İleri Yaş Grubunda Akciğer Kanserine Yaklaşım

1

İleri Yaş Grubunda Akciğer Kanserine Yaklaşım

Prof. Dr. Can ÖztürkGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ABD

2

İleri Yaş Sorun mu ?

• Nüfus giderek yaşlanıyor

• Beklenen yaşam süresi tıptaki ilerlemelerle giderek artıyor

• Komorbiditeler, fiziksel ve zihinsel düşkünlük eklenebiliyor

• İlaçların yan etkileri artıyor

3

Ko-Morbiditeler (Her yaş için genel olarak)

• Kardiyovaskuler Hastalıklar - % 23

• KOAH - % 22

• Diğer Malignensiler - % 15

• İleri yaşlarda bu oranlar belirgin artmakta

• İlginç bir durum... %70 olgunun performansı 0/1

4

... Gerçekler

• Akciğer kanserli hastaların %65’i 65 yaşından, %40’ı 70 yaşından ileridir

• İngiltere'de erkeklerde >70 yaşta insidans 750/100.000

• Yaşlı hastalarda KHDAK kemoterapiye daha iyi yanıt verir

• Yaşlı hastalar yeterli tedavi görmemekte...

5

Akciğer kanseri sıklığı

6

Yaşlılarda yaklaşım eksiklikleri

• Daha az tarama testi

• Klinik çalışmalara katılmama

• Daha az ayrıntılı evreleme

• Daha ılımlı tedaviler

• Tedavisiz bırakma

7

KHDAK & KHAK

KHDAK

< 65 >75

Cerrahi %18 %2.1

Kemoterapi %21 % 0

KHAK

< 65 >75

Kemoterapi %79 %41

Brown JS et. al. Thorax 1996;51:564-8

8

TANI & İLERİ YAŞ

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ

• Histolojik konfirmasyon oranları daha düşük• FOB uygulamasında, işleme yönelik tolerans ve

işlemin verimliliği yaşa bağlı olarak azalmıyor (Morbidite < %1)

• İleri KOAH – komplikasyon riski artmakta• Midazolam ve Lignokain !!!!

9

TANI & İLERİ YAŞ

TRANSTORASİK BİYOPSİ

• İleri yaşta radyolojik amfizem varlığı % 60'ı bulmakta

• 500 hastalık bir seride komplikasyon oranlarında artma yok

• Tru-cut biyopsilere akciğer ca. düşünülenlerde gerek yok

10

EVRELEME & İLERİ YAŞ

• Tedavi seçeneklerinin azaldığı düşüncesiyle, ayrıntılı evrelemeden kaçınma eğilimi yaygın

• PET gibi, konvansiyonel yöntemlere üstün olan bir yöntem, ileri yaş hastalar için ideal

11

EVRELEME & İLERİ YAŞ

PET• %10 olguda downstaging ile sonuçlandığı için, ileri yaş

için küratif tedavi şansını artırmakta• %33 olguda upstaging ile sonuçlandığından, gereksiz

cerrahi riskinden olguları korumakta ( Evre I'de % 7.5, Evre III'de % 24 uzak metastaz saptamakta)

• Prospektif bir çalışmada BT ile yapılan evrelemenin PET ile % 35 oranında değiştiği gözlenmiş *

* Piterman RM. N Engl J Med 2000; 343 : 254-61

12

KHDAK

CERRAHİ

• Genç hastalar daha ileri evrede tanı almakta• >65 yaş cerrahi yapılan olgularda sağkalım daha

kötü (multivariyet analizlerde)• Retrospektif çalışmalarda, akc.ca cerrahisi

yapılanlardan >70 yaş olgularda– mortalite: % 3.1-21– morbidite : % 34-42

13

KHDAK

CERRAHİ• Pnömonektomi ve bilobektomi yapılanlarda mortalite

oranı yüksek• Evre III hastalarda ve komorbiditesi olanlarda mortalite

yüksek• >70 yaş; univariyet analizde komplikasyon riskini artıran

bir faktör ancak multivariyet analizde değil• Multivariyet analizde, uzamış operasyon süreleri ve

operasyon alanın genişliği komplikasyon riskini artıran faktörler

14

KHDAK

CERRAHİ• Yaşlı hastalarda, ASKH sorunu olanlarda,

sağ pnomonektomide mortalite yüksek (relatif kontrindikasyon)

• 385 yaşlı hastayı kapsayan bir seride * pnomonektomi mortalitesi ;

• - 1971-1982 arası: % 11.1• - 1983-1994 arası : % 2.6 (< 65 yaş ile aynı)

* : Pagni S et al. Eur J Cardiothorac Surg 1998:14;40-4

15

KHDAK

Cerrahi mortalitenin azalma nedenleri

• Olgu seçiminde standardın yükselmesi• Pulmoner ve kardiyak değerlendirmenin

daha ayrıntılı yapılması• Anestezi uygulamaları• Postoperatif bakım• Yeni teknikler

16

VATS

VATS lobektomi ile;*• postoperatif komplikasyonlar azalmakta• hastanede kalış süresi düşmekte• sadece %6-10 olguda torakotomiye dönmek

gerekmekte• postoperatif ağrı sorunu azalmakta• intraoperatif kan kaybı daha az olmakta• evre I-IIIa olgularda, 3 yıllık %90, 4 yıllık %70 SK

bildirilmekte * : Solaini L et al. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42

17

SEGMENTEKTOMİ

• Sınırda pulmoner reservi olanlarda düşünülebilir

• < 2cm tümörlerde lobektomiye alternatif olabilir

• Lokal rekurrens ? Sağkalım ?

18

KOMORBİDİTELER

• Kardiyovaskuler hastalıklar, pnomonektomi için mortaliteyi etkileyen bağımsız faktör

• Hafif ve orta KOAH; lobektomi yapılanlarda; sağkalımı ve postoperatif komplikasyon oranlarını etkilememekte

• FEV1 < %60 olan olgularda, lobektomi, pulmoner fonksiyonel kaybı artırmakta (multidisipliner konseylerde karar verilmeli)

19

RADİKAL RADYOTERAPİ

• İnoperabl ve yüksek doz RT almış 97 hastayı kapsayan retrospektif çalışmada ; < 75 yaş, 75-79 yaş, >80 yaş olarak 3 grup değerlendirilmiş *

• 2 yıllık SK oranları % 36, % 32 ve % 28 bulunmuş

• Gruplar arasında ve evre I ve II olgular arasında anlamlı SK farkı gözlenmemeiş

• Hemoptizi, ağrı ve anoreksi semptomlarında belirgin düzelme olmuş

* : Hayakawa K et al. Lung Cancer 2001 ; 32:81-8

20

RADİKAL RADYOTERAPİ

Evre I 347 olgunun değerlendirildiği retrospektif bir çalışmada *

• > 70 yaş ve radikal RT alan olgularda, SK süreleri < 70 yaş olgularla aynı düzeyde gerçekleşmiş

• RT ile sağlanan SK cerrahiye göre düşük• Radikal RT ve palyatif RT'nin karşılaştırıldığı faz

III çalışmalara gereksinme var

* Gauden SJ et al. Lung Cancer 2001;32:71-9

21

Lokal İleri KHDAK

22

Lokal İleri KHDAK

• Eşzamanlı kemoradyoterapi ile sağkalım

avantajı var

• Tedavi morbiditesi ve mortalitesi yüksek

• Tek başına RT uygun seçenek

• PS 0 “fit elderly” grup için eşzamanlı kemoRT

düşünülebilir

23

24

İleri Evre KHDAK Tedavisi

• Sağkalımda, semptom kontrolünde ve yaşam kalitesinde kemoterapi destek tedavisinden üstündür

• Yeni ajanlar eskilerden iyidir• Performansı iyi hastalar platinli

kombinasyonlarla tedavi edilmelidir• Bütün platin-yeni ajan kombinasyonlarının

etkinlikleri birbirine yakın; toksisite ve maliyetleri değişkendir

• 3’lü kombinasyonlar daha etkin değildir ve daha toksiktir

25

Monoterapi

• Vinorelbin

• Gemsitabin

• Paklitaksel

• Dosetaksel

26

Yaşlılarda Kemoterapi Seçenekleri

27

Gemsitabin Monoterapisi

• Faz II çalışmalar

• Ortalama sağkalım 65 yaş üstü hastalarda biraz daha kötü (8 vs 9 ay)

• Toksisiteler benzer

Shepherd et al. Semin Oncol 1997

28

Haftalık Taxol - Faz II

• 90 mg/m2 x 6 hf (8 haftada bir)

• 35 hasta

• Yanıt oranı %23

• Medyan sağkalım 10.3 ay

• 1-yıl sağkalım %45

• Toksisite tolerabl

Fidias et al. Clin Cancer Res 2001

29

Haftalık Taxotere - Faz II

• 36 mg/m2 x 6 hf (8 haftada bir)

• 39 hasta

• Yanıt oranı %19

• Medyan sağkalım 5 ay

• 1-yıl sağkalım %27

• Toksisite tolerabl

Hainsworth et al. Cancer 2000

30

Yaşlılarda Kemoterapi Seçenekleri

31

ELVIS Çalışması - Faz III

32

ELVIS - Etkinlik

33

ELVIS - Sonuçlar

• Vinorelbin sağkalımı uzatır

• Vinorelbin QOL artırır

34

Platinsiz Kombinasyonlar

Kombinasyon Kemoterapiler

35

MILES – Faz III

RANDOMİZE

Vinorelbin (30mg/1-8)

Gemsitabin (1200mg/1-8)

Gemsitabin 1000 + Vinorelbin 25

Gridelli et al. JNCI 2003

36

MILES

37

MILES - Tedavi Sonuçları

38

MILES - Sağkalım

39

Sisplatin Bazlı

Kombinasyon Kemoterapiler

40

ECOG 5592 – Faz III

RANDOMİZE

Sisplatin + Etoposide

Sisplatin + Taxol 135

Sisplatin + Taxol 250

41

ECOG 5592

P=NS

42

ECOG 5592

• İleri yaş performansı iyi olan hastalarda

prognozu kötü yönde etkilemez

• İleri yaş hastalarda, gerek tedavi yanıtı,

gerekse sağkalım benzer özellikte

• Toksisite oranlarında grade 4 lokopeni

dışında fark yok

43

SWOG 9509 & 9308

44

SWOG 9509 & 9308

Kelly et al. ASCO 2001

45

SWOG 9509 & 9308

• Hastaların sadece %19’u yaşlı

• Sağkalım yaşlılarda daha kısa (p=0.06)

• Grade 3-5 toksisite yaşlılarda daha sık (p=0.06)

• Yaşın multivariate analizde ortalama sağkalım üzerine etkisi yok

• Tedavi kesilmesi sisplatin alanlarda (%46) karboplatin alanlara oranla (%16) daha sık

46

Karboplatin Bazlı

Kombinasyon Kemoterapiler

47

CALGB 9730

Lilenbaum et al. JCO 2005

48

CALGB 9730 - Sağkalım

49

CALGB 9730 – Yaşlı Hastalar

*P=0.28

*

50

CALGB 9730 – Yaşlılarda Sağkalım

51

ASCO 2004

MaliMali

# 7120# 7120

FazFaz II II

Oral NVBOral NVB 56 56 hastahasta

>70 y>70 yaşaş

PR PR %%1111

Klinik faydaKlinik fayda %%3232

MS 8.2MS 8.2 ay ay

SandbachSandbach

# 7112# 7112

FazFaz II II

HaftalıkHaftalık

KKarbo (AUC 2) + arbo (AUC 2) +

Docetaxel 35 mg/mDocetaxel 35 mg/m22

59 59 hastahasta

>65 y>65 yaşaş

PR PR %%1212 MS 6 MS 6 ayay

1 y1 yılıl 28% 28%

MassutiMassuti

# 8044# 8044

FazFaz II II

HaftalıkHaftalık Pa Pakklitalitakskselel

80 mg/m80 mg/m22

74 74 hastahasta

>70 y>70 yaşaş

CR + PR CR + PR %%3131

Klinik faydaKlinik fayda 64% 64%

MS 9 MS 9 ayay

1 1 yılyıl 31% 31%

52

Yaşlılarda İleri Evre KHDAK Tedavisi

• Tek ajan kemoterapi sağkalımı artırır• Tek ajan kemoterapi hayat kalitesini artırır• Platinsiz kombinasyonlar tek ajan tedavisine üstün

değildir• Performansı iyi yaşlılar platinli kombinasyonlardan

genç hastalarla aynı derecede fayda görürler ancak toksisite artabilir

• Kombinasyonlarda karboplatin tercih edilmelidir

53

KHAK

• >70 yaş hasta grubunda KHAK oranı artmakta (%25-40)

• İleri yaşın tedavi yanıtları ve sağkalım üzerine olan etkisi çok iyi bilinmiyor

54

KHAK- Sınırlı Evre

• Eşzamanlı kemoradyoterapi ile ardışık RT’den daha uzun sağkalım

• Median SK: 12-16 ay, %4-5 5 yıllık sağkalım

• KT yanıtı : % 70-80

• Kemoradyoterapi alan hastalarda; <55 yaş grubunda mortalite, >70 yaşa göre anlamlı olarak azalmakta (nedeni ??)

55

KHAK- Sınırlı Evre

SWOG Database – Albain et al

• 2580 hasta, 10 çalışma• Sınırlı evre grupta >70 yaş önemli prognostik

faktör, yaygın evrede değilNational Cancer Inst. Canada - Siu et al

• Univariyet analizde ileri yaş(>70) olumsuz prognostik faktör, multivariyet analizde değil (ileri yaş grubunda KT doz atlama ve düşürme daha fazla)

56

KHAK- Sınırlı Evre

ECOG / RTOG Intergroup Trial – Yuen et al • 4 kür EP + günde 1/2 fraksiyon eşzamanlı

kemoradyoterapi• 5 yıllık SK oranları <70 yaş grubunda daha iyi

(% 16 vs. % 22 p=.05)• Nonhematolojik toksisitelerde fark yok• Hematolojik toksisite >70 yaş grubunda anlamlı

yüksek

57

KHAK- Yaygın Evre

• KT, SK’ı artırır, semptom kontrolu sağlar,yaşam kalitesini artırır

• Median SK: 9-11 ay

• Agresif veya tam doz KT, toksisite sorunu nedeniyle ileri yaşta sıklıkla uygulanamaz

• Grade 3-4 hematolojik toksisite oranı >70 yaşta çok sık

58

KHAK – Oral Etoposid

59

KHAK-Karboplatin

• Çok sayıda karboplatin/etoposid çalışması yapılmış (>80 yaş yok)

• Myelosupresyon sık olmakla birlikte kombine tedaviyi sürdürmek mümkün olmakta

• Nefro-oto-nörolojik toksisite azalmakta• AUC ile doz hesaplanmalıdır• Uygun olgularda growth faktör desteği ile

verilebilir

60

ÖZET

• Nüfus giderek yaşlanmakta ve akciğer kanseri sıklığı artmakta

• İleri yaş erken evre KHDAK olgularında, cerrahi en iyi yaklaşım, radyoterapi alternatif olarak etkinliği daha düşük bir seçenek

• Lokal ileri evrede, ardışık kemoradyoterapi dha iyi tolere edilen bir yaklaşım

• İleri evrede tek ajan kemoterapisi destek tedavisinden üstün, yaşam kalitesini artırmakta

• Uygun olgulara platinli kombinasyon verilmeli ancak karboplatin tercih edilmeli

61

ÖZET

• Sınırlı evre KHAK olgularında kombine KT ve radyoterapi standart tedavi olmalı ancak toksisite nedeniyle doz atlması veye düşürülmesi sıklıkla gerekmekte

• Yaygın evre olgularda oral etoposid , kombine tedaviye göre etkinliği düşük bir yaklaşım

• Platin olaral karboplatin iyi bir seçenek

62