolucin de los problemas de conducta y psicopato-lgicos que han abordado. Parece demostrado que los modelos representacionalesinternos de las relaciones de apego que se forman los nios a partir de las prime-ras respuestas significativas de sus cuidadores a sus necesidades de apego van aconstituir el sistema con el cual el nio va a modelizar su conducta tanto ante simismo como ante los dems. Sin embargo, otros factores, algunos de ellos no bienconocidos, pueden hacer que nios que se cran con modelos inseguros, presen-ten a lo largo de su vida, y ante otras relaciones significativas, patrones de apegoseguros (earn security en la terminologa anglosajona).

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En suma, puede afirmarse que la seguridad en el apego es proporcionada poruna familia cuando las relaciones entre los adultos son suficientemente colaborati-

vas para asegurar que los cuidados estarn disponibles permanentemente o siem-pre que los hijos los necesiten (Byng-Hall, J., 1995). De hecho se ha demostradoque el estilo de apego del adulto est relacionado con:

1. Las interacciones del individuo con sus padres en la infancia,

2. Las caractersticas de la personalidad de sus padres,

3. Los patrones de interaccin entre ambos padres y

4. El clima general de la familia en la que el individuo crece (MikulincerM., y Florian V., 1999).

En esta misma lnea, varios trabajos demuestran la enorme importancia delambiente familiar en el desarrollo y cambio de los patrones o modelos de apego.Goldberg y Easterbrooks (1984) encontraron que los nios de 20 meses tenanmayor probabilidad de desarrollar un apego seguro con sus padres cuando estosdisfrutaban de un excelente ajuste marital y al contrario, los nios con apego inse-

guro tenan una mayor probabilidad de pertenecer a familias donde la pareja mari-tal estaba peor ajustada. Esta observacin ha sido corroborada por otros autores(Eiden R.D., Teti D.M., Corns K.M., 1995, Cowan P.A., Cowan C.P., Cohn D.A. ycols. 1996).

En un estudio realizado sobre una muestra de 208 familias (Cook W.L., 2000)el autor llega a la conclusin de que los modelos representacionales internos quese forman a partir de la relacin con las figuras de apego, en realidad no son tan

internos. En efecto, este autor insiste en que la teora del apego es primariamenteuna teora sobre cmo los procesos interpersonales afectan al desarrollo social ycognitivo. Y encuentra que la seguridad del apego depende directamente de facto-res relacionados con el medio ambiente familiar. Si pensamos que el desarrollo delser humano desde el momento de la concepcin, se produce dentro de un contex-to relacional, tiene sentido ver a la familia como el contexto en el cual uno seconecta a esta unidad emocional como un todo (Donley M.G., 1993). Esta autorapropone que el nio no slo se apega a su cuidador primario, sino que a travs del tambin se apega al amplio campo emocional que es la familia.

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Se han publicado varios trabajos que demuestran que las condiciones deseguridad o inseguridad en los patrones de apego de los nios estn directamente

influenciados con los niveles de tensin y estrs que tienen sus figuras de apegoprimarias (Thompson R. Lamb M., Estes D., 1982; Vaughn B., Egeland B., SroufeL.A. y cols. 1979). De hecho, los cambios familiares que amenazan la disponibili-dad de las figuras significativas de apego estn relacionados con desrdenes emo-cionales y conductuales en la adolescencia as como con trastornos de personali-dad en los adultos jvenes (Stein B.A., Marton P., Golombek H. y cols., 1994). Hayautores que han encontrado que un sistema relacional puede llegar a ser mas pode-roso que una sola relacin en determinar el desarrollo hacia la salud o la patolo-ga. Byng-Hall va mas all al afirmar que para que el cuidador primario funcione

como base segura es preciso que la familia de referencia sea una base segura. Entrelas situaciones que debilitan la capacidad de la familia para suministrar una basesegura a sus miembros nos parece interesante destacar los conflictos en las relacio-nes. En efecto, dice este autor que las disputas por la autoridad y el poder y los con-flictos familiares en general pueden crear un gran sentido de inseguridad.

Para los terapeutas familiares procedentes del campo sistmico, la Teora delApego suministra una fuente de informacin de enorme valor tanto para la com-prensin de los procesos a travs de los cuales una familia se hace depositaria de

un sntoma como para disear y articular intervenciones que contemplen los recur-sos de partida con los que cuentan los pacientes y sus familias.

Quizs la primera aproximacin a la utilizacin de las ideas provenientes dela Teora del apego, dentro del campo sistmico relacional se deba a Wynne(1984). Este autor en su trabajo titulado La epignesis de los sistemas relacionales:Un modelo para entender el desarrollo de la familia, delinea cuatro grandes pro-cesos en la formacin y funcionamiento de la familia: relacin de apego-cuidados,comunicacin, resolucin de problemas y mutualidad. El estrato epigentico ini-cial, la relacin de apego-cuidados, es primario, de forma que cuando el apego noha tenido lugar, una parte de la perspectiva cognitiva y afectiva, necesaria paramodos de relacin ms complejos y avanzados, no puede establecerse. Con unapego inexistente o negativo la familia puede estar detenida en la primera etapa delviaje epigentico. Los miembros de la familia deben estar primero emocionalmen-te apegados unos a otros antes de poder aprender habilidades de comunicacin ocualquier otra. La resolucin conjunta de problemas, una forma de relacin mscompleja, presupone no slo haber alcanzado un apego suficiente sino tambin laadquisicin de habilidades de comunicacin relativamente eficaces.

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Esta perspectiva integradora de las ideas provenientes de la Teora del Apegoy de la Sistmica ha dado lugar a un importante campo de investigacin y de tra-

bajo clnico, que contina produciendo interesantes hiptesis y resultados sobre lagnesis y el mantenimiento de los trastornos mentales. En concreto, y en el campode las drogodependencias, el grupo de investigacin dirigido por Stefano Cirillo(La familia del Toxicodependiente) ha puesto de relieve las experiencias de cui-dado carenciado que tienen los futuros toxicmanos durante su infancia. Y en estesentido han descrito tres diferentes recorridos biogrficos que han nombradoponiendo el nfasis, precisamente, en las experiencias de apego carenciado vivi-das en sus familias de origen: Abandono Disimulado; Abandono Desconocido; yAbandono Real.

Por todo ello pensamos que es posible integrar el punto de vista sistmico yel que proporciona la Teora del Apego para comprender el mantenimiento del sn-toma drogodependencia.

PERSPECTIVA SISTMICA DE LA DROGODEPENDENCIA

Definir el punto de vista sistmico sobre las drogodependencias necesaria-mente nos conduce a tener que mencionar el trabajo todava actual, a pesar de loscasi treinta aos de su realizacin de L. Cancrini (Cancrini 1987). A propsito desu tipologa sobre las drogodependencias juveniles nos planteamos las siguientescuestiones:

1. En las toxicomanas sustitutivas de neurosis actual (o tipo B, en la ter-minologa de Cancrini), la constelacin familiar nos lleva a preguntarnos

qu proceso conduce a uno de los progenitores a convertirse en aliado delpaciente sobre la base de que el otro progenitor no sabe (no entiende loque le ocurre al chico) o no puede (est demasiado en periferia) actuarsobre el problema. Esta alianza protectora de la adiccin es coetneacon la actitud del progenitor descalificado de rebelarse, aunque de formaabsolutamente ineficaz, frente a dicha definicin de su rol. Nos resultaevidente que el juego familiar que dolorosamente mantiene la toxico-mana, es una cristalizacin actual de las dificultades personales que cadauno de los dos progenitores ha padecido en su biografa y de las expecta-

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tivas puestas en la relacin conyugal como reparadora de los dficit ycarencias personales.

2. En las toxicomanas de Transicin (Tipo C, de Cancrini), aparece unescenario familiar regido por unas relaciones conyugales completamenteinsatisfactorias pero al mismo tiempo blindadas frente a una verdaderaruptura. La Hybris Simtrica que caracteriza el patrn relacional conyugalha afectado el funcionamiento de la familia como un todo. El propio toxi-cmano se convierte en un objeto por el que pelearse, sacrificarse y endefinitiva, acusarse. La necesidad de definicin de identidades y relacio-nes en una estructura que se resiste a ello, la imposibilidad de romper el

juego simtrico, y el uso autodestructivo de la sustancia nos hace pensaren que el toxicmano est buscando, diramos que desesperadamente, unreconocimiento de su existir, de su ser. Nos preguntamos qu es lo queconduce a la pareja de padres a sostener de forma indefinida ese juegohasta el punto de ignorar la entidad e identidad del hijo toxicmano masall de cualquier otra consideracin sobre la vida del hijo. Nuevamentehemos de pensar que estos progenitores estn enredados en sus vivenciaspersonales y en encontrar reparacin a las carencias o los traumas queellos mismos han sufrido.

3. Por ltimo, en el grupo de las llamadas toxicomanas sociopticas (tipoD), Cancrini describe un cuadro familiar caracterizado por la inmadurezemocional de los progenitores, que se comportan como hermanos, masque como padres y en consecuencia la desorganizacin de roles y funcio-nes dentro de la familia. La crianza en estas condiciones adquiere tintesdramticos para la vida de los hijos ya que los padres se perciben a s mis-mos ms como receptores de cuidados que como fuente de los mismos.La toxicomana emerge como un problema ms dentro de un amplio aba-

nico de posibilidades. Por tanto, cabe igualmente pensar que lo que con-duce a unos padres a tener ese tipo de comportamiento de dficit en loscuidados, es producto de carencias y deficiencias en sus propias crianzas.

Estas sugestivas hiptesis, que implican a la tercera generacin en el transcu-rrir de los problemas de drogodependencia por cuanto pueden darle significado aciertos comportamientos inexplicables de los padres, han sido abordadas en laobra realizada por Cirillo y su grupo de investigacin publicada bajo el ttulo Lafamilia del toxicodependiente. Segn estos autores tres diferentes recorridos bio-

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grficos de los padres y del toxicmano pueden desembocar en la drogodependen-cia. Para acceder a la comprensin de la eleccin sintomtica es preciso tener en

consideracin un escenario relacional de alcance trigeneracional; En efecto, (cita-mos textualmente) cada padre de drogodependiente presenta en los vnculos conlas familias de origen vivencias traumticas, a menudo encubiertas, cuyas repercu-siones emocionales son puntualmente minimizadas con el efecto de transmitir lacarencia a la generacin sucesiva.

Del primer recorrido descrito, llamado por estos autores el abandono disi-mulado, nos interesa destacar:

1. La crianza de los padres del adicto caracterizada por carencias en loscuidados recibidos y que se traduce en un dao que no se puede recono-cer.

2. El padre ha sido prematuramente adultizado, marcado por una falta derelacin con el propio padre, que estaba ausente, o era incompetente oexcesivamente rgido.

3. Desde la perspectiva de la crianza, los autores refieren que los cuida-dos que proporciona la madre al futuro toxicmano son remedados. Estoes, la madre realiza las funciones asistenciales de manera aparentementeinobjetables, pero en realidad ms funcional a sus propios deseos y enbusca de confirmaciones por parte de sus propios padres.

El segundo de los recorridos descrito por Cirillo y colaboradores, denomina-do el abandono desconocido presenta similitudes, como seguidamente comen-taremos con las toxicomanas tipo C de Cancrini. Se caracteriza por:

1. En la relacin de los padres con sus respectivas familias de origen seencuentran elementos de la transmisin intergeneracional de la carenciay concretos eventos traumticos con la presencia de mecanismos menta-les caracterizados por el desconocimiento y ocultamiento de la realidad.

2. La madre construye una relacin con el futuro toxicodependiente pro-fundamente penetrada por los sentimientos ambivalentes y contradictoriosque abriga hacia su marido.

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3. Se produce una simbiosis madre-nio incompleta, de forma que lasnecesidades del hijo no son reconocidas y la condicin de abandono es

negada.

4. La utilizacin del hijo por la madre en funcin antipaterna, da lugar alfenmeno que han llamado Superinversin Instrumental. En los trastornospsicticos se podra encontrar una mayor presencia de este fenmeno,mientras que en las toxicomanas primara el abandono.

El tercer recorrido, denominado por Cirillo y cols. el Abandono Activo, se

define por:

1. La disgregacin a nivel de las relaciones de los padres con sus propiasfamilias de origen, es decir, por haber experimentado en la familia unasituacin de abandono objetivo. Cada uno de los padres ha aprendidoprematuramente que las necesidades emocionales no pueden ser colma-das, que es intil desarrollar esperanzas que slo podrn ser decepciona-das.

2. La relacin madre-hijo se caracteriza por el abandono real: se confa aotras personas, a los abuelos o a instituciones, con lo cual el nio recibelas mismas carencias de sus padres. Es evidente la superposicin de estadescripcin a la realizada por Cancrini sobre la toxicomana tipo D.

Finalmente queremos enfatizar la conexin de la descripcin relacional delsntoma toxicomana con el dao sufrido por el adicto en los vnculos de apego, ycomo ambas explicaciones causales se complementan y ofrecen una visin ms

compleja y enriquecedora del desarrollo de este sntoma.

VINCULO DE APEGO Y DROGODEPENDENCIAS JUVENILES

Como ya se ha comentado a lo largo de este trabajo, tanto las disfuncionesen el apego, como los conflictos en las relaciones familiares suponen un caldo decultivo propicio para el desarrollo de diferentes problemas de conducta y especfi-camente de drogodependencias y otros trastornos psicopatolgicos.

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Durante la adolescencia deben cambiar funciones, roles y estructuras fami-liares para adaptarse al crecimiento de los hijos. Le corresponde a los padres saber

transformar gradualmente su uso de la autoridad desde la aproximacin unilateralen la que habitualmente estn instalados en la infancia a una ms de cooperaciny co-construccin (Youniss J. y Smollar J., 1985). No obstante, puede afirmarse quemientras los padres continen siendo figuras de apego seguras, ms fcilmente eladolescente explora su propia competencia y autonoma (Bowlby, 1989). Adems,se ha demostrado que una buena relacin padres adolescentes protege a estos delas influencias negativas de sus pares y del desarrollo de conductas antisociales yadictivas (Hawkins J.D., Catalano R.F., Miller J.Y., 1992).

Desde la perspectiva de la Teora del Apego, la adiccin se caracteriza por untrastorno del apego inducido por un intento errneamente conducido de la perso-na de autorreparar los dficit en su estructura psquica (Flores P.J., 2001). La vulne-rabilidad del yo sera consecuencia de fracasos en el desarrollo y la deprivacinambiental temprana conducira a estilos de apego ineficaces.

Diamond y Liddle (1999) afirman que en las familias con jvenes que tienentrastornos de conducta y drogodependencias la relacin de apego padres-hijos estseriamente daada.

- La ruptura en la relacin de apego/cuidado es la fuente de hostilidad yresistencia que los jvenes manifiestan a travs de los trastornos de com-portamiento. O, dicho de otro modo, los sentimientos negativos no expre-sados sobre la cualidad y la historia del vnculo de apego y las deficien-cias en la cobertura de los cuidados, son el punto de partida para la emer-gencia de la rabia y los desacuerdos crnicos en la esfera de las relacio-

nes y la conducta.- Refieren estos autores que los conflictos de apego generalmente concier-nen a problemas de confianza, obligaciones, poder, proteccin y amor.

Siguiendo el modelo de Wynne en el que el apego es el primer estrato de laepignesis del desarrollo familiar, enfocar el tratamiento sobre aspectos de ayudamutua, comunicacin o habilidades es improcedente si el primer estrato est daa-do. Por eso un enfoque prematuro sobre el control de la conducta que ignore la

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valoracin y reparacin del vnculo de apego puede dar lugar a un estancamientoy al fracaso del proceso teraputico.

LA TEORA DE SISTEMAS: EL SUSTRATO DE LA INTEGRACIN DE LAS DOSPERSPECTIVAS TERICAS Y CLNICAS

Una caracterstica de los sistemas vivos es la tendencia a formar estructurasen mltiples niveles, es decir a formar sistemas dentro de sistemas. Cada una deesas estructuras son un todo en lo que concierne a sus partes y a su funcin, pero

al mismo tiempo forman parte de un todo mas vasto. Pensemos en los mltiplessistemas que conforman el cuerpo de un animal o de una persona: cada sistemaorgnico (respiratorio, digestivo, nervioso, circulatorio, etc.) est formado por unaserie de componentes, que dispuestos en una determinada estructura, permitencumplir con la funcin que lo define. Y resulta imprescindible que cumplan biensu funcin para que conjuntamente todos esos sistemas orgnicos mantengan lafuncin de ese sistema mas amplio que es el ente vivo. En esta lgica, la vida comofuncin de un sistema es alcanzada por una interaccin funcional de mltiples sub-sistemas, que a su vez estn formados por otros susbsistemas. Del mismo modo, al

analizar el funcionamiento familiar encontramos que, la familia, tomada como untodo, es un sistema, que est conformada por susbsistemas (individuos y relacionesentre los individuos), y que forma parte ella misma como subsistema, de otros sis-temas mas amplios (vecindario, comunidad, nacin, etc.).

Cada estructura de un sistema vara en complejidad y es gobernada por dife-rentes tipos de leyes que son especficas para cada una de esas estructuras. Portanto en cada nivel de complejidad los fenmenos observados tienen propiedades

que no existen en los otros niveles, y sin embargo dichos niveles diferentes estninterconectados y unos no pueden existir sin los otros. La vida, por ejemplo, es unapropiedad emergente de la interconexin de los diferentes subsistemas que formanel todo orgnico ser vivo; pero ni la vida misma, ni cada una de las funciones delos sistemas orgnicos que dan lugar a ella, es posible sin que exista una adecua-da interaccin e interconexin entre cada uno de ellos.

Pensar en esta lgica tiene una serie de implicaciones prcticas que sern ti-les para el desempeo de las tareas teraputicas. La primera de ellas es que el

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hecho de que cada estructura est conectada a otras estructuras del sistema en ml-tiples formas siempre nos obliga en el momento de observar el sistema a dejar fuera

algunas conexiones. Esto se traduce fundamentalmente en que nuestro conoci-miento de cualquier fenmeno sistmico es siempre aproximado, nunca absoluto,dado que para acercarnos a l hemos de aislarlo del contexto interrelacional en elque se encuentra inmerso.

Diadas, triadas y relaciones familiares representan diferentes estructuras delsistema (niveles de complejidad) con leyes y propiedades nicas. Por tanto losconstructos tericos que describen fenmenos de un nivel de complejidad sern

diferentes de los usados para describir fenmenos de otro nivel. Sera un error apli-car las leyes que describen el vnculo didico para captar y describir el patrn deinteraccin de la familia. La Teora de Sistemas facilita reconocer que la teora delapego y la terapia familiar sistmica son constructos diferentes que explican distin-tos niveles de complejidad dentro de la familia pero que estn interconectados. Laimplicacin prctica mas inmediata es que esta perspectiva permite que podamosdirigir nuestra atencin a cada uno de los niveles de complejidad segn la situa-cin lo requiera. Los clnicos tendramos que ser capaces de considerar las propie-dades nicas del vnculo didico junto con las propiedades nicas de la familia ascomo la relacin entre ambas.

La teora del apego proporciona elementos tiles para la prctica de la tera-pia familiar al centrar su atencin en aspectos didicos. Algunos trastornos de con-ducta de nios y adolescentes pueden ser explicados a partir de los procesos queocurren en los vnculos de apego que mantiene con alguno de sus progenitores yla intervencin teraputica puede ser ms eficaz si enfoca sobre el origen relacio-nal de dichos problemas.

LA INTERVENCIN TERAPUTICA

Comentaremos seguidamente cuales pueden ser las consecuencias para eltrabajo psicoteraputico de todo lo que se ha venido comentando hasta ahora.Ubicado en el contexto de la terapia familiar, el terapeuta que se enfrenta a unasituacin de adiccin en un joven o adolescente debe estar en condiciones de

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poder enfocar su atencin en el nivel o estructura de funcionamiento del sistemaque en cada momento lo requiera.

Siguiendo el modelo de estratos epigenticos de Wynne (1984) el terapeutadeber valorar y explorar en que nivel del desarrollo epigentico se encuentra lafamilia. Por tanto ser imprescindible realizar una historia del desarrollo del nioque presenta el problema tomando la informacin desde la perspectiva de la teo-ra del apego: la relacin del nio con cada uno de sus padres, incluyendo pregun-tas sobre situaciones especficas relacionadas con las respuestas de los padres a las

manifestaciones afectivas y emocionales del nio (tanto las positivas como lasnegativas).

El terapeuta deber registrar la historia de la familia con sus avatares de ciclovital, los conflictos relacionales y las formas de afrontarlos, as como la exploracinde la participacin del paciente sealado en los tringulos relacionales dondepuede estar involucrado. Igualmente identificar y valorar las secuencias interac-tivas que derivan en situaciones de riesgo para la seguridad del vnculo de apego.

Con toda esta informacin el terapeuta podr decidir cual ser el primer focode su intervencin: si atender en primer lugar a los vnculos de apego daados, oa otros niveles de funcionamiento del sistema familiar (por ejemplo, hacia la fun-cin parental que debe estar jerarquizada para poder ser funcional o hacia lasestrategias de solucin de problemas de la familia que se han mostrado ineficaceshasta ese momento).

El abordaje familiar que considera que los problemas de conducta y las dro-godependencias en los jvenes estn relacionadas con daos en el vnculo deapego se centra fundamentalmente sobre el objetivo de identificar en qu aspectoha sido de alguna forma lesionado el vnculo y a intentar utilizar estrategias tera-puticas que cambien el estilo de relacin que lo provoc.

Y este trabajo resulta especialmente difcil porque:

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- Por un lado los pacientes sealados desconfan de la capacidad o labuena voluntad de los padres para entender lo que sienten (en algunas

ocasiones incluso los culpan de lo que les ocurre)- Y por otra parte los padres sienten o piensan que la conducta problemaes resultado bien de un trastorno en la personalidad o bien de la influen-cia perjudicial de los pares. En cualquier caso los padres tienen serias difi-cultades para interpretar que los problemas del hijo pueden ser resultadode los daos en las relaciones.

Diamond y Liddle (1999) propugnan una intervencin cuyo objetivo es pasar

de las controversias habituales, de los enfrentamientos y los desacuerdos sobre elincumplimiento de responsabilidades, tanto domsticas como laborales o acadmi-cas, el control de horarios, las amistades, o las conductas antisociales, etc. haciala esencia del conflicto de relacin padres-hijo. Por tanto se dirigen hacia la crea-cin de un clima dentro de la sesin en el que el adolescente pueda revelar sussentimientos sobre los fracasos o el dao en el apego. Se trata de buscar activamen-te y siguiendo una serie de estrategias, un cambio del contenido y del tono emo-cional durante la sesin.

Adoptan dos posibles caminos que pueden ser utilizados en funcin de cmose exprese el dao en la relacin: iniciar el cambio a travs del campo de los con-tenidos o bien a travs del campo de la afectividad.

- En el campo del contenido se trata de pasar desde los problemas relacio-nados con las controversias cotidianas hacia los aspectos que conciernena la relacin; o tambin desde un enfoque sobre el problema de conduc-

ta habitualmente propuesto por los padres hacia un enfoque sobre larepercusin emocional de dicha conducta sobre cada uno de los miem-bros de la familia. De esta forma se pretende pasar de un clima de quejaso reproches a uno de escucha emptica sobre los sentimientos de cadauno de ellos ante lo que ocurre.

- El segundo de los caminos posibles, el del campo del afecto, parte de laidea de que un tono afectivo negativo crnico, reflejo de los problemasbsicos de relacin, inhibe la resolucin de problemas. Tanto las manifes-taciones hostiles, como la apata, son responsables de que una conversa-

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cin no pueda llegar a ninguna parte. Reconocer y explorar esos estadosafectivos puede ser una manera efectiva de dirigirse hacia la identifica-

cin de los problemas de apego. En general se trata de elicitar una mayorsensibilidad de los padres y dems miembros de la familia hacia los sen-timientos de los hijos partiendo, claramente, de la decepcin sentida porel paciente sealado sobre los cuidados que ha recibido.

Es frecuente que ante este tipo de maniobras los padres puedan sentir culpa-bilidad y ponerse a la defensiva. Por tanto una labor importante del terapeuta serhacer sentir a los padres que ellos no son culpables y que su objetivo es que el

paciente sealado pueda expresar lo que siente ante ellos para que se diluya sudesconfianza y su resistencia.

Si el joven se siente protegido por el terapeuta y confa en que los padresquieren or las razones por las cuales las cosas han ido tan mal, empezar a des-cribir problemas de larga data (por ejemplo descuido, abandono, etc.). Diamond yLiddle sugieren que el papel del terapeuta en esta situacin es clave para ayudar alos padres a permanecer respetuosos y empticos ante lo que escuchen.

El proceso teraputico, con esta orientacin, se dirige fundamentalmente aconvertir la propia terapia familiar en un referente de seguridad para todos losmiembros de la familia. De esta forma la familia podr aventurarse en la explora-cin de todos los aspectos relacionales y comunicacionales que pueden haberdado lugar a daos en los vnculos de apego, y estar dispuesta a introducir los cam-bios necesarios.

CONSIDERACIONES FINALES

Desde la Teora del Apego se ha podido demostrar que la seguridad que pro-porciona la relacin con el cuidador primario resulta clave en el desarrollo psico-social de las personas, de forma que se puede considerar que los vnculos de apegoinseguros pueden conducir a diferentes desrdenes de conducta, incluyendo lastoxicomanas. As mismo, y esto resulta especialmente interesante, se ha podidodemostrar que los estilos de apego con que han sido criados unos padres, pueden

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reproducirse en la relacin que ellos establecen con sus propios hijos, comprobn-dose, por tanto, una autntica transmisin intergeneracional de los estilos de

apego. A este respecto cabe destacar el importante trabajo de investigacin deCirilllo y sus colaboradores que han sealado que los traumas y carencias de lospadres en sus procesos de crianza, y los mecanismos de defensa puestos en mar-cha para intentar disminuir el impacto emocional de los perjuicios recibidos, pue-den condicionar diferentes tipos de dao en el vnculo de apego con sus propioshijos. La drogodependencia sera la expresin clnica del sufrimiento producido enel vnculo de apego, y al mismo tiempo el intento reiterado y compulsivo en elpaciente de evitarlo o aliviarlo.

Por aadidura, se dispone de informacin emprica sobre algunos factores oelementos que pueden influir sobre los patrones de apego. Entre ellos, el msimportante es el ambiente familiar. Situaciones familiares conflictivas, eventos delciclo vital como prdidas, separaciones, etc., o bien dificultades de partida comocarencias de apego en el cuidador primario, van a condicionar una menor dispo-nibilidad de ste como sostn en la funcin de base segura. En suma, la situaciny la historia familiar influyen sobre la disponibilidad y sensibilidad del cuidadorprimario en la importante funcin que desempea con respecto al apego.

Por ltimo, y con respecto a la integracin de la teora del apego en las estra-tegias de trabajo del terapeuta familiar sistmico, queremos subrayar la sugerenciade Diamond y Liddle de trabajar directamente sobre el vnculo de apego daado atravs de la creacin de una atmsfera teraputica que permita:

1. Hablar del dao en las relaciones.

2. Situar a los padres en una posicin emptica con respecto a ello.

3. Conseguir pequeos cambios durante la sesin que impliquen unamayor cercana y sintona emocional entre padres e hijos.

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