BILAN D’EXTENSION DU CANCER DU LARYNX 1 D. Ait Ali Yahia, 1 J. Y. Tanguy, 1 C. Nedelcu, 1 F. Thouveny, 1 O. Adib, 1 D. Loisel, 1 C. Ridereau-zins, 1 S. Willoteaux, 2 M. Lograda, 1 C. Aubé, ¹Service de radiologie du CHU d’Angers, France ²Service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale, EHS de Douera, Algérie
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BILAN D’EXTENSION DU CANCER DU LARYNX
1D. Ait Ali Yahia, 1J. Y. Tanguy, 1C. Nedelcu, 1F. Thouveny, 1O. Adib, 1D. Loisel, 1C. Ridereau-zins, 1S. Willoteaux, 2M. Lograda, 1C. Aubé,
¹Service de radiologie du CHU d’Angers, France ²Service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale, EHS de Douera, Algérie
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• Le cancer du larynx est fréquent, il représente 4 à 5% du total des cancers en France. Son pronostic est relativement bon. Un diagnostic précoce permet une chirurgie partielle qui préserve les fonctions laryngées, phonation, respiration et déglutition.
• Les indications thérapeutiques tiennent compte des modalités d’extension des tumeurs laryngées. Les envahissements tumoraux se font au travers des zones de faiblesse qui facilitent la progression tumorale.
• L’apport de la radiologie, particulièrement la TDM du larynx, est essentiel pour identifier l’envahissement de certaines régions (loge pré-épiglottique, espace paraglottique, sous-glotte….) qui contre indiquent toute chirurgie partielle.
• Ce sont des carcinomes épidermoides plus ou moins différenciés dans 95% des cas. Ils revêtent 3 types :
– Carcinome in situ, purement intra-épithéliale.
– L’épithélioma en nappe s’étend en surface en épargnant les couches profondes.
– Le carcinome épidermoïde infiltrant le plus fréquent, peut avoir un développement intra mural sans expression muqueuse ( cancer du ventricule et cancer sur laryngocèle).
• Autres variétés de carcinome: verruqueux, l’épithélioma sarcomatoide à cellules fusiformes, l’épithélioma malpighien adénoïde,, les lymphomes, les cylindromes, les carcinomes muco-épidermoïdes.
• Les tumeurs d’origine mésenchymateuses( fibrosarcome, angiosarcome, ostéosarcome….).
• Les repères sont pris sur le topogramme de profil pour préciser les limites supérieure et inférieure de l’examen.
• Les appareils multibarettes :
– Permettent la réalisation de coupes très fines ( 1mm).
– Ils ont un temps d’acquisition rapide (moins de 20 s) qui permet une exploration complète du pharyngo-larynx, des aires ganglionnaires et du thorax dans le même temps.
– Permettent des reconstructions multiplanaires en sagittales et frontales de très bonne qualité.
• L’acquisition spiralée permet également la réalisation de manœuvres dynamiques (Valsalva et phonation).
• La phonation (é) permet l’ouverture des ventricules laryngés, ce qui individualise les trois étages du larynx et facilite son analyse essentiellement sur les coupes coronales.
• La 3ème spirale
– Thoracique est systématique.
– Elle fait partie du bilan d’extension à la recherche d’une 2ème localisation thoracique ou œsophagienne.
– Réinjection de 30 cc de produit de contraste à 1 cc/seconde.
Base de langue Sillon glosso-épiglottique Membrane hyo-épiglottique Loge hyo-thyro-épiglottique Membrane hyo-thyroïdienne ligament thyro-épiglottique Cartilage thyroïde pli vocale Membrane crico-thyroïdienne
I - Étage sus-glottique comprend - le vestibule laryngé - le ventricule de Morgani II- Étage glottique: -Le plancher du ventricule, -la corde vocale III- Étage sous-glottique - Face inf des cordes vocales -face post de l’anneau cricoïde
– Des zones de résistances qui constituent des barrières à l’extension tumorale.
– Des zones de faiblesse, voies naturelles à l’envahissement des structures laryngées.
• Ces extensions conditionnent les indications chirurgicales :
– Chirurgie partielle conservatrice.
– Chirurgie totale ou totale élargie.
• Le bilan radiologique :
– est indispensable pour explorer ces régions ( espace para-glottique, loge pré-épiglottique et sous-glotte) inaccessibles à l’examen clinique et dont l’envahissement contre indique toute chirurgie partielle.
– Il apprécie l’envahissement des structures de voisinage qui conduisent à des pharyngo-laryngectomies, des résections de base de langue….
Cartilage thyroïde Le cône élastique : crico-vocal
Redessiné d’après EMC
• Extension intra-laryngée
– L’épiglotte au travers des orifices cribriformes.
– Le ligament thyro-épiglottique permet l’envahissement de la loge pré-épiglottique.
– L’espace para-glottique, situé entre le cône élastique en dedans et en bas, le cartilage thyroïde latéralement. C’est une voie d’extension vers le bas des cancers sus-glottiques.
– L’existence d’une laryngocèle permet une extension tumorale vers le vestibule.
• L’extension extra-laryngée
– La membrane crico-thyroïdienne, peu résistante, c’est une voie d’extension extra-laryngée des cancers glottiques et sous-glottiques.
• L’étage sus-glottique et l’étage sous-glottique sont séparés sur le plan du drainage lymphatique par le plan glottique qui est pauvre en lymphatique.
•T2 : Tumeur envahissant plus d’une sous localisation de l’étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuses de la base de la langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) avec mobilité normale des cordes vocales.
•T2 : tumeur envahissant l’étage sus-glottique ou sous-glottique, et/ ou diminution de la mobilité glottique.
•T2 : Tumeur étendue au plan glottique avec mobilité normale ou diminuée.
Classification TNM en fonction des différentes régions
• Lésion T2 sus-glottique
– Épaississement rehaussé du repli ary-épiglottique gauche (flèche rouge), et la vallécule homolatérale ( flèche bleue).
– Pas d’ envahissement de la loge hyo-thyro-épiglottique.
–Lésion des trois replis droits intéressant la vallécule droite (flèche jaune), étendue au sillon glosso-amygdalien (flèche rouge), à l'épiglotte (flèche verte), se prolongeant vers le repli ary-épiglottique droit (flèche bleue) atteignant la bande ventriculaire (flèche rose) et la loge pré-épiglottique (flèche orange).
Les photos ne correspondent pas aux images radiologiques
•T4a : Tumeur envahissant le cartilage cricoïde ou le cartilage thyroïde et/ou les tissus extralaryngés, c’est à dire la trachée, les tissus mous du cou dont les muscles profonds ou extrinsèques de la langue (génioglosse, hypoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscle sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l’œsophage. •T4b : Tumeur envahissant l’espace pré-vertébral, les structures médiastinales ou englobant l’artère carotide. .
Les photos ne correspondent pas aux images radiologiques
• Lésion T4 : de l'étage sus-glottique droit étendue à la base de langue qui touche: – La bande ventriculaire, le sillon glosso-épiglottique latéral droit,
le plancher buccal. – Partie postérieure du mylo-hyoïdien droit (flèche rouge). – Le génio-hyoïdien est atteint de façon bilatérale (flèche verte). – La partie postérieure du ventre antérieur du digastrique(flèche
─ Une atteinte de la commissure antérieure, voie de propagation à la corde vocale controlatérale.
– Une propagation au cartilage thyroïde siège de condensation, d’ érosion ou de lyse franche.
– Une extension au pied de l’épiglotte, à loge pré-épiglottique, aux espaces paraglottiques se traduisant par la perte de visualisation de l’espace graisseux.