1 Confronto tra metodiche non invasive per la stabilizzazione delle fratture di bacino Federico E. Ghio Busnago Soccorso ONLUS Barbara Massasogni Ospedale di Vimercate Perché immobilizzare ATLS American College of Surgeon: – Ac – Pervietà delle vie aeree + protezione rachide vertebrale – B – Respiro + medicazione ferite torace – C – Circolo + controllo emorragie – D – Disabilità neurologiche – E – Esposizione e protezione agenti atmosferici Immobilizzazione esterna “Poiché l’obbiettivo è conseguire al più presto il controllo dell’emorragia, le lenzuola ed i sistemi di fissazione esterna appaiono più efficaci in termini di tempo e per facilità di applicazione rispetto alla fissazione invasiva”. Starr AJ “Immediate management of pelvic fractures” Op Tech in Orth, 2003:13;73-78
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Immobilizzazione delle fratture di bacino PS · ATLS American College of Surgeon: –Ac – Pervietà delle vie aeree + protezione rachide vertebrale –B – Respiro + medicazione
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Confronto trametodiche non invasiveper la stabilizzazionedelle fratture di bacinoFederico E. GhioBusnago Soccorso ONLUS
Barbara MassasogniOspedale di Vimercate
Perché immobilizzare
ATLS American College ofSurgeon:– Ac – Pervietà delle vie
aeree + protezione rachidevertebrale
– B – Respiro + medicazioneferite torace
– C – Circolo + controlloemorragie
– D – Disabilità neurologiche– E – Esposizione e
protezione agentiatmosferici
Immobilizzazione esterna
“Poiché l’obbiettivo èconseguire al piùpresto il controllodell’emorragia, lelenzuola ed i sistemidi fissazione esternaappaiono più efficaciin termini di tempo eper facilità diapplicazione rispettoalla fissazioneinvasiva”.
Starr AJ “Immediate management of pelvic fractures” Op Tech in Orth, 2003:13;73-78
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Immobilizzare o ridurre?
In assenza di immagini RX, ilposizionamento di un sistema noninvasivo deve essere finalizzato al
contenimento e non alla riduzione delvolume pelvico; tale manovra è riservata
all’ortopedico previa esecuzione delladiagnostica
Perché immobilizzareFrattura di bacino
Perdita di sangue
Shock ipovolemicoCoagulazioneintravascolare
disseminata (DIC)
Compressione organiaddominali con danno
renaleNecessità trasfusioni
Necessità intubazione
Ventilator AssociatedPneumoniae
Sepsi / MOF
Aumento % mortalità Necessità CVVH (dialisi)
Sepsi / MOF
Aumento % mortalità
Perché immobilizzareEmodinamica instabile
Pelvic binding
Emodinamica instabile Emodinamica stabile
+/- rimpiazzo volemico
Completa diagnostica
Angiografia/Fissazioneinvasiva
Approccio chirurgico oangiografia in
emergenza
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Stabilizzazione precoce
• Riduce richiesta di trasfusione;• Riduce rischio di DIC;• Riduce mortalità;• Riduce accessi in TI;• Riduce LOS
Croce MA et al. “ Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures”J Am Coll Surg, 2004:204;940-946
Immobilizzazione non invasivaversus immobilizzazione invasiva
Contamina il campochirurgico
• Artefatti da fissatore• Il fissatore impedisce che
il paziente entri nelgantry della TAC
• Impossibile eseguire RMN• Tempo di posizionamento
Numerosi lavori hannocercato diidentificare il metodomigliore perindividuare lapresenza di lesionipelviche in pazienticon diversi livelli dicoscienza…
Lee C, Porter K “The prehospital management of pelvic fracture” Emerg Med J, 2007;24:130-133
Risultati: quando sospettare…
1. Sulla meccanica dell’incidente (alta energia,precipitazione, ecc.)
2. Quando riferito dolore alla pelvi (pz. svegli)3. In caso di instabilità emodinamica4. In tutti i pazienti non coscienti5. Nei pazienti con polsi ridotti agli arti inferiori6. In presenza di sangue dal meato urinario o di
lesioni perianali
Lee C, Porter K “The prehospital management of pelvic fracture” Emerg Med J, 2007;24:130-133
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Cautele
• Il log-roll su tavolaspinale deve essereevitato
• Per mobilizzare ilpaziente deve esseresempre utilizzata labarella atraumatica,consentendo unainclinazione delferito non > 15°
Meighan A, Gregori A, Kelly M “Pelvic fracture – the golden hour” Injury 1998:29:211-213
Cautele
• Il paziente dovrebbeessere trasportato conmaterasso a depressione
• In DEA la mobilizzazionedeve avvenire conbarella cucchiaioevitando il log roll,anche per l’esame deldorso (massima rotazioneconsentita 15°)
• Non rimuovereprecocemente il pelvicbinder
Meighan A, Gregori A, Kelly M “Pelvic fracture – the golden hour” Injury 1998:29:211-213
Spinale versus materasso adepressione
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Spinale versus materasso adepressione
Il fissatore esterno ideale…
• E’ facile da mettere e poco indaginoso• E’ economico ed alla portata di tutti• E’ monouso• Può essere applicato da chiunque• Ha poche controindicazioni• Rimane con il paziente fino alla fissazione
• Il fissatore esterno non invasivo rimanecon il paziente fino alla stabilizzazionedefinitiva… pertanto non possono essereconsiderati sistemi pluriuso cherichiedano di essere rimossi all’arrivo inPS.
• La rimozione del “bendaggio” provoca lestesse complicanze della compressionesulle creste iliache.
Lee C, Porter K “The prehospital management of pelvic fracture” Emerg Med J, 2007;24:130-133
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Sistemi di fissazione
• T-POD
• Lenzuola
Manovre di riduzione in urgenza
ElevatoSiNoTrazione lato
risalito + spintaLL glutee
VS
ModeratoNoSolo a scopocontenitivoNessunaLC
ElevatoSiNoSpinta LL suregioni glutee
APC III
ModeratoNoSi + ginocchialegate
Spinta su SIASAPC I-II
Rischio disanguinamento
Pelvic binder concompressione
posteriorePelvic binderManovra riduttivaTipo di frattura
T-POD
• Disporre il T-POD aterra
• Utilizzando la barellaatraumaticaposizionare ilpaziente in modo chela fascia cadaall’altezza deitrocanteri
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T-POD
• I 2 operatoritrazionano i due capidella fascia,garantendol’aderenza ottimaleal paziente
T-POD
• Piegare su se stessala porzione di fasciain eccesso in modoche rimangano 20 cmtra un capo e l’altro
T-POD
• Appoggiare i duelembi al paziente
20 cm
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T-POD
• Un terzo operatore“stende”completamente ilsistema di carrucolee lo applica in modoche da entrambi i latiavanzi la stessaquantità di fascia
T-POD
• A questo punto, è possibile:– Ridurre il volume pelvico agendo sul sistema a
carrucole se indicato (APC I-II)– Procedere con l’immobilizzazione degli arti inferiori– Se il sistema è stato posizionato a fine contenitivo,
non sono necessarie ulteriori manovre (LC).
T-POD - riduzione
• Al termine dellatrazione, l’operatorefissa il tirante agliappositi sitemi diritenuta.
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T-POD riduzione (APC I-II)
• Immobilizzare,adducendoleggermente, gli artiinferiori in modo chenon si divarichino.
• Evitare di legaredirettamente leginocchia per evitarelesioni nervose.
Compressione posteriore(APC III-VS)
• Aggiungere unlenzuolo arrotolato odue rotoli da 10 cmdi diametro di cotonedi germania ai latidei glutei
T-POD: pro e contro
• Costo elevato• Forza eccessiva
esercitata da sistemaa carrucole
• Dimensioneuniversale
• Efficace edantidecubito
• Consente accessoangiografico elaparoscopico
• Consente esamerettale e cateterismo
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Sistema con lenzuolo
• Movimentare ilpaziente con barellaatraumatica, quindiposizionare il feritoin modo che illenzuolo si posizioniall’altezza deitrocanteri.
Lenzuolo
• Piegare versol’interno i lembi dellenzuolo in modo chetra i due capi vi siauna distanza di 20centimetri
Lenzuolo
• Avvicinare, fino afarli combaciare, i 2capi
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Lenzuolo
• Assicurare con 3strisce di cerotto ditela i due capi dilenzuolo, in modoche continuino acombaciare
Lenzuolo
• Immobilizzare,adducendoleggermente, gli artiinferiori in modo chenon si divarichino.
• Evitare di legaredirettamente leginocchia per evitarelesioni nervose.
Lenzuolo: varianti
• Al posto di utilizzare il cerotto, èpossibile annodare il lenzuolo, ma:– Non si sa bene quanta forza viene applicata– Il nodo può disfarsi con il tempo