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Il dolore toracico uno dei pi frequenti sintomi di accesso al
DEA. Lanamnesi lafonte di informazione pi importante per
distinguere tra le emergenze, le urgenzee le condizioni benigne.
Inizialmente lECG e lRx del torace spesso non sono diri-menti,
mentre i test ematici sono raramente daiuto nella prima
valutazione.
PNEUMOTORACE, PNEUMOTORACE IPERTESOE PNEUMOMEDIASTINO
Uno pneumotorace pu occorrere spontaneamente, seguire un trauma
o essereuna complicanza iatrogena (per esempio durante linserimento
di una via centraleo laspirazione di un versamento pleurico). I
pneumotoraci spontanei sono pifrequenti in pazienti alti, magri e
fumatori. A volte possono occorrere in pazientiaffetti da sindrome
di Marfan, cocainomani o con polmonite da Pneumocystiscarinii.
Quando lo pneumotorace secondario a un trauma, i sintomi
respiratoripossono essere mascherati dalle gravi ferite presenti
sulla parete toracica.
Lo pneumomediastino pu manifestarsi nello stesso modo di uno
pneumotora-ce (spontaneo o traumatico), ma qualche volta si associa
anche a dolore alla golao disfagia.
Lo pneumotorace iperteso causato dallaumento di pressione
allesterno delpolmone, che induce compressione del mediastino,
ostruzione del ritorno veno-so e riduzione della gittata cardiaca.
Lo pneumotorace iperteso dovrebbe esseresospettato in pazienti
traumatizzati, ipossici o ipotesi, che nonostante la ventila-zione
meccanica mostrano un peggioramento del quadro clinico. I medici
devonoanche considerare questa diagnosi in pazienti con dolore
toracico che hanno giavuto uno pneumotorace o che sono stati
sottoposti a procedure mediche chepotrebbero averlo causato.
SINTOMI Comparsa acuta di dolore o di un fastidio a livello
toracico (spesso di tipo pleu-
ritico) ++++ Dispnea con +++ o senza dolore toracico ++
SEGNIPneumotorace Un paziente altrimenti sano, con un piccolo
pneumotorace (interessante di so-
lito meno del 15-20% del volume polmonare), potrebbe avere un
esame obiet-tivo normale
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CAPI
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Tachipnea Tachicardia Diminuzione del murmure vescicolare
Iperfonesi alla percussione (potrebbe essere mascherata nel caso di
un emoto-
race) Enfi sema sottocutaneo Pazienti con una preesistente
malattia cardiopolmonare o altre patologie asso-
ciate potrebbero essere cianotici o in shock
Pneumotorace iperteso Ipotensione Deviazione tracheale (segno
tardivo) Turgore delle vene del collo (segno tardivo)
Pneumomediastino Segno di Hamman (crepitio in sede precordiale
durante la sistole) +++ Enfi sema sottocutaneo +++
Fig. 7.1 Pneumotorace iperteso. LRx del torace in proiezione
antero-posteriore dimostra lospostamento a sinistra delle strutture
del mediastino, indicando un aumento della
pressioneintrapleurica.
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ITER DIAGNOSTICO Decompressione con ago, seguita dallinserimento
di un tubo di drenaggio pri-
ma dellRx del torace per pazienti con un forte sospetto di
pneumotorace chesono in shock o senza polso
Radiografi a del torace (Figg. 7.1 e 7.2): pneumotorace di grado
medio (dal 15%al 60% del volume polmonare interessato) o grave
(>60%) di solito danno al-terazioni evidenti. Se la diagnosi
ancora incerta, unulteriore lastra eseguitadurante la massima
espirazione pu aumentarne la sensibilit.
LECG usato prevalentemente per escludere altre eventuali cause
di doloretoracico; un monitoraggio continuo con lECG mostra la
presenza di un ritmocardiaco in pazienti senza polso.
La TC una metodica pi sensibile dellRx, soprattutto per i
piccoli pneumo-toraci, ma a causa del loro scarso signifi cato
clinico non consentita solo per laloro diagnosi.
Lesofagografi a con mezzo di contrasto indicata nei pazienti con
pneumo-mediastino, se sospettata la rottura esofagea (sindrome di
Boerhaave) o se iltrauma ha causato la penetrazione dellesofago
(vedi oltre Rottura esofagea).
Fig. 7.2 Pneumotorace non iperteso. LRx del torace
antero-posteriore in posizione supinamostra il segno del solco
sinistro profondo (frecce). (Per gentile concessione del dott.
MichaelZucker, Los Angeles.)
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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEAi pazienti con
pneumotorace spontaneo molto piccolo (
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seguito di traumi penetranti (come nei colpi di pugnale o nelle
ferite da arma dafuoco), come una complicanza del posizionamento di
una via centrale o a seguitodi rottura miocardica dopo infarto del
miocardio. Pu anche derivare dalla dis-sezione retrograda
dellaorta. Il tamponamento secondario a pericarditi da causemediche
si riscontra pi comunemente quando la causa sottostante un tumoreo
quando un paziente con un preesistente versamento perde rapidamente
moltiliquidi (vedi anche Pericarditi).
SINTOMI Dolore toracico e senso di costrizione Respiro corto
Edema periferico Dispnea da sforzo Alterazione dello stato di
coscienza
SEGNI Tachicardia Polso piccolo Polso paradosso Segno di
Kussmaul (turgore delle vene del collo con linspirazione)
Sfregamento pericardico Triade di Beck ipotensione, toni cardiaci
attutiti, turgore delle vene del collo
un segno molto tardivo
ITER DIAGNOSTICO La pericardiocentesi va effettuata
immediatamente nei pazienti con shock
grave. Lecocardiografi a la metodica di studio di scelta. Il
monitoraggio della pressione venosa centrale o della pressione
arteriosa pol-
monare pu essere utile, ma non dovrebbe ritardare lo studio
ecocardiografi -co.
Se leziologia traumatica o vi associata una dissezione
dellaorta, dovrebbeessere consultato il chirurgo toracico. Dovrebbe
essere effettuata la preparazio-ne per la pericardiocentesi o per
la toracotomia.
I pazienti con traumi penetranti associati a tamponamento, senza
segni vitalinel DEA o mentre si dirigono verso questo, sono tra i
pochi che possono bene-fi ciare della toracotomia in emergenza.
BIBLIOGRAFIAMaisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al: Guidelines
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SINDROME CORONARICA ACUTA(INFARTO MIOCARDICO ACUTO E ANGINA
INSTABILE)
La sindrome coronarica acuta (SCA), che comprende linfarto acuto
del mio-cardio (IMA), una delle maggiori cause di morte nei Paesi
occidentali. Lamancata diagnosi di un IMA pu avere conseguenze
fatali o debilitanti. Inoltreuna mancata diagnosi di IMA la pi
comune e la pi costosa causa di processiper malpractice in medicina
durgenza. Le ragioni di questo errore includonolesclusione della
diagnosi di infarto di fronte a presentazioni atipiche, ad unprimo
ECG nella norma o a marcatori sierici di IMA negativi, e (forse) la
man-cata richiesta o lerrata interpretazione degli appropriati test
diagnostici (comelECG).
I fattori di rischio epidemiologici di malattia coronarica
includono unanam-nesi positiva per ipertensione arteriosa, diabete,
fumo, ipercolesterolemia, sessomaschile, et superiore ai 40 anni e
anamnesi famigliare di malattia coronaricain giovane et. Tuttavia
questi fattori non sono effettivamente predittivi di IMAnel
DEA.
I maggiori criteri diagnostici sono 1) sintomi tipici di IMA, 2)
storia di malat-tia cardiovascolare e 3) ECG anormale (vedi dopo).
Pi della met dei pazientihanno unangina instabile prima di avere un
infarto. Labuso di cocaina puindurre unischemia miocardica anche in
individui giovani, che non hanno altrifattori di rischio.
SINTOMI Dolore toracico: ++++ nella SCA (IMA o ischemia)
tipicamente gravativo, op-
primente, costrittivo, o compressivo ma pu anche essere di tipo
trafi ttivo ++,o riferito come un bruciore, una indigestione ++, o
di tipo pleuritico + o puanche essere assente
IMA asintomatico pi comune nelle persone anziane e nei pazienti
affettida diabete. La frequenza del dolore toracico diminuisce
rapidamente dopo i65-70 anni di et ed presente solo nel 50% dei
pazienti di 80 anni, quando ilsintomo pi comune la dispnea. Il
dolore tipicamente localizzato in regioneretrosternale o, meno
spesso, nellemitorace sinistro. Pu essere riferito anchein sede
epigastrica o posteriormente. Pu essere irradiato o anche
localizzarsiprincipalmente al braccio, alla spalla (spalle), alla
mandibola o al collo +++.Normalmente non infl uenzato dalla
posizione +. La durata massima del do-lore costante diffi cile da
defi nire ma usualmente misurata in ore, non ingiorni
Dispnea Sudorazione +++ Nausea +++ Vertigini Palpitazioni Ansia
Sincope Morte improvvisa
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SEGNI Tachicardia (+++ infarto anteriore) Bradicardia (+++
infarto inferiore) Sudorazione ++ Battito prematuro Ipertensione o
ipotensione Vomito Soffi ; un nuovo soffi o con caratteristiche
patologiche pu indicare unalterazio-
ne o la rottura di un muscolo (che causa rigurgito mitralico) o
la perforazionedel setto interventricolare.
Ritmo di galoppo Rantoli Alterazione dello stato di coscienza La
presenza di una malattia vascolare periferica (per esempio la
riduzione del
polso pedidio, la presenza di soffi femorali o claudicatio)
aumenta inoltre laprobabilit di malattia coronarica
Segni di ischemia cerebrale possono coesistere nel 10% dei
pazienti anziani
ITER DIAGNOSTICO LECG su 12 derivazioni dovrebbe essere
effettuato al pi presto. LECG potreb-
be essere normale ++ o rilevare alterazioni non specifi che o
non diagnostichea livello del tratto ST o dellonda T ++. Un ECG
anormale pone il paziente adalto rischio di IMA e altre
complicazioni.
Il sopraslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm in due
derivazioni conti-gue, in presenza di dolore toracico, suggerisce
la diagnosi di infarto acuto delmiocardio +++.
Il sottoslivellamento del tratto ST (anche superiore a 1 mm) pu
indicareunischemia o un infarto miocardico non Q (presente in un
terzo dei pazienticon dolore toracico e sottoslivellamento del
tratto ST).
La comparsa di nuovi blocchi di branca, in un quadro clinico
indicativo di SCAdovrebbe essere considerata come un segno di
ischemia. Questa, inoltre, diffi -cile da diagnosticare in caso di
un preesistente blocco di branca sinistro o di unritmo da pacemaker
ventricolare, dato che entrambi producono un sopraslivel-lamento
del tratto ST. In caso di blocco di branca sinistro, i criteri da
ricercareper evidenziare ischemia o infarto, ma che se assenti non
escludono queste dia-gnosi, sono: 1) sopraslivellamento del tratto
ST maggiore di 1 mm concordantecon il complesso QRS (sensibilit ++,
specifi cit 92-94%), 2) sottoslivellamentodel tratto ST maggiore di
1 mm nelle derivazioni V1,V2 o V3 (sensibilit ++,specifi cit
82-96%), e 3) sopraslivellamento del tratto ST maggiore di 5 mm
di-scordante con il complesso QRS (sensibilit +++, specifi cit
88-92%).
Se lECG iniziale non diagnostico e il paziente rimane
sintomatico, ripetereECG al fi ne di evidenziare eventuali
cambiamenti nel tempo. Ulteriori traccia-ti dovrebbero inoltre
essere effettuati dopo interventi terapeutici o in caso
dicambiamento delle condizioni cliniche.
Derivazioni dellemitorace destro sono utili nellidentifi care
unischemia acutadel ventricolo destro e particolarmente importanti
in pazienti con infarto mio-cardico inferiore o con una risposta
ipotensiva ai nitrati.
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LECG continuo o monitoraggio del segmento ST una nuova
tecnologia chepotenzialmente permette il riconoscimento di modifi
cazioni dellECG senza laripetizione delle 12 derivazioni.
La radiografi a del torace utile, specialmente per identifi care
lo scompensocronico o altre potenziali cause di dolore toracico
come la polmonite, lo pneu-motorace e la dissecazione aortica.
I marcatori sierici di infarto del miocardio come la troponina I
e T e la crea-tinchinasi miocardica (CK-MB), sono utili per porre
la diagnosi e la prognosi,ma non sono adeguatamente sensibili per
escludere un IMA o una SCA, quan-do misurati in una singola
rilevazione +++. Entrambe mostrano una sensibi-lit simile e sono
rilasciati in circolo quasi contemporaneamente in
seguitoallischemia; comunque la troponina rimane elevata per
diversi giorni anchedopo tale evento. Un elevato livello di questo
marcatore associato inoltre conun aumento del rischio di
complicanze.
Il valore di emocromo, INR, PTT, elettroliti (incluso il
magnesio), BUN, creati-nina e glucosio sono tipicamente
determinati, ma tali dati raramente infl uenza-no il trattamento in
emergenza e non sono indispensabili prima di iniziare
unaterapia.
La valutazione di peptide sierico natriuretico basale (BNP) pu
essere utile perconfermare la presenza di uno scompenso cardiaco
cronico in pazienti consintomi respiratori.
I marcatori dellinfi ammazione come mieloperossidasi, PCR e VES
non hannoattualmente un ruolo nella gestione del dolore toracico
nel DEA.
LECG occasionalmente pu mostrare la presenza di unischemia in
pazientiche non mostrano altre evidenze diagnostiche. Sensibilit e
specifi cit, comun-que, sono inadeguate a garantirne una
diffusione.
Lo stress test effettuato precocemente pu facilitare la stratifi
cazione del ri-schio e permettere una rapida dimissione (dopo 8-12
ore) per alcuni pazienti abasso rischio.
La scintigrafi a (per esempio con tecnezio sestamibi, che lega
irreversibilmenteil tessuto ischemico) pu essere utile nella
valutazione di pazienti a basso ri-schio che si presentano con
dolore toracico clinicamente atipico ++++.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHERaccomandazioni1. Non
usare mai la nitroglicerina o un cocktail gastrointestinale come
test dia-
gnostico perch non sono n sensibili n specifi ci per malattia
miocardica o ga-strointestinale (possono, naturalmente, essere
usati come trattamento quandoopportuno).
2. Anche pazienti con attacchi di panico, tratti istrionici o
psicosi possono avereun IMA.
3. Soprattutto, la presentazione clinica degli IMA spesso
atipica, specialmentein pazienti diabetici, anziani o nelle
donne.
4. Diffi dare dei pazienti che minimizzano il signifi cato dei
sintomi.5. La mancanza di resistenza della parete toracica o la
riproducibilit totale o
parziale del dolore toracico (con una pressione applicata sul
torace) possonoessere presenti anche in pazienti con IMA++.
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I medici che curano pazienti con una SCA nel DEA dovrebbero
essere aggior-nati sui principali protocolli terapeutici adottati
nel proprio ospedale in manierada coordinare appropriatamente i
trattamenti con il medico di Pronto Soccorso.Escludendo i pazienti
con controindicazioni, tutti quelli con sospetta SCA do-vrebbero
ricevere aspirina (325 mg) e betabloccanti (per esempio metoprololo
5mg ogni 5 minuti, fi no a un totale di 15 mg se la frequenza
cardiaca e la pressionearteriosa lo permettono). Lossigeno a basso
fl usso indicato in caso di ipossia. Initrati (nitroglicerina
sublinguale, in cerotto o endovena) sono indicati per con-trollare
i sintomi. La morfi na solfato pu anche essere utile per
controllare il do-lore. I pazienti con dolore toracico associato
alluso di cocaina dovrebbero inoltreessere trattati con
benzodiazepine e potrebbero, in alcune circostanze, richiedereun
bloccante alfa-adrenergico.
La trombolisi immediata o lintervento di angioplastica
coronarica percutanea(PCI) dovrebbero essere considerati nei
seguenti casi: 1) dolore toracico che durada pi di 30 minuti e da
meno di 12 ore e 2) sopraslivellamento del tratto STsuperiore a 1
mm in 2 derivazioni contigue laterali, sopraslivellamento del
trattoST superiore a 2 mm in 2 derivazioni contigue precordiali o
nuovo blocco dibranca. La scelta del metodo di rivascolarizzazione
dipende dalla disponibilit edellesperienza della propria sede e
dalla presenza o assenza di controindicazionia una determinata
metodica. I pazienti trattati con trombolitico o con angiopla-stica
dovrebbero essere scoagulati con enoxaparina o con eparina (sulla
base del-let e della funzionalit renale). Bench luso dellinibitore
della glicoproteinapiastrinica IIb/IIIa sia raccomandato da alcuni
autori, il loro ruolo nei pazienticon SCA che non effettuino una
PCI non attualmente supportato da evidenze.Anche luso di
clopidogrel controverso; potrebbe avere un ruolo solo in
pazientimolto gravi.
La diagnosi di IMA, nel 5-10% dei pazienti che soddisfano i
criteri per la trom-bolisi, non confermata. La maggior parte di
questi pazienti ha in realt unanginainstabile +++ o altre diagnosi,
come pericarditi, pancreatiti, esofagiti o dissecazio-ne
dellaorta.
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Cardiology: Guidelines for the diagno-
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EMBOLIA POLMONARELembolia polmonare (EP) provocata da
unostruzione al fl usso dellarteria pol-monare a causa di
unocclusione arteriosa. causata prevalentemente dal distac-co di
emboli da un trombo ematico presente nelle vene profonde delle
gambe(soggetto della discussione seguente).
Grasso (dopo la frattura di un osso lungo), aria, liquido
amniotico, coaguli ema-tici da altre sedi e altre sostanze sono
cause rare di EP. Almeno uno dei seguentifattori di rischio
presente nel 90% dei pazienti con EP: immobilit, malattiacardiaca,
tumori, terapia con estrogeni, precedente trombosi delle vene
profonde(TVP) o precedente EP, ipercoagulabilit o anomalie della
coagulazione. Non tuttii pazienti con una neoplasia o uno stato di
ipercoagulabilit sono a conoscenzadella loro malattia al momento
della presentazione.
SINTOMI Dolore toracico +++ (due terzi dei pazienti con dolore
toracico descrivono un
dolore di tipo pleuritico) Dispnea ++++ Tosse ++ Emottisi ++
Lintera classica triade di dispnea, dolore toracico pleuritico ed
emottisi poco
comune ++ Sincope ++
SEGNI Tachipnea > 16 atti/minuto ++++ Rantoli P2 >A2 +++
Tachicardia +++ Febbre (bassa) +++ Sudorazione +++ Ipotensione
(nella EP massiva) Ipossia (alla pulsossimetria) Sfregamento
pleurico Evidenza di TVP (edema del polpaccio, con una
circonferenza 2 cm pi grande
dellaltro) ++
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ITER DIAGNOSTICO La radiografi a del torace anomala nella
maggior parte dei pazienti con EP, ma i
reperti sono tipicamente aspecifi ci. LRx del torace pu mostrare
atelectasia +++,versamento pleurico +++, opacit pleuriche basali
++, sollevamento dellemi-diaframma, vascolarizzazione diminuita ++
o arteria centrale prominente ++.
LECG con S1-Q3-T3 presente in una piccola minoranza di pazienti.
La mag-gior parte degli ECG sono alterati nellEP, ma circa la met
rivela solo alterazio-ni non specifi che del tratto ST o dellonda
T. LECG pu comunque occasional-mente essere utile per escludere
altre condizioni patologiche come linfarto delmiocardio o la
pericardite.
Lemogasanalisi (EGA) nella norma (e, per estrapolazione, una
normale letturadella pulsossimetria) non esclude la possibilit di
una EP. Bench lEGA possarilevare ipossia [PaO2 < 60 (++)] o un
aumento di A-aDO2, in pazienti con una EPmassiva si pu avere una
PaO2 > 80 (++), oltre a un normale gradiente A-a (++).
I livelli dei D-dimeri plasmatici misurati con ELISA sono utili
quando inter-pretati nel contesto di un protocollo che include una
valutazione della proba-bilit prima di effettuare il test
(pretest), basata sul giudizio clinico o su unascala formale come
quella dei criteri di Wells o Ginevra. Un valore normale
delD-dimero da solo non suffi cientemente sensibile per escludere
la diagnosidi EP in un paziente con una media o (specialmente) alta
probabilit clinicapretest. Comunque un normale valore del D-dimero,
valutato con ELISA, inpresenza di una bassa probabilit clinica di
EP, ha un eccellente valore pre-dittivo negativo e pu escludere la
EP in alcuni pazienti. La concentrazionedel D-dimero dovrebbe
quindi essere misurata solo in pazienti con una bassaprobabilit
pretest. La metodica di ELISA dovrebbe essere lunica utilizzata
pervalutarne la presenza. Una bassissima sensibilit dei test di
latex e di emoag-glutinazione ne rende luso sconsigliabile.
importante che il medico si rendaconto di quale tecnica di
valutazione usata nel proprio ospedale. A causadella bassa specifi
cit dellesame, inoltre, un elevato valore di D-dimero nondovrebbe
mai essere considerato diagnostico di tromboembolia, e
necessitasempre di ulteriori accertamenti.
La scintigrafi a polmonare ventilatoria-perfusionale (V/Q), che
molto probabil-mente pi utile nellescludere la malattia, dovrebbe
essere interpretata conil metodo bayesiano. Una scintigrafi a V/Q
completamente normale essenzial-mente esclude la EP (eccetto forse
in un paziente con unalta probabilit pre-test), e una scintigrafi a
V/Q poco probabile generalmente suffi ciente solonel contesto di
una probabilit pretest bassa. Una scintigrafi a poco
probabile,senza la considerazione della probabilit pretest,
falsamente negativa nel 10-15% dei pazienti. Una scintigrafi a poco
o moderatamente probabile non esclu-de la EP in un paziente con una
probabilit pretest medio-alta.
Langio-TC spirale, che sempre pi usata al posto della
scintigrafi a V/Q, mol-to pi utile nellescludere la diagnosi di EP
(occasionalmente nellidentifi careuna spiegazione alternativa per i
sintomi del paziente). Una TC chiaramentepositiva nelle mani di un
esperto radiologo generalmente realmente positivae una TC negativa
pu escludere la EP in un paziente con una bassa probabilitpretest.
Il suo utilizzo per escludere una EP, nella gestione di un paziente
conuna probabilit pretest media, controverso, e molti esperti
ritengono che non
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sia suffi cientemente sensibile per escludere con certezza la
diagnosi di EP inun paziente con una probabilit pretest alta.
Langiografi a polmonare rimane il gold standard per la diagnosi
di EP almenoin teoria ma non comunemente usata nella pratica
clinica in quanto richiedemolto dispendio di tempo e di mezzi,
comporta rischi, specialmente in pazienticon una malattia
cardiopolmonare di base (mortalit superiore allo 0,5%,
com-plicazioni nel 6% dei casi) e non dirimente in pi del 3% dei
casi.
Color Doppler e modalit duplex Doppler, attualmente, sono i test
normalmen-te utilizzati per porre la diagnosi di TVP, bench la fl
ebografi a con mezzo dicontrasto rimanga teoricamente il gold
standard. In un paziente con sintomi osegni di TVP, i risultati di
questi esami possono indicare la necessit di anti-coagulanti,
evitando cos la necessit di altre metodiche (specifi che) per
porrela diagnosi di EP.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento
tradizionale della EP prevede una precoce (anche prima di porrela
diagnosi, se il sospetto alto e la probabilit di complicazioni
bassa) terapiaanticoagulante con eparina non frazionata (UH)
endovena. Preferibilmente, il do-saggio di eparina dovrebbe essere
impostato in base al peso del paziente; questopresidio seguito
dallutilizzo di anticoagulanti orali, che devono essere assuntisin
dal primo giorno. Leparina a basso peso molecolare (LMWH) un
farmaco si-curo ed effi cace come la UH, pi facile da somministrare
(non richiesto laccessovenoso) e da monitorare (non sono necessari
PT e PTT), e quindi pu permettereuna dimissione dallospedale pi
rapida. Bench il costo della LMWH sia moltopi alto, pu essere pi
che compensato da un risparmio dei giorni di degenza.
La terapia trombolitica o lembolectomia chirurgica sono
riservate alla EP grave(associata a shock cardiogeno, ipertensione
polmonare o a infarto del ventricolodestro) a causa dellalta
percentuale di complicanze.
Generalmente, i trombolitici dovrebbero essere somministrati
prima dellepa-rina o dopo che leparina sia stata sospesa e il PTT
sia minore di 80. Quando iltrattamento medico controindicato si
deve richiedere una consulenza chirurgicaper porre un fi ltro nella
vena cava.
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1DOLORE TORACICO
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ROTTURA TRAUMATICA DELLAORTA
La rottura dellaorta solitamente causata da un impatto o da una
decelerazioneimprovvisa (per esempio una collisione ad alta velocit
con un veicolo, la cadutada una grande altezza, linvestimento di un
pedone da parte di unautomobile).La maggior parte delle vittime di
rottura dellaorta muore sul posto, prima deltrasporto in ospedale.
La maggior parte dei pazienti che raggiunge il DEA pu
so-pravvivere, se la diagnosi posta rapidamente e il trattamento
tempestivo. Moltipazienti perdono coscienza o hanno altre serie
lesioni che possono far trascurarei sintomi del grave danno
vascolare. Questo tipo di lesione deve essere sempreconsiderato,
particolarmente nel caso di guidatori che sbattono contro lo sterzo
oche sono proiettati fuori dal veicolo.
SINTOMI Dolore toracico +++ Dispnea ++ Dolore lombare ++
Raucedine Disfagia Estremit dolenti
SEGNI Abrasioni Ecchimosi Parete toracica trattabile
Pseudocoartazione, elevata pressione rilevata agli arti superiori
con polsi femo-
rali assenti ++ Rumori aspri a livello precordiale o
interscapolare ++
ITER DIAGNOSTICO Radiografi a del torace in posizione supina
mediastino allargato (>8 cm al
livello dellombra aortica +++, non specifi co). Radiografi a del
torace in posizione supina arco aortico sfumato, indistinto o
allargato ++++, non specifi co. Radiografi a del torace in
posizione supina fi nestra aorto-polmonare assente,
larga banda paratracheale (>5 mm), anormale o assente banda
paratracheale si-nistra, deviazione tracheale a destra, deviazione
esofagea verso destra, cappelloapicale pleurico, abbassamento del
bronco principale sinistro.
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CAPITOLO 7
74
Fratture delle prime due coste possono essere indicative di un
trauma del to-race superiore; comunque questo reperto isolato non
indicativo di traumadellaorta.
Nessuno di questi segni, n la loro combinazione sensibile o
specifi co al100%. Se nessuno di questi segni presente in un quadro
suggestivo di rotturaaortica sono comunque necessari ulteriori
accertamenti con altre metodiche diimaging, bench una Rx del torace
completamente normale suggerisca che larottura aortica altamente
improbabile.
Altre metodiche disponibili per determinare la presenza o
lassenza di rottu-ra aortica includono TC spirale del torace, RM,
ecocardiografi a transesofagea(ETE) e aortografi a (il gold
standard).
In pazienti stabilizzati una TC spirale o una RM sono quasi
sempre suffi cienti. Laortografi a potrebbe essere necessaria in
pazienti con una TC o una RM non
dirimenti, in pazienti con un quadro clinico molto suggestivo
nonostante unaTC negativa, o eventualmente per la defi nizione
dellanatomia delle lesioni,evidenziate con TC o con RM.
ETE pu essere utile (quando disponibile e se si pu effettuare)
in pazientiinstabili, specialmente per quelli che richiedono un
intervento chirurgico im-mediato per altre lesioni.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento della
rottura traumatica dellaorta chirurgico e deve essere effet-tuato
il pi presto possibile.
BIBLIOGRAFIAAlkadhi H, Wildermuth S, Desbiolles L, et al:
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DISSECAZIONE ACUTA DELLAORTA
La dissecazione acuta dellaorta (DAA) il distacco dello strato
medio della paretedellaorta causato da una colonna di sangue.
Avviene prevalentemente a livellodellaorta toracica e let di
comparsa tipicamente di almeno 50 anni.
Normalmente presente una storia dipertensione (80%). Pi
raramente la dis-
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secazione aortica pu avvenire in soggetti con meno di 40 anni ma
con altri fattoripredisponenti come la sindrome di Marfan, la
sindrome di Ehlers-Danlos, malat-tie cardiache congenite, traumi
iatrogeni (per esempio cateterizzazione cardiaca),valvola aortica
bicuspide o gravidanza. Si dovrebbe sospettare una DAA di
frontealla comparsa di uninsuffi cienza acuta di pi organi.
SINTOMI Il dolore toracico il sintomo pi comune ++++, compare
tipicamente in ma-
niera improvvisa ed lacerante e violento Il dolore toracico
anteriore pi comune nella dissecazione aortica ascendente
++++; un dolore a livello posteriore invece pi comune nella
dissecazionedellaorta discendente ++++. La coesistenza di un dolore
toracico anteriore eposteriore un reperto raro
Il dolore pu migrare con il progredire della dissecazione e pu
anche interes-sare le gambe, in particolar modo se la dissecazione
ostruisce lorigine dei vasiiliaci
Defi cit neurologici ++ Sincope + Nausea Sudorazione Sensazione
di testa vuota
SEGNI Ipertensione (precoce) Ipotensione (tardiva) Tachicardia
Differenza di pressione arteriosa tra gli arti o polso periferico
assente +++ Insuffi cienza aortica (+++ in pazienti con
interessamento dellaorta ascendente) Soffi o sopra lo stretto
toracico superiore Tamponamento Ictus da + a ++ Emottisi,
ematemesi, sindrome di Horner e sindrome della vena cava
superiore
(rari)
ITER DIAGNOSTICO I test di laboratorio sono di scarso valore
diagnostico tranne che per la determina-
zione del gruppo e le prove di compatibilit e lemoglobina o
lematocrito di base. La radiografi a del torace alterata nella
maggior parte dei pazienti, ma le altera-
zioni possono anche essere poco evidenti. Lo slargamento del
mediastino +++e larco dellaorta non distinguibile +++ sono due
segni molto utili per la dia-gnosi di dissecazione. Altre
alterazioni riportate sono la deviazione esofageao tracheale,
lombra aortica irregolare +++, lalterazione del diametro
aorticocomparato con precedenti lastre e il versamento pleurico
sinistro ++. Il segnodel calcio, o del dislocamento dellintima
calcifi cata (anello del calcio >6 mmdal bordo esterno
dellaorta), infrequente +.
Quale sia il miglior mezzo per stabilire una diagnosi defi
nitiva di dissecazionedellaorta controverso. Siccome la mortalit
alta e occorre anche rapida-
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CAPITOLO 7
76
mente (50% entro 48 ore dalla comparsa), la scelta pu essere
dettata sullabase di una pi rapida disponibilit del test da
eseguire (Tab. 7.1). importanteconsiderare anche la preferenza del
chirurgo che dovrebbe provvedere allin-tervento in casi di
dissecazione prossimale.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento dovrebbe
cominciare prima della conferma della diagnosi ove cli-nicamente
indicato. Lo scopo principale quello di minimizzare lulteriore
pro-gressione della dissecazione attraverso la riduzione della
forza dissecante agentesulla parete dellaorta, che una funzione
della pressione e della sua velocit dimodifi cazione (dP/dt). Gli
agenti di scelta sono una combinazione di nitroprus-siato di sodio,
un vasodilatatore puro, e lesmololo, un beta-antagonista
sommini-strabile endovena. In alternativa pu essere utilizzato il
labetalolo. La pressionesistolica da raggiungere di 100-110 mmHg,
con una frequenza cardiaca di 60 bat-titi al minuto. essenziale un
rapido consulto con un chirurgo cardiotoracico. Iltrattamento defi
nitivo di una dissecazione prossimale generalmente
chirurgico,mentre nella dissecazione distale spesso medico. Una
dissecazione prossimalerichiede comunque un trattamento medico
aggressivo nelle prime ore dopo lacomparsa; inoltre, anche alcuni
pazienti con una dissecazione distale necessitanodi un intervento
chirurgico. Attenzione: la somministrazione di anticoagulanti
otrombolitici a causa di unerrata diagnosi di infarto del miocardio
o di emboliapolmonare pu portare a morte.
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Tab. 7.1 Test diagnostici per la dissecazione aorticaTest
Commenti
Aortografi a +++++ Gold standardValuta anche le valvole e i
ramiAccuratezza del 95%Invasiva, richiede tempo; pu non evidenziare
falsi canali trombotici
TC spirale del torace +++++ Generalmente di rapida esecuzione e
spesso esame di prima scelta
Ecocardiografi a transesofagea+++++
Pu essere fatta al letto del paziente in caso di condizioni
instabiliSensibilit operatore dipendente
Risonanza magnetica +++++ Pu essere preferita in pazienti
stabiliSensibilit del 90-100%; specifi cit del 94-99%Visualizza
lorigine dei ramiRichiede tempo; diffi colt a monitorare il
pazienteNon sempre disponibile, pu causare ritardi
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ROTTURA ESOFAGEA
La rottura esofagea una condizione rara ma che mette gravemente
a rischio lavita del paziente. A causa della non specifi cit dei
sintomi pi precoci solo menodella met dei casi sono correttamente
diagnosticati nelle prime 12 ore, entro lequali la mortalit del
25%. La mortalit supera il 60% dopo 24 ore.
La rottura esofagea spontanea, o sindrome di Boerhaave, avviene
quando c unsignifi cativo aumento della pressione esofagea (per
esempio vomitando a glottidechiusa). Questo, di solito, crea una
piccola lacerazione verticale dellesofago infe-riore (90%) sul lato
sinistro (90%).
Altri fenomeni riportati che inducono una lacerazione esofagea
includono ilsinghiozzo, il parto, il sollevamento di pesi, una
deglutizione energica e un trau-ma perforante. Le cause di rottura
esofagea includono la sindrome di Boerhaave(15%), i traumi (20%), i
corpi estranei (15%) e le cause iatrogene (50%).
I sintomi possono mimare (e a volte portano a unerrata diagnosi)
quelli diunulcera perforata, un infarto acuto del miocardio,
laneurisma dissecante del-laorta, lembolia polmonare, una
pancreatite acuta, lo pneumotorace spontaneo,un ascesso polmonare,
una colica biliare, locclusione vascolare mesenterica,unernia
diaframmatica strozzata e altre entit. Bench la rottura esofagea
sia pifrequente dopo i 50 anni e rara nei bambini, pu interessare
ogni et.
SINTOMI Dolore toracico +++++, normalmente grave, acuto e
pleuritico, generalmente
localizzato al lato sinistro e preceduto da vomito Dolore
addominale o lombare Dispnea Disfagia Nausea
SEGNI Segni vitali inizialmente normali, ma col progredire della
malattia si pu giun-
gere allo shock Tachipnea Febbre Segno di Hamman ++ Lesame del
torace evidenzia un versamento pleurico Enfi sema sottocutaneo +++
Pu essere presente la triade di Meckler: vomito, dolore localizzato
al torace
inferiore ed enfi sema sottocutaneo
ITER DIAGNOSTICO Radiografi a del torace ++++. I reperti pi
comuni sono il versamento e lad-
densamento. Bench il versamento sia molto frequente in questo
quadro, unpaziente con dolore toracico, dispnea e versamento pi
probabile che abbiaun edema polmonare (sulla base della prevalenza
di queste due malattie). Ilsegno V di Naclerio, unarea ipodensa a
forma di V che evidenzia i piani fa-
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CAPITOLO 7
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sciali dietro il cuore, pu essere un segno radiografi co precoce
++. Pu esserepresente anche un enfi sema mediastinico
(pneumomediastino).
Lesofagografi a con mezzo di contrasto idrosolubile (Gastrografi
n) pu esserediagnostica ++++. Se questa negativa ma il sospetto
diagnostico persiste, necessario passare a unaltra metodica di
studio.
Esofagoscopia. TC (con o senza mezzo di contrasto per le vie
digerenti). ECG utile solo per escludere linfarto del miocardio
come diagnosi differen-
ziale. Anche la pleurocentesi pu essere utile per la diagnosi.
Nello studio del liqui-
do pleurico, un pH inferiore a 6 indicativo di una rottura
esofagea; quandoil reperto dellesofagografi a negativo, il blu di
metilene assunto per via oralepu essere riscontrato nel drenaggio
pleurico.
I test di laboratorio di routine non sono utili per porre
diagnosi.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento della
rottura esofagea richiede delle cure di supporto aggressive,che
comprendono un drenaggio del contenuto gastrico e pleurico e la
sommini-strazione di antibiotici endovena. Abitualmente, sia nel
caso di rottura spontaneache traumatica, necessaria una rapida
toracotomia con una chiusura chirurgicaprimaria del difetto
esofageo. La terapia conservativa impiegata in alcuni casiderivanti
da cause iatrogene o da corpi estranei o in casi di presentazioni
moltotardive di una rottura spontanea, nella quale la mortalit
operatoria molto similea quella delle esclusive cure di
supporto.
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POLMONITE
La polmonite una condizione piuttosto comune e pu indurre quadri
lievi oquadri che mettono a repentaglio la vita del paziente; in
base alleziologia e allostato di salute generale del paziente, la
polmonite pu essere trattata a domici-lio con antibiotici o pu
richiedere il ricovero in una UTI. I pazienti con asma,BPCO,
diabete, scompenso cardiaco cronico, insuffi cienza renale,
asplenia (sple-nectomizzati o con anemia falciforme), malattie
epatiche croniche, a rischio diaspirazione, malnutriti, con recente
ospedalizzazione (>1 anno) o con pi di 65anni, sono
particolarmente a rischio. In inverno, tra le eziologie, devono
essereconsiderate la polmonite da virus dellinfl uenza
(potenzialmente severa e compli-cata dallinfezione stafi lococcica)
e da virus respiratorio sinciziale, rispettivamen-te negli adulti e
nei bambini. Una storia di esposizione professionale ad
animali,
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1DOLORE TORACICO
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pu suggerire polmonite atipica ma potenzialmente molto grave,
come quella dahantavirus (da roditori), la peste (da roditori), la
tularemia (da conigli), la feb-bre Q, la psittacosi (da uccelli
domestici), o linfl uenza aviaria (da pollame). Unastoria di un
recente viaggio in Asia pu suggerire la possibilit di una
sindromerespiratoria severa acuta (SARS), mentre un soggiorno in
altura deve far pensaread un edema polmonare da elevate altitudini
(HAPE), che pu essere confuso conuna polmonite. Laspirazione di
corpi estranei, nel 61% dei casi rappresentati dalcibo,
particolarmente presente in pazienti con meno di 3 anni. La
tubercolosie lisolamento respiratorio dovrebbero essere considerati
in un paziente a rischioper questa malattia. In determinati
contesti potrebbe essere necessario anche con-siderare nella
diagnosi differenziale la polmonite da armi batteriologiche.
SINTOMI Tosse Espettorato Dolore toracico di tipo pleuritico
Febbre Dispnea/respiro corto (meno frequente negli anziani) Stato
di coscienza alterato
SEGNI Febbre Tachipnea Tachicardia Sudorazione Crepitii Egofonia
Ottusit alla percussione Sfregamento pleurico Deperimento Cianosi
Stato di coscienza alterato Ipotensione Riduzione della diuresi
Segni addominali in pazienti anziani e molto giovani
ITER DIAGNOSTICO Radiografi a del torace: i pazienti i cui segni
e sintomi suggeriscono la possibi-
lit di una polmonite dovrebbero essere sottoposti a lastre in
proiezione stan-dard postero-anteriore e laterale (se possibile).
Quando si pu effettuare solouna lastra in proiezione
antero-posteriore, dovrebbe essere riservata particolareattenzione
nella sede dellombra cardiaca, che potrebbe nascondere
laddensa-mento. Le lastre di routine in bambini con una storia di
aspirazione di corpoestraneo sono normali nel 33% dei casi; possono
comunque essere presentialterazioni come enfi sema ostruttivo
(66%), sbandieramento del mediastino(55%), segni di polmonite
(26%), atelectasia (18%), o presenza di oggetti radio-pachi (solo
3%).
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CAPITOLO 7
80
Lemogasanalisi non utile per la diagnosi, ma pu essere utile per
valutare lostato ventilatorio.
Lemocromo completo non generalmente utile, a meno che non ci sia
un ri-schio di neutropenia (neutrofi li meno di 1000/ml).
La creatininemia indicata per quei pazienti in cui gli
antibiotici potrebberoavere una tossicit renale o richiedere una
clearance renale.
Le emocolture sono poco utili nei pazienti che sono in
previsione di ricevereun trattamento domiciliare. Sono usualmente
negative e rare volte alterano laterapia nei pazienti ricoverati.
Unutilit maggiore stata invece riscontrata inpazienti molto gravi,
bench queste raramente infl uenzino il trattamento.
I test cutanei per la tubercolosi dovrebbero essere effettuati
in pazienti ad altorischio per questa malattia (senzatetto,
alcolizzati, immigrati, HIV-positivi).Soggetti che sono stati
vaccinati con bacillo di Calmette-Guerin (BCG), potreb-bero
risultare falsi positivi. Pazienti con sintomi e Rx indicativi di
una tuber-colosi attiva dovrebbero essere isolati, nellattesa dei
risultati dei test cutanei emicrobiologici.
La coltura dellespettorato raramente utile, a causa della diffi
colt nellotte-nere un adeguato (incontaminato) campione e a causa
dellalta incidenza difalsi positivi. Linduzione dellespettorato con
AFB (acid fast bacilli) o PCP(Pneumocystis carinii pneumoniae)
dovrebbe essere effettuata in una stanza apressione negativa adatta
a tale procedura.
La toracentesi dovrebbe essere effettuata nel caso che la
polmonite sia associataad un versamento pleurico, in modo da
determinare anche la necessit di undrenaggio. Il pi importante
valore da valutare nel liquido pleurico il pH (unpH
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1DOLORE TORACICO
81
la cavitazione suggerisce un ascesso da anaerobi e linfezione da
stafi lococco oda Pseudomonas. Una linfoadenopatia rilevabile allRx
suggerisce una tubercolo-si, uninfezione da funghi o una neoplasia.
La tubercolosi pu anche apparire inmaniera atipica in pazienti
HIV-positivi. Comunque, bench suggestivo, il tipo diaddensamento
non permette di distinguere con certezza tra le varie eziologie
dipolmonite.
La scelta terapeutica dovrebbe essere quindi mirata al sospetto
patogeno, ba-sata sullepidemiologia e sullo stato clinico del
paziente, e linizio del tratta-mento non dovrebbe essere ritardato
in un paziente gravemente compromesso. stato dimostrato che una
rapida somministrazione di antibiotici (entro 8 oredallarrivo in
ospedale) riduce la mortalit del 20-30% nei pazienti con pi di65
anni.
Laumentata prevalenza di ceppi di pneumococco (e altri germi)
resistenti hareso la penicillina e la amoxicillina obsolete. Un
macrolide generalmente ade-guato per la terapia domiciliare in un
paziente sano. Per pazienti ospedalizzati,non immunodepressi, una
terapia iniziale con la combinazione di un macrolide(eritromicina o
azitromicina) con una cefalosporina di seconda-terza generazione
normalmente adeguata. La singola copertura con un fl uorchinolonico
unalter-nativa terapeutica. La vancomicina pu essere considerata in
aggiunta, per coprirespecie resistenti di Streptococcus pneumoniae.
In pazienti ricoverati in UTI do-vrebbe essere somministrata una
terapia ad ampio spettro, con cefalosporine diterza generazione (o
inibitori della beta-lattamici/lattamasi), pi un macrolide oun fl
uorchinolonico. Pazienti con un sospetto di aspirazione dovrebbero
ricevereuna ulteriore copertura per le infezioni da anaerobi, con
clindamicina o metroni-dazolo.
Pazienti con nota o sospetta infezione da Pneumocystis e una
PaOs 2 inferiore a70 dovrebbero essere trattati con corticosteroidi
(prednisone 40 mg per os, 2 volteal giorno, in seguito scalato),
15-30 minuti prima della terapia antibiotica spe-cifi ca (per
esempio trimetoprim/sulfametossazolo, 15 mg/kg/die di
trimetoprimsomministrabili EV ogni 6-8 ore).
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SINDROME TORACICA ACUTA E ANEMIA FALCIFORME
La sindrome toracica acuta una sindrome clinica riscontrata
nellanemia falci-forme e che pu portare a morte.
SINTOMI Dolore toracico grave ++++ Febbre ++++ Respiro corto +++
Dolore osseo +++
SEGNI Tachipnea Ronchi +++ Ipossia Temperatura elevata
ITER DIAGNOSTICO La radiografi a del torace pu mostrare
addensamenti polmonari +++. Lemogasanalisi, se necessario, serve
per valutare lo stato ventilatorio (PaO2
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1DOLORE TORACICO
83
PERICARDITI
SINTOMI Il dolore toracico il sintomo di esordio pi comune +++.
Il dolore tipica-
mente pleuritico ma talvolta sordo; pu irradiarsi al muscolo
trapezio sinistro, esacerbato dalla posizione supina e spesso
alleviato dalla posizione seduta. Ildolore pu durare ore o giorni,
di solito costante ma pu essere intermittente.
Dispnea ++ Febbre Astenia Malessere Dolore addominale
Sincope
SEGNI Lo sfregamento del pericardio +++, classicamente
costituito da tre componenti,
pu essere auscultato meglio sul bordo sternale sinistro ed
tipicamente ac-centuato dalla posizione seduta e dallinclinazione
del busto in avanti. Possonoessere presenti anche solo uno o due
componenti, e lo sfregamento pu essereauscultabile solo ad
intermittenza o su unarea limitata. Quando si pu auscul-tare solo
una componente, lo sfregamento pu essere confuso con il murmure
ITER DIAGNOSTICO ECG potrebbe essere alterato ++++. Le
alterazioni possono evolvere in 4 stadi
(Tab. 7.2). Il rapporto tra il sopraslivellamento del tratto ST
e lampiezza dellonda T (ST/T)
pari o superiore a 0,25 suggerisce la diagnosi di pericardite.
Lecocardiografi a utile per dimostrare la presenza di liquido in
sede pericar-
dica (versamento, sangue) e per determinare se presente un
tamponamento ose questo imminente (vedi Versamento e tamponamento
pericardico).
La velocit di eritrosedimentazione (VES) (Westergren) potrebbe
essere elevata(>50 mm/ora) +++, ma non specifi ca.
La radiografi a del torace normale a meno che non ci sia un
versamento dialmeno 250 ml o altre condizioni coesistenti.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa maggior parte dei casi
sono idiopatici (40-60%) o virali (20%). Altre causeincludono il
lupus e altre malattie connettivali, i tumori (specialmente il
linfoma,
Tab. 7.2 Evoluzione dellECG nella pericardite acuta (derivazioni
I, II, aVL, aVF, V3-V6)Stadio Tratto PR Tratto ST Onda T
I Depresso o basale Elevato Appuntita
II Basale o depresso Basale Appuntita
III Basale Basale Invertita
IV Basale Basale Appuntita o invertita
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il melanoma, il carcinoma della mammella e del polmone),
luremia, uninfezionebatterica o la tubercolosi, la febbre
reumatica, i traumi, linfarto del miocardio(sindrome di Dressler),
interventi chirurgici sul cuore, la radioterapia e
alcunifarmaci.
Le pericarditi usualmente seguono i sintomi di infezione virale
di 2 o 4 setti-mane, ma possono anche comparire contemporaneamente.
Lemorragia pericardi-ca che pu portare a tamponamento e morte,
bench rara, stata riportata comeevento successivo allassunzione di
trombolitici, che pu succedere quando lapericardite viene confusa
con un infarto del miocardio.
BIBLIOGRAFIAGinzton LE, Laks MM: The differential diagnosis of
acute pericarditis from the normal va-
riant: new electrocardiographic criteria, Circulation 65:1004,
1982.Lange RA, Hillis LD: Acute pericarditis, N Engl J Med
351:2195, 2004.dRoss AM, Grauer SE: Acute pericarditis: evaluation
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causes, Postgrad Med 115:67, 2004.dSpodick DH: ECG in acute
pericarditis; distributions of morphologic and axial changes by
stages, Am J Cardiol 33:470, 1974.lSpodick DH: Pericardial rubs:
prospective, multiple observer investigation of pericardial
friction in 100 patients, Am J Cardiol 35:357, 1975.l
CORPI ESTRANEI ESOFAGEI
La presenza di corpi estranei esofagei pu dare diversi quadri
clinici, in quantopossono essere lisci o appuntiti, rappresentati
da cibo o da oggetti inorganici elingestione pu essere intenzionale
o accidentale. La storia pu essere assente ei sintomi possono
essere vari; la diagnosi e il trattamento si basano sulla base
delsospetto clinico e dipendono dalla natura delloggetto ingerito e
dai sintomi e se-gni presenti. Bench meno dell1% dei casi di
ingestione di corpi estranei inducaa una perforazione o ad altre
serie complicanze, essi sono la causa del 15% delleperforazioni
esofagee. Dopo aver superato lesofago, la maggior parte dei
corpiestranei attraversa tutto il tratto gastrointestinale senza
complicanze.
SINTOMI Lingestione deve essere sospettata particolarmente nei
bambini piccoli +++,
tenendo conto che pi della met dei bambini che ha ingerito un
corpo estra-neo non riferisce laccaduto e che pi del 18% dei
soggetti con un corpo estra-neo esofageo asintomatico
Senso di soffocamento o di ostruzione e tosse che si risolvono
allarrivo nelDEA sono una comune presentazione
Scarsa alimentazione Perdita di saliva Vomito Diffi colt nella
deglutizione I bambini pi grandi e gli adulti usualmente riportano
dolore toracico, alla gola
o al collo, disfagia e sensazione di corpo estraneo
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SEGNI Segni fi sici sono assenti nella maggior parte delle
ingestioni negli adolescenti
+++ Perdita di saliva In fasi tardive, vedi Rottura esofagea
ITER DIAGNOSTICO Lesame orofaringeo o la laringoscopia indiretta
possono mostrare un corpo
estraneo situato nelle alte vie aerodigestive. La radiografi a
dei tessuti molli del collo pu identifi care il corpo estraneo,
ledema dei tessuti molli (specialmente in casi tardivi,
suggerendo uninfezio-ne) o aria in sede retrofaringea (suggerendo
una perforazione).
La radiografi a del torace e delladdome utile per localizzare e
identifi carealcuni oggetti, come monete, batterie e altri oggetti
altamente radiopachi. Lemonete nellesofago sono generalmente
orientate parallelamente allesofago,diversamente da quelle situate
in trachea che si pongono generalmente in ma-niera trasversale.
Lutilit diagnostica di queste metodiche bassa (i falsi nega-tivi
sono pi del 71%), in caso di ingestione di oggetti organici, come
spine dipesce od ossa di pollo (che rappresentano il 60% dei casi
di corpo estraneo inadulti). La plastica e lalluminio non sono
generalmente visualizzabili.
Lesofagoscopia la procedura ideale quando un oggetto ostruttivo,
affi latoo di forma irregolare, o ha un alto rischio di causare
perforazione. Pu esseresia diagnostica che terapeutica. Sono
comunque comuni reperti negativi o lapresenza di sole abrasioni o
esofagiti.
La TC, con o senza mezzo di contrasto, pu essere utile nella
diagnosi di perfo-razione (vedi rottura esofagea).
Lesofagografi a pu essere utile per identifi care oggetti
ostruttivi o per dimo-strare la perforazione, ma comporta il
rischio di vomito e di aspirazione e puritardare la diagnosi defi
nitiva e il trattamento.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELingestione di batterie
pone problemi particolari. Queste possono contenere
alteconcentrazioni di idrossido di potassio caustico o vari metalli
potenzialmentetossici (per esempio il mercurio). Se si trovano
nellesofago dovrebbero essereimmediatamente rimosse
(endoscopicamente se possibile). Una volta che hannosuperato
lesofago necessario osservare il paziente durante il percorso
spontaneonel tratto gastrointestinale.
stato riportato che farmaci spasmolitici come il glucagone
(0,5-2,0 mg IM olenta infusione EV) possono favorire il superamento
dello sfi ntere esofageo in-feriore da parte del corpo estraneo
(prevalentemente cibo), ma la percentuale disuccesso potrebbe non
differire da quella del placebo. Anche le bevande carbo-nate
potrebbero favorire questo passaggio. Oggetti lisci, come le
monete, situatenellesofago distale, riescono pi facilmente a
passare questo ostacolo nel 60% deicasi e quindi in questi casi pu
essere ammessa la sola osservazione.
Un corpo estraneo esofageo presente per un tempo prolungato
(dalle 12 alle24 ore) e quelli situati nel terzo medio prossimale
dellesofago dovrebbero essererimossi. La metodica di scelta per la
rimozione lendoscopia, ma sono stati de-
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scritti anche la rimozione con un catetere retrogrado di Foley e
con il bougiena-ge (usando un dilatatore per spostare loggetto
nello stomaco). Qualsiasi oggetto,eliscio o no, se presente per un
periodo prolungato pu causare la perforazionedellesofago. Riguardo
agli adulti, possono essere necessari ulteriori accertamentiper
escludere altre lesioni esofagee come causa di ostruzione.
BIBLIOGRAFIAChaves DM, Ishioka S, Felix VN, et al: Removal of a
foreign body from the upper gastrointes-
tinal tract with a fl exible endoscope: a prospective study,
Endoscopy 36:887, 2004.yConners GP: A literature-based comparison
of three methods of pediatric esophageal coin
removal, Pediatr Emerg Care 13:154, 1997.eHarned RK II, Strain
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of Foley catheter extraction of coins, AJR Am J Roentgenol
168:443, 1997.lKay M, Wyllie R: Pediatric foreign bodies and their
management, Curr Gastroenterol Rep
7:212, 2005.Rimell FL, Thome A Jr, Stool S, et al:
Characteristics of objects that cause choking in chil-
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Stenkvist M: Effect of spasmolytic drugs on esophageal
foreign bodies, Dysphagia 10:126, 1995.
ATTACCHI DI PANICO
Gli attacchi di panico (AP) possono essere causa di dolore
toracico, in alcuni pa-zienti che raggiungono il DEA. La qualit del
dolore spesso indistinguibile daquella del dolore ischemico.
Siccome i pazienti con un AP hanno spesso una ma-lattia coronarica
coesistente, la diagnosi di attacco di panico viene posta
raramentenel DEA. Molti di questi pazienti hanno anche sintomi di
depressione, con ideedi suicidio (10%).
SINTOMI Dolore toracico Dispnea Palpitazioni Vertigini
Sudorazione Tremori Paura di perdere il controllo Paura di morire
Parestesie periorali (acrali) Storia precedente di eventi simili
Paura di ulteriori attacchi
SEGNI Tachicardia Tachipnea Esame obiettivo normale
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ITER DIAGNOSTICO ECG. La radiografi a del torace utile per
escludere altre diagnosi.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl medico di DEA deve
essere attento a non sottovalutare la possibilit di un in-farto del
miocardio in pazienti a rischio con attacchi di panico, cos come
nondeve trascurare che le idee di suicidio sono presenti anche in
pazienti con doloretoracico e altri sintomi psichiatrici.
BIBLIOGRAFIACarter SC, Servan-Schreiber D, Perlstein WM: Anxiety
disorders and the syndrome of
chest pain with normal coronary arteries: prevalence and
pathophysiology, J Clin Psy-chiatry 58(Suppl 3):70, 1997.y
Fleet RP, Dupuis G, Kaczorowski J, et al: Suicidal ideation in
emergency department chest pain patients: panic disorder a risk
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Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al: Panic disorder in
emergency department chest pain patients: prevalence, co-morbidity,
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Huffman JC, Pollack MH: Predicting panic disorder among patients
with chest pain: an analysis of the literature, Psychosomatics
44:222, 2003.
DOLORE TORACICO NEI BAMBINI
Il dolore toracico un sintomo comunemente presente nei bambini,
motivo di650.000 accessi in DEA e dello 0,6% di tutte le visite. La
maggior parte dovuta acondizioni che non mettono a repentaglio la
vita del paziente e solo il 2% richiedeun ricovero in ospedale. Le
cause includono dolori della parete toracica (24-41%),idiopatiche
(12-21%), malattie polmonari (tosse, polmonite e asma
rappresentanoil 21% dei casi), traumi minori (5%) e psicogene
(5-9%). Le cause cardiache (in-cluse la tachicardia
sopraventricolare e la bradicardia, tra le altre) costituisconomeno
del 5%. La maggior parte dei casi richiede per la diagnosi solo
lanamnesie lesame obiettivo. Unanamnesi familiare positiva per
infarto del miocardio attualmente associata con una diminuita
probabilit di una causa organica deldolore.
SINTOMI Dolore toracico, di rapida insorgenza, e dolore che
sveglia il bambino durante il
sonno sono associati a malattie organiche (probabilit maggiore
di 3 e 3,6 volterispettivamente)
Segni o storia medica passata suggestiva di una delle entit
discusse nelle se-zioni precedenti (specialmente polmonite,
pneumotorace, pericarditi o tampo-namento cardiaco, rottura
traumatica dellaorta, o corpo estraneo esofageo; al-tre condizioni
sono veramente poco comuni nei bambini) dovrebbero indurrea
effettuare ulteriori accertamenti clinici
La malattia di Kawasaki una rara causa di dolore toracico e una
delle pochecause di ischemia cardiaca nel bambino
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SEGNI Febbre (aumenta di 12 volte la probabilit di una malattia
organica), tachi-
cardia e altri reperti fi sici anomali devono indurre a
effettuare ulteriori testdiagnostici nel DEA
ITER DIAGNOSTICO I test di laboratorio raramente sono utili. La
radiografi a del torace, nel bambino selezionato sulla base
dellanamnesi e
dellesame fi sico, positiva nell11% dei casi. Se si esclude la
polmonite, ireperti positivi sono presenti solo nel 2% dei
casi.
LECG positivo nel 10% dei casi, ma questo dato frutto di un
errore di inter-pretazione da parte del medico di urgenza (normali
intervalli di conduzione,ampiezza del complesso QRS,
caratteristiche del tratto ST e dellonda T varia-no con let e
possono differire largamente da quelli degli adulti), e solo il
2-3%delle anormalit trovate sono clinicamente rilevanti.
BIBLIOGRAFIABerezin S, Medow MS, Glassman MS, Newman LJ: Chest
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