Il vero “ausilio” è la presa in carico del del paziente: nessun dispositivo può essere efficace se ha come conseguenza il far dimenticare il paziente ed il rischio cui va incontro.
Il vero “ausilio” è la presa in carico del del paziente: nessun dispositivo può essere efficace se ha come conseguenza il far dimenticare il paziente ed il rischio cui va incontro.
Obiettivi: identificazione del paziente a rischio di sviluppare LdP e valutazione dei fattori di rischio
Interventi Livello delle prove
Operatori formati
1. Valutare, entro 6 ore dal ricovero, il rischio di sviluppare LdP attraverso scale e/o indici. (Scala di Braden) Evidenza III
Medici Infermieri
OSS
2. Tutte le valutazioni del rischio dovrebbero essere documentate, registrate e messe a disposizione di tutti gli operatori che si occupano della persona
Evidenza III Forza della
raccomandazione C
3. Le scale devono essere utilizzate come un ausilio di memoria e non devono mai sostituire il giudizio clinico Evidenza I
4. Il rischio di LdP dovrebbe essere rivalutato periodicamente
Forza della raccomandazi
one A LG AHCPR
5. Se alla valutazione iniziale il paziente risulta non a rischio di sviluppare ldP la valutazione dovrebbe essere ripetuta solo se vi è un cambiamento delle condizioni cliniche
Evidenza III
6. La pressione e la frizione contribuiscono al danno tissutale e dovrebbero essere rimossi o contenuti Evidenza II
7. Valutare idratazione e umidificazione della cute (l’incontinenza urinaria e fecale e la perdita di sostanze biologiche dalle ferite possono determinare irritazione cutanea)
Evidenza II
Obiettivi: mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto alla pressione al fine di evitare lesioni
Interventi Livello delle prove
Operatori formati
1. Ispezione cutanea di tutti i pazienti a rischio almeno 1 volta al giorno, con particolare attenzione alle salienze ossee (documentare le ispezioni). Evidenza A
Infermieri OSS
2. Ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare la disidratazione della pelle, ossia scarsa umidità (meno del 40%) ed esposizione al freddo. La pelle secca deve essere trattata con prodotti idratanti come le creme.
Forza della raccomandazione C LG. AHCPR (Prova III B)
3. Non massaggiare la cute in corrispondenza delle prominenze ossee.
Forza della raccomandazione B LG. AHCPR
4. La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca e ad intervalli regolari utilizzando detergenti delicati. La frequenza della pulizia deve essere personalizzata secondo i desideri del paziente, ma il lavaggio frequente rimuove i lipidi cutanei. Non utilizzare acqua troppo calda. Ridurre al minimo la forza e la frizione applicata alla cute, soprattutto sulle prominenze ossee.
Forza della raccomandazione C LG. AHCPR
5. In presenza di incontinenza, sudorazione ecc… cambiare spesso il pannolone; utilizzare dei prodotti barriera e/o films protettivi. Evidenza III
6. Fare attenzione ai segni di eritema persistente, eritema che non scolora alla pressione, bolle secche che possono indicare lo sviluppo incipiente di LdP: documentare ogni cambiamento della cute.
Evidenza III
E’ DI FONDAMENTALE IMPORTANZA LEGGERE LA
LESIONE PRIMA DI FORMULARE UNA DIAGNOSI
PER STABILIRE IL GIUSTO TRATTAMENTO
EPITELIZZAZIONE
INFEZIONE/INFIAMMAZIONE
MACERAZIONE SECCHEZZA
TESSUTO
OSSERVARE BORDO MARGINE LETTO DI FERITA CUTE PERILESIONALE
Lo sbrigliamento, o debridement, è una tecnica medica ed infermieristica che prevede la rimozione di tessuto lacerato, devitalizzato o contaminato. Lo sbrigliamento è perciò la rimozione del tessuto morto, danneggiato o infetto per migliorare la salute del tessuto residuo
SBRIGLIAMENTO
1° stadio Eritema fisso su cute intatta, non reversibile alla digitopressione, è il segnale che annuncia l’ulcerazione prossima della cute
2° stadioFerita a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma. L’ulcera è superficiale e si preannuncia clinicamente come un’abrasione, una vescicola o una piccola cavità
3° stadioFerita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si può estendere fino alla sottostante fascia, senza attraversarla. L’ulcera si presenta clinicamente come una cavità che può essere sottominata
4° stadio Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi o danno ai muscoli, ossa e strutture di supporto (tendini, capsule articolari, ecc.)
NON stadiabile Necrosi a totale copertura della lesione
Area livida Sospetto danno profondo del tessuto: profondità sconosciuta (senza lesione cutanea)
• Un’area di cute livida o di color porpora intenso, in corrispondenza di una prominenza ossea, con cute integra, può indicare un danno profondo dei tessuti.
• La pressione dovrebbe essere rimossa e la zona attentamente controllata
AREA LIVIDA
INFEZIONE/INFIAMMAZIONESegni di cellulite periulcerosa (rubor, tumor, calor, dolor, e functio lesa)
Slough ed essudato con caratteri di pus maleodorante ed abbondante Cambiamento
peggiorativo del tessuto di granulazione
Ulcera in estensione
Cellulite Cambiamento/aumento Dolore CrepitusAumento dell’essudato PusEssudato sieroso con infiammazione Eritema diffuso Tessuti vivi diventano fibrinosi Calore nei tessuti circostanti Arresto della guarigione della ferita nonostante l’applicazione di misure approppriate La ferita si estende nonostante lo scarico pressorio ( mobilizzazione )Tessuto di granulazione fragile con facilità al sanguinamento Maleodore/Edema
L’utilizzo di esami colturali a scopo diagnostico non è significativo in quanto si possono avere risultati positivi anche in assenza di segni clinici, nei quali casi non risulta necessaria una terapia antisettica o antibiotica Una corretta diagnosi
clinica dello squilibrio batterico sul letto di ferita dovrebbe essere fatto esclusivamente con l’osservazione ela clinica
E’ stato infatti dimostrato che la conta batterica varia considerevolmente da un punto all’altro della lesione e che il numero di batteri è in continuo cambiamento; ne consegue che un singolo campione biologico non è in grado di precisare se essi sono in crescita o in diminuzione
Esistono numerosi falsi positivi e falsi negativi derivati da campioni prelevati in modo non corretto
Un campione raccolto in modo non corretto può alterare il risultato dell’esame in modo significativo in quanto le superfici delle ferite cutanee o delle ulcere sono frequentemente colonizzate da batteri provenienti dall’ambiente circostante, compromettendo la terapia
Ipoclorito: questa sostanza è da considerarsi obsoleta per la detersione… Perossido d'idrogeno: azione irritante ed azione antibatterica limitata. Non deve mai essere utilizzata in cavità chiuse (rischio di embolie) Iodo povidone: azione ridotta in presenza di pus o essudato. Può dare reazioni d'ipersensibilità da contatto. Clorexidina: è – tossica per i tessuti ma ha una bassa incidenza di dermatiti da contatto. Argento: Le medicazioni a rilascio di ioni argento a contatto con la ferita agiscono ad ampio spettro (possono colorare la cute perilesionale ed letto di ferita)
Gli Antisettici
ANTISETTICI non consigliati:
• Nitrato d’argento (Cancerogeno)
• Eosina (Essiccante)
• Alcool (Dolore)
• Perossidi (Attività limitata)
Consigliati……… IODATI Opportuno usarli in formulazione garze in quanto veicolati
da sostanze grasse che mantengono l’ambiente umido
No in infezione da Pseudomonas
(pare…… che in presenza di iodio si moltiplichi!!)
Di prima scelta nelle lesioni a rischio del…. Piede diabetico
Consigliati………Argento
Forse l’antisettico più antico ed efficace Indicato anche in prevenzione di lesioni a rischio di infezione
Utilizzato a questo scopo fin dall’antichità
L'Argento possiede vantaggi (rispetto ad altri antisettici): Ampio spettro d’azione battericida (membrana cellulare, ac. nucleico e organuli citoplasmatici) su batteri aerobi ed anaerobi MRSA e VRE virus miceti e protozoi Bassa capacità d'indurre resistenza Scarsa citotossicità perchè rilasciato lentamente Effetto antiflogistico e riparativo tissutale Reazioni allergiche rare x Assorbimento sistemico (impossibile da raggiungere con le formulazioni attuali)
DACC (dialchilcarbamoilcloruro)
Le medicazioni agiscono attraverso un meccanismo d’azione puramente fisico
i batteri presenti nella lesione sono irreversibilmente captati nella medicazione e resi incapaci di riprodursi
La guarigione di una lesione viene disturbata nel suo procedere sia dalla essiccazione che dall’eccesso di essudato.
In ambiente occlusivo la migrazione epiteliale è molto più rapida; in caso di essicamento della ferita lo scivolamento epiteliale è molto più lento e difficoltoso.
PRECISIAMO CHE:
Quelle che assorbono e trattengono I fluidi (idrocolloidi e schiume di poliuretano)
Quelle che assorbono solamente (granuli alginati e idrofibre)
Quelle che mantengono l'ulcera in ambiente umido ( film di poliuretano)
Quelle che cedono liquidi (idrogeli)
Quattro tipi di medicazioni avanzate:
Descrizione: gel amorfo a base di acqua (fino al 70%), e glicerina si liquefà diminuendo di viscosità durante l'assorbimento dell'essudato Indicazioni: lesioni necrotiche, escara, fibrina lesioni infette associata a medicazioni secondarie Vantaggi: capacità idratante promuove il debridment autolitico effetto anestetico Precauzioni: controindicati nelle lesioni con intensa essudazione. Modalità d'uso: applicare su lesioni cavitarie mantenendolo in sede con medicazione secondaria. Agisce per 72 ore: se presente macerazione perilesionale utilizzare meno prodotto
Idrogeli
IdrocolloidiDescrizione: è una medicazione composta da gelatina, pectina, CMC.
Indicazioni: utilizzata come medicazione primaria che come medicazione secondaria per:
essudazione media
ulcere con tessuto necrotico da rimuovere (autolisi)
Vantaggi: è conformabile, assorbente, impermeabile verso contaminanti esterni, promuove il
debridement autolitico può essere associata a bendaggio elastocompressivo.
Precauzioni: si può arricciare ai lati ( inconveniente superabile fissando la placca con una pellicola trasparente); può emanare cattivo odore dovuto alla liberazione di tessuto necrotico
Modalità d'uso: viene sostituita con una media che varia da 3 a 7 giorni sostituzioni giornaliere non si giustificano in termini costo/ beneficio
Descrizione: medicazione a base di sali di Ca e di Na dell'acido alginico (alga bruna). Gli ioni Ca+ sostituiscono gli ioniNa+ nell'essudato
Indicazioni: ulcere con essudazione medio/alta e cavitarie lesioni contaminate od infette
Vantaggi: alta capacità assorbente ed emostatica forma un gel all'interno della lesione che mantiene un ambiente umido
Precauzioni: controindicata su lesioni secche e necrotiche Modalità d'uso: applicare senza stipare nelle lesioni cavitarie
Alginati
Descrizione: medicazione in TNT composto da soffici fibre idrocolloidali CMC Na che tendono a gelificare dopo l'assorbimento dell'essudato che viene trattenuto senza propagazione Indicazioni: ulcere con essudazione medio/alta lesioni contaminate od infette e cavitarie Vantaggi: alta capacità assorbente non adesione alla lesione con rimozione integra della medicazione Precauzioni: controindicata su lesioni secche e necrotiche Modalità d'uso: applicare senza stipare; possono richiedere med. 2°
Idrofibre
Schiume di PoliuretanoDescrizione: è una medicazione assorbente, quindi indicata nelle lesioni moderatamente e altamente essudanti
Indicazioni: lesioni a spessore parziale o totale (sono antiaderenti) possono essere usate anche sotto compressione Vantaggi: semplicità d'uso, utile in combinazione con bendaggio elastocompressivo. Precauzioni: controindicata su lesioni non essudanti, con fondo secco evitare l'utilizzo con ossidanti (ipoclorito e H2O2) Modalità d'uso: nelle lesioni cavitarie il riempimento deve avvenire per circa la metà in quanto la schiuma assorbendo l'essudato si espande fino a riempire la cavità
Pellicole TrasparentiDescrizione: sono sottili membrane trasparenti di polietilene e poliuretano
semimpermeabili Indicazioni: protezione preventiva di sedi ad alto rischio e soggette a frizione ulcere con essudazione minima utili come medicazione secondaria Vantaggi: trasparente, permette d'ispezionare la lesione Precauzioni: sconsigliata su lesioni con essudato medio/intenso, in presenza di tessuto perilesionale fragile Modalità d'uso: può essere lasciata in sede fino a sette giorni
Collagenasi Descrizione: contiene l'enzima collagenolitico clostridiopeptidasi A e proteasi
Indicazioni: promuove lo sbrigliamento del tessuto necrotico esteso in ambiente umido (sol. fisiologica) Vantaggi: stimola la formazione di tessuto di granulazione (adatto al trattamento domiciliare) Precauzioni: azione limitata nel tempo richiede medicazioni quotidiane e l'utilizzo di una medicazione secondaria Modalità d'uso: inattivato dai comuni antisettici a base di iodio e metalli pesanti/detergenti/pomate antibiotiche (tetracicline)
Il dolore non va trascurato,sottostimato, ma va
“ascoltato”,capito, curato. Anche… “quando il soggetto non è più in grado
dicomunicare, il dolore da sintomo (ri-)diventa segno” (Trabucchi)