7-012-A-50
Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration,
radioanatomieJ. Auriol, M.-A. Marachet, B. Bournet, L. Buscail, H.
Rousseau, P. OtalDu fait de sa topographie profonde dans le
rtropritoine, le pancras est rest pendant des dcennies un organe
difficilement accessible en imagerie radiologique. Labdomen sans
prparation se limite la recherche des calcications, les
opacications digestives nont de traduction quau stade de maladie
dpasse et langiographie na de relle utilit diagnostique quen
pathologie vasculaire. Quant aux tomographies aprs cration dun
rtropneumopritoine, elles ne font heureusement plus partie de
larsenal diagnostique. Les trois grandes modalits dimagerie en
coupes que sont lchographie, la tomodensitomtrie (TDM) et limagerie
par rsonance magntique (IRM) connaissent depuis une vingtaine
dannes des avances technologiques telles quune imagerie
diagnostique pancratique de qualit est dsormais possible en
routine. Cest lchographie qui a fait entrer le pancras dans lre
moderne de limagerie, forcment en coupes. Mme si elle a t relaye
par la TDM puis lIRM, les progrs technologiques quelle a connus lui
permettent de conserver une place de choix dans lexploration du
pancras. Lapparition du scanner hlicodal multicoupe a donn accs une
prcision anatomique mconnue jusque-l, dont lapplication la plus
spectaculaire est lanalyse de la vascularisation pancratique. LIRM
propose une analyse tissulaire plus ne grce sa haute rsolution en
contraste. De plus, la visualisation des canaux pancratiques a
connu un tel gain de prcision avec les raffinements de la
wirsungographie par IRM que le cathtrisme rtrograde de la papille
par voie endoscopique (cholangiopancratographie rtrograde
endoscopique) est actuellement rserv presque exclusivement ses
applications thrapeutiques. Les techniques dexploration sont ici
dtailles, ainsi que les connaissances anatomiques et
radioanatomiques requises pour une bonne comprhension de limagerie
radiologique du pancras pathologique. 2011 Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.
Mots cls : Pancras ; Imagerie du pancras ; chographie du pancras
; Tomodensitomtrie du pancras ; IRM du pancras ; Radioanatomie du
pancras
Plan Embryologie Anatomie Description Vascularisation artrielle
Drainage veineux Drainage lymphatique Innervation Techniques
dimagerie Abdomen sans prparation Techniques dopacication
chographie Tomodensitomtrie Imagerie par rsonance magntique
Variantes anatomiques Pancras divisum Pancras annulaire Pancras
ectopique Agnsie, hypoplasie Canal commun choldoque-canal
pancratique long Variantes anatomiques diversesHpatologie
1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 5 8 8 10 10 11 12 12
Variantes physiologiques Pancras snile Inltration graisseuse
Conclusion
12 12 12 13
EmbryologieUne bonne comprhension de lanatomie pancratique et de
ses variantes anatomiques et physiologiques impose une connaissance
de lembryologie du pancras. Ces anomalies peuvent tre totalement
asymptomatiques ou incompatibles avec la vie [1]. Le canal
pancratique provient de deux bourgeons naissant de lendoderme
duodnal, lun est postrieur, le second ventral (Fig. 1). Au 37e
jour, le pancras ventral subit une rotation vers larrire pour
rentrer en contact avec le pancras dorsal. Les deux bauches
fusionnent entre elles ainsi quavec le duodnum, le bourgeon ventral
devenant la partie infrieure de la tte et le processus unciforme
tandis que le bourgeon dorsal aboutit la constitution de la queue,
du corps et de la partie antrieure de la tte. Aprs la fusion, un
nouveau conduit
1
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg
le 25/04/2012 par SCD UNIVERSITE D'ANGERS - (99124) (99124)
7-012-A-50 Imagerie radiologique du pancras : techniques
dexploration, radioanatomie
Ple ventral
Ple dorsal
A
B
CFigure 1. Embryologie du pancras. A. Embryon de 30 jours. B.
Embryon de 35 jours. C. Migration aprs 6 semaines. D. Fusion aprs 7
semaines.
D
connecte le segment distal du canal dorsal avec le plus court
canal du pancras ventral pour former le canal pancratique principal
ou canal de Wirsung qui va se jeter dans le duodnum avec le canal
biliaire par la papille majeure. Le segment proximal du pancras
dorsal peut gnralement (70 % des cas) satrophier et disparatre ou
bien persister sous la forme dun canal accessoire dit de Santorini
qui se jette dans le duodnum par la papille mineure, 2 3 cm
au-dessus de lampoule de Vater. La connaissance de cette
embryologie est utile la comprhension de certaines variantes
anatomiques, mais galement de processus pathologiques qui peuvent
prendre une distribution systmatise selon les bauches
embryologiques, telles des inflammations focalises du pancras
ventral [2].
La lame rtroportale est une bande conjonctive tendue, en arrire
de la veine msentrique suprieure, entre le crochet du pancras et
lartre msentrique suprieure. Sa rsection fait partie de la
duodnopancratectomie cphalique car il sagit dune voie de diffusion
importante des tumeurs cphaliques. La forme, la position et le
grand axe du pancras sont trs variables, influencs par lge et le
morphotype. La tte se projette habituellement en regard des 1 re et
2 e vertbres lombaires. Le grand axe du pancras fait habituellement
un angle de 20 par rapport lhorizontale ; il est trs rare que la
queue soit en position plus caudale que la tte. La quasi-totalit du
pancras est en topographie rtropritonale ; la queue est situe entre
les deux feuillets pritonaux du ligament pancraticosplnique. La
face antrieure du pancras est barre par linsertion du msoclon
transverse ; par ailleurs, la racine du msentre nat, de faon
contigu au msoclon transverse, la face infrieure du pancras. Cette
anatomie explique pourquoi les pathologies pancratiques corporales
et cphaliques peuvent avoir un retentissement gastrique ou duodnal
directement par contigut, grlique par la racine du msentre ou
colique par le msoclon transverse. Les anomalies caudales peuvent,
quant elles, avoir un retentissement splnique, tel le dveloppement
de pseudokystes dans le hile, voire au sein mme de la rate. La voie
biliaire principale pntre dans la tte du pancras aprs tre passe en
arrire du premier duodnum dans le petit piploon. Elle chemine la
partie postrieure de la tte du pancras, gnralement superficielle,
parfois enfouie dans le parenchyme. Elle rejoint le canal
pancratique de Wirsung pour former lampoule de Vater qui se jette
dans le duodnum par la papille majeure. Le canal pancratique nat de
la queue du pancras et reoit 20 35 canaux secondaires, branchs
angle droit le long de son axe. Le canal pancratique accessoire de
Santorini draine les portions antrieures et suprieures de la tte du
pancras, soit dans le duodnum par la papille mineure, soit dans le
canal pancratique principal. La papille mineure est parfois non
permable, le canal accessoire pouvant soit tendre vers une atrsie
partielle ou totale, soit rester permable grce la conservation dune
connexion avec le canal de Wirsung. La configuration sigmode du
canal pancratique provient de la fusion des deux canaux
pancratiques. Le diamtre du canal pancratique principal est trs
variable, de 3 mm en moyenne, il augmente avec lge. De surcrot, le
canal est plus large dans son segment cphalique (3,5 mm) en
comparaison avec sa portion caudale (1,5 mm). Le canal commun est
entour par le sphincter dOddi, qui est dans la majorit suffisamment
long pour concerner de faon indpendante les canaux biliaire et
pancratique.
AnatomieDescriptionLe pancras est une glande digestive
accessoire aux fonctions la fois exocrine et endocrine ; la
fonction endocrine est assure par les lots de Langerhans distribus
lensemble du parenchyme et prdominant dans la queue. Cest un organe
lobul, relativement mou, mesurant approximativement 15 25 cm de
longueur, 3 5 cm de hauteur et entre 1,5 et 3,5 cm dpaisseur. Son
paisseur diminue progressivement avec lge [3]. Il est dpourvu de
capsule. Le pancras est localis dans lespace pararnal antrieur. Sa
tte prsente des rapports intimes avec le cadre duodnal ; elle se
prolonge en arrire de la veine msentrique suprieure par le
processus unciforme ou crochet du pancras. Listhme est situ en
regard de la confluence du tronc veineux splnomsaraque et de la
veine msentrique suprieure. Le corps peut tre moins pais que le
reste du pancras ; il se moule sur la convexit du rachis. La queue
ne prsente pas de dlimitation nette avec le corps quelle prolonge
au-del du croisement du bord suprieur de la glande par lartre
splnique : toutefois, la rsection isole de la queue du pancras
nexiste pas en tant que telle et la dlimitation prcise entre queue
et corps na pas dutilit.
Vascularisation artrielleLa vascularisation artrielle du pancras
est assure par le tronc cliaque et lartre msentrique suprieure.
Avant de devenir artre hpatique propre, lartre hpatique commune
donne naissance lartre gastroduodnale, qui soriente vers le bas,
cheminant en avant de la tte du pancras ; elle donne naissance aux
artres pancraticoduodnales antrosuprieure et postrosuprieure qui
vascularisent la tte du pancras ; ces vaisseaux participent aux
arcades pancratiques en sunissant leurs quivalents antro-infrieur
et postro-infrieur qui naissent sparment ou par un tronc commun du
segment proximal de lartre msentrique suprieure. Lartre splnique
nat du tronc cliaque et chemine, en dcrivant plusieurs boucles, le
long du bord suprieur du pancras. Le corps et la queue du pancras
sont vasculariss par lartre pancratique dorsale, qui nat de lartre
splnique ou directement, comme une quatrime branche, du tronc
cliaque. Lartre pancreatica magna est la plus large des branches
pancratiques de lartre splnique. La plus frquente des variantes
artrielles de cette rgion est lexistence dune artre hpatique
droite, naissant de lartre msentrique suprieure et assurant la
vascularisation partielle ou exclusive du foie. Lorsquelle existe,
cette artre passe au-dessus et en avant du pancras puis dans la
plupart des cas en arrire de la veine porte.Hpatologie
2 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document
tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration,
radioanatomie 7-012-A-50
Drainage veineuxLa connaissance du drainage veineux du pancras
est dune grande utilit pour localiser le pancras sur limagerie en
coupes, la veine splnique balisant le corps et la queue, alors que
la tte tourne autour de la veine msentrique suprieure. Quatre
veines pancraticoduodnales, quivalentes leur homonyme artriel,
drainent la tte du pancras et le duodnum. Les veines
pancraticoduodnales infrieures se jettent dans la premire branche
jjunale, la veine postrosuprieure se jette directement dans la
veine porte, la veine antrosuprieure se jette soit dans le tronc
veineux gastrocolique de Henl, soit dans la veine gastropiploque
droite, toutes deux branches de la veine msentrique suprieure.
Trois 13 petites veines assurent le drainage du corps et de la
queue du pancras directement dans la veine splnique, qui chemine
dans un sillon le long du rebord postrosuprieur du pancras.
Parfois, lextrmit distale du pancras peut prsenter une topographie
postrieure la veine, au contact de la glande surrnale, rendant
difficile la dtermination du point de dpart dune masse de cette
rgion. La veine porte se forme en arrire de listhme pancratique,
lunion des veines msentrique suprieure et splnomsaraque. La
terminaison de la veine msentrique infrieure est variable, pour un
tiers dans la veine splnique, pour un tiers dans la convergence
entre veine msentrique suprieure et veine splnique, pour un tiers
dans la veine msentrique suprieure.
Drainage lymphatiqueLes ganglions lymphatiques du pancras sont
distribus le long des voies vasculaires principales. Les connexions
entre les plexus lymphatiques du pancras sont riches,
multidirectionnelles. Les chanes lymphatiques supra- et
infrapancratiques reoivent les branches du corps et de la queue du
pancras. Les branches de la face postrieure de la tte se drainent
dans les chanes pancraticoduodnales et juxta-aortiques. La face
postrieure du corps du pancras se draine dans les chanes supra- et
infrapancratiques. La queue du pancras se draine dans les ganglions
du hile de la rate et dans le ligament gastropancratique.
notamment du scanner. Le TOGD prsente sur la tomodensitomtrie
(TDM) lavantage de permettre une tude dynamique, fonctionnelle de
la vidange gastrique et du transit duodnal. La technique complte,
en double contraste, est dans ce contexte superflue. Langiographie
demeure une technique invasive, rserve aux actes thrapeutiques,
essentiellement les embolisations des pseudoanvrismes compliquant
les pancratites. Les bilans prchirurgicaux, en particulier de la
rscabilit des carcinomes, relvent en premire intention de
langioscanographie. Deux applications angiographiques vise
diagnostique, bases sur des tests endocrinologiques, mritent dtre
connues mme si leur champ dapplication est de plus en plus
restreint. Elles concernent, parmi les tumeurs endocrines, les cas
(de plus en plus exceptionnels) o les techniques dimagerie
conventionnelle (y compris lchoendoscopie) chouent localiser une
tumeur dont lexistence est tablie biologiquement. Peuvent tre
raliss des dosages veineux tags, aprs abord transparital
transhpatique du rseau portal, dans les veines de drainage du
pancras, lanalyse des dosages obtenus permettant dorienter le
chirurgien vers une scrtion cphalique ou corporocaudale. Les tests
de stimulation sont plus simples raliser, mme sils ncessitent une
double ponction vasculaire : lune artrielle fmorale pour cathtriser
les diffrentes branches artrielles destine pancratique, la seconde
veineuse systmique (gnralement fmorale), afin de cathtriser une
veine hpatique. Aprs la stimulation de la scrtion pancratique,
obtenue par injection artrielle slective de gluconate de calcium
dans le cadre dun insulinome, de scrtine dans celui dun
glucagonome, une srie minute de dosages veineux est ralise : le
site artriel suscitant le plus grand pic de scrtion apporte une
orientation anatomique du sige de la tumeur [4].
chographie.
InnervationLe pancras reoit une innervation sympathique par les
nerfs splanchniques et une innervation parasympathique par le nerf
vague. Les nerfs sympathiques vhiculent la douleur ; le relais
ganglionnaire cliaque est localis en avant de laorte entre
lmergence du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure. Les
fibres cholinergiques du nerf vague participent, avec des facteurs
humoraux, la commande de la scrtion exocrine.
.
.
Moyennant une anesthsie gnrale ou une neuroleptanalgsie,
lchoendoscopie offre limagerie du pancras sa plus haute rsolution
spatiale grce lutilisation de sondes haute frquence, permettant le
diagnostic de petite tumeur et la mise en vidence des signes
subtils de pancratite. Lchographie transparitale, nettement moins
performante, nen demeure pas moins, surtout lorsque les conditions
acoustiques sont favorables, une technique dvaluation trs prcise du
pancras. Limagerie harmonique, avance technique relativement rcente
de limagerie morphologique, est lheure actuelle largement rpandue
[5]. Les sondes abdominales larges bandes (2-5 MHz) sont gnralement
utilises mais dans les (rares) cas favorables, des sondes plus
superficielles apportent le bnfice de leur rsolution spatiale
ingale, suprieure celle de la TDM et a fortiori de limagerie par
rsonance magntique (IRM). On noubliera pas le rglage de la position
de la focale, essentiel avec cet organe habituellement profond.
Technique
Techniques dimagerie.
Abdomen sans prparationDe peu dutilit, en dehors de la
pancratite chronique calcifiante, dans le diagnostic des
pathologies du pancras, les clichs sans prparation sont gnralement
obtenus dans le contexte de lurgence la recherche de pathologies
non pancratiques telles une occlusion intestinale ou une
perforation dulcre duodnal..
.
Techniques dopacicationAvant le dveloppement de limagerie en
coupes, langiographie, la cholangiopancratographie rtrograde
endoscopique (CPRE) et les transits so-gastro-duodnaux (TOGD)
taient les moyens principaux pour valuer le pancras. Mme si les
opacifications barytes permettent dvaluer le retentissement duodnal
ou colique des pathologies du pancras, cette analyse relve, lheure
actuelle, davantage de limagerie en coupes etHpatologie 2012
Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le
25/04/2012 - (99124)
.
Diffrentes positions (dcubitus dorsal, dcubitus latraux,
position assise) doivent tre essayes. Le pancras est repr
principalement grce aux veines splnique (pour le corps et la queue)
et msentrique suprieure (pour listhme et la tte) (Fig. 2). La voie
biliaire principale et lartre gastroduodnale peuvent galement
servir de repres anatomiques. Le jene est largement recommandable
pour rduire labondance des interpositions ariques digestives. Le
cas chant, le remplissage de lestomac leau est susceptible de
fournir une fentre acoustique, notamment pour le corps et la queue
(Fig. 3, 4). Linjection de glucagon peut tre galement utile pour
stopper le pristaltisme digestif. Le changement de position du
patient aide dplacer les liquides et les gaz contenus dans lestomac
et le duodnum. La voie trans-splnique, en dcubitus latral gauche,
ne doit pas tre oublie pour explorer lextrmit de la queue du
pancras. Malgr ces efforts, le taux de bonne visualisation du
pancras, trs diversement apprci dans la littrature, est dautant
plus loign de 100 % que lon se rapproche de la queue.
3
7-012-A-50 Imagerie radiologique du pancras : techniques
dexploration, radioanatomie
Figure 2. chographie pancratique normale. Le lobe gauche du foie
(astrisque) sert de fentre acoustique la tte et au corps du pancras
(ches) reprables grce aux veines splnique (tte de che) et
msentrique suprieure (che pointille). 1. Artre msentrique
suprieure.
Figure 4. A. Lsion arrondie du corps du pancras mal analysable
en raison de mauvaises acoustiques en arrire de lestomac (1). B.
Aprs remplissage gastrique leau, lanalyse est amliore ; il sagit
dun petit cystadnome mucineux.
retenir
Figure 3. Technique chographique : remplissage gastrique leau
pour accder au corps et la queue du pancras. A. Seuls la tte et
listhme du pancras sont visibles, le reste du pancras est masqu en
arrire de lestomac (1). B. Aprs remplissage gastrique leau, le
corps et la queue du pancras, baliss par la veine splnique, sont
rendus accessibles.
chographie Lchoendoscopie est la technique dimagerie pancratique
la plus prcise, mais elle ncessite une anesthsie. Lchographie
transparitale bncie de progrs technologiques constants mais
ncessite une certaine exprience, notamment pour dgager les segments
masqus par les structures ariques digestives environnantes. Dote
dune bonne rsolution en contraste spontan, elle est susceptible de
bncier, dans les annes venir, de llargissement des indications des
produits de contraste ultrasonores.
Le canal de Wirsung est individualis par chographie chez environ
deux tiers des patients ; ses parois apparaissent comme des lignes
chognes. Son calibre augmente avec lge. Les canaux pancratiques
secondaires et le canal de Santorini ne sont pas accessibles
lchographie lorsquils sont normaux.
Linjection de produit de contraste ultrasonore na pas pour
objectif une meilleure visualisation de la glande mais une tude en
temps rel du rehaussement lsionnel. Les premiers dveloppements de
lchographie pancratique de contraste ont t rendus possibles grce la
mise sur le march des produits de deuxime gnration (SonoVue), plus
stables que les premiers [6]. noter que ces produits nont pas
lautorisation de mise sur le march pour une application
pancratique. Lchostructure du pancras est gnralement suprieure
celle du foie ; son chognicit augmente avec le degr dinfiltration
graisseuse, qui elle-mme crot avec lge (Fig. 2) [7, 8]. Le pancras
reste toutefois hypochogne par rapport la graisse rtropritonale,
sauf lorsque le remplacement graisseux est total, en particulier
chez la personne ge. noter que linfiltration graisseuse du pancras
peut tre htrogne, pouvant simuler une masse (cf. infra). Une
asymtrie de rpartition de la graisse peut notamment tre systmatise,
au sein de la tte, entre pancras ventral et dorsal.
TomodensitomtrieLa TDM sest impose comme la meilleure des
techniques dimagerie du pancras. Sa qualit nest pas affecte par le
morphotype des patients, les interpositions ariques ; elle est
largement disponible, facilement ralisable. Le dveloppement de la
technologie multidtecteur en a encore amlior les performances, grce
la possibilit dacqurir trs rapidement (quelques secondes) toute la
glande en coupes millimtriques [9]. Une prparation digestive est
prfrable ; lusage dun contraste ngatif (eau) est actuellement prfr
au contraste positif (baryte ou iode) par la plupart des
utilisateurs. Une acquisition sans produit de contraste est
couramment ralise, utile principalement pour la recherche de
calcification, mais le recours une injection de produit de
contraste est indispensable. Gnralement sont obtenues une
acquisition la phase artrielle (25 45 secondes aprs le dbut de
linjection) et une la phase veineuse (60 80 secondes aprs le dbut
deHpatologie
4 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document
tlcharg le 25/04/2012 (99124)
Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration,
radioanatomie 7-012-A-50
Figure 5. Anatomie artrielle de la tte du pancras.
Reconstruction maximum intensity projection (MIP) dune acquisition
artrielle passant la tte du pancras. Les deux arcades artrielles
pancraticoduodnales (ches) sont tendues entre lartre msentrique
suprieure (4) et lartre gastroduodnale (3). 1. Tronc cliaque ; 2.
artre hpatique commune.
Figure 7. Reconstruction multiplanaire curviligne alignant le
deuxime duodnum, le canal pancratique cphalique, un adnocarcinome
corporal (ches) et la queue atrophie (tte de che).
retenir
TDM Excellente rsolution spatiale, en particulier pour lanalyse
vasculaire. Rsolution en contraste moindre ; linjection de produit
de contraste iod est quasi systmatique. Lamlioration constante de
la technique donne accs des structures anatomiques de petite
taille, par exemple les structures canalaires.Figure 6. Anatomie
canalaire en tomodensitomtrie. Reconstruction minimum intensity
projection (MinIP) curviligne, le long du canal pancratique
principal. Le bas choldoque (tte de che) est galement individualis
par cette modalit 3D, convergeant avec le canal de Wirsung vers la
papille majeure dans le deuxime duodnum (che).
Aspect tomodensitomtrique normalLaspect scanographique dpend de
la quantit de graisse dans les septums intralobulaires qui va
conditionner le degr de lobulation parenchymateuse. De fait, les
contours sont plus rguliers chez les jeunes patients alors quavec
lge, linvolution graisseuse aboutit des contours plus lobuls,
irrguliers. Le rehaussement glandulaire est homogne sur lensemble
des squences, il est maximal entre, environ, 40 et 45 secondes aprs
le dbut de linjection intraveineuse du produit de contraste (donc
lgrement avant la phase portale de rehaussement hpatique maximal)
(Fig. 8) [11]. Le canal pancratique principal prsente un diamtre
progressivement croissant de la queue vers la tte, habituellement
infrieur 3 mm mais parfois plus large, notamment chez la personne
ge. Les canaux pancratiques secondaires ne sont pas visibles en
TDM, le canal de Santorini rarement. La paroi canalaire nest pas
visible, seul est visible le contenu liquidien. Le calibre de la
voie biliaire principale est infrieur 6-7 mm, sauf chez les sujets
gs ou en cas de cholcystectomie o il peut atteindre ou dpasser 10
mm en labsence dobstruction.
linjection). noter que selon la pathologie explore, le dlai
dacquisition entre le dbut dinjection et la phase artrielle peut
tre adapt, le contraste tumoral tant, dans le cas des tumeurs
canalaires, optimal aux alentours de 40-45 secondes alors quen ce
qui concerne les tumeurs du pancras endocrine, le contraste est
optimal 30-35 secondes. Les coupes fines (de lordre du millimtre)
obtenues aux diffrentes phases de rehaussement de la glande peuvent
galement tre exploites pour une tude angioscanographique, aussi
bien artrielle que veineuse. Le mode de reconstruction
tridimensionnelle le plus utilis dans ce contexte est le maximum
intensity projection (MIP) : il sagit dune image 2D permettant de
matrialiser toutes les informations vasculaires. Son paisseur et
son orientation (volontiers oblique, cest--dire ni axiale, ni
frontale, ni sagittale) sont adaptes la structure dintrt. Cette
application est couramment applique pour les reconstructions
vasculaires (Fig. 5). Une variante de ce logiciel, connue sous
lacronyme MinIP (pour minimum intensity projection) permet une
reprsentation des canaux pancratiques : l o le MIP conserve lors de
la reconstruction les pixels de densit les plus levs (en
loccurrence les vaisseaux opacifis), le MinIP recrute les pixels
les moins denses (le suc pancratique et, le cas chant, les
structures kystiques). Limage 3D dans ce cas-l gagne suivre le
canal dans ses sinuosits selon une reconstruction curviligne [10]
(Fig. 6). Une reconstruction 2D curviligne coronale permet une
reprsentation globale, sur une image, de la glande pancratique
(Fig. 7).Hpatologie 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. -
Document tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
Imagerie par rsonance magntiqueLongtemps, le pancras a conserv
la rputation dun organe peu adapt une exploration IRM, jusquau
dveloppement des techniques telles que la saturation de graisse et
surtout limagerie en apne, cette amlioration dcisive de la
rsolution temporelle donnant enfin accs une analyse dynamique du
rehaussement aprs injection de sels de gadolinium. Sa haute
rsolution en contraste lui permet de visualiser de petites tumeurs
non accessibles en TDM, celle-ci conservant un avantage certain en
termes de rsolution spatiale, lacquisition de coupes millimtriques
(en routine en TDM multicoupe) se
5
7-012-A-50 Imagerie radiologique du pancras : techniques
dexploration, radioanatomie
Figure 8. Aspect tomodensitomtrique normal. A. Le corps et la
queue du pancras sont longs par la veine splnique (tte de che) ;
ils sont nement lobuls. B. La tte du pancras est reprable entre le
duodnum (1) et la veine msentrique suprieure (che). Le crochet
prolonge la tte en arrire de la veine. Tte de che : artre
msentrique suprieure.
rvlant techniquement plus difficile en IRM. Lincapacit de cette
dernire dmontrer les calcifications (de petite taille) est un
inconvnient dans lexploration des pancratites. Lextraordinaire
richesse en contraste de lIRM autorise, moyennant la multiplication
des acquisitions, une tude spcifique du parenchyme, des canaux
pancratiques et des vaisseaux : ltude du parenchyme relve de
squences conventionnelles : aprs une acquisition pondre en T2 est
ralise une squence en pondration T1, qui est rpte de faon dynamique
(phase artrielle, phase veineuse, phase tardive) aprs injection de
sels de gadolinium ; lorsquune tude vasculaire est requise de faon
spcifique, lacquisition la phase artrielle bnficie de squences
angiographiques 3D, dont il faut rappeler la moindre qualit que
leur quivalent TDM [12] ; ltude canalaire est base sur les squences
de cholangiowirsungographie par rsonance magntique (CWRM) qui
consistent en des acquisitions trs forte pondration T2 soit au
cours dune apne, soit en synchronisant lacquisition avec la
respiration. La forte pondration T2 confre aux liquides
stationnaires un signal trs intense, sans injection de produit de
contraste [13]. Deux grands types de squences de CWRM se compltent
: celles produisant une coupe suffisamment paisse pour contenir
toute la structure canalaire tudie (pancras, voire pancras et
foie), celles permettant une acquisition 3D de coupes fines [14].
Les premires sont simples dacquisition et fournissent une
information similaire un clich de CPRE, facilement comprhensible
par tous. Elles comportent cependant en elles les inconvnients de
limagerie conventionnelle, qui projette sur un plan 2D tout un
volume (Fig. 9). Des informations plus subtiles sont donc obtenues
avec des coupes fines (notion que lon peut gnraliser lensemble de
limagerie moderne), la communication avec les diffrents
intervenants peu familiers de limagerie
Figure 9. Squences de cholangiowirsungographie par rsonance
magntique. A. Reconstruction maximum intensity projection (MIP)
dune acquisition 3D en coupes nes ; le canal de Wirsung est suivi
sur toute sa longueur ; son trajet est sigmode. B. Acquisition
monocoupe paisse du mme volume.
.
.
.
tant facilite par la ralisation de reconstruction 3D, moyennant
quelques prcautions. En effet, si toute linformation est prsente
dans les coupes fines (dites natives ), des reconstructions 3D
obtenues partir de ces dernires sont susceptibles de gnrer des
images potentiellement trompeuses. Ainsi, un petit calcul de la
voie biliaire principale, visible uniquement sur une coupe fine de
lacquisition 3D, est facilement masqu, noy dans la bile qui le
cerne, sur une coupe paisse, quil sagisse dune reconstruction
paisse ou dune coupe nativement paisse (Fig. 10).
Produits de contrasteParmi les produits de contraste diffrents
des classiques sels de gadolinium et disponibles pour lexploration
IRM du pancras, on note : le manganse (mangafodipir, Teslascan),
qui augmente le signal du parenchyme en pondration T1 ; cette
proprit a peu dapplications cliniques, cet agent de contraste tant
plutt utilis soit pour augmenter le contraste du parenchyme
hpatique, soit pour raliser lquivalent IRM des anciennes
biligraphies intraveineuses puisque cet agent prsente une
limination hpatocytaire dominante [15] ; lutilit des agents absorbs
par voie orale dans le but daffaisser le signal des liquides
digestifs, ce qui rduit lesHpatologie
6 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document
tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration,
radioanatomie 7-012-A-50
Figure 10. Complmentarit des diffrents types de squences de
cholangiowirsungographie par rsonance magntique. A. Reconstruction
maximum intensity projection (MIP) dune acquisition 3D en coupes
nes ; une image de tonalit est visible la partie basse du
choldoque, difficilement caractrisable. Noter le pancras divisum :
le canal pancratique principal prsente un trajet terminal
relativement horizontal et son abouchement dans le duodnum est
distance de celui du choldoque. B. Une reconstruction curviligne 2D
le long de la voie biliaire principale montre clairement le calcul
(che), noy sur limage prcdente par le procd de reconstruction
3D.
Figure 11. Sensibilisation de la cholangiowirsungographie par
rsonance magntique par injection de scrtine. A. Acquisition
monocoupe paisse de rfrence. B. Sept minutes aprs linjection, la
mme acquisition permet une valuation semi-quantitative de la
fonction pancratique exocrine par lestimation du volume de liquide
apparu dans le tube digestif.
retenir
superpositions avec le signal canalaire pancratique lors de la
ralisation de coupes ou de reconstructions paisses en CPRM. Les
produits base de ferrite sont remplacs avantageusement (surtout dun
point de vue financier) par certains jus de fruit (ananas,
myrtille) [16]. Pour tre complet, on mentionne lapproche
fonctionnelle que permet lIRM lorsque lanalyse canalaire est
complte par une injection de scrtine : la diminution, en cas
dinsuffisance pancratique, du passage duodnal de suc pancratique
peut tre estime de faon semi-quantitative [17, 18] (Fig. 11).
Linjection de scrtine est galement utile pour faciliter la dtection
danomalies morphologiques canalaires, telles de petites tumeurs
intracanalaires papillaires et mucineuses du pancras (TIPMP) [19]
(Fig. 12).
IRM Moins bonne rsolution spatiale que la TDM. Rsolution en
contraste excellente, en particulier pour le parenchyme (meilleur
pouvoir de dtection de tumeur que la TDM) et les structures
canalaires, visualises avec une prcision anatomique croissante par
les squences de CWRM qui ne ncessitent pas dinjection de produit de
contraste. Linnocuit de lacquisition (notamment labsence de
radiations ionisantes) permet la multiplication des squences et
donne accs ainsi une imagerie fonctionnelle, telle lvaluation de
linsuffisance pancratique par linjection de scrtine.
Aspect normal de limagerie par rsonance magntiqueComme en TDM,
laspect IRM du pancras dpend du degr dinvolution graisseuse. En
pondration T1 et T2, le signal du parenchyme pancratique diffre peu
de celui du foie ; il semble plus intense sur lesHpatologie 2012
Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le
25/04/2012 - (99124)
squences avec suppression de graisse et son rehaussement est
homogne sur lensemble des squences [20] (Fig. 13). Limagerie
canalaire pancratique obtenue avec les squences de CWRM a atteint
une telle qualit quelle se positionne dores et dj comme la modalit
dexploration de premire intention (Fig. 14). Le canal de Wirsung
est visualis systmatiquement, le canal de Santorini environ une
fois sur deux. Les canaux pancratiques secondaires ne sont pas
visibles lorsquils sont normaux [21].
7
7-012-A-50 Imagerie radiologique du pancras : techniques
dexploration, radioanatomie
Figure 12. Sensibilisation de la cholangiowirsungographie par
rsonance magntique par injection de scrtine. A. Acquisition
monocoupe paisse de rfrence : le canal pancratique est visible sur
son trajet et prsente quelques irrgularits de calibre. B. Cinq
minutes aprs linjection, la dnition de la reprsentation canalaire
est amliore.
Figure 13. Imagerie par rsonance magntique du pancras ; squences
parenchymateuses. A. Pondration T2. B. Pondration T1 avec
saturation de graisse. C, D. Pondration T1 avec saturation de
graisse aprs injection de gadolinium, phase artrielle (C) et
veineuse (D).
Variantes anatomiquesPancras divisumDans le pancras divisum, le
parenchyme est divis en deux portions fonctionnellement distinctes
du fait de labsence ou du caractre incomplet de la fusion entre les
bourgeons ventral et dorsal. La tte du pancras et le processus
unciforme sont drains par le canal ventral qui se jette dans la
papille majeure tandis que le corps et la queue sont drains par le
canal dorsal dans la papille mineure. Cette anomalie serait vue
dans 4 % 11 % des autopsies [22]. La plupart des cas de pancras
divisum sont asymptomatiques mais sa prvalence est plus leve chez
les patients prsentant des douleurs abdominales chroniques [23].
Cette entit fait de plus partie de la liste des tiologies
.
des pancratites aigus non alcooliques non biliaires rcidivantes,
la responsabilit tant attribue la trop petite taille de la papille
mineure eu gard au volume de scrtion produit par le pancras dorsal
[24] . Lopacification par CPRE de la papille majeure met en vidence
un canal court et une parenchymographie rapide alors que le
cathtrisme de la papille mineure permet dopacifier le canal
pancratique corporocaudal. Le diagnostic peut galement tre port par
choendoscopie en suivant le canal pancratique dorsal jusqu son
abouchement anormal, cette mthode ayant lavantage sur la CPRE de ne
pas exposer un risque de pancratite aigu. Le diagnostic peut
galement tre port en TDM multidtecteur en saidant ventuellement de
reconstructions curvilignes et MinIP [25] (Fig. 15). Le diagnostic
peut tre suspect, en labsence de visualisation correcte des canaux,
en cas datrophie ou deHpatologie
8 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document
tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration,
radioanatomie 7-012-A-50
Figure 14. Imagerie par rsonance magntique du pancras ; squences
de cholangiowirsungographie par rsonance magntique. A. Canal
pancratique principal n chez un sujet jeune normal, la limite de la
visibilit dans ltat actuel de la technologie. Le canal de Santorini
nest pas visible. B. Cas diffrent ; le canal pancratique principal
est de calibre normal mais plus important que dans le cas prcdent,
ce qui amliore son contraste. Le canal de Santorini est
visible.
Figure 15. Tomodensitomtrie du pancras : reconstructions
canalaires dun pancras divisum. A. Reconstruction axiale curviligne
le long du canal pancratique principal (ttes de ches). Son trajet
est antrieur et prcroise le choldoque (che). 1. Duodnum. B.
Reconstruction coronale minimum intensity projection (MinIP)
passant par la tte du pancras : le trajet du canal pancratique
principal (ttes de ches) est horizontal, en direction de la papille
mineure, et croise celui du choldoque (che). 1. Duodnum.
Figure 16. Pancras divisum en imagerie par rsonance magntique.
A. Croisement du canal choldoque par le canal pancratique
principal, qui se jette dans le duodnum au-dessus du choldoque. B.
Coupe axiale montrant la situation antrieure du canal pancratique
principal (tte de che) par rapport au choldoque (che).
.
pancratite pargnant la tte. Toutefois, le diagnostic est le plus
souvent ralis par CPRM, qui montre le trajet horizontal du canal
pancratique principal qui prcroise le choldoque [26] (Fig. 16). Le
caractre obstructif de la papille mineure sur le canal pancratique
principal peut tre tay dans certains cas par la visualisation dune
dilatation focalise du canal pancratiqueHpatologie
distal, dnomme santorinocle [27] (Fig. 17). La non-visibilit en
IRM du canal ventral nest pas synonyme dabsence dans la mesure o,
lorsquil est prsent, il est de petit calibre et non systmatiquement
accessible aux squences de wirsungo-IRM dans ltat actuel de la
technologie. Dans les cas de pancras dorsal prdominant o la fusion
entre les deux bauches a eu lieu mais o le drainage du pancras
dorsal seffectue prfrentiellement vers la papille mineure, lIRM
montre une disparit de calibre entre canaux principal et
accessoire, celui sabouchant
9
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg
le 25/04/2012 - (99124)
7-012-A-50 Imagerie radiologique du pancras : techniques
dexploration, radioanatomie
Figure 18. Pancras annulaire. A. Le deuxime duodnum (astrisque)
est cern dun anneau pancratique complet. B. Reconstruction frontale
montrant la stase gastrique et la stnose du deuxime duodnum (che)
par lanneau pancratique (ttes de ches).
Figure 17. Pancras divisum avec santorinocle. A. Renement
sacciforme de lextrmit du canal pancratique principal (tte de che).
B. La reprsentation volumique de lacquisition 3D en coupes nes
matrialise le prcroisement du choldoque par le canal
pancratique.
dans la papille mineure tant de mme calibre, voire plus large
que celui rejoignant le choldoque. Dans les cas difficiles, une
stimulation par la scrtine peut tre utile [27].
.
retenir.
Pancras divisum Variante anatomique du pancras la plus frquente.
De diagnostic possible, dans les cas favorables, en TDM ; toujours
faisable en IRM. La dmonstration de son imputabilit dans la
survenue de pancratites rcidivantes nest pas aise, facilite par la
mise en vidence dune dilatation du canal dorsal et, a fortiori,
dune ectasie canalaire prs de son abouchement (santorinocle).
rotation incomplte de lbauche ventrale, aboutissant la formation
dun anneau, constitu soit de tissu pancratique, soit de tissu
fibreux, encerclant gnralement le deuxime duodnum. Lanomalie,
lorsquelle est symptomatique, se prsente chez le nouveau-n sous
laspect dun tableau de stnose duodnale, alors quelle prend chez
ladulte laspect de douleurs abdominales et de stase peptique [28,
29]. Les symptmes sont le plus souvent en rapport avec une
obstruction duodnale, des ulcres gastriques duodnaux tant
frquemment observs par ailleurs. Le diagnostic peut en tre fait sur
une opacification digestive ; la stnose de la rgion priampullaire
est en rapport avec une compression extrinsque. Il est toutefois
plus ais par CPRE, le canal principal tant vu dans la tte et dans
le corps, communiquant avec un plus petit canal drainant la tte qui
contourne par lavant le deuxime duodnum. Le diagnostic
scanographique nest pas toujours facile, les anomalies se limitant
parfois une simple augmentation de volume de la tte du pancras,
associe parfois un paississement circonfrentiel de la paroi du
duodnum. La visualisation dun anneau de parenchyme pancratique
complet est plus rare (Fig. 18). Le terme de pancras semi-annulaire
est rserv au cas o le duodnum nest pas totalement encercl par du
tissu pancratique. LIRM est susceptible de mieux distinguer le
tissu pancratique de la paroi duodnale. Les squences de CWRM
montrent dans le meilleur des cas lanneau ralis autour du duodnum
par le canal ventral et communiquant avec le canal principal [30].
Elles mettent en vidence, dans un tiers des cas, une association
avec un pancras divisum.
Pancras ectopiqueLe pancras ectopique rsulte de la
diffrenciation dendoderme qui ne produit pas habituellement de
tissu pancratique. Il est gnralement visualis dans lantre gastrique
ou le duodnum proximal ; les sites moins frquemment rencontrs sont
le jjunum, lilon, le diverticule de Meckel, le clon, lappendice, le
msentre, lpiploon, le foie, la vsicule, la rate, les canaux
biliaires, lsophage, la trompe, voire une fistuleHpatologie
Pancras annulaireIl sagit dune variante congnitale beaucoup plus
rare, une naissance sur 15 000 environ ; son mcanisme est mal lucid
et ferait intervenir, par le fait dadhrences duodnales, la
10 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document
tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration,
radioanatomie 7-012-A-50
Figure 19. Dystrophie kystique sur pancras aberrant. La coupe
axiale en pondration T1 aprs injection de gadolinium (A) et celle
en pondration T2 (B) mettent en vidence une structure liquidienne
(che) dveloppe dans lpaisseur de la paroi paissie du deuxime
duodnum (tte de che). La squence de cholangiowirsungographie par
rsonance magntique (C) met en vidence plusieurs autres formations
kystiques de petite taille dans le sillon pancraticoduodnal ainsi
que le retentissement bicanalaire.
broncho-sophagienne [31]. Le pancras ectopique est constitu de
tissu pancratique normal. Les cellules endocrines sont
habituellement rencontres uniquement dans les localisations
duodnales et gastriques. Sa prvalence est estime entre 0,6 % et
13,7 % de la population gnrale [32]. La plupart des cas sont
asymptomatiques. Ils le deviennent lorsque le pancras ectopique est
lorigine de stnose, dulcration, dhmorragie, dinvagination
intestinale ; la survenue de pancratite ou de carcinome (tumeur
endocrine, adnocarcinome) est plus rare [3234]. De par la petite
taille lsionnelle (entre 0,5 et 2 cm) et sa localisation gnralement
sous-muqueuse, le diagnostic est plus frquemment endoscopique que
radiologique, lopacification baryte pouvant montrer une lsion
sous-muqueuse large base dimplantation soit le long de la grande
courbure de lantre, soit dans le duodnum proximal [35]. Une
ombilication est classique, en rapport avec lorifice du canal
accessoire. Le diagnostic est plus facile lorsque le tableau est
celui de la classique dystrophie kystique sur pancras aberrant : il
associe un paississement de la paroi duodnale (gnralement le
deuxime duodnum), de petits kystes de la paroi duodnale et,
frquemment, des lsions de pancratite chronique [36] (Fig. 19).
Figure 20. Hypoplasie pancratique. Brivet de la queue du pancras
qui sinterrompt (che) distance du hile splnique.
Agnsie, hypoplasieLagnsie du pancras est rare et gnralement
incompatible avec la vie. Lagnsie partielle (ou hypoplasie) est
galement
.
rare (Fig. 20). Lagnsie du pancras dorsal ralise laspect de
pancras en boule ; elle peut tre vue de faon isole ou dans le cadre
de certaines malformations complexes associant polysplnie,
malrotation du msentre, continuation azygos [37, 38] (Fig. 21).
Figure 21. Pancras en boule. Le pancras (che) se rsume son
segment droite de la veine msentrique suprieure (coupe axiale [A] ;
vue frontale [D]). Le syndrome malformatif comporte galement une
continuation azygos (absence de veine cave infrieure rtrohpatique,
grosse veine azygos che [B]) ; polysplnie (C) et situs inversus.
Statose hpatique homogne. 1. Estomac ; 2. duodnum.
Hpatologie 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. -
Document tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
11
7-012-A-50 Imagerie radiologique du pancras : techniques
dexploration, radioanatomie
1
1
2 3
2
3
4
A
B
C
Figure 22. Schma des variations des conduits pancratiques (daprs
F.-H. Netter. Atlas danatomie humaine). 1. Conduit choldoque ; 2.
conduit pancratique ; 3. sphincter de lampoule ; 4. paroi duodnale.
A. Conduit commun court. B. Absence de conduit commun. C. Conduit
commun long.
Canal commun choldoque-canal pancratique longLorsque le canal
commun choldoque-canal pancratique est plus long que le sphincter
dOddi (ce qui est le cas gnralement au-del de 15 mm), les canaux
biliaire et pancratique terminaux communiquent en amont du
sphincter, rendant possible le reflux de suc pancratique vers les
voies biliaires [39, 40] (Fig. 22). Cette anomalie
constitutionnelle est susceptible de favoriser le dveloppement de
certaines malformations kystiques du choldoque ou de
cholangiocarcinome [39]. Un reflux de bile dans le pancras serait
susceptible dexpliquer des pancratites aigus.
Variantes anatomiques diversesUne variante anatomique rare
concerne les contours de la tte du pancras o est parfois note une
fissure profonde sparant deux entits, en dehors de tout contexte de
pancras divisum [41] (Fig. 23). Dautres variantes concernent la
queue du pancras dont lextrmit peut se positionner en avant et en
dehors du rein gauche ou bien se terminer en arrire de la veine
splnique o elle peut simuler une masse surrnalienne. Un canal
pancratique bifide est rarement rencontr ; il est associ une plus
forte incidence de pancratite. Une stnose du canal pancratique est
parfois visible la jonction des bauches fusionnes ; labsence de
dilatation damont et la topographie de lanomalie au point
dinflexion du canal cphalique permettent dliminer une stnose
authentique.
Variantes physiologiquesPancras snile partir de 60 ans, le
pancras involue de faon physiologique ; latrophie parenchymateuse
est associe une dilatation progressive des structures canalaires,
le canal cphalique pouvant atteindre 6 mm [42]. Plus troublant est
le dveloppement possible de petits kystes communicants qui peuvent
poser des problmes diagnostiques avec dauthentiques lsions
kystiques.
Figure 23. Incisure de la tte du pancras lui confrant un aspect
lobul (che). Le signal est homogne aussi bien en pondration T1 (A)
que T2 (B).
Inltration graisseuseMme si elle est parfois constate chez des
sujets sains, notamment gs, la transformation lipomateuse complte
du pancras, souvent associe un largissement global de la glande,
est plutt rencontre dans des situations pathologiques
(mucoviscidose, diabte, hyperlipidmie, syndrome de
Schwachman-Diamond, etc.) (Fig. 24). Outre le fait que le patient
ait survcu, laspect peut tre distingu dune agnsie par la
visualisation des lments canalaires au sein du tissu graisseux par
ailleurs similaire la graisse rtropritonale. Une involution
physiologique, gnralement moins marque, aboutit une lobulation
parenchymateuse plus ou moins nette,
Figure 24. Involution graisseuse totale du pancras dans un
contexte de mucoviscidose. Des lments canalaires sont perceptibles,
notamment dans la queue.
12 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document
tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
Hpatologie
Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration,
radioanatomie 7-012-A-50
Figure 25. Involution graisseuse physiologique, homogne, de
lensemble du pancras.
Figure 27. Involution graisseuse physiologique htrogne,
respectant un lot nodulaire de parenchyme corporal (tte de che)
dune part, la partie postrieure de la tte du pancras (che noire).
Flche blanche : diverticule du deuxime duodnum.
qui a son utilit en pathologie lorsquune disparition focale de
cette lobulation fait craindre un processus tumoral (Fig. 25).
Linvolution graisseuse, qui est appele parfois (sans doute tort)
statose, peut avoir une distribution htrogne, avec dans ce cas une
possible systmatisation selon les bauches embryologiques : le
territoire habituellement respect correspond lbauche ventrale. Les
zones statosiques apparaissent relativement hyperchognes et
hypodenses [43]. LIRM bnficie dun riche contraste, bas sur deux
types de squences : les squences de saturation de graisse
permettent de rvler des involutions graisseuses majeures alors que
les squences de dplacement chimique sont utiles dans les formes
mineures, les plages dinvolution graisseuse voyant leur signal
seffondrer sur les images en opposition de phase par comparaison
avec celles ralises en phase [44] (Fig. 26). Lorsque la
systmatisation aux bauches pancratiques nest pas respecte, un
aspect de pseudomasse est parfois ralis, notamment quand le
territoire respect est pribiliaire [45, 46] (Fig. 27, 28).
ConclusionLes progrs constants de limagerie en coupes permettent
une analyse pancratique de plus en plus performante. La
connaissance prcise de son anatomie complexe et la matrise des
diffrentes techniques dexploration radiologique sont la base de
lanalyse smiologique des affections du pancras.Figure 28.
Involution graisseuse physiologique htrogne, respectant un lot
nodulaire de parenchyme cphalique pribiliaire (che). 1.
Duodnum.
Cet article a fait lobjet dune prpublication en ligne : lanne du
copyright peut donc tre antrieure celle de la mise jour laquelle il
est intgr.
Figure 26. Involution graisseuse physiologique htrogne,
systmatise au pancras dorsal (che), respectant la partie postrieure
de la tte du pancras. Le signal du pancras statosique est affaiss
sur la squence en opposition de phase (A) en comparaison avec la
squence en phase (B). La systmatisation est nettement visible sur
la tomodensitomtrie (C) ; la limite entre les deux bauches de
densit diffrente est linaire.
Hpatologie 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. -
Document tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
13
7-012-A-50 Imagerie radiologique du pancras : techniques
dexploration, radioanatomie
.
Rfrences[1] Mortele KJ, Rocha TC, Streeter JL, Taylor AJ.
Multimodality imaging of pancreatic and biliary congenital
anomalies. Radiographics 2006; 26:715-31. Itoh S, Suzuki K, Kawai
H, Naganawa S. Focal inammation in the embryological ventral
pancreas: assessment using CT and MRI. Clin Radiol 2008;63:433-41.
Heuck A, Maubach PA, Reiser M, Feuerbach S, Allgayer B, Lukas P, et
al. Age-related morphology of the normal pancreas on computed
tomography. Gastrointest Radiol 1987;12:18-22. Roche A. Tumeurs
endocrines du pancras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Radiodiagnostic - Appareil Digestif, 33-656-A-10, Hpatologie,
7-107-A-70, 1999 : 15p. Hohl C, Schmidt T, Haage P, Honnef D, Blaum
M, Staatz G, et al. Phase-inversion tissue harmonic imaging
compared with conventional B-mode ultrasound in the evaluation of
pancreatic lesions. Eur Radiol 2004;14:1109-17. Kitano M, Sakamoto
H, Matsui U, Ito Y, Maekawa K, von Schrenck T, et al. A novel
perfusion imaging technique of the pancreas: contrastenhanced
harmonic EUS (with video). Gastrointest Endosc 2008;67: 141-50.
Martinez-Noguera A, Montserrat E, Torrubia S, Monill JM, Estrada P.
Ultrasound of the pancreas: update and controversies. Eur Radiol
2001; 11:1594-606. Glaser J, Stienecker K. Pancreas and aging: a
study using ultrasonography. Gerontology 2000;46:93-6. Ishigaki S,
Itoh S, Suzuki K, Satake H, Ota T, Ikeda M, et al. Threedimensional
CT angiography of the pancreatic artery in 16-channel multislice
CT: value of scanning with submillimetre collimation. Br J Radiol
2008;81:99-106. Fukushima H, Itoh S, Takada A, Mori Y, Suzuki K,
Sawaki A, et al. Diagnostic value of curved multiplanar reformatted
images in multislice CT for the detection of resectable pancreatic
ductal adenocarcinoma. Eur Radiol 2006;16:1709-18. McNulty NJ,
Francis IR, Platt JF, Cohan RH, Korobkin M, Gebremariam A.
Multi--detector row helical CT of the pancreas: effect of
contrast-enhanced multiphasic imaging on enhancement of the
pancreas, peripancreatic vasculature, and pancreatic
adenocarcinoma. Radiology 2001;220:97-102. Nishiharu T, Yamashita
Y, Abe Y, Mitsuzaki K, Tsuchigame T, Nakayama Y, et al. Local
extension of pancreatic carcinoma: assessment with thin-section
helical CT versus with breath-hold fast MR imaging--ROC analysis.
Radiology 1999;212:445-52. Becker CD, Grossholz M, Mentha G, de
Peyer R, Terrier F. MR cholangiopancreatography: technique,
potential indications, and diagnostic features of benign,
postoperative, and malignant conditions. Eur Radiol 1997;7:865-74.
Masui T, Takehara Y, Ichijo K, Naito M, Watahiki H, Kaneko M, et
al. Evaluation of the pancreas: a comparison of single thick-slice
MR cholangiopancreatography with multiple thin-slice volume
reconstruction MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol
1999;173: 1519-26. Diehl SJ, Lehmann KJ, Gaa J, McGill S, Hoffmann
V, Georgi M. MR imaging of pancreatic lesions. Comparison of
manganese-DPDP and gadolinium chelate. Invest Radiol
1999;34:589-95. Karantanas AH, Papanikolaou N, Kalef-Ezra J, Challa
A, Gourtsoyiannis N. Blueberry juice used per os in upper abdominal
MR imaging: composition and initial clinical data. Eur Radiol
2000;10: 909-13. Matos C, Nicaise N, Metens T, Cremer M, Deviere J.
Secretin-enhanced MR pancreatography. Semin Ultrasound CT MR
1999;20:340-51. Calculli L, Pezzilli R, Fiscaletti M, Casadei R,
Brindisi C, Gavelli G. Exocrine pancreatic function assessed by
secretin cholangio-Wirsung magnetic resonance imaging.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008;7: 192-5. Carbognin G, Pinali
L, Girardi V, Casarin A, Mansueto G, Mucelli RP. Collateral
branches IPMTs: secretin-enhanced MRCP. Abdom Imaging
2007;32:374-80. Sittek H, HeuckAF, Folsing C, Gieseke J, Reiser M.
Static and dynamic MR tomography of the pancreas: contrast media
kinetics of the normal pancreatic parenchyma in pancreatic
carcinoma and chronic pancreatitis. Rofo 1995;162:396-403.
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8] [9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17] [18]
[19]
[20]
[21] Aube C, Hentati N, Tanguy JY, Fournier HD, Papon X, Lebigot
J, et al. Radio-anatomic study of the pancreatic duct by MR
cholangiopancreatography. Surg Radiol Anat 2003;25:64-9. [22] Agha
FP, Williams KD. Pancreas divisum: incidence, detection, and
clinical signicance. Am J Gastroenterol 1987;82:315-20. [23] Klein
SD, Affronti JP. Pancreas divisum, an evidence-based review: part
I, pathophysiology. Gastrointest Endosc 2004;60:419-25. [24] Gregg
JA. Pancreas divisum: its association with pancreatitis. Am J Surg
1977;134:539-43. [25] Soto JA, Lucey BC, Stuhlfaut JW. Pancreas
divisum: depiction with multi-detector row CT. Radiology
2005;235:503-8. [26] Bret PM, Reinhold C, Taourel P, Guibaud L,
Atri M, Barkun AN. Pancreas divisum: evaluation with MR
cholangiopancreatography. Radiology 1996;199:99-103. [27] Manfredi
R, Costamagna G, Brizi MG, Spina S, Maresca G, VecchioliA, et al.
Pancreas divisum and santorinicele: diagnosis with dynamic MR
cholangiopancreatography with secretin stimulation. Radiology
2000;217:403-8. [28] Dowsett JF, Rode J, Russell RC. Annular
pancreas: a clinical, endoscopic, and immunohistochemical study.
Gut 1989;30:130-5. [29] Yogi Y, Shibue T, Hashimoto S. Annular
pancreas detected in adults, diagnosed by endoscopic retrograde
cholangiopancreatography: report of four cases. Gastroenterol Jpn
1987;22:92-9. [30] Leyendecker JR, Elsayes KM, Gratz BI, Brown JJ.
MR cholangiopancreatography: spectrum of pancreatic duct
abnormalities. AJR Am J Roentgenol 2002;179:1465-71. [31] Hsia CY,
Wu CW, Lui WY. Heterotopic pancreas: a difficult diagnosis. J Clin
Gastroenterol 1999;28:144-7. [32] Fekete F, Noun R, Sauvanet A,
Flejou JF, Bernades P, Belghiti J. Pseudotumor developing in
heterotopic pancreas. World J Surg 1996; 20:295-8. [33] Burke GW,
Binder SC, Barron AM, Dratch PL, Umlas J. Heterotopic pancreas:
gastric outlet obstruction secondary to pancreatitis and pancreatic
pseudocyst. Am J Gastroenterol 1989;84:52-5. [34] Lee HY, Choi YH,
Song IS, Lee JB, Yoo SM, Yang SJ. Lithiasis in a heterotopic
pancreas of the stomach. J Comput Assist Tomogr 2003;27: 85-7. [35]
Teixeira CR, Haruma K, Shimamoto T, Tsuda T, Okamoto S, Sumii K, et
al. Heterotopic pancreas diagnosed by endoscopic ultrasonography
and endoscopic injection of ethanol to make a histologic diagnosis.
J Clin Gastroenterol 1992;15:52-4. [36] Procacci C, Graziani R,
Zamboni G, Cavallini G, Pederzoli P, Guarise A, et al. Cystic
dystrophy of the duodenal wall: radiologic ndings. Radiology
1997;205:741-7. [37] Guclu M, Serin E, Ulucan S, Kul K, Ozer B,
Gumurdulu Y, et al. Agenesis of the dorsal pancreas in a patient
with recurrent acute pancreatitis: case report and review.
Gastrointest Endosc 2004;60: 472-5. [38] Inoue Y, Nakamura H.
Aplasia or hypoplasia of the pancreatic uncinate process:
comparison in patients with and patients without intestinal
nonrotation. Radiology 1997;205:531-3. [39] Sugiyama M, Haradome H,
Takahara T, Abe N, Tokuhara M, Masaki T, et al. Anomalous
pancreaticobiliary junction shown on multidetector CT. AJR Am J
Roentgenol 2003;180:173-5. [40] Varley PF, Rohrmann Jr. CA, Silvis
SE, Vennes JA. The normal endoscopic pancreatogram. Radiology
1976;118:295-300. [41] Ross BA, Jeffrey Jr. RB, Mindelzun RE.
Normal variations in the lateral contour of the head and neck of
the pancreas mimicking neoplasm: evaluation with dual-phase helical
CT. AJR Am J Roentgenol 1996;166: 799-801. [42] Agostini S, Garcon
S, Durieux O, Guenat R, Peretti P. Normal pancreas aspects.
Variations and malformations. J Radiol 2005;86(6Pt2): 719-32. [43]
Atri M, Nazarnia S, Mehio A, Reinhold C, Bret PM. Hypoechogenic
embryologic ventral aspect of the head and uncinate process of the
pancreas: in vitro correlation of US with histopathologic ndings.
Radiology 1994;190:441-4. [44] Isserow JA, Siegelman ES, Mammone J.
Focal fatty inltration of the pancreas: MR characterization with
chemical shift imaging. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1263-5. [45]
Matsumoto S, Mori H, Miyake H, Takaki H, Maeda T, Yamada Y, et al.
Uneven fatty replacement of the pancreas: evaluation with CT.
Radiology 1995;194:453-8.Hpatologie
14 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document
tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration,
radioanatomie 7-012-A-50
[46] Jacobs JE, Coleman BG, Arger PH, Langer JE. Pancreatic
sparing of focal fatty inltration. Radiology 1994;190:437-9.
Pour en savoir plusDurieux O, Cohen F, Ribe P, Agostini S.
Radio-anatomie du pancras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Radiodiagnostic- Appareil digestif, 33-650-A-10, 1997 : 11p. Kbaier
P, Agostini S. Embryologie et anatomie des canaux pancratiques. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic- Appareil digestif,
33-650-A-12, 2007.
Kuroda A. Surgical anatomy of the pancreas. In: Howard J,
Idekuzi Y, Ihse I, editors. Surgical diseases of the pancreas.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 11-21. Hoff FL, Gabriel
H, Hammond NA, Gore RM. Pancreas: normal anatomy and examination
techniques. In: Gore RM, Levine MS, editors. Textbook of
gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
p. 1839-53. ShirkhodaA, Borghei P.Anomalies and anatomic variants
of the pancreas. In: Gore RM, Levine MS, editors. Textbook of
gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
p. 1869-84.
J. Auriol. M.-A. Marachet. Service de radiologie, Hpital
Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex
9, France. B. Bournet. L. Buscail. Service de gastroentrologie,
Hpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50032, 31059 Toulouse
cedex 9, France. H. Rousseau. P. Otal ([email protected]).
Service de radiologie, Hpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA
50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. Toute rfrence cet article
doit porter la mention : Auriol J., Marachet M.-A., Bournet B.,
Buscail L., Rousseau H., Otal P. Imagerie radiologique du pancras :
techniques dexploration, radioanatomie. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Hpatologie, 7-012-A-50, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.comArbres dcisionnels
Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux
Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations
Cas clinique
Hpatologie 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. -
Document tlcharg le 25/04/2012 - (99124)
15
Cet article comporte galement le contenu multimdia suivant,
accessible en ligne sur em-consulte.com et em-premium.com :
1 autovaluationCliquez ici
7 iconographies supplmentairesIconographie supplmentaire 29
chographie pancratique normale : le lobe gauche du foie
(astrisque) sert de fentre acoustique la tte et au corps du pancras
(flches blanches) reprables grce aux veines splnique (tte de flche)
et msentrique suprieure (flche noire). 1. Estomac ; 2. artre
msentrique suprieure.Cliquez ici Iconographie supplmentaire 30
Insulinome pancratique caudal facilement accessible en
chographie aprs remplissage gastrique l'eau.Cliquez ici
Iconographie supplmentaire 31
Pancras divisum en imagerie par rsonance magntique.
Reconstrution maximum intensity projection (MIP) d'une acquisition
volumique. De face (a), le canal pancratique (flches) croise le
choldoque. De profil (b), l'avant est droite de l'image, le canal
pancratique (flche) se projette en avant du choldoque.Cliquez ici
Iconographie supplmentaire 32
Pancras divisum et tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
du pancras dveloppe aux dpens du canal pancratique principal et de
l'un de ses canaux secondaires. La squence de
cholangiowirsungographie par rsonance magntique met en vidence une
dilatation rgulire du canal pancratique principal, une structure
kystique communiquant avec lui (a) (flche). Le canal pancratique
croise le bas choldoque. La vue axiale oblique (b) le long du canal
pancratique en pondration T1 aprs injection de gadolinium confirme
le trajet anormalement antrieur du canal pancratique cphalique qui
se jette dans la papille mineure (flche).Cliquez ici Iconographie
supplmentaire 33
Pancras annulaire et situs inversus. La queue du pancras (1) est
droite, le foie (3) gauche. La tte du pancras (flche) ralise un
anneau parenchymateux autour du duodnum (2).Cliquez ici
Iconographie supplmentaire 34
Pancras semi-annulaire. Le deuxime duodnum (flche) est enfoui
dans la tte du pancras ; l'anneau parenchymateux parat
incomplet.Cliquez ici Iconographie supplmentaire 35
Pancras en boule. a, b. Le pancras (flche) se rsume son segment
droite de la veine msentrique suprieure. (a : coupe axiale ; b. vue
frontale). c. Le syndrome malformatif comporte galement une
continuation azygos (absence de veine cave infrieure rtrohpatique,
grosse veine azygos (flche).Cliquez ici
Cliquez ici pour tlcharger le PDF des iconographies
supplmentaires
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg
le 25/04/2012 - (99124)
8 vidos/animationsVido/Animation 1
chographie pancratique normale chez une patiente mince. Le
pancras est repr grce aux veines splnique et msentrique suprieure.
Le pancras est superficiel, la rsolution est bonne, permettant de
voir par endroits le canal pancratique sous la forme d'une image en
rail chogne, de fin calibre.Cliquez ici Vido/Animation 2
chographie pancratique normale chez une patiente mince. Avec la
sonde superficielle, de plus haute frquence (57 MHz), la rsolution
est encore amliore.Cliquez ici Vido/Animation 3
chographie pancratique normale chez un patient obse. Le pancras
est plus profond, sa relative hyperchognicit est la traduction
d'une involution graisseuse.Cliquez ici Vido/Animation 4
chographie pancratique normale chez un patient de poids
intermdiaire (indice de masse corporelle 25). La tte et le corps
sont bien analyss chez le patient jeun, alors que la queue est
masque derrire le contenu arique de l'estomac.Cliquez ici
Vido/Animation 5
chographie pancratique normale chez un patient de poids
intermdiaire (indice de masse corporelle 25). Aprs absorption de 1
l d'eau, la queue est visible sur toute sa longueur.Cliquez ici
Vido/Animation 6
Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du canal principal
en cholangiowirsungographie par rsonance magntique. Balayage
dynamique de la centaine de coupes fines de l'acquisition
volumique.Cliquez ici Vido/Animation 7
Reprsentation tridimensionnelle (squence volume rendering) de
l'acquisition prsente sur la vido 6.Cliquez ici Vido/Animation
8
Reprsentation volumique (squence volume rendering) d'une
acquisition tridimensionnelle dans le cadre d'une tumeur
intracanalaire papillaire et mucineuse du pancras dveloppe aux
dpens de plusieurs canaux accessoires, la plus volumineuse l'tant
aux dpens d'une branche du canal de Santorini, bien dgage dans
certaines orientations spatiales.Cliquez ici
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg
le 25/04/2012 - (99124)