1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit infeksi jamur paru atau yang disebut dengan mikosis paru selama ini masih merupakan penyakit yang relatif jarang dibicarakan. Akan tetapi akhir-akhir ini perhatian terhadap penyakit ini semakin meningkat dan kejadian infeksi jamur paru semakin sering dilaporkan. 1 Hal ini mungkin akibat dari meningkatnya kesadaran dan usaha penemuan infeksi jamur dengan berbagai cara menggunakan teknik yang tepat, bertambahnya kecepatan tumbuh jamur sebagai akibat cara pengobatan modern, terutama penggunaan antibiotik, berspektrum luas, atau kombinasi dari berbagai antibiotik, penggunaan kortikosteroid dan obat imunosuppressif lainnya serta penggunaan sitostatika, terdapatnya faktor predisposisi yaitu penyakit kronik yang berat termasuk penyakit kegananasan, dengan meningkatnya umur harapan hidup akan meningkatkan insiden penyakit jamur paru, mobilitas dari manusia tinggi sehingga kemungkinan memasuki daerah endemis fungi patogen semakin tinggi. Walaupun masih relatif jarang bila dibandingkan dengan infeksi bakterial atau virus, infeksi jamur paru penting karena dapat diobati dan keterlambatan pengobatan dapat berakibat fatal. 8 Permasalahannya ialah bahwa baik gambaran klinik maupun radiologik penderita mikosis paru tidak khas. Jamur paru sering tidak lekas didiagnosa secara dini. Pasien baru tertegakkan diagnosanya sebagai penderita jamur paru dalam keadaan sudah lanjut atau terlambat, sehingga pengobatan sering tidak berhasil. Infeksi jamur paru dapat sebagai infeksi primer maupun sekunder. Timbulnya infeksi sekunder pada paru disebabkan terdapatnya kelainan atau kerusakan jaringan paru seperti pada TB paru berupa kavitas, bronkiectasis, destroyed lung dan sebagainya Gejala umum infeksi jamur paru sama dengan infeksi mikroba lainnya, antara lain batuk-batuk, batuk darah, banyak dahak, sesak, demam, nyeri dada dan bisa juga tanpa gejala. Oleh karena infeksi jamur paru sering menyertai penyakit lain dan tidak ada gejala yang khas sehingga infeksi jamur paru
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit infeksi jamur paru atau yang disebut dengan mikosis paru selama
ini masih merupakan penyakit yang relatif jarang dibicarakan. Akan tetapi
akhir-akhir ini perhatian terhadap penyakit ini semakin meningkat dan
kejadian infeksi jamur paru semakin sering dilaporkan.1 Hal ini mungkin
akibat dari meningkatnya kesadaran dan usaha penemuan infeksi jamur
dengan berbagai cara menggunakan teknik yang tepat, bertambahnya
kecepatan tumbuh jamur sebagai akibat cara pengobatan modern, terutama
penggunaan antibiotik, berspektrum luas, atau kombinasi dari berbagai
antibiotik, penggunaan kortikosteroid dan obat imunosuppressif lainnya serta
penggunaan sitostatika, terdapatnya faktor predisposisi yaitu penyakit kronik
yang berat termasuk penyakit kegananasan, dengan meningkatnya umur
harapan hidup akan meningkatkan insiden penyakit jamur paru, mobilitas dari
manusia tinggi sehingga kemungkinan memasuki daerah endemis fungi
patogen semakin tinggi.
Walaupun masih relatif jarang bila dibandingkan dengan infeksi bakterial
atau virus, infeksi jamur paru penting karena dapat diobati dan keterlambatan
pengobatan dapat berakibat fatal.8 Permasalahannya ialah bahwa baik
gambaran klinik maupun radiologik penderita mikosis paru tidak khas. Jamur
paru sering tidak lekas didiagnosa secara dini. Pasien baru tertegakkan
diagnosanya sebagai penderita jamur paru dalam keadaan sudah lanjut atau
terlambat, sehingga pengobatan sering tidak berhasil.
Infeksi jamur paru dapat sebagai infeksi primer maupun sekunder.
Timbulnya infeksi sekunder pada paru disebabkan terdapatnya kelainan atau
kerusakan jaringan paru seperti pada TB paru berupa kavitas, bronkiectasis,
destroyed lung dan sebagainya
Gejala umum infeksi jamur paru sama dengan infeksi mikroba lainnya,
antara lain batuk-batuk, batuk darah, banyak dahak, sesak, demam, nyeri dada
dan bisa juga tanpa gejala. Oleh karena infeksi jamur paru sering menyertai
penyakit lain dan tidak ada gejala yang khas sehingga infeksi jamur paru
2
sering tidak terdiagnosa, sehingga pengobatan terhadap infeksi jamur paru
sering terlambat diberikan.
1.2 Tujuan Penulisan
1. Mengetahui dan memahami penyakit infeksi jamur pada paru, terutama
mengenai gambaran radiologinya.
2. Memenuhi sebagian syarat penilaian pada stase Radiologi RSUD
Dr.Moewardi Solo.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi dan Etiologi
Ada 3 pembagian utama jamur, yaitu:
1. Infeksi jamur superfisial (superfisial mycoses), menyerang kulit dan selaput
Penyakit ini umumnya ditemukan pada penyandang asma bronkhial dan
asma pada penderita ini kambuh pada eksaserbasi demam. Aspergillosis
proliferasi pada mukus yang pekat dan biasanya intiltrat terlihat pada rota
17
rontgen "Mucous plug" diekspektorasikan dan eosinofili pada darah verner
sering dijumpai. Eksaserbasi berulang Aspergillosis alergik secara bertahap
akan merusak mukosa bronkhus clan menyebabkan terjadinya bronkiekatasis
sekunder.
2. Bola jamur (fungus ball) atau Aspergiloma.
Aspergillus dapat tumbuh pada kavitas yang berhubungan dengan saluran
nafas. Kavitas ini umumnya merupakan lesi residu sekunder terhadap
tuberkulosis, penyakif jamur, karsinoma atau bronkiektasis. Reaksi inflamasi
terjadi disekitar kavitas, tapi jamur tidak menginvasinya, Gejala klinis
umumnya adalah batuk darah.
3. Aspergilosis Nekrotikans.
Bentuk ini adalah bentuk antara Aspergiloma dan Aspergillosis invasif.
Infeksi umumnya terjadi pada penderita usia menengah atau perokok lama
yang mengalami kerusakan jaringan paru akibat rokok. Jamur tumbuh pada
rongga udara yang abnormal dan perlahan-perlahan menginvasi dan merusak
paru menyebabkan terjadinya kavitas fibrotik yang biasanya terdapat pada
lobus atas.
4. Aspergilosis lnvasif.
Aspergilosis dengan bentuk invasif ini sering dijumpai pada penderita
dengan gangguan immun dan netropeni merupakan faktor predisposisi yang
penting. Spora terinhalasi menyebabkan pneumonia jamur yang dapat
menyebar ketempat-tempat yang jauh. Gambaran rontgen dapat berubah
secara cepat dari normal menjadi abnormal. lnfiltrat biasanya bilaterlal,
berbentuk bulat dan noduler. Area infiltrat ini dengan cepat mengalami
kavitasi khususnya jika sumsum tulang pulih dan proses sitotoksit dan hitung
lekosit darah tepi meningkat. Batuk darah dapat terjadi pada saat ini.
Aspergilosis invasif merupakan penyakit progresif dan kematian akan terjadi
dalam waktu 1-3 minggu. Reagresivitas tergantung dari beratnya supresi
sistem immun dan mungkin saat dimulainya terapi antifungal. Aspergilosis
invasif tidak sering terjadi pada penderita sakit paru yang menggunakan
kortikosteroid, tapi harus dipikirkan bila terjadi pneumonia atau kavitas
dengan infiltrate.
18
Gambar 5
A. CT Scan menunjukkan suatu nodul cavitas dengan disertai gambaran
air crescent (Panah)
B. CT Scan dengan pasien dalam posisi tengkurap menunjukkan adanya
gambaran air crescent (panah) bermigrasi sebagai fungus ball yang
berpindah ke bagian tersendiri dari kavitas tersebut
5. Misetoma
Misetoma adalah perkembangan saprofit dari koloni aspergilus pada
kavitas yang terdapat di paru. Dan biasanya pada lobus atas. Kavitas, kista,
dan ruang udara lainnya merupakan faktor predisposisi superinfeksi ini
(kavitas dari infeksi tuberculosis sebelumnya merupakan ruangan yang
tersering terinfeksi). Kasus lainnya yang frekuensinya lebih sedikit adalah
kista dan kavitas dari sarcoidosis, infeksi jamur kronis, bronkiektasis, bula,
bekast tempat pembedahan sebelumnya seperti lobektomi dan pneumektomi,
abses paru, dan kista bronchial.
Pasien menderita batuk produktif kronis dan hemoptosis, yang dapat
mengancam jiwa. Penebalan pleura kemungkinan menjadi tanda awal pada
radiografi dada sebelum perubahan yang tampak lainnya pada suatu kavitas
maupun kista. Pada dasarnya, suatu kavitas berisi massa melingkar yang
mobile atau seperti bola jamur(gambar 5), namun temuan lain dari
superinfeksi aspergilosis meliputi penebalan dinding kavitas atau kista,
opasifikasi (gambar 6), atau formasi air fluid level dalam kista. Massa ini
kemungkinan ada selama bertahun-tahun dan mengalami perkapuran atau
19
mengeras. Patoligisnya, dindingnya terdiri dari jaringan fibrosa, sel-sel
inflamasi dan pembuluh darah berlebihan yang kemungkinan menjadi sumber
perdarahan.
Anti jamur sistemik dan steroid telah terbukti dapat menghambat
perkembangan misetoma. Terapi yang lain termasuk penanaman agen-agen
anti jamur intrakavitas, embolisasi arteri bronchial untuk terjadinya
perdarahan, dan reseksi bedah untuk kasus hemoptisis rekuren. Kurang lebih
10% dari kasus misetoma dapat sembuh spontan dengan sendirinya.
Gambar 6 ���� Misetoma mobile dalam suatu nodul reumatoid pulmoner
kavitasi pada pria 76 tahun dengan disertai artritis reumatoid dan batuk
produktif. Sputum menunjukkan hasil positif adanya aspergilus
Gambar 6
Gambar 7 Gambar 8
20
A. CT Scan menunjukkkan adanya nodul kavitasi dengan gambaran air
crescent (Panah)
B. CT Scan dengan pasien pada posisi tengkurap menunjukkan air
crescent (panah) bermigrasi sebagai fungus ball berpindah ke bagian
tersendiri dari kavitas tersebut
Gambar 7 ���� Misetoma pada wanita 26 tahun dengan hemoptisis
A. CT Scan menunjukkan fibrosis apikal bilateral dan massa fokal pada
lobus atas kanan. Pada regio tengah bawah merupakan suatu
misetoma dalam suatu kavitas yang dikonfirmasikan dengan tindakan
reseksi
B. Bagian spesimen paru dari kasus yang sama menunjukkan suatu
misetoma yang sebagian menggantung pada dinding kavitas abses
Gambar 8 ���� Empyema aspergilus pada pria 50 tahun dengan AIDS dan
meningitis cryptococcal. CT Scan menunjukkan efusi pleura kanan dengan
penebalan pleura yang berhubungan dengan pneumonia nekrotik
(konsolidasi dengan atenuasi rendah tengah). Kultur cairan didapat dari
tindakan torakosintesis
21
Gambar 9 ���� Pencitraan CT axial (a,b) menunjukkan nodul kavitas bilateral
dengan gambaran air crescent pada pasien neutropenia 33 tahun dengan
leukimia limfoblastik akut. Aspergilosis invasif terdiagnosa pada basis
positivitas galactomannan
Gambar 10 ���� Pencitraan CT axial menunjukkan nodul kecil pada lobus
bawah dan tengah kanan pada pasien neutropenia dengan leukimia
limfoblastik akut. Kultur darahnya menunjukkan adan ya candida albican
Gambar 11 ���� Pencitraan CT axial menunjukkan densitas ground glass
bilateral pada lobus atas pada pasien neutropenia perempuan 51 tahun
dengan penumonia pneumocystis jiroved
Gambar 9
Gambar 10 Gambar 11
22
2.5.3 HISTOPLASMOSIS.
Histoplasma capsulatum yang hidup diatas permukaan tanah (soil) pada
daerah daerah geografis tertentu kalau terhirup sporanya akan menyebabkan
gangguan pada sistem retikuloendotelial. Muncul dalam 2 bentuk yaitu
Histoplasmosis primer yang relatif jinak dan histoplasmosis progresif. Infeksi
jamur histoplasma capsulatum bersifat oportunistik sehingga orang orang tua
yang sudah lama sakit mudah sekali terkena. Pada anak anak bila terinteksi
mudah sekali berkembang kebentuk progresif.8
Histoplasmosis primer selalu tanpa gejala dan selalu diagnosa ditegakkan
pada pemeriksaan foto atau uji kulit histoplasmin yang positif. Gambaran
radiologi berupa pengaburan yang difus ataupun gambaran miliair dengan
hilar limphadenopati. Histoplasmosis primer dengan gejala malaise, anoreksi,
sakit dada, demam demam, batuk batuk dan hemoptisis. Keadaan ini bisa
menyembuh cepat, bisa pula bertahan berbulan-bulan menyerupai gambaran
bronkitis, pneumoni atau Tb kronis. Penyembuhan bisa berakibat seluruh lesi
radiologik paru menjadi bersih total ataupun sesekali terjadi kalsifikasi dan
fibrosis. 8
Gambar 12. Terlihat densitas milier pada kedua lapang paru dengan cavitas
berdinding tipis dengan fluid level.
23
Pada Histoplasmosis progresif akut dijumpai gejala klinis badan yang
makin kurus, demam, anemi, lekopeni, hepatosplenomegali serta adanya
granuloma mukokutan (selaput lendir dan kulit) dan dimulut. Pada anak-anak
baik klinis maupun radiologik amat mirip dengan Tb miliair. Prognosa
Histoplasmosis, progresif akut ini pada anak anak selalu jelek meskipun
kesembuhan masih mungkin diperoleh.
Gambar 13. Terdapat lesi kecil diffuse dan multiple yang merupakan
karakteristik dari histoplasmosis akut yang parah
Pada Histoplasmosis progresif kronis gambaran klinis maupun radiologik
sangat mirip dengan Tb paru kronis sehingga banyak kasus yang justru
disangkakan menderita Tb paru dan dirawat di Rumah sakit Tb di U.S.A.
Gambaran kaverne dan fibrosis sangat sering dijumpai. Satu hal yang perlu
dicatat ialah Histoplasmosis progresif ini selalu menjadi penyulit dari Tb paru
dan sarkoidosis, retikulosis dan leukemia.
Sekitar 0,1% penderita Histoplasma berkembang menjadi progresif.
Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya organisme dalam sputum secra
pulasan salngsung dan dikonfoirmasi dengan kultur. Pemeriksaan inokulasi
bahan yang terinfeksi kepada tikus berakibat fatal (bagi tikus percobaan)
dengan terjadinya infeksi retikuloendotelial
24
Gambar 14. Terlihat nodul single dari histoplasmosis
Gambar 15. CT scan paru menunjukkan “classis snowstrom appereance”
pada histoplasmosis akut
25
Gambar 16. CT scan dada menunjukkan adanya nodul single pada paru.
2.5.4 KOKSIDIOIDOMIKOSIS
Infeksi jamur Coccidioides terjadi akibat menghirup spora jamur ini yang
terdapat didebu dengan ukuran 2 x 5 micron. Diparu spora ini dindingnya
menebal sehingga ukuran menjadi berdiameter 20-80 micron yang dinamakan
dengan sporangis atau spherules. Sporangis ini kemudian berisi endospora
yang bila terbebas akan menjadi sporangis yang baru pula dijaringan. Ada 2
bentuk Koksidioidomikosis ini yaitu bentuk primer dan progresif.
Koksidioidomikosis paru primer yang terjadi setelah 10-18 hari infeksi
pertama dengan jamur ini biasanya tanpa gejala, namun kadang-kadang ada
juga dengan gejala yang mirip influensa dan nasoparingitis. Pada sekitar 5%
kasus dijumpai eritemanodosum dan eritemamultiforme. 13
Gambaran radiologik foto dada selalu berupa pengaburan berupa
kelompok-kelompok (Patchy opacities) yang tersebar luas dan selalu disertai
bayangan hilar adenopathy yang bilateral. Efusi pleura bisa juga dijumpai.
26
Hampir semua kasus Koksidioidomikosis primer sembuh tanpa cacat
dalam masa 1 – 2 bulan. Kelainan radiologik bisa bertahan lebih lama dengan
gambaran mirip infiltrat Tb paru atau mirip tumor ataupun tuberkuloma pa ru.
Hanya sekitar 0,1% kasus dengan Koksidioidomikosis paru primer yang
berlanjut menjadi Koksidioidomikosis paru progresif dan ini memakan masa
Gambar 17
(a) Gambaran radiografi dari seorang pasien dengan “pneumonia komunitas “, setelah pemberian azythromycin selama 5 hari dan levofloksasin selama 10-hari (ternyata coccidioidomycosis).
(b) CT scan dada menunjukkan konsolidasi beberapa lesi padat.
(c) CT scan dada dua hari kemudian menunjukkan perkembangan penyakit.
27
beberapa bulan kemudian setelah infeksi primer. Gejala klinis ialah demam,
anoreksia, badan makin kurus serta adanya tanda bronkopneumoni.
Progresifitas kearah bentuk miliair akut dan menyebar dapat berakibat fatal
dalam 3 bulan. Yang lebih sering perjalanan penyakit menjadi kronis dan
terjadilah reaksi granulasi dikulit, tulang dan paru serta kelenjar kelenjar limfe
dan meningen ataupun otak. Gambaran radiologi paru berupa pengaburan
yang berkumpul(confluent) ataupun tersebar (patchy), bayangan bayangan
miliair serta rongga rongga (cavity) berdinding tipis. Diagnosa laboratorium
ialah dijumpainya sporangis didahak, aspirasi bronkus ataupun bilasan
lambung. Diagnosa cepat, juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan
fluorescent antibodies. Uji Coccidioidin (mirip uji Tuberkulin) apabila posistif
(umumnya 1 bulan setelah infeksi) menunjukkan infeksi baru atau telah
pernah terinfeksi.8
2.5.5.BLASTOMIKOSIS
Blastomikosis Amerika Utara disebabkan Blastomyces dermatitides,
sedangkan Blastomikosis Amerika Selatan oleh Paracoccidioides brasiliensis.
Gejala klinis pada keduanya tidak khas, bisa dijumpai gejala batuk-batuk
kronis namun pada Blastomikosis Amerika Utara selalu juga dijumpai gejala
mirip pneumoni sub akut dengan demam-demam yang tak seberapa tinggi,
sesak dan batuk-batuk dengan sputum yang purulen dan kadang kadang
bercampur darah. Gejala nyeri dada dan pleuritis dengan efusi bisa terjadi
pada perkembangan selanjutnya dari penyakit ini.
28
Gambar 18. Foto thorax menunjukkan lesi opasitas fokal pada lingula
Gambar 19. Foto thorax: Blastomikosis yang parah
29
Gambar 20. A&B. Terlihat konsolidasi padat yang mencakup lobus kiri
bawah dan kavitas
30
Gambar 21. CT scan dada menunjukan adanya opasifikasi berbentuk
patch yang padat pada lobus medial kanan dan lobus bawah. Gambaran
ini merupakan gambaran paling sering pada kasus blastomycosis.
2.5.6. KRlPTOKOKOSIS (Torulosis)
Penyakit ini biasanya suatu infeksi jamur yang oportunistik dan bisa sub
akut ataupun kronis pada paru, kulit dan tulang, yang paling disukai ialah
otak, dan meningen. Kriptokokosis paru sering asimptomatik, ataupun
gejalanya ringan saja seperti mirip flu tapi bisa juga nyeri dada demam dan
batuk berdahak campur darah sehingga mirip Tb paru, Gambaran radiologik
bervariasi, bisa berupa infiltrat seperti Tb paru ataupun bayangan padat seperti
tumor paru.
Gambar 22. Infeksi Kriptococosis pada lobus kanan atas.
31
Gambar 23. (A) Foto thorax (B) CT scan menunjukkan massa soliter pada
area paru atas (C) FDG-PET scan menunjukkan akumulasi positif pada
massa soliter.
32
Gambar 24. CT scan dada dengan kontras axial pada pasien laki-laki berusia
61 tahun dengan kriptokokosis noduler paru, terlihat adanya lesi noduler
bilateral.
33
BAB III PENUTUP
3.1. Kesimpulan
lnsidensi atau kejadian infeksi jamur paru belum diketahui secara pasti. Yang
jelas ialah bahwa kejadian infeksi jamur di paru semakin sering dengan makin
meningkatnya penggunaan jangka panjang berbagai antibiotika. kortikosteroid,
radiomimetik.
Sangat sulit untuk menentukan infeksi jamur di paru oleh karena sebagian
besar gejalanya mula-mula tidak mencolok dan sering sekali seperti gejala flu
biasa atau infeksi paru oleh sebab lain. Permasalahan lain dalam mendiagnosis
infeksi oleh jamur yaitu kita harus dapat menentukan apakah jamur tersebut hanya
bersifat koloni atau telah terjadi infeksi/patogenik.
Timbulnya infeksi skunder pada jamur paru disebabkan terdapatnya kelainan
paru seperti kavitas tuberkulosa, bronkiektasis, krasinomabronkus yang sering
menurunkan daya tahan tubuh. Pemeriksaan radiologis dapat digunakan sebagai
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa kasus-kasus mikosis jamur
pada paru.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Mangunnegoro H., Suryatenggara W., infeksi nosokomial oleh jamur pada
paru. Dalam: Yunus F., Rasmin M., Hudoyo A. Mulawarman,
Swidarmoko B, pulmonologi klinik: Balai penerbit FK UI. Jakarta. 1992;
109-11
2. Edward JE. Invasive candida infection : evolution of a fungal pathogen. N
Eng J med 1991; 324-1060-2
3. Suprihatin SD. Kandida dan kandidiasis pada manusia. Jakarta: Balm
Penerbit FKUI, 1982; 3-22
4. Rolston KV, Rodriguez S, Dholakia N, Whimbey E, Raad I. Pulmonary
infections mimicking cancer: a retrospective, threeyear review. Support
Care Cancer 1997; 5:90-3. McAdams HP, Rosado de Christenson M,
Strollo DC, Patz EF.
5. Pulmonary mucormycosis: radiologic findings in 32 cases. Am J
Roentgenol 1997; 168:1541-8. 11. Jamadar DA, Kazerooni EA, Daly
6. Cheon JE, Im JG, Kim MY. Thoracic actinomycosis: CT findings.
Radiology 1998; 209:229-33.
7. Wilson LS, Reyes CM, Stolpman M, Speckman J, Allen K, Beney J. The
direct cost and incidence of systemic fungal infections. Value Health
2002;5:26–34.
8. Dasbach EJ, Davies GM, Teutsch SM. Burden of aspergillosis-related
hospitalizations in the United States. Clin Infect Dis 2000;31:1524–1528.
9. Davies SF. Fungal pneumonia. Med Clin North Am 1994; 78:1049–1065
10. Harvey RL, Myers JP. Nosocomial fungemia in a large community
teaching hospital. Arch Intern Med 1987; 147: 2117–2120