Il tumore della prostata, terapia medica e/o chirurgia? Prof. M. Carini Clinica Urologica AOUC Careggi
Il tumore della prostata, terapia medica e/o chirurgia?
Prof. M. CariniClinica Urologica
AOUC Careggi
Una volta ottenuta una diagnosi bioptica, la stadiazione per possibile coinvolgimento linfonodale od osseo solo qualora indicato sulla base delle categorie di rischio attraverso TC addome mdc e Scintigrafia ossea:
Stadiazione MAI Alcune volte Sempre
Alla diagnosi di PCa localizzato o metastatico il percorso terapeutico viene discusso colpaziente sulla base di fattori legati al paziente e fattori legati alla malattia in ambitomultidisciplinare (Prostate Cancer Unit -PCU)
La malattia localizzata e la malattia metastatica all’esordioprevedono 2 percorsi terapeutici diversi:
• Approccio con intento curativo per la malattia localizzata• Prolungamento della sopravvivenza, riduzione della sintomatologia e mantenimento di
elevati livelli di Qualità di vita per la malattia metastatica (cronicizzazione)
• La sorveglianza attiva (AS) è un trattamento con intento curativo riservato a pazienti con PCa a bassorischio ed aspettativa di vita >10aa
• Implica una schedula di follow-up prestabilita da protocolli specifici e con ripetizione di PSA, DRE, mpMRIe rebiopsia. In caso di uscita dai parametri prestabiliti il paziente viene rischedulato a trattamento attivo
• Sia la prostatectomia radicale che la radioterapia sono proponibili nel PCa a rischio basso, intermedio edalto in caso di Carcinoma Prostatico localizzato con intento curativo
• La prostatectomia radicale è un intervento di chirurgia maggiore e presenta come potenziali esitiincontinenza e deficit erettile
• La radioterapia in scavo pelvico con o senza associata irradiazione dei linfonodi pelvici presenta unatossicità acuta gastrintestinale (diarrea, ematochezia, incontinenza) e genitourinaria (urgency,pollachiuria, macroematuria, incontinenza) e tardiva:
O’Neil et al. , The Journal of Urology Vol. 195, 321-329, February 2016
• Stessi outcome oncologici (PSMs e BCR)• Riduzione perdite ematiche e tempo cateterizzazione• Riduzione dolore postoperatorio ed ospedalizzazione
Robot assisted laparoscopic prostatectomyThe new gold standard
VS. open prostatectomy
Continenza Potenza
La chirurgia robotica ha avuto un elevato impatto sulla gestione del PCa
• Quello robotico è divenuto l’approccio più comune perl’esecuzione di Prostatectomie radicali nei centri ad altovolume con oltre il 70% di utilizzo di tale tecnologia
• I risultati di questo studio non solo evidenziano unacentralizzazione complessiva delle procedure diprostatectomia radicale in centri ad alto volume maanche una evidente consolidazione dell’approciorobotico
RALPOpen VS. Robot-assisted procedures
POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA
DELLA REGIONE TOSCANA
Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence
83%
69,4%
56,4%55,5%
33,5%
119 108125 135 123
73
22
60
135162
222
279
354
476
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Open
Robot
Androgen deprivation therapy (ADT)
PCa è un tumore androgeno dipendente
Bilateral orchiectomy
Estrogens ( dietilstilbestrolo, DES)
LHRH agonist (leuprorelina, buserelin, goserelin)
LHRH antagonist (degarelix)
Non steroidal anti-androgens (flutamide, bicalutamide, nilutamide)
Steroidal anti-androgens (ciproterone acetato, megestrone acetato..)
ADT: Quando utilizzarla
Malattia localizzata
Malattia metastatica
Malattia localmente avanzata in pazienti unfit per la chirurgia
Terapia adiuvante
Pazienti anziani/fragili
La terapia di deprivazione androgenica non èraccomandata in carcinoma localizzato perpazienti FIT a terapie curative
Malattia localizzata
In caso di carcinoma prostatico metastatico iltrattamento di prima linea è quello ormonaleattraverso l’utilizzo di LH-RH analoghi o LH-RHantagonisti eventualmente associati adantiandrogeni non steroidei.
Malattia metastatica
In pazienti metastatici all’esordio con malattia ad alto volume e FIT per la chemioterapia è raccomandata l’associazione di ADT con taxani
Trial di comparazioneTerapia ormonale VS. Terapia ormonale +CMT
La ADT immediata risulta in un modesto ma statisticamente significativo incremento nella
sopravvivenza overall
Symptomatic patients, extensive T3-T4, high PSA level (> 50 ng /ml) or (>25 ngmL and PSADT < 1 year).
In chi eseguire trattamento ormonale immediato?
Malattia localmente avanzata unfit per la chirurgia
ADT Immediata VS. ritardata post prostatectomia radicale in Pazienti N+
La linfectomia è mandatoria in pazienti con malattia ad alto rischio
Immediata è lo standard se dopo linfectomiaestesa sono positivi >2 linfonodi
La sorveglianza è opzionale in presenza di ≤2 linfonodi positivi
Terapia adiuvante
Il trattamento di PCa localizzato nell’uomo oltre i 75 anni è dipendente dalle comorbilità, performance status ed aspettativa di vita
Profilo di tossicità terapia deprivazione androgenica
Perdita della libido
Disfunzione erettile
Hot flashes
Incremento di peso corporeo
Alterazioni glicemiche
Dislipidemia
Osteoporosi
Anemia
Riduzione della massa muscolare
Distimia/depressione
Arai et al. Iny Jou. Urol 2017
Profilo Dislipidemico
Alterazioni glicemiche
Incremento del rischio cardiovascolare e delle fratture patologiche
Cambiamenti metabolici nella ADT
Durante la terapia di deprivazione androgenica l’insorgenza di progressione per sviluppo di tumore prostatico resistente alla castrazione (CRCP) è inevitabile
In CRPC, l’espressione del recettore androgenico è iperespressa così come il livello diandrogeni intracellulari suggerendo un meccanismo adattativo
• Abiraterone acetate• Enzalutamide
CYP17 inhibitor
anti-androgen with a higher affinity than bicalutamidefor the AR receptor