“ “ Il raggiungimento del target Il raggiungimento del target lipidico in pratica clinica: lipidico in pratica clinica: evidenze e sostenibilità economica evidenze e sostenibilità economica Luca Degli Esposti, Economista Luca Degli Esposti, Economista CliCon – Health, Economics & Outcomes Research CliCon – Health, Economics & Outcomes Research III Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle III Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemie dislipidemie (Riccione, 18 maggio 2013) (Riccione, 18 maggio 2013)
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“Il raggiungimento del target lipidico in pratica clinica: evidenze e sostenibilità economica Luca Degli Esposti, Economista CliCon – Health, Economics.
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““Il raggiungimento del target lipidico in pratica Il raggiungimento del target lipidico in pratica clinica: evidenze e sostenibilità economicaclinica: evidenze e sostenibilità economica
Luca Degli Esposti, EconomistaLuca Degli Esposti, EconomistaCliCon – Health, Economics & Outcomes ResearchCliCon – Health, Economics & Outcomes Research
III Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemieIII Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemie(Riccione, 18 maggio 2013)(Riccione, 18 maggio 2013)
Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine sulla base della distanza dal target lipidico e delle sulla base della distanza dal target lipidico e delle principali co-morbilitàprincipali co-morbilità
Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della distanza dal target lipidicodistanza dal target lipidico
Valutare i fattori associati al raggiungimento del Valutare i fattori associati al raggiungimento del target lipidico (eg, target lipidico (eg, effectivenesseffectiveness della terapia) in della terapia) in funzione della distanza dal target lipidicofunzione della distanza dal target lipidico
Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del target lipidico in termini di spesa per trattamenti target lipidico in termini di spesa per trattamenti farmacologici e prestazioni assistenziali farmacologici e prestazioni assistenziali
Colesterolo al basale: ultimo valore di colesterolo disponibile nell'anno precedente alla index date
Colesterolo al follow-up: valore di colesterolo più vicino all'ultima prescrizione di statine nel periodo compreso tra i 6 mesi precedenti ed i 6 mesi successivi alla data dell’ultima prescrizione
Distanza dal target (DDT)Distanza dal target (DDT): Colesterolo LDL al basale – Colesterolo LDL : Colesterolo LDL al basale – Colesterolo LDL target) / Colesterolo LDL al basale x 100.target) / Colesterolo LDL al basale x 100.
Precedente ricovero CVPrecedente ricovero CV: presenza di almeno un ricovero con diagnosi : presenza di almeno un ricovero con diagnosi di infarto miocardico (Codice ICD9 410, 412), Ischemia Cardiaca Acuta di infarto miocardico (Codice ICD9 410, 412), Ischemia Cardiaca Acuta (411), Angina Pectoris (413), Ischemia Cardiaca Cronica (414), (411), Angina Pectoris (413), Ischemia Cardiaca Cronica (414), Emorragia Cerebrale (431), Occlusione Arterie Cerebrali (434), Emorragia Cerebrale (431), Occlusione Arterie Cerebrali (434), Ischemia Cerebrale Transitoria (435), Disturbi Circolatori Cerebrali Ischemia Cerebrale Transitoria (435), Disturbi Circolatori Cerebrali (436), Aterosclerosi (440), Altre malattie vascolari periferiche (443). A (436), Aterosclerosi (440), Altre malattie vascolari periferiche (443). A questo secondo gruppo vengono aggiunti i pazienti in trattamento con questo secondo gruppo vengono aggiunti i pazienti in trattamento con aspirina associata a Beta-Bloccanti e/o ACE Inibitori. Tali diagnosi sono aspirina associata a Beta-Bloccanti e/o ACE Inibitori. Tali diagnosi sono state selezionate sulla base della Nota AIFA n. 13.state selezionate sulla base della Nota AIFA n. 13.
DiabeteDiabete: presenza di almeno due prescrizioni di farmaci antidiabetici : presenza di almeno due prescrizioni di farmaci antidiabetici (Codice ATC A10) o di almeno un ricovero con diagnosi di diabete (Codice ATC A10) o di almeno un ricovero con diagnosi di diabete (Codice ICD9 250) nel periodo di caratterizzazione. (Codice ICD9 250) nel periodo di caratterizzazione.
L’analisi calcola la durata del trattamento, sulla base della copertura secondo compresse di ogni prescrizione e di un aggiuntivo periodo di tolleranza (gap), definito come la metà del periodo di copertura oppure 7 giorni, se superiore.
Un paziente trattato viene classificato aderente se la durata complessiva del trattamento copre oltre l’80% del periodo di analisi.
Index date
Gap
Presc t Presc t+1
Durata = A < 1/2 A Durata = B
Gap
< 1/2 B
Fine del periodo di
osservazione
Durata = C
Gap
< 1/2 C
Durata del trattamento
Fonte: Catalan V, Lelorier J. Predictors of long-term persistence on statins in a subsidized clinical population. Value in Health. 2000;3:417–25.
11 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50%≥50%
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basalePGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
12 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50% e aderenza al trattamento ≥80% ≥50% e aderenza al trattamento ≥80%
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basalePGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
13 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50%, analisi dei predittori≥50%, analisi dei predittori
- Simvastatina 0.18 0.09 0.39 <0.001 - Lovastatina 0.08 0.01 0.63 0.016 - Pravastatina * - Fluvastatina * - Atorvastatina 0.26 0.12 0.56 0.001 - Simvastatina+Ezetimibe 0.59 0.11 3.06 0.527Aderenza>80% 1.73 0.95 3.16 0.073LDL baseline 1.00 0.98 1.01 0.618* Escluso dal modello per problemi di convergenza (nessun paziente a target nel gruppo)Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi, ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie respiratorie; solamente la terapia cardiovascolare è risultata correlata al raggiungimento del target terapeutico (OR=5.17 95%CI: 2.43-11.03, p<0.001)
16 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49%30-49%
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basalePGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
17 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49% e aderenza al trattamento ≥80% 30-49% e aderenza al trattamento ≥80%
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basalePGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
18 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49%, analisi dei predittori30-49%, analisi dei predittori
19 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 10-29%10-29%
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basalePGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
20 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 10-29% e aderenza al trattamento ≥80% 10-29% e aderenza al trattamento ≥80%
Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basalePGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione
21 Raggiungimento del target nei pazienti con DDTRaggiungimento del target nei pazienti con DDT10-29%, analisi dei predittori10-29%, analisi dei predittori
OR 95% CI p
Età 0.99 0.98 1.01 0.220Maschi 1.14 0.85 1.52 0.397Ricoveri CV prec. 0.24 0.13 0.44 <0.001Diabete 0.59 0.26 1.34 0.209Statina - Rosuvastatina 0.122 - Simvastatina 1.03 0.70 1.53 0.873 - Lovastatina 0.46 0.22 0.94 0.033 - Pravastatina 0.58 0.30 1.12 0.104 - Fluvastatina 0.60 0.25 1.42 0.245 - Atorvastatina 0.85 0.55 1.29 0.439 - Simvastatina+Ezetimibe 1.90 0.20 18.17 0.578Aderenza >80% 4.37 3.07 6.20 <0.001LDL baseline 0.98 0.97 0.99 0.005Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi, ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie respiratorie; solamente la terapia con antiipertensivi è risultata correlata al raggiungimento del target terapeutico (OR=1.84 95%CI: 1.31-2.58, p<0.001)
22 Raggiungimento del target nei pazienti in relazione Raggiungimento del target nei pazienti in relazione alla DDT ed all’aderenza al trattamentoalla DDT ed all’aderenza al trattamento
Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica clinica, il raggiungimento del target lipidico risulta ridotto clinica, il raggiungimento del target lipidico risulta ridotto per effetto di una non soddisfacente aderenza, dell’uso di per effetto di una non soddisfacente aderenza, dell’uso di molecole non indicate e di dosaggi “bassi” rispetto alle molecole non indicate e di dosaggi “bassi” rispetto alle raccomandazioniraccomandazioni
Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica clinica, ai fini di un incremento di un incremento del clinica, ai fini di un incremento di un incremento del raggiungimento del target lipidico, appare necessario o l’uso raggiungimento del target lipidico, appare necessario o l’uso di dosaggi “elevati” oppure l’uso di molecole che, ancorché di dosaggi “elevati” oppure l’uso di molecole che, ancorché utilizzate a dosaggi inferiori a quelli raccomandati, per utilizzate a dosaggi inferiori a quelli raccomandati, per effetto di una maggiore efficacia, hanno una probabilità effetto di una maggiore efficacia, hanno una probabilità superiore di raggiungimento del target lipidico.superiore di raggiungimento del target lipidico.
Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine sulla base della distanza dal target lipidico e delle sulla base della distanza dal target lipidico e delle principali co-morbilitàprincipali co-morbilità
Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della distanza dal target lipidicodistanza dal target lipidico
Valutare i fattori associati al raggiungimento del Valutare i fattori associati al raggiungimento del target lipidico (eg, target lipidico (eg, effectivenesseffectiveness della terapia) in della terapia) in funzione della distanza dal target lipidicofunzione della distanza dal target lipidico
Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del target lipidico in termini di spesa per trattamenti target lipidico in termini di spesa per trattamenti farmacologici e prestazioni assistenziali farmacologici e prestazioni assistenziali
26 Costo standard per il trattamento farmacologico Costo standard per il trattamento farmacologico per il raggiungimento del targetper il raggiungimento del target
Pazienti controllati
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
Pazienticontrollati
(N)
Costo standard
(€)
Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 243.26
27 Fabbisogno standard per il trattamento Fabbisogno standard per il trattamento farmacologico per il raggiungimento del targetfarmacologico per il raggiungimento del target
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
Pazienticontrollati
(N)
Costo standard
(€)
Pazienti “rilevati”
(N)
Fabbisogno standard
(€)
Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 243.26 13,298 3,234,830
Ipercolesterolemici con diabete 2,370 263.75 4,237 1,117,512
Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 298.71 12,446 3,717,774
TOTALE 17,243 269.17 29,981 8,070,116
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
28 Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa attuale per il trattamento farmacologicoattuale per il trattamento farmacologico
Pazienticontrollati
(N)
Costo standard
(€)
Pazienti “rilevati”
(N)
Fabbisogno standard
(€)
Spesa attuale
(€)
Diff.(%)
Diff.(€)
Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 243.26 13,298 3,234,830 2,862,966 11.5% 371,864
Ipercolesterolemici con diabete 2,370 263.75 4,237 1,117,512 968,330 13.3% 149,182
29 Costo standard per le prestazioni assistenziali per il Costo standard per le prestazioni assistenziali per il raggiungimento del target terapeuticoraggiungimento del target terapeutico
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
Pazienti controllati
Pazienti controllati
(N)
Costo standard
(€)
Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 275.30
30 Fabbisogno standard per le prestazioni assistenziali Fabbisogno standard per le prestazioni assistenziali per il raggiungimento del target terapeuticoper il raggiungimento del target terapeutico
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
Pazienti controllati
Pazientitotali
Pazienti controllati
(N)
Costo standard
(€)
Pazienti “rilevati”
(N)
Fabbisogno standard
(€)
Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 275.30 13,298 3,660,884
Ipercolesterolemici con diabete 2,370 531.22 4,237 2,250,759
Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 1206.97 12,446 15,021,925
TOTALE 17,243 698.23 29,981 20,933,567
Costi ricavati da un modello di regressione lineare.
31 Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa attuale per le prestazioni assistenzialiattuale per le prestazioni assistenziali
Pazienti controllati
(N)
Costo standard
(€)
Pazienti “rilevati”
(N)
Fabbisogno standard
(€)
Spesa attuale
(€)
Diff.(%)
Diff.(€)
Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 275.30 13,298 3,660,884 5,814,092 -58.8% -2,153,208
Ipercolesterolemici con diabete 2,370 531.22 4,237 2,250,759 2,577,231 -14.5% -326,472
32 Costo-efficacia della prevenzione cardiovascolare in Costo-efficacia della prevenzione cardiovascolare in un contesto un contesto real-worldreal-world
Δ ris
pett
o al
la s
pesa
att
uale
Fonte: Degli Esposti L et al. Fabbisogno assistenziale e allocazione delle risorse nel trattamento dell’ipercolesterolemia. Risultati dallo studio STAR
(Statins Target Assessment in Real practice). Politiche Sanitarie 2012.
33 Distribuzione dei pazienti per aderenzaDistribuzione dei pazienti per aderenzae raggiungimento del target terapeuticoe raggiungimento del target terapeutico
TargetSì No
SìPazienti: 7.276 (24%)
Spesa totale: € 2.329.086 (33%)Statine di 2° livello: 27%
34 Economia ed efficienza allocativa secondo la Economia ed efficienza allocativa secondo la definizione dell’definizione dell’ottimo paretianoottimo paretiano
““Il raggiungimento del target lipidico in pratica Il raggiungimento del target lipidico in pratica clinica: evidenze e sostenibilità economicaclinica: evidenze e sostenibilità economica
Luca Degli Esposti, EconomistaLuca Degli Esposti, EconomistaCliCon – Health, Economics & Outcomes ResearchCliCon – Health, Economics & Outcomes Research
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