AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA ICTUS CEREBRI Dalla diagnosi alla terapia PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT Rev. 00 Novembre 2010 Pagina 1 di 48 1 Divisione di Medicina Interna Cardiovascolare, Università degli Studi Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia Perugia ICTUS CEREBRI DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE IN STROKE UNIT STORIA DELLE MODIFICHE APPORTATE Data Rev. Motivo del cambiamento 01-04-08 Rev.00 Prima emissione
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IL PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE …2017-9-20 · azienda ospedaliera universita’ degli studi di perugia ictus cerebri dalla diagnosi alla terapia percorso assistenziale
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Divisione di Medicina Interna Cardiovascolare, Università degli Studi
Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia Perugia
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DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA
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STORIA DELLE MODIFICHE APPORTATE
Data Rev. Motivo del cambiamento
01-04-08 Rev.00 Prima emissione
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INDICE:
I) Percorso assistenziale del paziente con ictus acuto
II) Gestione dell’ictus ischemico in Stroke Unit
IIa) Protocollo sull'utilizzo dei trombolitici
IIb) Prevenzione secondaria dell’ictus ischemico
III) Gestione dell’ictus emorragico in Stroke Unit
IV) Percorso assistenziale del paziente con TIA
Appendice
GRUPPO DI LAVORO Prof. Giancarlo Agnelli Dr. Monica Acciarresi Dr.Andrea Alberti Dr. Valeria Caso CPSE Patrizia Fanelli Dr. Maurizio Paciaroni Dr. Michele Venti
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I) PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON ICTUS ACUTO
Introduzione
L’ictus acuto è una delle principali cause di morte e morbilità in tutto il mondo. Sino a poco tempo
fa, il management in fase acuta dei pazienti con ictus era caratterizzato da una sorta di nichilismo
terapeutico. Tuttavia, l’aumento delle conoscenze sulla fisiopatologia e la scoperta di nuove
strategie terapeutiche, hanno cambiato questo atteggiamento. L’ictus acuto è ormai riconosciuto
come un’emergenza medica. Il trattamento dei pazienti con ictus acuto in reparti specializzati
(Stroke Unit) è stato provato essere efficace. Sebbene non disponibile ovunque, la terapia
trombolitica offre un vantaggio aggiuntivo.
Definizione di ictus L'ictus o stroke è definito come un improvviso deficit neurologico dovuto ad un’ischemia o ad
un’emorragia a livello del sistema nervoso centrale (SNC). L’ictus ischemico rappresenta il 75% di
tutti gli ictus ed è causato dall’occlusione anatomica o funzionale di un vaso che determina
cessazione dell’apporto di ossigeno e glucosio alla cellula nervosa con successivo blocco dei
processi metabolici nel territorio colpito. Un infarto ischemico è una irreversibile lesione strutturale
a livello del tessuto del SNC. Gli attacchi ischemici transitori (TIA), sono invece brevi episodi (<24
ore) di deficit neurologici completamente reversibili. L’incidenza dello stroke è stimata essere tra
100-200 casi/100.000 abitanti per anno, rappresentando, dopo le malattie cardiovascolari ed i
tumori, la terza causa più comune di morte e la più importante causa di disabilità permanente. I
sintomi ed i segni variano a seconda del territorio cerebrale colpito. I più frequenti sono
rappresentati da:
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- deficit di forza e/o disturbo sensitivo di un emilato;
- disturbo dell’eloquio (afasia), difficoltà dell’articolazione della parola (disartria), difficoltà della
percezione dello spazio (neglect)
- deficit visivo (emianopsia parziale o completa);
La precoce identificazione della causa dell’ictus (ischemia od emorragia intraparenchimale) è
essenziale per la gestione clinica del paziente.
Nel caso di ictus è indicato il ricovero immediato in apposite strutture semi-intensive dedicate, le
Stroke Unit, in cui i pazienti con ictus vengono seguiti da un team multidisciplinare costituito da
medici, infermieri e riabilitatori competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie
cerebrovascolari. In tali aree è possibile monitorare e correggere parametri vitali essenziali quali
pressione arteriosa (PA), attività cardiaca, temperatura corporea, attività respiratoria.
Modalità di accesso alla Stroke Unit
La proposta di ricovero alla Stroke Unit può essere fatta da:
1. Pronto Soccorso: il paziente viene tempestivamente valutato dal medico del PS che valuta il
tempo di insorgenza dei sintomi focali ed attiva i colleghi della neuroradiologia del PS per
eseguire TC-cerebrale ed il medico di guardia della Stroke Unit.
2. Trasferimenti da altre U.O. dell'Azienda Ospedaliera previa consulenza del medico di
guardia della Stroke Unit
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Accettazione presso la Stroke Unit
Il medico, che con la collaborazione dell'infermiere professionale svolge l'iter diagnostico con
estrema urgenza, provvede a:
accogliere il paziente
raccogliere l'anamnesi
effettuare l'esame obiettivo neurologico con quantificazione del danno attraverso scale
valutative (National Institute of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale) ed ipotizzare la
sede della lesione per indirizzare l'iter diagnostico e terapeutico
se necessario, contattare i neuroradiologi per l'esecuzione di una TC encefalo immediata se
non già eseguita al PS
effettuare prelievi ematobiochimici ed eventuale emogasanalisi
eseguire ECG
eseguire ecocolordoppler dei vasi epiaortici e colordoppler transcranico con la valutazione
dell’eventuale presenza dei microemboli
monitorare per almeno 24 ore i parametri vitali
monitorare clinicamente il paziente con particolare attenzione all'evoluzione del quadro
neurologico
valutare le funzioni sfinteriche, con l’eventuale posizionamento di catetere vescicale
valutare la deglutizione, con l’eventuale posizionamento di sondino naso-gastrico
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Gestione in acuto dell’ictus ischemico
Sintomatologia insorta da 3 ore:
Trombolisi
Entro 3 ore dall’inizio della sintomatologia è raccomandata la somministrazione di rt-PA intravenosa
secondo linee guida.
L’EMEA dal 2001 ha rilasciato l’autorizzazione al trattamento trombolitico entro le prime 3 ore dall’insorgenza della sintomatologia neurologica, ma in virtù dei recenti risultati dell’ECASS III tale finestra terapeutica potrà essere estesa sino a 4.5 ore.
Sintomatologia insorta da 3-6 ore:
- Dopo le 3 ore, e comunque entro le 6 ore dall'insorgenza della sintomatologia, la trombolisi
endovenosa è consigliata solo in pazienti altamente selezionati (es. dopo aver effettuato RM
encefalo con sequenze in diffusione)
- L’occlusione acuta dell’arteria basilare può essere trattata con terapia intra-arteriosa (durante
seduta angiografica in neuroradiologia) utilizzando il trombolitico entro 6 ore dall’inizio della
sintomatologia [in casi selezionati la finestra terapeutica è estendibile a 12 ore];
- Altre terapie possibili entro le 6 ore: oltre ai trombolitici esistono numerosi farmaci
sperimentali con meccanismo di azione diverso (anti-infiammatorio, neuroprotettivo, anti-
eccitotossico) utilizzabili solo in centri dedicati allo stroke.
Sintomatologia insorta oltre le 6 ore
Terapia antiaggregante: quando il paziente non può essere sottoposto a terapia trombolitica, deve
assumere più velocemente possibile terapia anti-aggregante con aspirina (160-325 mg dose di
carico).
Terapia anticoagulante: non vi sono indicazioni al trattamento con eparina a dosi terapeutiche
nella fase acuta nell’ictus.
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Gestione in acuto dell’ictus emorragico
Emorragia cerebrale spontanea: non vi sono terapie farmacologiche specifiche per l'emorragia
intraparenchimale. In base all'estensione ed alla sede della lesione può essere indicato l'intervento
neurochirurgico.
Emorragia cerebrale durante terapia anticoagulante: è indicata una rapida correzione del
deficit emostatico.
II) GESTIONE DELL’ICTUS ISCHEMICO IN STROKE UNIT
Fisiopatologia dell’ictus ischemico
L’occlusione atero-trombotica o trombo-embolica di un vaso cerebrale determina la morte della
cellula neuronale nell’area ipoperfusa. Questa area può essere suddivisa in una parte centrale,
costituita da una zona irreversibilmente compromessa, ed una zona più periferica chiamata
penombra ischemica, che presenta cellule funzionalmente coinvolte ma ancora vitali per la
presenza di circoli collaterali. Questa area può trasformarsi in infarto per il secondario danno
neuronale indotto dalla cascata di eventi biochimici che si verificano in assenza di ossigeno.
Eziologia dell’ictus ischemico
Mentre i processi biochimici del danno ischemico cerebrale sono uniformi, differenti possono essere
le cause di un ictus ischemico:
- lesioni stenotiche aterosclerotiche e aterotrombotiche a livello dei vasi cervicali extracranici e a
livello delle grosse arterie intracraniche
- emboli artero-arteriosi da lesioni aterosclerotiche che portano all’occlusione di vasi intracranici;
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Prelievo ematico: emocromo, profilo biochimico, PT, PTT ed INR;
Effettuare ECG
Misurazione della pressione arteriosa ed inserimento di 2 venflon (il venflon serve
successivamente anche per eseguire prelievi ematici di controllo, visto la maggiore
predisposizione al sanguinamento).
Verificare i criteri di inclusione ed esclusione
se necessario posizionare Sondino nasogastrico e catetere vescicale
Informare il paziente
Inizio Infusione:
Somministrare 0.9mg/kg di ALTEPLASE con 10% come bolo iniziale in un minuto, mentre la restante parte viene infusa in un'ora: l’alteplase è disponibile liofilizzato in flaconi da 50mg, che va diluito in 50ml di Soluzione Fisiologica: per eseguire il trattamento in bolo vanno aspirati il 10%.
Peso (Kg) Dose totale (mg)
10% dose (mg)
45 40.5 4.05
50 45 4.5
55 49.5 4.95
60 54 5.4
65 58.5 5.85
70 63 6.3
75 67.5 6.75
80 72 7.2
85 76.5 7.65
90 81 8.1
95 85.5 8.55
100 90 9.0
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Non eccedere mai i 90 mg totali
Non somministrare aspirina, eparina o warfarin per almeno 24h dopo la fine dell'infusione
Monitorizzare il paziente attentamente, specialmente per quanto riguarda la pressione arteriosa
Monitorizzare l'esame neurologico del paziente; se c'è aggravamento delle condizioni cliniche,
effettuare immediatamente una TC di controllo per escludere l'emorragia cerebrale
Terapia aggiuntiva:
Non deve essere effettuata terapia con eparina, warfarin od aspirina durante le 24h dopo
l'infusione. Se deve essere intrapreso trattamento con eparina od altri anticoagulanti (dopo le 24h
dall'infusione), deve essere presa in considerazione l'esecuzione di una TC-cerebrale o di altri
esami neuroradiologici per escludere la presenza di emorragia cerebrale asintomatica.
Controllo della pressione arteriosa:
Pretrattamento:
Se la pressione arteriosa è superiore a 185/110, va trattata con infusione di Urapidil o
Labetalolo. Se la pressione non scende al di sotto 185/110 non va iniziato il trattamento con
fibrinolitico.
Durante e dopo trattamento:
Monitorizzare la pressione arteriosa per 24h dall'inizio del trattamento
Ogni 15 minuti per due ore dopo che è iniziata l'infusione, poi
Ogni 30 minuti per sei ore, poi ogni ora per 18 ore.
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GESTIONE DELL' EMORRAGIA CEREBRALE INTERCORRENTE:
Sospettare emorragia cerebrale intracranica in seguito a trattamento con rt-PA, se il paziente
presenta peggioramento della sintomatologia neurologica, cefalea di nuova insorgenza, nausea e/o
vomito.
In tal caso:
1. Sospendere l'infusione di rt-PA, fino a quando non appaiono altre cause che possano
giustificare il peggioramento neurologico
2. Eseguire TC-cerebrale di controllo immediata
3. Se TC-cerebrale è negative riprendere l’infusione della restante dose di rt-PA
4. Eseguire prelievo di sangue periferico per misurare PT, PTT, conta piastrinica e fibrinogeno,
5. Preparare la somministrazione di 6-8 unità di crioprecipitati che contengono fattore VIII
6. Preparare la somministrazione di 6-8 unità di piastrine
Se l'emorragia cerebrale è presente:
-Valutare i valori del fibrinogeno
-Considerare di somministrare crioprecipitati o piastrine
-Considerare se allertare il neurochirurgo
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IIb) PREVENZIONE SECONDARIA DELL’ICTUS ISCHEMICO
Prevenzione secondaria dell’ictus non cardioembolico
1 - Farmaci antitrombotici.
I farmaci antiaggreganti sono efficaci nel ridurre l’incidenza di recidiva di ictus.
Raccomandazioni:
- Aspirina (75-325 mg), clopidogrel (75 mg) e l’associazione di aspirina e dipiridamolo (50-325/400
mg) si sono dimostrati efficaci nel prevenire le recidive di ictus non cardioembolico
- l’associazione di aspirina e dipiridamolo si è dimostrata più efficace dell’aspirina per la
prevenzione dell’ictus. Tuttavia, in considerazione dell’evidenza di un vantaggio solo dopo almeno
due anni dall’inizio del trattamento, si ritiene ragionevole l’indicazione all’associazione nei pazienti
al disotto degli 80 anni.
- il clopidogrel è considerato il farmaco di scelta in pazienti che non tollerano l’aspirina, in pazienti
ad alto rischio vascolare e nei pazienti che continuano ad avere eventi ischemici durante
trattamento con aspirina.
- In pazienti altamente selezionati può trovare indicazione la doppia terapia antiaggregante (ASA +
clopidogrel): i. posizionamento di stent ; ii. severa stenosi carotidea sintomatica in attesa di
intervento; iii. stenosi severa arteria basilare con sintomatologia fluttuante/ricorrente.
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2 - Statine
Studi clinici hanno dimostrato che l’utilizzo di statine ha determinato la riduzione delle recidive nei
pazienti affetti da ictus ischemico.
Raccomandazioni:
- E’ indicata terapia con statine in pazienti con ictus non cardioembolico. Attualmente le statine che
hanno maggiori evidenze per la prevenzione secondaria dell’ictus ischemico sono atorvastatina e
simvastatina.
3 - Chirurgia
Nei pazienti con ictus secondario a stenosi carotidea > 70% l’intervento di endoarterectomia riduce
significativamente il rischio di nuovi eventi.
Raccomandazioni:
- l’endarterectomia è indicata nei pazienti con stenosi sintomatica della carotide interna maggiore o
uguale al 70%, con deficit non severo e che abbiano presentato i sintomi da non più di 180 giorni;
- l’endarterctomia può essere indicata in alcuni pazienti con stenosi della carotide interna tra il
50% e il 69%, che abbiano un deficit neurologico non severo. Il sottogruppo di pazienti che
potrebbe beneficiare di più dell’intervento è rappresentato da maschi con recenti sintomi
emisferici;
- l’endarterectomia non è raccomandata per stenosi inferiori al 50% e nelle occlusioni complete
della carotide;
- nelle stenosi superiori al 70%, può essere indicata l'angioplastica carotidea con posizionamento
di stent e con protezione nei seguenti casi:
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- pazienti già operati con restenosi
- elevato rischio operatorio
- stenosi carotidee dopo terapia radiante al collo
- stenosi dovute a fibrodisplasia
- stenosi troppo alte non aggredibili chirurgicamente
anche se gli studi attuali indicano che l’intervento di TEA è più sicuro rispetto allo stent carotideo.
Prevenzione secondaria dell’ictus cardioembolico
La FA è un fattore di rischio indipendente per ictus. Una meta-analisi di trial randomizzati con un
follow-up di almeno 3 mesi, ha mostrato che gli antiaggreganti riducono il rischio di ictus in
pazienti con FA non-valvolare e che il warfarin (INR target: 2.0-3.0) è più efficace dell’aspirina nel
ridurre il rischio di ictus. Gli studi WASPO (Warfarin vs. Aspirin for Stroke Prevention in
Octogenarians) e BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) hanno dimostrato
inoltre che warfarin è sicuro e efficace in soggetti anziani.
Lo studio ACTIVE ha valutato in pazienti, nei quali la terapia con anticoagulanti orali risulta non
fattibile, i possibili benefici derivanti dall’associazione tra clopidogrel ed aspirina rispetto all’aspirina
da sola. Il gruppo trattato con l’associazione rispetto al gruppo trattato con la sola aspirina ha
presentato una riduzione del rischio relativo dell’11%, malgrado un lieve incremento dell’incidenza
di emorragia cerebrale.
Il dabigatran è un inibitore diretto della trombina in grado di fornire un effetto anticoagulante
stabile senza necessità di controlli laboratoristici. Lo studio Randomized Evaluation of Long-Term
Anticoagulation Therapy (RE-LY) in pazienti con FA non-valvolare, ha dimostrato almeno
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l’equivalenza del farmaco rispetto al warfarin sia nella riduzione dell’incidenza di ictus che degli
eventi emorragici.
Raccomandazioni:
uso di anticoagulanti orali (INR range terapeutico 2-3) in pazienti con ictus/TIA e
fibrillazione atriale non valvolare.
Nei pazienti con controindicazioni alla terapia anticoagulante orale, si raccomanda l’utilizzo
di aspirina 300mg/die.
Nei pazienti a più elevato rischio embolico e controindicazioni alla terapia anticoagulante
orale è raccomandato l’uso dell’associazione ASA+clopidogrel.
Forame ovale pervio (PFO)
Diversi case report e studi caso controllo indicano un’associazione tra PFO e ictus criptogenetico
sia in pazienti giovani che anziani. In pazienti con PFO isolato il rischio globale di recidiva è basso.
Tuttavia, se il PFO è abbinato con un aneurisma del setto inter-atriale, una valvola di Eustachio,
una rete di Chiari, o si evidenzia in pazienti che hanno presentato più di un ictus, il rischio di
recidiva è sostanziale.
La chiusura endovascolare del PFO senza o con aneurisma del setto potrebbe ridurre il rischio di
ictus paragonato alla terapia medica; tuttavia, mancano RCT per confermare questa ipotesi.
E’ in corso un approccio multidisciplinare per lo studio della pervietà del forame ovale tra neurologi
vascolari, cardiologi ecografisti e cardiologi dell’emodinamica di questo nosocomio.
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Raccomandazioni:
Seguire la flow-chart allegata
ETE
ANEURISMA
ISOLATO
SHUNT DX-SIN
DOPO VALSALVA
SHUNT DX-SIN
A RIPOSO
PRESENZA DI ASA
> 10mm?
RECIDIVA
DI ICTUS?
PRESENZA DI T.V.P
IDIOPATICA.?
NO
TERAPIA MEDICA
ICTUS OCCORSO
SOTTO SFORZO?
SI
SI
C
H
I
U
S
U
R
A
F
O
R
A
M
E
O
V
A
L
E
FLOW-CHART IN PAZIENTI DI ETA’ ≤ 55 a. CON ICTUS ISCHEMICO
CRIPTOGENETICO ASSOCIATO A PFO
SI
SI
NO
NO
NO
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III) GESTIONE DELL’ICTUS EMORRAGICO IN STROKE UNIT
L’emorragia intraparenchimale spontanea rappresenta circa il 10–15% di tutti gli ictus ed è
associata ad un’alta mortalità sia a breve che a lungo termine, di poco inferiore al 50% ad un
anno, con un elevato impatto in termini di disabilità nei sopravvissuti. Caratteristiche cliniche,
anatomiche ed eziologiche rendono possibile la distinzione tra emorragie a sede tipica (30–50%
dei casi) e a sede atipica (30% dei casi). Sedi possibili di sanguinamento sono i gangli della base
(35–44%), il talamo (10–15%), i lobi cerebrali (19–25%), il ponte (5–9%) ed il bulbo (raramente).
Di solito la TC encefalo consente una definizione accurata della sede e delle dimensioni
dell’ematoma, dell’edema circostante, di eventuali shift della linea mediana e dell’inondazione
ventricolare.
Lo studio randomizzato STICH ha confrontato l'approccio chirurgico precoce di evacuazione
dell'ematoma in pazienti con emorragia intracranica sopratentoriale spontanea, rispetto al
trattamento conservativo. I risultati di questo studio non hanno mostrato un beneficio in termini di
mortalità e disabilità del trattamento chirurgico precoce rispetto ad un approccio di tipo
conservativo. Sulla base dei dati disponibili solo in alcuni sottogruppi di pazienti vi è generale
accordo sull’indicazione all'approccio chirurgico. In particolare vengono considerati candidati
all'intervento i pazienti con ematoma cerebellare di dimensioni superiori ai 3 cm, ed i pazienti
giovani con ematoma lobare e deterioramento progressivo delle condizioni neurologiche.
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Raccomandazioni:
Non vi sono terapie farmacologiche specifiche per l'emorragia intraparenchimale.
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale può essere indicato in emorragie cerebellari
di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del
tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare.
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale può essere indicato in emorragie lobari che
presentano un deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o
erniazione;
In alcuni casi, soprattutto nelle emorragie a sede atipica è utile l'approfondimento diagnostico
con angio-RM, angio-TC e/o angiografia dei vasi cerebrali per evidenziare eventuali
malformazioni vascolari.
Gestione medica dell’emorragia cerebrale
La gestione medica dell’emorragia cerebrale è rivolta alla stabilizzazione delle condizioni di circolo e
respirazione. L’intubazione può rendersi necessaria in una fase precoce, specie in caso di ematomi
di grosse dimensioni, in presenza di alterazione dello stato di coscienza e/o di alterazione dei
riflessi che proteggono le vie aeree.
Raccomandazioni:
Il trattamento con diuretici osmotici è indicato nei casi con deterioramento dello stato di
coscienza da aumento della pressione endocranica (erniazione cerebrale, effetto massa).
Ridurre la PA al di sotto dei 180 mmHg di pressione arteriosa sistolica e comunque al di sotto
di 130mmHg di pressione arteriosa media.
Evitare una brusca riduzione della PA, maggiore del 20%.
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Emorragia cerebrale in corso di terapia anticoagulante orale (TAO)
Nei pazienti con emorragia cerebrale in corso di trattamento anticoagulante è indicata una rapida
correzione dell'emostasi, che si ottiene, a seconda della terapia in corso:
Terapia anticoagulante con Warfarin:
sospendere Warfarin
somministrare Vitamina K 10 mg e.v (in 100 cc di soluzione fisiologica) ripetibile dopo 12
ore
infusione di complesso di concentrato protrombinico (CPC) al dosaggio di 20-50UI/kg, in
base alla gravità dell’emorragia e del quadro clinico, alla presenza di eventuali
controindicazioni e ai valori di INR.
se CPC non è disponibile si consiglia plasma fresco congelato a 15ml/kg (PFC)
la terapia può essere ripetuta fino al raggiungimento di un INR target ≤ 1,4
Emorragia in corso di trombolisi:
in caso di significative emorragie che possono compromettere la prognosi del paziente
somministrare 8 unità di piastrine e crioprecipitati contenenti il fattore VIII. Può essere utile
la somministrazione di plasma fresco congelato (vedi sopra) o di 6-10 U di concentrati di
complesso protrombinico
Prevenzione delle trombosi venose profonde
Non esistono attuali evidenze sull’utilizzo dell’eparina o di presidi non farmacologici [es. calze
antitrombotiche, compressione pneumatica intermittente] nella prevenzione delle TVP nei pazienti
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con emorragia cerebrale. Per tale motivo l’impiego deve essere valutato caso per caso in base alle
caratteristiche cliniche ed alla presenza di fattori di rischio.
Reintroduzione della terapia anti-coagulante post emorragia cerebrale
Nel caso di pazienti con fibrillazione atriale non valvolare con emorragie in sede tipica può essere
considerata la reintroduzione della terapia anticoagulante in base a rischio di risanguinamento,
rischio cardioembolico e disabilità residua del paziente. Si attende di norma il completo
riassorbimento dell’emorragia cerebrale.
In caso invece di emorragia lobare in sede atipica in corso di TAO, visto l’alto rischio di recidiva
emorragica si sconsiglia il ripristino della terapia anticoagulante. Trova quindi indicazione terapia
anti-aggregante.
Nei pazienti con protesi valvolari meccaniche la reintroduzione della terapia anticoagulante è
raccomandata anche in caso di emorragia in sede atipica quando le condizioni cliniche e
neuroradiologiche lo permettono.
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IV) ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI
Il paziente con TIA è un paziente che deve essere considerato a tutti gli effetti un paziente critico
dato che il rischio di recidiva nei due giorni successivi all’evento è del 25% circa. Pertanto il
paziente deve essere ospedalizzato se ad alto rischio (età superiore a 75 anni, iperteso, diabetico)
o deve almeno essere sottoposto in urgenza ad esami ematobiochimici, TC encefalo, ECG ed
ecodoppler dei vasi epiaortici per iniziare nel più breve tempo possibile un trattamento di profilassi
secondaria (antiaggreganti, anticoagulanti se è presente fibrillazione atriale o sottoposto ad
intervento di rivascolarizzazione se presente una stenosi carotidea congrua della carotide interna
>70%).
Per valutare in modo corretto il rischio di ictus a seguito di attacchi ischemici transitori può essere
utilizzato l’ABCD2-score:
A – “age” (≥60 years, 1 punto ); (età)
B – “blood pressure at presentation” (≥140/90 mmHg, 1 punto);
(pressione arteriosa)
C – “clinical features” (ipostenia unilaterale, 2 punti; disturbo
dell’eloquio senza ipostenia, 1 punto);
D – “Duration of symptoms” ( durata dei sintomi) (≥ 60 minuti, 2
punti; 10-59 minuti, 1 punto);
D – “Diabete” (Diabete) (1 punto)
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Un punteggio > 4 raccomanda l’espletamento di un adeguato algoritmo diagnostico-terapeutico in
urgenza piuttosto che in elezione. Tuttavia la presenza di stenosi carotidea sintomatica, associata
di per sé ad elevato rischio a breve termine, non rientra in tale valutazione e può presentarsi
anche con score ABCD2 non elevato (<4). Si raccomanda quindi l’effettuazione di ecocolordopler
dei vasi cerebroafferenti in tempi brevi per individuare precocemente i pazienti ad alto rischio a
breve termine ed avviarli rapidamente verso terapie di rivascolarizzazione da effettuare in urgenza.
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Dimissione dalla Stroke Unit:
La dimissione dalla Stroke Unit è gestita in collaborazione con i distretti territoriali per la dimissione
protetta e i centri di riabilitazione soprattutto nel territorio dell’ASL 2.
I possibili scenari che si possono verificare sono i seguenti:
1.) il paziente è autonomo perché ha recuperato il deficit neurologico. In questo caso il paziente
viene dimesso e quindi gestito dall’ambulatorio delle Malattie Cerebrovascolare (MIVO-STROKE).
2.) Il paziente rientra nei criteri per una riabilitazione intensiva. Previa valutazione fisiatrica, si
richiede l’accesso presso le strutture riabilitative. Al termine del processo riabilitativo il paziente
viene rivalutato dall’ambulatorio delle Malattie Cerebrovascolare (MIVO-STROKE).
3.) Il paziente disabile non rientra però nei criteri della riabilitazione intensiva. Può essere dimesso:
1.) a domicilio con l’attivazione della procedura della dimissione protetta. L’attivazione del distretto
è necessaria nel caso nei pazienti affetti da disfagia e nei pazienti portatori di catetere vescicale;
2.) presso strutture protette (RSA) con il supporto dell’unità di valutazione geriatrica e l’assistente
sociale ospedaliera.
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Appendice 1: Scala NIH-SS
Item Definizione Risposte
1° Livello di coscienza l'esaminatore deve scegliere una risposta anche se la valutazione è resa difficoltosa dalla presenza di tubi endotracheali, difficoltà linguistiche, traumi o medicazioni orotracheali. Il punteggio '3' viene attribuito solo se il paziente non fa alcun movimento (eccettuati i riflessi posturali) in risposta a stimolazioni nocicettive
0. Vigile
1. Non vigile, Soporoso
2. Non vigile, Stuporoso
3. In coma
1b Orientamento Chiedere al paziente in che mese siamo e la sua eta’. La risposta deve essere precisa – le risposte parziali non si devono considerare valide. Se il paziente è afasico o stuporoso il punteggio è 2. Se il paziente è impossibilitato a parlare perche’ portatore di tubo endotracheale o trauma orotracheale, disartria grave, o in presenza di barrire linguistiche o qualsiasi altro problema non secondario ad afasia, il punteggio è 1.
0. Risponde correttamente ad entrambe
1. Risponde correttamente ad una
2. Non risponde correttamente a nessuna
1c Comprensione ed esecuzione di ordini semplici Chiedere al paziente di aprire e chiudere gli occhi e aprire e chiudere la mano non paretica. L’ordine va sostituito con un altro comando semplice se le mani non possono essere usate. Se il paziente non risponde al comando, il gesto può essere mostrato con una pantomima e il risultato valutato (cioe’ esegue uno o due comandi o nessuno). Viene valutato solo il primo tentativo.
0. Esegue entrambi i comandi correttamente
1. Esegue un comando correttamente
2. Non esegue nessuno dei due comandi
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Item Definizione Risposte
2 Sguardo Sono valutati solo i movimenti oculari orizzontali. I movimenti volontari o riflessi (oculocefalici) vanno valutati ma non va fatto il test calorico. Se il paziente ha una deviazione coniugata dello sguardo che puo’ essere superata dall’attività volontaria o riflessa, il punteggio è 1. Se un paziente ha un paralisi periferica isolata (III, IV o VI nervo cranico) il punteggio e’ 1. Se il pz ha difficoltà a comprendere l'esaminatore può stabilire un contatto visivo col paziente e valutare l'integrità dello sguardo muovendosi.
0. Normale
1. Paralisi parziale dello sguardo
2. Paralisi completa dello sguardo
3 Campo visivo Il campo visivo (quadranti superiori ed inferiori) viene valutato o per confronto, o con la tecnica della minaccia visiva a seconda della situazione. In presenza di cecità o enucleazione unilaterale, si valuta il campo visivo dell’occhio sano.
0. Nessuna riduzione del campo visivo
1. Emianopsia parziale
2. Emianopsia completa
3. Emianopsia bilaterale
4 Paralisi del Facciale Chiedere o utilizzare la mimica per incoraggiare il paziente a mostrare i denti, alzare le sopracciglia e chiudere gli occhi. Nei pazienti non collaboranti assegnare un punteggio all’asimmetria dei movimenti del volto in risposta agli stimoli dolorosi. Se sono presenti traumi, bende facciali, tubo endotracheale, cerotti o altre barriere fisiche che coprono la faccia, queste dovrebbero essere rimosse per quanto possibile.
0. Normale
1. Paralisi lieve
2. Paralisi moderata
3. Paralisi competa
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Item Definizione Risposte
5° Motilità dell’arto superiore sinistro
l'arto va posizionato correttamente dall'esaminatore, a 90° se il paziente è seduto a 45° se il paziente è supino. Gli arti vanno valutati uno alla volta. Si inizia sempre dal lato non paretico. In caso di amputazione o di anchilosi si assegna il punteggio 9, non valutabile. Occorre comunque fornire spiegazione scritta del perché di tale punteggio.
0. Nessuno livellamento
1. Livellamento (senza caduta) prima dei 10 secondi
2. Caduta prima dei 10 secondi
3. Presenza di movimento a gravità eliminata
4. Nessun movimento
5b Motilità dell’arto superiore destro Idem
0. Nessuno slivellamento
1. Slivellamento (senza caduta) prima dei 10 secondi
2. Caduta prima dei 10 secondi
3. Presenza di movimento a gravità eliminata
4. Nessun movimento 6° Motilità dell’arto inferiore sinistro
l'arto inferiore va sollevato con un angolo di 30° e va sempre valutato con il paziente supino
0. Nessuno slivellamento
1. Slivellamento (senza caduta) prima dei 5 secondi
2. Caduta prima dei 5 secondi
3. Presenza di movimento a gravità eliminata
4. Nessun movimento 6b Motilità dell’arto inferiore destro
Idem 0. Nessuno slivellamento
1. Slivellamento (senza caduta) prima dei 5 secondi
2. Caduta prima dei 5 secondi
3. Presenza di movimento a gravità eliminata
4. Nessun movimento
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Item Definizione Risposte
7 Atassia degli arti Questa prova è finalizzata al rilevamento di un disturbo di circolo posteriore. Deve essere eseguita con il paziente ad occhi aperti, in caso di deficit del campo visivo assicurarsi che la prova avvenga nella parte non compromessa. La prova indice-naso e calcagno-ginocchio viene eseguita su entrambi i lati, e la asimmetria è considerata presente solo in assenza di deficit di forza. L’atassia è considerata assente in caso di plegia o paresi grave, o se il paziente non collabora. Il punteggio 9 sarà assegnato solo in caso di amputazione o anchilosi dell’arto.
0. Assente
1. Un arto
2. Entrambi gli arti
8 Sensibilità Si stima valutando la risposta del paziente alla puntura di spillo. Per valutare accuratamente il deficit sensitivo causato dall’ictus l’esaminatore deve valutare tutte le sezioni corporee (braccia [non mani], gambe, tronco, viso). Un punteggio di 2, “grave e totale”, dovrebbe essere assegnato solo quando può essere chiaramente dimostrata una perdita sensoriale grave o totale.
0. Normale
1. Perdita lieve
2. Perdita severa
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Item Definizione Risposte
9 Linguaggio Molte informazioni sulla comprensione si deducono dalle precedenti sezioni della scala. Al paziente viene chiesto di descrivere ciò che sta accadendo nell’illustrazione allegata, di nominare gli articoli della pagina dei nomi allegata e di leggere l’elenco di frasi allegato. La comprensione verbale è valutata in base alle risposte ottenute anche nelle precedenti prove incluso l’esame neurologico generale. Se un deficit visivo interferisce con i test, chiedere al soggetto di identificare gli oggetti che gli vengono posti nella mano, di ripetere e di pronunciare le parole. Al paziente intubato dovrebbe essere chiesto di scrivere una frase. Al paziente in coma (domanda 1a = 3) viene arbitrariamente assegnato un punteggio di 3 per questo punto. L’esaminatore deve scegliere un punteggio nel paziente con stupor o limitata collaborazione, ma un punteggio di 3 dovrebbe essere assegnato solo se il soggetto e’ muto e non esegue alcun ordine
0. Normale
1. Afasia lieve
2. Afasia severa
3. Mutismo od afasia globale
10
Disartria Anche se si ritiene che il paziente non sia disartrico, l’eloquio va comunque valutato chiedendo di leggere o ripetere le parole dall’elenco allegato. Se il soggetto e’ affetto da un’afasia grave, può essere valutata la chiarezza dell’articolazione del linguaggio spontaneo. Solo al paziente intubato o con altri impedimenti fisici a pronunciare le parole può essere assegnato un punteggio di 9 e l’esaminatore deve chiaramente scrivere una spiegazione per la mancanza di punteggio.
0. Disartria assente
1. Disartria lieve
2. Disartria severa
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Item Definizione Risposte
11 In attenzione Informazioni sufficienti per identificare l’inattenzione possono anche essere ottenute dagli esami precedenti. Se il paziente ha un deficit visivo grave che non consente la stimolazione simultanea visiva doppia, ma gli stimoli cutanei sono normali, il punteggio e’ normale. Se il paziente e’ afasico, ma non sembra essere disattento in entrambi i lati, il punteggio e’ normale. La presenza di inattenzione spaziale o visiva o anosognosia può anche essere considerata come prova di inattenzione.
0. Inattenzione assente
1. Inattenzione in una sola modalità sensoriale, o estinzione al doppio stimolo tattile
2. Inattenzione in più modalità sensoriali
Letture consigliate: Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29. Trattato italiano delle malattie cerebrovascolari di Gallai Virgilio - Paciaroni Maurizio, eds Centro Scientifico, 2007 Pezzella FR, Picconi O, De Luca A, Lyden PD, Fiorelli M. Development of the Italian version of the National Institutes of Health Stroke Scale: It-NIHSS. Stroke. 2009;40(7):2557-9. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G; SITS-MOST investigators. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study Lancet. 2007;369(9558):275-82. Ringleb PA, Bousser MG, Ford G, Bath P, Brainin M, Caso V, Cervera A, Chamorro A, Cordonnier C, Csiba L, Davalos A, Diener HC, Ferro J, Hacke W, Hennerici M, Kaste M, Langhorne P, Lees K, Leys D, Lodder J, Markus HS, Mas JL, Mattle HP, Muir K, Norrving B, Obach V, Paolucci S, Ringelstein EB, Schellinger PD, Sivenius J, Skvortsova V, Sunnerhagen KS, Thomassen L, Toni D, von Kummer R, Wahlgren NG, Walker MF, Wardlaw J.. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.