IL POLIPO E IL CANCRO IN ENDOSCOPIA - Giacomo Trallori · delle neoplasie del colon-retto • Le neoplasie del colon-retto rappresentano la seconda causa di morte per tumore sia negli

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IL POLIPO E IL CANCRO IN ENDOSCOPIA

Giacomo Trallori SABATO 17 MARZO 2012

MALATTIA DIVERTICOLARE E TUMORI DEL COLON

Cancro colorettale nel mondo

tasso di mortalità

alto medio basso dati non disponibili

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Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto

• Le neoplasie del colon-retto rappresentano la seconda causa di morte per tumore sia negli uomini (oltre il 10% dei decessi oncologici) sia nelle donne (oltre il 12%) e sono a livello europeo in costante aumento. In Italia ogni anno si stimano circa 38.000 nuovi casi di carcinoma colorettale e oltre 16.000 morti.

• 2010


• Nella Regione Toscana il tumore maligno del colon-retto ha rappresentato, nel 2004, il 14% di tutti i tumori diagnosticati fra gli uomini ed il 15% fra le donne, risultando al terzo posto, in termini di frequenza, nel sesso maschile e al secondo in quello femminile.

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FATTO DI RISCHIO

•AMBIENTALI (Dieta e Obesità)

•LESIONI PRECANCEROSE (IBD , Polipi adenomatosi)

•GENETICA (FAP, HNPCC, familiarità)

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• I principali test di screening proposti per la diagnosi in pazienti asintomatici sono la ricerca di sangue occulto nelle feci e la rettosigmoidoscopia; questi esami sono in grado di diagnosticare più del 50% di tumore negli stadi più precoci, quando maggiori sono

• le probabilità di guarigione.

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Screening

• CON QUALI METODICHE ?

FOBTRETTOSIGMOIDOSCOPIAPANCOLONSCOPIARX COLON PER CLISMACOLONSCOPIA VIRTUALE

Screening

• Offerta attiva di colonscopia (in alternativa FOBT) a persone che abbiano avuto un familiare di primo grado,colpito da ca. colo-rettale, insorto in età ≤ a 69 anni

• Sensibilizzazione delle persone di 70-74 anni che non hanno mai eseguito indagini sul colon o le hanno eseguite da più di 10 anni a sottoporsi ad una colonscopia una volta nella vita.

• Questo compito è affidato prevalentemente ai MMG.

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Screening

• CON CHE INTERVALLO ?• SCREENING DI POPOLAZIONE: età 50-69

anni• - FOBT immunologico (aggreg. su lattice;cut-off

100 ngl/m)• biennale con prelievo unico • - colonscopia nei FOBT positivi

FOLLOW UP

•DOPO I 70 ANNI •(PURTROPPO)

•NON SI FANNO SCREENIG

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FOLLOW UP

• Gli anziani rappresentano circa il 20% della popolazione, percentuale che si pensa raggiungerà il 30% entro il 2030.

• L’età alla quale un paziente è considerato anziano varia in letteratura.

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Il test: quale performance in una attività di screening ?

• Sensibilità del test IFOBT (Immunologico) vs GFobt(Guaiaco) • Maggiore sensibilità per cancro meno per adenoma • Specificità del test I Fobt (immunologico) vs GFOBT (Guaiaco)• Sensibilità di programma ( adesione

,periodicità del test : annuale o biennale )

LA COLONSCOPIA NEL TEMPO DELLO

SCREENING

Perché ?

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COLONSCOPIA

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La trasformazione neoplastica

Normal Normal epitheliumepithelium

HyperHyper--proliferativeproliferativeepitheliumepithelium

EarlyEarlyadenomaadenoma

InterInter--mediatemediate

adenomaadenoma

LateLateadenomaadenoma CarcinomaCarcinoma MetastasisMetastasis

Loss ofLoss ofAPCAPC

ActivationActivationof of KK--rasras

Deletion Deletion of 18qof 18q

Loss ofLoss ofTP53TP53

Other Other alterationsalterations

Adapted from Fearon ER. Adapted from Fearon ER. CellCell 61:759, 199061:759, 1990

Storia naturale del cancro colorettale

fattori genetici e ambientali

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

interruzione sequenza adenoma-carcinoma

mucosa normale piccolo

adenomaadenoma a rischio

adenoma cancerizzato

carcinoma avanzato

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Chemoprevenzione

Incrementa i benefici della colonscopia (missed polyps)

Riduce il numero di polipi da asportare

Riduce le dimensioni dei polipi

Impedisce lo sviluppo di adenomi e di cancri

“Miss-rates”: le cause

• Preparazione intestinale• Sede e morfologia delle lesioni• Esperienza operatore• Qualità tecnica dell’esame

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COLONSCOPIA “di qualità”

• Esame completo (documentato con foto del fondo cecale)

• Pulizia ottimale (4 o 3 nella scala di Ottawa)

• Tempo di uscita (minimo 6 minuti)

• RexDKetal.AmJGastroenterol2002;97:1296-1308.

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Classificazione di Parigi

I p Is

IIa IIb IIC

Lesioni non polipoidiLesioni non polipoidi(altezza inferiore alla metà del diametro)(altezza inferiore alla metà del diametro)

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No. pz % pz conlesioni F/D

% lesioni F/D vs.totale adenomi

UK, Rembacken 1000 NV 36%

U.S., Saitho 211 22% 39%

Svezia, Tsuda 371 15% 7%

Tsuda, Gut 2002; 51: 550-53

Rembacken, Lancet 2000; 355:1211-14

Saitoh, Gastroenterology 2001; 120: 1657-65

Morfologia: Lesioni non polipoidiincidenza nella popolazione occidentale

IIa : Laterally spreading tumor (LTS)

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Jaramillo GIE 1995

Tsuda –Gut 2002 : 352 lesioni non polipoidi . 64 % colon dx

Parra – Blanco - Gastroenterol.Hepatol. 2006 : 56.1 % colon dx

Istologia

• Lesione iperplastica• Adenoma serrato • Adenoma• Adenoma con HGD• Cancro sottomucoso

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Conclusioni

• Le lesioni non polipoidi del colon hanno una elevata incidenza anche nelle popolazioni occidentali

• Sono di più difficile riconoscimento e sono probabilmente alla origine di una buona percentuale delle lesioni neoplastiche perse alla colonscopia

• E’ fondamentale che l’endoscopista cerchi ed identifichi queste lesioni anche con l’aiuto delle colorazioni e dei sistemi elettronici

• Il tipo IIc ed i pit pattern IIIs e V sono più frequentemente correlati con i carcinomi sottomucosi

• La EMR ,ove indicata,è la terapia endoscopica di scelta

FOLLOW UP

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Linee guida esistenti

Adenoma < 1 cm 3-6 anni

Più di un adenoma, HGD, diametro > 1 cm, strutture villose

3 anni

1 o 2 Adenomi tubulari < 1 cm 5 anni

Più di due adenomi, HGD, diametro > 1 cm, strutture villose

3 anni

ACG e AGA

ACS

Il Polipo Adenomatoso:Potenziale Evolutivo e Valore

Predittivo

Il Potenziale maligno del polipo adenomatoso è correlato alle:

• Dimensioni• Architettura Villosa• Grado di Displasia

(Fenoglio-Preiser, 1990)

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COLONSCOPIA DI FOLLOW UP

1. Qualunque colonscopia dopo la prima(eccetto ripetizioni a breve per scarsa pulizia e/o

per mancato raggiungimento del cieco)2. Qualunque colonscopia eseguita successivamente a una polipectomia/biopsia3. Qualunque colonscopia eseguita successivamente alla definizione di "clean colon“

Esiste la possibilità di anticipare il follow up rispetto al protocollo utilizzato ?

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FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO

Le indicazioni che seguono sono il frutto della integrazione fra le linee guida desunte dalla letteratura internazionale e le esperienze dei professionisti delle Aziende sanitarie della nostra regione e vengono periodicamente sottoposte a revisione e aggiornamento.


Si considera come esame di follow up quelloche segue al raggiungimento di un“clean colon”. Le indagini eseguite nelpercorso di eradicazione di una lesione (es ungrosso polipo) e di lesioni multiple o pertoilette insufficiente non vengono definitequali esami di follow up.

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Asportazione di 1 o 2 adenomi <10mm: controlloendoscopico dopo 5 anni, senegativo stop follow up endoscopico, ripetere FOBTdopo 5 anni.-Asportazione di 3 o più adenomi o di almeno unadenoma ≥10mm o con displasia severa o concomponente villosa:-controllo dopo 3 anni, se negativo controllo a 3anni, se nuovamente positivo per lesione ad altorischio ER a 1 anno, se negativocontrollo a 5 anni .


Presenza di polipo serrato:controllo come per adenoma.-Presenza di polipi iperplastici:-non si ritiene opportuno consigliare uncontrollo endoscopico.-Nel caso si riscontri un polipo iperplastico≥10mm o un numero di polipi iperplastici >20 siconsiglia un controllo endoscopico a 5 anni.

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Presenza di polipi con carcinoma intramucoso (chenon supera la muscolaris mucosae):vengono considerati privi di malignità biologica e nonrichiedono ulteriori trattamenti, ma controlli analoghiagli adenomi ad alto rischio. In accordo con quantodefinito dai Patologi i termini carcinoma intramucoso ecarcinoma in situ sono da abbandonare in quantoinclusi nella definizione “displasia ad alto grado”.


Presenza di polipi cancerizzati (polipi con aree dicarcinoma invasivo che supera la muscolaris mucosae esi estende alla sottomucosa): se rispettati tutti i criteri dinon invasività (riportati nella successiva sezione)comportarsi come per gli adenomi ad alto rischio puressendo accettabili anche controlli più ravvicinati. Sepresente uno più criteri è proponibile la chirurgia (sonoin corso studi prospettici al riguardo).

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L’asportazione di lesionidifficili o LST (LateralSpreading Tumor)può richiedere controlliravvicinati (a 3-6 mesi)


Pazienti operati per cancro colo-rettale: ottenuto un “clean colon” (per esempio con controllo a 6 mesi in caso di indagini pre-operatorie incomplete) è consigliabile un successivo controllo a un anno e, se negativo, a 3 anni. Se anche questo fosse negativo controllo successivo a 5 anni. In caso di neoplasie del retto primo controllo a 1 anno.

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Parametri istologici predittivi del rischio di metastasi linfonodali

Livello di infiltrazione del peduncolo: terzo superficiale, medio eprofondo (nei polipi sessili è sempre da considerarsi profondo);- stato del margine di resezione endoscopica (viene consideratoindenne se l’infiltrazione non arriva ad 1mm dal margine);- grado istologico di differenziazione del carcinoma (grado I vsgrado III);- presenza di embolizzazione neoplastica (linfatica e/o venosa);- rapporto quantitativo tessuto denomatoso/carcinoma. Le lesionicon piccoli focolai di carcinoma invasivo hanno un potenzialemetastatico più basso dei polipi costituiti in prevalenza dacarcinoma invasivo.

Collaborare tutti insieme

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Grazie a tutti coloro che hanno partecipato a questo evento

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