Implicaciones anestésicas en la paciente embarazada con cardiopatia.

ANESTESIA -CARDIOPATIA – EMBARAZO

Rodrigo A. Molina G. Residente de anestesiología.

CAUSA MAS FRECUENTE DE

MUERTE INDIRECTA EN EL EMBARAZO

ANESTESIOLOGO DEBE DESEMPEÑAR UN PAPEL PROTAGONICO

Cambios Hemodinámicos durante el embarazo

Posparto

Aumenta el GC un 60-80% por:

• Descompresión de la vena cava inferior.

• Transferencia de sangre del útero contraído.

• Primeros 4 días de puerperio situación de alto riesgo en embarazada cardiópata.

• Valores normales del GC retornan a las 2 semanas de puerperio.

Otros hallazgos comunes

• Pulso saltatorio

• 3er ruido

• Taq. Sinusal

• Edema periferico

• Soplo suave mesosistolico

• Relacionados con el cambio de posición del corazón

• Latidos ectópicos auriculares/ventriculares

• Acortamiento P-R y Q-T

• Desviación del eje

• Onda q en DIII o AVR

• Infra S-T o T- en precordiales anteriores

ANTICOAGULACION WarfarinaHeparinas

ANTIAGREGACION PLAQUETARIA

AspirinaClopidogrel

VALVULOPATIAS - IMA

Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya sea por aumento o por disminuciónbrusca de los volúmenes que deberá manejar un ventrículo insuficiente.

• El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), que corresponde al período de mayor expansión de volumen plasmático;

• El segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulación úteroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del débito cardíaco en 15- 20%

• El tercer período clave corresponde al del puerperio precoz,ello porque una vez producido el alumbramiento e iniciada laretracción uterina, se libera la obstrucción mecánica de la venacava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cualexiste un aumento de la resistencia vascular sistémica, y unrápido flujo de sangre desde la circulación útero-placentaria,cambios todos que deberán ser manejados por el corazón.

En este período pueden ocurrir también episodios dehipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuantía elevada(inercia uterina, retención de restos placentarios y desgarros delcanal blando)

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Que debemos conocer??

1. Disminuir la morbi-mortalidad derivada de la cirugía y del acto anestésico.

2. Preservar la funcionalidad de dos pacientes ( madre - Feto )

3. Garantizar calidad tecnicocientífica en la atención.

Valoración preanestésica

OBJETIVOS

1. CLASE FUNCIONAL

2. FACTORES DE RIESGO

• Hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria.

• Síndrome de Eisenmenger.

• Síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica.

• IAM durante el embarazo.• Estenosis aórtica severa.• Disfunción ventricular

severa.• Miocardiopatía dilatada.• Miocardiopatía periparto

previa.• Estenosis mitral severa

3. Clasificación de las cardiopatías durante el embarazo según el riesgo materno

• Prótesis mecánica.• Cardiopatías cianóticas

no corregidas sin hipertensión arterial pulmonar.

• Coartación aórtica no corregida.

• Estenosis aórtica no severa.

• Estenosis pulmonar severa.

• Síndrome de Marfan sin dilatación de la raíz aórtica.

• Estenosis mitra

• Cardiopatías congénitas corregidas sin defecto ni disfunción residual.

• Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensión pulmonar.

• Insu. mitral o aórtica moderada o severa asintomáticas y sin disfunción ventricular izquierda.

• Estenosis pulmonar moderada.

• Prótesis biológicas sin disfunción residual.

• Válvula aórtica bicúspide.• IAM

Alto riesgo:>5% mortalidad

Riesgo intermedio: 1-5% de mortalidad

Bajo riesgo:inferior al 1%.

CARDIOPATÍAS QUE CONTRAINDICAN EL EMBARAZO

1. Hipertensión pulmonar severa.

2. Síndrome de Eisenmenger.

3. Cardiomiopatía con grado funcional clase

III o IV.

4. Lesiones obstructivas severas:

estenosis aórtica, estenosis mitral,

estenosis pulmonar, coartación de la

aorta, Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica.

5. Síndrome de Marfán con dilatación

de la raíz aórtica >4.5mm.

6. Cardiopatía congénita cianótica

PEOR PRONOSTICO

Aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se

embarazan presentanClase funcional (CF) I o II

(según la NYHA).

la mayoría de ellas el embarazo cursará sin inconvenientes y con una mortalidad de aprox 0.4%.

De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría

sufrirádescompensación o

agravamiento de su cuadro durante el embarazo, señalándose

para ellas cifras de mortalidad entre el 6-10%.

Pero….

Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual en cuanto a interrupción y vía de parto.

Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada.

No existe contraindicación

absoluta al partovaginal en la cardiópata

1. Prevenga riesgo de ingreso de burbujas de aire especialmente en ductus art. persistente.

2. Evite cambios bruscos de resitencias vasculares.

3. Evite causales de incremento en tension pulmonar (hipoxia, hipercarbia, acidosis).

4. Analgesia obstétrica.

GENERALIDADES DE MANEJO

• Vía de parto definida con el grupo multidisciplinario

• Asegure adecuada analgesia , colocar catéter temprano

• Evite factores hipotensivos.

• Evite espinal de inyección única.

• En caso de vasopresores el indicado es la Fenilefrina

• Nivel adecuado para el manejo.

GENERALIDADES DE MANEJO

OXITOCINA

¿ Estas administrando la dosis q no genera

cambios significativos ?

No ventajas con dosis arriba de 5 UI en cesárea electiva.

Cesárea – Trabajo de parto.

3UI Dosis bolo.

20UI/L Mantenimiento(125ml/hra).

Vol. 107,No.1, January 2006 Obstetrics and Gynecology.

Sarna MC. Anesth Analg 1997;84:753-8.

Se puede evitar la OXITOCINA dosis inicial, por MASAJE UTERINO

Y administrar Oxitocina en

infusión continua 5 UI/hora

TIPO DE ANESTESIA

www.anesthesia-analgesia.org December 2010 • Volume 111 • Number 6

• OXIGENO POR DISPOSITIVO DE ALTO FLUJO

• MONITORIA BASICA

• LINEA ARTERIAL. Métodos dinámicos

• CVC: pasar vasopresores, inotropicos

• SWAN – GANZ??

• ERGOTICOS ESTAN CONTRAINDICADOS

Paciente de 42 años quien presenta un IMA en la semana 10 del embarazo, Stent , manejo con ASA 100mg día + Clopidogrel 75 mg día por 3 meses, y ahora recibe solo aspirina 100 mg día. Semana 37 llega para atención del parto.

¿ Tipo de ANESTESIA ?

Paciente de 30 años quien estenosis mitral concolocación de válvula mecánica, Warfarina 5 mg día,embarazo de 36. Hospitalizada, hacen cambio deWarfarina por heparina sódica, ultima dosis hace 6 hr.

¿ Tipo de ANESTESIA ?