NO PUEDE ESPERAR INICIE SPIRIVA ® Cuando los síntomas de la EPOC impacten en la vida diaria Definición EPOC - Manifestaciones Extrapulmo- nares Diagnóstico Diferencial Manifestaciones Clínicas GOLD Formulación de Uso Común Tratamiento Quirúrgico ¿Cómo evaluar la gravedad? Soporte Ventilatorio Tratamiento Antibiótico EPOC Guía de Referencia Rápida
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impactenenlavidadiaria NO PUEDE ESPERAR - Built … Ingelheim... · IDM=inhalador de dosis medida, IPS=inhalador de polvo seco Tratamiento No-Farmacológico (2-5) Tratamiento no-farmacológico
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NO PUEDEESPERAR
INICIE SPIRIVA®
Cuando los síntomas de la EPOC impacten en la vida diaria
Formulación de Uso Común Tratamiento Quirúrgico ¿Cómo evaluar la gravedad? Soporte Ventilatorio Tratamiento Antibiótico
EPOCGuía de Referencia Rápida
1. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al, en nombre de los investigadores del estudio UPLIFT® (Understand-ing Potential Long-term 2008;359:1543-1554. chron-ic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
2. Van Noord, JA, et al. The efficacy of tiotropium admin-istrated via respimat Soft Mist Inhaler or HandiHaler in COPD patients. Respir Med. 2009; 103:22-29.
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5. Van Noord JA, et al. The efficacy of tiotropium admin-istrated via respimat Soft Mist Inhaler or HandiHaler in COPD patients. Respir Med 2009; 103: 22-29.
Definición (1-6)
Limitación del Flujo de Aire
Enfermedad de la Vía Aérea PequeñaInflamación de las vías aéreasRemodelado de las vías aéreas
Destrucción del ParénquimaPérdida de los anclajes alveolaresDisminución del retroceso elástico
Inflamación
Secreción mucosa incrementada
Bronquitis Crónica Enfisema
Destrucción yampliación de
espacios de aire
Inflamación
Obstrucción progresiva del flujo aéreo (flujo espiratorio) no completamente reversible y asociado con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a la inhalación de partículas nocivas/gases (más comúnmente humo de cigarrillo). La mayoría de personas con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Cróni- ca (EPOC) tienen características tanto de la bronquitis obstructiva crónica como del enfisema. EPOC es la 4ta causa de muerte en el mundo.
Se debe considerar el EPOC, y debe realizarse una espirometría si alguno de los siguientes indicadores están presentes en un individuo de más de 40 añosLa disnea que es progresiva (empeorada con el tiempo), característicamente empe-ora con el ejercicio, y es persistenteTos crónica (puede ser intermitente y puede ser improductiva)Expectoración crónicaAntecedentes de exposición a factores de riesgo (humo del tabaco, humo de la cocina casera, combustibles para calefacción, exposición laboral a polvo o/y químicos).Antecedentes familiares de EPOC
Diferencias entre la Bronquitis Crónica Obstructiva, Asma y Enfisema(3,7-9)
Asma EPOC (Bronquitis obstructiva crónica)
EPOC (Enfisema)
Defin
ición
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas provocando una obstrucción reversible del flujo de aire
Obstrucción progresiva del flujo de aireparcialmentereversible ocompletamente irreversible.
Dilatación permanentede los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales debido a la destrucción de las paredes alveolares/parénquimaresultando una disminuciónde la elasticidad
Ries
gos • Atopia
• Alergia• Fumar • Fumar
Sínt
omas
• Disnea episódica• Tos no productiva o
paroxística• Opresión en el pecho• Jadeo• Exacerbación
Fumador Común ComúnTos Crónica, productiva PocaDisnea Leve, variable Severa, progresivaEsputo Grandes cantidades, purulento PocoInfecciones Frecuente, recurrente Menos a menudoTórax Normal
Uso de músculos accesoriosA-P diameter , secondaryto hyperinflation.Hypertrophied accessorymuscles
Cuerpo Robusto o gordo DelgadoSonidosrespiratorios
RonquidosJadeo
Sonidos respiratorios Tiempo de expiración Jadeo ±
1- Evaluación y Control de la enfermedad• Historia médica• Espirometría• En pacientes con estadios II, III y IV se debe considerar: Prueba de reversibilidad broncodilatora, radiografía de tórax, gasometría arterial, y
monitoreo de la deficiencia de α1-antitripsina2- Reducción de los factores de riesgo• Especial atención a la prevención del tabaquismo o a su cesación3- Manejar el EPOC estable4- Controlar las exacerbaciones
Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo de aire en EPOC(Basado en la VEF1 pos broncodilatador)(2-5)
A Riesgo bajo Menos síntomas GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
B Riesgo bajoMás síntomas GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 3 ≥ 10
C Riesgo altoMenos síntomas GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 < 10
D Riesgo altoMás síntomas GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10
Síntomas (mMRC o test de CAT)
(C)
(A)
(D) ≥ 2
12
4
01
3
(B)Ries
goGO
LD cl
asific
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de la
lim
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n del
flujo
de ai
re
Ries
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storia
l de E
xace
rbac
ión
mMRC 0-1CAT < 10
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
Evaluación de Síntomas (1,3,4,7)
Hay varios cuestionarios validados para evaluar los síntomas en pacientes con EPOC. GOLD recomienda el uso del cuestionario del Modified British Medical Research Council (mMRC) o la Prueba de Evaluación de EPOC (CAT-siglas en inglés) (www.catestonline.org). El conocido cuestionario mMRC sólo evalúa la discapacidad debida a la disnea; sin embargo, la prueba de Evaluación de EPOC cubre más ampliamente el impacto de la EPOC en la vida diaria y el bienestar del paciente.
Cuestionario del Modified British Medical Research Council para la Evaluación de la Gravedad de la Disnea (3-5,7)
Por favor, marque en la casilla que le corresponda (una sola casilla)
Grado 0 Solo me quedo sin aliento al realizar ejercicios extenuantes.
Grado 1 Me falta el aliento cuando me apresuro (a nivel) o subiendo una pequeña colina
Grado 2Camino más lento que otras personas de mi misma edad (a nivel) debido a la falta de aliente o porque tengo que parar a tomar aliento cuando camino a mi propio ritmo a nivel
Grado 3 Me detengo a respirar después de caminar a nivel unos100metros o luego de algunos minutos.
Grado 4 Estoy demasiado sin aliento como para salir de la casa o me quedo sin aliento cuando me visto o desvisto.
Formulación de uso común de losmedicamentos para EPOC (3,11-14)
* Los medicamentos en cada cuadro se mencionan en orden alfabético y por lo tanto nonecesariamente en el orden de preferencia
** Los medicamentos en esta columna pueden ser usados solos o en combinación con otrasopciones de las columnas Primera y Segunda Elección
AC = acción corta; AP = acción prolongada; ICS = siglas en inglés Inhaled Corticosteroid, Corticoide inhalado; PDE-4 = fosfodiesterasa-4; prn = cuando sea necesario
Tratamiento Quirúrgico (3,9,12,14) (Pacientes Cuidadosamente Seleccionados con estadio IV)
¿Cómo evaluar la gravedad de un aExacerbación? (2-4,7)
HistoriaMédica
Episodios previos, comorbilidades, tratamiento actual, etc.
Síntomas Exacerbaciones anteriores Tos y esputo incrementadosAumento de la disnea ± Esputo constante y ebreJadeo Cambio de colorOpresión en el pecho Signos de insuciencia cardíaca derechaSíntomas inespecícos (taquicardia, taquipnea, fatiga, etc.)Estado mental (atención en el estadio IV!!!)
Pruebas de función pulmonar
Puede ser difícil que la realicen los pacientes enfermos (no recomendable)
Laboratorio Cultivo de esputo Conteo sanguíneo completo Antibio-grama (¿Policitemia? ¿Sangrado?)Antibiograma
- PaO2< 60 mmHg (8.0 kPa) y/o SaO2< 90% con o sin PaCO2 > 50 mmHg (6.7 kPa) al respirar aire ambiente, indica insuciencia respiratoria.
- pH < 7.36 y PaCO2 > 45-60 mmHg (6-8 kPa) en un paciente con insuciencia respiratoria como una indicación para iniciar ventilación mecánica.
- PaO2 < 40 mmHg (5.3 kPa) y/o PaCO2 > 60 mmHg (8.0 kPa) y/o pH < 7.25, a pesar de oxígeno suplementario y ventilación no invasiva, sugieren un episodio potencialmente mortal que requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Bibliografía de Tórax
Posterior/anterior más lateral (¿Neumonia? ¿Otros DD?)
BulectomiaEficaz en la reducción de la disnea y el mejoramiento de la función pulmonar.Pacientes con capacidad de difusión normal o mínimamente reducida, ausencia de
una hipoxemia significativa y evidencia de reducción de la perfusión regional, con buena perfusión en el otro pulmón.La bula debe ocupar el 50 % o más del hemitórax y producir un desplazamiento
difinitivo del pulmón adyacente antes de considerar la cirugía.Cirugía de Reducción del Volumen Pulmonar (CRVP)Reduce la hiperinsuación y mejora las tasas de ujo espiratorio.En pacientes con en sema del lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio.Transplante de PulmónMejora la calidad de vida y la capacidad funcional.No otorga un benecio de supervivencia en pacientes con ensema en fase terminal
después de 2 años.Los criterios para el transplante de pulmón incluyen: VEF1< 35% pronosticado, PaO 2 < 55-60 mmHg (7.38 kPa), PaCO2 > 50 mmHg (6.7 kPa) e hipertensión pulmonar secundaria.
Manejo de las Exacerbaciones (3,11-14)
Enfoque General del Manejo de la EPOC (3,9)
En casa En el hospital
Broncodilator Incrementar la dosis y/o la frequencia de tratamiento broncodilator AC actualAñadir un anticolinérgico, si ya
no se está usando, hasta que los síntomas mejoren
Incrementar la dosis o la frecuencia del inhalador AC ß2 - agonistasAñadir metilxantina si no hay
pronta respuestas al ß2 – agonistaAñadir metilxantina (VO o VI) para
exacerbaciones más graves (con monitoreo de los niveles séricos de teofilina!)
Glucocorticoides Si la línea de base VEF1 < 50% pronosticada, considere añadir prednisolona 30-40 mg/día por 7-10 díasAñadir budesonida
nebulizada alternativamente a los glucocorticoides para exacerbaciones no acidóticas
Añadir glucorticoides vía oral o intravenosa (altas dosis riesgo de reacciones adversas)Prednisolona (30-40 mg VO por
10-14 días es razonable)
ATB’s Si se relaciona con los 3 síntomas cardinales: disnea incrementada, volumen del esputo incrementado y purulencia del esputo incrementada.Si tiene la purulencia del esputo incrementada y algún otro síntoma
cardinalSi requiere ventilación mecánica
Terapia de O2 Terapia controlada de O 2 para alcan zar PaO2> 60 mmHg (8.0 kPa) o SaO2 > 90%Obtener la gasometría arterial
30-60m luego de iniciada la terapia O2 para asegurar una oxigenación satisfactoria (descartar la retención CO2 o acidosis)
Progresión de la Enfermedad
Otras opciones
Rehabilitación Pulmonar
Manejo de la enfermedad
Dejar de fumar
Intervenciones
Presentación Clínica
SíntomasVEF1
En Riesgo Sintomático Exacerbaciones Insuficiencia respiratoria
Soporte Ventilatorio (3,11,14)
Condiciones que requieren Ventilación Me cánicaInvasiva (6,15-19)
Criterios de selección para la ventilación con presión positiva (VPPNI):• Disnea grave a moderada con el uso de músculos accesorios y movimiento abdomi-
Criterios de exclusión para VPPNI (cualquiera puede estar presente):• Paro respiratorio, inestabilidad cardiovascular, somnolencia, estado mental al-
terado, y/o paciente poco cooperativo, riesgo de aspiración, secreciones viscosas o copiosas, operaciones faciales o gastroesofágicas recientes, trauma cráneofacial, anormalidades nasofaríngeas y obesidad extrema.
Indicaciones para la Presión Positiva Invasiva (VPPI):• Disnea grave con el uso de músculos accesorios y movimiento abdominal paradójico• Frecuencia respiratoria > 35/min o paro respiratorio• Hipoxemia con riesgo mortal [PaO 2 < 40 mmHg (5.3kPa) o PaO 2/FIO 2 < 200]• pH< 7.25 y PaCO2 > 60 mmHg (8.0 kPa)• Somnolencia, estado mental alterado• Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock, insuficiencia cardíaca)• Otras complicaciones (anormalidades metabólicas, sepsis, neumonía, embolia pul-
monar, etc.)• Fracaso del VPPIN o criterios de exclusión para la VPPIN
ProblemasNeuromusculares (5%)Síndrome de dificultadrespiratoria en adultos (11%)
Tratamiento Antibiótico para lasExacerbaciones de EPOC a(3-5,11,12)
Grupo Microorganis-mos
TratamientoOralb
TratamientoOral
Alterntivob
TratamientoParenteralb
AExacerbaciónleve: sin factoresde riesdeun malpronóstico
H. influenzaS. pneumoniaeM. catarrhalisChlamydiapneumoniaeVirus
Pacientes con solo un síntoma cardinal no deberían recibir ATBs. Si se indican, entoncesadministre:• ß-lactámico(Penicilina,Ampicilina/Amoxicilinac)• Tetraciclina• Trimetoprim/sulfametoxazol
• ß-lactámico inhibidor de ßlactamasa (Coamoxiclav
BExacerbaciónmoderada con factores de riesgo de un mal pronóstico
Grupo A más:presencia deorganismosresistentes(productores ß-lactámicos,resistentea la penicilinaS. pneumoniae),Enterobacteriaceae(K. pneumoniae,E. coli, Proteus,Enterobacter, etc.)
• ß-lactámico inhibidor de ß lactamasa (Co-amoxiclav)
CExacerbacióngrave con factoresde riesgode infecciónP. aeruginosa
Grupo B más:P. aeruginosa
En pacientes conriesgo de infeccionesde Pseudomonas:• Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina – dosis altad)
• Fluoroquin. (Ciproflox., Levoflox.- dosis altad) o
• ß-lactámicos con acyividad P. aeruginosa
a. Los factores de riesgo para un mal pronóstico en pacientes con exacerbaciones de EPOC: pre-sencia de enfermedades cromórbidas, EPOC grave, excerbaciones frecuentes (>3 episodios/año), y el uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses. Clases ATB´s (con agentes específicos aparecen entre paréntesis). En países con alta indidencia de S.pneumoniae resistente a la peni-cilina, las altas dosis de Amoxicilina o Co-amoxiclav son recomendadas.
b. Sin orden en particular.c. Este ATB no es apropiado en áreas de mayor prevalecencia de producción de ß-lactamasa, H.
influenzae y M. catarrhalis y/o S. pneumoniae resistente a la Penicilina.d. Dosis de 750mg es efectiva para la P.aeruginosa.
Bibliografía
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Author Jorge Dias, MD; Proofreading: Beatriz Braga and Margarida Matias;Editing: Maryna Apalayka; Consulting: Énio Pestana, MD;Final Reviewer and Bibliography: Smitha Mathews, MD.Art and Design: Vanessa Augusto and João Freitas; Illustration: Gonçalo Alho and Tiago Chagas;
ISBN: 978-989-8568-04-5
All rights reserved.All rights reserved.(The Publisher)
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