IMAGING DEL PANCREAS IMAGING DEL PANCREAS Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna Università di Bologna Romeo Canini Alberto Bazzocchi
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IMAGING DEL PANCREAS Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna Romeo Canini.
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IMAGING DEL PANCREASIMAGING DEL PANCREAS
Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e IstocitopatologicheDipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e IstocitopatologicheSezione Diagnostica per ImmaginiSezione Diagnostica per Immagini
Università di Bologna Università di Bologna
Romeo Canini Alberto Bazzocchi
ANATOMIAANATOMIA
Organo ghiandolare multilobulare, non capsulato, provvisto di funzione esocrina ed endocrina
Forma grossolanamente ad uncino
Posizionato trasversalmente al rachide a livello di L1-L2,
Situato nello spazio Situato nello spazio retroperitonealeretroperitoneale ai limiti fra il ai limiti fra il piano sovramesocolico e piano sovramesocolico e quello sottomesocolicoquello sottomesocolico
Esteso dalla Esteso dalla “C” duodenale “C” duodenale fino all’ilo splenicofino all’ilo splenico, con asse , con asse maggiore obliquo dal basso maggiore obliquo dal basso verso l’alto e da dx verso snverso l’alto e da dx verso sn
ANATOMIAANATOMIA
ANATOMIAANATOMIA
Retroperitoneo
Spazio pararenale anteriore
Spazio perirenale
Spazio pararenale posteriore
Lo Lo spazio retroperitonealespazio retroperitoneale è localizzato tra la è localizzato tra la cavità peritonealecavità peritoneale, , rivestita dal peritoneo parietale, rivestita dal peritoneo parietale, anteriormenteanteriormente e dalla e dalla parete parete addominale posterioreaddominale posteriore, rivestita dalla , rivestita dalla fascia trasversalisfascia trasversalis, , posteriormente.posteriormente.
““anatomia in vivo”anatomia in vivo”
ANATOMIAANATOMIA
Anatomia “in vivo”
ANATOMIAANATOMIA
Tripode celiacoTripode celiaco
Arteria Arteria Mesenterica Mesenterica
superioresuperiore
Vena portaVena porta
venavenaMesenterica Mesenterica
superioresuperiore
vena lienalevena lienale
Le caratteristiche anatomiche e Le caratteristiche anatomiche e topografiche del pancreas lo rendono topografiche del pancreas lo rendono scarsamente accessibilescarsamente accessibile alla radiologia alla radiologia tradizionaletradizionale
I sintomi che caratterizzano la patologia I sintomi che caratterizzano la patologia pancreatica sono pancreatica sono mal definitimal definiti e e poco poco specificispecifici
La diagnosi è spesso tardiva e La diagnosi è spesso tardiva e formulata solo tramite formulata solo tramite ecografiaecografia e e TCTC
ITER DIAGNOSTICO ITER DIAGNOSTICO RADIOLOGICORADIOLOGICO
La radiologia tradizionaleLa radiologia tradizionale non consente la visualizzazione non consente la visualizzazione diretta dell’organo ma i diretta dell’organo ma i segni indirettisegni indiretti di patologia pancreatica, di patologia pancreatica,
in particolare le modificazioni indotte sugli organi limitrofiin particolare le modificazioni indotte sugli organi limitrofi
ECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIA
Metodica di Metodica di prima istanzaprima istanza nel sospetto di patologia nel sospetto di patologia pancreaticapancreatica
Limiti:Limiti:Meteorismo intestinaleMeteorismo intestinaleObesitàObesitàMetodica operatore dipendenteMetodica operatore dipendenteScarsa efficacia diagnostica nelle lesioni del corpo e Scarsa efficacia diagnostica nelle lesioni del corpo e
della coda della coda Difficile valutazione delle alterazioni peripancreaticheDifficile valutazione delle alterazioni peripancreatiche
Sonde convex da 3.5mhz a 5mhz
Scansioni trasversali e longitudinali epigastriche
Permette una valutazione Permette una valutazione volumetrica e strutturale ghiandola
Ecostruttura omogenea variabile in rapporto all’età, al grado di infiltrazione adiposa ed al grado di atrofia della componente ghiandolare.
ECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIA
ECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIA
Il pancreas si studia mediante Il pancreas si studia mediante tagli tagli longitudinali longitudinali e e trasversali, trasversali, dall’epigastrio all’ipocondrio sn, dall’epigastrio all’ipocondrio sn, con paziente in decubito supinocon paziente in decubito supino
Mediante inspirazione profonda Mediante inspirazione profonda il lobo sn del fegato discende e si il lobo sn del fegato discende e si colloca anteriormente al colloca anteriormente al pancreas, creando una pancreas, creando una finestraacustica e facilitando lòa finestraacustica e facilitando lòa sua visualizzazionesua visualizzazione
Identifica la presenza di Identifica la presenza di calcificazioni calcificazioni intraparenchimaliintraparenchimali, , raccolte flogisticheraccolte flogistiche intra- intra-peripancreatiche, peripancreatiche, lesioni espansivelesioni espansive
Fornisce informazioni diagnostiche nei casi di: Fornisce informazioni diagnostiche nei casi di: pancreatite acutapancreatite acuta e e cronicacronica, , cisticisti e e pseudocistipseudocisti, , neoplasieneoplasie
Dotto di Wirsung: apprezzabile come come sottile linea sottile linea anecogena anecogena a a contorni netti contorni netti nel 82-86% dei pazienti normali. Aspetto come sottile immagine “a binario”(Ø < 2mm) a livello corpo-coda.
Tecnica Eco-color-Doppler: complementare nello
studio del flusso arterioso e venoso peripancreatico.
ECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIAECOGRAFIA
TC multidetettoreTC multidetettoreTC multidetettoreTC multidetettore Esame di Esame di seconda istanzaseconda istanza
Tecnica più sensibile e specifica per la Tecnica più sensibile e specifica per la stadiazionestadiazione delle delle pancreatitipancreatiti, , valutazione delle valutazione delle complicanzecomplicanze e delle possibili e delle possibili causecause
Consente di differenziare Consente di differenziare lesioni pancreatichelesioni pancreatiche o o extrapancreaticheextrapancreatiche e e di distinguerne la di distinguerne la strutturastruttura (solida, liquida, adiposa, calcifica) (solida, liquida, adiposa, calcifica)
Tecnica di esameTecnica di esame: : addome completo in singola apnea, prima e dopo addome completo in singola apnea, prima e dopo somministrazione di m.d.c iodato ev : 150 ml a 3ml/sec.somministrazione di m.d.c iodato ev : 150 ml a 3ml/sec.
Scansioni in fase pancreatografica
Rapida acquisizione delle scansioni s/c mdc e.v.Rapida acquisizione delle scansioni s/c mdc e.v. Elevata risoluzione spaziale grazie alla collimazione Elevata risoluzione spaziale grazie alla collimazione
Allo stato dell’arte Allo stato dell’arte non offre vantaggi non offre vantaggi superiori superiori alla TC nello studio del pancreas alla TC nello studio del pancreas se non in se non in casi selezionati:casi selezionati:
RMRMRMRM
complementare alla MDTC per complementare alla MDTC per una una migliore caratterizzazionemigliore caratterizzazione di di reperti TC dubbireperti TC dubbi controindicazioni controindicazioni assoluteassolute all’impiego diiodatoall’impiego diiodato ((insufficienza renale, allergie insufficienza renale, allergie severe al mdcsevere al mdc)) nonnon espone alle espone alle radiazioni radiazioni ionizzantiionizzanti
sequenze sequenze T1w GR:T1w GR: il pancreas appare tenuemente iperintenso il pancreas appare tenuemente iperintenso ed è circondato da tessuto adiposo che ed è circondato da tessuto adiposo che presenta un segnale più intensopresenta un segnale più intenso
Tecnica Tecnica non invasivanon invasiva che consente la che consente la diretta diretta visualizzazionevisualizzazione dell’albero biliaredell’albero biliare e dei e dei dotti dotti pancreaticipancreatici senza ricorrere all’impiego del mdc senza ricorrere all’impiego del mdc
E’ l’esame di E’ l’esame di prima sceltaprima scelta per lo per lo screeningscreening della della patologia biliarepatologia biliare e dei e dei dotti pancreaticidotti pancreatici; rappresenta ; rappresenta una valida una valida alternativaalternativa all’ all’ERCPERCP
Si utilizzano sequenze Si utilizzano sequenze fortemente T2wfortemente T2w per saturare il per saturare il segnale dei tessuti circostantisegnale dei tessuti circostanti
I I fluidi pancreaticifluidi pancreatici e e biliaribiliari appaiono appaiono iperintensiiperintensi rispetto allo sfondo che appare invece ipointenso per rispetto allo sfondo che appare invece ipointenso per la soppressione del segnale dei piani adiposila soppressione del segnale dei piani adiposi
MRCP DINAMICA CON MRCP DINAMICA CON SECRETINASECRETINA
Iniezione Iniezione e.ve.v. di . di secretinasecretina::
- distensione del dotto - distensione del dotto pancreatico (4-10’)pancreatico (4-10’) - incremento temporaneo del - incremento temporaneo del tono dello sfintere di Odditono dello sfintere di Oddi - effetti di minore entità sull’albero biliare- effetti di minore entità sull’albero biliare
Maggiore Maggiore definizione anatomicadefinizione anatomica dei dotti pancreatici dei dotti pancreatici Valutazione della Valutazione della funzione esocrinafunzione esocrina della ghiandola della ghiandola
Patologia infiammatoria complessa a patogenesi incerta Patologia infiammatoria complessa a patogenesi incerta che rappresenta una delle più che rappresenta una delle più frequenti cause di dolore frequenti cause di dolore addominale acutoaddominale acuto
Determinata dall’Determinata dall’autodigestioneautodigestione del del parenchima parenchima pancreaticopancreatico esocrinoesocrino per azione degli stessi enzimi per azione degli stessi enzimi ghiandolari ( meccanismo di automantenimento) ghiandolari ( meccanismo di automantenimento)
Pancreatite Acuta
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza: 10-20 nuovi casi/100.000 ab.
Sesso: rapporto M/F= 1
Età: 40 % tra la IV^ - V^ decade 25 % tra la VI^ - VII^ decade
EZIOLOGIA
- Patologie delle vie biliari 40% - Abuso di alcool 30% - Cause varie 10% (P.O. - ERCP - Traumi - Farmaci - Infezioni) - Idiopatiche 20%
Si distinguono Si distinguono due due forme anatomo-clinicheforme anatomo-cliniche::
75-85%75-85%Flogosi diffusa, con Flogosi diffusa, con aumento di volume aumento di volume del pancreas, del pancreas, essudato essudato intraparenchimale; intraparenchimale; acini e dotti acini e dotti rimangono indenni.rimangono indenni. No complicanze, No complicanze, Minima disfunzione Minima disfunzione d’organo, d’organo, Guarigione rapida, restututio ad integrum del parenchima
Pancreatite acuta severa (Necrotizzante)
15-25% Flogosi più accentuata che coinvolge le strutture acino-duttali, necrosi focali, Emorragie intraparenchimali, Raccolte fluide intra-peripancreatiche. Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche
Raccolte fluide acute, necrosi pancreatica, Ascesso e pseudocistiAscesso e pseudocisti ((complicanze tardivecomplicanze tardive))
complicanze vascolaricomplicanze vascolari (occlusione, trombosi della v.splenica, erosione diretta (occlusione, trombosi della v.splenica, erosione diretta di una arteria, formazione di pseudoaneurismi, più frequentemente arteria di una arteria, formazione di pseudoaneurismi, più frequentemente arteria splenica e gastroduodenale)splenica e gastroduodenale)
complicanze gastrointestinalicomplicanze gastrointestinali (edema, necrosi, perforazione della parete (edema, necrosi, perforazione della parete gastrica o dell’intestino tenue) gastrica o dell’intestino tenue)
complicanze delle vie biliaricomplicanze delle vie biliari ( ( compressione del dotto biliare comune )
•Criteri clinico-laboratoristici - criteri di Ranson
•Criteri laboratoristici (PCR,IL-6,IL-8,CAPAP)
•Criteri radiologici
- Balthazar
- Mortele
Valutazione morfologica Metodiche di imaging (US e TC)
Forma lieve
79%
Forma severa
21%
FLOGOSI PANCREATICA:FLOGOSI PANCREATICA:
Pancreas normalePancreas normale 00Patologia intrapancreatica con o senza flogosi del tessuto adiposo Patologia intrapancreatica con o senza flogosi del tessuto adiposo peripancreaticoperipancreatico 22Raccolte fluide pancreatiche o peripancreatiche o necrosi del Raccolte fluide pancreatiche o peripancreatiche o necrosi del tessuto adiposo peripancreaticotessuto adiposo peripancreatico 44
Forma edematosa:Aumemto di volume del pancreas, ipoecogeno, omogeneo
Forma necrotico-emorragica: Aree disomogenee ipo-anecogene (raccolte liquide) ed iperecogene (raccolte organizzate e con componente emorragica)
Puo’ essere negativa in caso di pancreatite iniziale! Permette di escludere altre cause di dolore addominale (es.colelitiasi,coledocolitiasi)!
Pancreatite AcutaEcografia
ingrandimento del ingrandimento del pancreas con diminuzione pancreas con diminuzione della sua densitàdella sua densità
sfumatura dei suoi sfumatura dei suoi contornicontorni
aree di ipodensità aree di ipodensità intraparenchimali dovute intraparenchimali dovute ad edema focalead edema focale
Segni di flogosi del cellulare adiposo peripancreatico
Ispessimento reattivo del piano peritoneale parietale.Ispessimento della fascia di Gerota.
Pancreatite AcutaMDTC
Ingrandimento del pancreas diffuso o localizzato Sfumatura dei suoi contorni Ipodensità globale omogenea nelle forme di lieve entità Densità disomogenea nelle forme più gravi per la presenza di complicanze Valuta la gravità della malattia (buona correlazione con gli indici di Ranson) Diffusione a distanza Interessamento retroperitoneale
E
Pancreatite AcutaMDTC
MRCP
Pancreatite AcutaRM e follow-up forme severe
Raccolta uniloculare con basso indice di attenuazione e sepimentata da un sottile setto captante il contrasto
Pancreatite AcutaPseudocisti
ghiandola pancreatica diffusamente aumentata di volume per fenomeni edematosi con soffusione del tessuto adiposo peripancreatico, moderata quota di versamento fluido peripancreatico
Pancreatite AcutaCaso n°1
Pancreatite AcutaCaso n°2
L’eziopatogenesi L’eziopatogenesi nonnon è è chiara chiara (probabile (probabile predisposizione predisposizione geneticagenetica associata ad associata ad abuso di abuso di alcoolalcool))
È caratterizzata da una progressiva È caratterizzata da una progressiva ostruzione del ostruzione del sistema duttalesistema duttale che provoca proporzionali che provoca proporzionali lesioni lesioni degli acini e dei dottidegli acini e dei dotti con conseguente insorgenza di con conseguente insorgenza di pancreatite cronica zonale e successivamente diffusapancreatite cronica zonale e successivamente diffusa
Determina Determina calcificazioni nei dotticalcificazioni nei dotti e nel e nel parenchimaparenchima ed ed involuzione fibrotica del viscere involuzione fibrotica del viscere
Pancreatite Cronica
Aumento disomogeneo Aumento disomogeneo ecogenicità parenchimaleecogenicità parenchimale
Calcificazioni Possibili dilatazioni del Possibili dilatazioni del
WirsungWirsung
Pancreatite CronicaEcografia
Wirsung fortemente dilatato Calcificazioni parenchimali ed intraduttali Atrofia parenchimale
5-yrs Relative Survival (%) during Three Time 5-yrs Relative Survival (%) during Three Time Periods By Cancer SitePeriods By Cancer Site
Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2003, Division of Cancer Control andPopulation Sciences, National Cancer Institute, 2006.
28.000-30.00028.000-30.000 nuovi casi all’anno nuovi casi all’anno9 casi/100.000/anno9 casi/100.000/anno 60-8060-80 anni anni 19%19% sopravvivenza globale ad 1 sopravvivenza globale ad 1 anno, anno, 4%4% a 2 anni a 2 anniLocalizzazione: 60% testa, 20% Localizzazione: 60% testa, 20% corpo e 10% codacorpo e 10% codaPresentazione tardiva dei sintomiPresentazione tardiva dei sintomi
Lesioni preneoplastichePanIN
PanIN 1A PanIN 1B PanIN 2 PanIN 3
40-45 %40-45 % metastasi a distanza metastasi a distanza40-45%40-45% tumore localizzato non resecabile tumore localizzato non resecabile15-20%15-20% tumore localizzato e resecabile tumore localizzato e resecabile
Adenocarcinoma duttale
margini di resezione negativi, LN negativi.sopravvivenza a 5 anni del 10-15%
Estensione della malattia alla diagnosi
Criteri di non resecabilità
Metastasi a fegato, omento o qualsiasi organo extra-addominale Interessamento vascolare peripancreatico Metastasi linfonodali oltre le stazioni regionali pancreaticheImpianti peritoneali ed ascite malignaEstensione locale a stomaco, duodeno, milza, ghiandola surrenale di sinistra e rene
L’L’imagingimaging assume un ruolo di assume un ruolo di primo piano nella primo piano nella definizione di definizione di estensione della malattiaestensione della malattia e nella e nella
Ecografia addominale MDTC RM/MRCP (eventuale test alla secretina) Ecoendoscopia (eventuale biopsia per-endoscopica) ERCP PET
Adenocarcinoma duttaleEcografia addominale
Indagine di prima istanza Di facile esecuzione e poco costosa Eventualmente ostacolata dal meteorismo intestinaleL’adenocarcinoma si presenta come una massa ipoecogena occasionalmente isoecogenaLa tecnica Doppler incrementa la SB dell’ecografia nella valutazione dell’interessamento vascolare
Adenocarcinoma della testa del pancreas ipoecogeno e totalmente avascolare come evidenziato al Color e al Power-Doppler
Adenocarcinoma duttaleEcografia addominale
Massa tumorale ipoecoica localizzata al corpo pancreatico che infiltra ed elimina l’interfaccia col vaso determinando la stenosi della vena porta. Ciò viene confermato dall’aumento
di flusso al Color-Doppler.
Adenocarcinoma duttaleEcografia addominale
Adenocarcinoma duttaleTC con mdc
Lesione focale Lesione focale ipo-isodensaipo-isodensa rispetto al rispetto al parenchima normaleparenchima normaleScarsa vascolarizzazioneScarsa vascolarizzazione e struttura e struttura scirrosa determinano uno scirrosa determinano uno basso c.e. basso c.e. rendendonerendendone difficile l’identificazione per difficile l’identificazione per dimensioni < 2 cmdimensioni < 2 cml’aumento dimensionale della lesione determina una alterazione dei profili del pancreasFrequente associazione con ostruzione del dotto pancreatico, dilatazione a monte e atrofia ghiandolare.
senza m.d.csenza m.d.c Fase venosaFase venosa
Adenocarcinoma duttaleFasi contrastografiche
Adenocarcinoma duttaleIdentificazione delle lesioni
10 % delle neoplasie esocrine pancreatiche Le moderne tecniche di imaging le identificano incidentalmente sempre più di frequente, creando un evidente problema di gestione clinica del paziente. Le nuove conoscenze anatomo-cliniche hanno migliorato la gestione clinica. Interventi chirurgici per lesioni cistiche sono quasi raddoppiati (dal 16 al 30%)Prognosi nettamente migliore della forma solida
si manifestano con sintomatologia caratteristica allo stadio iniziale quando presentano dimensioni tali da non essere rilevati tramite le metodica di diagnostica per immagini
Non funzionanti
si manifestano tardivamente (il 30% di essi ha dimensioni >10 cm alla diagnosi) per l’effetto massa o, quando maligne, per l’invasione di strutture circostanti e/o per lesioni ripetitive a distanza
Neoplasie endocrine
Neoplasie endocrineInsulinoma
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!