Il ruolo dell’urodinamica nella caratterizzazione della vescica iperattiva Giancarlo Vignoli Urologia Funzionale Casa di Cura Madre Fortunata Toniolo Bologna
Il ruolo dell’urodinamica nella caratterizzazione della vescica iperattiva
Giancarlo Vignoli
Urologia Funzionale
Casa di Cura Madre Fortunata Toniolo
Bologna
Vescica Iperattiva : punti chiave
• Sindrome clinica caratterizzata da : urgenza, frequenza, nicturia ed eventuale incontinenza • Vescica Iperattiva [ bagnata ] - Vescica Iperattiva [ asciutta ] • Prevalenza : 11-19% fra i 30-50 a.
30-40% fra i 50-75+• Antimuscarinici : il trattamento più comune• Risposta clinica : 60% - Scarsa aderenza dei pazienti per gli effetti collaterali ( FORTA Class.)• Trattamento di seconda scelta : Botox – Non per tutti • Trattamento di terza scelta : neuromodulazione – Casi selezionati
Da alcuni anni si sostiene la necessità di una migliore fenotipizzazione del disturbo
• Dal 2002 ( Standardizzazione della Terminologia ICS) l’urodinamica non viene considerata importante per la caratterizzazione del disturbo che viene inquadrato unicamente sulla base della sintomatologia clinica
• L’acquisizione, negli ultimi anni, di nuovi possibili meccanismi patogenetici le ha, viceversa, ridato un ruolo diagnostico in quanto in grado di evidenziare eventuali sottotipi della condizione clinica di base
Urodinamica e Vescica Iperattiva
• Urodinamicamente , i pazienti con vescica iperattiva possono essere classificati in 4 sottotipi clinici in base al tipo di contrazioni involontarie durante il riempimento, e alla capacità di contrarre o meno lo sfintere esterno per prevenire l’incontinenza
Classificazione urodinamca dei pazienti con vescica iperattiva
Tipo1- Vescica Iperattiva #asciutta#- iperattività fasica del detrusore- paziente consapevole di questa attività- in grado di contrarre lo sfintere uretrale per
prevenire l’incontinenza
Tipo 3 – anziani - iperattività terminale del detrusore- paziente consapevole di questa attività- incapace di contrarre lo sfintere uretrale
Tipo 2 – Vescica Iperattiva #bagnata# - iperattività fasica del detrusore - paziente consapevole di questa attività - incapace di contrarre lo sfintere uretrale
Tipo 4 – Ipersensibilità vescicale - precoce stimolo minzionale ( <100ml )
- nessuna attività detrusoriale
- sfintere normalmente ben contratto
• Iperattività fasica : contrazioni fluttuanti > 15 cm H20 durante il riempimento
• Iperattività terminale : contrazione unica al termine del riempimento che prelude una minzione completa incontrollata
• Warning time: tempo che intercorre tra lo stimolo intenso e l’inizio della minzione
Meccanismi periferici dell’iperattività
• Urotelio• Cellule interstiziali• Detrusore
IL CERVELLO : la chiave di volta ?La Risonanza Magnetica Funzionale ( f MRI ) del cervello integrata dai dati urodinamici può fornire una precisa categorizzazione dei pazienti con vescica iperattivaL’urgenza è una sensazione corticale indipendentemente dai meccanismi che la provocano
Brain response during filling in older women without urgency incontinenceTadic SD et a .Neurourol Urodyn 2013
CONCLUSIONI:• VESCICA PIENA In situazioni di normalità , la vescica piena provoca uno stimolo intenso nel paziente che si accompagna a livello cerebrale ad una iperattività dell’insula ,del giro del cingolo e dell’area motoria accessoria, che controlla lo sfintere ,mentre la corteccia pre-frontale, che controlla il detrusore, risulta ipoattiva. • VESCICA VUOTAA piccolo riempimento, situazione comune nella maggior parte della giornata , queste aree corticali non mostrano alcuna attivitàE’ viceversa presenta una attivazione della PAG nel mesencefalo che sta ad indicare un monitoraggio incoscio dei segnali provenienti dalla vescica• MINZIONELa minzione è caratterizzata da una attivazione della corteccia pre-frontale preceduta da una de-attivazione della SMA
Urgenza ( secondo l’ ICS )
“Stimolo minzionale improvviso, impellente,difficilmente controllabile”
vissuto in modo abnorme dal pazientediverso dal fisiologico bisogno intenso di
urinare
Bladder control,urgency and urge incontinence: evidence from functional brain imaging.Griffithhs D,Tadic SD. Neurourol Urodyn, 2008
• Nei pazienti con urgenza le reazioni nelle suddette are cerebrali sono abnormi:
mancanza di filtro della PAG e differiscono a seconda del quadro clinico : incontinenza iperattività del detrsuore
Brain activity underlying impared continence control in older women with overactive bladderTadic SD et a . Neurourol Urodyn 2012
Activity in brain region related to continence is different in continent vs. incontinent patients,namely:Continent pts:Reduced deactivation of pre-frontal cortexNormal activation of SMAIncontinent pts:Reduced deactivation of pre-frontal cortexReduced activation of SMA
WMH ( White Matter Hyperintensities )
Come integrare questi concetti con i trattamenti attualmente in uso?
Riabilitazione del pavimento pelvico
Brain mechanisms underlying urge incontinence and its response to pelvic floor muscle training.Griffiths D,Clarkson B,Tadic SD,Resnick NM J.Urol 2015
CONCLUSIONI: La riabilitazione del pavimento pelvico induce reazioni specifiche a livello cerebrale:- deattivazione del giro del cingolo- deattivazione della corteccia pre-frontaleAttivazione della SMA
- Quando questi eventi non si verificano esistono probabilmente altri fattori da identificare nella genesi dell’incontinenza da urgenza
Minzione a tempo
Iperattività del detrusore (DO)
Attività motoria e Attività sensitiva sono probabilmente entità separate
L’iperattività del detrusore è presente solo nel 50-60% dei pazienti con sintomi di vescica iperattiva
L’holter vescico-uretrale aumenta del 20% la presenza di iperattività,ma evidenzia un 25% di iperattività senza sintomi
Meccanismi riconosciuti:
a) Ostruzione nell’uomo
b) Difetto del supporto nella donna – Teoria integrale
Iperafferenza sensitiva : atrofia vaginale
Dysfunctional voiding : incompleto rilasciamento sfinteriale in fase minzionale
• UDS: - flusso intermittente - residuo più o meno elevato - picchi di attività EMG- rafica durante la minzione
Considerazioni conclusive.
Controllo del detrusore Controllo dello sfintere
Sensibilità
• Sensibilità, controllo del detrusore, controllo dello sfintere sono fattori indipendenti ,ma strettamente connessi, potenzialmente in grado di guidare il clinico alla scelta del trattamento più appropriato
• La RM funzionale del cervello è un’indagine di ricerca,ma può fornire la chiave interpretativa dei tracciati urodinamici