-
1
MajalahKedokteranGigiIndonesiaVol4No1–April2018
ISSN2460-0164(print),ISSN2442-2576(online)Tersediaonlinedihttps://jurnal.ugm.ac.id/mkgiDOI:http://doi.org/10.22146/majkedgiind.22050
STUDIPUSTAKA
Imejing diagnostik kanker oral: prinsip interpretasi pada
radiograf dental, CT, CBCT, MRI, dan USG
Rini Widyaningrum*, Arif Faisal**, M. Mitrayana***, Munakhir
Mudjosemedi*, Dewi Agustina****
*DepartemenRadiologiDentomaksilofasial,FakultasKedokteranGigi,UniversitasGadjahMada,Yogyakarta,Indonesia**DepartemenRadiologi,FakultasKedokteran,UniversitasGadjahMada,Yogyakarta,Indonesia***DepartemenFisika,FakultasMatematikadanIlmuPengetahuanAlam,UniversitasGadjahMada,Yogyakarta,Indonesia****DepartemenIlmuPenyakitMulut,FakultasKedokteranGigi,UniversitasGadjahMada,Yogyakarta,Indonesia*JlDentaNo1,SekipUtara,Yogyakarta,Indonesia;e-mail:[email protected]
Submisi: 18 Februari 2017; Revisi: 2 Maret 2018; Penerimaan: 2
April 2018
PENDAHULUANRongga mulut merupakan bagian tubuh yangpenting dan
merupakan pintu masuk sistempencernaan. Penyakit yang mengenai
ronggamulut mempengaruhi kesehatan umum.
Salahsatupenyakityangmasihsulitdiatasihinggasaat
ini adalah kanker rongga mulut yang dikenal juga
denganistilahkankeroral.Kankeroralmerupakanpenyakitdenganletalitastinggiberupatumorlokalinvasif
yang bersifat destruktif pada jaringan oro-fasial, bermetastase
melalui limfonodi
servikalis,sertamudahmenyebarkeorgantubuhlain,terutama
ABSTRAK
Kankeroralmerupakanneoplasmamalignapadabibirdanronggamulutyangumumnyaterlambatterdeteksi,bersifatlokalinvasif,bermetastasemelalui
limfonodiservikalisdanmampumenyebarmelaluipembuluhdarah.Pemeriksaan
imejingdiagnostik kanker oral umumnyamenggunakan radiografi
konvensional,Cone Beam Computed Tomography (CBCT),Computed
Tomography(CT),ultrasonografi(USG),Magnetic Resonance
Imaging(MRI),Positron Emission Tomography (PET),Single-Photon
Emission Computed Tomography(SPECT),danbone
scintigraphy.Tinjauanpustakainibertujuanuntukmemaparkanbermacamimejingdiagnostikdanprinsipdasarinterpretasikankeroralmenggunakanmasing-masingmodalitas.
Pemilihanmodalitas imejing pada pemeriksaan kanker oral perlu
disesuaikan dengan kondisi klinis
pasien,ketersediaanalat,danbiaya.KetersediaanalatimejingmoderndiIndonesiamasihterbatas,namunpengetahuanmengenaiinterpretasigambarankankeroralmenggunakanberbagaimodalitasimejingdiperlukanolehdoktergigi.Hasilpemeriksaanimejingdiagnostikdiperlukanuntukmembantumenegakkandiagnosadanmenentukanjenisperawatanyangpalingtepatbagipasien,sehinggakesembuhandanharapanhiduppasiendapatditingkatkan.
Kata kunci:imejing;interpretasi;kankeroral
ABSTRACT: Oral cancer imaging: the principles of interpretation
on dental radiograph, CT, CBCT, MRI, and USG. Oral cancer is a
malignant neoplasia on the lip and oral cavity. It is generally
late-detected, locally invasive, and it has a high propensity for
cervical lymph node metastases as well as blood-borne distant
metastases. Diagnostic imaging for oral cancer is generally
performed using conventional radiography, Cone Beam Computed
Tomography (CBCT), Computed Tomography (CT), ultrasonography (USG),
Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emission Tomography
(PET), Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT), and bone
scintigraphy. This review provides a general overview of oral
cancer imaging and basic principles of interpretation for oral
cancer using several imaging modalities. The selection of imaging
modalities for oral cancer must be based upon clinical condition,
availability of imaging modalities, and cost effectivity. Despite
the limited availability of modern imaging modalities in Indonesia,
understanding on the major concept of various oral cancer imaging
and its interpretation are certainly required by the dentists.
Imaging and its interpretation are required to assist the diagnosis
and determine the most appropriate treatment plan. Thus, the
survival rate can be improved.
Keywords: imaging; interpretation; oral cancer
-
2
MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)
paru-parudanliver.1Kankeroralmeliputi1-2%dariseluruhkasuskankerpadatubuh.2
Mayoritas kanker
oral(84-97%)merupakanKarsinomaSelSkuamosa(KSS)3–5yangberkembangakibatmutasikeratinositpadastratumbasalisepitelmukosaoral.3,6–9
Selain
berupaKSS,kankeroralditemukandalambentuktumorglandulasaliva,sarkomapadajaringanlunakdan
tulang rahang, melanoma, tumor odontogenik maligna, malignansi
limforetikular, serta metastase
daritumormalignapadabagiantubuhlainnya.2
Kanker oral merupakan salah satu isu globaldi bidang kesehatan
yang dikhawatirkan
menjadiepidemikduniapadaparuhakhirabadke-21.Secaraglobal,padatahun1980-ankankeroralmenempatiurutan
ke-9 jenis kanker yang paling
banyakditemukan,1,10,11namunpadatahun1990peringkatkankeroralnaikkeurutan8,danpadatahun2008kanker
oral menempati peringkat ke-6 di dunia.12
Kejadiankankeroralbanyakditemukandinegaraberkembang, dengan tingkat
insidensi tertinggi dikawasan Asia Selatan dan Asia
Tenggara.10,13–15 Di Indonesia, kanker oral berkisar 3-4%dari
seluruhkasus kanker.16 Perkembangan kanker oral
padatahapawalumumnyaasimtomatisdancenderungdiabaikan oleh
penderitanya. Mayoritas
pasienkankeroralterdiagnosapadastadiumlanjut(stadiumIIIdanIV),sehinggatingkatbertahanhidupselama5tahun(5-years
survival
rates)penderitapenyakitinihanyaberkisar50%.1,17Kankeroralmerupakanjenis
kanker dengan survival rate terendah18 di dunia.
Standar baku emas diagnosis kanker oralditegakkan berdasarkan
hasil pemeriksaanhistopatologis pada spesimen hasil
biopsi,sedangkan penetapan stadium klinik kanker oralditentukan
berdasarkan hasil pemeriksaan klinisdan imejing diagnostik.5,19,20
Imejing
diagnostikpadakasuskankeroraldiperlukanterutamauntukmembantumenentukanstadiumklinisberdasarkanperluasantumorprimer,metastasepadalimfonodiregional,
dan sejauh mana metastasenya,19 serta
untukmenentukanjenisperawatanyangpalingtepatbagipasien.21Tinjauanpustakainiditujukanuntukmengulas
berbagai modalitas imejing diagnostikpada kasus kanker oral serta
keunggulan dankekurangan dari masing-masing modalitas imejing.
Lebih lanjut makalah ini akan menekankan
padaprinsipdasarinterpretasikankeroralmenggunakanberbagaimodalitasimejingdiagnostik.
TINJAUAN
PUSTAKAModalitasimejingataumodalitaspencitraanmedismenyajikan
gambaran kondisi jaringan di dalamtubuh secara non-invasif dengan
menerapkanprinsip interaksi antara jaringan yang dicitrakandengan
sumber pencitraan yang digunakan
padamodalitastersebut.RadiografisinarXmenampilkancitraberdasarkanperbedaanatenuasi
(pelemahan)sinar X oleh jaringan yang dipapar, ultrasonografi(USG)
menyajikan citra berdasarkan perbedaanrefleksi dan impendansi
akustik jaringan,Positron Emission Tomography (PET) menampilkan
citraberdasarkan konsentrasi radionukleotida yangdiinjeksikan ke
dalam tubuh,22 sedangkan citraMagnetic Resonance Imaging (MRI)
terbentukdari perbedaan sinyal akibat perubahan
kondisiatomhidrogendalamtubuhketikamedanmagnetdiintervensimenggunakanradio-frekuensi.23
Dari sudut pandang radiodiagnostik, citrarongga mulut merupakan
area yang ‘penuhtantangan’ untuk diinterpretasikan.24
Interpretasiradiografi kondisi patologi dalam rongga
mulutmemerlukanpengetahuanmengenaijaringankerasdan jaringan lunak
oral, struktur kelenjar, relasi tulang, radioanatomi, patologi,
serta pengetahuanmengenai alur penyebaran penyakit di area oraldan
maksilofasial. Citra rongga mulut seringkalimengalami keterbatasan
akibat superimposisidenganartefaktumpatanamalgamataupunbendaasing
lain yang terletak di area intraoral maupunektraoral, serta
superimposisi dengan
gambaranmukosapadasisikontralateral.DewasainimodalitasimejingtidakterbataspadapenggunaansinarXpadaplain
radiography (radiografi konvensional/datar/polos),Cone Beam
Computed Tomography(CBCT),maupun Computed Tomography (CT).
Selainmenggunakanmodalitas-modalitassinarX,kondisianatomi dan
fisiologi tubuh juga dapat
dicitrakanmenggunakanteknologiUSG,MRI,24PET,25 single-photon
emission computed tomography (SPECT),dan bone scintigraphy.20
Setiap modalitas imejingmemiliki keterbatasan dalam mencitrakan
kondisi
-
3
Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...
pasien, sehingga dapat dipergunakan secaratunggal maupun
dikombinasikan satu sama
lainuntukmendapatkaninformasiyangakuratmengenaikondisipatologipadaronggamulut.Hinggasaatinibelum
ada modalitas imejing tertentu yang
idealuntukpemeriksaantumor,22,26sehinggapemeriksaantumor dan kanker
yang melibatkan mukosa oralmemerlukan pendekatan imejing
multimodalitas.Pemeriksaan imejing diperlukan untuk
membantumenentukan ukuran, lokasi, perluasan lesi, sertainvasi
tumor ke jaringan sekitarnya. Pemeriksaanimejingmenyajikan
informasi kondisi biologis dankomposisi fisis lesi oral. Meskipun
karakteristikcitratumorkadangnon-spesifik,namunperpaduantemuan
imejingdenganriwayatklinispasienpadabeberapakasustumororaldapatdigunakanuntukmenentukan
diagnosis diferensial, bahkan dapatdigunakan untuk menegakkan
diagnosis akhir.26,27 Selain itu, imejing diperlukan oleh klinisi
untukmenentukan stadium klinis, menentukan area yang paling
tepatpadaprosedurbiopsi,danmembantumenentukanjenisperawatanyangpalingtepatbagipasien.28Kemampuanradiologmendeteksikankeroral
dan menentukan tingkat metastase kanker oral pada limfonodi
servikalis sangat penting,
karenadiagnosisyangtepatakanmenentukanjenisterapiyang paling
efektif bagi pasien, yang selanjutnyadapat meningkatkan prognosis
dan survival rate
penderitanya.29Berikutpaparanmengenaibeberapamodalitas imejing yang
sering digunakan padapemeriksaan kanker oral disertai dengan
prinsipinterpretasiradiografinya.
Modalitas Imejing Sinar
XTeknologiimejingsinarXyangbanyakdipergunakanpada praktek dokter
gigi berupa radiografikonvensional (terdiri dari teknik intraoral
danektraoral),CT scan,danCBCT.RadiografisinarXdapat mencitrakan
kondisi jaringan keras
denganbaik,namunkurangidealuntukmencitrakankondisijaringanlunak.TeknologiUSG,MRI,PETmaupunSPECT
mampu mencitrakan kondisi
jaringanlunakdenganbaik.Namundemikianpemeriksaanmenggunakan
modalitas tersebut memerlukanbiaya tinggi. Di sisi lainmodalitas
tersebut belumbanyaktersediadinegaraberkembang,29 termasuk
diIndonesia.Pemeriksaanmenggunakanmodalitassinar X menghasilkan
citra radiolusen (hitam)dan radiopak (putih) pada radiograf (atau
yangdikenal juga dengan istilah foto rontgen). Saat initelah
dikenal teknologi radiografi digital, dimanacitra radiograf dapat
juga diamati menggunakanmonitor komputer, ditransfer
menggunakanjaringankomputerdaninternet,sertadapatdicetakmenggunakan
kertas atau media lainnya.23
Radiografikonvensionalmemilikiketerbatasandalam merekam objek 3
dimensi (3D) menjadicitra 2 dimensi (2D),30 sehingga citra
radiografkonvensional umumnya mengalami
perbesarancitra(magnifikasi),distorsi,dansuperimposisiyangdapat
menimbulkan kekeliruan interpretasi.31,32 Untuk mendapatkan akurasi
citra diagnostikyang lebih baik, saat ini telah
dikembangkanteknologi radiografi 3D berupa pemeriksaan CT,CBCT,
danMRI.33 Selain menghasilkan radiograf,
teknologiradiografi3Djugamampumenghasilkantomograf,yaitucitrayangmenggambarkankondisiobjek
pada penampang (section) atau potongan(slice) tertentu.34 Aplikasi
radiografi 3D di bidangkedokterangigi dipicuolehperkembangan
implangigi.Pemasanganimplantgigimemerlukaninformasiyang akurat
mengenai kondisi tulang rahang dari sisi buko-lingual.35 Informasi
struktur anatomidari aspek buko-lingual dan labio-lingual
tersebutdiperolehdenganmengamatitomografaksial yang tegak lurus
dengan aksis gigi geligi.36Haltersebuttidak didapatkan pada
pemeriksaan radiografipanoramik ataupun radiografi intraoral.
Radiografipanoramik masih merupakan pilihan utama
padapemeriksaantumordiareaoraldanmaksilofasial,meskipungambaran
radiograf
panoramikmemilikiketerbatasaninformasihanyasecara2D.Radiografipanoramikrelatifmurahsertamodalitasnyabanyaktersedia,sedangkanketersediaanalatCTataupunCBCTbagipraktisikedokterangigimasihterbatas,terutamadinegaraberkembang.37,38
Teknologi CT diterapkan pada praktekkedokteran gigi sejak tahun
1990-an. Terkaitdengan paparan radiasi yang relatif tinggi,
makapenggunaan CT pada praktek kedokteran gigimulai digantikan oleh
teknologi cone beam computed tomography (CBCT).31 Mesin CBCT
-
4
berukuranlebihkecildanlebihmurahdibandingkandengan mesin CT
konvensional.33 RadiografiCBCT merupakan teknik pencitraan digital
yangmenggunakanpaparan sinarX berbentuk kerucutuntuk memperoleh
informasi objek dalam
bentukcitra3dimensi.39BentukdanukuranmesinCBCTmirip dengan mesin
panoramik.33 Sumber radiasidan detektor mesin CBCT berputar
mengelilingikepala pasien menyerupai radiografi panoramikuntuk
menangkap citra objek pada field of view
(FOV).DatayangdidapatpadapemeriksaanCBCTdiolah menggunakan
perangkat lunak, sehinggaklinisi dapat mengamati kondisi pasien
secara3 dimensi. Dengan menggunakan CBCT, klinisijuga mendapatkan
informasi kondisi pasien padatomograf aksial, koronal, sagital,39
cross sectional, maupunlongitudinal(Gambar1).
Pemeriksaan imejing tumor dan kanker oralumumnya diawali dengan
pemeriksaan
radiografikonvensional,terutamapadakasusmasajaringanlunak yang
letaknya superfisial.26 Radiografikonvensional yang paling banyak
dipergunakanuntuk mencitrakan tumor dan kanker oral
adalahradiografi intraoral dan radiografi
panoramik(orthopantomography/OPG).40 Meskipun citraradiograf
konvensional mengalami superimposisidengan struktur anatomi
sekitarnya, radiograf panoramik dan radiograf intraoral
(periapikal
maupun oklusal) cukup efektif digunakan
untukmengkonfirmasiinvasikankeryangberukuranrelatifkecilpada tulang
rahang.Radiografikonvensionalkurangidealuntukmengkonfirmasiperluasantumorberukuranbesaryangdisertaidenganketerlibatanjaringan
lunak disekitarnya.
Secaraumum,lesimalignapadaradiografdapatdibedakandenganlesibenignadarigambarantepilesinya.
Tepi lesi yang berbatas jelas dan tegas(well defined)
umumnyamerupakan lesi
benigna,sedangkanlesiyangberbatastidakjelas(ill defined)menunjukkan
potensimalignansi. Batas lesi yangjelas dapat berbentuk punched-out
(menyerupailubangperforasi),tepilesiterkortifikasi(berupaarearadiopaktipis)padakistaatautumorbenignayangberkembang
secara lambat, tepi sklerotik (berupaarea radiopak meluas dengan
lebar yang tidakmerata), serta tepi radiolusen pada tumor
yangdikelilingi kapsul jaringan lunak (odontoma
dansementoma).Lesimalignaumumnyaberkembangsangat cepat dan
destruktif. Secara radiografis,lesi maligna menunjukkan tepi tidak
tegas daninvasifberupaarearadiolusenyangmeluaskearahtulang
trabekula yang sehat dengan pola finger-like atau bay-type.
Osteosarkoma dan metastase kanker pada area orofasial dapat
menstimulasipembentukan spikula-spikula tipis pada tulangyang
tampak sebagai gambaranhair-on-end atau
Gambar 1. Citra CBCTmenunjukkan anatomi normal soket gigi 48
pada penampang longitudinal (A),potonganaksial (B)dancross
sectional
(C),sertadilengkapidenganrekonstruksicitra3D(D)dancitrapanoramic
view(E)(Sumber:RSGMProfSoedomoFKGUGM)
MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)
-
5
sunburst seperti tampak pada Gambar 2.
Selainitu,lesimalignadapatpulaberupagambaranonion
skin-likeyangmenunjukkanreaksiperiostealyangdisertaidenganinflamasi.23
Gambar 3. Citra aksial pada contrast-enhanced CT
(CECT)yangmenunjukkangambaranKSSpadadasarmulut.LesiKSStampak
sebagaimasa denganpheripheral enhancement yang
ditunjukkandengantandapanah41
Karsinoma sel skuamosa (KSS) merupakantumorganas ronggamulut
yangberkembangdariepitel terluar mukosa oral. Secara umum,
KSSmenunjukkaninvasidarisuperfisialkearahtulangmandibula. Seperti
lesi maligna pada
umumnya,KSSmenunjukkantepilesiyangtidakjelas,namunpadabeberapakasusKSSjugaditemukansebagailesi
dengan batas tegas (well defined). MenurutRumboldt dkk. (2006),41
gambaran KSS padacontrast-enhanced CT (CECT) tampak sebagaimasa
jaringan lunak oral yang tampak berbeda
denganjaringansehatdisekitarnya(Gambar3danGambar 4). Lesi KSS
berkembang progresif
dandestruktifpadatulangalveolar,sehinggagambaranradiografigigiyangterlibatlesiKSSseringtampak‘mengapung’(floating
teeth)diatasmasajaringanlunak tumor yang radiolusen.23
Citra CT scan merepresentasikan kepadatanjaringan yang
dicitrakan. Tingkat kecerahan citraCT scan sebandingdengan
tingkatatenuasisinarXdandinyatakandengan CT number yang dikenal
juga dengan istilah Hounsfield Units(HU).RentangCT number antara
-1000 (yang ditunjukkan olehcitra gas/udara) sampai dengan +1000HU
(padacitra tulang kortikal), sedangkan material
yangmemilikiHUdengannilai0adalahair.Representasipada CT scan, udara
tampak sangat
hipodens(hitam),sedangkantulangtampakhiperdens(putih)karena
memiliki CT number +150 hingga
+1000.Matamanusiahanyamampumembedakantingkatkeabuanhingga40macam,sehinggaCT
number sangatbermanfaatuntukmenentukanjenisjaringanyangtampakpadaCT
scan.23
Lesi-lesi pre-malignansi dan kondisi displasiadalam rongga mulut
umumnya sangat superfisialdan tidak terdeteksi pada pemeriksaan
imejingdiagnostik.41 Keakuratan imejing diagnostiktumor dan kanker
pada CBCT ditentukan olehresolusi spasial mesin CBCT yang
dipergunakanuntuk mencitrakan pasien. Mesin CBCT denganresolusi
yang rendahmemiliki keterbatasan untuk
Gambar 2.Lesimalignapadaarea ramusmandibuladekstrayang
tampakpada
radiografpanoramik.Lesimenunjukkangambaransunburstdengantepitidaktegasdaninvasifkearahtrabekulatulangyangsehat,disertaiekspansidankerusakantulangkortikalpadasisilateral(Sumber:RSGMProfSoedomoFKGUGM)
Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...
-
6
mencitrakan tumor dengan ukuran kecil.
Selainitu,artefaktumpatangigipadacitraCBCTdanCTdapat
bersuperimposisi dengan tulang alveolar,sehingga mengganggu
interpretasi kanker
yangberinfiltrasipadatulangalveolar.Gambarankankermukosa oral yang
invasif ke tulang rahang padaCBCT juga sulit dibedakan dengan erosi
lokalakibat penyakit periodontal,42 namun
beberapapenelitianmenunjukkanbahwaakurasiCBCTuntukmencitrakan tumor
jaringan lunak setara denganCT,MRI,maupunbone
scintigraphy.42KeunggulanCBCTlainnyaadalahpaparanradiasidanbiayanyalebih
rendah dibandingkan dengan
pemeriksaanCT,40sertaoperasionalalatnyalebihmudah.42
Magnetic Resonance Imaging
(MRI)PemeriksaanmedismenggunakanMRIdimulaipadatahun1980-an.23KeunggulanutamaMRIantaralaintidak
menggunakan radiasi pengion serta sangatbaik dalam menyajikan citra
jaringan lunak.19,34 Prinsip kerja MRI adalah dengan
memanfaatkanperubahan arah proton suatu partikel inti
atomdenganmuatanpositifdalammedanmagnet.Atompalingsederhanadalamtubuhadalahhidrogen,yangmemiliki1protondalamintinyadan1elektronpadaorbitnya.SinyalyangdihasilkandariprotonhidrogentersebutyangdimanfaatkanuntukmembentukcitraMRI.
Citra MRI menyerupai tomograf pada CT,34
namuncaramenginterpretasikancitraMRIberbedadengan radiograf ataupun
tomograf padaCT danCBCT.PemeriksaanMRIumumnyamenggunakanbeberapa
sekuen untuk mendapatkan citra yangmenyajikan informasi mengenai
kondisi tubuh.
Jaringan dengan kandungan lemak tinggi padasekuen
T1-weightedtampakterang(hyperintense),sedangkan jaringan dengan
kandungan air tinggi tampak gelap (hypointense). Citra T1-weighted
umumnyadipergunakanuntukmengetahuikondisianatomi tubuh.23 Sekuen
lain pada MRI berupaT2-weighted. Pada citra T2-weighted, jaringan
dengankandunganairtinggitampakhyperintense, dan jaringan dengan
kandungan lemak tinggi tampakhypointense. CitraT2-weighted umumnya
dipergunakan untuk mengidentifikasi kondisipatologi. Jaringan
patologi umumnya disertaiinflamasi dengan kandungan air lebih
banyakdibandingkandenganjaringansehatdisekitarnya,sehingga tampak
hypointense pada citra T1-weighted, namun tampakhyperintense pada
citraT2-weighted.23
Gambaran tumor pada MRI sangat variatif,tergantung jenis sekuen
yang digunakan. Pengamatan menggunakan beberapa sekuenMRI bertujuan
untuk membedakan jaringan yangmengalami malignansi dengan jaringan
di sekitarnya yangsehat.Nekrosistumordengankandunganairyang tinggi
akan tampak hypointense pada citraT1-weighted dan tampak
hyperintense pada
citraT2-weighted.42Secaraumum,tumorjaringanlunaktampakisointense(menunjukkansinyalyangsama)denganjaringansehatpadacitraT1-weighted
dan tampakisointense atau
hyperintensepadacitraT2-weighted.Untukmemperjelasarea tumor
jaringanlunakpadacitraMRI,umumnyadigunakanmediakontras gadolinium.
Penggunaan media
kontrasmemberikaninformasiyanglebihakuratmengenai
Gambar 4.GambarantumorlidahpadaCT
scan.Padatomografpotonganaksial(a)massatumortampakhiperdensmengisi
ronggamulutbagianbelakang.Padapotongansagital (b)danpotongankoronal
(c),masa tumor
tampakmelekatpadapangkallidah,bentuktidakteratur,denganukurancukupbesar(Sumber:RSUGM).
MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)
-
7
kondisi tumor jaringan lunak, namun media kontras merupakan
kontra indikasi bagi pasien yangmengalami gangguan fungsi
ginjal.42
Tulang tampak hypointense pada citraMRI dengan T1- maupun
T2-weighted. Apabilagambaran hypointense pada area kortek
tulangsudah tidak tampak pada area yang berdekatandengan lokasi
tumor jaringan lunak, maka tumor tersebut telahberkembangsecara
invasif
keareatulangkortikal.MetastasedanperkembangantumorpadaareatulangtrabekulamenunjukkangambaranhypointensepadaT1yangdiikutidengangambaranhyperintense
pada T2, atau tampak
sebagaipeningkatankonsentrasimediakontraspadaareatersebut.42
Beberapa penelitian menunjukkan
bahwapemeriksaanMRIlebihungguldalammencitrakantumor jaringan lunak
dibandingkan dengan CT,CBCT, dan USG.26,43 Pemeriksaan MRI danCECT
merupakan metode imejing yang palingsering digunakan untuk
memastikan ada tidaknya penyebaran kanker oral pada limfonodi
servikalis,
sedangkan CBCT tidak dapat digunakan
untukpemeriksaantersebut.29,42
Metastase kanker oral pada limfonodiservikalis ditunjukkan
dengan perubahan ukuran,bentuk, densitas, perluasan tumor hingga
areaekstrakapsular,sertaabnormalitasstrukturinternalnodus
limfatikus yang menunjukkan nekrosis internal. Gambaran metastase
kanker oral padanodus limfatikus servikalis dapat diamati
denganbaik menggunakan CECT, MRI, maupun USG(Gambar 5). Namun pada
kondisi karsinoma selskuamosa dengan diferensiasi rendah, metastase
padalimfonodimasihsulitterdeteksimenggunakanCECT karena belum
menunjukkan gambarannekrosis sentral dalam nodus limfatikus.29
Modalitas MRI juga dapat digunakan
untukmenentukankedalamanatauketebalankankerlidah(Gambar6c),
namunMRI tidakdapatmendeteksikanker lidah dengan ketebalan kurang
dari 5,0mm. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwaketebalan kanker
lidah berkorelasi positif
denganresikometastaselimfonodiservikalis43,45 dan resiko
Gambar 5.Metastasekankeroraldisertainekrosissentralpada
limfonodiservikalyang tidak terdeteksisecaraklinis
tetapitampakjelasberbentukmembulatdengantepihiperdensdanhipodensitasditengahlesipadacitracontrast
enhancedCT(a)dan CT
scan(b).HasilpemeriksaanMRI(c)menunjukkangambaranlimfonodiberbentukmembulatdenganstrukturinternalhypointense,
sedangkan pada sonogram (d) limfonodi submentalis tampak hypoechoic
di bagian tengah disertai distorsihilum.29,44
Gambar
6.Hasilpemeriksaanhistopatologistumorlidah(a),gambaranketebalantumorlidahdaripasienyangsamapadacitraUSG(b)danMRI(c)45
Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...
-
8
rekurensitumorprimer.43Semakintebaltumorprimerpadalidah,makasemakintinggiresikoditemukannyametastase
pada limfonodi servikalis.43,45 Tumor
denganketebalandibawah3mmmemilikiinsidensirekurensi lokal-regional
yang rendah dan tingkat kesembuhan pada kondisi tersebut masih
sangatbaik.Sebaliknya,tumordenganketebalanlebihdari9mmmemilikiprobabilitasrekurensisebesar24%,dan
tingkat bertahan hidup selama 5 tahun
padakondisitersebuthanya66%.41
Modalitas MRI tidak menggunakan radiasipengion dan tidak
berpotensi merusak
sel-seltubuh,19namunpasienyangmemilikiimplanlogamdan penderita
klaustrofobia tidak dapat menjalanipemeriksaanMRI. Disamping itu,
gerakan
pasiensaatpemeriksaanMRIakanmenghasilkanartefakyangmenggangguprosesinterpretasi.42
Ultrasonografi (USG)Ultrasonografi merupakan prosedur
pemeriksaandenganmenggunakangelombangsuarafrekuensitinggi
(ultrasonik) yang dirambatkan masuk kedalam tubuh sehingga
gelombang ultrasoniktersebutmemantuldanmenghasilkanecho setelah
menumbukorgan internal tubuh.Polaecho sinyal ultrasonik tersebut
ditangkap oleh transducer dan
dipergunakanuntukmembentukcitrajaringantubuhyang tampak pada
monitor dan dikenal denganistilah sonogram.46
USG merupakan pemeriksaan radiografi
nonpengionyangamandantidakmenghasilkanradiasi,sehinggapemeriksaanUSGdapatdilakukansecaraberulang
sesuai kebutuhan diagnostik,
tanpamemberikanefeksampingbagipasien.Disampingitu,pemeriksaanUSGpada
ronggamulutbersifatnon-invasif, biayanya relatif terjangkau,26
serta citranyatidakterpengaruholehartefakmetalyangberasal dari
restorasi gigi.46 Namun demikianradiolog kedokteran gigi belum
banyak yangterampil menggunakan USG pada
pemeriksaanpenyakitoral,46khususnyadiIndonesia.
Sebagaimana MRI, pemeriksaan USG jugadapat mencitrakan kondisi
jaringan lunak ronggamulut dengan baik.46 Ultrasonografi sangat
tepatdipergunakan pada pemeriksaan triase danscreening tumor
jaringan lunak.26Sonogramdapat
digunakanuntukmemperoleh informasimengenaijenis tumor (solid
atau kistik), ukuran, jumlah,vaskularitas(menggunakanUSGcolor atau
power Doppler), lokasi, serta hubungan anatomis tumormukosa oral
dengan struktur di sekitar tumor. Hasil pemeriksaan USG tersebut
selanjutnya dapatdigunakan sebagai pertimbangan apakah
pasienmemerlukan biopsi atau pemeriksaan imejingdiagnostik
lainuntukmendapatkan
informasiyanglebihdetailmengenaikondisipatologipasien.
Ultrasonografi
intraoraldapatdigunakanuntukmengukurkedalamanatauketebalankankerpadalidah45,46
(Gambar6)yangberkaitandenganresikometastase dan rekurensi kanker
lidah.43,45 Modalitas
USGjugadapatdipergunakanuntukpemeriksaanlimfonodi servikal, lesi
subkutan, tumor benignamaupun maligna,46 serta pemeriksaan
glanduladan duktus salivarius.47 Meskipun citra USGmemiliki
resolusi tinggi, namun USG memilikikontras yang rendah sehingga
kurang jelas untuk menggambarkan tepian mekanis dari objek
yangdicitrakan.48
Kanker pada lidah danmukosabukal tampakhypoechoic (gelap) pada
citra USG, tumorbenigna berupa ameloblastoma pada tulangrahang akan
tampak sebagai lesi hyperechoic
(terang),sedangkantumorbenignaberupafibrous dysplasia pada tulang
rahang akan menunjukkanpola echo yang heterogen.46 Penderita
KSSyang secara klinis menunjukkan adanya ulkussuperfisial pada
gingivobukal sebaiknya langsungdiperiksa menggunakan USG untuk
memastikanada tidaknyametastase pada limfonodi servikal.49
Kondisimetastase pada limfonodi servikalis padasonogram umumnya
menunjukkan diameter ≥10 mm, namun demikian ukuran lesi
tanpadidukung oleh tanda-tanda lain tidak dapatdigunakan sebagai
penentu adanya metastase.Nodus limfatikus yang mengalami
metastasemenunjukkan hipoechogenitas sentral, distorsipada hilum,
perluasan ekstrakapsular dengangambarannekrosisdengan tepi
ireguler.44 Deteksi metastase kanker oral pada limfonodi
servikalmenggunakanUSGmenunjukkanhasilyang lebihbaik dibandingkan
dengan pemeriksaan palpasi.50 Apabila dibandingkan dengan hasil
pemeriksaan
MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)
-
9
histopatologis, deteksi metastase pada limfonodiservikalis
menggunakan USG menunjukkan nilaidiagnostik cukup baik, dengan
sensitivitas 86%dan spesifisitas 73%.51 Pemeriksaan lesi
intraoralmenggunakan USG memerlukan probe khusus yang terbuat dari
transducer linier berfrekuensitinggi (high resolution linear
transducer) denganfrekuensi 7-18 MHz26,44 untuk menghasilkan
citradengan resolusi tinggi,45,47meskipunfrekuensiyangdigunakan
pada probe USG intraoral tetap
lebihrendahdibandingkandenganUSGkonvensional.47
Malignansipadajaringanlunakumumnyaberukuran>5cm,berkembangdengancepat
(rapid growth),lokasinya dalam, dan menunjukkan
gambaranvaskularisasi tipe chaotic pada USG
Doppler.MeskipunprosedurUSGrelatifmudahdannyamanbagi pasien, namun
interpretasi citraUSGsangatdipengaruhi oleh kemampuan dan
pengalamanradiolog.26Di Indonesia,pemeriksaanUSGbelumbanyak
dipergunakan pada praktek kedokterangigi.
PEMBAHASANDariberbagaiteknikimejingyangsaatinitersedia,MRI dan
CECT merupakan metode yang palingbanyak dipergunakan untuk
menentukan stadiumkanker di area leher dan kepala, sekaligus
untukmenetapkanrencanaperawatanyangpalingtepatbagipasien.MetodeMRIdanCECTdapatdigunakanuntukmemperolehinformasimengenai
luastumorprimer,infiltrasikankerpadapembuluhdarah,danmetastase pada
limfonodi.41,52 Jika
dibandingkandenganteknikimejingdiagnostiklainnya,CECTdanMRIlebihungguluntukmenvisualisasikanjaringanlunak.41,49,52
Dibandingkan dengan CECT, MRImemiliki keunggulan karena tidak
menghasilkan radiasi apapun bagi pasien, sehingga
prosedurpemeriksaanMRIlebihamandarisegibiologis.52
Dari segi waktu pemeriksaan, prosedur MRIlebih lama jika
dibandingkan denganCT ataupunmodalitas imejing lainnya.41 Menurut
Law dkk. (2011),47akuisisicitraCTpalingcepatdibandingkanteknik
radiografi lainnya, sehingga CT
seringdipergunakansebagaimodalitasyangpertamakalidigunakan pada
pemeriksaan tumor dan
kanker.ModalitasCTmaupunMRIbelumbanyaktersediadi
Indonesia,sehinggapemeriksaanpertamaterhadapkecurigaankankeroraldiIndonesiamasihdidominasidengan
penggunaan radiografi konvensional danCBCT.Setiapmodalitas
imejingmemilikisejumlahkeunggulan dan kelemahan. Modalitas imejing
sinarXberuparadiografikonvensional,CT,CBCTdan PETmemiliki
keterbatasan akumulasi radiasipengion yang membahayakan tubuh
manusia,sehinggapenggunaannyaharusmemenuhiprinsipproteksi
radiasi.53,54ModalitaspencitraanMRIdanUSGtidakmenghasilkanradiasipengiondantidakmerusak
sel, namun demikian MRI memerlukanmedan magnet yang sangat kuat
karena prinsipkerjanya menggunakan resonansi magnetik, oleh karena
itu peralatan medis yang
dipergunakanolehpasienpadapemeriksaanMRIharus terbuatdaribahanyang
tidakberinteraksidenganmedanmagnet.53 Benda-benda logam atau
material lainyang dapat berintereaksi dengan medan magnetharus
dijauhkan dari ruang pemeriksaan
MRIkarenadapatmembahayakanpasiendanoperator.PemeriksaanCTsangatsensitifmendeteksiinvasikanker
oral pada tulang kortikal, sedangkan MRIlebih unggul untuk evaluasi
invasi pada sumsumtulang dan deteksi keterlibatan
perineural.41,47,49 Korteks tulang memiliki sifat
hiperatenuatif,sehingga gambaran invasi kanker pada
tulangkortikalakantampaksebagaigambaranerosiataudiskontinyuitas
tepian tulang,yang tampaksangatjelas danmudahdiamati pada
citraCT41maupunradiografkonvensional.
Mayoritas kanker oral merupakan karsinomasel skuamosa yang
berkembang dari
mutasikeratinosit.8Keratinositterletakpadaepitelmukosaoral,
sehinggakankeroral umumnyaberkembangdari arah superfisial dan
menyebar ke jaringan-jaringan di bawahnya. Kanker oral
banyakditemukan pada area gingivobukal rahang bawah(dikenal sebagai
‘Indian oral cancer’ yang terkait dengan kebiasaan mengunyah
tembakau), areatrigonum retromolar, lidah, dan dasar mulut.47,49
Kanker oral yang berlokasi di dasar mulut sulitdiperiksa
menggunakan CT karena sering
kalimengalamisuperimposisidengantulangmandibuladi bawahnya yang
hiperdense. Sama halnya denganCT,kankertampakisointense dengan
dasar
Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...
-
10
mulutdanmuskulus lidahpadacitraT1-weighted,
sehinggasulitterdeteksimenggunakanMRI.41 Jalur
penyebarankankeroralperludiketahuiolehradiolog.Kanker oral memiliki
kecenderungan
menyebarhinggasubmukosadenganinvasisecaralangsungkestruktur-strukturdibawahnya,menyebarmelaluiperineural,maupunmetastasemelalui
limfonodi.47 Kanker di trigonum retromolar umumnya
berupatumorprimerataupuntumorsekunderyangberasaldaritonsildandasarlidah.Kankeroralditrigonumretromolar
bersifat invasif ke arah mandibula,nervusalveolaris inferior,
dandapatmenyebar
keposteriormelaluiraphaepterygomandibular.Tumoryang telah mencapai
raphae pterygomandibularselanjutnya akanmenyebar dengan
arahmultipelmenuju buccal space dan orofaring.47
Penetapan stadium kanker oral mengikutisistem TNM, mengacu pada
Tabel 1. Radiologterutama radiolog kedokteran gigi harus
mampumendeteksi stadium T dan N pada kasus
kankeroral,agardapatmemberikan
informasiyangtepatbagiklinisi.9,29,42,49Prognosisdanrencanaperawatan
kanker oral ditentukan berdasarkan
stadiumnya.Kankeroralstadiumawal(stadiumIdanII(T1-T2,N0))umumnyadirawatdengansalahsatutindakanberupa
pembedahan atau radioterapi pada tumorprimer, sedangkan perawatan
kanker oral
padastadiumlanjut(stadiumIIIdanIV)berupakombinasitindakanbedah,
radioterapi,dankemoterapipadatumorprimerdanmetastasenyadi leher.49
Imejingberperan penting untukmenentukan karakter danstadium tumor
jaringan lunak di area leher dan
kepala.Pemeriksaanklinistanpaditunjangdenganpemeriksaan imejing
tidak dapat digunakanuntukmemastikan ada tidaknya metastase di
limfonodi servikal. Pasien yang tidak menunjukkan adanyametastase
limfonodi servikal pada pemeriksaanklinis (N0), setelah menjalani
pemeriksaanhistopatologis dan pemeriksaan imejing
justruseringmenunjukkanadanyametastasepadaorgantersebut(N1).29
Gambaran metastase kanker pada limfonodiservikal sangat penting
pada penetapan stadiumkanker oral. Limfonodi berukuran 5 mm
dengan
Tabel 1. KlasifikasiTNMberdasarkan The 7th edition
ofAJCC(American Joint Committee on
Cancer)2010danmodifikasiIARC(International Agency for Research on
Cancer)9,49
Tumor (Stadium T)
Nodus Limfatikus (Stadium N)
Metastase (Stadium M)
TX–tumorprimertidakdapatditentukanT0–tidakadatumorprimerTis–carcinoma
in
situT1-≤2cm(dimensiterbesarnya)T2–2sd4cm(dimensiterbesarnya)T3->4cm(dimensiterbesarnya)T4a–Tahaplanjutmoderat:Ronggamulut–invasitulangkortikal,ototlidah,sinusmaksilaris,dan/ataukulitwajahBibir–invasiketulangkortikal,nervusalveolarisinferior,dasarmulut,dankulithidung/wajahT4b–tahapsangatlanjut:Keterlibatanmasticator
space,basiskranii,arterikarotid interna
NX–tidakdapatditentukanN0–tidakadametastasepadalimfonodiN1–limfonodiipsilateraltunggal,6cm
M0–tidakadametastaseM1–adametastase
Penetapan Stadium Klinis0 Tis N0I T1 N0II T2 N0III T3, T2 atau
T1 N1
IV AT4a N0atauN1T1, T2 atau T3 N2
IV BTpadasemuastadium N3T4b Npadasemuastadium
IV C Tpadasemuastadium Npadasemuastadium
MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)
-
11
gambarannekrosissentraldapatdipastikansebagaikondisi metastase.
Selain itu, metastase padalimfonodi umumnya ditandai dengan
perluasanekstrakapsular berupa gambaran tepi yang
tajam(spiky),tepiireguler,lemakdisekitarnodustampakrusak/pecah,
penebalan fascia di bawah nodus,dan jaringan di bawah nodus tampak
mengalamiinvasi.nodusyangmengalamimetastasepadacitraMRIakantetaptampakhyperintensepadacitraT2-weighted
gradient echo dengan
kontras.41Penelitianterdahulu44menunjukkanbahwapemeriksaanUSGyangdikombinasikandenganCTmemberikanhasilterbaik
pada pemeriksaan metastase limfonodiservikal.
Mayoritas pasien kanker oral datang kedokter setelahmencapai
stadium lanjut,
sehinggaharapanuntuksembuhbagipenderitakankeroralmasih rendah.
Lesi-lesi kanker oral pada tahapawal umumnya asimtomatik, sehingga
kerapdiabaikan.1,55 Pasien baru memeriksakan diriketika tumor sudah
berukuran besar, dirasakanmengganggu penampilan, atau merasa sakit
danterganggu dengan kondisi tumor dalam rongga mulutnya. Kasus
kanker oral yang terdeteksipadatahapawal
jumlahnyamasihsangatsedikit,8
sehinggadeteksikankeroralpadastadiumseawalmungkinmerupakan
idealismeyangharussegeraterwujud.Masa jaringan lunak yang terletak
lebihdalam dari fascia,terasasakit,berkembangcepat,dan berukuran
lebih dari 5 mm dapat dicurigaisebagai lesi berpotensi malignansi.
Sebaiknyapasienpadakondisi
tersebutsegeradirujukuntukmenjalanipemeriksaanimejingdiagnostik.26
ModalitassinarXcukupbaikuntukmencitrakantumor pada jaringan
keras, namun kurang
idealuntukmencitrakantumorjaringanlunak.Meskipunbiaya pemeriksaan
radiografi konvensional danCBCT relatif lebih terjangkau
dibandingkandengan modalitas imejing lainnya, namun pemeriksaan
tersebut tidak dapat dipergunakanuntuk pemeriksaan kanker dengan
ukuran besar,serta tidakdapatdipergunakanuntukmemastikanmetastase
kanker oral pada limfonodi
servikalis.ModalitasCTmenampilkancitrasecaralebihdetaildibandingkanmodalitas
sinar X lainnya, terutama
pada pemeriksaan CT yang disertai denganpenggunaan contrast
agent. Modalitas sinar Xmenggunakan sumber pencitraan berupa
radiasiionisasi yang berpotensi merusak sel. Modalitasyang tidak
menghasilkan radiasi ionisasi
berupaUSGdanMRIsangatbaikuntukmencitrakantumorpada jaringan lunak,
namun
modalitas-modalitastersebutbelumbanyaktersediadiIndonesia.
KESIMPULANImejingdiagnostikmerupakanbagiandariprotokoldiagnosis
dan perawatan pasien kanker oral.Pengetahuan mengenai gambaran
kanker oralmenggunakan berbagai modalitas imejing sangatdiperlukan
oleh dokter gigi dan radiolog terutamaradiolog kedokteran gigi,
meskipun ketersediaanalat imejing modern di Indonesia masih
terbatas.Pemilihan jenis imejing pada kasus kanker oralperlu
disesuaikan dengan kondisi klinis pasien,ketersediaan modalitas
imejing, dan kemampuanekonomi pasien. Imejing diagnostik
diperlukanuntukmembantupenegakkandiagnosistumordankanker oral
secara akurat. Diagnosis yang
akuratmengarahpadaperawatanyangtepatdanadekuat,sehinggakesembuhandanharapanbertahanhidupbagipasienkankeroraldapatditingkatkan.
DAFTAR PUSTAKA 1. Thomson P. Oral precancer: diagnosis and
managementofpotentiallymalignantdisorders.1st ed.ThomsonP,
editor.WestSussex,UK:JohnWiler&Sons;2012.
2.
WaalIVD.Areweabletoreducethemortalityandmorbidityoforalcancer:someconsiderations.Med
Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013; 18(1):33-37.
3. Rao SVK, Mejia G, Roberts TK, Logan
R.EpidemiologyoforalcancerinAsiainthepastdecade-anupdate(2000-2012).AsianPacificJCancerPrev.2013;14(10):5567–5577.
4. FedeleS.Diagnostic aids in the screening
oforalcancer.HeadNeckOncol.2009;6:1–6.
5. YeX,ZhangJ,TanY,ChenG,ZhouG.Meta-analysis of two
computer-assisted screening
Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...
-
12
methods for diagnosing oral precancer
andcancer.OralOncol.2015;51(11):966–975.
6. Cekanova M, Rathore K.Animal models andtherapeuticmolecular
targets of cancer:
utilityandlimitations.DrugDesDevelTher.2014;8:1911–1922.
7.
TorskeKR.Malignantlessionsoftheoralcavity.In:WerningJW,editor.OralCancer:Diagnosis,Management,
and Rehabilitation. New York:ThiemeMedicalPublisher;2007.18–30.
8.
ScullyC,BaganJ.Oralsquamouscellcarcinomaoverview.OralOncol.2009;45:301–308.
9. RiveraC.Essentials of oral cancer. Int
JClinExpPathol.2015;8(9):11884–11894.
10.WHO. Control of oral cancer in developingcountries:
aWHOmeeting.BullWorldHealthOrgan.1984;62(6):817–830.
11.WimardhaniYS,WalkerDM,GibbinsJR,VenessMJ,MorgaGJ, Kalnins II.
Prediktor rekurensikanker pada pasien dengan karsinoma
selskuamosadidaerahkepaladanleher.IndonesJDent.2006;SpecialEd:362–367.
12.OlivoM,BhuvaneswariR,KeoghI.Advancesinbio-opticalimagingforthediagnosisofearlyoralcancer.Pharmaceutics.2011;3:354–378.
13.PohCF,MacaulayCE,LarondeDM,WilliamsPM, Rosin MP, Thakker N.
Squamous
cellcarcinomaandprecursorlesions:diagnosisandscreeninginatechnicalera.Periodontol2000.2011;57(1):73–88.
14.LeeHS,LeeCR,KristinaRigasN,KimRH,KangMK,ParkNH,ShinKH.Humanpapillomavirus16(HPV16)enhancestumorgrowthandcancerstemness
of HPV-negative oral/oropharyngealsquamous cell carcinoma cells via
miR-181regulation.PapillomavirusRes[Internet].2015;16: 1–10.
Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2405852115000142
15.ShinD,VigneswaranN,GillenwaterA,KortumRR. Advances in
fluorescence imagingtechniques to detect oral cancer and
itsprecursors. Futur Oncol.
doi102217fon1079.2010;6(7):1143–1154.
16.Sirait AM. Faktor risiko tumor/kanker ronggamulut dan
tenggorokan di Indonesia (AnalisisRiskesdas 2007). Media
Litbangkes. 2013;23(3):122–129.
17.Zhao J,WangZ,Han J,QiuX, Pan J,ChenJ. Increased frequency of
CD4+ CD25+FOXP3+ cells correlates with the progressionof
4-nitroquinoline1-oxide-induced rat
tonguecarcinogenesis.ClinOralInvestig.2014;18(7):1725–1730.
18.PavlovaI,WilliamsM,El-NaggarA,Richards-kortum R, Gillenwater
A. Understanding thebiological basis of autofluorescence imagingfor
oral cancer detection: high-resolutionfluorescencemicroscopy in
viable tissue.ClinCancerRes.2008;14(8):2396–2404.
19.de Paiva RR, Figueiredo PT de S, Leite
AF,SilvaMAG,GuerraENS.Oral cancer stagingestablished by magnetic
resonance imaging.BrazOralRes.2011;25(6):512–518.
20.Perez MGS, Bagan JV, Jimenez Y, Maria M,Marzal C. Utility of
imaging techniques in
thediagnosisoforalcancer.JCranio-Maxillo-FacialSurg.2015;43:1880–1894.
21.Arya S, Chaukar D, Pai P. Imaging in
oralcancers.IndianJRadiolImaging.2012;22(3):195–208.
22.ValluruKS,WillmannJK.Clinicalphotoacousticimagingofcancer.Ultrasonography.2016;35:267–280.
23.White SC, Pharoah MJ. Oral
radiology:principlesandinterpretation.7thedition.WhiteSC,
PharoahMJ, editors. St. Louis,Missouri:ElsevierMosby;2014.
24.Law CP, Chandra RV, Hoang JK, Phal PM.Imaging the oral
cavity: key concepts for
theradiologist.BrJRadiol.2011;84:944–957.
25.NevilleB,DayTA.Oralcancerandprecancerouslesions.CACancerJClin.2002;52:195–215.
26.AfonsoPD,MascarenhasV.Imagingtechniquesforthediagnosisofsofttissuetumors.RepMedImaging.2015;8:63–70.
MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)
-
13
27.Razek AA, Huang BY. Soft tissue tumors ofthe head and neck:
imaging-based review ofthe WHO classification. Radiographics.
2011;31(7):1923–1954.
28.Manaster BJ. Soft-tissue masses: optimalimaging protocol and
reporting. Am JRoentgenol.2013;201(3):505–514.
29.Figueiredo PTDS, Leite AF, Barra FR, AnjosRF, Freitas AC,
Nascimento LA, Melo NS,GuerraetENS.Contrast-enhancedCTandMRIfor
detecting neck metastasis of oral cancer:comparison between
analyses performed
byoralandmedicalradiologists.DentomaxillofacialRadiol.2012;41:396–404.
30.LanglandOE,LanglaisRP,PreeceJW.Principlesof Dental Imaging.
2nd ed. Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2002.52
31.Alamri HM, Sadrameli M, Alshalhoob
MA,SadrameliM,AlshehriMA.ApplicationsofCBCTindentalpractice:areviewoftheliterature.GenDent.2012;390–400.
32.MudjosemediM,WidyaningrumR,GraceaRS.Perbedaan hasil
pengukuran horizontal
padatulangmandibuladenganradiografpanoramik.MajalahKedokteranGigiIndonesia.2015;1(1):78–85.
33.Kau CH, Richmond S. Three-dimensionalimaging for orthodontics
and maxillofacialsurgery. Singapore: Blackwell Publishing
Ltd;2010.
34.Whaites E, Drage N. Essentials of
dentalradiographyandradiology.5thed.WhaitesE,DrageN,editors.London:ChurchillLivingstoneElsevier;2013.
35.GahleitnerA,WatzekG, Imhof H. Dental CT:imaging technique,
anatomy, and pathologicconditions of the jaws. Eur Radiol. 2003;
13:366–376.
36.HanazawaT,SanoT,SekiK,OkanoT.Radiologicmeasurementsof
themandible:acomparisonbetween CT-reformatted and
conventionaltomographic images.ClinOralImplres.2004;15:226–232.
37.Akdeniz BG,OksanT, Kovanlikaya I,Genc I.Evaluation of bone
height and bone densityby computed tomography and
panoramicradiography for implant recipient sites. J
OralImplantol.2000;26(2):114–119.
38.ZarchSH,BagherpourA,LangaroodiAJ,YazdiAA, Safaei A.
Evaluation of the accuracy
ofpanoramicradiographyinlinearmeasurementsofthejaws.IranJRadiol.2011;8(2):97–102.
39.IannucciJM,HowertonLJ.DentalRadiography:Principles and
Techniques. 4th ed. USA:Elsevier;2012.
40.LestónJS,DiosPD.Diagnosticclinicalaidsinoralcancer.OralOncol.2010;46:418–422.
41.RumboldtZ,DayTA,MichelM.Imagingoforalcavitycancer.OralOncol.2006;42:854–865.
42.LinzC,Muller-RichterUD,BuckAK,MottokA,RitterC,SchneiderP,MetzenD,HeuschmannP,MalzahnU,KüblerAC,HerrmannK,BluemelC.
Performance of cone beam computedtomography in comparison to
conventionalimaging techniques for the detection of boneinvasion in
oral cancer. Int J Oral MaxillofacSurg.2015;44:8–15.
43.LamP,Au-yeungKM,WeiWI,YuenAP,Trendell-smith N, Li JHC, Li R.
Correlating MRI
andhistologictumorthicknessintheassessmentoforaltonguecancer.AJR.2004;182:803–808.
44.ShettyD,JayadeBV,JoshiSK,GopalkrishnanK. Accuracy of
palpation, ultrasonography,and computed tomography in the
evaluationof metastatic cervical lymph nodes in headand neck
cancer. Indian J Dent. 2015; 6(3):121–124.
45.Lodder WL, Teertstra HJ, Tan IB, PameijerFA, Smeele LE,
Velthuysen M-LF van, et
al.Tumourthicknessinoralcancerusinganintra-oral ultrasound probe.
Eur Radiol. 2011; 21:98–106.
46.JoshiPS,PolJ,SudeshAS.Ultrasonography–Adiagnosticmodalityfororalandmaxillofacialdiseases.
Contemp Clin Dent. 2014; 5(3):345–351.
Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...
-
14
47.LawCP,ChandraRV,HoangJK,PhalP.Imagingtheoralcavity:keyconceptsfortheradiologist.BrJRadiol.2011;84(1006):944–957.
48.OraevskyAA.Optoacoustictomographyofthebreast. In: Wang L.V.,
editor.
PhotoacousticImagingandSpectroscopy.USA:CRCPress;2009.411–429.
49.Arya S, Chaukar D, Pai P. Imaging in
oralcancers.IndianJRadiolImaging.2012;22(3):195–208.
50.SureshkannanP,JohnR.Roleofultrasoundindetectionofmetastaticnecknodes
inpatientswithoralcancer.IndianJDentRes.2011;22(3):419–423.
51.DayanandSMC,DesaiR,ReddyPB.Efficiencyofultrasonographyinassessingcervicallymphnode
metastasis in oral carcinoma. Natl
JMaxillofacSurg.2010;1(2):117–122.
52.de Paiva RR, Figueiredo PT de S, Leite
AF,SilvaMAG,GuerraENS.Oral cancer stagingestablished by magnetic
resonance imaging.BrazOralRes.2011;25(6):512–518.
53.Ain K, Kurniadi D, Trisnobudi A. Studipendahuluan sistem
tomografi
listrik-akustikuntukmendeteksikankerparu-paru.JOtoKtrlInst.2011;3(2):47–55.
54.ShantiningsihRR,DibaSF.Efekaplikasipatchgingivamukoadesifβ-caroteneakibatpaparanradiografipanoramik.MajalahKedokteranGigiIndonesia.2015;1(2):186–192.
55.Bagan J,SarrionG, JimenezY.Oral cancer:clinical features.
Oral Oncol. 2010; 46:414–417.
MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)