IL RAPPORTO AMBIENTE – SALUTE NEL PROFILO DI SALUTE … · 1.2 Presentazione dello studio epidemiologico “L’esposizione ambientale come fattore di rischio ... 6.1 Stima dell’impatto

DIPARTIMENTO DI SANITÁ PUBBLICA

Modulo di Epidemiologia

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Materiali per i Piani per la Salute – n. 5

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Nota di sintesi

Sono presentati i risultati dello studio preliminare sull’impatto delle condizioni ambientali sulla salute nel Comune di Ferrara. Lo studio è preliminare in quanto è stato effettuato utilizzando solo le informazioni sanitarie di tipo corrente, soprattutto i dati sulla mortalità più recenti.

Emerge un profilo di salute che presenta luci ed ombre: la mortalità per tutti i tumori e la mortalità per tumore del polmone mostrano un lieve eccesso rispetto alla Regione Emilia-Romagna, con una tendenza alla diminuzione.

La distribuzione della mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni presenta maggiori densità nelle aree collocate lungo una linea che va da Pontelagoscuro alla zona di via Bologna.

La mortalità per malattie respiratorie non è invece mai superiore alla media regionale, anzi talvolta si mostra significativamente inferiore.

Questi risultati sono solo descrittivi e non è possibile stabilire un collegamento con i possibili fattori di rischio ambientali ed occupazionali presenti a Ferrara in quanto i dati correnti utilizzati non contengono informazioni indispensabili per studiare questo aspetto. In tempi brevi e con costi assai contenuti sono gli unici risultati ottenibili, comunque utili in quanto confermano l’esistenza di un divario nelle condizioni di salute.

Le cause di questo divario rimangono ipotetiche. Per recuperare le informazioni necessarie a valutare le possibili associazioni fra salute e esposizioni ambientali è stato sviluppato lo studio epidemiologico “L’esposizione ambientale come fattore di rischio per la salute a Ferrara”.

L’effettuazione dello studio è stata resa possibile da un finanziamento del Comune di Ferrara. Vengono qui presentati gli obiettivi dello studio, con lo scopo di consentire la loro discussione e condivisione.

La relazione è stata elaborata e redatta dal dott. Aldo De Togni

Unità Operativa di Epidemiologia del Dipartimento di Sanità Pubblica - Azienda USL Ferrara (Direttore: dott. Orazio Buriani) Per i contributi e le collaborazioni si ringraziano: prof. Italo Nenci, direttore del Dipartimento di Patologia e Oncologia - Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S.Anna di Ferrara; dott. Stefano Ferretti, direttore del Registro Tumori della provincia di Ferrara; dott.ssa Enrica Canossa e dott. Giovanni Garasto ARPA Emilia Romagna: Sezione di Ferrara; dott. Paolo Lauriola e dott. Zauli ARPA Emilia Romagna - Area di Epidemiologia Ambientale; dott.ssa Lauretta Angelini, dott. Michele Siviero, Servizio Statistica - Comune di Ferrara; dott. Carlo Turatti, referente del Registro di mortalità Azienda USL Ferrara - Dipartimento Sanità Pubblica e collaboratori al registro di mortalità: dott.ssa Annalisa Califano, IP Gianni Gotti, Assistenti Sanitarie Nedda Brunetti, Angela Govoni, Nadia Grimandi, , Silvia Morelli , Rita Poletti; Monica Faustini e Adriana Pocaterra – Dipartimento Sanità Pubblica; dott. Salvatore Minisci, dott.ssa M. Rosa Spagnolo, Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti Lavoro - Dipartimento Sanità Pubblica; dott. Marcello Cellini – Sistema informativo Azienda USL Ferrara dott. Luca Menghini - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva (Direttore: Prof . Pasquale Gregorio) dott. Alberto Sartea dott. Paolo Pasetti e dott.ssa Maria Rita Privitera La presente relazione sarà resa disponibile online sul sito aziendale www.ausl.fe.it

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Indice

Presentazione

Capitolo 1. Introduzione 1.1 Obiettivi del lavoro 1.2 Presentazione dello studio epidemiologico “L’esposizione ambientale come fattore di rischio per la salute a Ferrara” Capitolo 2. Le esposizioni a fattori ambientali come fattori di rischio per la salute 2.1 I fattori ambientali 2.2 l’inquinamento ambientale è un fattore di rischio cancerogeno 2.3 l’inquinamento atmosferico come fattore di rischio del tumore del polmone 2.4 lo studio delle sorgenti inquinanti puntiformi di tipo industriale come fattore di rischio per il tumore del polmone 2.5 lo studio dell’OMS sulle aree ad alto rischio di crisi ambientale Capitolo 3. Il contesto ambientale e produttivo 3.1 Il contesto naturale del territorio ferrarese 3.2 Lo stato della contaminazione ambientale 3.3 L’esposizione della popolazione agli inquinanti

• l’esposizione a polveri fini • l’esposizione professionale a cloruro di vinile monomero

Capitolo 4. Il contesto socio-demografico 4.1 Il quadro demografico

• vita media (speranza di vita alla nascita) • tasso di mortalità infantile • tasso standardizzato di mortalità generale

4.2 L’ambiente sociale 4.3 L’esposizione al fumo di tabacco 4.4 Come viene percepito il rischio ambientale Capitolo 5. Gli indicatori sanitari del rapporto ambiente – salute 5.1 le principali cause di morte 5.2 mortalità evitabile con interventi di prevenzione primaria 5.3 Tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori nel Comune 5.4 Tasso di mortalità per tutti i tumori nelle circoscrizioni comunal 5.5 Analisi della mortalità per tumore fino a 69 anni nelle circoscrizioni 5.6 Analisi delle informazioni sul ruolo di esposizioni avvenute in età giovane (<55 anni) sulla mortalità per tumore 5.7 Analisi geografica della mortalità per tutti i tumori secondo una suddivisione in aree urbane/suburbane 5.8 Incidenza dei tumori e rischio di ammalare di tumore (dati riferiti alla provincia) 5.9 Rischio di morire di tumore: confronto comune - provincia 5.10 Tasso standardizzato di mortalità per linfoma non-Hodgkin 5.11 Tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone 5.12 Analisi della mortalità per tumore del polmone in età “giovane” nel Comune 5.13 Analisi delle informazioni sul ruolo di esposizioni in età giovane sulla mortalità per tumore del polmone 5.14 Tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni 5.15 Analisi geografica della mortalità per tumore del polmone secondo la suddivisione in aree urbane/suburbane 5.16 Incidenza del tumore del polmone (dato provinciale)

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5.17 Tasso standardizzato di mortalità per malattie respiratorie 5.18 Analisi della mortalità per malattie respiratorie nelle circoscrizioni 5.19 Persone affette da bronchite cronica, enfisema polmonare, asma bronchiale Capitolo 6. L’impatto sanitario dell’inquinamento atmosferico a Ferrara 6.1 Stima dell’impatto sulla salute dell’inquinamento atmosferico da PM10 nella città di Ferrara 6.2 Stima dell’impatto sulla salute dell’inquinamento atmosferico da sostanze chimiche misurate dalle stazioni di monitoraggio attorno al polo chimico 6.3 Stima dell’impatto sulla salute dell’inquinamento atmosferico originato dal traffico 6.4 Stima dell’impatto dell’inquinamento atmosferico a Ferrara negli anni ’60-‘70 Capitolo 7. Conclusioni Appendice 1: Nota metodologica Appendice 2: Mappa delle circoscrizioni e tabelle Bibliografia

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Presentazione Il Consiglio Comunale di Ferrara, facendosi interprete delle preoccupazioni dei ferraresi sui

possibili effetti dannosi per la salute conseguenti all’inquinamento ambientale ed in particolare all’inquinamento di origine industriale, al termine di una serie di audizioni da parte delle Commissioni consiliari “Sanità” e “Ambiente” sul tema della qualità ambientale e della salute, ha impegnato il Sindaco e la Giunta “ad istituire n. 2 borse di studio non simboliche triennali per giovani ricercatori la cui utilizzazione deve essere vista come implemento del settore epidemiologico del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Azienda USL in accordo e integrazione con la èquipe preposta al Registro Tumori della provincia di Ferrara”. Come prima risposta a questa autorevole istanza, il Dipartimento di Sanità Pubblica – Unità Operativa di Epidemiologia - ha aggiornato, rivisto e sottoposto ad analisi i più recenti dati sanitari disponibili per ricavarne un quadro aggiornato di informazioni epidemiologiche sul tema dei possibili effetti di danno alla salute collegabili anche alla situazione ambientale.

E ciò in considerazione del fatto che il primo passo per valutare l’impatto sulla salute di fattori di pressione, e prima di intraprendere uno studio epidemiologico, consiste nel considerare lo stato di salute di una comunità e più in generale la quantità e la qualità delle statistiche esistenti sullo stato di salute.

Il lettore non troverà qui un quadro organico di informazioni, quale è previsto, ad esempio, dal progetto “Città sane” dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, bensì solo il risultato di una ricerca focalizzata su pochi indicatori del profilo di salute ritenuti idonei a descrivere il rapporto ambiente salute e agevolmente ricavabili dai flussi informativi correnti.

Preme ricordare che uno studio epidemiologico descrittivo non contiene tutte le informazioni necessarie per verificare l’esistenza di una associazione fra salute ed esposizioni ambientali. Si tratta comunque di uno strumento utile in quanto fornisce un quadro preciso ed aggiornato della situazione.

La disponibilità di queste informazioni consente di formulare ipotesi su possibili associazioni fra impatto di salute e esposizioni ambientali da verificare con studi analitici successivi; inoltre – e si tratta di un elemento molto importante - consente di valutare eventuali priorità per interventi di sanità pubblica; consente infine di individuare meglio le caratterizzazioni ambientali necessarie per eventuali approfondimenti ulteriori.

La risposta successiva è consistita nella preparazione di un progetto per uno studio analitico di popolazione per investigare il rischio cancerogeno associato alla residenza in prossimità di alcune fonti di inquinamento atmosferico del Comune di Ferrara.

Nella presente pubblicazione il progetto di questo studio analitico viene presentato alla comunità ferrarese, con lo scopo di consentire una discussione sugli obiettivi e sulla programmazione della ricerca al fine di verificare la loro congruenza rispetto alle attese.

Si attribuisce grande importanza alla partecipazione della comunità ferrarese nelle prime fasi del processo di pianificazione dello studio, quando si decidono gli obiettivi dello studio e si vagliano i metodi da applicare: potranno essere spiegati il significato e i limiti dello studio e stabilire un meccanismo per informare in modo comprensibile la comunità dell'avanzamento dello studio e dei risultati, evitando che le percezioni dei soggetti divengano la forza trainante dello studio.

Il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Azienda USL di Ferrara sta lavorando a stretto contatto con ARPA sezione di Ferrara e con la struttura di Epidemiologia Ambientale di ARPA Emilia-Romagna per ricavare il massimo delle valutazioni sanitarie dai dati da ARPA forniti a livello locale e per indirizzare nuove linee di studio ambientale.

La collaborazione si estende nell’ambito di diversi progetti tra i quali sono compresi il progetto per lo studio epidemiologico sull’associazione dei fattori di rischio ambientali e alcuni tumori nel Comune di Ferrara, il progetto “Microinquinanti atmosferici e salute nella città di Ferrara”, il progetto di ricerca sull’asma infantile “La salute del bambino e l’ambiente”.

L’Amministrazione Comunale di Ferrara, molte associazioni e numerosi cittadini sono da tempo impegnati, con i percorsi di Agenda21 e con le azioni dei Piani per la Salute, in un processo che intende promuovere strategie locali complessive per la salute e lo sviluppo sostenibile.

Nell’ambito dei Piani per la Salute, questo lavoro porta un contributo di conoscenza sugli effetti sanitari associabili, ad esposizioni ambientali del passato, utile però anche come termine di riferimento per misurare, più avanti, gli effetti delle azioni che si stanno realizzando adesso.

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Capitolo 1. Introduzione

Lo studio qui presentato contiene un sintetico profilo di salute degli abitanti nel Comune di Ferrara basato su alcuni indicatori associati anche a potenziali effetti di inquinanti ambientali, costruiti con i flussi informativi sanitari correnti, soprattutto con i dati di mortalità, in ragione delle limitate risorse disponibili e al fine di contenere i tempi di preparazione.

Gli eventi che compongono le statistiche raccolte e presentate in questo studio sono senz’altro alla base della preoccupata percezione del rischio piuttosto diffusa tra i ferraresi; le analisi elaborate consentono ora di valutare, sia pure in misura esplorativa, la misura del carico di malattia associabile a fattori ambientali nel Comune di Ferrara.

L’analisi dei dati di mortalità ha preso in considerazione un periodo di sei anni (1996-2001) per i dati riguardanti il Comune nel suo insieme e un periodo di tre anni (1997-1999) per i dati riguardanti le circoscrizioni.

I dettagli sui metodi applicati nello studio sono illustrati in una nota metodologica, nell’ultimo capitolo. Nel tentativo di offrire una migliore leggibilità dei risultati dello studio, si è scelto di presentarli sotto forma di schede, al prezzo di una certa schematicità. 1.1 Obiettivi della relazione

1. Tratteggiare un quadro della situazione attuale di salute per gli aspetti più immediatamente riconducibili a possibili interazioni con fattori ambientali in modo da fornire elementi per la comprensione della relazione ambiente e salute nel Comune di Ferrara.

Spesso vengono condotte ricerche epidemiologiche in risposta alle preoccupazioni dei

membri di una comunità circa l’eventuale insorgenza di malattie per esposizione a determinate condizioni ambientali. Tuttavia, la percezione del rischio in una comunità è spesso basata su informazioni inadeguate relative alla plausibilità biologica che una malattia può essere causata da fattori ambientali.

La raccolta, la catalogazione e l’interpretazione dei dati disponibili sulla relazione tra ambiente e salute diventano, perciò, un momento indispensabile per evitare eventuali allarmi sui rischi sanitari di natura ambientale e dichiarazioni o decisioni basate sulla percezione di una realtà piuttosto che su dati concreti.

Questo lavoro intende, appunto, rispondere al quesito: “Quali problemi presenta lo stato di salute dei cittadini di Ferrara in rapporto ai problemi ambientali?”. Per le finalità della ricerca, l’attenzione è stata focalizzata solamente su alcuni aspetti che maggiormente integrano il punto di vista sanitario con il contesto ambientale.

2. Offrire elementi di conoscenza scientifica per l’individuazione di eventuali possibilità di intervento.

Lo studio può fornire un contributo, anche se non esaustivo, per le iniziative in corso o in

fase di programmazione nel Comune di Ferrara volte a migliorare la qualità dell’ambiente (“Agenda21”, “Progetto di riqualificazione del polo chimico”).

Questo intento si colloca nell’ambito delle linee d’azione presenti nel nuovo Piano Sanitario Nazionale 2003-2005. Il nuovo Piano traccia gli obiettivi da perseguire per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute anche riguardo ai fattori di rischio ambientale. In questa direzione importanti benefici sono prevedibili attraverso l’efficace collaborazione fra i settori che, a livello nazionale e territoriale, sono responsabili per la salute o per l’ambiente. La tutela della salute va perseguita attraverso una strategia coordinata d’interventi, per rispondere pienamente ed in maniera specifica ai nuovi bisogni di salute dei cittadini.

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3. Preparare le premesse conoscitive di base per l’impostazione e l’avvio dello studio epidemiologico sui fattori di rischio associati all’insorgenza di alcuni tumori a Ferrara (conoscenze disponibili, aspetti critici)

Lo studio costituisce anche il primo passo dello studio epidemiologico, finanziato dal

Comune di Ferrara, e preparato in collaborazione con il Registro Tumori della provincia di Ferrara e con l’Area di Epidemiologia ambientale di ARPA Emilia Romagna. 1.2 Presentazione dello studio epidemiologico

Studio epidemiologico di popolazione

“L’esposizione ambientale come fattore di rischio per la salute a Ferrara”

a cura del Dipartimento Sanità Pubblica – Azienda USL di Ferrara in collaborazione con il Registro Tumori della provincia di Ferrara

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Motivazione dello studio

Le Amministrazioni locali e la popolazione hanno in più occasioni manifestato attenzione e sensibilità al problema dell’elevata incidenza di neoplasie nel territorio comunale e provinciale e alla necessità di affrontarlo con analisi e azioni.

Obiettivo dello studio è fornire una risposta documentata alle preoccupazioni politiche e della pubblica opinione mediante l’approfondimento sui fattori causali degli eccessi di mortalità in alcune situazioni e l’eventuale individuazione di situazioni e di gruppi ad alto rischio. Preme sottolineare come l’eventuale rilievo di danni ricollegabili alla situazione di inquinamento atmosferico e a qualcuna delle fonti inquinanti esaminate si riferisca ad esposizioni pregresse, dato il tempo di latenza dei tumori esaminati. È necessario dunque individuare esattamente quali indicazioni utilizzabili oggi può fornire uno studio come questo. E’ chiaro che fra i dati epidemiologici e l’azione di governo del territorio si intravede un percorso ad ostacoli e di esito incerto, che comprende numerose problematiche interpretative e metodologiche, prima che sociali, culturali e politiche. La situazione di Ferrara

La situazione epidemiologica viene illustrata nella relazione, seppure limitatamente ad alcuni indicatori di effetti di esposizioni ambientali.

Si richiamano qui brevemente tre problemi al centro dell’attenzione:

1. Il carico rappresentato dai tumori Il peso costituito dai tumori a Ferrara è noto: la provincia presenta una incidenza ed una

mortalità per tumori più elevata della media regionale, tra le più elevate a livello nazionale. Il primato negativo per Ferrara si osserva innanzitutto per il tumore del polmone negli

uomini e soprattutto assume importanza il fatto che questa patologia si osservi con maggiore frequenza in persone giovani.

2. Il peso dei fattori di rischio collegati ai tumori

L’esposizione al fumo di tabacco (attivo e passivo), le abitudini alimentari, l’inquinamento atmosferico sono fattori di particolare rilievo nel rischio di sviluppare tumori. Se il fumo di tabacco ha un peso molto rilevante nello stile di vita dei Ferraresi, l’inquinamento ambientale è oggetto dell’attenzione di questo studio, articolato proprio per poter tener conto della diversa esposizione al fumo degli abitanti.

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Va segnalata la mancanza di un censimento completo dei fattori di rischio cancerogeno di origine ambientale presenti a Ferrara; indispensabile per la costruzione di un modello della esposizione della popolazione e del peso conseguente che ciascun fattore di rischio ambientale assume nella situazione ferrarese. Anche certi fattori protettivi, quali una dieta ricca di frutta e verdura, sembrerebbero essere carenti nel ferrarese. 3. La comunicazione del rischio Ha un ruolo importantissimo nell’orientare correttamente l’opinione pubblica verso i pericoli per la salute e la percezione del rischio. Negli ultimi anni si è assistito a numerose iniziative di comunicazione sui rischi per la salute rivolte alla popolazione e agli amministratori (comunicazioni alle autorità locali, informazioni trasmesse alla popolazione in incontri pubblici, messaggi trasmessi dagli organi di informazione) con modalità ed esiti variabili legati all’esistenza di un divario tra evidenze scientifiche ed informazioni epidemiologiche da un lato e modalità ed efficacia comunicativa dall’altro.

Obiettivi strategici dello studio 1. Analizzare la presenza e il peso dei determinanti di patologia neoplastica a Ferrara, come

premessa per la programmazione di politiche di salute mirate ed interventi di promozione della salute efficaci.

Verrà cercata la risposta a tre domande: - qual è lo stato di salute dei ferraresi?

- qual è il risultato del confronto dello stato di salute dei ferraresi che vivono nelle diverse aree? - l’inquinamento atmosferico di origine industriale ha costituito, ed in quale misura, un fattore di

rischio per la salute per gli abitanti residenti in vicinanza o comunque nell’area di ricaduta delle emissioni, a parità di condizioni di rischio per quanto riguarda le condizioni socio-economiche, la dieta, l’abitudine al fumo, la qualità dell’aria all’interno dell’abitazione? 2. Attivare una politica di efficace divulgazione sistematica delle conoscenze acquisite. Come si intende raggiungere gli obiettivi

Si è preferito adottare un approccio graduale ad una materia così complessa, articolando lo

studio in tre fasi successive, descritte nel successivo paragrafo, ognuna delle quali viene intrapresa qualora la precedente si sia conclusa con evidenze di problemi.

Si precisa che lo studio sarà presentato al Consiglio Comunale di Ferrara nella sua veste di committente. La presentazione al Consiglio Comunale è ritenuta ancor più opportuna in considerazione del fatto che la partecipazione della comunità è utilissima nelle prime fasi di pianificazione dello studio, quando si decidono gli obiettivi dello studio e si studiano i metodi da applicare. Attraverso la discussione su obiettivi e programmazione della ricerca sarà possibile verificare la loro congruenza rispetto alle attese.

Descrizione di massima dello studio Area oggetto dello studio è il Comune di Ferrara (135.000 abitanti circa) Lo studio è suddiviso in tre fasi, l’avvio della terza fase è subordinato ai risultati della precedente. Prima fase: studio descrittivo dello stato di salute mediante dati correnti Questa relazione conclude questa fase presentando i risultati dello studio descrittivo. � La disomogenea distribuzione di alcuni indicatori sensibili al rapporto ambiente-salute giustifica la prosecuzione dello studio con metodi più approfonditi.

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Seconda fase: studio geografico Si verificherà, in modo svincolato dai confini amministrativi, l’esistenza di eventuali disomogeneità nella distribuzione delle patologie elencate. Obiettivo: valutazione dell’associazione fra la presenza di alcune patologie e la residenza in prossimità di fonti di inquinamento atmosferico. Patologie che saranno studiate:

• Tumore del polmone (casi incidenti) • Linfomi non-Hodgkin (casi incidenti) • Tumore della mammella femminile (casi incidenti) • Leucemie (casi incidenti) • Cardiopatie ischemiche (ricoveri) • Malattie respiratorie (ricoveri)

Definizione dei casi arruolabili nello studio: lo studio di fase 2 comprende tutte le persone malate delle patologie elencate sopra residenti nel Comune di Ferrara negli anni 1997-2001 i risultati di questo studio orienteranno nella definizione dei casi per la fase 3. Fonti inquinanti che saranno considerate nello studio:

• inceneritore di via Conchetta, • inceneritore di via Canalbianco • inceneritore all’interno del polo chimico, • centrale termoelettrica all’interno del polo chimico, • emissioni del polo chimico (le cosiddette “torce”; eventuali altri punti di emissione

che, insieme con ARPA, fossero individuati come significativi dal punto di vista tossicologico)

• traffico Piano dell’analisi geografica

1. linkage dei dati sanitari con i dati anagrafici 2. preparazione del piano particolareggiato dell’analisi statistica 3. costruzione dei file cartografici idonei e creazione delle mappe informatiche 4. analisi dei risultati

Terza fase: studio caso-controllo di popolazione In questo tipo di studio, da condurre se i risultati della fase due confermeranno l’ipotesi di una diseguale distribuzione del rischio di malattia, si potrà tener conto di diversi fattori che possono essere associati al rischio di ammalare di tumore, in modo da poter distinguere le diverse componenti di rischio:

- le esposizioni professionali - le esposizioni domestiche - la residenza e storia dei cambi di residenza (sarà utilizzato il concetto di “residenza

principale”: ad esempio la residenza utilizzata 10 anni prima dell’esordio della malattia) • il fumo attivo e passivo • il consumo di bevande alcoliche • le eventuali esposizioni dannose compresenti • il consumo di frutta e verdura (protettivo) • la classe sociale • la vicinanza ad una via con traffico assai intenso

Casi: i soggetti portatori delle patologie tumorali analizzate nello studio geografico Controlli: la definizione dei controlli nello studio di fase 3 è una tappa cruciale per la riuscita: saranno estratti (in numero pari ad un rapporto 1:2 e casualmente) dal registro degli assistiti

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Azienda USL e appaiati per sesso e classe di età quinquennale) e possibilmente per sezione di censimento. Questionario:le informazioni individuali (storia della residenza, della professione, stili di vita, ecc.) saranno raccolte tramite un questionario da somministrare al malato o in caso di decesso al parente più prossimo individuato attraverso l’aiuto dell’anagrafe. Sarà utilizzato un questionario validato. Potenza statistica dello studio caso-controllo La numerosità è prevista elevata (la stima è al momento approssimativa e sarà definita al termine dello studio geografico: circa 1000 casi e 2000 controlli) per conferire sufficiente potenza statistica allo studio e precisione alle stime: numeri ampi sono indispensabili ove si consideri come le zone adiacenti le sorgenti inquinanti indagate presentino una densità di popolazione relativamente scarsa. Al fine di fugare le perplessità che un numero così elevato di casi (e controlli) può a prima vista suscitare si riportano anche le conclusioni dello studio sul polo chimico di Brindisi, condotto su soli 144 casi e 176 controlli: “Il presente studio ha mostrato aumenti di rischio che non raggiungevano la significatività statistica… Si ritiene opportuno prevedere un ampliamento dello studio … al fine di disporre di una popolazione di numerosità più elevata, pervenendo quindi a stime del rischio caratterizzate da maggior precisione”. Fonti dei dati Numerosi enti ed uffici collaborano alle diverse fasi dello studio:

1. Registro Tumori provincia di Ferrara 2. ufficio programmazione e controllo dell’Azienda USL 3. centro elaborazione dati Azienda USL 4. Dipartimento Cure Primarie Azienda USL 5. Ufficio Stato Civile Comune di Ferrara 6. Servizio Statistica del Comune di Ferrara 7. ARPA sezione di Ferrara

Le fasi due e tre dello studio saranno sottoposto all’approvazione del Comitato etico. La comunicazione Ogni fase dello studio si concluderà con la diffusione dei risultati in forme adeguate ai destinatari. Il gruppo di ricerca La titolarità della ricerca è del Dipartimento Sanità Pubblica e la conduzione dell’indagine epidemiologica è affidata al dott. De Togni. La stesura iniziale del progetto è stata condivisa con il dott. Ferretti, direttore del Registro Tumori, che collabora, mediante pareri e dati, alla ricerca. Al gruppo di ricerca collaborano, con apposito finanziamento del Comune di Ferrara, due borsisti: il dott. Paolo Pasetti e la dott.ssa Maria Rita Privitera. Controllo scientifico esterno Mancando risorse da destinare a questo scopo, per la fase di preparazione del protocollo ci si è avvalsi dell’ausilio dell’Area di Epidemiologia Ambientale di ARPA.

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Capitolo 2. Le esposizioni a fattori ambientali come fattori di rischio per lo sviluppo di malattie respiratorie e di tumori 2.1 I fattori ambientali

Un fattore di rischio è un fattore la cui presenza è associata ad una maggiore probabilità (o

rischio) di insorgenza della malattia. Un fattore può essere definito “di rischio” senza implicare alcun riconoscimento del ruolo eziologico svolto dal fattore stesso. Si tratta di una attribuzione imprecisa, dettata dalle carenti conoscenze del ruolo che il fattore stesso è in grado di esplicare nell’origine del danno associato.

Numerose evidenze scientifiche documentano che i fattori di rischio favorenti l'insorgenza delle neoplasie maligne sono in gran parte legati allo stile di vita e all’ambiente. Le abitudini di vita e l’ambiente hanno un ruolo essenziale nel consentire l’azione degli agenti cancerogeni sulla popolazione.

Già nel 1964 vi era consenso tra gli scienziati su questo aspetto: una commissione di esperti incaricata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità identificava come fattori estrinseci tutti i carcinogeni ambientali e tutti i fattori modificanti che favoriscono le neoplasie apparentemente di origine intrinseca (es. squilibri ormonali, deficienze dietetiche e difetti metabolici).

Se per ambiente si intende tutto ciò che non è determinato dal patrimonio genetico individuale, i fattori comportamentali, i fattori dell’ambiente di vita ed i fattori dell’ambiente di lavoro rientrano fra i fattori ambientali. La tabella che segue (ripresa da Doll e Peto, 1981) confronta in un contesto generale il contributo (percentuale) dell’inquinamento ambientale con le altre cause conosciute di tumore.

Fattori di rischio Percentuale delle morti da

cancro sul totale Stima più verosimile

Alimentazione 35% Fumo di tabacco 30% Infezioni virali 10% ? Comportamenti riproduttivi 7% Esposizioni professionali 4% Fattori geofisici 3% Alcol etilico 3% Inquinamento ambientale 2% Farmaci e trattamenti medici 1%

Fonte: Doll, Peto (1981) Il ruolo di alcuni fattori legati al comportamento è ormai ben conosciuto benché talora non

compreso nei dettagli (come avviene per esempio nel caso dell’alimentazione). I più importanti fattori in questo campo sono: il fumo di tabacco, il consumo di bevande alcoliche, l’alimentazione, il comportamento sessuale. La quota maggiore della mortalità neoplastica viene oggi fatta risalire a questi fattori.

Per quanto riguarda i fattori dell'ambiente di lavoro la situazione si è radicalmente modificata nel corso del tempo. In passato le sostanze chimiche erano usate liberamente e senza cautele nelle attività produttive, di qualunque dimensione. Negli ultimi 50 anni è stato rilevato che numerose sostanze chimiche e una serie di processi produttivi comportavano un aumento del rischio relativo negli esposti. Oggi vi è un’attenzione molto maggiore alla cancerogenesi sul luogo di lavoro, ma non si può escludere che rischi relativi bassi o che colpiscono gruppi di lavoratori poco numerosi possano sfuggire all’individuazione.

Per quanto riguarda infine i fattori presenti nell’ambiente di vita, sia all’interno che all’esterno dei locali dove si vive, una loro caratteristica va sottolineata: spesso la loro azione si esplica indipendentemente dalla volontà del singolo individuo. Si tratta essenzialmente di fattori connessi con l’inquinamento atmosferico(esterno e interno alle abitazioni), idrico e degli alimenti.

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In questa rassegna si concentrerà l’attenzione sull’inquinamento atmosferico. Per quanto riguarda la stima quantitativa di Doll e Peto riportata nella tabella occorre precisare che si tratta di stime globali su ampia scala, avendo a mente il potenziale di prevenzione sull’intera collettività statunitense. Nel loro lavoro, Doll e Peto si limitarono a sottolineare che un fattore come l’inquinamento poteva essere di notevole importanza per i settori della popolazione su cui il rischio si concentrava; si stima che all’epoca del loro studio circa il 10% dei casi di tumore del polmone nelle grandi città avrebbe potuto essere attribuito all’inquinamento atmosferico (Cohen, 2000).

2.2 L’inquinamento atmosferico come fattore di rischio per le malattie respiratorie

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’incremento di queste malattie osservato negli ultimi anni è dovuto alla convergenza di diversi fattori.

Al primo posto, come fattore di rischio, è l’esposizione al fumo di tabacco. Ci sono però molti altri fattori come l’esposizione all’inquinamento ambientale sia in ambienti chiusi che all’aperto, la malnutrizione e un basso peso alla nascita, la presenza di infezioni polmonari precoci.

Oltre a cause di tipo ambientale e sanitario, il livello nutrizionale, di educazione e attenzione igienica e le condizioni economiche sono tutti elementi che influenzano profondamente l’andamento di questo tipo di malattie. Studi condotti in singole aree hanno rilevato come la prevalenza di bronchite cronica è maggiore nelle aree urbane e mostra un trend in aumento negli anni recenti. Le stime di prevalenza collocano la bronchite cronica in Italia tra il 5% e il 15% e l’asma al 9%.

Le abitudini di vita e l’ambiente rappresentano le principali fonti di rischio in quanto chiaramente i principali fattori di rischio per le malattie respiratorie croniche sono gli agenti inalati, ed in particolare il fumo di sigaretta. Quest’ultimo rappresenta la causa della progressione invalidante della bronchite cronica. Anche l’inquinamento ambientale contribuisce a queste patologie, con un rapporto rischio da fumo/rischio da inquinamento non ancora esattamente quantificato. L’inquinamento degli ambienti confinati, lavorativi e domestici, ha un ruolo riconosciuto come fattore di rischio. In genere l’esposizione a polveri si associa con un rischio maggiore rispetto all’esposizione a fumi o gas.

2.3 L’inquinamento atmosferico è un fattore di rischio cancerogeno

Il rapporto tra inquinamento atmosferico e salute umana è stato indagato a partire dagli anni ’50 con una notevolissima mole di studi, in parte tossicologici ed in parte epidemiologici.Gli effetti dell’inquinamento sulla salute sono ben noti: è in primo luogo importante distinguere tra effetti a breve termine dell’inquinamento ed effetti a lungo termine.

L’American Thoracic Society ha recentemente rivisto quali effetti sulla salute, sia acuti che cronici, sono attribuibili all’inquinamento atmosferico. Gli effetti acuti sono numerosi e vanno dalla riduzione modesta (ma non sempre transitoria) della funzionalità respiratoria fino all’aumento della mortalità giornaliera; ugualmente importanti sono gli effetti cronici dalle alterazioni croniche della funzionalità polmonare, all’incremento di malattie respiratorie croniche e di malattie cardiovascolari croniche, all’aumento di mortalità per malattie cardio-respiratorie.

A completamento di questo elenco va aggiunto che l’OMS (2001) comprende anche effetti dell’inquinamento dell’aria sulla riproduzione tra i quali sono compresi le complicanze della gravidanza, il basso peso alla nascita ed il parto prematuro.

Gli effetti acuti e cronici dell’inquinamento atmosferico, oltre ad una diversa possibilità di intervento per la mitigazione del rischio, presentano un significato per la salute pubblica e un’importanza sanitaria per ciascun individuo che variano grandemente; per questa ragione ciascuno degli effetti elencati andrebbe illustrato e discusso singolarmente.

Per gli scopi dello studio presentato, tra gli effetti dell’inquinamento, l’attenzione si concentra sui tumori che rappresentano, tra gli effetti a lungo termine, tutti molto meno studiati degli effetti acuti in ragione delle notevoli difficoltà che presentano, l’argomento di maggior preoccupazione per l’opinione pubblica, sebbene talvolta senza reali motivi.

A partire dagli anni ’50 è stata segnalata l’esistenza di un gradiente città-campagna nella mortalità e nell’incidenza per tumore polmonare.

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Sebbene l’esistenza di questo differenziale sia stata segnalata in tutto il mondo industrializzato, vi è stata ampia controversia sul significato da dare a questa osservazione. Diversi autori hanno sostenuto il ruolo causale dell’inquinamento atmosferico. Nel complesso tuttavia ha avuto largo credito la tendenza a non attribuire al gradiente città/campagna un effettivo significato causale ed in particolare a non attribuire il ruolo di causa del gradiente all’inquinamento atmosferico delle città, o per lo meno ad esso solamente.

La ragione di ciò è da ricercarsi nello scetticismo nei confronti degli studi di correlazione geografica, in quanto intrinsecamente inadatti a tenere conto a livello individuale di fattori come le abitudini voluttuarie, la professione, l’alimentazione, all’interno delle quali si annoverano i più noti ed importanti agenti causali per il tumore del polmone: il fumo di sigaretta, determinati cancerogeni tipici di processi industriali o lavorazioni associate al tumore del polmone e così via.

Effettivamente la miscela dei componenti l’inquinamento atmosferico pur potendo variare molto da una zona all’altra, si caratterizza per la presenza (in concentrazioni molto variabili) di numerose sostanze cancerogene note o sospette (prodotte soprattutto dalla combustione incompleta dei combustibili fossili) come benzopirene, benzene, metalli, polveri fini di natura carboniosa.

La tabella contiene l’elenco degli inquinanti atmosferici che lo IARC ha classificato come cancerogeni (gruppo 1), probabili cancerogeni (gruppo 2°) o possibili cancerogeni (gruppo 2B) per l’uomo.

Inquinanti Classe Inquinanti Classe Arsenico 1 Benzene 1 Amianto 1 Benzina 2B Cromo esavalente 1 Olii combustibili 2B Erionite 1 Combustibili per diesel marini 2B Nichel 1 Radon 1 Benzoantracene 2A Berillio 2A Benzopirene 2A Cadmio 2A Benzofluorantrene (vari isomeri) 2B Silice cristallina 2A Dibenzoantracene 2B Triossido di antimonio 2B Dibenzopirene(vari isomeri) 2B Fibre ceramiche 2B Indenopirene 2B Lana di roccia 2B Dinitropirene (vari isomeri) 2B Lana di scorie 2B Nitrocrisene 2B Lana di vetro 2B Nitrofluorene 2B Piombo 2B Nitropirene (vari isomeri) 2B Fumo di tabacco 1 Etilendibromuro 2A Fuliggine 1 Formaldeide 2B Scarichi di motori diesel 2A Scarichi di motori benzina

2B Diossina 1

Da: Tomatis (1990), modificato 2.3 Inquinamento atmosferico come fattore di rischio del tumore del polmone Un piccolo incremento percentuale del tumore del polmone è stato associato con

l’esposizione all’inquinamento atmosferico. Gran parte delle ricerche e degli interventi di prevenzione concernenti il tumore del polmone si sono incentrati sul fumo di tabacco, il maggior fattore di rischio per questa malattia. Tuttavia una proporzione di malati di tumore del polmone non sono mai stati esposti al fumo di sigaretta. Tra questi, alcune persone possono aver sviluppato il tumore in seguito ad esposizione lavorativa, mentre altre persone non hanno avuto esposizioni a nessuno dei due fattori di rischio. Queste ultime comprendono le persone esposte all’inquinamento atmosferico e su questo fattore di rischio si concentra l’attenzione degli studi epidemiologici, in questo campo.

Le stime quantitative del rischio di tumore attribuibile all’inquinamento atmosferico fino agli anni ’80 erano abbastanza discordanti, come mostra la successiva tabella .

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Attualmente, i ricercatori sono concordi su un aumento del rischio globale di ammalare di

tumore del polmone pari a circa il 50% (Rischio Relativo pari a 1,5) per i residenti in città rispetto ai residenti in campagna e ugualmente per i residenti in aree con elevato inquinamento rispetto ad aree con basso inquinamento (Boffetta e Nyberg).

Gli studi non forniscono ancora, tuttavia, chiare indicazioni sull’eventuale importanza della precocità di esposizione né sull’eventuale interazione con esposizioni lavorative o al fumo.

Un’osservazione dei primi anni ‘80, che presenta ancora un qualche interesse per Ferrara, è l’apparente inconsistenza di una maggiore mortalità in città con dimensioni medio-piccole rispetto ad agglomerati urbani molto più ampi. La spiegazione sembra risiedere nella maggiore disponibilità di mezzi di trasporto alternativi all’auto privata nelle città più grandi.

Due sono le domande alle quali occorre rispondere: “Quanti sono i casi di tumore probabilmente dovuti all’inquinamento atmosferico?” e “Quali inquinanti, emessi da quali sorgenti, possono essere responsabili?”. Gli studi condotti fino all’inizio degli anni ’90 del ‘900 avevano già evidenziato che l’effetto dell’inquinamento atmosferico è maggiore di zero, ma di poco, vale a dire con un’evidenza epidemiologica debole in ragione della mancanza di informazioni sull’esposizione al fumo di tabacco negli esposti.

Il dibattito è tornato di attualità quando sono stati presi in considerazione gli indizi di cancerogenicità delle emissioni diesel. Lo IARC ha infatti classificato come probabile cancerogeno umano i fumi di scarico dei motori diesel. Inoltre recentemente alcuni studi epidemiologici hanno misurato una più forte associazione tra inquinamento atmosferico e tumore polmonare. Il cambiamento degli ultimi decenni, con un progressivo costante aumento delle emissioni da traffico ed una parallela modifica delle emissioni industriali potrebbe spiegare in parte le nuove misure di rischio rilevate.

La difficoltà maggiore negli studi è la misura dell’esposizione individuale agli inquinanti e costituisce un’altra parte della spiegazione di questi risultati. Sono stati pubblicati numerosi studi epidemiologici che forniscono una misura del rischio di tumore del polmone associato all’esposizione all’inquinamento atmosferico (Whitrow).

La tabella che segue riporta, a titolo esemplificativo, solo alcuni studi che hanno misurato risultati positivi dell’associazione fra inquinamento atmosferico e incidenza di tumore del polmone. Alcuni studi (risultati positivi) sull’associazione fra inquinamento atmosferico e incidenza di tumore del polmone. Per una migliore comprensione della tabella va tenuto conto che non sono riportati i numerosi studi che hanno prodotto risultati negativi, e che costituiscono anch’essi un’informazione.

Autori Rischio attribuibile

Stocks e Campbell 1955 Inquinamento urbano provoca circa 100 decessi in più ogni 100.000

National Research Council 1972 5% di tutti i tumori polmonari

Carnow e Meier 1973 5% di aumento di tumori polmonari per 1 ng/m3 di benzo(α)pirene

Higgins 1976 Forse 1/10 dell’effetto del fumo di sigaretta

Pike et al 1975 0.4 decessi * 10-5/ng/ m3 di benzo(α)pirene nei non fumatori (1.4 nei fumatori)

Doll e Peto 1981 1 - 2 % di tutti i casi

Karch & Schneiderman 1981 Il fattore urbano spiega il 12% dei tumori Stima RR=1,32

Speizer 1982 0 - 2% di tutti i casi

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Riferimento Periodo studiato

Fattori di rischio studiati

Metodo usato per valutare esposizione

Rischio relativo (int. conf. 95%)

Beeson, 1998 73-92

Coorte di Avventisti del settimo giorno

Storia residenziale e livelli medi mensili degli inquinanti per il calcolo dell’esposizione media individuale nel periodo 73-92

5,21 (1,9 – 14) per 24 µg/mc di PM10 [maschi]

Pope, 2002 79-83 e 99-2000

Fumo attivo e passivo Lavoro Livello scolastico BMI; Uso di alcol

Residenza nel 1982 e medie degli inquinanti nell’intero periodo

1,14 (1,04 – 1,23) Per 10 µg/mc di PM10 [maschi e femmine]

Nafstad, 2003 1972-98 Fumo Livello scolastico

Storia residenziale Stima delle concentrazioni medie di NOx dal 1974 al 1995 all’indirizzo

1,08 (1,02 – 1,15) Per 10 µg/mc di incremento di NOx tra il 74 e il 78

Vena, 1982 57-65

Esposizione residenziale Fumo Attività Lavorativa

Storia residenziale e livelli medi di inquinamento 1961-63

1,7 (1,0 – 2,9) per maschi =>50 (verso età 0-49 anni) residenti in aree con TSP>50 µg/mc

Jedrychowski, 1990 1980-85 Ultima residenza e livelli medi

inquinamento 1973-80

1,46 (1,1 – 2,0) Nei maschi residenti in aree con TSP>150 µg/mc e SO2 > 104 µg/mc

Hitosugi, 1968 1965 Residenza al momento dello studio e medie annuali del 1965 di inquinanti

1,8 [p<0,05] Maschi per SPM=390 versus SPM=190 µg/mc e BaP=79 versus BaP=26 µg/mc

Barbone, 1995

79-81 e 85-86

Fumo Attività Lavorativa

Ultima residenza; deposizioni di polveri misurate nel 72-77

1,4 (1,1 – 1,8) maschi con polveri>294 g/mq/giorno versus <175 µg/mq/giorno

Zaridze, 1995 1991-93

Solo persone che non avevano mai fumato

Storia residenziale di 20 anni Media degli inquinanti 1971-75

2,6 (1,2 – 5,6) Femmine per BS >300 versus BS<60 e SO2 >200 versus SO2<50

Nyberg, 2000 1985-90

Fumo Attività lavorativa Esposizione a radon

30 anni di storia residenziale Stima dell’inquinamento da NO2 per gli anni ’60, ’70 e ’80 basata su dati storici di emissione e su modelli di dispersione

1,6 (1,1 – 2,4) Per NO2 >29,2 versus NO2 <12,7

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Problemi di metodo abbastanza complessi rendono delicata l’interpretazione dei risultati, in particolare i problemi collegati alla stima dell’esposizione delle persone oggetto di studio.

Si commenteranno brevemente gli studi di coorte, comprendenti i primi tre studi elencati nella tabella, che in linea di principio sono meglio attrezzati per una valutazione più precisa. Si accennerà qui anche allo studio di coorte “Sei città”, per l’elevato rischio misurato, molto discusso e che si è scelto di non riportare in tabella in quanto statisticamente non significativo.

Negli Stati Uniti, una coorte di oltre 8000 adulti fu tenuta in osservazione per un periodo compreso tra 14 e 16 anni e comprendeva persone provenienti da sei differenti città, ognuna delle quali dotata di rete di rilevamento dell’inquinamento atmosferico. Nell’analisi dei dati di questo studio fu possibile tenere conto dell’abitudine al fumo e di altre variabili individuali, come l’educazione (indicatore di stato sociale). Il rischio relativo risultò pari a 1,37 per i tumori polmonari, nel confronto tra città più e città meno inquinate, e suggeriva un incremento del 14 – 20% della mortalità per ogni incremento di 10 microgrammi/m3 di PM2.5 o di PM10 (Dockery et al.).

Si trattava di un valore alto, rispetto all’atteso. È stato ipotizzato che si trattasse di una sovrastima: dovuta, per esempio, alla presenza di differenziali di inquinamento più ampi in passato, quando si sono verificate le esposizioni importanti nel determinare i tumori polmonari occorsi durante il periodo di osservazione, rispetto a quelli presenti nel periodo coperto dalle reti di monitoraggio. Non c’era prova, tuttavia, di un simile errore di misura dell’esposizione.

Recentemente Pope et al. (2002) hanno fornito con l’indagine di coorte dell’American Cancer Society (500.000 persone seguite per 16 anni) una robusta dimostrazione dell’associazione, finora oggetto di molte discussioni in campo scientifico, fra inquinamento atmosferico da PM2,5 e tumore del polmone. Il rischio relativo è risultato pari a 1,08 per ogni aumento di 10 microg/mc di PM 2,5, per il tumore del polmone.

Uno studio norvegese (Nafstad, 2003) ha valutato l’associazione tra sviluppo di tumore del polmone e concentrazioni medie di inquinanti nell’area di residenza, per una coorte composta da 16.000 persone. È risultato un rischio relativo, aggiustato per età, abitudine al fumo e livello scolastico, pari a 1,08 per un aumento medio dell’esposizione ad ossidi di azoto di 10 microg/mc, nel periodo 1974-78.

Nella tabella non sono riportati i numerosi studi che non hanno rilevato un effetto dell’inquinamento sul tumore del polmone. Anche tenendo conto di questi studi negativi, sulla base degli eterogenei studi disponibili non sarebbe possibile calcolare una misura unica dell’effetto dell’inquinamento outdoor sul tumore del polmone (Cohen, 2003; Boffetta e Nyberg). Unica indicazione di massima utilizzabile è la stima di un rischio aumentato del 50% per gli abitanti delle città o delle aree ad “alto” inquinamento.

2.4 Lo studio delle sorgenti inquinanti puntiformi di tipo industriale come fattori di

rischio per il tumore del polmone La popolazione residente in prossimità di fonti localizzate di inquinamento atmosferico è stata

studiata per valutare le eventuali responsabilità di emissioni industriali. La presenza a Ferrara di un polo chimico e di altre fonti potenziali di emissioni inquinanti su

scala locale, anche in considerazione delle particolari condizioni meteoclimatiche, suggerisce di estendere la rassegna anche a questo tipo di studi che hanno indagato l’associazione tra sorgenti puntiformi, es. un’industria o un inceneritore, e la frequenza di tumore del polmone.

Nella tabella sono presentati in sintesi alcuni degli studi epidemiologici che si sono occupati dell’argomento, restringendo il campo ai soli effetti positivi (molti studi non hanno rilevato effetti) riguardanti il tumore del polmone e le forme ematologiche.

Si sottolineano i risultati di due studi (Comba et al. 2003; Belli et al. 2004) che assumono un interesse particolare in quanto si sono occupati, rispettivamente, di situazioni collegate in qualche modo ai Poli chimici collocati in prossimità delle città di Mantova e Brindisi; situazioni entrambe assai simili a quella di Ferrara. La tabella che segue riporta una sintesi di studi epidemiologici sull’insorgenza di tumore del polmone (e tumori ematologici) in prossimità di fonti inquinanti localizzate.

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Centrale termoelettrica + inceneritore + industria PbO2

Aumento del RR (1,5-2,1) per tumore del polmone nelle donne

Livello di inquinamento desunto dai metalli nei licheni (vanadio)

Parodi (2), 2004

Inquinante studiato e fonte di emissione

Sommario dei risultati Osservazioni riferimento

Fonderia di zinco e acciaieria

Raddoppio del rischio nei residenti vicino alla fonderia di zinco e nelle aree con alto inquinamento da Arsenico e da Cadmio

Numerosità limitata delle osservazioni

Brown, 1984

acciaieria Elevato rischio (RR 1,6) in una contea esposta ai fumi di un’acciaieria costruita 15 anni prima

Confronto tra due contee con ugual basso numero di fumatori

Archer, 1990

Industrie con emissione di “fumi”

Rischio elevato di leucemia e linfoma non-Hodgkin nei residenti ad una distanza di 0,8-3,2 km.

Relazione causale giudicata inconsistente dalle revisioni critiche

Linos, 1991

Centro città Inceneritore Cantiere navale fonderia

Aumento del rischio per i residenti nel centro città e attorno all’inceneritore

Biggeri, 1996

inceneritori RR 1,08 (1,07-1,09) per i residenti entro 3 km

presente anche prima della costruzione dell’inceneritore

Elliott, 1996

Acciaierie + petrolchimico

Aumento RR (1,6-2,1) per tumore del polmone nelle donne < 65 anni Bhopal,

1998

Industria petrolchimica

Maggior rischio di sviluppo di tumore del polmone nelle donne residenti nelle aree con più elevato inquinamento

Imprecisione (indicatore indiretto) del livello di inquinamento (proporz. di dipendenti del petrolchimico fra i residenti nelle varie zone)

Yang, 1999

inceneritore Rischio elevato di linfoma non-Hodgkin (RR 1,27 p<0.004 per i maschi)

Viel, 2000

Fuga di diossina a Seveso

RR 1,3 (1 – 1,7) per tumore del polmone dopo 15 anni RR 2,8 (1,1 – 7) per linfoma non-Hodgkin dopo 15 anni

Informazioni dai soli certificati di morte

Bertazzi, 2001

Polo industriale di Brindisi

Aumento del RR (OR 3,2) per tumore nei residenti entro 2 km dall’insediamento

Numerosità limitata Belli, 2004

Inceneritore di rifiuti industriali

Rischio aumentato (OR 31,4 IC: 5,6 –176,1) per sarcoma dei tessuti molli associato a residenza entro 2 km dall’inceneritore

Comba, 2003

Forno coke

Aumento del RR (1,5) per tumore del polmone nelle donne e gradiente spaziale di incidenza Aumento del RR (1,7-1,9) per leucemia e per linfomi NH nei maschi

Assenza di rischi nelle donne e assenza di gradiente spaziale

Parodi (1) (3), 2004

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Anche in questa tabella vengono accostati studi eterogenei per molti aspetti, ma che in comune hanno due caratteristiche: la residenza in prossimità di una sorgente di inquinamento e un risultato positivo dell’associazione tra residenza e insorgenza di tumore.

Lo scopo di questa tabella è tracciare un quadro di informazioni su alcune situazioni di pericolo evidenziate, ma si tratta pur sempre di un’informazione parziale, priva degli studi, altrettanto numerosi che non hanno misurato effetti significativi. Sulla base di questa sola tabella non è possibile calcolare una misura di rischio per la salute derivante dall’inquinamento, da applicare in aree diverse da quelle studiate.

Ogni considerazione sul rapporto causale tra inquinamento e sviluppo di malattie è legata al passato. I lunghi periodi di latenza necessari allo sviluppo dei tumori del polmone impediscono di riferire le situazioni epidemiologiche riscontrate negli studi epidemiologici ai livelli di inquinamento del momento attuale. Non è possibile conoscere il futuro dell’attuale generazione, esposta all’inquinamento oggi misurato, sulla base delle conseguenze osservate nella generazione passata. 2.5 L’inquinamento atmosferico tra i fattori di rischio per i linfomi non Hodgkin

L'agente eziologico dei linfomi non Hodgkin resta a tutt'oggi sconosciuto: si discute di cause infettive e di cause chimiche. Esistono prove solide dell’origine virale di alcuni linfomi negli animali. Nell’uomo alcune osservazioni sostengono una causa virale. Il linfoma di Burkitt endemico (in Africa) e alcuni linfomi a cellule B altamente maligni sarebbero fortemente associati, specie nei pazienti HIV positivi, al virus di Epstein-Barr [EBV], così come i linfomi a cellule T dell'adulto sarebbero associati al virus della leucemia umana a cellule T [HTLV-I] (endemico nei Caraibi e in Giappone).

L’immunodeficienza è un fattore riconosciuto di rischio: un aumento di incidenza di linfomi si osserva in portatori di malattie immunopatologiche da deficit immunologici ereditari o acquisiti (AIDS) e in pazienti sottoposti a trattamento immunosoppressivo (per esempio, che hanno subito un trapianto d’organo).

È stato ipotizzato che alcune sostanze chimiche (farmaci, fertilizzanti, antiparassitari) possano causare linfomi. Gli agenti alchilanti utilizzati in chemioterapia sono sicuramente cancerogeni. L’associazione del trattamento con agenti alchilanti con un trattamento radiante determina un incremento nello sviluppo di linfomi come “seconda neoplasia”. Nei sopravissuti di Hiroshima l’incremento di linfomi è stato imputato ad un’azione linfomagenica delle radiazioni ionizzanti.

Alcuni studi recenti hanno individuato un’associazione tra esposizione a benzene e linfomi non Hodgkin (Forastiere,1994, O’Connor, 1999, Parodi, 2003). Si ritiene che alcuni inquinanti ambientali svolgano un effetto immunosoppressivo. Si è cercato di spiegare in questo modo l’ipotesi di una associazione di linfomi con l’esposizione a certe sostanze antiparassitarie, a policlorobifenili (PCB) e a diossina (Viel, 2000), sostanza per la quale è stata ipotizzata un’attività immunosoppressiva, ma i risultati al momento sono non conclusivi (Baccarelli et al.,2002). 2.6 Lo studio sulle Aree italiane ad alto rischio di crisi ambientale (sintesi del lavoro dell’OMS – Centro di Roma; si veda la bibliografia)

Il Centro Europeo Ambiente e Salute dell’OMS, con sede in Roma, ha compiuto uno studio

epidemiologico sulla mortalità osservata nel periodo 1981-94 nelle 15 aree italiane ad elevato rischio di crisi ambientale, compresa l’area Po di Volano che include 24 comuni della provincia di Ferrara. I risultati sono assai interessanti benché - ovviamente - non direttamente riferibili alla provincia di Ferrara, in quanto l’area Podi Volano non coincide con la Provincia.

Si riportano alcuni risultati pertinenti con questo studio. Le mappe mettono in evidenza, in entrambi i sessi, diverse aggregazioni di comuni a maggior rischio che includono, quasi sempre, la città di Ferrara. Tra questi aggregati è interessante quello per tumore del polmone, che mostra un’importante differenza nella distribuzione tra uomini e donne. Le mappe dei tassi di mortalità per tumore del polmone nei singoli Comuni mostrano nel periodo 90-94 un cluster di mortalità nelle donne residenti nel Comune di Ferrara che è maggiore rispetto alla mortalità per tumore del polmone nelle donne di tutti gli altri Comuni dell’Area Po di Volano.

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Il tasso di mortalità dei maschi a Ferrara è superiore a quello registrato in altriComuni ma valori nettamente maggiori sono misurati in un gruppo di Comuni collocato lungo l’asta del Volano, a valle della città.

Mortalità per tumore trachea-bronchi e polmone (standard: riferimento Regione) Fonte: OMS, Centro Europeo Ambiente e Salute (2001) Dallo studio degli effetti di coorte, ossia nelle diverse generazioni, si osservano, tra gli altri risultati, rischi cumulativi minori per le generazioni più giovani per tumore del polmone.

Analisi per sesso e coorti di nascita della mortalità per tumori polmonari nell’area Po di Volano. Fonte: OMS Centro Europeo Ambiente e Salute (2001) Lo studio dell’OMS giunge alle seguenti conclusioni:

1. “I dati qui analizzati forniscono, da un punto di vista descrittivo, indicazioni di rischio elevato per diverse patologie, tumorali e non, per i due sessi e suggeriscono che la situazione sia più allarmante nei due capoluoghi di provincia (Ferrara e Rovigo). Tali risultati, comunque, sono difficilmente collegabili ai possibili fattori di rischio, ambientali ed occupazionali, presenti nelle due aree.”

2. “Gli eventuali effetti sulla salute dei due poli energetici e chimici nel territorio delle due aree (Po di Volano e Po Polesine) potrebbero essere valutati più efficacemente grazie a dati a maggiore risoluzione spaziale, che consentissero di considerare i gruppi di popolazione più prossimi agli impianti” ( nota: l’evidenziazione del testo è dell’estensore di questa relazione).

3. “Un’analisi spaziale supplementare mostra che, per quanto riguarda il tumore del polmone, la situazione maschile appare migliorata nella parte emiliana dell’area ad alto rischio, rispetto al precedente rapporto [che esaminava il periodo 1981-87], che mostrava un’alta mortalità nei pressi della foce del Po e lungo la costa”.

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Capitolo 3. Il contesto ambientale e produttivo di Ferrara

Il presente studio, centrato sul rapporto ambiente-salute, ha inteso esaminare la situazione ambientale secondo il punto di vista della popolazione, ossia dell’esposizione degli abitanti agli inquinanti.

Questo capitolo costituisce solo un accenno molto parziale alla situazioni che determinano occasione ed entità di esposizione; è stato costruito utilizzando alcune informazioni disponibili nelle relazioni sullo stato dell’ambiente del Comune di Ferrara, della Provincia, della Regione e non affronta in profondità l’argomento, che sarebbe peraltro meritevole peraltro di sistematizzazione con uno studio interdisciplinare che raccolga tutte le conoscenze sull’argomento. Sul versante ferrarese tutte le matrici ambientali presentano caratteristiche che le rendono potenziali destinatarie di importanti fenomeni di degrado: la posizione di Ferrara sul tratto finale del fiume Po, a ridosso di un’ampia area industriale nella quale sono state presenti per un cinquantennio industrie chimiche e petrolchimiche di livello nazionale, con una rete stradale che, per posizione e caratteristiche, la espongono a cospicui flussi di traffico.

Una valutazione completa dell’esposizione richiederebbe l’analisi delle esposizioni non solo attuali ma anche delle esposizioni passate, in ragione dei lunghi tempi di latenza necessari per la manifestazione di taluni effetti dannosi per la salute (ad esempio è stimato in 20-30 anni il tempo di latenza per il tumore del polmone).

Al momento non è tuttavia disponibile il quadro della qualità dell’aria nei decenni trascorsi. Si consideri, ad esempio, la difficoltà di recuperare un quadro complessivo della variazione dell’esposizione nel corso degli ultimi 30-40 anni, come agenti chimici, concentrazione di questi inquinanti, modalità di esposizione agli inquinanti stessi, tenendo conto della molteplicità delle fonti inquinanti che nel corso del tempo si sono modificate e sovrapposte e della molteplicità delle vie di esposizione (respiratoria, ma anche alimentare e cutanea). Tuttavia, ciò non significa rinunciare in partenza ad uno sforzo di comprensione dei fenomeni verificatisi, ma induce a concentrare questo sforzo sulla comprensione dello stato ambientale ed espositivo degli ultimi 30-40 anni che manifestano oggi le loro potenzialità nocive e sui fatti suscettibili di interventi di mitigazione e meglio di correzione oggi proponibili.

I brevi cenni che seguono si limitano a delineare alcuni spunti sull’esposizione conseguente all’inquinamento atmosferico, senza significare che le altre matrici ambientali siano o siano state poco significative. Si cita, a titolo esemplificativo dell’importanza di tener conto di tutte le matrici, il risultato di una ricerca: campioni di latte vaccino prelevati in un allevamento ferrarese situato a circa 5 km di distanza da uno degli inceneritori presenti a Ferrara hanno mostrato la presenza di concentrazioni significative di diossina [2,89 ng/kg lipidi] e di piombo [128 microgrammi/litro]. Va precisato che una successiva indagine, eseguita nel 2003, non ha più rilevato quantità significative di diossina. La principale fonte di esposizione alla diossina è la via alimentare (Comba)

In linea generale va considerato che l’esposizione della popolazione all’inquinamento delle matrici ambientali (aria, acqua, alimenti, suolo) non è compartimentata, potendosi stabilire molteplici possibili forme di esposizione con possibili effetti sommatori. La seguente tabella riporta un esempio: l’esposizione umana all’inquinamento da idrocarburi policiclici aromatici (IPA) avviene direttamente con la respirazione e indirettamente, ma con uguale importanza dal punto di vista quantitativo, mediante l’assunzione di verdure e cereali contaminati dalla deposizione degli inquinanti atmosferici sui medesimi (Nielsen, 1996).

Fonte Esposizione ad alfa-benzopirene (nanogrammi/giorno)

aria Da 1 a 40 acqua 1 alimenti Da 160 a 1600 Fumo di tabacco (attivo) 400 Fonte: Hemminki, Pershagen (1994)

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Tabella riassuntiva delle relazioni possibili fra inquinamento ambientale e possibili vie di esposizione

Matrici ambientali inquinate Vie di esposizione

Aria Acqua Alimenti Suolo

Respiratoria

Principale secondaria secondaria secondaria

Alimentare possibile ma minore

principale per l’acqua da bere

principale possibile ma minore (bambini)

Contatto cutaneo Secondaria principale per la balneazione

possibile ma minore

secondaria

3.1 Il contesto naturale del territorio ferrarese: le sostanze naturalmente presenti

Innanzitutto va ricordato che esiste un’esposizione a sostanze potenzialmente dannose presenti nell’ambiente ma la cui origine non è del tutto chiara e che in parte potrebbe essere naturale.

Si considerino ad esempio alcuni cosiddetti “metalli pesanti”. In alcuni suoli del ferrarese risultano infatti naturalmente presenti concentrazioni abbastanza elevate di Arsenico, in altri di Nichel, in altri di Cromo, senza un’evidente azione di arricchimento dovuta ad inquinamento del suolo ad opera dell’uomo. La tabella riporta i risultati delle analisi effettuate su suolo regionale da ARPA nel 2003: emerge la grande disparità di contenuto in metalli pesanti.

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3.2 Lo stato della contaminazione ambientale Inquinamento delle acque, superficiali e sotterranee L’estesissima rete di canali del ferrarese e l’ancora più ampia rete di falde acquifere, estremamente vulnerabili, hanno da sempre rappresentato una via preferenziale di smaltimento dei reflui. Per citare un solo esempio, indagini effettuate fin dagli anni ’70 dal locale Laboratorio Provinciale di Igiene e Profilassi hanno rilevato la presenza misurabile di residui di vari antiparassitari nelle acque superficiali della provincia. Inquinamento del suolo Sullo stato dei suoli il ruolo maggiore nell’inquinamento è in ogni caso da assegnare allo smaltimento non corretto dei rifiuti. In particolare lo smaltimento dei rifiuti industriali (ma talvolta anche rifiuti prodotti da realtà produttive di limitate dimensioni che utilizzano le medesime materie prime), ha rappresentato nel passato un grave problema dal punto di vista ambientale (e talvolta continua a rappresentarlo) e le indagini chimiche richieste dalla normativa sulla bonifica dei siti inquinati stanno configurando possibili massicci smaltimenti non corretti di scorie di lavorazione. Questo richiederà la valutazione delle possibili conseguenti esposizioni. Inquinamento dell’aria all’interno delle abitazioni (inquinamento indoor) Anche la qualità dell’aria all’interno delle abitazioni va tenuta in attenta considerazione in quanto possono crearsi, per vari motivi (cottura dei cibi con combustibile a gas ma in cucine prive di cappa di aspirazione all’esterno, uso di prodotti contenenti solventi per le pulizie domestiche e altro, elevate concentrazioni di sostanze dannose per la salute quali ossidi di azoto, formaldeide, altri composti organici volatili, ecc). L’impatto prevedibilmente è stato maggiore nel primo - secondo decennio del dopoguerra in ragione delle (peggiori) modalità di riscaldamento e di cottura dei cibi allora molto diffuse, tuttavia non si può considerare solo un problema del passato. Pur risentendo ovviamente molto della qualità dell’aria esterna e di meccanismi che portano qualche inquinante a concentrarsi all’interno degli spazi chiusi, va tenuto conto che un apporto importante all’inquinamento indoor viene dato da: - i materiali da costruzione e di arredo presenti nelle abitazioni, - le attività svolte ed i prodotti utilizzati, - l’eventuale fumo di tabacco.

Inquinamento atmosferico L’inquinamento atmosferico costituisce una problematica ambientale di rilevanza non solo su scala locale e nazionale, ma anche internazionale, con riflessi talora importanti sul trasporto transfrontaliero a lunga distanza di inquinanti (polveri, ossidanti fotochimici). La composizione dell’aria nelle aree urbane è abbastanza variabile ed il termine “urbano” comunemente utilizzato in realtà può denotare miscele ambientali talvolta profondamente diverse, sia per composizione I dati sull’inquinamento atmosferico espressi come concentrazioni degli inquinanti al suolo definiscono la “qualità dell’aria”. Quest’ultima è definita solo in relazione agli inquinanti “urbani” che comprendono in massima parte i prodotti della combustione di combustibili fossili e non considera agenti chimici specifici, rilasciati da inceneritori (ora termovalorizzatori) o da attività produttive. La “qualità dell’aria” viene essenzialmente definita sulla base di valori standard di riferimento che, per gli inquinanti più diffusi, sono stabiliti – in Italia – da norme con valore di legge. Il trend temporale dell’inquinamento atmosferico per gli inquinanti più diffusi (detti macroinquinanti urbani) riveste particolare importanza per comprendere il legame ambiente-salute a Ferrara.

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L’intensità dell’inquinamento mostra un andamento calante nel tempo, sebbene meno rapidamente negli ultimi anni. L’indicatore “numero di giorni con qualità dell’aria urbana buona o accettabile (in un anno)” si riferisce al numero di giorni in cui in nessuna delle centraline urbane per nessun inquinante è stato superato il livello di attenzione, stabilito da norme nazionali. Si tratta di un indicatore che riassume le diverse presenze inquinanti, e tuttavia risente anch’esso delle condizioni meteo-climatiche, favorevoli o meno all’accumulo di inquinanti in atmosfera. A Ferrara l’inquinante che più ha limitato il numero di giorni con buona qualità dell’aria è stato l’ozono. Anno Inquinanti rilevati n° di giorni con qualità dell’aria

buona o accettabile 1996 CO, NO2, SO2, O3 350 1997 CO, NO2, SO2, O3 349 1998 CO, NO2, SO2, O3 340 1999 CO, NO2, SO2, O3 + PTS 340 2000 CO, NO2, SO2, O3, PTS 330 2001 CO, NO2, SO2, O3, PTS 359 2002 CO, NO2, SO2, O3, PM10 255 (valori limite inferiori) Fonte: Comune di Ferrara - L’ambiente con tre lati - Rapporto politico, 2003 Concentrazione di benzene nell’aria (valore medio annuo in microgrammi/mc) 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 11,9 10,5 9,4 6,4 5,9 5,5 6,0 Fonte: ARPA Gli aspetti più critici della qualità dell'aria nel territorio del Comune di Ferrara, così come per le altre città della pianura padana, appaiono quelli legati alle polveri fini, le PM10 (polveri composte di particolato con diametro aerodinamico inferiore ai 10 micron), in ragione della sua elevata diffusibilità ambientale e della riconosciuta pericolosità. Studi recentissimi hanno dimostrato come il gradiente spaziale di tale inquinante sia bassissimo ritrovandosi quindi concentrazioni giornaliere sostanzialmente sovrapponibili a distanze anche “consistenti”, fatte salve disomogeneità meteoclimatiche di rilievo. Per il 2002 il limite incrementato del margine di tolleranza, pari a 65 µg/Nm3, è stato superato 60 volte (quello di 50, 102 volte) ovviamente mediando le concentrazioni rilevate nelle due stazioni di misura. Concentrazione di particelle sospese inalabili (PM10) – valore medio annuo in microgrammi/mc 2000 2001 2002 2003 61 42 43 40 Fonte: ARPA Ai fini della stima di impatto dell’inquinamento sono da considerare anche gli inquinamenti da agenti chimici specifici come Idrocarburi Policiclici Aromatici (IPA), Policlorobifenili (PCB), Diossine, metalli pesanti. Lo studio della deposizione dei metalli sui muschi aggiunge informazioni sulla componente presumibilmente in gran parte antropica della deposizione al suolo di ulteriori quantità di metalli La distribuzione spaziale dei metalli può rappresentare la strada seguita nella diffusione di altre sostanze cancerogene che non sono rilevate routinariamente (per esempio gli IPA). Una ricerca ha rilevato la completa assenza di licheni (deserto lichenico) in corrispondenza del centro della città e delle aree esterne alle mura cittadine che rappresentano le principali vie di accesso al centro. La variazione quali-quantitativa dell’inquinamento atmosferico è evidenziata dal confronto con una ricerca simile condotta 10 anni fa, che mostrava un’estensione ben più ampia del deserto lichenico all’interno delle mura della città (Piccoli, Kumer e Bonalberti, 1989).

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3.3 L’esposizione della popolazione agli inquinanti atmosferici

Nella catena dei fenomeni che dall’inquinamento portano alla malattia, l’esposizione costituisce il momento nel quale l’organismo umano entra in contatto con una sostanza in conseguenza del contatto con il mezzo ambientale nel quale è presente; a questa fase segue, in determinate circostanze, l’assorbimento della sostanza ossia il passaggio all’interno del corpo umano superando le barriere esterne (bocca, naso, pelle).

“Esposizione” non è dunque uguale a “danno”. Se la quantità di inquinante è sufficiente e rimane in contatto per un tempo sufficiente si può produrre una interazione con l’organismo. L’interazione può esaurirsi oppure può sviluppare un effetto biologico, che potrà essere innocuo oppure dannoso.

A questo danno l’organismo potrà riuscire a porre riparo oppure il danno avvierà una catena di modifiche che porteranno a malattia (diversa in ragione del bersaglio dell’inquinante, dei suoi effetti delle risposte dell’organismo). In linea generale viene ipotizzato, accettando un margine di errore che varia a seconda dell’inquinante considerato, che l’esposizione della popolazione agli inquinanti atmosferici sia equivalente alle concentrazioni misurate dalle stazioni di monitoraggio (centraline). Si tratta di un sistema che può essere applicato con un buon margine di precisione solo per quegli inquinanti che si diffondono abbastanza omogeneamente in atmosfera, come per esempio le polveri fini. Esistono poi tecniche più precise per valutare l’esposizione come ad esempio il monitoraggio con rilevatori (attivi o passivi) personali. È di fondamentale importanza poi stabilire se l’attuale livello di esposizione sia rappresentativo di quella che si è verificata in passato nella popolazione ferrarese.

L’Istituto Superiore di Sanità ha in corso, in collaborazione con il Comune di Ferrara, uno studio per la messa a punto di un modello per quantificare l’esposizione inalatoria unendo i dati delle centraline con i ratei personali di esposizione, calcolati sulla base del tempo trascorso nell’arco di una giornata nelle diverse attività e nei diversi ambienti (di lavoro, di vita, all’aperto).

Un ulteriore elemento va tenuto presente nella valutazione dell’esposizione. La normativa sui limiti alle emissioni è sostanzialmente fondata su valori medi su dati periodi temporali (giornalieri, orari, annuali) tali da “nascondere” il verificarsi di situazioni che comportano elevate emissioni per periodi di tempo “limitati” (la stessa normativa permette il superamento dei limiti medi indicando la massima escursione permessa e il tempo massimo in cui può verificarsi, senza comportare l’attivazione di limitazioni – o la fermata – al funzionamento dell’impianto). Questo aspetto è importante, ai fini dell’impatto ambientale e sanitario, in quanto l’esposizione reale delle popolazioni a rischio può variare nel tempo ovvero le persone possono essere esposte a “picchi” di esposizione che hanno, a seconda della sostanza, significatività sugli effetti sulla salute pubblica. Inoltre occorre tener conto della durata dell’esposizione nel corso della vita media di un individuo e di altre variabili che possono condizionare la risposta come il sesso, l’età, lo stile di vita. Un esempio di stima dell’esposizione: l’esposizione a polveri sospese inalabili (o fini)

Le polveri, chiamate anche particolato atmosferico totale sospeso, sono un inquinante assai diffuso con origine molto diversificata derivando dall’erosione del suolo e degli edifici, dall’attività umana nell’industri, nell’edilizia, nell’agricoltura, e soprattutto dai processi di combustione dei combustibili fossili (impianti termoelettrici, di riscaldamento, traffico veicolare); inoltre derivano anche da reazioni chimiche di processi gassosi, fra le quali sono comprese le reazioni fra gli inquinanti atmosferici.

La frazione di polveri considerata più pericolosa è quella in grado di superare le barriere delle vie aeree superiori ossia le polveri con diametro inferiore a 10 o a 2,5 micron (PM10, PM2,5). Il PM10 trae origine soprattutto dalla combustione di combustibili fossili, permane in aria diversi giorni, può essere trasportato a grandi distanze, viene dilavato solo dalla pioggia. Quando raggiungono gli alveoli polmonari, le polveri inalate rilasciano sostanze tossiche e ostruiscono gli alveoli stessi.

In questo modo non solo determinano decessi in soggetti compromessi ma causano in soggetti sani patologie polmonari che possono cronicizzate e portare ad una diminuzione della vita media. Ricordiamo che le polveri fini contengono, tra l’altro, alcune classi di composti mutageni e

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cancerogeni quali Nitrosammine, Idrocarburi Policiclici Aromaticici (IPA) ed i lori derivati nitro-ossigenati. Le PM10, misurate solo da qualche anno a Ferrara, hanno sempre mostrato numerosi picchi nella stagione invernale. Il fenomeno, dimostratosi comune a tutta la Pianura Padana e all’origine di recenti provvedimenti di limitazione del traffico, risulta favorito da quelle particolari condizioni meteorologiche (assenza di precipitazioni, assenza di vento o vento molto debole, basse temperature) che provocano il ristagno degli inquinanti, specialmente particellari.

La media annuale delle polveri fini rilevata nel 2001 nella stazione cittadina di San Giovanni, soggetta ad elevata pressione di traffico e rappresentativa di tutto il centro urbano, è stata di 42 µg/Nmc (con 89 giorni di superamento del la concentrazione di 50 microg/mc). Dal 2002 la rilevazione è effettuata anche nella centralina di Corso Isonzo: nelle due stazioni, date le caratteristiche di diffusione atmosferica delle PM10, si registrano valori e andamenti tra loro sovrapponibili. La media annuale è stata pari a 43 microg/mc e sono stati registrati 102 superamenti del valore soglia di 50 microg/mc.

I due grafici sottostanti costituiscono un esempio di stima dell’esposizione a polveri, sviluppata partendo dalle informazioni fornite quotidianamente dalle centraline. È possibile apprezzare, approssimativamente in ragione del formato grafico, come nel 2001 circa per il 40% del tempo la popolazione fosse esposto a concentrazioni di polveri superiori a 60 microg/mc; nel 2002 il tempo di esposizione a queste concentrazioni appare leggermente inferiore.

esposizione stimata a PM10 - 2001

05

10152025

<10

30-3

9

50-5

9

70-7

9

90-9

9

110-

119

130-

139

150-

159

170-

179

190-

199

250-

299

concentrazione PM10 in microg/mc

% p

erso

ne/g

iorn

o

esposizione stimata a PM10 - 2002

05

10152025

<10

30-3

9

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9

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9

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concentrazione PM10 in microg/mc

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o

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3.4 La stima del rischio: l’esempio della coorte degli esposti per motivi di lavoro nello stabilimento Solvay L’esposizione professionale a sostanze chimiche impiegate nell’industria costituisce nell’opinione comune, prescindendo dalla potenziale pericolosità per la salute, uno dei momenti di maggior pericolo per la salute ed insieme la riprova indiretta della pericolosità connessa all’abitare in aree collocate più o meno in prossimità di impianti industriali. Lo studio epidemiologico dello stato di salute degli addetti esposti a CVM nello stabilimento Solvay, che lavorava tra l’altro cloruro di vinile monomero [CVM] – sostanza riconosciuta cancerogena – fornisce anche informazioni di carattere generale sull’impatto sulla salute che ci si può attendere dall’esposizione a sostanze potenzialmente pericolose alle concentrazioni presenti sul posto di lavoro. Le condizioni di esposizione sono variate moltissimo all’interno della fabbrica nell’arco dell’ultimo cinquantennio. Le concentrazioni rilevate in fabbrica dopo la metà degli anni ’70 e fino a chiusura nel 1999 sono di gran lunga inferiori a quelle del periodo precedente. Le condizioni di esposizione della popolazione variano molto rispetto a quelle misurate in fabbrica, in funzione del tempo e dello spazio (le concentrazioni di CVM misurate all’esterno della fabbrica sono in genere inferiori rispetto a quelle della fabbrica, per effetto della dispersione atmosferica). Descrizione dei risultati I risultati sono tratti dall’articolo pubblicato da Pirastu R. e altri “Studio di coorte dei lavoratori esposti a cloruro di vinile in quattro stabilimenti” pubblicato sul Giornale Europeo di Oncologia nel 2001. Sono state seguite, fino al 1996, 418 persone, per un totale di 11.243 anni-persona; di questi 2986 (27%) con più di 20 anni di lavoro in Solvay. Attualmente è in corso il follow up al 31-12-2000. Causa di morte n.

decessi attesi SMR Intervallo di

confidenza al 90% Tutte le cause 104 89 117 99-138 Tutti i tumori 45 31 146* 112-187 Tumore primitivo del fegato 4 1 444* 160-1069 Tumore del laringe 4 1 500* 174-1167 Tumore del polmone 14 10 146 89-229 Malattie dell’app. digerente 11 6 193* 108-320 Cirrosi epatica 6 3,6 167 73-332 * mortalità maggiore rispetto alla regione, in misura statisticamente significativa Fonte: Pirastu et al. (2001) Oltre all’aumento di mortalità per tumori epatici primitivi (e un aumento - non significativo - delle morti per cirrosi epatica), a Ferrara la mortalità negli esposti Solvay supera l’atteso per tumore del polmone e per tumore del laringe; si mostra così un possibile (in quanto non è considerato il rischio dovuto al fumo) ruolo del CVM nello sviluppo del tumore polmonare, in accordo con quanto osservato tra gi esposti nell’impianto di Porto Marghera. Da 1991 esiste un’attività di monitoraggio delle concentrazioni di cloruro di vinile monomero presenti nell’aria ambiente nel quartiere Barco. L’impianto è stato chiuso nel dicembre 1998. La tabella seguente riassume i risultati del monitoraggio.

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Immissioni di CVM misurate dal 1991 al 2001 (microg/Nm3) CVM ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01

Media 3,7 3,4 4.2 60,5 * * 2,8 2,8 2,5 2,5 2,5

Mediana 2,5 2,5 2,5 2,5 * * 2;5 2,5 2,5 2,5 2,5

98° percentile 16,5 12,8 23,3 16,9 * * 4,8 5,2 2,5 2,5 2,5

* nel 1995 e 96 problemi tecnici non hanno consentito la misurazione del CVM.

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Capitolo 4. Il contesto socio-demografico Le schede di questo capitolo descrivono sinteticamente il quadro di lettura dello stato di salute, il contesto nel quale collocare gli indicatori del rapporto ambiente-salute, trattati nel capitolo successivo. 4.1 Quadro demografico 1. Vita media o speranza di vita alla nascita Significato La vita media, o speranza di vita alla nascita, è il numero medio di anni che un neonato potrebbe aspettarsi di vivere se nel corso della sua vita la generazione fittizia alla quale appartiene fosse sottoposta alla stessa mortalità specifica che la popolazione del momento sta sperimentando nelle diverse età. Parametro misurato Speranza di vita alla nascita o vita media (misurato in anni) Validità e limiti La speranza di vita alla nascita è ampiamente utilizzata nei confronti internazionali come indicatore di massima per valutare le condizioni di salute di una popolazione. Esso risente delle caratteristiche genetiche della popolazione, delle condizioni ambientali e lavorative, dei comportamenti igienici ed alimentari e delle strutture sanitarie di cui dispone la popolazione stessa. È stato rilevato, ad esempio, che una diminuzione lieve (del 3%) della funzionalità respiratoria è associata con una diminuzione sensibile della speranza di vita, misurabile in mesi e fino ad un anno (Kunzli, 2000). Fonte dei dati e anno di riferimento ISTAT, Tavole di mortalità della popolazione italiana per provincia e regione di residenza. Anno 1999. Gennaio 2003 (on-line). Speranza di vita alla nascita (in anni)

nel 1999 Guadagno di vita media nel periodo 1995-99 (in anni)

Maschi femmine differenza maschi-femmine nel 1999

maschi femmine

Ferrara 75,6 81,6 6 1,1 0,6 Emilia Romagna 76,6 82,7 6 Nord Est Italia 76,2 82,8 6,6 Italia 76 82,1 6,1 1,3 1,1 Descrizione dei risultati La speranza di vita in Italia è tra le più elevate al mondo, specialmente quella femminile, ed è in continua crescita. La media europea è stimata dalla United Nations Population Division in 73,2 anni per il periodo 1995-2000, mentre per l’insieme dei Paesi più sviluppati sarebbe di 74,8 anni. Il quadro nazionale è molto variegato e presenza forti differenze sia territoriali che fra maschi e femmine. Il confronto tra Ferrara e i territori vicini mostra una sostanziale convergenza di valori nel tempo, con valori solo leggermente inferiori a Ferrara.

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2. Tasso standardizzato di mortalità infantile Significato La mortalità infantile costituisce un indicatore fondamentale sullo stato di salute di una popolazione, non solo per la notevole perdita di anni di vita che determina ma soprattutto, nel contesto in cui sono state sviluppate queste schede, per la stretta connessione che ha con la qualità delle cure materno-infantili, le condizioni igienico-sanitarie, il livello socio-economico della popolazione e anche con la qualità dell’ambiente. Parametro misurato Rappresenta il rapporto tra i bambini deceduti nel primo anno di vita ed il numero di nati vivi nell’anno in studio. Validità e limiti Per rafforzare la validità dei dati, in ragione dell’esiguità di decessi nel primo anno di vita, si calcolano valori su intervalli di tempo pluriennali. Benchmark Il nostro paese presenta una mortalità infantile tra le più basse al mondo (nel 1995-99: 5,6 morti per mille nati vivi). Tuttavia vi sono differenze da regione a regione: la regione Friuli Venezia Giulia nel 1995-99 presentava il tasso più basso (2,8 ‰). In Emilia Romagna si è registrato il 5,3 ‰, nello stesso periodo. Fonte dei dati e anno di riferimento ISTAT (Annuari e Bollettini mensili di statistica) Descrizione dei risultati In ragione dell’esiguità di casi osservati, questo indicatore viene presentato come dato aggregato geografico (provinciale) anziché pluriennale. Il valore del tasso di mortalità infantile si mantiene costantemente inferiore alla media regionale, oltre che alla media nazionale.

Mortalità infantile dal 1993 al 1998

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

1993 1994 1995 1996 1997 1998

mor

ti ne

l prim

o an

no d

i vita

ogn

i mill

e na

ti vi

vi

Ferrara Emilia Romagna Italia

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3. Tasso standardizzato di mortalità generale Significato Per mortalità generale si intende la mortalità dovuta a tutte le cause di morte. Il tasso di mortalità generale è uno strumento sintetico importante per descrivere lo stato di salute di una popolazione, ancorché in negativo (misura la salute attraverso il suo contrario: la morte) e con importanti limitazioni legate ai suoi limiti intrinseci (malattie invalidanti non sono causa di morte) e alla qualità della certificazione. I dati di mortalità sono rilevati e codificati in modo sistematico e secondo criteri sufficientemente omogenei, pertanto si prestano a confronti spazio-temporali, sono inoltre facilmente accessibili e i più completi. Le principali caratteristiche epidemiologiche sono tratteggiabili con questa fonte: si ottiene un quadro generale di riferimento per la comprensione delle altre statistiche di mortalità. Validità e limiti I problemi legati all’utilizzo di questi dati sono diversi: variazioni nell’accuratezza della diagnosi di morte, errori o differenze nelle codifiche, considerazione delle sole patologie mortali. Il suo limite principale è dato dal fatto che attribuisce lo stesso peso a tutti i decessi, senza specificare la quota di anni persa in relazione alla speranza di vita stimata. Questo si evidenzia bene nel caso delle malattie tumorali, dove la mortalità è sì elevata, ma comunque spostata per una parte considerevole verso l’età anziana. Si tratta di un limite assai importante: l’effetto demografico legato all’invecchiamento della popolazione può nascondere all’analisi il percorso assistenziale da correlare all’evento morte: normalmente l’80% dei decessi, infatti, avviene oltre la soglia dei 65 anni e viene fatto rientrare nell’ambito della mortalità cosiddetta "normale". Altri due limiti vanno sottolineati: il tasso di mortalità non informa su malattie non letali, anche se gravi e invalidanti; inoltre il tasso di letalità può provare gli effetti di esposizioni avvenute nel passato, con scarse possibilità di intervento sui sopravissuti. È comunque importante sottolineare che il fenomeno “salute” non può essere analizzato esclusivamente attraverso lo studio delle cause di morte in quanto la mortalità non tiene in considerazione importanti fenomeni, quali la grande diffusione di malattie trascurabili dal punto di vista della mortalità ma caratterizzate da un elevato impatto sociale (artrosi, diabete, ipertensione, etc.), e che importanti diminuzioni della mortalità di alcune gravi patologie possono essere dovute a progressi nella diagnosi o nel trattamento senza alterare il tasso di incidenza. Una corretta analisi della mortalità generale e per cause specifiche va pertanto integrata con dati più generali. Benchmark In Italia nel 1997 i valori più bassi si riscontrano nella Provincia Autonoma di Bolzano per il sesso femminile (563,5 per 100.000) e nelle Marche per i maschi (999,8 per 100.000) e possono essere presi come valori di riferimento. Il valore medio nazionale nello stesso periodo è stato pari a 660,9 nelle femmine e a 1103 per 100.000 nei maschi. Fonte dei dati e anno di riferimento Registro di mortalità dell’Azienda USL , anni 1996-2001 Salvo diversa specificazione, tutti i tassi presentati nella relazione sono standardizzati con metodo diretto, utilizzando come popolazione di confronto la popolazione nazionale del censimento 1991.

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Descrizione dei risultati

Nel 2001 sono deceduti 1745 residenti nel Comune di Ferrara (nel 1996 erano decedute 1817 persone); 821 erano maschi (tasso grezzo: 1332 per 100.000) e 924 femmine (1319 per 100.000).

Il tasso standardizzato diretto di mortalità generale (nell’anno 2001) è stato pari a 835 per i maschi e 735 per le femmine. Il tasso standardizzato di mortalità generale mostra una riduzione nel corso degli anni, con un andamento diverso nei due sessi: la riduzione è stata più pronunciata nei maschi, con un calo del 15% in sei anni (-2,5 l’anno) rispetto ad una diminuzione del 10% nelle femmine (-1,7 l’anno).

Il rapporto tra i tassi standardizzati nei due sessi è diminuito da 1,2 nel 1996 a 1,1 nel 2001. Questo andamento è in parte attribuibile al profilo demografico della popolazione. La popolazione del Comune ha, infatti, una struttura per età caratterizzata da un’elevata presenza di anziani (25,4% del totale dei residenti); tra questi sono assai numerose le donne anziane.

La figura mostra il confronto della mortalità nel 2001 con quella del 1996: si osserva una diminuzione dei decessi più marcata fra i maschi della classe di età 65-74 anni e negli ultranovantenni; questi ultimi hanno uguagliato il tasso di mortalità delle coetanee (in precedenza superiore, fino all’80%).

Mortalità generale per classi d'età e sesso

comune di Ferrara - anni 1996 e 2001

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

0 - 4

5 - 9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

>/=9

0

classi d'età

tass

o gr

ezzo

per

100

.000

ab.

1996- Maschi 1996- Femmine 2001- Maschi 2001- Femmine

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Questo andamento, probabilmente, può essere in parte spiegato dalla graduale scomparsa anagrafica delle coorti di maschi a più elevato rischio, in quanto contraddistinte da elevatissime prevalenze di precoci ed intense a sostanze nocive sui luoghi di lavoro e ad altissime percentuali di esposizione a fumo di tabacco con alte concentrazioni di cancerogeni. Confronto con Provincia di Ferrara Il Comune di Ferrara per ciascuno degli anni 1996-2001 ha sperimentato un tasso di mortalità non diverso da quello della Provincia. Appare invece una differenza statisticamente significativa della mortalità della Provincia rispetto alla Regione, per gli uomini in cinque anni su sei (1996-1998 e 2000-01) e per le donne in tre anni su sei (1999-2001). Confronto con Regione Emilia Romagna Analizzando i tassi di mortalità distinti per maschi e femmine, il tasso standardizzato di mortalità generale del comune appare significativamente superiore al tasso di mortalità regionale nei maschi per tre anni (1997-1998 e 2000) e nelle femmine per quattro anni (1996 e 1998-2000). Il tasso di mortalità generale di tutta la popolazione (sommando maschi e femmine) a Ferrara nel periodo 1996-2001 mostra un lieve eccesso (+2%) rispetto alla Regione (si osservi l’ultimo dato del grafico sottostante). Tasso standardizzato indiretto di mortalità generale Popolazione di riferimento: Regione Emilia Romagna 1998

Mortalità generale nel comune di Ferrara 1996-2001

90

95

100

105

110

115

1996 1997 1998 1999 2000 2001 96-01

SM

R

(le barre indicano i limiti di confidenza) L’andamento dal 1996 al 2001 mostra una situazione che tende a migliorare, così che nel 2001 il tasso è inferiore (-4%) rispetto alla Regione Emilia Romagna. I trend dei tassi standardizzati comunali mostrano, nel periodo considerato, una riduzione dei valori per la mortalità generale (-8,6 %). La significatività di questi trend non è stata misurata. Confronto con Italia Allo scopo di meglio comprendere le dinamiche demografiche, che è ragionevole attendersi operino in ugual misura anche a Ferrara e che dunque consentono di interpretare almeno in parte anche la situazione ferrarese, viene di seguito descritta una breve panoramica dell’andamento della mortalità generale in Italia. Tra il 1995 ed il 1998 il numero assoluto di decessi annuali è aumentato in Italia. Tale aumento è dovuto esclusivamente ad un progressivo invecchiamento della popolazione e non ad un aumento dei rischi di morte, che al contrario hanno subito significative riduzioni.

33

Secondo i dati ISTAT, nel periodo in esame, infatti, sebbene il tasso grezzo di mortalità sia rimasto pressoché invariato, e pari a circa il 10,3 ‰ per gli uomini e a 9,2-9,5 ‰ per le donne, si è osservata una diminuzione del tasso standardizzato pari al -5,7% per i maschi (da 117,4 per 10.000 a 110,7) e al -3,8% per le femmine (da 68,9 a 66,3). La riduzione dei livelli di mortalità si è avuta quasi in tutte le età, sebbene con modalità diversificate. Un aspetto che caratterizza la diminuzione della mortalità in questi ultimi anni e si differenzia dal passato riguarda il contributo delle diverse classi di età: infatti, negli anni '90 sono gli anziani e, di recente, anche i giovani, ad avere un peso importante nella riduzione della mortalità. Tra il 1995 e il 1998 la classe di età che, in termini percentuali, ha fatto registrare le riduzioni di mortalità più consistenti è quella dei giovani (15-34 anni). Rimane comunque significativo il declino della mortalità nelle età più avanzate della vita, che sono anche le età che pesano in misura maggiore nel determinare i livelli di mortalità complessiva. Nello stesso periodo, il tasso di mortalità standardizzato tra i 60 e i 79 anni si è ridotto, in entrambi i sessi, di oltre il 9% passando negli uomini da 310,7 decessi per 10.000 a 280,5 e nelle donne da 153,7 a 139,7. Tra gli ultraottantenni la mortalità rimane sostanzialmente stabile assestandosi nel 1998 a 1323,5 nel sesso maschile e a 985,3 in quello femminile. Rispetto al 1995 la distanza tra i sessi sembra ridursi progressivamente, grazie a diminuzioni dei tassi più consistenti negli uomini che nelle donne. Nella classe di età 15-34 anni la distanza tra i sessi è massima: la mortalità maschile è quasi tre volte più elevata di quella femminile (i tassi di mortalità standardizzati sono rispettivamente pari a 9,5 e 3,4 decessi per 10.000) per effetto di un numero rilevante di decessi di uomini per incidenti stradali, suicidi, farmacodipendenza e AIDS. Ancora nella classe di età degli adulti (35-59 anni) gli uomini hanno un rischio di morte quasi doppio rispetto alle donne: nel 1998 i tassi ammontano a 37,8 per 10.000 nei primi e 19,1 nelle seconde. Dopo i 60 anni si concentra il maggior numero di decessi, l'85% di quelli maschili e il 92% di quelli femminili. Il vantaggio delle donne in termini di sopravvivenza fa sì che più della metà dei decessi sia concentrato tra le età molto anziane (il 59% è relativo a persone ultraottantenni). In queste età si registrano, in valore assoluto, quasi due decessi femminili per ogni decesso maschile, ma, passando a considerare i tassi standardizzati, i livelli di mortalità degli uomini rimangono comunque 1,4 volte più elevati di quelli delle donne. 4. Tasso di mortalità generale nelle circoscrizioni comunali Significato

Il tasso di mortalità comunale potrebbe celare picchi localizzati di mortalità, eventualmente associabili a esposizioni ambientali limitate ad aree circoscritte.

Per valutare l’evenienza descritta, è stato analizzato il rischio di morte disaggregato per suddivisioni amministrative sub-comunali (circoscrizioni comunali). La mappa delle circoscrizioni comunali è riportata in appendice 2. Validità e limiti

Si tratta di una disaggregazione artificiosa, ai fini dell’oggetto dell’indagine di questo studio, in quanto condotta secondo le delimitazioni amministrative che prescindono dall’effettiva presenza e diffusione di sostanze inquinanti e che rischia, dunque, di riprodurre, su scala minore, lo stesso fenomeno che si vorrebbe eliminare.

La suddivisione del territorio comunale e della popolazione che vi abita , già di dimensioni limitate per uno studio epidemiologico, in porzioni più piccole comporta un’inevitabile riduzione della numerosità con aumento notevole delle fluttuazioni casuali dei valori osservati e stimati; questo rende talvolta estremamente difficile distinguere a presenza di una reale aggregazione di casi da una semplice oscillazione statistica.

34

Descrizione dei risultati 1. Dati grezzi: i numeri reali

Il tasso grezzo di mortalità generale, benché non idoneo per confronti con altre realtà

territoriali, è ugualmente interessante in quanto dà l’immagine del fenomeno reale, ossia del carico che la popolazione deve sostenere; si nota il picco presentato dalla circoscrizione “centro cittadino” (+8‰ per i maschi in termini assoluti rispetto al valore della circoscrizione in seconda posizione e +12‰ per le femmine). Si nota inoltre l’elevata mortalità maschile nella circoscrizione Nord.

Tasso grezzo di mortalità per tutte le cause nelle circoscrizioni del comune di Ferrara (1997-99)

52,7

46,85

39,50

35,11

44,95

38,93

38,56

40,16

54,1

41,53

35,30

30,50

35,55

34,37

39,93

40,78

0 10 20 30 40 50 60

1

2

3

4

5

6

7

8

Circ

oscr

izio

ni

Tasso di mortalità x 1.000 ab.

FM

2. Dati standardizzati: confronto con Regione Emilia Romagna

I grafici che seguono mettono a confronto la mortalità generale standardizzata con metodo indiretto (popolazione di confronto è la popolazione della Regione Emilia Romagna nel 1998) nel triennio 1997-99 nelle circoscrizioni del Comune di Ferrara.

I tassi standardizzati indiretti sull’intera popolazione (senza distinzione di sesso), mostrano un eccesso di mortalità nella sola circoscrizione “Centro cittadino” (Intervallo di confidenza al 95 %: 1.11-1.25) rispetto alla media regionale. La medesima differenza territoriale, con un eccesso di mortalità nella circoscrizione Centro, viene confermata nell’analisi che tiene conto della distinzione per sesso.

35

Rapporto standardizzato di mortalità generale nella popolazione totale (maschi e femmine) distinto per circoscrizioni comunali (anni 1997-99)

Mortalità generale nelle circoscrizioni del comune di Ferrara (97-99)

1,18

1,02

1,081,04

1,07 1,091,13

1,05

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

1,25

1,30

Centro Arianuova V. Bologna Z. Est Z. Nord Z. NO Z. NE Z. Sud

SMR

(le barre indicano i limiti di confidenza) Rapporto standardizzato di mortalità generale distinto per circoscrizioni comunali e per sesso (anni 1997-99)

Mortalità generale nelle circoscrizioni del comune di Ferrara Maschi- 1997-99

1,18

1,041,07

1,04

1,091,07

1,04

1,00

0,85

0,95

1,05

1,15

1,25

1,35

1,45

Centro

Arianu

ova

V. Bolo

gna

Z. Est

Z. Nord

Z. NO

Z. NE

Z. Sud

SM

R

Mortalità generale nelle circoscrizioni del comune di Ferrara Femmine- 1997-99

1,17

1,00

1,09

1,05 1,05

1,11

1,23

1,09

0,85

0,95

1,05

1,15

1,25

1,35

1,45

Centro

Arianu

ova

V. Bolog

naZ. E

st

Z. Nord

Z. NO

Z. NE

Z. Sud

SMR

(le barre indicano i limiti di confidenza)

36

4.2 L’ambiente sociale La relazione tra lo stato di salute della popolazione e le condizioni dell’ambiente deve tener conto di numerosi fattori che la influenzano. Occorre perlomeno accennare a fattori quali il fumo di tabacco, la dieta, le infezioni in quanto fattori associabili ad eccessi di tumore e che dunque vanno considerati quando si indaghi il rischio ambientale. Per quanto riguarda le disuguaglianze sociali, va sottolineato che sono ugualmente importanti, in quanto la loro presenza si riflette in modo immediato sulle sorti della popolazione comportando effetti negativi sulla qualità della vita della popolazione stessa. È stata riscontrata, ad esempio, una associazione significativa tra condizione socioeconomica e rischio di sviluppare tumore del polmone (Yang et al., 1997). Un altro esempio di questi rapporti proviene da uno studio torinese nel quale è stata analizzata la mortalità generale della coorte censuaria 1991 in funzione dei principali indicatori di svantaggio sociale: livello di scolarità, condizione familiare, occupazione, tipo di abitazione (e in particolare di riscaldamento). I risultati mostrano una tendenza degli effetti dell’inquinamento ad essere accentuati da condizioni indicative di svantaggio. Non vengono prese qui in considerazione in modo approfondito le differenze sociali ed economiche, per le quali si rimanda al “Profilo di salute della popolazione della provincia di Ferrara”, limitando a fornire un quadro di massima. Un indicatore universalmente utilizzato per rappresentare le condizioni socio-economiche è costituito dal livello di istruzione: Ferrara presenta il più elevato livello di istruzione in provincia e superiore alla media regionale. Comune Ferrara Provincia FE Comune Ferrara Regione

Emilia RomagnaAnno di riferimento 1991 1991 2000 1998 Analfabeti 1% 1,8% 0,5% Senza titolo 10,4% 13,9% 11% Licenza element. 33,2% 35,4% 25,8%

}39,3%

Licenza media 25,7% 27,4% 24,6% 27,6% Diploma maturità 23% 17,8% 27,7% 20% laurea 6,6% 3,7% 10,5% 6% Fonti: Servizio Statistica del Comune di Ferrara: Il censimento 1991 in Provincia di Ferrara; Annuario ISTAT 1999; Comune di Ferrara: L’ambiente con tre lati, 2003 Un altro indicatore sintetico parziale è la percentuale di famiglie povere; nel 2000, a Ferrara, è risultata pari al 5,4%, in linea con i valori misurati da ISTAT nel Nord Italia, mentre la media nazionale è risultata pari al 12,3%.

37

4.3 L’esposizione al fumo di tabacco Un elemento ben noto che caratterizza la situazione ferrarese è l’elevata prevalenza di fumatori. Le statistiche mostrano peraltro una lieve tendenza alla diminuzione della spesa per l’acquisto di tabacco: dal 2% della spesa nel 1975 si è scesi all’ 1,3% nel 1996. Consumo di tabacco a Ferrara: percentuale della spesa media mensile familiare dedicata all’acquisto di tabacco negli anni dal 1975 al 1996 Fonte: Servizio Statistica del Comune di Ferrara Nella rilevazione ISTAT dell’abitudine al fumo, nel 1997 a Ferrara il 21,7% delle donne e il 33,6% degli uomini fumavano contro valori nazionali pari al 18,1% tra le donne e al 35,4% per gli uomini. Secondo le ultime indagini del Servizio Statistica del Comune, riportate nella tabella, il numero di fumatori sta diminuendo. Prevalenza di fumatori a Ferrara

1997 2000 2003 Maschi 33,6 31,7 27,7 Fumatori

Femmine 21,7 22,3 19,6 Maschi - 26,2 29,3 Ex fumatori

Femmine - 11,8 14,6 Fonte: Servizio Statistica del Comune di Ferrara 4.4 Come viene percepito il rischio ambientale

È assai importante raccogliere informazioni sui problemi di salute ambientale così come sono percepiti dalla popolazione. Riguardo ai problemi di salute ambientale la percezione del rischio da parte dei cittadini è un aspetto di rilevanza non secondaria. Il punto di vista della popolazione può talvolta non coincidere con le valutazioni scientifiche e può peraltro evidenziare problemi umani e sociali che le statistiche possono non mostrare. Le malattie dell’apparato respiratorio, ad esempio, nonostante la loro importanza per il carico di malattia e di mortalità che

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1975 1980 1985 1990 1995 1996

Comune Ferrara Emilia Romagna Italia Poli. (Comune Ferrara)

38

comportano non sono generalmente comprese nella percezione del rischio della popolazione. I tumori, invece, rappresentano una delle maggiori preoccupazioni per la gente in conseguenza dello scadimento qualitativo della vita e della mortalità prematura che provocano.

I risultati di indagini demoscopiche consentono di seguire, sia pure grossolanamente, l’importanza attribuita dai cittadini all’inquinamento. In una indagine condotta nel 1989 dal Servizio Statistica del Comune emergeva, per esempio, che l’inquinamento figurava al secondo posto fra le preoccupazioni degli abitanti dei quartieri Barco e Pontelagoscuro (al primo posto figurava la disoccupazione). L’indagine multiscopo dell’ISTAT condotta nel 1996 tra la popolazione dell’intera provincia, non limitata dunque al capoluogo, evidenziò che per il 38% dei ferraresi l’inquinamento dell’aria costituiva un problema importante.

Problema Ferrara Emilia Romagna

L’inquinamento dell’aria è un problema 38,0% 42,1% Il traffico è un problema 48,3% 63,0% Fonte: La qualità della vita quotidiana in Emilia Romagna (1996) Il progetto della Regione Emilia-Romagna “Città sicure” ha effettuato nel 2000 a livello regionale un sondaggio sulla sicurezza; si è evidenziato come l’inquinamento ambientale sia al terzo posto come crescita di attenzione al problema, rispetto al 1997 (solo il 10% degli intervistati lo ritiene però un problema importante). Lo studio sull’asma nei giovani adulti ha indagato il livello di disturbo avvertito soggettivamente rispetto alla qualità dell’aria. La figura illustra le risposte fornite dal campione ferrarese (circa 2100 persone intervistate). Il 25% della popolazione fra i 20 e i 45 anni considera l’aria ferrarese fonte di forte/fortissimo disturbo a fronte del 55% che accusa un disturbo lieve/nullo. Qualità percepita dell’aria (livello soggettivo di disturbo) dall’indagine sull’asma nei giovani adulti nel Comune di Ferrara (studio I.S.A.Y.A.)

05

101520253035

Disturboquasi nullo

Disturbolieve

Disturbomedio

Disturboforte

Disturbofortissimo

%

39

Capitolo 5. Gli indicatori sanitari del rapporto tra ambiente e salute

La valutazione dei rischi ambientali per la salute non è semplice: non esiste una formula o metodologia semplice e univoca per determinare l’impatto sulla salute della combinazione di pressioni ambientali presenti in una determinata comunità. L’epidemiologia ambientale tenta di scoprire le relazioni presenti tra fattori ambientali e comparsa di malattie. Si ritiene utile, a fini di chiarezza, una premessa sui principi sottesi alla valutazione epidemiologica ambientale.

L’ambiente esercita molteplici interazioni con la salute. Nel Piano Sanitario Nazionale 1998-

2000 si afferma: “Qualsiasi contaminante presente nell’ecosistema interagisce con gli organismi viventi…In particolare la qualità dell’aria, dell’acqua, degli alimenti e dell’ambiente in toto riveste un ruolo determinante”. Se è vero che “in molti casi sono ben accertate le interazioni tra i fattori di rischio e la salute”, come riporta il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, non è tuttavia sempre facile determinare quando gli inquinanti ambientali producano malattie.

La comparsa di una malattia è il prodotto di molti fattori che influenzano il passaggio progressivo dal benessere alla malattia, iniziando con impercettibili o lievi cambiamenti nella normale attività biochimica, seguiti da alterazioni misurabili delle funzioni fisiologiche, dalla comparsa della malattia e infine dalla morte.

Suscettibilità specifiche a particolari malattie possono essere ereditarie od acquisite. Alcuni individui possono essere predisposti a particolari malattie in ragione del corredo genico trasmesso dai genitori. Per esempio circa il 40% delle persone affette da retinoblastoma (raro tumore della retina) ha ereditato la suscettibilità a questo tumore (Paulino, 1998). I tumori del colon-retto, della mammella, dell’ovaio, alcune forme di leucemia acuta e cronica, altre forme di tumore è stato dimostrato che presentano una familiarità e dunque influenze genetiche.

La suscettibilità alle malattie è inoltre fortemente influenzata dall’invecchiamento, e da molti altri fattori che vanno dalle infezioni all’esposizione a sostanze chimiche pericolose diffuse nell’ambiente a certi stili di vita.

I tumori ad esempio sono causati da molti fattori, alcuni noti ed altri sconosciuti. Il tabacco è la più importante causa nota di tumori (Organizzazione Mondiale Sanità: Dieta e cancro). I tumori sono oggetto di particolare preoccupazione da parte della popolazione. Si tratta di malattie ad origine complessa, benché purtroppo molto frequenti (mediamente un uomo su due e una donna su tre svilupperà un tumore nel corso della sua vita). Anche i tumori, come altre malattie che riconoscono un possibile inizio in fattori ambientali, possono essere il risultato di effetti ambientali o di effetti genetici o di una interazione dei due.

Un singolo cancerogeno può causare uno o più tipi di cancro, ma è raro che possa provocare qualsiasi tipo di tumore. Lo sviluppo di un tumore è un processo che richiede molto tempo: per molti tipi di tumore sono necessari da 10 a 30 anni dopo l’esposizione ai cancerogeni perché compaiano sintomi. Questo tempo di latenza complica moltissimo ogni analisi.

L’epidemiologia ambientale si occupa, tra l’altro, di individuare quali esposizioni (agli inquinanti ambientali) rappresentino il fattore predominante che danneggia la salute. Mentre esposizioni molto alte o inusuali a contaminanti ambientali sono riscontrabili in occasione dell’aumento del numero di casi di malattia in una popolazione, con esposizioni pi piccole o limitate spesso non si riesce a rilevare alcun caso di malattia.

Talvolta le malattie di origine ambientale sono lievi oppure occorrono molti anni di latenza da’esposizione. Inoltre l’influenza sulla salute di fattori diversi dai fattori ambientali (genetici, alimentari, fumo, e altri legati agli stili di vita) e la presenza di malattie non correlate a esposizioni ambientali rende assai difficile la distinzione del contributo degli inquinanti ambientali alle malattie osservate.

Le indagini sugli effetti dannosi di un ambiente qualitativamente degradato possono essere rivolte a molti aspetti. È noto ad esempio come l’inquinamento atmosferico sia stato associato negli studi epidemiologici non solo ad effetti dannosi sulla funzionalità respiratoria e via via lungo la catena fisiopatologica fino alla mortalità per malattie respiratorie, compreso il tumore del polmone, ma anche ad effetti dannosi sull’apparato cardiovascolari e pi in generale fino a incidere negativamente sulla mortalità generale (per tutte e cause).

Gli effetti sulla salute dell’inquinamento atmosferico sono stati recentemente aggiornati dall’American Thoracic Society (2): eccesso di mortalità; aumento nell’incidenza di tumori;

40

incremento nell’uso dei servizi sanitari; aumento delle malattie respiratorie; aumento dei sintomi respiratori; riduzione della funzione polmonare; aumento della reattività delle vie aeree, alterazione delle difese immunitarie; irritazioni che possono interferire con le attività quotidiane.

Se si considera che l’ampio ventaglio di effetti dannosi accennato riguarda una sola matrice ed una sola modalità di inquinamento, benché coinvolga popolazioni via via più ampie, ben si comprende l’ampiezza del campo di indagine sotteso al titolo della ricerca.

La presente relazione si limita pertanto a descrivere ed analizzare i dati riguardanti due soli gruppi di malattie che sono in genere, ma non sempre correttamente, collegati al binomio ambiente e salute: le malattie respiratorie e i tumori (concentrando l’attenzione su due malattie tumorali con elevata proporzione di casi associati ad esposizioni ambientali: tumore del polmone e linfoma non-Hodgkin). Al contrario di quanto si verifica con i tumori, le malattie dell’apparato respiratorio non sono generalmente comprese nella percezione del rischio della gente, nonostante la loro importanza per il carico di malattia e la diminuzione della speranza di vita libera da disabilità che comportano, oltre al carico di mortalità. Elenco degli indicatori ambiente/salute selezionati 5.1 Le principali cause di morte 5.2 Mortalità evitabile con interventi di prevenzione primaria 5.3 Tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori nel Comune 5.4 Tasso di mortalità per tutti i tumori nelle circoscrizioni comunal 5.5 Analisi della mortalità per tumore in età “giovane” nelle circoscrizioni 5.6 Analisi delle informazioni sul ruolo di esposizioni avvenute in età giovane sulla mortalità per tumore 5.7 Analisi geografica della mortalità per tutti i tumori secondo una suddivisione in aree urbane/suburbane 5.8 Incidenza dei tumori e rischio di ammalare di tumore (dati riferiti alla provincia) 5.9 Rischio di morire di tumore: confronto comune - provincia 5.10 Tasso standardizzato di mortalità per linfoma non-Hodgkin 5.11 Tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone 5.12 Analisi della mortalità per tumore del polmone in età “giovane” nel Comune 5.13 Analisi delle informazioni sul ruolo di esposizioni in età giovane sulla mortalità per tumore del polmone 5.14 Tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni 5.15 Analisi geografica della mortalità per tumore del polmone secondo la suddivisione in aree urbane/suburbane 5.16 Incidenza del tumore del polmone (dato provinciale) 5.17 Tasso standardizzato di mortalità per malattie respiratorie 5.18 Analisi della mortalità per malattie respiratorie nelle circoscrizioni 5.19 Persone affette da bronchite cronica, enfisema polmonare, asma bronchiale

41

5.1 Le principali cause di morte Significato della mortalità proporzionale La mortalità proporzionale rappresenta la percentuale delle morti per una o più cause rispetto alla totalità delle morti, in un periodo di tempo definito. Validità e limiti Sono i medesimi già presentati nella scheda precedente, sulla mortalità generale. Fonte dei dati e periodo di riferimento Registro di mortalità dell’Azienda USL, anno 2001 1. Le prime dieci cause di morte nel Comune di Ferrara Le statistiche riguardano i soli deceduti residenti nel Comune di Ferrara, nell’anno 2001. La tabella seguente riepiloga le statistiche relative alle prime dieci cause di morte nei deceduti di ogni età e alle prime quattro cause di morte tra i deceduti con età fino a 64 anni.

MASCHI Tutte le età Età = < 64 anni

Causa n° decessi % causa n° decessi % Tumore polmone 85 10 Tumore polmone 20 12,5

Cardiopatia ischemica 80 9,7 infarto miocardico 7 4,4

infarto miocardico 67 8,2 causa esterna N.A.S. 7 4,4 tumore colon 27 3,3 tumore del retto 5 3,1

tumore prostata 25 3 tumore fegato 5 3,1

tumore stomaco 21 2,6 traumatismo

int. S.A.I. 5 3,1

tumore fegato 20 2,4 tumore colon 4 2,5

bronchite cronica 20 2,4 tumore prostata 4 2,5 Cardiopatie maldefinite 18 2,2

tumori linfatici 4 2,5

tumore pancreas 17 2,1 AIDS 4 2,5 tutte le cause 821 100 cardiopatia ischemica 4 2,5

cirrosi epatica 4 2,5

frattura base cranica 4 2,5 frattura cranio 4 2,5 tutte le cause 160 00

42

La finalità della tabella è essenzialmente descrittiva: consente di individuare le singole cause di morte più frequenti fra i ferraresi ed il loro peso relativo. Tra i possibili commenti, si concentra l’attenzione sull’età di morte e sui tumori. La tabella conferma il ben noto fenomeno del divario di mortalità fra i sessi, che vede i maschi morire in età più giovane delle femmine: il 19,5% dei deceduti maschi aveva un’età = < 64 anni contro il 9,2% delle femmine decedute. Per quanto riguarda i tumori, fra i maschi, spicca la frequenza del tumore del polmone come prima causa di morte sia nei giovani che negli anziani. Fra le femmine, va sottolineata la frequenza dei tumori come causa di morte fra le persone con età inferiore a 65 anni.

FEMMINE Tutte le età Età = < 64 anni

Causa n° decessi % causa n° decessi % cardiopatia ischemica 108 11,7 tumore mammella 15 17,6

infarto miocardico 59 6,4 tumore colon 4 4,7

vasculopatie cerebrali ac. 43 4,7 tumori ovaio 4 4,7

altre vasc. cerebrali 43 4,7 tumore

polmone 4 4,7 tumore mammella 42 4,5 tumori encefalo 3 3,5

psicosi organica senile 37 4,0 cirrosi epatica 3 3,5 tumore colon 35 3,8 lesione midollare 3 3,5

diabete mellito 32 3,5 tumore stomaco 2 2,4 cardiopatie maldefinite 30 3,2 tumore del retto 2 2,4

Tumore polmone 29 3,1 tumore fegato 2 2,4

tutte le cause 924 100,0 cardiopat. ischemica 2 2,4 malattie cerebrov. 2 2,4 aneurisma aorta 2 2,4 tutte le cause 85 100

43

Le principali cause di morte alle diverse età Una ulteriore descrizione più approfondita del diverso peso delle cause di morte si ottiene con la tabella che segue e che mostra, tra l’altro, come nel 2001 i tumori sono stati la causa più frequente di morte per le donne da 35 a 75 anni e per gli uomini da 35 a 85 anni. Se si analizza la mortalità per classi d’età, nei maschi si evidenzia che le cause tumorali predominano nelle classi d’età intermedie fino agli ottantaquattro anni, mentre i decessi per cause violente sono più numerosi nell’età giovanile e quelli per malattie cardiovascolari negli ultra-ottantaquattrenni.

Maschi (deceduti nel 2001) 1° CAUSA 2° CAUSA 3° CAUSA

Età N° decessi Patologia % Patologia % Patologia %

0-4 5 C. perinatali 60,0 Malf. Congenite 20,0 Cause violente 20 5-14 0 - - - - - -

15-24 4 Cause violente 50,0 Overdose 25,0 Tumori 25 25-34 11 Cause violente 81,8 Overdose 9,1 M. circolatorio 9 35-44 12 Tumori 33,3 Cause violente 25,0 M. endocrine 16,745-54 38 Tumori 36,8 Cause violente 21,1 M. circolatorio 15,855-64 90 Tumori 57,8 M. circolatorio 23,3 Cause violente 3,3 65-74 200 Tumori 49,5 M. circolatorio 32,5 M. endocrine 4 75-84 275 Tumori 37,5 M. circolatorio 36,7 M. digerente 5,1 >84 186 M. circolatorio 47,8 Tumori 22,0 M. respiratorie 8,6

totale 821 Tumori 38,2 M. circolatorio 34,5 Cause violente 6,1 Nelle femmine i decessi per le cause cardiovascolari prevalgono nelle ultra-settantaquatrenni, mentre nell’età media sono più frequenti i decessi per tumore e tra i 25-34 anni quelli per cause violente.

Femmine (decedute nel 2001) 1° CAUSA 2° CAUSA 3° CAUSA

Età N° decessi Patologia % Patologia % Patologia % 0-4 0 - - - - - - 5-14 0 - - - - - -

15-24 1 Tumori 100 - - - - 25-34 3 Cause violente 100 - - - - 35-44 12 Tumori 41,7 Cause violente 25 M. digerente 16,745-54 24 Tumori 62,5 Cause violente 8,3 M. circolatorio 8,3 55-64 45 Tumori 57,8 M. circolatorio 22,2 M. respiratorio 4,4 65-74 131 Tumori 52,7 M. circolatorio 25,2 M. endocrine 4,6 75-84 290 M. circolatorio 43,8 Tumori 29,3 M. endocrine 5,5 >84 418 M. circolatorio 59,8 Tumori 11,5 M. respiratorio 8,6

Tutte 924 M. circolatorio 44,8 Tumori 26,9 M. respiratorio 6 I tumori hanno provocato il 38,2 % dei decessi nel sesso maschile e il 27 % circa nel sesso femminile, mentre le malattie del sistema circolatorio sono state responsabili di una quota proporzionale di mortalità inferiore nei maschi (34,4 %) e maggiore nelle femmine (44,8 %)

44

In maniera sintetica, la frequenza delle cause di morte nel 2001 può essere riassunta nei termini riportati nella seguente tabella: Mortalità proporzionale nel 2001 MASCHI FEMMINE Tumori 38% 27% M. cardiovascolari 34% 44% M. respiratorie 4% 6% (Altre cause) 24% 23% Come illustra il grafico seguente, il ruolo preponderante dei tumori come causa di morte fra i maschi, diventati la prima causa di morte, è spiegabile non tanto con l’aumento relativo dei casi di morte per tumore (che comunque si osserva) ma soprattutto con la diversa distribuzione delle altre cause di morte; in particolare è importante la riduzione delle morti per malattie dell’apparato circolatorio, probabile conseguenza di un miglioramento dell’assistenza sanitaria. 5.2 Mortalità evitabile con prevenzione primaria

Significato Gli indicatori di mortalità evitabile sono stati introdotti per affinare le informazioni offerte

dagli indicatori tradizionalmente usati. Una selezione dei dati rispetto alle cosiddette "cause evitabili" di mortalità (circa il 10% della mortalità generale sia in Italia che nella Azienda USL di Ferrara) permette invece di evidenziare alcuni fenomeni più direttamente in rapporto con le politiche di tutela della salute e con l’intervento dei Servizi sanitari.

Le cause di morte ritenute per consenso unanime evitabili vengono classificate in tre gruppi di cause in base alla natura degli interventi necessari per evitare che si verifichino. Per quasi tutte le cause di morte incluse fra le evitabili si considerano i decessi avvenuti nell’arco compreso fra 5 e 64 anni.

Il primo gruppo [prevenzione primaria] comprende cause di morte che potrebbero

essere evitate o ridotte in seguito all’adozione di normative, comportamenti, stili di vita atti a prevenire le malattie (incidenti stradali, fumo, alcool, altre morti violente); esso comprende:

Mortalità proporzionale a Ferrara per tumori e malattie del sistema circolatorio 1996-2001

44,81

38,235,5

26,928,2

34,4

38,7

46,04

20

30

40

50

1996 1997 1998 1999 2000 2001

%

TumoriMaschi

TumoriFemmine

MCV Maschi

MCV Femmine

45

o tumori delle prime vie aero-digestive; o tumori del fegato; o tumori del polmone; o tumori della vescica; o disturbi circolatori dell’encefalo; o cirrosi epatica; o morti da cause esterne (rappresentate principalmente dai decessi per incidente

stradale). Queste cause sono accomunate dal fatto di richiedere soprattutto interventi di prevenzione

primaria, che coinvolgono tutta la società, dagli enti che intervengono in qualsiasi modo e a qualsiasi livello sulle politiche di salute o con effetti sulla salute fino al livello del singolo individuo.

II secondo gruppo è caratterizzato soprattutto da interventi di prevenzione secondaria (diagnosi precoce e terapia adeguata) ed impegnano direttamente uno sforzo organizzativo e formativo di tutti gli enti coinvolti nelle politiche di assistenza sanitaria. L’andamento di questo gruppo può dunque rappresentare in una certa misura l’impegno e l’efficacia di questo nella lotta contro i tumori, tenendo presente che l’efficacia degli screening si evidenzia con intervalli piuttosto lunghi che dipendono dalla storia naturale di ciascun tipo di tumore.

La mortalità del terzo gruppo è direttamente collegato alla qualità dell’assistenza sanitaria. Attualmente la componente più rilevante della mortalità evitabile risiede nelle cause di morte legate ad interventi di prevenzione primaria (soprattutto tumori legati al consumo di alcol e di tabacco). Validità e limiti

Le differenze rilevabili dal confronto degli indicatori di mortalità evitabile, siano esse geografiche oppure temporali, possono essere dovute a diverse cause, indipendenti dalla qualità dell’attività dei servizi sanitari:

• differenze nella gravità della malattia, nella disponibilità di servizi sanitari e nella loro accessibilità;

• diversa distribuzione dei fattori di rischio (genetici, ambientali, sociali) • differenze nella certificazione di morte. Non tutte le morti sono poi evitabili a seguito di intervento medico: alla base di una morte

per appendicite vi sono meccanismi (e possibilità di interventi preventivi, diagnostici e terapeutici) molto diversi da quelli che intervengono in una morte per tumore del polmone.

Vengono presentati in questa scheda i risultati di due studi sulla mortalità evitabile che hanno interessato anche il Comune di Ferrara (il primo) e la Provincia di Ferrara (il secondo) e una descrizione elementare della mortalità evitabile del primo gruppo nel Comune di Ferrara nel 2001.

Benchmark

La mortalità per cause legate alla prevenzione primaria mostra sia in Italia che in Europa un andamento bifasico, con una crescita fino alla metà degli anni ’70 seguita da un calo regolare, ma contenuto in termini assoluti.

Lo studio Prometeo con l’Atlante della Sanità Italiana 2001 riporta i dati relativi al periodo 1996-98 per ciascuna Azienda USL. In Italia si osserva una riduzione del 7% complessivo della mortalità evitabile; in particolare si è avuta una riduzione del 2-3% annuo delle morti per tumore, mentre non vi sono segni di riduzione delle morti da cause violente (incidenti stradali e suicidi). La regione Emilia Romagna si colloca lievemente al di sopra della media nazionale per il gruppo di morti evitabili legate alla prevenzione primaria.

Fonti dei dati e anno di riferimento 1. Associazione Italiana Medici per l’ambiente: mortalità evitabile nei capoluoghi di Provincia 1999 2. Prometeo – Atlante della sanità italiana, 2001 3. Registro di mortalità dell’Azienda USL, anni 1996-2001

46

Descrizione dei risultati dei tre studi sulla mortalità evitabile Primo studio (riferito al Comune di Ferrara nel periodo 1989-93) Questo studio è stato effettuato dall’Associazione Italiana Medici per l’ambiente le differenze di mortalità evitabile in ciascuna città capoluogo di provincia, nel periodo 1989-93, rispetto alla media nazionale. La tabella riporta solo i dati di Ferrara; si vede come la mortalità per tumore del polmone sia superiore alla media nazionale. Mortalità evitabile del gruppo di cause “prevenzione primaria” (periodo 1989-93)

Causa Morti Tasso grezzo

SMR Limite di confidenza

inferiore

Limite di confidenza superiore

K prime vie aereo-digestive 26 4,91 75 51 110 K fegato e cirrosi epatica 107 20,2 82,9 68,6 100,2 K laringe 12 2,27 88,4 50,2 155,8

K trachea, bronchi e polmone 184 36,6 123,1 (*) 105,2 139,5 Disturbi circolatori encefalo 89 16,8 102,3 83,1 126 Incidenti stradali 178 25,7 151,3 (*) 130,6 175,3 Suicidi 76 10,98 119,2 95,1 149,3 Omicidi 4 0,58 23,9 (*) 9 63,7 Legenda: i valori contrassegnati dall’asterisco (*) sono significativamente diversi da 100, con livello di significatività pari al 95% Secondo studio (riferito alla Provincia di Ferrara nel periodo 1996-98) Nel 2001 è stato pubblicato, dall’Università di Roma Tor Vergata, l’Atlante della sanità italiana, che analizza i tassi di mortalità evitabile dettagliatamente in tutte le Aziende USL italiane. La Provincia di Ferrara presenta i più elevati tassi di mortalità evitabile (per quanto riguarda il primo gruppo) in Emilia Romagna, maggiori anche della media nazionale. Mortalità evitabile (5-69 anni) nel 1996-1998 (tassi standardizzati per 100.000 abitanti)

Primo gruppo PREVENZIONE

PRIMARIA

Secondo gruppo DIAGNOSI PRECOCE E TERAPIA

Terzo gruppo ASSISTENZA SANITARIA

TOTALE CAUSE

EVITABILI

UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE UOMINI DONNE

Ferrara 138.0 (*)

38.4 (*)

2.2 23.3 56.4 17.0 196.8 78.7

Emilia Romagna

119.2 34.4 2.1 22.3 53.0 17.0 174.3 73.7

Media Nazionale

117.0 30.8 2.5 21.9 56.6 19.2 176.1 71.9

Legenda: i valori contrassegnati dall’asterisco (*) sono significativamente diversi da 100, con livello di significatività pari al 95%

47

3. frazione di mortalità evitabile del primo gruppo (prevenzione primaria) nel comune nel 2001 La frazione di mortalità evitabile del primo gruppo a Ferrara nel 2001, sul totale dei decessi nella medesima classe di età è risultata pari: al 39,4% dei decessi nel maschi (valore osservato in regione: 41,2%); al 28,25 nelle femmine (contro un valore regionale del 26,3%). Per ovviare a eventuali differenze dovute ad una diversa composizione per età si ricorre alla standardizzazione. La proporzione standardizzata di mortalità evitabile non rileva alcuna differenza significativamente superiore rispetto alla regione: per i maschi il rapporto di mortalità proporzionale standardizzato (SPRM) è pari a 97,7%, per le femmine = 77,4%, rispetto alla media regionale. Le tabelle che seguono riportano alcuni dettagli sui decessi che hanno contribuito in misura maggiore alla mortalità evitabile osservata nel 2001.

* tumori del colon-retto e AIDS non sono malattie classificate fra le cause di morte evitabile; tuttavia sono state incluse nell’elenco di mortalità proporzionale in considerazione dell’importanza che nei loro riguardi rivestono gli interventi di prevenzione primaria.

Interventi di prevenzione primaria e loro impatto teorico Si riporta una tabella che evidenzia l’impatto teorico atteso da politiche e interventi di prevenzione primaria.

Principali cause di morte evitabile (prevenzione primaria) nei maschi [in età 5-64 anni] Comune di Ferrara - anno 2001

Causa di decesso n° decessi

% sul totale dei decessi

tumori maligni della trachea, bronchi e polmoni 20 12,5 cause esterne 20 12,5 tumori maligni del fegato e dei dotti biliari intraepatici

5 3,1

malattia epatica cronica e cirrosi 4 2,5 tumori maligni del colon-retto 9 5,6 malattie del sistema immunitario (AIDS) 4 2,5

Principali cause di morte evitabile (prevenzione primaria) nelle femmine [in età 5-64 anni] Comune di Ferrara -anno 2001

Causa di decesso n° decessi

% sul totale dei decessi

tumori maligni della trachea, bronchi e polmoni 4 4,7 malattia epatica cronica e cirrosi 3 3,5 Cause esterne 3 3,5 tumori maligni del fegato e dei dotti biliari intraepatici 2 2,4 postumi delle malattie cerebrovascolari 2 2,4 tumori maligni del colon-retto 6 7,1

48

Stima delle morti per tumore evitabili (sulla base dei dati italiani di mortalità del 1995)

Intervento

Percentuale delle morti per tumore evitabili

Abolizione del tabacco 28% - 32% Abolizione dell’alcol 5%-6% Riduzione dell’obesità 1%-3% Abolizione dell’esposizione occupazionale a cancerogeni noti e riduzione dell’inquinamento ambientale

1%-4%

Riduzione dell’esposizione ai raggi solari e altre radiazioni UV 0,5%-1% Razionalizzazione dello screening cervicale circa 1% Altre procedure di screening (mammografia) circa 1% Razionalizzazione degli interventi terapeutici circa 1% Totale circa 40% Fonte: La Vecchia (2000) 5.2 Tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori nel Comune Significato

Con l’espressione “tutti i tumori” si intendono le malattie comprese nella classificazione internazionale delle malattie nei codici ICD-IX 140-239. La mortalità, che esprime solo una parte, la più drammatica, del carico sociale delle malattie tumorali, è la misura epidemiologica più facilmente reperibile.

Una misura più rappresentativa del rischio di ammalare di tumore è fornita dall’incidenza (trattata più avanti). Negli ultimi anni si è assistito ad una diminuzione della mortalità per l’insieme dei tumori, attribuita al concorso di più fattori: progressi nella diagnosi e nel trattamento, diffusione dei programmi di screening per i tumori femminili, una tendenza alla riduzione del rischio.

I tumori costituiscono la seconda causa di morte in Italia, nonostante il panorama della mortalità per causa negli ultimi anni sia caratterizzato dalla consistente diminuzione dei decessi per le cause di morte più diffuse (prime fra tutte le malattie del sistema circolatorio), e dalla riduzione della mortalità per tumori maligni soprattutto negli adulti. Per queste cause è realistico supporre che vi sia stata un’influenza positiva della sempre maggiore diffusione delle attività di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento.

Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte nel complesso della popolazione e negli anziani, e la seconda causa, dopo i tumori, negli adulti.

Per quanto riguarda i tumori maligni è possibile ravvisare finalmente un lieve calo dei tassi di mortalità (il tasso è passato da 25,6 per 10.000 a 25,3 per 10.000). Il trend del fenomeno appare tuttavia molto differenziato secondo l'età, facendo registrare delle importanti diminuzioni di mortalità tra gli adulti e i "giovani" anziani (60-79 anni), e un incremento negli ultraottantenni (+8,3% negli uomini e +4,2% nelle donne). Questi andamenti, analizzati congiuntamente alla lieve riduzione dei livelli di mortalità per tumore che interessa anche i giovani di 15-34 anni, costituiscono un segnale importante, in quanto potrebbero indicare un effetto generazione, che in futuro porterebbe a guadagni di sopravvivenza anche nelle età più avanzate.

L'analisi per genere, inoltre, mostra che nella classe di età 15-34 anni la mortalità per tumore è sostanzialmente analoga, ma i differenziali tendono ad aumentare a svantaggio degli uomini. Oltre i 60 anni la mortalità per tumore è doppia negli uomini rispetto alle donne. In Italia nel 1998 sono stati registrati 157.185 decessi per tumore: rappresentano, con il 28% delle cause di morte, la seconda causa di morte, dopo le malattie cardiovascolari, e incidono pesantemente sullo stato di salute della popolazione.

49

Andamento della mortalità per tumori in Italia

I dati degli ultimi decenni mostrano che l’incremento della mortalità va rallentando rispetto all’incidenza. Sia i tassi standardizzati per età di mortalità per tumori sia l’incidenza (comparsa di nuovi casi di tumore) presentano un andamento decrescente per le femmine e un andamento stabile per i maschi (Verdecchia et al., 2001).

Vi contribuiscono il miglioramento della sopravvivenza e la diminuzione dell’esposizione a rischi cancerogeni. La seconda tesi è sostenuta dal fatto che si assiste ad un effetto generazionale: maschi e femmine nati dopo il 1940 presentano una diminuzione del numero di nuovi casi di tumore, soprattutto per i tumori più frequenti (polmone, laringe, mammella e colon-retto). La diminuzione del tumore dello stomaco riguarda invece tutte le età. L’effetto generazionale comporta un progressivo aumento dell’età media di insorgenza dei tumori. Questa tendenza è il risultato del miglioramento della sopravvivenza dei malati, che in Italia ha raggiunto in media il livello di 55% di sopravviventi a 5 anni dalla diagnosi. Aumenta infine progressivamente il numero di persone guarite da un tumore.

Sulla base delle dinamiche registrate tra il 1970 e il 1990, la diminuzione dei tumori dello stomaco e il contestuale incremento dei tumori colo-rettali e della mammella lasciano prevedere, per il futuro, una stabilizzazione complessiva dei tassi di incidenza dei tumori maligni per gli uomini e un consolidamento della riduzione dei tassi per le donne (pari, nel periodo esaminato, al 7%). Benchmark

La mortalità per tumori mostra forti differenze territoriali. Il quoziente di mortalità nel 1999 ha presentato variazioni da 182‰ abitanti in Calabria a 390‰ in Friuli.

I valori italiani sono in genere migliori di quelli internazionali: si può pertanto fare riferimento ai migliori valori regionali osservati nel 1998 (130,9 per i maschi e 72,8 per le femmine: osservati nella regione Calabria). Nello stesso periodo in Italia il valore medio nazionale osservato è stato pari a 171,8 per i maschi e a 90,6 per le femmine. In Emilia Romagna sono stati osservati nello stesso periodo i seguenti tassi: 171,2 per i maschi e 96,5 per le femmine.

Tutti i tassi riportati fin qui comprendono anche i tumori della pelle, sono standardizzati sulla popolazione mondiale (per eliminare l’effetto dovuto alla diversa distribuzione per età) e riferiti a 100.000 abitanti. Tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori nell’anno 2001 (tasso per 100.000) (standard: Italia 1991) Maschi Femmine tasso Intervallo di

confidenza al 95%tasso Intervallo di

confidenza al 95% Ferrara [provincia] 308,9 286,5 – 331,3 211,4 193,4 - 229,4 Emilia Romagna 283 276,6 – 289,4 211,6 206,2 - 217 Italia 335 173 Nel confronto riportato in tabella non emergono differenze statisticamente significative fra la provincia e la regione. Fonti dei dati e periodo di riferimento Registro di mortalità dell’Azienda USL, anni 1996-2001 Per i dati nazionali: ISTAT

50

Risultati Numero di decessi e tasso grezzo di mortalità per tutti i tumori (per 100.000 abitanti) nel Comune di Ferrara, distinto per sesso

Maschi Femmine Anno

Osservati Tasso grezzo Osservati Tasso grezzo 1996 320 508,1 275 383,6 1997 323 516,6 229 321,4 1998 312 502,1 243 342,9 1999 316 510,9 264 374,3 2000 325 527,1 280 398,7 2001 314 509,3 249 355,5

Questo grafico vuole illustrare come si è modificata la mortalità negli ultimi sei anni alle diverse età. Si nota che nelle età più giovani, fino ai 70 anni, è diminuita la mortalità.

Descrizione dei risultati

Ogni anno a Ferrara muoiono per tumore circa 550 persone (pari ad un tasso grezzo del

4‰). Negli ultimi anni nel Comune di Ferrara si è però assistito, in entrambi i sessi, ad una lieve diminuzione del numero assoluto dei decessi per tumore. Nel periodo considerato il tasso grezzo di mortalità per tumore nelle femmine è diminuito da 38,3 per 10.000 a 35,5 (-7 %) mentre nei maschi è rimasto pressoché invariato (+0,2 %).

Nel 2001 i tumori hanno provocato 563 decessi (314 negli uomini e 249 nelle donne), tra questi il polmone si è confermato la sede primitiva più frequentemente interessata nei maschi (85

Mortalità per tumori nel 1996 e 2001 classi d'età quinquennali - comune di Ferrara

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

0 - 4

5 - 9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

>/=9

0

classi di età

tass

o gr

ezzo

per

100

.000

ab.

2001 M 2001 F 1996 M 1996 F

51

decessi), seguito da colon, prostata e stomaco; mentre la mammella è risultata la sede più colpita nelle femmine (42 decessi) seguito da colon e polmoni. Nel 2001 i decessi per tumore hanno costituito il 32% delle cause di morte con un tasso di mortalità di 427 per 100.000 (rispetto al 441 del 1996).

L’elevata mortalità per tumori è in parte conseguenza del profilo demografico di Ferrara, difatti quasi l’80% dei deceduti per tumore nel 2001 ha un’età superiore a 65 anni. L’andamento temporale della mortalità per tumori a Ferrara negli anni 1996 e 2001, per classi d’età quinquennali, è caratterizzato da notevoli differenze in funzione dell’età facendo registrare delle importanti diminuzioni di mortalità tra gli adulti (-18,9%) e i "giovani" anziani (-10,6%), e un incremento negli ultraottantenni (+4,6%). Questi andamenti, analizzati congiuntamente alla lieve riduzione dei livelli di mortalità per tumore che interessa anche i giovani di 15-34 anni, costituiscono un segnale importante, in quanto potrebbero indicare un effetto generazionale, che in futuro porterebbe a guadagni di sopravvivenza anche nelle età più avanzate.

L'analisi per genere, inoltre, mostra che nella classe d’età 15-34 anni la mortalità per tumore è sostanzialmente analoga fra i due sessi, ma al crescere dell’età i differenziali tendono ad aumentare a svantaggio degli uomini e oltre i 60 anni la mortalità per tumore è doppia negli uomini rispetto alle donne.

mortalità proporzionale per tutti i tumori

2022242628303234363840

1996 1997 1998 1999 2000 2001

%

maschifemmine

La mortalità proporzionale per tumori nel comune di Ferrara (1996-2001) mostra un trend in aumento nei maschi che appare dipendente in gran parte dalla diminuzione dei decessi per malattie cardiovascolari, come illustrato nella precedente scheda sulla mortalità proporzionale. Evoluzione temporale del tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori

Mortalità per tumori nel comune di Ferrara 1996-2001

349,1 353,2 332,1 330,7 343,7 324,1

267,6221,6 228,7 244 258,5

225,9

0

100

200

300

400

1996 1997 1998 1999 2000 2001

tass

o st

. dire

tto *

100.

000

ab.

Maschi Femmine

52

Nel periodo in esame, il tasso standardizzato di mortalità per tumori è in lenta ma costante diminuzione. La riduzione è stata più pronunciata nelle femmine (-15,6%) che nei maschi (-7,1%). Conseguentemente, il rapporto tra i tassi standardizzati dei due sessi è aumentato da 1,30 (1996) a 1,43 (2001), con un incremento dello svantaggio maschile. Confronto del tasso di mortalità per tutti i tumori con Provincia e Regione Emilia Romagna

Rapporto standardizzato di mortalità per tutti i tumori (popolazione totale)

(standard Emilia Romagna '98)

020406080

100120140

1996

1997

1998

1999

2000

2001

som

ma

1996

-20

01

SMR

(le barre indicano i limiti di confidenza)

Il trend del tasso standardizzato indiretto di tutta la popolazione (sommando maschi e

femmine) mostra, nel periodo considerato1996-2001, una riduzione dei valori (-7,9 %). Pur tuttavia si mantiene un eccesso (+9%) del tasso di mortalità per tumore nel Comune di Ferrara rispetto alla Regione.

I quattro grafici che seguono riportano il confronto del tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori nel periodo 1996-2001 nel Comune di Ferrara rispetto alla Regione Emilia Romagna. Nell’ordine, vengono presentati i confronti della situazione del Comune con la Regione e successivamente i confronti della Provincia con la Regione.

Il Comune di Ferrara mostra un tasso di mortalità per tutti i tumori statisticamente superiore a quello della regione per i maschi solo in un anno (2000) e per le femmine in tre anni (1996, 1999, 2000). Nel confronto della Provincia rispetto alla Regione compare invece una differenza statisticamente significativa della mortalità per tutti i tumori solo per i maschi in due anni (1998 e 2000), mentre non emerge alcuna differenza per la mortalità femminile dovuta a tutti i tumori.

53

5.3 Tasso di mortalità per tutti i tumori nelle circoscrizioni comunali Il tasso grezzo di mortalità per tumori nei maschi mostra un picco in due circoscrizioni adiacenti al polo chimico (Giardino Arianuova Doro; Nord); nelle femmine i valori pi elevati si osservano nella circoscrizione Centro. La differenza fra valori massimi e minimi è uguale in entrambi i sessi (+6 ‰ nella circoscrizione con il tasso più rispetto al più basso).

Tasso grezzo di mortalità per tutti i tumori nelle circoscrizioni del comune di Ferrara (1997-99)

16,5

18,91

15,80

12,02

18,54

13,23

13,72

13,17

13,5

12,53

10,59

7,58

10,88

7,47

9,09

8,55

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

1

2

3

4

5

6

7

8

Circ

oscr

izio

ni

Tasso di mortalità x 1.000 ab.

FM

Se si mette a confronto la mortalità per tutti i tumori nel triennio 1997-99 nelle circoscrizioni del Comune di Ferrara utilizzando i tassi standardizzati, che eliminano gli effetti di una diversa presenza di persone anziane e giovani nelle diverse circoscrizioni, si attenuano le forti differenze osservabili nei tassi grezzi. Tasso standardizzato diretto di mortalità per tutti i tumori – tasso x 100.000 (standard: Italia 91)

Maschi Femmine Circoscrizione n.

decessi Tasso

Standardizz. IC 95% n.

decessi Tasso

Standardiz. IC 95%

Centro 147 10,1 8 – 12,2 151 10,0 8,1-11,8 Giardino A. D. 159 10,8 8,6 – 13 130 7,7 6,0-9,4 Via Bologna 192 10,9 9,1 – 12,8 147 7,4 6,0-8,8 Est 126 9,4 7,5 – 11,2 88 6,0* 4,6-7,4 Nord 120 11,5 8,9 – 14,1 79 7,5 5,5-9,5 Nord Ovest 69 9,4 6,8 – 12 40 5,4* 3,4-7,3 Nord Est 58 9,5 6,6 – 12,5 41 6,5 4,2-8,9 Sud 80 8,9 6,5 – 11,2 56 5,8* 4,0-7,7 Legenda: i valori contrassegnati dall’asterisco (*) sono significativamente diversi da 100, con livello di significatività pari al 95% Il tasso standardizzato diretto consente un confronto diretto fra le unità standardizzate. Nei maschi non emergono differenze statisticamente significative. Nelle femmine c’è una significativa minore mortalità per tumori nelle circoscrizioni Est, Nord Ovest, Sud rispetto al centro cittadino.

54

Confronto con la Regione Emilia-Romagna Utilizzando la standardizzazione indiretta con la Regione Emilia Romagna, nel triennio analizzato emergono invece aumenti della mortalità per tumori superiori alla media regionale (ai limiti della significatività statistica) per quanto riguarda i maschi nelle circoscrizioni “Giardino Arianuova Doro”, “Via Bologna”, “Nord” e per quanto riguarda le femmine nella circoscrizione “Centro cittadino”. Rapporto standardizzato di mortalità per tutti i tumori 1997-99 (popolazione standard: Emilia Romagna 98) Maschi Femmine n. SMR IC 95% n. SMR IC 95% Centro 147 1,14 0,96-1,32 151 1,19* 1,00-1,38 G. A. D. 159 1,23* 1,03-1,42 130 1,13 0,94-1,32 V. Bologna 192 1,21* 1,04-1,38 147 1,16 0,97-1,34 Est 126 1,01 0,84-1,19 88 0,91 0,72-1,10 Nord 120 1,27* 1,04-1,49 79 1,09 0,85-1,33 Nord Ovest 69 1,04 0,79-1,28 40 0,84 0,58-1,10 Nord Est 58 1,06 0,78-1,33 41 1,02 0,71-1,34 Sud 80 0,97 0,76-1,18 56 0,88 0,65-1,11 Legenda: i valori contrassegnati dall’asterisco (*) sono significativamente diversi da 100, con livello di significatività pari al 95% 5.4 Analisi della mortalità per tumore fino ai 69 anni, nelle circoscrizioni

Un’informazione aggiuntiva è fornita dall’analisi dei soli casi di tumore verificatisi nella classe di età che arriva a 69 anni, vale a dire in quell’età nella quale una parte dei tumori è considerata teoricamente evitabile con appropriati interventi di prevenzione primaria e secondaria.

Per ovviare almeno in parte alla scarsa numerosità, sono stati considerati i dati riferiti all’intera popolazione, senza distinguere per genere. L’informazione persa è compensata dalla maggiore stabilità del dato ottenuto. L’analisi qui proposta è rivolta a tutti i tumori, dunque non fornisce informazioni spendibili sul versante della prevenzione (per molti tumori non sono disponibili misure di prevenzione né primaria né secondaria) ma offre solo un’indicazione di massima sul carico rappresentato dai tumori.

Si vede come nel caso dei tumori dell’età “giovane” emerge una maggiore mortalità, statisticamente non significativa rispetto alla media regionale, per quattro circoscrizioni [“Centro cittadino, “Giardino Arianuova Doro”, “Via Bologna”,“Nord”]; in gran parte coincidenti con le aree urbane analizzate nel precedente paragrafo.

55

Rapporto standardizzato di mortalità per tutti i tumori (anni 1997-1999)

Mortalità per tutti i tumori (5-69 anni) nelle circoscrizioni del comune di Ferrara 1997-1999

1,16 1,18 1,19

0,97

1,18

0,951,04

0,93

0,50

0,70

0,90

1,10

1,30

1,50

Centro Arianuova V.Bologna

Z. Est Z. Nord Z. NO Z. NE Z. Sud

SMR

5.5 Analisi delle informazioni sul ruolo di esposizioni avvenute in età giovane (fino ai 54 anni) sulla mortalità per tumore Quale ruolo è attribuibile teoricamente a fattori ambientali (comprendendo anche gli stili di vita)? L’andamento nel tempo della mortalità per tutti i tumori è caratterizzato da una notevole differenza secondo l’età. I grafici che prendono in considerazione l’andamento temporale di tutti i tumori in tutte le età rischiano perciò di nascondere i fenomeni. L’interesse della relazione, incentrato sul controllo dei fattori di rischio ambientale, suggerisce di esaminare con più attenzione i grafici relativi ai tassi troncati sotto i 55 anni, perché l’andamento nei giovani riflette cause ambientali relativamente recenti, mentre l’andamento globale potrebbe venire confuso dalla presenza di fattori di rischio presenti nel passato anche lontano e verso i quali non sono più possibili interventi preventivi (Berrino). È anche ragionevole ipotizzare una maggiore sensibilità biologica dei giovani a stimoli cancerogeni ambientali ai quali sia esposta l’intera popolazione. È inoltre probabile che le cause emergenti, siano esse abitudini di vita o condizioni ambientali, siano adottate e manifestino i loro effetti prima nei giovani che nei vecchi.

56

Rapporto standardizzato di mortalità per tutti i tumori (deceduti in età 0-54 anni) nel Comune di Ferrara dal 1996 al 2001 (standard: popolazione Emilia Romagna 1998)

Rapporto standardizzato di mortalità per tutti i tumori (persone decedute per tumore fino all' età di 54 anni) nel Comune di Ferrara

dal 1996 al 2001

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 Periodo96-01

SMR

maschi femmine

(le barre indicano i limiti di confidenza) L’analisi della mortalità per tutti i tumori nelle persone con meno di 55 anni, esaminata mediante i tassi troncati a 54 anni mostra, per singolo anno solare, sia nei maschi che nelle femmine, un andamento statisticamente non diverso dalla media regionale. Invece il tasso di mortalità calcolato sull’intero periodo (1996-2001) evidenzia nel Comune di Ferrara un eccesso di mortalità per tutti i tumori nelle femmine rispetto alla media regionale, al limite della significatività statistica. Limitatamente ai risultati illustrati e alla ristretta finestra temporale (solo sei anni!) esaminata emerge una sia pur limitata evidenza della persistenza dell’azione di fattori ambientali sulle generazioni femminili più giovani.

57

5.7 Analisi geografica della mortalità per tutti i tumori secondo una suddivisione in aree urbane/suburbane È stata effettuata un’analisi geografica della mortalità per tutti i tumori secondo un’aggregazione geografica arbitraria delle circoscrizioni. Come primo passo, è stata immaginata una suddivisione del Comune di Ferrara in un primo raggruppamento definito “area altamente urbanizzata” (comprendente le cinque circoscrizioni in posizione più centrale), e in un secondo gruppo definito “area meno intensamente urbanizzata” (comprendente le tre circoscrizioni periferiche). Si è scelto, in questo modo, di fare riferimento alla situazione urbanistica e demografica di Ferrara negli anni ‘60 - ’70. Questo riferimento temporale consente di esplorare una situazione di esposizione all’inquinamento ambientale sufficientemente lontana nel tempo da aver potuto esprimere tutto il proprio potenziale di danno alla salute. Utilizzando questa suddivisione geografica, si è calcolato il rischio di morte per tumore nelle due aree. Il risultato è riportato nella tabella che segue. Rapporto standardizzato di mortalità per tutti i tumori 1997-99 (popolazione standard: Emilia-Romagna 98)

Maschi Femmine Circoscrizioni Osservati SMR IC 95% Osservati SMR IC 95% Area altamente urbanizzata (circoscrizioni “Centro cittadino “Giardino Arianuova Doro”, “Via Bologna” “Est”,“Nord”)

744 128,6* 112,6 - 144,6 594 124,7* 107,4 – 142,1

Area suburbana / rurale (circoscrizioni Nord-Ovest, Nord-Est, Sud)

207 107,1 81,8 – 132,4 137 95 67,4 – 122,5

Legenda: i valori contrassegnati dall’asterisco (*) sono significativamente diversi da 100, con livello di significatività pari al 95% Nell’analisi esplorativa di questa aggregazione, arbitraria, in due aree nettamente distinte emerge una chiara differenza nella distribuzione della mortalità per tutti i tumori fra le due aree. L’area definita ad alta urbanizzazione mostra un tasso superiore del 25% circa sia per i maschi che per le femmine, rispetto alla popolazione di confronto (Regione Emilia Romagna). L’area suburbana/rurale presenta invece una situazione non diversa dalla media regionale. Sulla base dei dati presentati si può solo affermare che viene confermata anche a Ferrara la presenza di un gradiente urbano/rurale. Due elementi impediscono un apprezzamento delle possibili cause all’origine della differenza osservata: l’osservazione è basata su dati globali e non riesce a tener conto dei diversi fattori che contribuiscono al rischio di tumore; la mortalità per tutti i tumori è un indicatore generico, al quale concorrono moltissimi fattori, in parte ancora sconosciuti.

58

5.8 Incidenza dei tumori e rischio di ammalare di tumore (dati riferiti alla provincia di Ferrara) Significato

L’incidenza di tumori misura il numero di individui che si sono ammalati di tumore in una popolazione, in un dato intervallo di tempo. L’incidenza esprime il numero di nuovi malati e dunque fornisce un’informazione diversa rispetto alla mortalità, più aderente al carico che queste malattie comportano per la popolazione.

Lo strumento per misurare l’incidenza è costituito dal registro tumori. Il Registro Tumori della provincia di Ferrara è dunque un prezioso strumento che offre moltissime informazioni epidemiologiche sull’incidenza dei tumori nella popolazione della provincia di Ferrara. Tra queste, particolarmente sintetico ma utile è il rischio cumulativo di incidenza di tumore. Il rischio cumulativo di incidenza di tumore esprime la probabilità di ammalarsi di tumore entro una determinata età se non si morisse prima per altre cause.

Validità e limiti

I Registri Tumori forniscono un’immagine parziale della distribuzione dei tumori nella popolazione in quanto hanno una buona copertura solo per la parte centro-settentrionale del Paese (nel 1998 – ultimi dati pubblicati - interessavano il 24% della popolazione italiana, il 62% in Emilia Romagna); tuttavia rivestono grande importanza informativa dato che si tratta dell’unica fonte sull’incidenza.

I dati di incidenza non possono essere posti a confronto con dati di mortalità. Benchmark

Le differenze geografiche nell’incidenza, e in particolare quelle Nord-Sud, continuano ad essere molto ampie e decisamente maggiori di quelle che si osservano in altri paesi industrializzati. Nell’ultima pubblicazione dei Registri Tumori italiani (Il cancro in Italia, terzo volume, 1993-98), Ferrara si presenta, tra i 17 Registri generali:

• all’8° rango per l’incidenza per tutti i tumori nei maschi, con un tasso pari a 461 per 100.000, • al 9° rango per tutti i tumori nelle femmine, con un tasso pari a 375 per 100.000.

Per confronto si riportano alcuni dati:

1. pool dei registri tumori: incidenza per tutti i tumori nei maschi: 464 per 100.000 incidenza per tutti i tumori nelle femmine: 372 per 100.000 2. registro con il tasso di incidenza inferiore (Ragusa): incidenza per tutti i tumori nei maschi: 299 per 100.000 incidenza per tutti i tumori nelle femmine: 254 per 100.000 3. registro con il tasso di incidenza superiore (Nord Est): incidenza per tutti i tumori nei maschi: 521 per 100.000 incidenza per tutti i tumori nelle femmine: 411 per 100.000

Fonte dei dati e periodo di riferimento

• Registri Tumori italiani (Zanetti et al. Il cancro in Italia, secondo volume, 1988-92): anni 1991-92

• Registri Tumori italiani (Zanetti et al. Il cancro in Italia, terzo volume, 1993-98): anni 1993-97

• Registro aziendale di mortalità, dati anno 2001

59

Rischio di ammalare di tumore Con l’indicatore “rischio cumulativo di incidenza” si esprime la probabilità di ammalare di tumore entro una determinata età se non si muore prima per altre cause. Rischio cumulativo di incidenza di tumore fino all’età di 74 anni nella Provincia di Ferrara Ferrara Pool registri tumori maschi femmine maschi femmine Tutti i tumori 39 27 36 25 Tumore del polmone 9 2 8 1 Linfoma non Hodgkin 2 1 1 1 Il rischio cumulativo di incidenza si presenta abbastanza uniforme nel confronto tra la Provincia di Ferrara ed il pool dei Registri Tumori. 5.9 Rischio di morire di tumore: confronto comune - provincia Con l’indicatore chiamato “rischio cumulativo di mortalità” si esprime la probabilità di morire di tumore entro una determinata età, se non si muore prima per altre cause. Rischio cumulativo di morte per tumore fino all’età di 54; 64; 74 anni nel Comune e nella Provincia di Ferrara [basato sui dati di mortalità dell’anno 2001] – Maschi

Rischio cumulativo 0-54 anni

Rischio cumulativo 0-64 anni

Rischio cumulativo 0-74 anni

Maschi

Comune Ferrara

Provincia Ferrara

Comune Ferrara

Provincia Ferrara

Comune Ferrara

Provincia Ferrara

Tutti i tumori

20 20 77 73 193 187

Tumore del polmone

10 5 22 21 60 65

Linfoma non Hodgkin

4 1 7 3 15 8

Il rischio cumulativo di morte per tumore del polmone, data l’elevata letalità di questo tipo di tumore rappresenta una buona approssimazione al rischio di contrarlo. Il rischio cumulativo presenta uno svantaggio nel Comune di Ferrara nell’età più giovane, per il tumore del polmone e per il linfoma NH; lo svantaggio relativo a queste cause si attenua con il progredire dell’età, mentre si accentua il rischio per tutti i tumori nei maschi residenti a Ferrara. Rischio cumulativo di morte per tumore fino all’età di 54; 64; 74 anni nel Comune e nella Provincia di Ferrara [basato sui dati di mortalità dell’anno 2001] - Femmine

Rischio cumulativo 0-54 anni

Rischio cumulativo 0-64 anni

Rischio cumulativo 0-74 anni

Femmine

Comune Ferrara

Provincia Ferrara

Comune Ferrara

Provincia Ferrara

Comune Ferrara

Provincia Ferrara

Tutti i tumori 21 24 47 52 111 103 Tumore del polmone

1 2 4 5 15 12

Linfoma non Hodgkin

0 1 1 1 3 4

60

Il rischio cumulativo presenta uno svantaggio nella Provincia di Ferrara nell’età più giovane. Considerando anche l’età anziana, si accentua il rischio per tutte le cause nelle donne residenti a Ferrara. 5.10 Tasso standardizzato di mortalità per linfoma non-Hodgkin Significato I linfomi non Hodgkin sono un gruppo vasto ed eterogeneo di malattie che hanno in comune come origine la trasformazione tumorale del linfocita. Nei confronti di altri tumori, si tratta di neoplasie poco frequenti. Negli anni sono tuttavia arrivati a costituire uno dei tumori più frequenti negli individui tra i 20 e i 40 anni; l’aumento dei casi è spiegato solo in parte dalla cresciuta incidenza dell' AIDS in questa fascia d'età. Vengono presi in considerazione in questa relazione descrittiva, nonostante la loro relativa rarità in quanto è stato ipotizzato che alcuni inquinanti ambientali (tra le quali sono comprese sostanze antiparassitarie, diossina e policlorobifenili [PCB]) svolgano un effetto immunosoppressivo e possano dunque essere associabili con queste malattie. Benchmark Un importante incremento temporale è descritto in entrambi i sessi ed in tutte le aree provviste di Registro Tumori. Si precisa che il dato regionale di confronto è disponibile solo fino all’anno 1998. Fonte dei dati e anno di riferimento Registro di mortalità dell’Azienda USL, anni 1996-2001 Risultati

Andamento della mortalità proporzionale per linfomi non Hodgkin (200 e 202)

nel comune di Ferrara (1996-2000)

0,4

0,8

1,5

0,91,1

1,2

0,9

0,3 0,4

0,8

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

1996 1997 1998 1999 2000

%MaschiFemmine

Decessi per linfomi non Hodgkin dal 1996 al 2001 n. decessi Maschi n. decessi Femmine 96 97 98 99 00 01 96 97 98 99 00 01 Comune 4 7 13 9 8 15 3 4 7 11 9 7 Provincia 15 20 31 21 26 22 12 16 19 22 19 21 Regione 244 240 223 - - - 215 215 228 - - -

61

I dati assoluti riportati mostrano come si tratti di una malattia abbastanza poco frequente. L’esiguità comporta dati poco stabili con un andamento oscillante da un anno all’altro che rende di difficile interpretazione la mortalità, anche utilizzando i tassi standardizzati. Questo impedisce qualunque valutazione con un approccio semplicemente descrittivo. Rimane non chiarita ad esempio la presenza di eventuali aggregati di casi. Tasso standardizzato di mortalità per linfoma non Hodgkin nelle circoscrizioni A livello di circoscrizione le differenze tra i tassi standardizzati sono tutte non significative. La mortalità nelle diverse circoscrizioni con questo livello di analisi non presenta differenze. Si osserva un picco nella circoscrizione Nord, che non si riesce ad interpretare in quanto l’intervallo di confidenza è non significativo. Decessi per linfomi non-Hodgkin, distinte per circoscrizione (popolazione di riferimento: Regione Emilia Romagna 1998) Circoscrizione n. deceduti Tasso grezzo SMR Intervallo di

confidenza al 95% Centro 6 3 0,55 0,11-0,99 Giardino A. D. 5 2,7 0,76 0,09-1,43 Via Bologna 10 3,8 0,99 0,38-1,60 Est 8 4,1 0,89 0,31-1,47 Nord 8 6,6 1,96 0,68-3,23 Nord Ovest 3 2,8 0,76 0 -1,62 Nord Est 6 8 2,03 0,53-3,54 Sud 5 4 1,04 0,13-1,96 Comune 54 4,1

(nessun tasso presenta una differenza statisticamente significativa)

62

5.11 Tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone Significato

Il tumore del polmone è la neoplasia maligna toracica di gran lunga più comune (oltre il 90% di tutte le forme neoplastiche toraciche) ed è il tumore più frequente sia nei paesi sviluppati che nei paesi in via di sviluppo; costituisce infatti il 30% delle morti per tumore ed è la neoplasia a più alta incidenza.

È la prima causa di morte per tumore nei maschi, mentre nelle donne la prima causa è il tumore della mammella. Con il termine incidenza si indicano le nuove diagnosi di tumore. In Italia i nuovi casi all’anno di carcinoma polmonare sono stimati dai 35.000 ai 40.000, con una sopravvivenza globale a 5 anni dalla diagnosi del 13%, rimasta sostanzialmente immutata nel corso degli ultimi 20 anni.

Mentre in alcune nazioni del Nord Europa, ove da tempo sono state attuate intense campagne antifumo, l’incidenza del carcinoma polmonare tende a ridursi, per lo meno nel sesso maschile, in Italia esso mostra una sostanziale stabilità. Vantaggi e limiti Due elementi rendono complessa l’interpretazione dei dati di mortalità del tumore del polmone:

1) Il lungo intervallo di tempo che trascorre tra l’esposizione al fattore di rischio e l’insorgenza del tumore del polmone

2) L’elevata prevalenza di persone esposte (attivamente e passivamente) al fumo di tabacco, principale fattore di rischio per questa malattia (si stima che l’assenza del fumo di tabacco ridurrebbe a meno di un decimo i malati di tumore del polmone).

Benchmark

Esistono aree ad elevata incidenza nel nostro paese, non sempre chiaramente collegabili a fattori di rischio evidenti (Cislaghi). Nel sesso maschile si evidenzia nella Azienda Usl di Ferrara un eccesso di morti di circa il 25% rispetto al valore regionale, a sua volta più elevato di quello nazionale. L’analisi dell’andamento temporale evidenzia nel sesso maschile un trend in diminuzione nella mortalità in tutte le aziende della costa emiliano romagnola tranne Rimini, in accordo con l’andamento regionale, a conferma di una inversione di tendenza iniziata 10 anni fa dopo un lungo periodo di incremento dei tassi.

Tasso standardizzato diretto di mortalità per tumore del polmone - 2001 (per 100.000; standard: Italia 1991) Maschi Femmine tasso Limiti di confidenza

al 95% tasso Limiti di confidenza

al 95% Ferrara (Provincia) 87,5 75,7 - 99,3 22,7 16,9 – 28,5 Emilia Romagna 81,1 77,7 – 84,5 22,3 20,5 – 24,1 Italia (1998) 91,99 18,48 Non emergono differenze significative nei tassi di mortalità per tumore del polmone tra Provincia di Ferrara e Regione Emilia Romagna. L’ultimo dato disponibile nazionale è ancora riferito al 1998. Fonti dei dati e periodo di riferimento: Registro di mortalità dell’Azienda USL , anni 1996-2001 Per i dati nazionali: Istituto Superiore di Sanità

63

tassi età-specifici di mortalità per tumore del polmone

0,0

200,0

400,0

600,0

800,0

1000,0

1200,0

0-4

5-910

-1415

-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>/=90

età

Maschi 2001maschi 1996

tassi età-specifici di mortalit per tumore del polmone

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

0 - 4

5 - 9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>/=90

femmine 2001femmine 1996

Mortalità proporzionale per tumore del polmone nel comune di Ferrara (1996-2000)

10,49,5

12,2 11,4 10,4 10,4

3,14,0

3,1 3,32,2 3,2

02468

101214

1996 1997 1998 1999 2000 2001

%

Maschi Femmine

64

I due grafici illustrano la diminuzione della mortalità per tumore del polmone che si verificata in sei anni e che ha riguardato le persone fino a 70 anni, con l’eccezione dei maschi in età 45-50 anni. Descrizione dei risultati La mortalità proporzionale per tumore del polmone nel comune di Ferrara dal 1996 al 2001 mostra una lieve diminuzione in entrambi i sessi. La mortalità per tumore del polmone nel comune di Ferrara negli anni 96-2001 presenta una diminuzione del numero assoluto dei decessi in entrambi i sessi e anche del tasso grezzo di mortalità, che nei maschi è diminuito del 21,7% e nelle femmine del 17,5%. Nel periodo considerato il trend del fenomeno, nonostante la bassa casistica, evidenzia un diverso andamento in funzione dell’età con importanti diminuzioni di mortalità tra gli adulti (-23,6 %) e i "giovani" anziani (-39,2 %) e un notevole incremento negli ultraottantenni (+63,2 %). Questo andamento potrebbe indicare un effetto generazionale, con la progressiva scomparsa delle persone esposte in anni ormai lontani a pi intensi fattori di rischio per i tumore del polmone, che, se confermato, in un prossimo futuro porterà a guadagni di sopravvivenza anche nelle età più avanzate. Confronto con Provincia e Regione Emilia Romagna I grafici che seguono riportano il confronto del tasso standardizzato diretto di mortalità per tumore del polmone, nel periodo 1996-2001, nel comune di Ferrara rispetto alla Provincia e alla regione Emilia Romagna. Nel periodo in esame il tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone è diminuito in misura assai più consistente nel Comune di Ferrara che nella Provincia sia nei maschi (- 36% verso -25% della provincia) che nelle femmine (- 56,6% verso -8,4 della provincia). Tuttavia si osserva una progressiva attenuazione, fino alla scomparsa, delle differenze territoriali rilevate in passato. Per quanto riguarda i maschi, il Comune di Ferrara mostra un tasso di mortalità per tumore del polmone superiore al valore regionale in modo significativo solo nel 1999. Per quanto riguarda le femmine, non emergono differenze significative tra Comune e Regione. La provincia mostra una differenza significativa dei tassi di mortalità nei maschi per gli anni 1996 e 1998; nessuna differenza significativa nelle femmine.

Rapporto standardizzato di mortalità per tumore del polmone (popolazione totale);

standard Emilia Romagna 1998

020406080

100120140160180

1996 1997 1998 1999 2000 2001 96-01

SMR

(le barre indicano i limiti di confidenza)

65

Il trend del rapporto standardizzato di mortalità per tumore del polmone di tutta la popolazione (sommando maschi e femmine) mostra dal 1996 al 2001 una riduzione dei valori (-23,9 %). Se il rapporto standardizzato di mortalità per tumore del polmone calcolato sull’intero periodo 1996-2001 conserva un eccesso di mortalità (+14%) a Ferrara rispetto alla Regione, statisticamente significativo, tuttavia l’andamento nel corso degli anni mostra una situazione che tende a migliorare: nel 2001 il rapporto standardizzato di mortalità è solo lievemente superiore (+ 4%) rispetto alla Regione Emilia Romagna ed in misura statisticamente non significativa.

Confronto con Italia La mortalità per il tumore del polmone è caratterizzata nell’ultimo trentennio da una forte variabilità temporale, per genere e area geografica, a fronte di minimi miglioramenti della sopravvivenza. Negli uomini, al forte e rapido incremento della mortalità osservato a partire dagli anni ’70 ha fatto seguito dall’inizio degli anni ’90 una inversione di tendenza che si mantiene stabile nelle proiezioni. Si tratta di un andamento spiegabile con l’effetto combinato di invecchiamento della popolazione e livelli di rischio in aumento per le generazioni nate prima del 1950. I dati di prevalenza dei fumatori nella popolazione italiana concordano: la riduzione dei fumatori maschi chiara a partire dal 1980 (da 55% nel 1980 a 32% nel 2000). Di estrema rilevanza è la riduzione negli uomini della mortalità (nelle classi di età 35-59 e 60-79 anni) per questo tumore. L’ISTAT segnala che nel periodo 1995-1998 la mortalità per questa causa ha continuato a crescere solo negli uomini anziani (+7,5%) e si stima per i prossimi anni una incidenza elevatissima negli uomini delle fasce più anziane. Parallelamente al calo negli uomini, si registra un aumento del 4,2% della mortalità per questa causa per le donne (pur mantenendosi su livelli molto inferiori rispetto a quelli rilevati per il sesso maschile). I tassi nelle donne sono stimati stabili a partire dal 2000. Tale circostanza, ravvisabile in tutte le età, potrebbe essere legata alla sempre più diffusa abitudine al fumo nelle donne contro un consumo decrescente negli uomini. La percentuale di fumatrici si avvicina a quella maschile (da 11% nel 1970 a 18% nel 2000), ma sembra stabile nell’ultimo decennio. 5.12 Analisi della mortalità per tumore del polmone fino a 65 anni, nel Comune I tumori del polmone osservati prima dei 65 anni sono considerati teoricamente evitabili, con interventi di prevenzione primaria. Questo termine è concettualmente molto ampio, e comprende tutto l’arco delle iniziative politiche mirate a limitare ed eliminare i fattori di rischio noti. Il confronto dei valori osservati nel Comune di Ferrara e nella Provincia mostra una differenza discordante: peggiore per i maschi residenti nel Comune (+2,6 per 100.000) e peggiore per le femmine residenti in Provincia (+1,4 per 100.000).

Mortalità per tumori del polmone (5-64 anni) nel Comune e nella Provincia di Ferrara

36,332,8

51,8

34,8

25,320,8

40,2

43,2

36,6

31,5

30,4 30,2

14,3

7,4 7,66,3

16

6,28,3

4,36,8

11,9 7,6

11,9

0

10

20

30

40

50

60

1996 1997 1998 1999 2000 2001

tass

o st

. dire

tto *1

00.0

00 a

b.

Comune -M Provincia -M Comune -F Provincia-F

66

5.13 Analisi delle informazioni sul ruolo di esposizioni in età giovane (<55 anni) sulla mortalità per tumore del polmone: quale ruolo è attribuibile teoricamente a fattori ambientali (comprendendo anche gli stili di vita)? L’interesse della presente relazione, incentrato sul controllo dei fattori di rischio ambientali, suggerisce – come si è detto in altra occasione – di esaminare con più attenzione i grafici relativi ai tassi troncati sotto i 55 anni, perché l’andamento nei giovani riflette cause ambientali relativamente recenti, mentre l’andamento globale potrebbe venire confuso dalla presenza di fattori di rischio presenti nel passato anche lontano e verso i quali non sono più possibili interventi preventivi (Berrino). È anche ragionevole ipotizzare una maggiore sensibilità biologica dei giovani a stimoli cancerogeni ambientali ai quali sia esposta l’intera popolazione. È probabile inoltre che le cause emergenti, siano esse abitudini di vita o condizioni ambientali, siano adottate e manifestino i loro effetti prima nei giovani che nei vecchi. Il grafico seguente mostra una differenza rilevante fra maschi e femmine con meno di 55 anni. Per i maschi non si osserva alcuna differenza rispetto alla Regione Emilia Romagna. Per le femmine, una forte differenza nel 1996 è seguita da una decisa diminuzione nel 2001, con un tasso su valori uguali a quelli della Regione. Questo fa ipotizzare che le donne ferraresi abbiano sperimentato nel passato un’esposizione a fattori di rischio non definiti decisamente peggiore rispetto alla Regione, ma che la situazione sia nettamente migliorata in un periodo collocabile circa 25 anni fa.

mortalità per tumore del polmone in persone con meno di 55 anni

0

0,5

1

1,5

2

1996 2001 96-01

SMR donne

uomini

67

5.14 Tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni I valori dei tassi standardizzati sono riportati in appendice. La figura illustra il risultato di un’elaborazione intesa ad apprezzare la presenza di differenze nella distribuzione della mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni. Il confronto è stato fatto tra i tassi di mortalità delle singole circoscrizioni ed il Comune.

indice comparato di mortalità fra circoscrizioni e Comune

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

Centro Giardino A. D. Via Bologna Est Nord Nord Ovest Nord Est Sud

indi

ce c

ompa

rato

di m

orta

lità

uomini donne

Per quanto riguarda gli uomini, due circoscrizioni presentano un rischio di mortalità maggiore [via Bologna, zona Nord]. Per quanto riguarda le donne, è distinguibile un’area ad alto rischio di mortalità per tumore del polmone comprendente tre circoscrizioni [Giardino Arianuova Doro, via Bologna, zona Nord], in parte sovrapponibile all’area ad alto rischio nei maschi. Un’ulteriore analisi ha preso in considerazione la mortalità per tumore del polmone nell’intera popolazione, sommando uomini e donne. Nel confronto con la media regionale, nessuna circoscrizione presenta una mortalità per tumore del polmone superiore in modo significativo. E’ comunque di interesse che i valori più elevati del rapporto standardizzato di mortalità (al limite della significatività) coincidono con l’area vista sopra: circoscrizione “Via Bologna” (IC 95% 1,01-1,60) e circoscrizione “Zona Nord” (I.C. 95% 0,96 -1,73).

Mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni del comune di Ferrara 1997-99

1,091,16

1,31

0,86

1,351,21

1,111,02

0,500,600,700,800,901,001,101,201,301,401,501,601,701,80

Centro Arianuova V. Bologna Z. Est Z. Nord Z. NO Z. NE Z. Sud

SMR

(le barre indicano i limiti di confidenza)

68

5.15 Analisi della mortalità nelle classi più “giovani” (da 40 a 69 anni) nelle circoscrizioni I grafici che seguono mettono a confronto la mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni del Comune di Ferrara limitatamente alla popolazione con età 40-69 anni, nel triennio 1997-99. E’ stata scelta questa classe di età in quanto si è inteso analizzare l’effetto di esposizioni recenti; inoltre, nel periodo considerato, non sono stati osservati morti per tumore del polmone con età inferiore a 40 anni. In questa fascia di età più ristretta, che non considera gli anziani, il tasso standardizzato diretto (standard di riferimento: Italia ’91) rispetto al precedente analisi comprendente tutte le età, si presenta notevolmente superiore anche nella circoscrizione Centro, nei maschi, ed invece scompare la rilevanza di via Bologna , nelle femmine.

Tasso di mortalità standardizzato (40-69 anni) x t.polmone nelle circoscrizioni del comune di Ferrara (1997-99)

4,072,67

4,092,54

4,112,97

4,65,13

0,861,38

0,910,80

1,650,80

1,010,00

0 1 2 3 4 5 6

1

3

5

7

FM

Aree con rischio di mortalità superiore

69

Nel rapporto standardizzato di mortalità (confronto con la Regione Emilia-Romagna ’98), tre circoscrizioni si confermano a maggior rischio, solo in parte sovrapponibili a quanto era già emerso nell’analisi della mortalità per tutti i tumori, si tratta delle circoscrizioni “via Bologna”, “Zona Nord”, “Zona Nord-Est” . I dati distinti per sesso (i dati non sono riportati) indicano un apporto preponderante di mortalità maschile nelle circoscrizioni “via Bologna” “Zona Nord” e di mortalità femminile nella “Zona Nord Est”. L’interpretazione di questo dato non è immediata. Rapporto standardizzato di mortalità per tumore del polmone, nella classe di età 40-69 anni, nella popolazione totale (anni 1997-99) (popolazione di riferimento: Regione Emilia Romagna ‘98)

Circoscrizione n. decessi SMR Intervallo di confidenza 95% Centro 19 1,13 0,96 1,30

Giardino Arianuova Doro 16 0,94 0,79 1,10 Via Bologna 30 1,16* 1,02 1,30

Zona Est 16 0,77* 0,64 0,89 Zona Nord 19 1,37* 1,16 1,57

Zona Nord-Ovest 9 0,88 0,69 1,07 Zona Nord-Est 11 1,29* 1,03 1,54

Zona Sud 14 1,17 0,96 1,37 Legenda: i valori contrassegnati dall’asterisco (*) sono significativamente diversi da 100, con livello di significatività pari al 95% 5.15 Analisi geografica della mortalità per tumore del polmone secondo la suddivisione in aree urbane/suburbane Analogamente all’analisi geografica condotta sui decessi per tumore, è’ stata effettuata un’analisi geografica del rapporto standardizzato di mortalità per tumore del polmone secondo le aggregazioni di circoscrizioni già descritte. Si ricorda che questa aggregazione arbitraria è stata scelta, prima di fare qualsiasi analisi, in quanto ritenuta utile per una prima esplorazione del possibile effetto di una situazione espositiva sufficientemente lontana nel tempo da aver potuto esprimere il proprio potenziale di danno.

70

Rapporto standardizzato di mortalità per tumore del polmone 1997-99 (popolazione standard: Emilia Romagna 98)

Maschi Femmine Totale Circoscrizioni Osser

vati Attesi SMR

(IC 95%) Osser

vati Attesi SMR

(IC 95%) SMR

(IC 95%) Aree altamente urbanizzate (circoscrizioni “Centro “Giardino A. Doro”, “Via Bologna” “Est”,“Nord”)

205 174 118* (102-134)

66 37 180* (137-224)

129 (113-144)

Aree suburbane / rurali (circoscrizioni Nord-Ovest, Nord-Est, Sud)

67 67 122 (93-151)

14 12 121 (58-185)

122 (95-149)

per confronto: Comune di Ferrara

272 239 114 (100-127)

80 69 115 (90-141)

114* (102-126)

Legenda: i valori contrassegnati dall’asterisco (*) sono significativamente diversi da 100, con livello di significatività pari al 95% Qualunque commento a questi dati va preceduto da un’avvertenza. Si tratta di uno studio descrittivo che osserva dall’esterno e nel suo insieme un fenomeno complesso, che risente di molti fattori diversi. I numeri in tabella non tengono conto di nessuno di questi fattori (storia residenziale, storia lavorativa, condizione di fumatore, inquinamento presente all’interno delle abitazioni, ecc.). Emerge una netta differenza nella distribuzione della mortalità per tumore del polmone fra le due aree. L’area definita ad alta urbanizzazione mostra un SMR globalmente superiore del 30% circa rispetto alla popolazione di confronto (Regione Emilia Romagna); in particolare spicca l’eccesso di rischio sofferto dalle donne (+80%). L’area suburbana presenta invece una situazione non diversa da quella media regionale. Il dato a carico delle donne residenti in area urbana presenta una certa concordanza con le osservazioni dello studio OMS e con altri dati di letteratura. Il rischio di tumore del polmone nelle donne fumatrici, ad esempio, è risultato doppio rispetto agli uomini fumatori (Yip). Ammettendo che le persone decedute, su cui è basata questa analisi, siano persone che hanno trascorso l’intera esistenza all’ultimo indirizzo registrato all’anagrafe, si può comunque ipotizzare che l’esposizione degli uomini e delle donne fosse diversa, soprattutto riguardo al tempo trascorso presso la residenza e nelle vicinanze di essa. L’eccesso di rischio di tumore del polmone superiore del 30% nella zona definita “urbana” appare in linea con i risultati della letteratura, riportati precedentemente. 5.16 Incidenza del tumore del polmone (dato provinciale) Tumore del polmone: incidenza media annuale (tassi standardizzati x 100.000 ab. Italia ’81) Periodo 1993-97

Sesso

Registro Ferrara

Registro Parma Registro Modena

Registro Romagna

Maschi 96,1 83,5 90,7 85,7 Errore standard 2,55 2,30 1,96 1,49 Femmine 20,0 17,3 18,2 19,0 Incidenza

Errore standard 1,12 0,98 0,86 0,69 Fonte: Zanetti et al. (2002)

71

Non esistono, in prima approssimazione, motivi per ritenere che vi sia un’incidenza diversa nel Comune di Ferrara rispetto alla Provincia, che è l’ambito di riferimento territoriale del Registro Tumori. L’incidenza di tumore del polmone fra i maschi si presenta, a Ferrara, non significativamente diversa da Modena e significativamente maggiore rispetto a Parma ed alla Romagna. Non vi sono differenze invece per quanto riguarda le donne. Il grafico riporta invece il confronto del dato ferrarese con il dato medio dei 17 registri tumori: si nota una convergenza dell’incidenza di Ferrara verso la media complessiva dei Registri tumori. 5.17 Tasso standardizzato di mortalità per malattie respiratorie Significato Nelle malattie respiratorie, comprese nei codici ICD-IX 460-519, sono comprese malattie importanti in ragione della diffusione tra la popolazione e della possibilità di interventi preventivi: bronchite cronica, enfisema polmonare ed asma. Non vi è compreso invece il tumore del polmone. Nonostante la forte diminuzione della mortalità per malattie respiratorie osservata negli ultimi decenni, essa rappresenta ancora la terza causa di morte. Circa il 4% di tutti i decessi/anno in Italia nel periodo 1989-94 è stato dovuto a broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), I tassi di mortalità standardizzati si sono ridotti negli uomini, passando da 91 a 85 decessi per 100.000 tra il 1995 e il 1998, mentre nelle donne sono rimasti stabili a 33. I fattori che hanno favorito l'evoluzione positiva di queste patologie sono quelli comuni anche alle malattie cardiovascolari: maggior efficacia dei trattamenti terapeutici e dell'assistenza sanitaria e riduzione dell'abitudine al fumo. Nell’ultimo secolo è cambiata radicalmente la distribuzione delle malattie respiratorie come cause di morte: la tubercolosi e la polmonite si sono fortemente ridotte mentre sono fortemente aumentate le patologie cronico - degenerative (BPCO), che colpiscono in particolare l’età anziana. Al grande incremento demografico di questa fascia d’età è corrisposto l’aumento di queste patologie fra le cause di morte. L’elevata prevalenza negli anziani non deve ingannare: si tratta di malattie che si sviluppano in maniera lentamente progressiva con una fase iniziale asintomatica che può essere anche di lunga durata, che incide comunque sulla qualità della vita. Validità e limiti Oltre ai limiti generali già menzionati nella scheda sulla mortalità generale, va sottolineato che il carico che le malattie respiratorie determinano in una collettività non è agevole da calcolare sulla base dei soli dati di mortalità sia in quanto notoriamente le statistiche delle cause di morte tendono

incidenza di tumore del polmone

0

50

100

150

1991-92 1993-97/98tass

o st

anda

rdiz

zato

(It

a 81

)

FE - Mi

Pool R.T. M

FE -F

Pool R. T. -F

72

a sottostimare le malattie respiratorie, sia in quanto comportano gravi ripercussioni sul singolo (invalidità, peggiore qualità di vita) e sulla collettività (terapie complesse e costose, elevato numero di ricoveri). Benchmark I valori più bassi di mortalità per malattie respiratorie sono rappresentati dai valori regionali dell’Umbria per le donne (21,4 per 100.000), e dell’Emilia Romagna per gli uomini. Tasso standardizzato di mortalità per malattie respiratorie nell’anno 2001 (tasso per 100.000) (standard: Italia 91) Maschi Intervallo di

confidenza al 95%

Femmine Intervallo di confidenza al

95% Ferrara – provincia 34,7 28,1 - 41,5 26,7 21,3 – 32,3 Emilia Romagna 47,8 45,4 – 50,3 33,9 31,9 – 35,9 Italia (2000) 91,4 34 Gli uomini residenti in provincia presentano un tasso di mortalità per malattie respiratorie significativamente inferiore rispetto alla regione. Fonti dei dati e periodo di riferimento Registro di mortalità dell’Azienda USL , anni 1996-2001 Per i dati italiani: osservatorio nazionale sulla salute nelle regioni italiane A Ferrara attualmente le malattie respiratorie costituiscono complessivamente, con il 5% circa dei decessi, la terza causa di morte, dopo le malattie cardiovascolari e i tumori. Le malattie dell’apparato respiratorio sono state responsabili nel 2001 di 90 decessi (35 negli uomini e 55 nelle donne) e di una quota proporzionale di mortalità pari a 4,2 % nei maschi e 5,9 % nelle femmine, rappresentando rispettivamente la quarta e la terza causa di morte. Nel periodo 96-2001 i tassi standardizzati di mortalità per malattie respiratorie mostrano una riduzione nei maschi (-32%) mentre nelle femmine il trend è in aumento (+15%); a questo aumento presumibilmente concorre in misura consistente l’incremento dell’uso di tabacco in questi ultimi decenni.

Per completare il quadro, va aggiunto che il tumore del polmone (che la “Classificazione internazionale delle cause di malattia e di morte” non include tra le malattie respiratorie) costituisce la causa di morte per il 10 % circa dei maschi e per il 3,5% delle femmine.

Mortalità per malattie respiratorie nel comune di Ferrara (1996 - 2001)

46,243,7

51,0 49,3

43,1

31,335,2

27,0

45,2

28,7

47,7

40,7

20253035

40455055

1996 1997 1998 1999 2000 2001

tass

o st

. dire

tto *

100.

000

ab

Maschi Femmine

73

Confronto con Provincia e con Regione Emilia Romagna I grafici che seguono riportano il confronto del tasso standardizzato di mortalità per malattie respiratorie nel periodo 1996-2001 nel Comune di Ferrara rispetto alla Provincia e alla Regione Emilia Romagna. Il Comune di Ferrara mostra un tasso standardizzato di mortalità per malattie respiratorie che non si discosta dal tasso provinciale né dal tasso regionale.

Mortalità per malattie dell'apparato respiratorio comune-provincia e regione (2001)

40,3

31,2

36,2

20

30

40

50

COMUNE PROVINCIA REGIONE

tass

o st

. dire

tto *

100.

000

ab.

Mortalità per le malattie dell'apparato respiratorio (popolazione totale) 1996-2001

36

48

3835

45

40

31

41

4344

39

37

44

4947

4040

43

20

25

30

35

40

45

50

55

1996 1997 1998 1999 2000 2001

tass

o st

. dire

tto*

100.

000

ab.

COMUNE PROVINCIA REGIONE

74

Rapporto standardizzato di mortalità per malattie respiratorie (popolazione totale) Standard: popolazione Emilia Romagna 1998

Anno SMR IC 95% 1996 92,0 72,6-111,4 1997 86,5 67,4-105,6 1998 112,9 91,4-134,4 1999 89,8 70,8-108,7 2000 111,5 90,6-132,5 2001 90,4 71,7-109,0 96-01 97,2 89,1-105,3

Il trend dei tassi standardizzati comunali per l’intera popolazione (sommando maschi e femmine) mostra, nel periodo considerato, una riduzione dei valori per le malattie dell’apparato respiratorio (-2,1 %). Il tasso standardizzato di mortalità per malattie respiratorie nell’intero periodo 1996-2001 mostra un valore inferiore (-3%) a Ferrara rispetto alla Regione, statisticamente non significativo. Confronto con Italia Il grafico che segue illustra la tendenza della mortalità per malattie respiratorie negli ultimi 20 anni utilizzando i valori assunti dal rapporto standardizzato di mortalità per malattie respiratorie nel Comune di Ferrara in alcuni anni. Si osserva una tendenza alla diminuzione della mortalità. 5.18 Analisi della mortalità per malattie respiratorie nelle circoscrizioni La distribuzione geografica della mortalità per malattie respiratorie (senza tener conto del tumore del polmone) all’interno del Comune di Ferrara, nelle otto circoscrizioni, non mostra differenze, pur con i limiti di scarsa significatività dell’osservazione legati alla scarsa numerosità. Da notare un lieve eccesso di mortalità maschile (non statisticamente significativo) nella “Zona Nord”, attigua all’area industriale del polo chimico e peraltro interessata anche da forti flussi di traffico. Difficile infine formulare ipotesi sull’osservazione di una mortalità statisticamente inferiore alla media regionale nelle due circoscrizioni Giardino Arianuova Doro (sia per i maschi che per le femmine) e via Bologna (solo per i maschi), gravate invece da un’elevata mortalità per tutti i tumori.

mortalità per malattie respiratorie

55

60

65

70

75

1981-94 1996 2000

SMR SMR - standard: Italia 91

75

Mortalità per malattie respiratorie circoscrizioni Ferrara 1997-99

1,00

0,46

0,65

0,90

1,33

0,74

0,990,83

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

Centro

Arianu

ova

V. Bolo

gna

Z. Est

Z. Nord

Z. NO

Z. NE

Z. Sud

SMR

Maschi

Mortalità per malattie respiratorie circoscrizioni di Ferrara 1997-99

0,95

0,670,74

0,98

0,510,64

1,53

0,88

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

Centro

Arianu

ova

V. Bolo

gna

Z. Est

Z. Nord

Z. NO

Z. NE

Z. Sud

SMR

Femmine

(le barre indicano i limiti di confidenza) 5.19 Persone affette da bronchite cronica, enfisema polmonare, asma bronchiale Significato Il gran numero di ricoveri ospedalieri effettuati per malattie respiratorie è un segnale della grande diffusione di queste patologie nella popolazione italiana. La bronchite cronica e l’enfisema polmonare sono più diffuse negli uomini mentre l’asma bronchiale ha maggiore diffusione tra bambini ed adolescenti, anch’essi maschi. Molti studi scientifici recenti segnalano un progressivo aumento della frequenza di alcune patologie respiratorie, in modo particolare dell’asma bronchiale in età pediatrica. Validità e limiti La fonte principale di informazioni sulla diffusione di queste malattie è costituita dal numero dei ricoveri ospedalieri. La qualità di questo tipo di dato, originariamente sviluppato con finalità amministrative, ai fini epidemiologici sta crescendo ma non è ancora stata oggetto di specifiche valutazioni. Una fonte accessoria è costituita dall’indagine multiscopo sullo stato di salute che periodicamente viene condotta dall’ISTAT su un campione rappresentativo dell’intera popolazione. In questo caso, il limite principale concerne la precisione dell’informazione fornita in quanto si tratta di dati autoriferiti e dunque soggettivi. Benchmark Nel 1998 le sole broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO) hanno riguardato il 2,7% delle dimissioni ospedaliere registrate in Emilia Romagna con il 4,1% delle giornate di degenza. L’ 8,3% delle persone residenti in Emilia Romagna è affetta da una patologia a carico del sistema respiratorio, secondo l’indagine multiscopo ISTAT e il 12,3% soffre di una malattia allergica che nella maggioranza dei casi determina disturbi respiratori. Alcuni studi recenti internazionali (ISAAC) e nazionali (SIDRIA) hanno indagato la diffusione pediatrica di questa patologia. In Italia nei bambini di 6-7 e 13-14 anni partecipanti allo studio SIDRIA la prevalenza di asma è risultata del 9%, collocando l’Italia nella fascia medio-bassa delle prevalenze osservate nel mondo stimate con lo studio ISAAC. In Emilia Romagna lo stesso studio ha permesso di stimare la prevalenza regionale che risulta leggermente più bassa rispetto a quella

76

nazionale (7,4% nei bimbi di età 6-7 anni, 8,9% nei ragazzi 13-14 anni). Si è evidenziato inoltre una sostanziale differenza nella prevalenza fra i sessi con frequenze più elevate nei maschi che tendono comunque a scomparire con l’età. Infine si segnala il significativo aumento dei disturbi respiratori in relazione all’inquinamento da traffico, in particolare quello da veicoli pesanti e la correlazione positiva emersa all’aumentare della concentrazione di alcuni inquinanti atmosferici come il biossido di azoto (NO2), l’anidride solforosa (SO2) e le polveri aerodisperse. Fonte dei dati e periodo di riferimento Archivio schede dimissione ospedaliera (accesso dal sito istituzionale della regione Emilia Romagna); anno 2001. Indagine ISAYA (Italian Study on Asthma in Young Adults) sull’asma nei giovani, alla quale ha partecipato anche Ferrara: i risultati sono pubblicati negli articoli citati in bibliografia. Descrizione dei risultati 1. Informazioni dai ricoveri ospedalieri I dati sui ricoveri ospedalieri sono stati sottoposti ad una minima elaborazione e dunque hanno un contenuto informativo non molto rilevante. Alcuni tassi grezzi di ricovero ospedaliero: confronto Comune – Provincia Morbosità ospedaliera 2001

(tassi grezzi, per mille abitanti ) Comune Ferrara Provincia Tasso di ospedalizzazione 248 231 Malattie apparato respiratorio 16 14 I tassi grezzi mostrano una sostanziale omogeneità tra i ricoveri dei residenti a Ferrara rispetto ai ricoveri dei residenti nell’intera Provincia: la differenza registrata è infatti proporzionale al diverso carico di ricoveri sperimentato dalle due popolazioni.

Ricoveri per malattie respiratorie tra gli abitanti di Ferrara Tasso grezzo per mille abitanti 1999 2000 2001 BPCO (DRG 88) 2,23 2,22 2,18 Bronchite e asma (DRG 96, 97, 98) 0,8 0,7 0,5

Ricoveri per malattie respiratorie

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1999 2001 2003

tasso grezzo per mille

Comune di Ferrara Provincia di Ferrara

77

Una indagine preliminare sui dati delle schede di dimissione ospedaliera dei residenti del Comune di Ferrara rileva che i ricoveri ospedalieri totali (per degenze ordinarie e day-hospital) per alcune malattie respiratorie selezionate (BPCO e bronchite – asma) mostrano un andamento temporale in lievissima diminuzione negli anni 1999-2001, anni per i quali sono disponibili dati di buona qualità. 2. Indagine sull’asma nei giovani adulti a Ferrara Lo studio ISAYA (Italian Study on Asthma in Young Adults) è un’indagine trasversale multicentrica condotta su un campione casuale della popolazione adulta compresa fra i 20 e i 44 anni.Gli obiettivi principali dell’indagine erano due: a) la misura della prevalenza di asma, sintomi asmatici e bronchite cronica, b) gli indirizzi terapeutici in corso e i costi individuali e sociali dell’asma in Italia. L’indagine è stata condotta tra febbraio 1999 e giugno 2000 in nove centri italiani, tra cui Ferrara, ed è consistita nell’invio per posta ai soggetti arruolati di un questionario standardizzato identico a quello utilizzato per l’indagine ECHRS, mirato alla ricerca della presenza di asma e all’individuazione dei costi diretti e indiretti conseguenti alla presenza di asma. I risultati globali di prevalenza sono riportati in forma sintetica nella tabella: a Ferrara si rileva una situazione sovrapponibile a quella osservata complessivamente nei 9 centri. A Ferrara il 3,3% dei rispondenti riferiva di essere affetto da asma riconosciuta da un medico, a fronte di un 3,4% osservato nel pool dei nove centri. Sintesi dei primi risultati dello studio ISAYA (Italian Study on Asthma in Young Adults) Questionari

inviati Risposte Età (SD) %

rispostePersone con diagnosi medica

di asma (DDCA) %

Ferrara 3000 2106 32,9 (6,9) 70.2 69 3.3 Pool ISAYA 25969 18873 33,1 (6,9) 72.7 649 3.4 Fonte: De Marco et al. (2001) Un ulteriore obiettivo dello studio consisteva nella ricerca dell’associazione esistente fra diffusione di queste patologie respiratorie e la qualità dell’aria. A tale scopo sono stati raccolti dati relativi alla situazione climatica e a quelli di inquinamento atmosferico per gli anni immediatamente precedenti la somministrazione del questionario (1996-99). È emerso un inatteso ma assai importante ruolo esercitato dal clima di tipo mediterraneo nel determinismo delle crisi asmatiche rispetto al clima continentale della pianura padana. Attacchi d’asma Rinite allergica Ferrara 3,1 (2,4-3,9) 14,8 (13,3-16,3) Area subcontinentale 3,3 (3-3,6) 18 (17,3-18,7) Area mediterranea 4,2 (3,7-4,8) 20,2 (19,2-21,4) totale 3,6 (3,3.3,9) 18,7 (18,1-19,2) È emersa altresì un’associazione positiva dell’inquinamento da ossidi di azoto con la presenza di sintomi asmatici, suggerendo un effetto a lungo termine dell’inquinamento atmosferico nello sviluppo dell’asma.

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La figura riporta l’associazione tra concentrazione di biossido di azoto nell’aria, prevalenza di sibili respiratori e indicatori climatici. Le linee punteggiate rappresentano l’associazione fra difficoltà di respiro e concentrazione di biossido di azoto in ciascuna area climatica (triangoli: area mediterranea; circoli: area climatica subcontinentale). La linea continua rappresenta la relazione misurata considerando tutte le osservazioni nel loro insieme, pesate per il numero di soggetti con disturbi in ciascuna area. (Ferrara presenta una prevalenza dell’11% di sibili con una concentrazione media di biossido pari a 60 microgrammi/mc).

Ferrara

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Capitolo 6. L’ impatto sanitario dell’inquinamento atmosferico a Ferrara Significato

La stima di impatto sulla salute è la quantificazione degli effetti attesi in una popolazione ben precisa attribuibili ad una precisa esposizione (per es. a fattori ambientali) in un determinato periodo. Consente di ottenere informazioni importanti sul peso dei fattori ambientali sulla salute senza intraprendere costosi studi epidemiologici, bensì utilizzando da un lato il bagaglio di conoscenze epidemiologiche sull’associazione tra esposizione all’inquinamento atmosferico e stato di salute di una popolazione bersaglio e dall’altro le informazioni sullo stato dell’ambiente (l’esposizione è già avvenuta). A questo punto vale la pena di precisare che esiste una differenza sostanziale tra il significato dei capitoli precedenti, nei quali è illustrata la mortalità dei ferraresi ossia gli effetti visibili oggi di esposizioni risalenti a molti anni fa, ed il significato di questo capitolo. In questo capitolo si fa una stima del presente anziché uno studio del passato. Conoscendo la quantità nella quale sono presenti certe sostanze e quanto sono dannose, si può stimare quali rischi per la salute corriamo oggi. Validità e limiti

Si tratta di studi di prima generazione, con progetti di ricerca, contenuti, metodi e assunzioni diverse: questo non consente confronti incrociati. “In genere è bene considerare con molta cautela le stime di rischio attribuibile specie se molto alta è la variabilità dell’esposizione nelle diverse popolazioni; i rischi attribuibili devono essere considerati tempo e luogo specifici” (Vineis et al., 1987).

L’attendibilità dell’esposizione stimata è il primo limite: la maggiore causa di eterogeneità fra le misure di effetto degli studi epidemiologici finora pubblicati è la diversa stima dell’esposizione. Nella stima di impatto occorre conoscere non solo l’esposizione della popolazione ma anche la distribuzione dell’esposizione nella popolazione per calcolare il numero di casi attribuibili. Questa informazione è stata ottenuta con un artificio (non sottoposto a verifica) che ipotizza un’esposizione ugualmente distribuita in tutta la popolazione in studio secondo la distribuzione in classi di frequenza delle medie giornaliere dell’inquinante.

Un secondo aspetto che limita ulteriormente la stima è l’aver considerato un solo inquinante (PM10), perdendo quella quota di effetti legata ad effetti indipendenti di altri inquinanti, come ad esempio l’ozono. Gli effetti dei livelli di inquinamento presenti in passato rappresentano una fonte di incertezza non quantificata sia per quanto riguarda la popolazione in studio a Ferrara ma anche per gli studi di coorte che hanno fornito le stime di rischio utilizzate nei calcoli.

L’applicabilità a Ferrara delle funzioni di rischio calcolate in altri paesi, per di più a loro volta diversi tra loro, è basata sull’osservazione che numerosi studi di serie temporali condotti in molte aree diverse del pianeta mostrano una forte coerenza nella stime di effetto, ma l’eventuale variabilità non è stata oggetto di valutazioni quantitative.

L’impatto su aspetti importanti che possono ridurre la qualità della vita non è stato misurato: si tratta dunque di una valutazione che sottostima gli effetti. Benchmark

Il Comitato sugli effetti sanitari dell’inquinamento atmosferico in Gran Bretagna (COMEAP, 2001) ha stimato che l’inquinamento da PM10 nelle aree urbane dell’Inghilterra provochi 8.100 morti ogni anno e 10.500 ricoveri ospedalieri; questo danno è esprimibile anche come una diminuzione della speranza di vita media compresa tra 2 e 20 mesi per ciascun cittadino, attribuibile all’inquinamento atmosferico, contro ad esempio una perdita media di 7 anni per i fumatori.

Uno studio del Centro Europeo Ambiente e Salute dell’OMS ha stimato in 100.000 – 400.000 morti ogni anno il carico dovuto all’inquinamento da polveri per i 314 milioni di abitanti della regione europea. Lo studio di impatto condotto recentemente in Austria, Francia e Svizzera ha stimato che nei tre Paesi circa 40.000 morti ogni anno siano attribuibili all’inquinamento atmosferico da PM10 (Kunzli et al., 2000). Uno studio analogo condotto sulle otto maggiori città italiane, con 8.300.000 abitanti complessivi, ha stimato che ad un inquinamento da PM10

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superiore a 30 µg/mc siano attribuibili circa 3470 morti ogni anno nelle otto città (Galassi e altri, 2000). Fonte dei dati e periodo di riferimento Dati inquinamento: ARPA Ferrara (dott. Giovanni Garasto): 2001, 2002 Dati mortalità: registro aziendale di mortalità, 2001 6.1 Stima dell’impatto sulla salute dell’inquinamento atmosferico da PM10 nella città di Ferrara

Lo studio si è proposto di stimare gli effetti sulla salute attribuibili all’inquinamento atmosferico nella città di Ferrara, negli anni 2001 e 2002, usando il PM10 come indicatore sintetico della qualità dell’aria. La stima è stata condotta prendendo in considerazione gli abitanti delle tre circoscrizioni centrali del Comune di Ferrara (Centro, Giardino-Arianuova-Doro, Via Bologna): sono stati considerati esposti in proporzione alle concentrazioni di PM10. Dati ambientali utilizzati per la stima: concentrazioni di PM10 nell’anno 2001 a Ferrara (espressi in µµµµg/mc) Stazione di monitoraggio di

S.Giovanni (Porta Mare) Valori di fondo (stazione di monitoraggio di Gherardi)

% misure valide 78 92 Range 5 – 170.3 6 – 70.1 Media annuale 43.8 23.5 Media invernale 56.7 23.9 Media estiva 26.4 21.8 % di superamenti dello standard di qualità dell’aria (40 µg/mc)

43%

8.3%

La tabella riassume i risultati della stima di impatto per quattro effetti presi in considerazione.

Effetto N° casi/anno attribuibili all’inquinamento da PM10 eccedente 10 microg/mc

Intervallo della stima (n° casi)

Mortalità totale 68 da 25 a 107 Ricoveri per malattie respiratorie 24 da 14 a 33 Ricoveri per malattie cardiovascolari 62 da 42 a 89 Episodi di bronchite acuta in età <15 anni 184 da 120 a 240 Attacchi di asma in età >15 anni 139 da 4 a 292 I risultati vanno letti come numero di casi verificatisi nel corso dell’anno 2001 nella popolazione delle tre circoscrizioni nominate, che possono essere attribuiti all’inquinamento atmosferico da PM10 presente in città nel medesimo anno. Sono riportati il valore centrale della stima e, a fianco, l’intervallo della stima. L’ampiezza dell’intervallo dimostra come la stima sia poco stabile. Occorre grande cautela nell’interpretazione dei risultati: il fatto che la stima sia influenzata da grandi incertezze rende più attendibile l’ ordine di grandezza dei problemi evidenziati che il numero stimato di casi. Ulteriore cautela: attribuibili non significa prevenibili. Le scarse conoscenze sui meccanismi che collegano l’inquinamento a disturbi di salute, malattie e morti, sui meccanismi competitivi fra rischi e sulle possibili modifiche su larga scala dell’esposizione al rischio per gruppi di popolazione rendono difficile prevedere in maniera quantitativa esatta le conseguenze future degli interventi di riduzione dell’esposizione messi in atto oggi ma consentono di affermare che gli effetti cronici non saranno prevenibili interamente se non dopo molti anni di netto miglioramento della qualità dell’aria.

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La stima della mortalità richiede una spiegazione ulteriore. La stima esposta è basata sulle misure di rischio a lungo termine: non ha dunque lo stesso significato delle stime riguardanti i casi di malattia. Questi ultimi esprimono realmente il numero di persone che possono aver sofferto di disturbi di vario tipo e gravità in conseguenza dell’inquinamento, mentre la mortalità va intesa soprattutto come effetti a lungo termine. Il significato di questa stima sarebbe probabilmente pi comprensibile in termini di diminuzione della speranza di vita, che tra l’altro ha un’immediata spiegazione biologica (nella diminuzione della funzionalità respiratoria). Esistono anche effetti acuti, ben dimostrati anche in studi italiani; ma la loro dimensione è percentualmente molto inferiore. 6.2 Stima dell’impatto sulla salute dell’inquinamento atmosferico da alcune sostanze chimiche misurate dalle stazioni di monitoraggio attorno al polo chimico di Ferrara Tre centraline di monitoraggio della qualità dell’aria posizionate nelle aree circostanti il polo chimico hanno fornito il monitoraggio delle immissioni di nove microinquinanti. Con questi dati è stato possibile stimare l’ammontare del rischio cancerogeno e tossico non cancerogeno attribuibile a questi nove microinquinanti. Per fare la stima, le concentrazioni misurate dalle centraline sono state considerate uguali alle quantità respirate dalla popolazione. Si tratta evidentemente di un’approssimazione che conduce ad una stima per eccesso del rischio; vero è peraltro che si tratta del metodo comunemente usato in mancanza di informazioni precise sull’esposizione. La tabella contiene l’elenco dei microinquinanti monitorati e la stima d’impatto sulla salute, espressa come numero di casi attesi di tumore attribuibili, corrispondente alle concentrazioni misurate. Inquinante misurato nel

corso del 2000 Esposizione stimata:

98° percentile (microg/mc)

fattore di rischio unitario [EPA California 12/2002]

Rischio di tumore per 100.000

Benzene 4,8 2,9* 10-5 13,9 Toluene 25,9 non ric. Cancerogeno - Xileni 15 non ric. Cancerogeno - ENB 3 non ric. Cancerogeno - Tetracloroetilene 3 5,9 * 10-5 17,7 tricloroetilene 3 2 * 10-6 0,9 Stirene [CaEPA‘92] 12,1 5,7 * 10-7 0,6 Alfa-metilstirene 3 non ric. Cancer. - Ammoniaca 43 non ric. Cancer. Cloruro di vinile mon. 2,5 [< l.r.] 7,8 * 10-5 19,5 Rischio cumulativo -- -- 52,6 Il rischio cumulativo è risultato pari a 52,6 casi di tumore attesi ogni 100.000 persone esposte. Su un arco temporale standard di riferimento pari a 70 anni significa che l’aria inquinata misurata dalle tre centraline potrebbe causare circa un caso di tumore all’anno. Nella tabella è stata aggiunta l’ammoniaca, che non rientra tra le sostanze organiche volatili cosiddette microinquinanti, in ragione della preoccupazione della popolazione verso un eventuale inquinamento da parte di questa sostanza. L’ammoniaca è monitorata in una stazione collocata a Mizzana vicino all’impianto produttivo. Va precisato che per stimare al meglio l’esposizione, in modo da evitare per quanto possibile ogni sottovalutazione: 1) sono stati sostituiti i valori inferiori ai limiti di rilevabilità con valori uguali ai limiti stessi; 2) è stato scelto come parametro indicativo dell’esposizione della popolazione il 98° percentile su base annua (per tener conto di eventuali effetti di picco). Queste scelte sono motivate dai range molto ampi dei valori osservati e dal numero elevato di mancate misurazioni;

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3) è stato assunto, in via conservativa, che gran parte della popolazione della città di Ferrara (la parte situata nel raggio di 2-3 km dal polo chimico) sia stata esposta alle concentrazioni misurate nelle stazioni di monitoraggio; 4) la stima quantitativa del rischio cancerogeno sofferto dalla popolazione, in assenza di studi epidemiologici specifici e di standard nazionali, si è basata su un approccio tossicologico con l’utilizzazione di misure di potenza cancerogena. Uno dei metodi usati, per esempio, per valutare il rischio di tumore si è avvalso del parametro di "fattore di rischio unitario". Il fattore di rischio unitario è una stima della probabilità di sviluppare un tumore in seguito ad una esposizione ad 1 microg/m3 per tutta la vita. Ad esempio, se il rischio unitario per un certo inquinante vale 3 per 10-5/microg/m3 e la concentrazione media dello stesso agente è di 5 microg/m3 , il rischio cumulativo attribuibile all’esposizione è pari a 3 per 10-5/microg/m3 per 5 microg/m3 = 15 tumori in eccesso ogni 100.000 persone esposte a quella sostanza in quella concentrazione per tutta la loro vita. L’origine dell’eccesso di rischio non è chiaramente individuabile in quanto per la massima parte deriva dall’inquinamento da benzene e dal cloruro di vinile monomero. In base alle attuali conoscenze sui cicli produttivi delle industrie del polo chimico e sulle autorizzazioni alle emissioni rilasciate, il benzene non fa parte delle emissioni del polo chimico: le stazioni di monitoraggio avrebbero dunque registrato una contaminazione urbana “diffusa”, in larga parte proveniente dal traffico (la centralina è collocata su un piazzale ma a breve distanza da un’arteria di traffico). Alcuni inquinanti sono stati eliminati dai cicli produttivi: il CVM non viene più prodotto a Ferrara dal 1999; nel medesimo periodo è stato sospeso l’utilizzo di stirene e alfametilstirene. Ulteriori limiti delle stime presentate sono costituiti dal limitato numero di sostanze cancerogene monitorate a fronte delle numerose altre sostanze cancerogene presenti nelle emissioni e della mancanza di formule che tengano conto nella stima dei possibili sinergismi fra le sostanze e degli apporti tramite le diverse possibili vie di esposizione. La successiva tabella riassume invece i risultati delle valutazioni su eventuali effetti tossici cronici di tipo non cancerogeno attribuibili alle immissioni misurate. Nessuna misura di monitoraggio dei nove inquinanti supera le concentrazioni necessarie a produrre effetti tossici cronici. Esposizione stimata

(98° percentile) [espressa in µg/mc]

Concentrazione di confronto

[espressa in µg/mc] [fonte:U.S.E.P.A.]

Rischio di effetti cronici

Benzene 4,8 71 inferiore Toluene 25,9 400 Inferiore Xileni 15 300 Inferiore ENB 3 n.d. Inferiore Tetracloroetilene 3 35 Inferiore tricloroetilene 3 640 Inferiore Stirene [CaEPA‘92] 12,1 1000 Inferiore Alfa-metilstirene 3 n.d. Inferiore Cloruro di vinile (CVM) 23,3 26 Inferiore Ammoniaca 43 2,3 mg/mc (NOAEL) inferiore 6.3 Stima dell’impatto sulla salute dell’inquinamento atmosferico originato dal traffico

La sezione di Ferrara di ARPA Emilia-Romagna sta sviluppando una stima dei carichi inquinanti attribuibili al traffico. In questo lavoro utilizza il modello detto Copert III.

La tabella seguente riporta il risultato dell’applicazione del modello ai dati di flusso veicolare registrati a Ferrara, tenendo conto del numero e delle caratteristiche dei veicoli circolanti.

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Sostanze organiche stimate con il modello Copert III

Potenza cancerogena Quantità emesse

Benzene 0,1 80 t Diossine 130.000 10 g Furani 13.000 10 g Benzo(α)pirene 3,9 1 kg Dibenzo(α,j)antracene 4,1 1 kg 1,3-butadiene 0,6 10 t Dibenzo(α,l)pirene 39 1 kg benzo(β)fluorantene 0,39 1 kg Formaldeide 0,021 30 t

Le quantità di inquinanti stimate, mediante il modello Copert III, come originate dal traffico configurano un rischio per la salute? Si sta ragionando ancora ad un livello molto macroscopico, in assenza di informazioni sul destino ambientale e sulla distribuzione spaziale di queste sostanze, dunque mancano informazioni tra l’altro sui livelli di concentrazione atmosferica. Questi ultimi sono indispensabili per accompagnare ai risultati dell’applicazione del modello Copert una stima di impatto provvista di una attendibilità misurabile, utile come possibile strumento di governo. Alcune indicazioni di massima sui rischi per la salute, o quantomeno sulla loro importanza relativa ai fini della salute, sono tuttavia ottenibili mediante una lettura dei risultati del Copert alla luce delle conoscenze scientifiche disponibili sulle sostanze indagate.

Esistono due diverse modalità di caratterizzazione degli agenti cancerogeni: l’evidenza di cancerogenicità e la potenza del cancerogeno. L’evidenza di cancerogenicità esprime la sicurezza con la quale si può affermare che una sostanza può provocare effetti cancerogeni sull’uomo.

Il secondo modo per caratterizzare gli agenti cancerogeni è la potenza cancerogena. Indipendentemente dall’evidenza di cancerogenicità, una sostanza cancerogena è più o meno potente quanto è maggiore la probabilità che un certo livello di esposizione possa provocare il cancro. Sostanzialmente la potenza cancerogena descrive l’eccesso di rischio di tumore, rispetto ai casi attesi, associato con l’esposizione a 1mg/Kg di peso al giorno della sostanza. Il rischio cancerogeno può essere espresso come prodotto della potenza cancerogena per l’esposizione. Tuttavia la mancanza allo stato di informazioni sulle concentrazioni in aria delle sostanze (necessaria per stimare l’esposizione) non consentono di effettuare la caratterizzazione del rischio cancerogeno.

Tra le sostanze analizzate dal Copert verranno prese in considerazione: benzene, diossine e furani, alcuni idrocarburi policiclici aromatici, 1,3-butadiene, formaldeide e acetaldeide.

Il benzene emerge tra le sostanze comprese nel primo rango d’importanza per la notevole quantità stimata emessa; l’importanza attribuita trova poi conforto nei dati dei monitoraggi con le concentrazioni tutt’altro che trascurabili per la salute rilevate in certi punti della rete stradale. Il benzene è un importante componente dell’inquinamento atmosferico in aree urbane, cui contribuiscono in modo pressoché esclusivo le emissioni dei veicoli a benzina non catalizzati ed il sistema di distribuzione della benzina. La cancerogenicità del benzene è ben nota, in relazione alla sua capacità di provocare leucemie acute. L’esigenza di quantificare il rischio da benzene si pone con forza crescente.

Sta emergendo con chiarezza che vi sono notevoli differenze nelle concentrazioni di benzene in ambiente urbano tra diverse città, come ad esempio quelle che prendono parte al progetto MACBETH, che sono in condizioni più compromesse le città dell’Europa del sud, rispetto a quelle del nord, verosimilmente a causa del traffico veicolare; inoltre i livelli di esposizione personale sono risultati sistematicamente più elevati dei livelli medi misurati in stazioni fisse. L’esiguità delle emissioni per le altre quattro sostanze ordinate nel primo rango (Diossine, Furani, Benzo(α)pirene, Dibenzo(β)antracene) non deve peraltro far trascurare un approfondimento sulle concentrazioni atmosferiche che possono determinarsi, magari per fenomeni simili a quelli che condizionano la distribuzione del benzene, anche alla luce delle elevate potenze cancerogene che manifestano (elevatissima per la diossina). Qui è stato assunto che le diossine si equivalgano come potenza, ma va precisato che si tratta di una semplificazione in assenza di speciazione delle diossine.

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· L’1,3-butadiene è già oggetto di studi approfonditi in altre nazioni, soprattutto in relazione alla quota originata dal traffico. La cospicua quantità stimata evidenzia la necessità di porre questo inquinante fra le priorità ambientali e rende indispensabile e urgente conoscere le concentrazioni atmosferiche.· · Formaldeide ed acetaldeide risultano emesse in quantità considerevoli.

Ci si augura che le considerazioni formulate ed altre che la lettura della tabella potrà eventualmente suggerire potranno consentire di stabilire priorità di studio e di monitoraggio.

6.4. Stima dell’impatto dell’inquinamento atmosferico a Ferrara negli anni ’60-‘70 La pubblicazione dei risultati di uno studio norvegese (Nafstad) che utilizza gli ossidi di azoto come marcatore dell’intensità dell’inquinamento atmosferico offre l’opportunità di fare una prima stima dell’impatto che l’inquinamento urbano può aver avuto sulla comparsa di tumori del polmone a Ferrara. I dati ambientali disponibili sono costituiti da valori mensili del periodo 1963-76 (De Togni). Per costruire un intervallo di stima applicabile alla popolazione residente nell’intero Comune, sono state scelte due serie di valori corrispondenti alle mediane dei valori misurati nei mesi invernali presso la stazione Alda Costa, rappresentativa del centro cittadino e che presenta valori tra i più elevati, e alle mediane misurate nei mesi estivi presso la stazione Aguscello, rappresentativa della situazione di fondo “non inquinata” e che presenta i valori più bassi della serie. Applicando alle due mediane così ottenute (rispettivamente Alda Costa: 19 µg/mc di Nox e Aguscello: 6 µg/mc di Nox), il valore del rischio relativo misurato dallo studio norvegese (1,10 per ogni 10 µg/mc di Nox), si potrà ottenere una stima dell’incremento di casi di tumore al polmone attribuibile all’inquinamento atmosferico presente in città negli anni ’60-’70. Si potrà così stimare se il rischio attribuibile all’inquinamento atmosferico misurato in Norvegia (pari al 10%) è applicabile anche a Ferrara.

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Capitolo 7. Conclusioni Il presente studio è basato essenzialmente sull’analisi dei dati riguardanti alcune cause di morte dei cittadini del comune di Ferrara negli ultimi anni, utilizzate come indicatori del rapporto ambiente-salute. 7. 1 Sintesi dei risultati In estrema sintesi questa relazione conferma l’esistenza di un problema di salute. Una conclusione così netta è fortunatamente temperata dall’osservazione che gli indicatori mostrano valori progressivamente migliorati nel corso degli ultimi anni.

Causa di decesso SMR medio 1996-2001 (intervallo di confidenza 95%)

Differenza percentuale fra SMR 1996 e SMR 2001

Mortalità generale 102 (100-104)

-8,5 %

Tutti tumori 109 (106-113)

-8,7 %

Tumori polmone 115 (106-123)

-16,7 %

Malattie respiratorie 97 (89-105)

+5,4 %

• Il dato complessivo su tutta la popolazione (maschi e femmine) nell’intero periodo preso in esame (1996-2001; per le circoscrizioni: 1997-99) può essere riassunto nei termini che seguono:

Quadro generale di salute

La mortalità generale (per tutte le cause) nel Comune mostra un eccesso significativo pari a

+2% rispetto alla Regione Emilia Romagna, con una tendenza in riduzione negli ultimi anni. Su questa linea anche la vita media sta recuperando posizioni e o scarto con a regione è ora di un anno. Nelle circoscrizioni comunali l’eccesso di mortalità (sempre rispetto alla regione) è concentrato in alcune aree: +18% nei maschi nella Circoscrizione Centro e + 17-20% nelle femmine nella Circoscrizione Centro e nella Circoscrizione Nord Est. Indicatori del rapporto salute/ambiente

La mortalità per tutti i tumori nel Comune mostra un eccesso significativo pari a +9% rispetto alla Regione Emilia Romagna, con una tendenza in riduzione negli ultimi anni. Nelle circoscrizioni comunali l’eccesso di mortalità (sempre rispetto alla regione) è concentrato in alcune aree: +21-27 % nei maschi nelle Circoscrizioni Giardino Arianuova Doro, via Bologna, Nord e + 19% nelle femmine nella Circoscrizione Centro.

La mortalità per tumore del polmone nel Comune mostra un eccesso significativo pari a +14% rispetto alla Regione Emilia Romagna, con una tendenza in riduzione negli ultimi anni. nelle circoscrizioni comunali non si osserva un eccesso di mortalità significativo statisticamente (sempre rispetto alla regione), si segnala un picco di mortalità ai limiti della significatività nelle Circoscrizioni via Bologna e zona Nord.

La mortalità per malattie respiratorie non presenta nessuna differenza statisticamente significativa rispetto alla Regione Emilia Romagna. L’andamento in controtendenza rispetto agli

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altri indicatori delle malattie respiratorie è confermato dalla crescita osservata negli ultimi anni per queste cause di morte, a differenza delle altre cause esaminate, che diminuiscono. Alcune circoscrizioni comunali presentano una mortalità per malattie respiratorie significativamente inferiore rispetto alla Regione.

• L’andamento temporale della mortalità nei due sessi mostra un decremento, quantunque non significativo per la gran parte delle cause: l’eccesso di mortalità osservato fino alla metà degli anni ’90 mostra una tendenza sempre più pronunciata alla riduzione. Per quanto riguarda i maschi, questo probabilmente dipende almeno in parte dalla circostanza che le coorti più anziane, con maggior esposizione ai maggiori fattori di rischio professionale e personale (come il fumo), si stanno assottigliando per il loro naturale esaurimento.

Sintesi del confronto della mortalità nel 1996 e nel 2001 (tasso standardizzato diretto) Sesso Causa di decesso 1996 2001

Tasso Intervallo di

confidenza 95% Tasso

Intervallo di confidenza 95%

Mortalità generale 985,4 (907,9 – 1062,9) 835,1 (763 – 907,2)

Tutti tumori 349,1 (302,8 – 395,2) 324,1 (279,2 – 369,1) M

Tumori polmone 124,1 (96,6 – 151,6) 88 (64,6 – 111,4)

Mortalità generale 817,9 (751,7 - 884,1) 734,6 (671,2 - 798,1)

Tutti tumori 267,6 (229,8 - 305,5) 225,9 ( 190,7 - 261,1) F

Tumori polmone 34,1 (20,6 – 47,7) 22,9 (11,7 – 34,1)

• Il confronto della mortalità nei vari anni negli uomini e nelle donne, rispetto alla situazione di confronto regionale, mostra un rischio maggiore per le donne in qualche anno. Questa osservazione consente di ventilare l’ipotesi di un ruolo importante dell’esposizione ambientale, se si assume che non vi sia stata per le donne ferraresi una diversa esposizione professionale a fattori di rischio rispetto alle popolazioni femminili utilizzate nel confronto.

• Il confronto con la mortalità osservata in Provincia non evidenzia, in generale,

differenze significative nello stato di salute degli abitanti di Ferrara; talora i dati mostrano una situazione con valori favorevoli per Ferrara.

• Le analisi geografiche per area urbana/suburbana e per singole circoscrizioni, pur

avendo carattere esplorativo, confermano l’impressione di una maggior presenza di fattori di rischio nell’area urbana che, semplificando, può essere individuata lungo un asse che percorre la città da Pontelagoscuro a via Bologna.

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Sesso Causa di decesso Area “urbana” Area “suburbana”

SMR

Intervallo di confidenza 95%

SMR Intervallo di

confidenza 95% Tutti i tumori 129 113-147 107 82-132 Maschi

Tumore del polmone 118 102-134 122 93-151

Tutti i tumori 125 107-142 95 67-122 Femmine

Tumore del polmone 180 137-224 121 58-185

7. 2 Ipotesi sulle possibili cause dei fenomeni osservati

L’approccio epidemiologico nella valutazione del rischio legato alle esposizioni ambientali è lo strumento fondamentale e tuttavia va tenuto presente che presenta importanti limiti.

Primo, gli effetti che si rilevano vanno riferiti ai primi anni o decenni di esposizione della persona che si è malata. Le probabilmente forti variazioni di esposizione avvenute negli anni ’90 rendono difficile ogni equiparazione delle situazioni del passato ad oggi.

Secondo, i rischi che vengono esplorati sono piccoli e si avvicinano al limite di discriminazione degli strumenti epidemiologici; sono pertanto estremamente sensibili alla azione di fattori estranei confondenti o a imprecisioni nelle stime di esposizione.

Per questi motivi il problema di salute che è stato descritto nella relazione non può essere associato, sulla base di questo solo studio descrittivo, ai fattori di rischio ambientali ed occupazionali presenti a Ferrara. Fattori di rischio che - è utile ricordare - sono inoltre prevedibilmente, almeno in parte, diversi nel passato e nel presente e per tipo di inquinanti e per intensità di esposizione. Infine, uno studio descrittivo non consente di misurare l’esistenza di associazioni tra indicatori di salute ed indicatori ambientali. Tuttavia le conclusioni raggiunte consentono di formulare ipotesi, da assoggettare ad una successiva verifica. Risulta un quadro complessivo di indicatori di salute (per tutti i tumori e tumore del polmone) con valori superiori rispetto al territorio emiliano romagnolo utilizzato come riferimento.

Il risultato potrebbe essere compreso nel gradiente generale presente lungo la costa nord dell’adriatico, descritto in letteratura epidemiologica e per il quale sono stati ipotizzati vari fattori di rischio (naturali, antropici, legati agli stili di vita). Non si può escludere la possibilità che siano all’opera cause ambientali, o magari professionali. Almeno in parte, sulla scorta delle conoscenze di letteratura epidemiologica, gli eccessi di mortalità sono associabili agli inquinamenti presenti genericamente nell’ambiente urbano e riconducibili in primis alla presenza di importanti insediamenti industriali prossimi alla città, senza escludere peraltro il ruolo delle altre fonti (traffico, riscaldamento, altre attività produttive di minore dimensione).

Pare utile un breve approfondimento sul tema degli impatti sanitari del traffico, oggi molto attuale. Non sono note valutazioni dell’entità delle esposizioni da traffico nei decenni passati, quando gli assi viari attraversavano la città. Nell’ambito dello studio SIDRIA, Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e Ambiente, che ha analizzato la relazione tra diversi sintomi e malattie respiratorie infantili e fattori di rischio, specialmente ambientali, è stato possibile tra l’altro indagare sull’associazione tra esposizione a emissioni da traffico veicolare e sintomi e malattie respiratorie. E’ emersa una chiara correlazione tra la densità del traffico di veicoli industriali (camion) nella strada di abitazione e la prevalenza di disturbi respiratori sia correnti, ossia presenti nell’ultimo anno, sia della prima infanzia (primi due anni di vita). In particolare, l’aumento del rischio non è associato tanto alla densità del traffico in generale, quanto più specificamente a quello di veicoli pesanti, come evidenziato dal numero di linee di autobus e dalla frequenza di passaggio di camion nella via di abitazione.

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La distribuzione degli eccessi di mortalità nelle circoscrizioni lungo il maggiore asse viario della città (che la attraversa da Nord a Sud) prima della costruzione dell’autostrada e delle altre strade esterne, sebbene rivesta un carattere esplorativo, avvalorerebbe l’importanza di questo fattore di rischio. 3. Alcuni possibili interventi di risposta

Le informazioni raccolte sono elementi importanti, ancorché non determinanti, a sostegno di decisioni per eventuali interventi di sanità pubblica in campo ambientale; consentono inoltre di formulare ipotesi su possibili associazioni fra impatto di salute e esposizioni ambientali da verificare con studi analitici successivi.

3.1 Innanzitutto esiste infatti una risposta di tipo conoscitivo: approfondire o studio

nel tentativo di chiarire se si possa collegare il problema di salute descritto ai fattori di rischio presenti , oggi o nel passato, nell’area. E’ opportuno ricordare a questo punto uno degli assiomi della ricerca epidemiologica: “mancanza di prove non è prova di mancanza di rischio”.

Trova dunque conferma l’utilità dello studio epidemiologico analitico, presentato in appendice. I maggiori punti critici in questo tipo di studio sono due: la potenza statistica e la valutazione dell’esposizione. Qualora, infatti, vengano considerate popolazioni limitate, non si riuscirà a mettere in evidenza alcun effetto anche in presenza di esposizioni molto consistenti. Una sufficiente potenza statistica può essere raggiunta, da un lato, osservando gi eventi occorsi in un periodo di tempo abbastanza lungo ma con caratteristiche di esposizione a rischio piuttosto costanti, dall’altro evitando di frantumare l’osservazione su aree territoriali di ampiezza troppo limitata.

Valutazioni dettagliate del ruolo degli inquinanti atmosferici sulla frequenza di tumori e di tumore del polmone in particolare richiedono informazioni individuali sull’esposizione a fattori di rischio, soprattutto sul fumo ma anche lavorativi e abitativi. La correlazione con dati sistematici e di buona qualità sui contaminanti ambientali, si cita a titolo esemplificativo la banca dati sugli inquinanti atmosferici che sta costruendo ARPA Ferrara, potrebbe consentire di mettere in luce le relazioni esistenti tra ambiente e salute, al netto dell’influenza dei fattori legati agli stili di vita.

Tuttavia la ricostruzione delle esposizioni della popolazione agli inquinanti durante i periodi con maggiore probabilità associabili all’insorgenza delle forme tumorali è altamente problematica; sebbene le campagne di monitoraggio dell’inquinamento atmosferico ordinate dal Comune negli anni ’60 potranno forse consentire di stimare un valore attendibile di esposizione agli inquinanti urbani, mentre mancano informazioni sull’esposizione agli agenti specifici rilasciati da polo chimico in quegli anni.

3.2 Le conoscenze acquisite con lo studio consentiranno di disporre di dati quantitativi

sui rischi attribuibili nella popolazione e dunque di misurare i guadagni di salute ottenuti con interventi sui fattori di rischio inclusi i fattori ambientali.

Il ruolo di queste informazioni appare molto importante, in virtù del contributo che possono portare per collocare nella dimensione corretta il legame ambiente-salute. Se da un alto infatti la popolazione è preoccupata delle possibili conseguenze negative sulla salute dell’inquinamento ambientale, d’altro canto vive con (maggiore o minore) insoddisfazione gli interventi che si propongono di mitigare i danni intervenendo su una delle fonti maggiori (e più “facilmente“ modificabile) di inquinamento urbano ossia il traffico.

L’inquinamento atmosferico è un fenomeno subdolo, per nulla eclatante al giorno d’oggi: a livello di singola persona il rischio per la salute attribuibile all’inquinamento atmosferico è bassissimo e conseguentemente sia il disagio (prodotto dall’inquinamento) che il beneficio (frutto delle politiche ambientali di miglioramento della qualità dell’aria) non possono essere avvertiti a livello individuale. L’inquinamento atmosferico, infatti, rarissimamente costituisce la causa principale di disturbi e malattie respiratorie, mentre realmente costituisce un fattore di rischio che aumenta la proporzione di popolazione colpita da disturbi e sintomi respiratori.

Anche per questi motivi, i risultati di questa e delle successive ricerche vanno diffusi, nella forma più adeguata, ai cittadini.

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3.3 Esiste poi un livello di risposte più immediatamente a contatto con l’esperienza quotidiana della popolazione ed è costituito dalla gestione dei rischi derivanti da inquinamento ambientale; essa rappresenta una priorità anche per l’alta pressione dell’opinione pubblica. I più importanti bersagli delle azioni di miglioramento della salute per quanto riguarda i fattori ambientali sono ben noti e si concentrano in primo luogo sull’inquinamento atmosferico proveniente dalle tre principali fonti: polo chimico, altre attività produttive e di servizi (inceneritori, per esempio, soprattutto in periodo antecedente il 1988), traffico.

Diversi interventi sono stati compiuti negli anni trascorsi dalle Amministrazioni coinvolte per la riduzione della quantità totale di emissioni inquinanti, in particolare successivamente all’emanazione del DPR 203/88 che ha fornito uno strumento per costringere le Aziende ad intervenire sulla qualità delle loro emissioni, sia pure con molte eccezioni e rinvii.

Il trend positivo degli indicatori di salute potrebbe essere anche la manifestazione degli effetti delle azioni intraprese tempo fa; tuttavia va ricordato che gli effetti delle più recenti azioni saranno apprezzabili tra qualche anno. Altre azioni politiche ad ampio raggio sono in corso, ad esempio l’accordo di programma sulla riqualificazione del polo chimico, firmato il 7 maggio 2001, mirato ad uno sviluppo compatibile con l’ambiente (dunque con la salute). Infatti l’accordo include un protocollo per il conseguimento delle certificazioni ambientali (compresa la certificazione EMAS di sito).

I dati presentati potrebbero essere letti anche come conferma dell’utilità di procedere nella direzione intrapresa ma non possono misurare l’efficacia delle ultime azioni intraprese. Se infatti è verosimile che gli eccessi di mortalità non siano che un indicatore parziale di numerosi altri effetti avversi (la cui rilevazione richiede quasi sempre indagini ad hoc), tra i quali in ordine di gravità sono da includere l’insorgenza di patologie , i ricoveri ospedalieri, le visite mediche specialistiche, e generali, la ridotta funzionalità fisica, l’uso di medicinali, l’occorrenza di sintomi e l’alterazione di parametri fisiologici, tuttavia su questi aspetti, che si manifestano senza i lunghi tempi di latenza dei tumori, dovrebbero essere svolte ricerche ad hoc, in quanto sono scarse le informazioni disponibili correntemente.

Si segnala a questo proposito che è in corso, finanziato in parte dalla Provincia, uno studio sull’asma nella popolazione infantile della Provincia, con l’obiettivo di analizzare le relazioni tra inquinamento atmosferico e insorgenza di sintomi respiratori acuti ma anche la possibilità di creare un sistema di sorveglianza degli effetti sulla salute dell’inquinamento atmosferico.

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Appendice 1: Nota metodologica

Il presente studio fornisce informazioni aggiornate sullo stato di salute degli abitanti del comune di Ferrara, in relazione ad alcuni indicatori del rapporto ambiente-salute. I dati di mortalità provengono dal flusso informativo delle certificazioni di morte, raccolte, codificate ed elaborate dal Registro aziendale di mortalità gestito da’Azienda USL di Ferrara presso il Dipartimento di Sanità Pubblica. Il periodo preso in considerazione ai fini dell’analisi dei dati di mortalità comunali comprende gli anni (1996-2001), anni per i quali è disponibile la registrazione informatizzata delle cause di morte ed un controllo di qualità sulle codifiche delle cause, e tre anni (1997-1999) per le circoscrizioni. La ricerca ha considerato come ambito geografico l’intero territorio comunale per le trattazioni specifiche, mentre l’analisi dei dati di mortalità, a fini di confronto, ha compreso anche la provincia e la regione. Sono state selezionate alcune delle cause per le quali è possibile ipotizzare la presenza di fattori di rischio ambientale sulla base di quanto noto nella letteratura scientifica.

CAUSE DI MORTE Codice ICD-9

(Classificazione internazionale delle cause di morte)

mortalità totale 0 - 999 MALATTIE TUMORALI tumori totali 140 - 239 tumore polmone 162 linfomi non Hodgkin 200 e 202 MALATTIE NON TUMORALI malattie apparato respiratorio 460 - 519

Le statistiche di mortalità sono uno strumento importante per descrivere lo stato di salute di una popolazione. I dati di mortalità sono rilevati e codificati in modo sistematico e secondo criteri sufficientemente omogenei, pertanto si prestano a confronti spazio-temporali, sono inoltre facilmente accessibili e i più completi. Le principali caratteristiche epidemiologiche sono tratteggiabili con questa fonte, anche se non mancano problemi legati all’utilizzo di questi dati: variazioni nell’accuratezza della diagnosi di morte, errori o differenze nelle codifiche, considerazione delle sole patologie mortali. Per ognuna delle cause selezionate sono stati determinati: - i tassi di mortalità grezzi e specifici per età; - i tassi proporzionali; - i tassi standardizzati per età sulla popolazione nazionale al 1991; - i rapporti standardizzati di mortalità (SMR), cioè il rapporto tra i casi osservati e quelli attesi nell’ipotesi che prevalgano i tassi di mortalità della popolazione di riferimento, specifici per età. Tutte le analisi sono condotte separatamente per gli uomini e le donne. I tassi e gli SMR sono corredati degli intervalli di confidenza al 95% per valutare statisticamente l’errore campionario associato alla stima. I decessi sono stati considerati per tutte le fasce d’età, ma per alcune patologie è stata considerata una fascia d’età particolarmente significativa: quella dai 5 ai 64 anni, indicativa di effetti relativamente precoci che teoricamente sarebbero evitabili.

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Tutti i risultati sono riportati in grafici e tabelle. Per le malattie respiratorie sono stati calcolati i tassi di ospedalizzazione per 1.000 abitanti. La ricerca, inoltre, comprende un’indagine geografica mirata ad approfondire, con uno studio di tipo ecologico, la mortalità in funzione della residenza al momento della morte mediante un’analisi della distribuzione spaziale della mortalità nelle circoscrizioni comunali, con carattere prettamente esplorativo. In questo modo è possibile valutare l’evenienza che il dato aggregato a livello comunale nasconda l’occorrenza di locali picchi di rischio dovuti a esposizioni ambientali limitate ad aree circoscritte. Infatti trattare l’intera città come un tutto omogeneo è sicuramente inappropriato, almeno per lo studio degli effetti di alcune circostanze di esposizione. Grazie alla collaborazione del Servizio di Statistica del Comune di Ferrara, è stato possibile attribuire (attraverso un linkage manuale) ad ogni deceduto nel triennio 1997-1999 e residente a Ferrara, l’indirizzo dell’ultima residenza registrata all’anagrafe. In questa analisi sulle circoscrizioni le analisi sono state effettuate per alcune cause di morte: mortalità generale, mortalità per tutti i tumori e per il tumore del polmone. Per ognuna delle cause selezionate sono stati determinati: - i tassi di mortalità standardizzati - i rapporti standardizzati di mortalità (SMR). Se la disponibilità dell’informazione spaziale disaggregata ha consentito un’analisi della distribuzione della mortalità nelle circoscrizioni comunali, arrivando ad un maggior livello di dettaglio, sono peraltro di immediata evidenza i limiti di questo approccio. L’ultima residenza è un debole indicatore di esposizione ambientale: la distribuzione ambientale delle esposizioni agli inquinanti non tiene conto dei confini amministrativi. Si tratta invero di una delimitazione artificiosa in quanto condotta secondo delimitazioni amministrative che prescindono da un’effettiva presenza e diffusione di sostanze inquinanti e che rischia dunque di riprodurre, su scala minore, lo stesso fenomeno che si vorrebbe eliminare. Preme infine notare come si realizzi nelle circoscrizioni una riduzione della numerosità con notevoli fluttuazioni casuali della mortalità; queste ultime rendono se non impossibile, certamente alquanto difficile distinguere la presenza di un’effettiva aggregazione di casi da una semplice oscillazione statistica.

Materiali I dati assoluti di mortalità, disaggregati, necessari per il calcolo degli indicatori sono stati ricavati: - dal registro di mortalità dell’Azienda USL di Ferrara (anni 1996-2001); - da pubblicazioni (anni 1996-1998); - dal sito web (anni 1999-2001) della Regione Emilia Romagna. Gli indirizzi dell’ultima residenza, registrata all’anagrafe comunale, di ogni deceduto residente nel Comune di Ferrara sono stati forniti dal Servizio di Statistica del Comune di Ferrara, per il triennio 1997-99. Il denominatore per il calcolo degli indicatori, cioè la popolazione residente a metà anno, è stata ottenuta attraverso il servizio on-line dell’Area Statistica della Regione Emilia Romagna; si tratta di una stima della popolazione residente per classi di età e sesso, basata sui dati dell’anagrafe degli assistiti. Gli anni presi in considerazione per questa disamina vanno dal 1996 al 2001. Le fonti consultate per la raccolta delle informazioni e dei dati sugli agenti inquinanti, sull’area ad elevato rischio di crisi ambientale “Po di Volano” e sulla percezione del rischio sono state, rispettivamente, alcune pubblicazioni dell’ISTAT, dell’OMS e del Comune di Ferrara e ARPA regione Emilia-Romagna, citate in bibliografia.

97

Dal Registro Tumori della provincia di Ferrara sono stati ricavati i dati d’incidenza (assoluti, trend temporali e proiezioni) e di sopravvivenza per le malattie neoplastiche, mentre dall’ ”Atlante del profilo di salute della provincia di Ferrara” e dallo Studio ISAYA sono stati tratti, rispettivamente, i dati sulla morbosità ospedaliera e sulla prevalenza dell’asma a Ferrara.

Indicatori Gli indicatori utilizzati, studiati separatamente per maschi e femmine e per le cause di morte riportate, sono:

◘ Tassi grezzi per sesso Indicano il peso che una determinata causa (o gruppo di cause) di morte ha sulla popolazione. Si determina rapportando il numero totale dei decessi per la causa (o gruppi di cause) di morte d’interesse alla numerosità della popolazione residente che li ha espressi nel periodo in studio. I tassi considerati sono annuali e riferiti a 100.000 abitanti. Questo indicatore non è adatto per confronti temporali o geografici, in quanto i decessi sono fortemente influenzati dalla struttura per età delle popolazioni studiate

TG dn

K= ×

Dove:

TG = Tasso Grezzo. d = Numero totale dei decessi per ciascuna causa. n = Numerosità popolazione in studio. K = Costante moltiplicativa (100.000).

◘ Tassi specifici per età e sesso Rappresentano la frequenza di una determinata causa (o gruppo di cause) di morte in classi d’età predeterminate. Si calcola rapportando il numero dei decessi per la causa e per la fascia di età di interesse alla numerosità della popolazione nella stessa fascia d’età. Questo indicatore consente, rispetto al precedente, una migliore conoscenza delle condizioni sanitarie di una popolazione e/o una più completa analisi di particolari fenomeni di interesse epidemiologico.

T dn

Kii

i

= ×

Dove:

ti = Tasso specifico relativo alla classe di età “i-esima”. di = Numero di decessi per ciascuna causa nella classe di età “i-esima”. ni = Numerosità popolazione in studio nella classe i ’età “i-esima”. K = Costante moltiplicativa (100.000)

98

◘ Tassi proporzionali

Rappresentano il rapporto tra il numero dei decessi per una specifica causa di morte e il totale dei decessi. Questo indicatore consente di valutare il peso relativo di una specifica malattia anche nell’ambito del tipo di patologia di sua appartenenza.

Tdd

KPx

tot

= ×( )

( )

Dove:

TP = Tasso proporzionale d (x) = Numero di decessi per una determinata causa d(tot) = Totale dei decessi K = Costante moltiplicativa (100)

◘ Tassi standardizzati diretti per età e sesso Rappresentano una media ponderata dei tassi specifici per età con pesi forniti dalla struttura per classi di età di una popolazione standard o di riferimento. Servono per confrontare tra loro i tassi di due o più popolazioni con strutture diverse per composizione in classi d’età. Si ottengono moltiplicando ciascun tasso specifico per classe d’età della popolazione in studio per la numerosità della popolazione standard per la medesima classe di età, sommando tra loro tutti i prodotti così ottenuti e dividendo il tutto per il totale della popolazione standard. La somma dei prodotti di ciascuna classe d’età rappresenta la mortalità che la popolazione standard avrebbe se sperimentasse la stessa mortalità della popolazione in studio.

( )TSD

T N

NK

i ii=

××

∑

Dove:

TSD = Tasso standardizzato diretto. Ti = Tasso specifico relativo alla classe di “età i-esima”. Ni = Numerosità della popolazione standard nella classe di età “i-esima”. N = Numerosità complessiva della popolazione standard K = Costante moltiplicativa (100.000) I tassi standardizzati, a differenza dei tassi grezzi, sono adatti per effettuare confronti temporali e geografici in quanto non risentono dell’effetto dovuto alla diversa struttura per età delle popolazioni studiate, visto che nella procedura di calcolo si tiene conto dell'incidenza nelle diverse classi di età. La popolazione standard utilizzata per il calcolo del tassi standardizzati a livello di Azienda USL è quella Italia '91.

◘ Intervallo di confidenza

I tassi standardizzati sono stati corredati dell'intervallo di confidenza che esprime il range entro il quale si colloca il valore del tasso standardizzato per livelli di predefiniti di probabilità, che in questa ricerca sono scelti pari al 95%. Se, in uno studio, gli intervalli di confidenza attorno al valore centrale sono molto ampi, questo indica che lo studio non fornisce una stima precisa. In questi casi bisogna sempre considerare con molta cautela i risultati ottenuti.

99

Per definire i limiti di confidenza occorre calcolare un indice di variabilità del fenomeno, espresso dalla seguente formula:

( )E S

T N Kn

N

i i

i

i

. .=

× ×

∑

∑

2

2

Dove: E.S. = Errore Standard Ti = Tasso specifico relativo alla classe di età “i-esima” Ni = Popolazione standard della “i-esima”classe d’età. ni = Numerosità della popolazione in studio nella classe d’età “i-esima”. K = Costante moltiplicativa (100.000) E quindi:

IC TSD E S= ± ×196, . . Dove: IC = Intervallo di confidenza TSD = Tasso standardizzato diretto E.S. = Errore Standard

Il differenziarsi del rischio di morte fra due popolazioni al netto dell’influenza dovuta all’età può essere espressa dal CMF (Comparative Mortality Figure o indice comparativo di mortalità):

CMFTSDTSD

= ( )

( )

1

2

Dove: CMF = Indice Comparativo di Mortalità TSD(1) = Tasso standardizzato diretto della popolazione 1 TSD(2) = Tasso standardizzato diretto della popolazione 2

◘ Rapporti standardizzati di mortalità Rappresentano un valido indicatore quando la/e popolazione/i in studio sono piccole e di conseguenza le classi d’età sono poco numerose, con pochissime morti osservate e i relativi tassi specifici sono troppo instabili. Si ottengono moltiplicando i tassi specifici per età della popolazione standard per la distribuzione per classi d’età della popolazione in studio, ottenendo il numero di casi attesi in ogni classe d’età.

( )Morti attese = ×∑ N ri isi

1

100

Dove: ris = Tasso specifico di mortalità in ogni “i-esima” classe d’età della popolazione standard. Ni1 = Numero di individui in ogni “i-esima” classe di età della popolazione in studio.

Il rapporto fra il totale dei casi osservati e la somma dei casi attesi è definito SMR (Standardized Mortalità Ratio ossia rapporto standardizzato di mortalità); esso esprime (al pari del CMF) quanto la mortalità nella popolazione in studio è superiore o inferiore a quella della popolazione standard.

SM R = M o rti o sse rv a teM orti a ttese

Tale valore è basato sulla stima delle morti attese e viene perciò accompagnato dall’indicazione dell’intervallo di confidenza, calcolato con la seguente formula:

IC(95%) = ± ×Morti osservate 1,96 Morti atteseMorti attese

◘ Mortalità evitabile Misura la frequenza di morti precoci per cause specifiche, comprese fra 5 e 64 anni di età, che teoricamente sarebbero evitabili attraverso una corretta applicazione di interventi di tipo preventivo, diagnostico, terapeutico. È un indicatore che consente di affinare le informazioni offerte dai dati di mortalità, in quanto l’analisi dei decessi attraverso gli indicatori tradizionalmente usati (tassi grezzi, tassi standardizzati, mortalità proporzionale) non appare sempre significativa. Almeno due motivi concorrono in questa scelta: c’è una maggiore accuratezza nella certificazione delle cause di morte in età giovane, inoltre nelle età più avanzate è più probabile che una terapia efficace diventi inapplicabile o non abbia effetto per le condizioni generali scadute.

◘ Tasso di ospedalizzazione L’indicatore esprime il numero di ricoveri medio annuale per causa che si verifica ogni 1.000 residenti, e rappresenta la più comune misura dell’impatto esercitato da una causa di ricovero sulla popolazione

TO = ° ×n di ricoveripopolazione

100 000.

101

Appendice 2 Mappa delle circoscrizioni del Comune di Ferrara 1. prospetto delle statistiche di mortalità del Comune di Ferrara analizzate nello studio 2. andamento dei tassi età-specifici di mortalità generale nel comune di Ferrara dal 1996 al 2001, distinti per genere ed anno 3. tasso grezzo di mortalità generale nel Comune di Ferrara dal 1996 al 2001 distinto secondo due classi di età [da 0 a 64 anni e anziani], per genere ed anno 4. Rapporto standardizzato di mortalità per varie cause nelle circoscrizioni (97-98) (standard Emilia Romagna 98) tutte le età 5. Rapporto standardizzato di mortalità per varie cause nelle circoscrizioni (97-98) (standard Emilia Romagna 98) età: 5-69 anni 6. tasso standardizzato di mortalità generale nel Comune di Ferrara, nella Provincia di Ferrara e nella regione Emilia Romagna dal 1996 al 2001, distinto per genere ed anno 7. Tasso grezzo e tasso standardizzato di mortalità generale nelle circoscrizioni comunali (periodo 1997-99) 8. tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori nel Comune di Ferrara, nella Provincia di Ferrara e nella regione Emilia Romagna dal 1996 al 2001, distinto per genere ed anno 9. Tasso grezzo e tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori nelle circoscrizioni comunali (periodo 1997-99) 10. Tasso grezzo e tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori in età 40-69 anni nelle circoscrizioni comunali (periodo 1997-99) 11. tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone nel Comune di Ferrara, nella Provincia di Ferrara e nella regione Emilia Romagna dal 1996 al 2001, distinto per genere ed anno 12. Tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone in età 5-64 anni Comune e Provincia di Ferrara - anni 1996-2001 13. Tasso grezzo e tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone nelle circoscrizioni comunali (periodo 1997-99) 14. Tasso grezzo e tasso standardizzato di mortalità per tumore del polmone in età 40-69 anni nelle circoscrizioni comunali (periodo 1997-99) 15. Tasso grezzo e tasso standardizzato di mortalità per linfomi non Hodgkin nel Comune di Ferrara, nella Provincia di Ferrara e nella regione Emilia Romagna dal 1996 al 2001, distinto per genere ed anno 16. Mortalità osservata nel Comune di Ferrara e nelle sue circoscrizioni, posta a confronto con la mortalità attesa in base alla mortalità della regione Emilia Romagna nel 1998.

102

103

Mortalità nel comune di Ferrara per alcune cause, per sesso (1996-2001)

Mortalità per tutte le cause MASCHI

anno 1996 1997 1998 1999 2000 2001 numero morti 912 896 877 840 846 821 tasso grezzo 1448,1 1433,1 1411,5 1358,0 1372,1 1331,7

tasso standardizzato 985,4 975,0 919,3 871,1 868,2 835,1 FEMMINE

anno 1996 1997 1998 1999 2000 2001 numero morti 905 903 926 938 973 924 tasso grezzo 1262,5 1267,3 1306,6 1329,8 1385,6 1319

tasso standardizzato 817,9 800,0 813,4 797,6 797,5 734,6

Mortalità per tutti tumori MASCHI

anno 1996 1997 1998 1999 2000 2001 numero morti 320 323 312 316 325 314 tasso grezzo 508,1 516,6 502,1 510,9 527,1 509,3

tasso standardizzato 349,1 353,2 332,1 330,7 343,7 324,1 FEMMINE

anno 1996 1997 1998 1999 2000 2001 numero morti 275 229 243 264 280 249 tasso grezzo 383,6 321,4 342,9 374,3 398,7 355,5

tasso standardizzato 267,6 221,6 228,7 244,0 258,5 225,9

Mortalità per i tumori del polmone (162) MASCHI

anno 1996 1997 1998 1999 2000 2001 numero morti 111 85 100 87 88 85 tasso grezzo 176,3 136,0 160,9 140,6 142,7 137,9

tasso standardizzato 124,1 92,5 106,0 90,2 93,5 88 FEMMINE

anno 1996 1997 1998 1999 2000 2001 numero morti 36 28 31 21 31 26 tasso grezzo 50,2 39,3 43,7 29,8 44,1 37,1

tasso standardizzato 34,1 26,0 30,0 20,5 30,1 22,9

Mortalità per i linfomi non Hodgkin (200&202) MASCHI

anno 1996 1997 1998 1999 2000 2001 numero morti 4 7 13 9 8 15 tasso grezzo 6,4 11,2 20,9 14,5 13,0 24,3

tasso standardizzato 4,0 7,4 13,9 9,7 8,1 18,8 FEMMINE

anno 1996 1997 1998 1999 2000 2001 numero morti 3 4 7 11 9 7 tasso grezzo 4,2 5,6 9,9 15,6 12,8 10

tasso standardizzato 3,5 4,4 5,9 9,7 8,3 5,9

* tasso grezzo x 100.000 abitanti

Andamento del tasso età-specifico* di m

ortalità generale dal 1996 al 2001 nel Com

une Ferrara

Sesso anno

0 - 4 0-9

10-14 15-19

20-2425-29

30-3435-39

40-4445-49

50-5455-59

60-64 65-69

70-74 75-79

80-84 85-89

>/=90 Totale

1996 51,6

0 0

74,8 91,7

119,5150,4

124165,3

305,3503,3

1147,2 1280,9

2888,24440,2

5480,19743,6

16691,536898,4

1448,1

1997 52,1

0 52,4

83,7 170,7

101168,1

224,5244,9

235461,1

813,7 1518,6

2827,13807,7

6611,29722,2

15540,524870,5

1433,1

1998 0

0 105,9

0 26,2

40,7113,3

181,3267,9

464,4423,5

612,8 1190,7

2363,64318,4

579610007,6

17073,228780,5

1411,5

1999 153,4

0 0

0 142,5

057,6

176,5175,6

271,3354,8

766,6 922

1796,42970,9

6273,810770,5

18024,736715

1358,0

2000 50,3

0 52,5

50,4 156,5

84,1116,7

115,3115,3

320,4389,4

540,5 1470,9

1905,93495,1

5719,29434

18757,625000

1372,1

Mas-

chi

2001 242,8

0,0 0,0

0,0 138,0

86,9 137,3

113,1113,1

344,6474,6

778,9 1272,7

1984,93440,4

5165,88598,5

16869,020262,7

1331,7

Sesso anno

0 - 4 0-9

10-14 15-19

20-2425-29

30-3435-39

40-4445-49

50-5455-59

60-64 65-69

70-74 75-79

80-84 85-89

>/=90 Totale

1996 0

0 0

0 0

42,297

102,6219

150295,3

612,1 602,1

1289,91879,2

3249,46766,9

10657,321044,8

1262,5

1997 55,2

0 0

0 128,5

42,4117,3

81152,2

237,6323,6

319,5 686

990,31556,9

2973,96704,1

10489,125904,5

1267,3

1998 0

0,5 0

1,4 0,5

1,30,2

0,90,9

2,32,3

4,7 6,8

10,818,7

34,960,8

118,1204,8

1306,6

1999 55,8

52,5 0

0 90,4

059,7

77,721,3

214,3404,9

340,1 626,7

11711728,2

3219,16314,4

11393,122905,8

1329,8

2000 110

0 0

0 0

22,10

95,6124,8

219,3338,3

315,1 650,3

1104,91978,4

35915860,3

11705,321575,8

1385,6

Fem-

mine

2001 0,0

0,0 0,0

0,0 35,7

45,919,9

114,2121,4

197,3284,5

321,2 573,5

919,5 1741,5

2823,35669,8

11828,020789,3

1319,0

105

M

ortalità generale nel comune di Ferrara 1996 - 2001

(tasso grezzo per 100.000 abitanti )

( deceduti in età 0-64 anni )

Anno

Età M

aschi Fem

mine

Totale 1996

0-64 358,9

208,4 282,5

1997 0-64

366,9 203,2

283,8 1998

0-64 308,0

203,2 254,8

1999 0-64

267,9 186,0

226,4 2000

0-64 310,7

181,9 245,6

2001 0-64

328,3 171,0

248,8

(deceduti in età > 64 anni)

Anno

Età M

aschi Fem

mine

Totale 1996

>64 5947,0

4105,8 4819,7

1997 >64

5754,5 4069,4

4721,8 1998

>64 5805,9

4159,3 4796,3

1999 >64

5626,2 4220,8

4763,7 2000

>64 5449,5

4365,5 4784,6

2001 >64

5120,3 4125,2

4511,5

106

Rapporto standardizzato di m

ortalità per varie cause nelle circoscrizioni (97-99) (stand: Emilia R

omagna 98) tutte le età

maschi

femm

ine C

ircoscrizione

SM

R

IC 95%

S

MR

IC

95%

SM

R

IC 95%

m

alattie app. respiratorio98

73122

100 65

135 95

61 129

tumori totali

116 103

129 114

96132

119 100

138 tum

ori del polmone

109 79

139 113

78148

98 42

153 C

entro

tutte morti

118 111

125 118

108129

117 108

127 m

alattie app. respiratorio56

3676

46 21

71 67

35 98

tumori totali

118 104

132 123

103142

113 94

132 tum

ori del polmone

116 85

146 111

77145

130 64

195 G

iardino A. Doro

tutte morti

102 95

109 104

94114

100 91

110 m

alattie app. respiratorio69

4790

65 36

93 74

41 107

tumori totali

118 106

131 121

104138

116 97

134 tum

ori del polmone

131 101

160 126

94159

147 81

213 via B

ologna

tutte morti

108 102

115 107

98117

109 99

119 m

alattie app. respiratorio94

65122

90 53

128 98

54 142

tumori totali

97 84

110 101

84119

91 72

110 tum

ori del polmone

86 59

112 87

56117

81 25

138 Est

tutte morti

104 97

112 104

94115

105 94

115 m

alattie app. respiratorio98

64132

133 81

185 51

13 88

tumori totali

119 102

135 127

104149

109 85

133 tum

ori del polmone

135 96

173 128

85170

160 69

250 N

ord

tutte morti

107 98

116 109

97122

105 92

117 m

alattie app. respiratorio70

36105

74 28

121 64

13 116

tumori totali

95 77

113 104

79128

84 58

110 tum

ori del polmone

121 77

165 121

71170

123 25

221 N

ord Ovest

tutte morti

109 98

120 107

92121

111 95

128 m

alattie app. respiratorio122

73171

99 41

158 153

70 236

tumori totali

104 84

125 106

78133

102 71

134 tum

ori del polmone

111 65

158 115

62167

99 2

197 N

ord Est

tutte morti

113 101

125 104

88120

123 105

141 m

alattie app. respiratorio86

54117

83 41

125 88

40 137

tumori totali

93 77

109 97

76118

88 65

111 tum

ori del polmone

102 65

138 112

69155

64 1

127 Sud

tutte morti

105 96

114 100

88113

109 96

122

107

Rapporto standardizzato di m

ortalità per varie cause nelle circoscrizioni (97-98) (standard Emilia R

omagna 98) età: 5-69 anni

popolazione totale uom

ini donne

SMR

I.C

.95%

SMR

I.C

.95%

SMR

I.C

.95%

malattie app. respiratorio

98 73

122 100

65 136

95 61

129 tum

ori totali 116

103 130

114 96

132 119

100 138

tumori del polm

one 109

79 139

113 78

148 98

42 153

Centro

tutte morti

118 111

125 119

108 129

117 108

127 m

alattie app. respiratorio 56

36 76

46 21

71 67

35 98

tumori totali

118 104

132 123

104 142

113 94

132 tum

ori del polmone

116 85

146 111

77 145

130 64

195 G

iardino A. Doro tutte m

orti 102

95 109

104 94

115 100

91 110

malattie app. respiratorio

69 47

90 65

36 93

74 41

107 tum

ori totali 119

106 131

121 104

138 116

97 134

tumori del polm

one 131

101 160

126 94

159 147

81 213

via Bologna

tutte morti

109 102

116 108

98 118

109 100

119 m

alattie app. respiratorio 94

65 123

90 53

128 98

54 142

tumori totali

97 84

110 102

84 119

91 72

110 tum

ori del polmone

86 59

112 87

56 117

81 25

138 Est

tutte morti

105 97

112 104

94 115

105 94

115 m

alattie app. respiratorio 98

64 132

133 81

185 51

13 88

tumori totali

118 102

135 126

103 148

109 85

133 tum

ori del polmone

135 96

173 128

85 170

160 69

250 N

ord

tutte morti

107 98

116 109

96 122

105 92

118 m

alattie app. respiratorio 70

36 105

75 28

121 64

13 116

tumori totali

95 78

113 104

79 128

84 58

110 tum

ori del polmone

121 77

165 121

71 170

123 25

221 N

ord Ovest

tutte morti

109 98

120 107

92 122

111 95

127 m

alattie app. respiratorio 123

73 172

99 41

158 153

70 236

tumori totali

104 84

125 106

78 133

102 71

134 tum

ori del polmone

111 65

158 115

62 167

99 2

197 N

ord Est

tutte morti

114 102

126 104

88 120

124 106

142 m

alattie app. respiratorio 86

54 117

83 41

126 89

40 137

tumori totali

93 77

109 97

76 118

88 65

111 tum

ori del polmone

102 65

138 112

69 155

64 1

127 Sud

tutte morti

105 95

114 100

88 113

109 95

122

108

Tasso standardizzato di mortalità generale – confronto com

une, provincia e regione M

aschi Fem

mine

AR

EA

osservati Tasso*

IC 95%

osservati

Tasso* IC

95%

comune 96

912 985,4

907,9 - 1062,9 905

817,9 751,7 - 884,1

provincia 96 2.354

980,4 933,3 - 1027,6

2.164 772,8

732,7 - 812,8 regione 96

23.198 891,0

877,6 - 904,4 21.909

737,2 725,4 - 749

com

une 97 896

975,0 897,6 - 1052,4

903 800,0

734,3 - 865,7 provincia 97

2.333 969,2

922,2 - 1016,2 2.236

781,4 741,1 - 821,8

regione 97 23.286

868,9 855,7 - 882,1

22.647 734,1

722,3 - 745,8

comune 98

877 913,3

843,9 - 994,7 926

813,4 747 - 879,8

provincia 98 2.383

967,3 920,2 - 1014,4

2.238 777,6

737,2 - 817,9 regione 98

23.706 863,5

850,3 - 876,6 23.157

727,8 716 - 739,5

com

une 99 840

871,1 863,7 - 878,4

938 797,5

790,9 - 804,1 provincia 99

2.254 896,4

851 - 941,8 2.351

796,7 755,8 - 837,7

regione 98 23.706

863,5 850,3 - 876,6

23.157 727,8

716 - 739,5

comune 00

846 868,2

794,7 - 941,8 973

797,5 731,4 - 863,5

provincia 00 2.282

908,7 862,9 - 954,5

2.346 771,1

730,8 - 811,5 regione 00

22.824 796,8

784,2 - 809,4 22.798

676,6 665,4 - 687,9

com

une 01 821

835,1 763 - 907,2

924 734,6

671,2 - 798,1 provincia 01

2.228 861,2

816,6 - 905,9 2.327

739,8 700,2 - 779,4

regione 01 22.525

766,4 754,1 - 778,7

23.069 665,7

654,6 - 676,9 *tasso standardizzato diretto x 100.000 abitanti

109

Tasso grezzo e tasso standardizzato di mortalità generale nelle circoscrizioni com

unali (periodo 1997-99) (tasso per 1.000 abitanti)

Genere

Circoscrizione

Centro

Giardino

Arianuova

Doro

Via B

ologna Zona Est

Zona N

ord Zona N

ord O

vest

Zona N

ord Est

Zona Sud

Tasso grezzo 52,7

46,85 39,50

35,11 44,95

38,93 38,56

40,16

tasso standardizzato diretto

31,0 26,7

28,1 27,7

28,7 27,9

27,1 26,0

Limite di confidenza

superiore 34,6

30,2 31,0

30,9 32,8

32,4 32,0

30,0 M

aschi

Limite di confidenza

inferiore 27,3

23,2 25,1

24,5 24,6

23,4 22,1

21,9

Tasso grezzo 54,1

41,53 35,30

30,50 35,55

34,37 39,93

40,78

tasso standardizzato diretto

33,5 23,6

24,1 23,8

24,1 25,4

26,8 24,9

Limite di confidenza

superiore 36,9

26,6 26,7

26,6 27,7

29,6 31,5

28,7 Fem

mine

Limite di confidenza

inferiore 30,1

20,7 21,6

21,0 20,5

21,1 22,0

21,1

110

Tasso standardizzato di mortalità per tutti i tum

ori – confronto comune, provincia e regione

Maschi

Femm

ine A

REA

osservati

Tasso* IC

95%

osservati Tasso*

IC 95%

com

une 96 320

349,1 302,8 - 395,2

275 267,6

229,8 - 305,5 provincia 96

836 348,5

320,4 - 376,6 615

236,7 214,5 - 258,8

regione 96 8.037

312,9 304,9 - 320,8

5.978 218,6

212,2 - 225

comune 97

323 353,2

306,6 - 399,8 229

221,6 187 - 256,2

provincia 97 812

340,3 321,5 - 368,2

561 213,9

192,8 - 235,1 regione 97

8.050 308,7

300,8 - 316,5 5.913

213,1 206,7 - 219,4

com

une 98 312

332,1 287,7 - 377,4

243 228,7

193,5 - 263,9 provincia 98

834 340,9

312,9 - 368,8 537

204,6 183,9 - 225,3

regione 98 7.989

301,2 293,4 - 309,9

6.054 215,3

208,9 - 221,6

comune 99

316 330,7

285,4 - 376 264

244 240,3 - 247,7

provincia 99 815

327,1 299,7 - 354,6

587 218,8

197,3 - 240,3 regione 98

7.945 294

286,3 - 301,6 6.010

209,6 203,4 - 215,9

com

une 00 325

343,7 297,4 - 390

280 258,5

220,9 - 296,1 provincia 00

840 338,8

310,9 - 366,8 631

232,8 210,6 - 254,9

regione 00 7.872

286,3 278,7 - 293,8

6.111 209,3

203 - 215,5

comune 01

314 324,1

279,2 - 369,1 249

225,9 190,7 - 261,1

provincia 01 808

317 289,9 - 344,1

604 221

199,3 - 242,6 regione 01

7.918 282,2

274,8 - 289,7 6.267

211,6 205,3 - 217,9

*tasso standardizzato diretto x 100.000 abitanti

111

Tasso standardizzato di m

ortalità per tutti tumori in età 5-64 anni - com

une e provincia di Ferrara anni 1996-2001 (tasso per 100.000)

Anno

Com

une -M

Provincia -M

Com

une -F Provincia-F

Com

une M+F

Provincia M+F

1996 114,5

(84,5-144,5) 110,2

(92,3-128,1) 105,8

(77,5-134,2) 83,2

(67,6-98,7) 110,2

(89,5-130,8) 96,6

(84,8-108,5) 1997

114,1 (84,0-144,3)

122,1 (103,2-141,0)

93,0 (66,2-119,8)

79,6 (64,4-94,9)

103,5 (83,4-123,7)

100,8 (88,6-113,0)

1998 95,9

(68,1-123,6) 112,2

(93,9-130,4) 79,7

(54,8-104,6) 74,6

(59,7-89,5) 87,8

(69,1-106,4) 93,3

(81,5-105,1) 1999

92,0 (64,7-119,3)

104,3 (86,6-122,0)

74,4 (50,2-98,6)

77,5 (62,2-92,7)

83,2 (64,9-101,4)

90,8 (79,2-102,5)

2000 119,5

(88,2-150,8) 121,1

(102,0-140,3) 102,3

(73,7-130,8) 92,0

(75,3-108,8) 110,9

(89,7-132,0) 106,6

(93,9-119,3) 2001

116,8 (85,8-147,8)

111,0 (92,6-129,3)

76,2 (51,4-100,9)

84,7 (68,6-100,8)

96,4 (76,6-116,2)

97,8 (85,6-110,1)

112

Tasso grezzo e tasso standardizzato di m

ortalità per tutti i tumori nelle circoscrizioni com

unali (periodo 1997-99) (tasso per 1.000 abitanti)

genere C

ircoscrizione C

entro G

iardino A

rianuova D

oro Via

Bologna

Zona Est

Zona N

ord Zona N

ord O

vest

Zona N

ord Est

Zona Sud

Tasso grezzo 16,5

18,91 15,80

12,02 18,54

13,23 13,72

13,17 M

aschi tasso standardizzato diretto

10,1 10,81

10,95 9,37

11,47 9,38

9,52 8,85

Tasso grezzo 13,5

12,53 10,59

7,58 10,88

7,47 9,09

8,55 Fem

mine

tasso standardizzato diretto

10,0 7,73

7,40 6,03

7,52 5,38

6,52 5,84

Tasso standardizzato di m

ortalità per tutti i tumori in età 40-69 anni nelle circoscrizioni com

unali (periodo 1997-99) (tasso per 1.000 abitanti)

genere C

ircoscrizione C

entro G

iardino A

rianuova D

oro Via

Bologna

Zona Est

Zona N

ord Zona N

ord O

vest

Zona N

ord Est

Zona Sud

Maschi

tasso standardizzato diretto

11,09 11,86

12,63 10,17

12,33 13,67

12,58 11,03

Femm

ine tasso standardizzato diretto

18,61 9,11

8,03 7,20

9,42 5,38

6,07 6,92

113

Tasso standardizzato di mortalità per tum

ore del polmone - confronto C

omune, Provincia, R

egione ER

maschi

femm

ine area

osservati tasso

IC 2,5%

IC

97,5%

osservati tasso

IC 2,5%

IC

97,5%

comune 96

111 124,1

96,6 151,6

36 34,1

20,6 47,7

provincia 96 274

115,3 99,1

131,5 61

23,6 16,6

30,6 regione 96

2.323 92,1

87,8 96,4

549 20,5

18,5 22,5

com

une 97 85

92,5 68,7

116,3 28

26,0 14,2

37,8 provincia 97

253 107,3

91,6 122,9

49 18,7

12,5 25

regione 97 2.247

87,9 83,7

92,1 486

18,1 16,3

20

comune 98

100 106,0

80,4 131,6

31 30,0

17,3 42,8

provincia 98 263

108,5 92,7

124,3 56

21,5 14,8

28,2 regione 98

2.240 86,5

82,4 90,7

594 22

20 24,1

com

une 99 87

90,3 87,9

92,7 21

20,3 19,2

21,3 provincia 99

246 98,3

83,3 113,3

56 22,6

15,7 29,5

regione 99 2.198

82,7 78,6

86,7 554

20,3 18,4

22,3

comune 00

88 93,5

69,4 117,6

31 30,1

17,3 42,9

provincia 00 229

91,9 77,3

106,4 62

23,6 16,6

30,7 regione 00

2173 82,7

78,6 86,7

617 20,3

18,4 22,3

com

une 01 85

88 64,6

111,4 26

22,9 11,7

34,1 provincia 01

204 81,4

67,7 95,1

65 23,8

16,7 30,9

regione 01 2199

82,7 78,6

86,7 625

20,3 18,4

22,2 *tasso standardizzato diretto x 100.000 abitanti

114

Tasso standardizzato di m

ortalità per tumore del polm

one in età 5-64 anni C

omune e Provincia di Ferrara - anni 1996-2001

(fra parentesi gli intervalli di confidenza al 95%)

A

nno C

omune -M

Provincia -M

C

omune -F

Provincia-F C

omune M

+ F Provincia M

+ F

1996 51,8

(31,6-72,0) 40,2

(29,4-51,0) 14,3

(3,9-24,8) 8,3

(3,4-13,2) 33,0

(21,7-44,3) 24,2

(18,3-30,2)

1997 34,8

(18,2-51,5) 43,2

(31,9-54,4) 7,4

(-0,2 -14,9) 4,3

(0,7-7,8) 21,1

(12,0-30,2) 23,7

(17,8-29,6)

1998 25,3

(11,0-39,5) 36,6

(26,2-47,0) 7,6

(-0,1 -15,3) 6,8

(2,3-11,3) 16,4

(8,4 -24,5) 21,7

(16,0-27,3)

1999 20,8

(7,8 -33,8) 31,5

(21,8-41,2) 6,3

(-0,7 -13,4) 11,9

(5,9-17,9) 13,5

(6,2-20,9) 21,7

(16,0-27,4)

2000 36,3

(19,1-53,5) 30,4

(20,8-40,0) 16,0

(4,7-27,2) 11,9

(5,9-17,9) 26,1

(15,8-36,4) 21,1

(15,5-26,8)

2001 32,8

(16,4 -49,2) 30,2

(20,6-39,7) 6,2

(-0,9-13,2) 7,6

(2,8-12,5) 19,4

(10,6-28,3) 18,9

(13,5-24,3)

115

Tasso grezzo e tasso standardizzato di m

ortalità per tumore del polm

one nelle circoscrizioni comunali (periodo 1997-99)

Standard: Italia 1991; (tasso per 1.000 abitanti)

Genere

Circoscrizione

Centro

Giardino

Arianuova

Doro

Via B

ologna Zona Est

Zona N

ord Zona N

ord O

vest

Zona N

ord Est

Zona Sud

Tasso grezzo 4,5

4,9 4,8

3 5,4

4,4 4,3

4,3 tasso standardizzato diretto

2,94 2,68

3,22 2,26

3,24 2,92

3,05 3,01

Limite di confidenza

superiore

2,96

2,70

3,24

2,27

3,25

2,90

3,03

2,99 M

aschi

Limite di confidenza

inferiore

2,91

2,66

3,19

2,24

3,21

2,94

3,07

3,03 Tasso grezzo

1,1 1,4

1,4 0,7

1,7 1,1

0,9 0,6

tasso standardizzato diretto

0,66 0,90

0,96 0,56

1,07 0,82

0,66 0,37

Limite di confidenza

superiore

0,65

0.91

0,97

0,57

1,08

0,80

0,65

0,36 Fem

mine

Limite di confidenza

inferiore

0,67

0,89

0,94

0,55

1,05

0,83

0,67

0,37

116

Tasso grezzo e tasso standardizzato di m

ortalità per tumore del polm

one nella classe di età 40-69 anni nelle circoscrizioni com

unali (periodo 1997-99) (tasso per 1.000 abitanti)

genere C

ircoscrizione C

entro G

iardino A

rianuova D

oro Via

Bologna

Zona Est

Zona N

ord Zona N

ord O

vest

Zona N

ord Est

Zona Sud

Tasso grezzo 4

2,9 4,5

2,6 4,6

3,2 4,9

5,4 M

aschi tasso standardizzato diretto

4,07 2,67

4,09 2,54

4,11 2,97

4,6 5,13

Tasso grezzo 0,9

1,4 1

0,8 1,9

0,9 1

0 Fem

mine

tasso standardizzato diretto

0,86 1,38

0,91 0,80

1,65 0,80

1,01 0,00

117

Decessi per linfom

i non Hodgkin osservati in C

omune di Ferrara, Provincia di Ferrara dal 1996 al 2001 e R

egione Emilia R

omagna

dal 1996 al 1998

n. decessi Maschi

n. decessi Femm

ine

96 97

98 99

00 01

96 97

98 99

00 01

Com

une 4

7 13

9 8

15 3

4 7

11 9

7 Provincia

15 20

31 21

26 22

12 16

19 22

19 21

Regione

244 240

223 -

- -

215 215

228 -

- -

Tasso standardizzato di m

ortalità per linfomi non H

odgkin dal 1996 al 2001 (tasso standardizzato diretto: popolazione di riferim

ento Italia 91)

maschi

femm

ine

96 97

98 99

00 01

96 97

98 99

00 01

Com

une 4,0

7,4 13,9

10,0 8,1

18,8 3,7

4,4 5,9

9,8 8,3

5,9 Provincia

6,9 9,3

12,7 9,5

10,7 9,3

4,8 6,2

7,2 7,4

7,2 8,0

Regione

9,6 9,6

8,8 -

- -

7,9 7,7

8,1 -

- -

118

Mortalità osservata nel C

omune di Ferrara e nelle sue circoscrizioni

posta a confronto con la mortalità attesa in base alla m

ortalità della regione Emilia R

omagna nel 1998

I dati sono riferiti a tutta la popolazione (maschi e fem

mine) Periodo preso in esam

e: 1996-2001; (per le circoscrizioni: 1997-99) C

onclusioni

Decessi osservati

Decessi attesi

La mortalità generale (per tutte le cause) nel

Com

une mostra un eccesso significativo pari al

+2% rispetto alla R

egione Emilia R

omagna, con

una tendenza in riduzione negli ultimi anni.

1996-2001Tot

Com

une 10761

1996-2001

Tot C

omune

10519

Nelle

circoscrizioni com

unali l’eccesso

di m

ortalità generale (sempre rispetto alla regione) è

concentrato in alcune aree: +18%

nei maschi nella C

ircoscrizione Centro

+ 17-20%

nelle

femm

ine nella

Circoscrizione

Centro e nella C

ircoscrizione Nord Est.

1997-99 M

F

Tot C

entro 469

602 1071

G.A.D

oro 394

431 825

Bologna 480

490 970

Est 367

353 720

Nord

289 258

547 N

ordOvest

203 183

386 N

ordEst 163

180 343

Sud 244

265 509

Com

une 2609

2762 5371

1997-99 M

F

Tot C

entro 397

514 911

G.A.D

oro 378

430 808

Bologna 447

449 896

Est 353

339 692

Nord

266 246

512 N

ordOvest

190 165

355 N

ordEst 157

146 303

Sud 244

245 489

Com

une 2431

2534 4965

La

mortalità

per tutti

i tum

ori nel

Com

une m

ostra un

eccesso significativo

pari a

+9%

rispetto alla R

egione Emilia R

omagna, con una

tendenza in riduzione negli ultimi anni.

1996-2001Tot

Com

une 3450

1996-2001Tot

Com

une 3156

Nelle

circoscrizioni com

unali l’eccesso

di m

ortalità per tutti i tumori (sem

pre rispetto alla regione) è concentrato in alcune aree: +21-27 %

nei maschi nelle C

ircoscrizioni Giardino

Arianuova Doro, via Bologna, N

ord + 19%

nelle femm

ine nella Circoscrizione C

entro.

1997-99 M

F

Tot C

entro 147

151 298

G.A.D

oro 159

130 289

Bologna 192

147 339

Est 126

88 214

Nord

119 79

198 N

ordOvest

69 40

109 N

ordEst 58

41 99

Sud 80

56 136

Com

une 950

732 1682

1997-99 M

F

Tot C

entro 129

127 256

G.A.D

oro 130

115 245

Bologna 159

127 286

Est 124

96 220

Nord

95 73

168 N

ordOvest

66 48

114 N

ordEst 55

40 95

Sud 83

64 147

Com

une 841

690 1531

119

La m

ortalità per

tumore

del polm

one nel

Com

une mostra un eccesso significativo pari a

+14% rispetto alla R

egione Emilia R

omagna, con

una tendenza in riduzione negli ultimi anni.

Decessi osservati

1996-2001Tot

Com

une 729

Decessi attesi

1996-2001Tot

Com

une 636

nelle circoscrizioni comunali non si osserva un

eccesso di

mortalità

per tum

ore del

polmone

significativo statisticamente (sem

pre rispetto alla regione), si

segnala un

picco di

mortalità

ai lim

iti della

significatività nelle

Circoscrizioni

via Bologna

e zona N

ord (considerando la popolazione totale).

1997-99 M

F

Tot C

entro 40

12 52

G.A.D

oro 41

15 56

Bologna 58

19 77

Est 31

8 39

Nord

35 12

47 N

ordOvest

23 6

29 N

ordEst 18

4 22

Sud 26

4 30

Com

une 272

80 352

D

ecessi osservati

1997-99 M

F

Tot C

entro 36

12 48

G.A.D

oro 37

12 49

Bologna 46

13 59

Est 36

10 46

Nord

27 8

35 N

ordOvest

19 5

24 N

ordEst 16

4 20

Sud 23

6 29

Com

une 239

69 308

D

ecessi attesi La

mortalità

per m

alattie respiratorie

nel C

omune

non presenta

nessuna differenza

statisticamente significativa rispetto alla R

egione Em

ilia Rom

agna, in controtendenza rispetto agli altri indicatori.

1996-2001Tot

Com

une 557

1996-2001

Tot C

omune

573

Alcune circoscrizioni

comunali

presentano addirittura una m

ortalità per malattie respiratorie

significativamente inferiore rispetto alla R

egione.

1997-99 M

F

Tot C

entro 31

30 61

G.A.D

oro 13

17 30

Bologna 20

19 39

Est 22

19 41

Nord

25 7

32 N

ordOvest

10 6

16 N

ordEst 11

13 24

Sud 15

13 28

Com

une 147

124 271

1997-99 M

F

Tot C

entro 31

32 63

G.A.D

oro 28

26 54

Bologna 31

26 57

Est 24

19 44

Nord

19 14

33 N

ordOvest

13 9

23 N

ordEst 11

9 20

Sud 18

15 33

Com

une 176

149 325