Implantácia mechanickej podpory ľavej komory ako ... · funkčne NYHA II, bez komplikácií. Diskusia Pľúcna hypertenzia (PH) sa vyskytuje u viac ako 70% pacien-tov s (6)pokročilým

205Kardiológia pre prax4/2017

KazuistiKa

Implantácia mechanickej podpory ľavej komory ako premostenie k zaradeniu na čakaciu listinu

Marcela Danková, Peter Lesný, Milan Luknár, Eva Gonçalvesová

Fixovaná pľúcna hypertenzia so zvýšenou pľúcnou vaskulárnou rezistenciou predstavuje kontraindikáciu ortotopickej transplantácie srdca. Dnes je možné implantáciou mechanickej podpory ľavej komory riešiť aj medikamentózne refrak-térnu PH, a tak umožniť pacientom zaradenie na listinu čakateľov k transplantácii srdca. V kazuistike uvádzame prípad 56-ročného pacienta s ťažkou systolickou dysfunkciou ľavej komory, u ktorého ťažká postkapilárna pľúcna hypertenzia predstavovala prekážku transplantácie srdca. Implantácia LVAD v zmysle premostenia k transplantácii viedla k poklesu tlaku v pľúcnici, čo umožnilo pacienta zaradiť na čakaciu listinu na transplantáciu srdca.Kľúčové slová: LVAD, pľúcna hypertenzia, transplantácia srdca

Left ventricular assist device implantation as a bridge to candidacy (case report)Fixed pulmonary hypertension (PH) with increased pulmonary vascular resistance is a contraindication to orthotopic heart transplantation. Currently, it is even possible to resolve medically refractory PH with a left assist device implan-tation, which allows patients to be included on the waiting list for heart transplantation. We discuss a case of a 56-year-old patient with severe left ventricular systolic dysfunction, whose severe post-capillary pulmonary hypertension was a contraindication to heart transplantation. LVAD implantation as a “bridge to candidacy” resulted in a decrease in the pulmonary artery pressure, which allowed the patient to be included on the waiting list.Keywords: LVAD, pulmonary hypertension, heart transplantation

Kardiol. Prax 2017; 15 (4): 205-207

ÚvodImplantáciu mechanickej podpory ľavej komory (LVAD) ako

premostenie k zaradeniu na čakaciu listinu pre ortotopickú transplantáciu srdca možno použiť u pacientov, ktorí nemajú absolútnu kontraindikáciu transplantácie srdca a u ktorých brá-ni zaradeniu na čakaciu listinu komorbidita, ktorá je s použitím LVAD s vysokou pravdepodobnosťou reverzibilná. Najčastejšie ide o významne zvýšenú pľúcnu cievnu rezistenciu, renálnu či hepatálnu dysfunkciu bez štrukturálneho ochorenia týchto or-gánov(1,2).

Pľúcna hypertenzia (PH) nereagujúca na farmakologickú lieč-bu sa považuje za kontraindikáciu k transplantácii srdca pre riziko pooperačného pravostranného srdcového zlyhávania.

Skúsenosti viacerých pracovísk s dlhodobými podpornými systémami ľavej komory dokumentujú pokles pľúcnej vaskulár-nej rezistencie po implantácii LVAD u pacientov s terminálnym srdcovým zlyhávaním. Viaceré práce ukazujú signifikantný po-kles pľúcnej vaskulárnej rezistencie a tlakov v pľúcnici po implan-tácii LVAD u kandidátov so závažnou pľúcnou hypertenziou k ak-ceptovateľným hodnotám k indikácii transplantácie srdca(3,4,5).

Popis prípadu56-ročný pacient pred 11 rokmi prekonal STEMI spodnej ste-

ny, ktorý bol pre významné časové zdržanie ponechaný na kon-zervatívny postup. Následne sa selektívnou koronarografiou zistilo trojcievne postihnutie a pacient podstúpil perkutánnu re-vaskularizáciu (PKI). Perkutánne intervencie s implantovaním lie-kom poťahovaného stentu (DES) boli realizované aj v nasledu-júcich rokoch (celkovo 7×). Postupne došlo k rozvoju systolickej dysfunkcie ľavej komory a syndrómu srdcového zlyhávania. Pred 6 rokmi mu bol implantovaný jednodutinový ICD, doteraz bez za-znamenanej intervencie.

Pacient sa liečil na artériovú hypertenziu a diabetes mellitus na intenzifikovanom inzulínovom režime. Laboratórne ukazo-vatele dlhodobej metabolickej kompenzácie diabetu boli stabil-né. Pacient bol exfajčiar posledné dva roky, predtým fajčil asi 30 rokov 10 cigariet denne.

Pri prijatí na naše oddelenie bol pacient významne funkčne limitovaný, zadýchal sa po niekoľkých metroch chôdze, prítom-né boli prejavy veľkoobehovej stázy. V poslednom roku bol dva-krát hospitalizovaný pre kardiálnu dekompenzáciu.

V objektívnom vyšetrení bol krvný tlak 106/60 mmHg so srd-covou frekvenciou 67/min. Hodnota BMI bola 30 kg/m2. Zazna-menali sme zvýšenú náplň jugulárnych vén, pečeň o 1 cm presa-hovala rebrový oblúk v medioklavikulárnej čiare, dýchanie bolo vezikulárne bez vedľajších fenoménov, akcia srdca bola pravi-delná, bez šelestov a zistili sme diskrétne symetrické perima-leolárne opuchy dolných končatín. Na EKG sme dokumentova-li patologické Q kmity vo zvodoch III, aVF a nešpecifické poruchy repolarizácie (obrázok 1). V liečbe užíval furosemid 250 mg 1-1-0 tbl., hydrochlórothiazid 12,5 mg pred furosemidom, eple-renon 50 mg 1-0-0 tbl., bisoprolol fumarát 2,5 mg 1-0-0 tbl., ivabradín 5 mg 1-0-1 tbl., atorvastatín 40 mg 0-0-1 tbl., allopuri-nol 300 mg 0-1-0 tbl. a inzulíny v intenzifikovanom režime.

Echokardiograficky sme v tom čase zistili ťažkú systolickú dys-funkciu hranične dilatovanej ĽK (LVEDD 56 mm, EF 20 %). Na mitrálnej chlopni bola mitrálna regurgitácia 2. stupňa. Pravá ko-mora nebola dilatovaná, bola prítomná ľahká trikuspidálna re-gurgitácia, odhadovaný systolický tlak v pľúcnici bol 57 mmHg, TAPSE 13 mm. Reštrikčné plnenie ĽK dokumentovalo vyso-ký plniaci tlak. Výsledky rutinných hematologických aj bioche-mických vyšetrení boli v norme až na zvýšené hodnoty NTproB-NP (2138 ng/l) a ľahko zvýšené hodnoty sérového kreatinínu (119 umol/l) a zníženú glomerulárnu filtráciu (0,81 ml/s).

206 Kardiológia pre prax 4/2017

KazuistiKa

Pravostrannou katetrizáciou sme zistili ťažkú, pri farmakolo-gickom teste (prostaglandín E1 i.v.) len minimálne reverzibilnú pľúcnu hypertenziu, ktorá bola prekážkou transplantácie srdca (tabuľka 1).

Rozhodli sme sa pre implantáciu mechanickej podpory ľa-vej komory (LVAD Heart Mate III) s cieľom zabezpečenia cirkulá-cie a zníženia pľúcnej hypertenzie do hodnôt akceptovateľných k transplantácii srdca (tzv. „bridge to candidacy“).

Pooperačný priebeh bol komplikovaný zlyhávaním pravej ko-mory, čo si vyžadovalo protrahované podávanie inotropnej pod-pory, oxidu dusnatého a sildenafilu, anémia bola korigovaná transfúziami erytrocytových más. Medikamentózne sme upra-vovali systémovú hypertenziu.

V ďalšom priebehu pacient primerane rehabilitoval, funk-cia LVAD bola správna, laboratórne parametre boli bez prítom-ných znakov hemolýzy. Funkcia pravej komory sa stabilizovala, pacient bol nastavený na chronickú liečbu srdcového zlyhávania a perorálnu antikoagulačnú liečbu. Po 30 dňoch bol pacient pre-pustený do ambulantnej liečby (obrázok 2,3).

S časovým odstupom troch mesiacov po implantácii LVAD sme realizovali pravostrannú katetrizáciu, kde sme zistili výraz-ný pokles tlaku v pľúcnici (tabuľka 1), čo umožnilo pacienta opä-tovne zaradiť na čakaciu listinu na transplantáciu srdca. Echo-kardiograficky mala pravá komora 33 mm, hodnota TAPSE bola 17 mm, prítomná bola stopová trikuspidálna regurgitácia.

Obrázok 1. Elektrokardiogram pacienta pri prijatí

Tabuľka 1. Vývoj parametrov centrálnej hemodynamiky

ParameterPred

implantáciou LVAD

Pred implantáciou

LVAD (po teste PGE1)

Po implantáciiLVAD

CVP [mmHg] 16 11 8PAP s/d/m [mmHg] 68/34/47 66/29/44 28/15/19PAW [mmHg] 30 28 11TPG [mmHg] 17 16 8CO [l/min] 4,0 5,0 5,4CI [l/min/m2] 2,0 2,7 2,7PVR [W.j.] 4,2 3,5 1,5

CI – srdcový index; CO – srdcový výdaj; CVP – centrálny venózny tlak; HTx – transplantácia srdca; LVAD  – mechanická podpora  ľavej  komo-ry; PAP s/d/m – tlak v pľúcnici systola/diastola/stredný; PAW – tlak v za-klinení; PGE1 – prostaglandín E1; PVR – pľúcna vaskulárna rezistencia;  TPG – transpulmonálny gradient

Obrázok 2. Echokardiogram pacienta pri prepustení. M – mode (Intermi-tentné otváranie aortálnej chlopne u pacienta s LVAD)

207Kardiológia pre prax4/2017

KazuistiKa

Aktuálne je pacient 4. mesiac čakateľ na transplantáciu srdca, funkčne NYHA II, bez komplikácií.

DiskusiaPľúcna hypertenzia (PH) sa vyskytuje u viac ako 70 % pacien-

tov s pokročilým srdcovým zlyhávaním(6). Základným patofyzio-logickým mechanizmom je prenos zvýšených plniacich tlakov ľavej komory na pľúcnu cirkuláciu, hlavne poháňanou diastolic-kou dysfunkciou ĽK, potencované záťažou indukovanou mitrál-nou regurgitáciou a stratou kompliancie ľavej predsiene. U nie-ktorých pacientov môže venózna kongescia spúšťať pľúcnu vazokonstrikciu znížením dostupnosti oxidu dusnatého a zvý-šením expresie endotelínu, znížením citlivosti na pôsobenie natriuretických peptidov(7). Transplantácia srdca je odporúčanou liečebnou modalitou u pacientov s terminálnym srdcovým zly-hávaním(1). Kontraindikáciou, ktorá bráni zaradeniu pacientov na listinu čakateľov na transplantáciu srdca, je fixovaná pľúcna hypertenzia so zvýšenou pľúcnou vaskulárnou rezistenciou. Prí-tomnosť zvýšenej pľúcnej vaskulárnej rezistencie alebo zvýšený transpulmonálny gradient u pacientov so srdcovým zlyhávaním,

Obrázok 3. RTG hrudníka pacienta pri prepustení (teleso čerpadla v hrote ľavej komory, jednodutinový ICD v ľavej pektorálnej oblasti)

ktorí sú kandidátmi transplantácie srdca, predstavuje hlavný rizi-kový faktor pravostranného srdcového zlyhávania po výkone a je prediktorom zlej prognózy(8). Prognózu nášho pacienta sme po-važovali za neistú aj preto, že mal sklon k systémovej hypoten-zii, netoleroval ACE-inhibítory, pre udržanie euvolémie potrebo-val kombináciu diuretík vo vysokých dávkach.

Za dostatočnú reverzibilitu pre účely transplantácie srdca sa v našom centre považuje pokles transpulmonálneho gradien-tu na hodnoty ≤15 mm Hg a pľúcnej vaskulárnej rezistencie na ≤ 4 Woodove jednotky(9). Ak v akútnom teste reverzibility nedôj-de k poklesu na tieto referenčné hodnoty, bola by v minulosti a u takýchto pacientov transplantácia srdca zamietnutá. V súčas-nosti je možné implantáciou mechanickej podpory ľavej komory riešiť aj medikamentózne refraktérnu pľúcnu hypertenziu, a tak umožniť pacientom zaradenie na listinu čakateľov na transplan-táciu srdca(4,10). V tejto indikácii sme doteraz v centre implantova-li LVAD u 18 pacientov.

Zimpfer publikoval skúsenosti s použitím LVAD u 35 pacien-tov s rezistentnou pľúcnou hypertenziou a u všetkých pacientov došlo k signifikantnému poklesu pľúcnej vaskulárnej rezistencie k hodnotám akceptovateľným pre transplantáciu srdca(11). Rov-nako Kettner a spol. dokumentoval na súbore 11 pacientov signi-fikantný pokles tlakov v pľúcnici, transpulmonálneho gradientu a pľúcnej vaskulárnej rezistencie na takmer normálne hodnoty(5).

ZáverImplantácia LVAD je možnosťou pre všetkých kandidátov

transplantácie srdca s farmakologicky ireverzibilnou pľúcnou hypertenziou, ktorí by z dôvodu pľúcnej hypertenzie boli kontra-indikovaní na transplantáciu srdca. Dlhodobé mechanické pod-pory ľavej komory sú preto neoddeliteľnou súčasťou manažmen-tu pacienta s terminálnym srdcovým zlyhávaním nielen z dôvodu ovplyvnenia primárneho ochorenia, ale aj z dôvodu úpravy pľúc-nej hemodynamiky tak, aby bolo možné realizovať transplan-táciu srdca s čo najlepším výsledkom a minimalizáciou rizika pravostranného srdcového zlyhania po transplantácii srdca.

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Danková Marcela PhD.Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, NÚSCH, a. s.,Pod Krásnou hôrkou 1, 831 01 Bratislavae-mail: [email protected]

Literatúra1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagno-sis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diag-nosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2016; 27: 2129-2200.2. Goncalvesová E, Hulman M, Olejárová I, a spol. Iniciálne skúsenosti s implant-abilnými mechanickými podporami ľavej komory v programe transplantácie srdca v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb. Cardiology 2008; 17: 101-108.3. Martin S, Siegenthaler MP, Friesewinkel O, et al. Implantable left ventricular assist device for treatment of pulmonary hypertension in candidates for ortho-topic heart transplantation – a preliminary study. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 971-977.4. Salzberg SP, Lachat ML, Harbou K, et al. Normalisation of high pulmonary vascular resistance with LVAD support in heart transplantation candidates. Eur J of Cardiothorac Surg 2005; 27: 222-225.5. Kettner J, Dorazilova Z, Netuka I, et al. Is severe pulmonary hypertension a contraindication for orthotopic heart transplantantion? Not any more. Physi-ol Res 2011; 60: 769-775.6. Butler J, Chomsky DB, Wiilson JR, et al. Pulmonary hypertension and exercise intolerance in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1802-1806.

7. Fang JC, DeMarco T, Givertz MM, et al. World Health Organisation Pulmo-nary Hypertension Group 2: pulmonary hypertension due to left heart disease in the adult – a summary statement from the Pulmonary Hypertension Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Trans-plant 2012; 31: 913-933.8. Tenderich G, Koerner MM, Stuettgen B, et al. Does preexisting elevated pul-monary vascular resistance (transpulmonary gradient >15mmHG or > Wood) pre-dict early and long-term results after orthotopic heart transplantation? Trans-plant Proc 1998; 30: 1130-1131.9. Goncalvesová E, Lesný P, Luknár M, a spol. Manuál diagnostických, in-dikačných a liečebných postupov. Bratislava: Herba; 2017. p. 145.10. Etz CD, Welp HA, Tjan TD, et al. Medically refractory pulmonary hyperten-sion: treatment with nonpulsatile left ventricular assist devices. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1697-1705.11. Zimpfer D, Zrunek P, Roethy W, et al. Left ventricular assist device decrease fixed pulmonary hypertension in cardiac transplant candidates. J Thorac Cardio-vasc Surg 2007; 133: 689-695.