IMAGERIE DE LA MALADIE DE VON HIPPEL-LINDAU Georges Hayek M. Ronot, C. Bertin, M.-P. Vullierme, J.-M. Colombani, V.Vilgrain Service d’imagerie médicale Hôpital Beaujon
IMAGERIE DE LA MALADIE
DE VON HIPPEL-LINDAU
Georges Hayek
M. Ronot, C. Bertin, M.-P. Vullierme,
J.-M. Colombani, V.Vilgrain
Service d’imagerie médicale
Hôpital Beaujon
La maladie de Von Hippel-Lindau (VHL)
Maladie est
- Rare (prévalence estimée à 1/31000 – 53000)
- Héréditaire
- Autosomique dominante
- Pénétrance forte mais expression variable
- Par inactivation du gène VHL, suppresseur de tumeur (3p25.5)
Pour aller plus loin
-Chez les porteurs de cette prédisposition, le 2nd allèle doit subir une mutation pour que les tumeurs apparaissent.
-Cette 2ème anomalie peut apparaître dans n’importe quelle cellule de l’organisme
-Il existe de rares cas de maladie de VHL de novo
Quand faut-il évoquer la maladie?
La maladie de VHL doit être suspectée quand
Histoire familiale
de VHL
≥ 1 lésion
du spectre < 60 ans
Pas d’histoire familiale
de VHL
≥ 2 lésions
du spectre
+ +
+
Quelles sont les lésions du spectre?
C’est une maladie Multisystémique
Elle se caractérise par
-Le développement d’une grande variété de tumeurs bénignes et malignes (> 40 différentes décrites)
-Dans un grand nombre d’organes
Un même patient peut présenter une ou plusieurs atteintes de la maladie au cours de sa vie
Un même organe peut ne pas être affecté ou être porteur d’une ou plusieurs lésions
Les principaux groupes d’organes sont
Da Vinci, circa 1492
Système
nerveux
central
Abdomen
Organes génitaux
Oreille interne
Cliquez sur le groupe qui vous intéresse
Da Vinci, circa 1492
Système
nerveux
central
Abdomen
Organes génitaux
Oreille interne
Ou bien testez vos
connaissances
Système nerveux central
Les organes atteints par la maladie sont
- cervelet
- cerveau
- rétine
- moelle épinière
- tronc cérébral
Dans tous les cas, les lésions sont des
Hémangioblastomes
Hémangioblastomes
Ce sont des tumeurs rares du SNC (2%)
- 7,5% des tumeurs de la fosse postérieure
- 5% des tumeurs de la moelle
- < 1% en sus-tentoriel
Et dans le VHL?
Hémangioblastomes et VHL
Ce sont des lésions fréquentes de la maladie
Ce sont des tumeurs bénignes
Elles atteignent le plus souvent le cervelet (50-75%)
Les lésions sus-tentorielles sont rares (1% - 6%)
L’association de plusieurs localisations est fréquente
Les patients ont tendance à développer de nouvelles
tumeurs tout au long de leur vie (récurrence chez 63% des patients
avec en moyenne une nouvelle lésion tous les 2,1 ans*)
*Conway JE, Neurosurgery, 2001
Hémangioblastomes et VHL
Patients jeunes : 30-40 ans
En moyenne 5-10 ans avant les lésions de novo
Clinique non spécifique
- céphalée, vomissements, ataxie, vertiges, nystagmus
- douleur et compression médullaire
dépend de la localisation +++
Il existe une polyglobulie dans 20% des cas
Leung, Radiographics 2008
Lésion à croissance lente, très vasculaire, dont la présentation est variable
Il existe 4 grands types en imagerie
Imagerie
S. Richard, J. of Internal Medecine 1998
Kyste pur
Solide
Kyste +
Nodule
Mixte
Formes Kystiques Formes Solides
Retenez que dans 60% des cas = lésion kystique avec un nodule mural réhaussé
Imagerie
S. Richard, J. of Internal Medecine, 1998
Kyste
5%
Solide
26%
Kyste +
Nodule
60%
Mixte
9%
Formes Kystiques Formes Solides
Gado
Hémangioblastome kystique avec nodule mural localisé
au tronc cérébral
La portion kystique est bien vue en pondération T2
Le nodule mural est rehaussé
T1 T2
Hémangioblastomes
cérébelleux mutiples
Apparence solide pure
Hémangioblastomes souvent
multiples chez les patients VHL
(53% des patients*)
*Conway JE, Neurosurgery, 2001
Hémangioblastome solide de la moelle
épinière
Il est très important de toujours chercher
les autres localisations du SNC possibles
C’est pourquoi dans bilan initial d’un VHL,
on réalise toujours IRM crane+moelle
T1 T2 GADO
Hémangioblastome
kystique avec nodule
mural du cone
La portion kystique est
bien vue en
pondération T2
Le nodule mural est
rehaussé
T2 T1 gado T1 gado
Hémangioblastome de la moelle
épinière en regard de L3
Aviez-vous vu les autres anomalies qui
entrent dans le cadre du VHL?
IV - IV +
IV +
Tumeur neuroendocrine du pancréas
Carcinome rénal à cellules claires (CRCC)
Antécédent de néphrectomie gauche pour
CRCC
IV - IV +
IV +
Attention
Hémangioblastome du SNC ne veut pas forcement dire VHL
On attribue à cette maladie
< 30% des hémangioblastomes cérébelleux
80% des hémangioblastomes médullaires
60% des hémangioblastomes sus-tensoriels.
Mais évoquez toujours un VHL si vous découvrez un
hémangioblastome.
Hémangioblastome rétinien
C’est l’atteinte la plus précoce
Environ 50% des patients
Bilatéral dans 50%
Le diagnostic est fait par le fond d’oeil et l’angiographie à la fluorescéine
De nouvelles lésions se développent rapidement
surveillance ophtalmologique rapprochée +++
Fond d’oeil
Angiographie rétinienne
R. Salazar, 2011
C’est une lésion de même type
histologique que dans le SNC
On voit bien le caractère
hypervasculaire sur
l’angiographie
Cliquez sur le groupe qui vous intéresse
Da Vinci, circa 1492
Système
nerveux
central
Abdomen
Organes génitaux
Oreille interne
Ou bien testez vos
connaissances
Tumeurs du sac endolymphatique
La plupart sont sporadiques
Rares cas associés à la maladie de VHL
- tendance à l’atteinte bilatérale
- croissance lente
Localisées à la partie postérieure de l’os pétreux
Tumeur localement invasive
Découverte devant : baisse d’audition, dysfonction
vestibulaire, paralysie faciale périphérique.
Scanner:
- destruction osseuse, os « mité »
- os intratumoral réticulé / spiculé
- calcifications périphériques
IRM:
- hétérogène
- hypersignal périphérique (T1) ou
- foyers d’hyperintensité focaux (T1)
- rehaussement hétérogène
Tumeur du sac endolymphatique
Cliquez sur le groupe qui vous intéresse
Da Vinci, circa 1492
Système
nerveux
central
Abdomen
Organes génitaux
Oreille interne
Ou bien testez vos
connaissances
Abdomen
Très nombreuses lésions abdominales associées au VHL
Chaque lésion existe individuellement en dehors du VHL
C’est leur association qui doit faire évoquer la maladie
Les trois principaux organes atteints sont
- rein
- pancréas
- surrénales
Lésions rénales
Les lésions associées au VHL sont
- les cancers à cellules claires (25-50%)
- les kystes (60%)
Trois notions sur les cancers
- VHL est la première cause de cancer du rein
héréditaire
- C’est toujours un carcinome à cellules claires
- Ils ont un aspect solide ou kystique
Lésions rénales - Imagerie
La sémiologie est la même que hors VHL
Kyste simple
- densité liquide, absence de paroi et de rehaussement
Carcinome à cellules claires
- typique: solide, hypervasculaire, rehaussement hétérogène
et intense, remaniements nécrotico-hémorragiques,
calcifications, envahissement veineux
- atypique : masse kystique complexe
Homme 43 ans
Multiples kystes rénaux bilatéraux Bosniak 1
Notez la présence également de kystes pancréatiques associés
Attention aux pseudo-cloisons par accolement des kystes
Homme de 44 ans
Multiples carcinomes
rénaux à cellules claires
Les lésions ont des tailles variables.
On voit également des kystes rénaux.
La détection des petites lésions est
un enjeu majeur car le traitement doit
être le plus conservateur possible.
Attention
Quels critères doivent faire évoquer une forme héréditaire
de cancer?
- Age de survenue précoce (45 ans en moyenne)
- Bilatéralité / multifocalité
- Récidives fréquentes
- Association à d’autres lésions
Lésions pancréatiques
Les lésions associées au VHL sont
- Kystes simples uniques ou multiples (50-90%)
- Cystadénomes séreux (15%)
- Tumeur neuro-endocrine (TNE) (5-15%)
Deux notions
- atteinte pancréatique isolée possible (< 20%)
- la reconnaissance permet un diagnostic précoce
Hammel, Gastroenterology 2000
Lésions pancréatiques - Kystes
Kystes séreux simples
Lésion pancréatique la plus fréquente
Nombre variable
A l’extrême, polykystose pancréatique, très évocatrice
Très peu évolutifs
Peuvent être la seule manifestation de la maladie
Polykystose pancréatique
Multiples kystes touchant de façon diffuse l’ensemble du parenchyme pancréatique.
TDM portal
Coro T2
Polykystose pancréatique
Multiples lésions kystiques pancréatiques
en franc hypersignal T2
Absence de communication des kystes avec
le canal pancréatique principal, qui est fin
(diagnostic différentiel avec la TIPMP)
Axial T2
Wirsungo-IRM
Coro T2
Coro T2
Polykystose pancréatique
Autre patient
Polykystose très marquée
Quasi disparition du parenchyme
pancréatique sain
Axial T1 Coro T2
Remaniement hémorragique d’un kyste
Polykystose pancréatique dans le cadre d’un VHL
Présence d’un kyste en hypersignal T1 et hyposignal T2, en rapport avec un
contenu hémorragique.
Les autres kystes sont sans particularité
Kystes pancréatiques simples
Tous les patients n’ont pas de polykystose pancréatique
La plupart ont plusieurs kystes simples
TDM portal
Attention
Devant une polykystose pancréatique, existe-t-il d’autres
maladies auxquelles il faut penser en dehors du VHL?
- TIPMP floride diffuse
- Polykystose pancréatique associée à une polykystose
hépatique et/ou rénale
Mucoviscidose (exceptionnelle, cystose)
1
2
3
TIPMP des canaux secondaires
Axial T2 Wirsungo-IRM
Multiples microkystes de la queue du pancréas sur la séquence axiale T2.
Communication des kystes avec le canal pancréatique
principal, permettant d’établir le diagnostic de TIPMP.
Tumeur bénigne macroscopiquement microkystique,
faite d’un amas de kystes microscopiques séparés par
une cicatrice centrale, réalisant une structure
spongieuse.
Il existe des variantes:
• oligokystique (macrokystique)
• et solide (rare) : problème de diagnostic différentiel avec les
tumeurs neuro-endocrines et les métastases pancréatiques du
cancer rénal.
Lésions pancréatiques – Cystadénome
séreux
Cystadénome séreux
Lésion kystique de l’isthme, pluri-lobée
sans paroi visible.
La zone centrale est caractéristique
Aspect muriforme
Association à des kystes rénaux et
pancréatiques
TDM portal
Axial T2
Cystadénome séreux
Aspect muriforme
Pouvant induire en erreur avec une lésion solide (notamment TNE)
Notez la polykystose pancréatique associée
TDM portal
Cystadénome séreux
Les fines cloisons et la
calcification centrale sont très
utiles au diagnostic
Absence de paroi visible.
Kystes rénaux et pancréatiques
associés
TDM IV - TDM artériel
TDM portal
Cystadénome séreux
On retrouve la même lésion kystique polylobée en franc
hypersignal, les fines cloisons et la zone centrale en hyposignal
T2
Elles sont le plus souvent :
• asymptomatiques
• non fonctionnelles
• de croissance lente
Lésions pancréatiques – TNE
La fréquence des TNE malignes (métastases) dans la
maladie de VHL est < à celle dans les TNE sporadiques
Échographie
Aspect typique = Masse bien limitée, hypoéchogène par rapport
au parenchyme pancréatique adjacent
Lésions pancréatiques – TNE
TDM / IRM : même sémiologie que les sporadiques
Sans injection
- lésion homogène
-hypo / isodense par rapport au pancréas
- hyposignal T1, hypersignal T2 (< signal d’un kyste)
Après injection
- aspect typique : lésion hypervasculaire
Pour aller plus loin :
- Les TNE dans la maladie de VHL sont plus souvent hypervasculaires
que les TNE sporadiques compte tenu d’une surexpression de VEGF
Lésions pancréatiques – TNE
TNE multiples
Deux lésions pancréatiques hypervasculaires.
Kyste cortical du rein droit associé
En grossissant les lésions peuvent présenter des calcifications, nécrose, ou
composante kystique
TDM artériel
TDM artériel TDM sans injection
TNE calcifiée
La TNE précédente présentait de fines calcifications visibles avant injection
du produit de contraste
TNE multiples
Autre patient porteur de plusieurs TNE
Echo-endoscopie : meilleure sensibilité pour la détection des petites
lésions
TDM artériel
TDM artériel
Association lésionnelle
Lésion hypervasculaire de la tête du pancréas = TNE (1)
Association à un carcinome rénal à cellules claires du rein droit (2)
Le patient avait également un hémangioblastome de la moelle (3)
2
1
3
Octréo-scan
Patient atteint d’un VHL
TNE métastatique
Patient opéré d’une TNE de la queue.
Multiples lésions hépatiques hypervasculaires
secondaires.
Ces lésions fixent à l’octréo-scanner.
TDM portal
Attention
Devant une TNE, existe-t-il d’autres syndromes
génétique prédisposant auxquels il faut penser?
- Néoplasie endocrinienne multiple de type 1(NEM-1)
association avec lésions hypophysaires et parathyroïdes
- Neurofibromatose de type 1 (TNE ampullaires)
1
2
Les TNE sont l’enjeu principal car les autres lésions sont
bénignes et ne nécessitent aucun traitement
Le risque de transformation maligne des TNE est corrélé à
la taille des tumeurs et il est admis que les lésions
mesurant plus de 2-3 cm doivent être réséquées
Lésions pancréatiques
La lésion surrénalienne à connaître est le
Il existe une classification des patients VHL en fonction de
la présence ou non d’un phéochromocytome
Type Manifestations
Type 1 Absence de phéochromocytome
Type 2 Phéochromocytome
2A Phéochromocytome + hémangioblastome SNC
sans CRCC
2B Phéochromocytome + tumeurs SNC + CRCC
2C Phéochromocytome isolé
Lésions surrénaliennes
PHEOCHROMOCYTOME
Longer, Lancet 2003
Dans le VHL
- patients plus jeunes
- plus souvent multiple (50-80% bilatéral)
- plus souvent ectopique (paragangliomes)
- moins fréquemment malin
Phéochromocytome VHL vs sporadique
Phéochromocytome surrénalien droit
Lésion de densité spontanée > 10 UH
Rehaussement intense.
Kyste pancréatique associé
TDM IV - TDM artériel
T1
T1 Gado
T2
Phéochromocytome droit
Hyposignal T1 et hypersignal T2
Rehaussement intense et hétérogène (1)
Kyste pancréatique associé (2)
2 2
2
1
1
1
Attention
Devant un phéochromocytome, faut-il évoquer d’autres
syndromes génétiques?
- Mutation SDHB
- Néoplasie endocrinienne multiple de type 2A
association avec cancer médullaire thyroïdien et lésions des
parathyroïdes
- Neurofibromatose de type 1
1
2
3
Cliquez sur le groupe qui vous intéresse
Da Vinci, circa 1492
Système
nerveux
central
Abdomen
Organes génitaux
Oreille interne
Ou bien testez vos
connaissances
Organes génitaux externes
La lésion est le cystadénome papillaire de l’épididyme
- 2 à 3 cm
- imagerie inutile, la lésion est palpable
- si échographie : lésion mixte solide / kystique
Unilatéral non spécifique : fréquent dans la population générale
Pathognomonique du VHL si bilatéral
Risque d’azoospermie obstructive
Pas de potentiel malin
Pas d’exérèse (sauf si douleurs)
Cliquez sur le groupe qui vous intéresse
Da Vinci, circa 1492
Système
nerveux
central
Abdomen
Organes génitaux
Oreille interne
Ou bien testez vos
connaissances
Principaux
organes
Principales lésions par organes
Rétine Hémangioblastome
SNC Hémangioblastome (cervelet/moelle
épinière)
Oreille interne Tumeur du sac endolymphatique
Pancréas
Kystes
Tumeurs neuro-endocrines
Cystadénome séreux
Reins Kystes
Carcinome à cellules claires
Surrénales Phéochromocytome
Epididyme Cystadénome papillaire
Prévalence des manifestations du VHL
Manifestations Prévalence (%)
Kystes pancréatiques 50-91
Hémangioblastome cérébelleux 44 - 72
Kystes rénaux 59 - 63
Hémangioblastome rétinien 45-59
Carcinome rénal à cellules claires 24-45
Phéochromocytome 0-60
TNE du pancréas 5 - 17
Cystadénome séreux 12
Hémangioblastome médullaire 5
Cystadénome papillaire de
l’épididyme 10-60
Leung, Radiographics 2008
Un mot avant la fin - Synthèse lésionnelle
Meurt-on de la maladie de VHL?
OUI
Les patients peuvent développer des tumeurs malignes
surtout :
carcinome rénal à cellules claires
et tumeurs neuro-endocrines
Certaines lésions bénignes peuvent se compliquer
complications neurologiques des hémangioblastomes
complications des phéochromocytomes
Médiane de survie 49 ans
Comment doit-on suivre les patients?
REINS
Echographie abdominale annuelle dès l’âge de 10 ans
Imagerie en coupe d’emblée si lésions rénales trop nombreuses
PANCREAS
Pas d’attitude systématique
TDM abdominale à 18 ans
SYSTEME NERVEUX CENTRAL
IRM cérébrale et médullaire dès l’âge de 20 ans
Examen neurologique annuel puis
IRM au moindre nouveau signe, pour certains annuelle
Comment doit-on suivre les patients?
PHEOCHROMOCYTOME
Dosage annuel des catécholamines
ŒIL / OREILLE
Examen ophtalmologique +/- audiométrie annuel dès l’âge de 5 ans
QCM 1
Parmi les propositions suivantes, laquelle est exacte ?
A.Les lésions les plus fréquentes dans le VHL sont
malignes
B.Le VHL est une maladie génétique à transmission
récessive lié à l’X
C.Les kystes pancréatiques peuvent dégénérer
D.Il faut réséquer systématiquement les lésions rénales
E.Il n’existe pas de lésion musculaire associée à la maladie
QCM 1
Parmi les propositions suivantes, laquelle est exacte ?
A.Les lésions les plus fréquentes dans le VHL sont
malignes
B.Le VHL est une maladie génétique à transmission
récessive lié à l’X
C.Les kystes pancréatiques peuvent dégénérer
D.Il faut réséquer systématiquement les lésions rénales
E.Il n’existe pas de lésion musculaire associée à la
maladie
QCM 2
Parmi les lésions suivantes, laquelle ne fait pas partie
du spectre de la maladie de VHL ?
A.Hémangioblastome cérébelleux
B.Cystadénome mucineux du pancréas
C.Carcinome rénal à cellule claire
D.Kyste de l’épididyme chez l’homme
E.Hémangioblastome de la rétine
QCM 2
Parmi les lésions suivantes, laquelle ne fait pas partie
du spectre de la maladie de VHL ?
A.Hémangioblastome cérébelleux
B.Cystadénome mucineux du pancréas
C.Carcinome rénal à cellule claire
D.Kyste de l’épididyme chez l’homme
E.Hémangioblastome de la rétine
Ce sont des cystadénomes séreux
QCM 3
Quelle(s) est(sont) parmi les lésions suivantes, celle
qui doivent faire rechercher une maladie de VHL de
façon systématique à leur découverte ?
A.Hémangioblastome cérébelleux
B.Hémangioblastome rétinien
C.Carcinome rénal à cellules claires unique
D.Kyste unilatéral de l’épididyme
E.Phéochromocytome
QCM 3
Quelle(s) est(sont) parmi les lésions suivantes, celle
qui doivent faire rechercher une maladie de VHL de
façon systématique à leur découverte ?
A.Hémangioblastome cérébelleux
B.Hémangioblastome rétinien
C.Carcinome rénal à cellules claires unique
D.Kyste unilatéral de l’épididyme
E.Phéochromocytome
Bibliographie (1)
Maher ER, Iselius L, Yates JR, Littler M, Benjamin C, et al.
Von Hippel-Lindau-disease : a genetic study
J Med Genet 1991;28:443–7
Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S.
Imaging Features of von Hippel–Lindau Disease
RadioGraphics 2008; 28:65–79
Richard S, Campello C, taillandier L, Parker F, Resche F.
Haemangioblastoma of the central nervous system in von Hippel-Lindau
disease. French VHL Study Group.
J Intern Med 1998;243:547–53
Richard S, Lindau J, Graff J et al
Von Hippel-Lindau disease
Lancet 2004; 363: 1231–1234.
Bibliographie (2)
Hammel PR, Vilgrain V, Terris B et al.
Pancreatic involvement in von Hippel-Lindau disease. The Groupe
Francophone d’Etude de la Maladie de von Hippel-Lindau.
Gastroenterology 2000; 119: 1087–1095.
Maher ER, Neumann H, Richard S.
Von Hippel–Lindau disease: A clinical and scientific review.
European Journal of Human Genetics (2011) 19, 617–623
Lonser RR, Glenn GM, McClellan W, Chew EY, Libutti SK et al.
Von Hippel-Lindau disease
Lancet 2003; 361: 2059–67
Salazar R, Gonzalez-Castano C, Rozas P, Castro J.
Retinal capillary hemangioma and von Hippel-Lindau disease: Diagnostic and
therapeutic implications.
Arch soc esp oftalmol. 2011;86(7):218–221.
Conway JE, Chou D, Clatterbuck RE , Brem H, Long DM, Rigamonti D.
Hemangioblastomas of the central nervous system in von Hippel-Lindau
syndrome and sporadic disease.
Neurosurgery. 2001 Jan;48(1):55-62;
Millis SA, Oh MC, Rutkowski J, Sughrue ME, Barani IJ, Parsa AT.
Supratentorial hemangioblastoma : clinical features, prognosis, and
predictive value of location for von Hippel–Lindau disease.
Neuro Oncol. 2012 August; 14(8): 1097–1104.
Bibliographie (3)