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11
Il dolore addominale un disturbo comune tra i pazienti che
giungono in DEA.Anche se in molti casi la causa del dolore benigna,
bisogna fare molta atten-zione a non trascurare quelle situazioni
impreviste che richiedono una terapia.I pazienti pi anziani e
coloro che presentano comorbilit sono ad alto rischiotra coloro che
possono presentare delle patologie addominali gravi.
necessarioanche prendere in considerazione le emergenze mediche e
chirurgiche derivantida condizioni patologiche non addominali.
ANEURISMI DELLAORTA ADDOMINALEGli aneurismi dellaorta addominale
(AAA) sono causati dalla dilatazione del-laorta in seguito
allindebolimento degli strati della parete dellaorta. I fattori
dirischio includono ipertensione, sesso maschile, tabagismo,
cardiopatia ischemica,et superiore a 50 anni ed un parente di primo
grado gi affetto da aneurismaaddominale aortico.
SINTOMI Dolore addominale severo ++++ Dolore al fi anco o alla
schiena con una irradiazione fi no allinguine o alle gambe
Sincope
SEGNI Massa addominale pulsante ++++ Addome diffusamente
trattabile Soffi o addominale ++ Ipotensione (ultima rilevazione)
+++ Ematuria Segni di embolizzazione periferica + Ischemia agli
arti inferiori Scompenso cardiaco ad alta gittata (raro) Emorragia
gastrointestinale (raro)
ITER DIAGNOSTICO La TC pu essere eseguita per il paziente
emodinamicamente stabile, perch
molto sensibile e specifi ca e pu anche dimostrare emorragia
retroperitoneale,rottura, lesione e altre diagnosi potenziali.
DOLORE ADDOMINALE
Elizabeth A. Char e William F. Haning III
CAPI
TOLO
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CAPITOLO 1
2
Strumenti ecografi ci nel DEA possono essere utilizzati per il
paziente emodi-namicamente instabile poich, generalmente, vengono
date disposizioni per iltrasferimento in sala operatoria. Gli
ultrasuoni hanno una buona sensibilit ge-nerale se si visualizza
lintera aorta poich possono valutare, genericamente, loslargamento
del diametro del vaso, ma non sono affi dabili nella identifi
cazionedi lesioni o rotture.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI polsi femorali di solito
sono normali anche dopo la rottura dellaneurisma. Se ilpaziente
instabile, allertare lquipe chirurgica per preparare limmediato
trasfe-rimento in sala operatoria poich i pazienti instabili non
richiedono n traggonobenefi ci dai ritardi dovuti alleffettuazione
della TC. Gli AAA sono spesso asinto-matici fi no a quando non si
espandono rapidamente, si lesionano o si rompono.La classica triade
di dolore addominale/alla schiena, massa addominale pulsantee
ipotensione presente solo in meno del 50% dei pazienti. Gli AAA
sono sospet-ti in persone anziane che presentano sintomi che
suggeriscono una colica renaleo una diverticolite.
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ISCHEMIA MESENTERICA
Lischemia intestinale (colpisce pi frequentemente lintestino
tenue) pu essereiperacuta, cronica ricorrente, oppure pu riferirsi
ad un aggravamento acuto diuna condizione cronica. I classici
sintomi e i segni attribuiti ad unischemia sonogli stessi
dellinfarto. La diagnosi dopo linfarto associata con un alto tasso
dimortalit.
Lischemia mesenterica deve essere presa in considerazione per i
pazienti arischio, per esempio pazienti anziani con malattie
vascolari, fi brillazione atriale,cardiopatia valvolare, o con
storia di eventi embolici pregressi, e per coloro chehanno un
importante dolore addominale che non trova spiegazione
adeguata.
SINTOMI I sintomi dipendono dal segmento di intestino
coinvolto.
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Embolia dellarteria mesenterica superiore (50%): attacco acuto
di grave, pocolocalizzato, incessante dolore addominale seguito da
nausea, vomito e diarrea.I pazienti di solito presentano storia di
malattie cardiovascolari (infarto mio-cardico, aritmia o
cardiopatia valvolare), pregressa embolia intestinale ++, osegni di
embolia in altre regioni ++
Trombosi dellarteria mesenterica superiore (da 15% a 20%):
sintomatologiadolorosa addominale graduale. I pazienti possono
avere una storia di anginaintestinale (dolore addominale
postprandiale che si attenua col vomito), per-dita di peso o
diarrea, o storia di vasculite, trombofi lia, aterosclerosi,
diabete eipertensione
Ischemia mesenterica non occlusiva (20%): dolore addominale
tipicamen-te graduale; il 25% non ha dolore e manifesta solo
distensione addominaleo gonfi ore. Tipicamente ci avviene in
occasione di uno stato di basso fl us-so o di vasospasmo del
circolo mesenterico provocato da uneccessiva attivitsimpatica
durante la setticemia, lo shock cardiogenico, linsuffi cienza
cardiacacongestizia, lipotensione, lemodialisi o lipovolemia, o a
causa di una terapiapreesistente con vasocostrittori, digossina, o
betabloccanti
Trombosi venosa mesenterica (da 5% a 15%): quadro di dolore
addominaleprogressivo, nausea, vomito e storia di trombosi venosa
+++, stato di ipercoa-gulabilit, cancro
SEGNI Dolore tipicamente sproporzionato rispetto alle
manifestazioni cliniche Lesame addominale varia in base allo stato
dellischemia. Spesso le manifesta-
zioni fi siche hanno luogo nel corso della malattia e vanno da
lievi reazioni didifesa localizzate o diffuse a franchi segni
peritoneali. Sangue occulto nelle fecipu precedere altri segni, ma
la sua assenza non esclude la diagnosi
Solitamente apiressia con segni vitali stabili fi no
allipovolemia o allo statosettico
Vomito +++ Diarrea
ITER DIAGNOSTICO Langiografi a considerata il gold standard, ma
in alcuni centri la diagnosi
viene raggiunta utilizzando la TC con mezzo di contrasto,
specialmente se vi la possibilit di visualizzare le ricostruzioni
tridimensionali.
La TC con triplo contrasto pu mostrare anse dilatate e livelli
idro-aerei, paretiintestinali ispessite, dilatazione del lume,
pneumatosi intestinale (gas intramu-rale), aria a livello
mesenterico o portale mentre la malattia progredisce. La TC la
metodica di scelta per diagnosticare la trombosi venosa
mesenterica.
Le radiografi e delladdome sono di scarso aiuto ma possono
mostrare unim-magine a impronta di pollice (thumbprinting);gg anse
dellintestino dilatate,ispessite; addome privo di gas od occlusione
intestinale; gas nelle pareti del-lintestino o nella vena porta
(ultimi segni).
Le anomalie di laboratorio, come per esempio acidosi metabolica
e leucocitosi,insorgono pi tardi nel processo ischemico.
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CAPITOLO 1
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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEUna diagnosi precoce
fondamentale ed basata in primo luogo sullanamnesi esullesame
obiettivo. Langiografi a o lintervento chirurgico immediati sono
neces-sari (specialmente se il paziente presenta segni peritoneali)
per prevenire compro-mettenti morbilit o la morte. Le indicazioni
terapeutiche includono eparina (latempistica controversa),
antibiotici (per la circolazione dei batteri),
idratazioneendovenosa (EV). Alcune categorie di pazienti hanno
benefi ciato dei tromboliticiendoarteriosi
BIBLIOGRAFIABassiouny HS: Nonocclusive mesenteric ischemia, Surg
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( )INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)
Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti pi anziani, le
donne e coloro che soffrono di diabete o insuffi cienza car-diaca
congestizia possono non presentare il dolore toracico o il senso di
compres-sione tipica dellinfarto miocardico acuto (IMA). Molti di
questi pazienti lamentanodispnea +++, ma un numero signifi cativo
di questi ha solo fastidi gastrointestinaliche di solito consistono
in dolore addominale, dolore epigastrico o pirosi ++, o nau-sea e
vomito. I pazienti possono anche avere un IMA latente o privo di
sintomi. Lapercentuale dei pazienti con manifestazioni atipiche
dellIMA aumenta con let.
BIBLIOGRAFIABrieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al: Acute
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ULCERA PERFORATA
Lulcera perforata spesso causata dalla somministrazione di
farmaci antinfi am-matori non steroidei (FANS) o dallinfezione da
parte dellHelicobacter pylori, maun terzo dei pazienti non presenta
i suddetti fattori di rischio. Anche il fumo stato identifi cato
come un possibile fattore di rischio. La perforazione con il
rila-scio di contenuti gastrici o duodenali nelladdome pu portare
ad una peritoniteacuta.
SINTOMI Dolore addominale acuto improvviso ++++; dolore alla
schiena nellulcera pe-
netrante posteriore I pazienti pi anziani possono avere solo
dolore minimo +++ Nausea Vomito
SEGNI Dolore addominale diffuso con riduzione della peristalsi
intestinale Peritonite acuta Addome contratto +++ Ipovolemia
Ipotensione Tachicardia Febbre
ITER DIAGNOSTICO Radiografi a delladdome per cercare laria
libera ++++. La radiografi a senza
mezzo di contrasto pu identifi care da 1 a 2 ml di aria libera,
ma il pazientedeve essere in posizione di decubito laterale
sinistro per 10-20 minuti e poi inpiedi per 10 minuti.
TC identifi ca laria libera nelladdome e pu determinare altre
diagnosi chepossono simulare la perforazione del viscere.
Conta dei globuli bianchi (GB) elevata non suscettibile di
ulcera perforata,cos come elevati livelli di amilasi e fosfatasi
alcalina.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa durata della
perforazione un fattore di rischio indipendente per la morte, cosai
pazienti che presentano un quadro sintomatologico addominale grave
dovrebbeessere diagnosticata rapidamente unulcera perforata. I
segni e i sintomi diventa-no pi pronunciati col tempo quando, cio,
si sviluppano setticemia e peritonite.I pazienti pi anziani possono
non presentare alcun segno specifi co o segni esintomi minimi.
La terapia dovrebbe includere antibiotici, sondino naso-gastrico
e interventochirurgico.
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CAPITOLO 1
6
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VOLVOLO
Vedi anche nel Capitolo 43, Vomito nel paziente pediatrico,
Torsione e Volvolo.Largomento che segue riferibile alla popolazione
adulta.Localizzazione: sigma dal 55% al 60%; cieco 40%; intestino
tenue, molto raro.
SINTOMI Severo dolore addominale di carattere colico,
generalmente acuto ma pu esse-
re meno pronunciato specialmente nei pazienti gi debilitati
Distensione addominale Episodi ricorrenti +++ Stipsi Nausea
Vomito
SEGNI Diffuso dolore alla palpazione, generalmente nelle regioni
inferiori Addome timpanico e gonfi o Segni peritoneali, febbre e
shock se si verifi ca ischemia
ITER DIAGNOSTICO La radiografi a delladdome senza mezzo di
contrasto identifi ca lansa dilatata
dellintestino nell80% dei casi di volvolo del sigma e nel 50%
del volvolo delcieco (Fig. 1.1).
La TC ha un elevato valore predittivo negativo. Sigmoidoscopia
(diagnosi e riduzione dal 60% al 90% del volvolo del sigma). Clisma
opaco.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa consulenza chirurgica
in genere necessaria per gli adulti con volvolo. Ladetorsione con
la sigmoidoscopia di solito ha successo, ma la ricaduta cos co-mune
da richiedere spesso la resezione chirurgica (in elezione o in
urgenza).
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7
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INTUSSUSCEZIONE
Lintussuscezione, paragonabile al movimento di un cannocchiale i
cui settori rien-trano uno nellaltro, di solito ha luogo nel
congiungimento dellileo terminale e del-le valvole ileocecali
avviene soprattutto nei bambini al di sotto dei 2 anni. Circa il5%
dei casi avviene tra gli adulti (di solito enteroenterica), e nel
70-90% dei pazienti
Fig. 1.1 Volvolo sigmoideo. La visione antero-posteriore con
paziente in posizione supinamostra una marcata dilatazione del
tratto sigmoide del colon (freccia).
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viene trovata una causa favorente lintussuscezione (polipo,
tumore, aderenze ededema). Meno del 50% dei pazienti ha la classica
triade clinica caratterizzata da do-lore addominale, feci mucose e
sanguinolente, massa addominale palpabile. Alcunistudi indicano il
binomio nausea e vomito come terzo componente della triade.
Laletargia pu essere un elemento predominante in alcuni pazienti
pediatrici.
SINTOMI Dolore addominale colico episodico ++++ sia in bambini
altrimenti sani
(90-95% dei casi) che negli adulti (5-10% dei casi) Nausea e
vomito ++++ Feci mucose e sanguinolente +++ Diarrea ++ Anoressia
nei bambini, episodi di pianto e contrazione delle gambe
SEGNI Massa addominale palpabile +++ di solito descritta come a
forma di salsic-
ciotto Addome trattabile +++ Disidratazione, pallore e stato
mentale alterato (in particolare letargia) tra gli
episodi di dolore potrebbero essere gli unici segni di
intussuscezione nei bam-bini pi piccoli
Sangue occulto nelle feci ++++ Feci mucose e sanguinolente
++
ITER DIAGNOSTICO La radiografi a delladdome manca di sensibilit
e pu essere normale ++ o pu
mostrare segni di occlusione intestinale +++, effetto massa +++,
o il classico se-gno del bersaglio o una zona con densit tipica dei
tessuti molli +++ (Fig. 1.2).
Il clisma opaco stato per molto tempo il gold standard di
riferimento perdiagnosticare e a volte curare e ridurre ++++
lintussuscezione.
Negli ultimi anni, il clisma a doppio contrasto divenuto la
metodica di scelta(tasso di riduzione migliorato, minori rischi di
perforazione). Il clisma opaco e ilclisma a doppio contrasto non
sono raccomandati tra gli adulti (e di solito sonocontroindicati
per i pazienti con peritonite o shock) poich la possibilit di
unacondizione patologica intercorrente (causa favorente o cancro) e
un rischio pialto di perforazione con un clistere sotto pressione
sono indicazioni per operare.
Test di laboratorio di routine non aiutano nella diagnosi di
intussuscezione. Gli ultrasuoni sono stati utili nella diagnosi di
intussuscezione, specialmente
nei bambini (sensibilit fi no a +++++, specifi cit dell88%). La
TC pu dimostrare una massa allinterno del lume o pu essere daiuto
nel
defi nire altre patologie addominali gravi, specialmente negli
adulti. La RM pu essere daiuto in adulti stabili per identifi care
lintussuscezione e la
causa favorente.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEPrendere in considerazione
lintussuscezione qualora si dovesse valutare un pa-ziente
pediatrico con una possibile patologia addominale, stato mentale
alterato oun aspetto settico. Il tasso di recidiva va dal 6% al
12%.
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Fig. 1.2 Intussuscezione. La visione antero-posteriore con
paziente in posizione supina mo-stra un lieve aumento della densit
tissutale a livello delle anse dilatate dellintestino
tenue(freccia). (Da Rosen P: Diagnostic radiology in emergency
medicine, St Louis, 1992, Mosby.)
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TORSIONE OVARICALa torsione ovarica causata dalla rotazione
dellovaio che compromette il rifor-nimento di sangue nellovaio
stesso; pu portare allinfarto se non tempestiva-mente diagnosticata
e curata. pi probabile che la torsione avvenga in pazienticon un
ovaio ingrandito o che hanno subito un intervento chirurgico nella
regionepelvica e in pazienti durante la seconda met del ciclo
mestruale. Dal 15% al 20%dei casi avviene in gravidanza.
SINTOMI Improvviso attacco di dolore severo ben localizzato o
diffuso nella regione in-
feriore delladdome o dolore pelvico +++ Nausea ++++ Vomito ++++
Episodi ricorrenti +++ Sintomi urinari
SEGNI Tensione localizzata nella parte bassa delladdome o segni
di difesa in regione
pelvica, massa annessiale trattabile +++ Progressione verso
segni peritoneali (non comune) Lieve iperpiressia
ITER DIAGNOSTICO Test di gravidanza. Lecografi a transvaginale
immediata la metodica di scelta. Laggiunta del co-
lor-Doppler pu aumentare la specifi cit. La laparoscopia pu
essere usata per la diagnosi e il trattamento.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIn neonati e bambini
piccoli, gli organi riproduttivi sono posizionati in regionipi alte
nelladdome, e la torsione pu simulare una colica renale.
BIBLIOGRAFIADolgin SE: Acute ovarian torsion in children, Am J
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TORSIONE TESTICOLAREVedi Capitolo 31, Dolore scrotale.
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GRAVIDANZA ECTOPICA
Vedi Capitolo 41, Sanguinamenti vaginali. Si considera una
gravidanza ectopicanelle donne in et riproduttiva che hanno un
dolore addominale basso.
OCCLUSIONE INTESTINALE
Nei paesi sviluppati, dal 50% al 70% circa delle occlusioni
intestinali sono causa-te da aderenze, dal 5% al 15% da ernie
incarcerate o strozzate, e dal 10% al 15%da neoplasie.
SINTOMI Dolore addominale ++++++ Nausea ++++ Vomito ++++ Alvo
chiuso a feci e gas Tensione addominale ++++ Dolore inguinale o
rigonfi amento o massa nello scroto se la causa dellocclusio-
ne unernia incarcerata
SEGNI Gonfi ore addominale ++++ Trattabilit addominale ++++
Febbre ++ Massa molle palpabile se presente unernia Peritonite se
lernia strozzata o perforata
ITER DIAGNOSTICO Radiografi a addominale ++++ ma pu essere
negativa in fase iniziale. La TC ha unalta sensibilit e specifi cit
nellocclusione intestinale completa.
Pu essere daiuto se la causa dellocclusione non chiara o se c
una occlu-sione parziale dellileo.
Un numero elevato di globuli bianchi (GB) non rilevante n
specifi co perlocclusione intestinale +++.
I livelli di creatin fosfochinasi (CPK), latticodeidrogenasi
(LDH), fosfatasi al-calina e amilasi non hanno mostrato alcuna
correlazione signifi cativa con ladiagnosi di unocclusione
intestinale.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI presidi terapeutici
dellocclusione intestinale includono linserimento di unasonda
gastrica, nutrizione parenterale e visita chirurgica (nonostante
raramente sirichieda un intervento chirurgico in urgenza) e
ricovero ospedaliero.
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CAPITOLO 1
12
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,COLECISTITE, COLANGITE E OSTRUZIONE DELLE VIE BILIARI
La malattia della colecisti si presenta generalmente come colica
biliare, una con-dizione benigna nella quale la colecisti causa
spasmi e dolore nel quadrante su-periore destro che si cura
facilmente con gli analgesici. La litiasi della via
biliareprincipale pi comune in donne obese durante la quarta decade
di vita.
molto importante seguire i pazienti con colecistite (infi
ammazione della co-lecisti), ostruzione delle vie biliari o
colangite (infi ammazione del sistema dellevie biliari), per i
quali sono richiesti il ricovero ospedaliero e cure specifi
che.Circa il 10% delle colecistiti avviene in assenza di calcoli
documentati.
SINTOMI Dolore colico acuto nel quadrante superiore destro o
dolore epigastrico Nausea e vomito +++ Febbre variabilmente
presente nei casi di colecistite e colangite
SEGNI Trattabilit nel quadrante superiore destro o epigastrico
++++ Peritonite localizzata Segno di Murphy (arresto
dellinspirazione palpando il punto cistico) Febbre bassa e
tachicardia nella colecistite sono presenti in modo variabile
ITER DIAGNOSTICO Lecografi a epatica sensibile e identifi ca i
calcoli e pu confermare i sospetti
clinici di colecistite ++++. Pu dimostrare colecistite,
colecisti dilatata, ispes-simento delle pareti, fl uido
pericolecistico, segno di Murphy ecografi co. Hauna sensibilit
limitata per la grave dilatazione del condotto ++++ associata
adocclusione.
La colescintigrafi a con radionuclidi ha una sensibilit simile o
migliore rispettoallecografi a per la colecistite ++++, ma pi
specifi ca. pi sensibile per iden-tifi care le ostruzioni. I falsi
positivi si trovano nei pazienti gravemente malati.
Laminotransferasi epatica, la fosfatasi alcalina, la bilirubina
e lamilasi posso-no avere livelli alti.
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La TC limitata per scoprire calcoli ma utile per visualizzare i
reperti pericole-cistici, lispessimento della parete della
colecisti e la dilatazione della colecisti.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa colescintigrafi a con
radionuclidi (HIDA scan) il test pi sensibile e specifi coper
individuare la colecistite e lostruzione delle vie biliari.
Lecografi a pi velo-ce e non invasiva, si pu interpretare con pi
facilit, pu essere effettuata al lettodel paziente e offre pi
dettagli anatomici del dotto epatico e del pancreas.
Lacolescintigrafi a con radionuclide occasionalmente richiesta
quando persistonodubbi sulla colecistite od ostruzione e lanalisi
con lecografi a risulta negativa. Lafl uidoterapia endovenosa, gli
antibiotici e un consulto chirurgico sono i provve-dimenti da
attuare.
BIBLIOGRAFIABabb R: Acute acalculous cholecystitis, J Clin
Gastroenterol 15:238, 1992.lBennett GL, Balthazar EJ: Ultrasound
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33:279, 2003.
APPENDICITE ACUTA
Il fattore pi importante nella diagnosi dellappendicite sono
lanamnesi e lesa-me obiettivo. Poich i pazienti giungono in DEA in
vari momenti nel corso dellamalattia e possono manifestare sintomi
atipici, un periodo di osservazione e ilriesame potrebbero essere
necessari.
SINTOMI Dolore addominale che, inizialmente periombelicale o
diffuso, nelle succes-
sive 12-48 ore si localizza a livello del quadrante inferiore
destro++++ Anoressia ++++ Nausea e vomito +++ Diarrea ++
SEGNI Trattabilit addominale +++++ Febbre +++ Dolore alla
compressione e decompressione della fossa iliaca destra +++ Segno
di Rovsing (lirritazione peritoneale produce dolore nel quadrante
infe-
riore destro palpando il quadrante inferiore sinistro)
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Segno dello psoas (dolore durante la fl essione attiva contro
una resistenza oestensione passiva dellanca destra) ++
Segno dellotturatore (dolore alla rotazione interna passiva
dellanca destrafl essa) ++
Reazione di difesa volontaria o involontaria Trattabilit col
movimento cervicale ++
ITER DIAGNOSTICO La diagnosi di appendicite fondamentalmente
clinica. Nonostante la sensibilit della leucocitosi sia
ragionevolmente alta ++++, la
specifi cit (40%-75%) inadeguata ai fi ni dellutilit clinica, e
c poca corre-lazione con la gravit della malattia.
Dosaggio di PCR e VES, formula completa dei GB e radiografi a
diretta dellad-dome non hanno un valore certifi cato.
TC con mezzo di contrasto ++++; specifi cit 92-98%. Lutilizzo
della TC haportato a una riduzione del tasso di appendiciti che
sono risultate negative sultavolo chirurgico dal 15% al 4%.
Ecografi a delladdome: la precisione varia in base
allesperienza. TC e ultrasuoni possono risultare daiuto nella
diagnosi di altre cause di dolore
addominale quando si dubita della diagnosi di appendicite
acuta.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti pi anziani e i
bambini sono pi soggetti a presentazioni atipiche ed pi probabile
che si verifi chi una perforazione dellappendice al momento
dellavisita in DEA.
BIBLIOGRAFIAColeman C, Thompson JE Jr, Bennion RS, et al: White
blood cell count is a poor predictor of
severity of disease in the diagnosis of appendicitis, Am Surg
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DIVERTICOLITE DEL COLON
La diverticolite generalmente una malattia che coinvolge adulti
anziani causatada una diminuita elasticit del colon. Lincidenza dei
diverticoli circa del 50%in coloro che hanno pi di 70 anni e
aumenta dell80% in coloro che hanno pidi 80 anni. Circa il 25% ha
un episodio di diverticolite acuta. Pi comunementela malattia
colpisce il sigma (70%) ma abbastanza descritta anche la
diverticolitedel cieco (30%). Una dieta a basso contenuto di fi
bre, una scarsa attivit motoriae let sono stati identifi cati tutti
come fattori di rischio.
SINTOMI Dolore addominale, di solito nel quadrante inferiore
sinistro ++++ Nausea e vomito Stipsi Diarrea
SEGNI Trattabilit del quadrante inferiore sinistro e meno
comunemente del quadran-
te inferiore destro ++++ Difesa o trattabilit alla compressione
e decompressione addominale Febbre talvolta presente Peritonite
generalizzata e segni di setticemia (febbre alta, tachicardia,
ipoten-
sione) se si verifi ca perforazione del colon Sangue occulto
nelle feci ++
ITER DIAGNOSTICO La diverticolite innanzitutto una diagnosi
clinica. La TC con mezzo di contrasto endovenoso od orale pu
dimostrare uninfi am-
mazione pericolica, un ascesso (sia sul lato della perforazione
sia in un sito pidistante nelladdome) e coinvolgimento di altri
organi.
La conta dei globuli bianchi ha valore limitato +++. La
radiografi a delladdome pu essere utile per identifi care laria
libera o loc-
clusione intestinale, ma altrimenti fornisce poche informazioni
diagnostiche egeneralmente non indicata.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa terapia include
antibiotici orali e frequenti controlli ambulatoriali per i
pazien-ti stabili e antibiotici EV e ricovero per coloro che hanno
un dolore acuto o nonriescono a tollerare lassunzione orale. Una
visita chirurgica urgente necessariaper chiunque abbia segni di
perforazione o peritonite. La resezione del segmentodel colon
affetto da diverticolite potrebbe essere richiesta se linfezione,
pur es-sendo stata trattata, tende a presentare episodi
ricorrenti.
BIBLIOGRAFIABuckley O, Geoghegan T, ORiordain DS, et al:
Computed tomography in the imaging of
colonic diverticulitis, Clin Radiol 59:977, 2004.l
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Keidar S, Pappo I, Shperber Y, et al: Cecal diverticulitis: a
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Marinella MA, Mustafa M: Acute diverticulitis in patients 40
years of age and younger, AmJ Emerg Med 18:140, 2000.d
PANCREATITE ACUTA
La pancreatite pu essere acuta o cronica. La diagnosi
generalmente clinica epu essere confermata da test complementari.
Le cause pi comuni di pancreatiteacuta sono lostruzione biliare e
alcune sostanze (alcol e medicine), che insiemecostituiscono il
70-80% di tutti i casi. Approssimativamente dal 10% al 20% deicasi
sono idiopatici.
SINTOMI Epigastralgia o dolore al quadrante superiore sinistro
++++ Dolore alla schiena ++
SEGNI Trattabilit addominale ++++ Vomito ++++ Distensione
addominale Difesa addominale Disidratazione (come risultato
dellampliamento del terzo spazio e delle emor-
ragie occasionali nelle pancreatiti gravi)
ITER DIAGNOSTICO Amilasi ++++; specifi cit dal 70% al 95%.
Lipasi ++++; specifi cit dall87% al 99%. TC (con mezzo di
contrasto) ++++; specifi cit quasi 100%; la TC generalmente
non viene richiesta in DEA. Ultrasuoni: sono utili per
controllare il tratto biliare ma non sono in grado di
visualizzare il pancreas a causa della presenza dei gas
intestinali dal 25% al40% dei casi.
Radiografi a delladdome: pu essere utile per ricercare laria
libera (viscere per-forate) se la diagnosi non chiara.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa pancreatite acuta una
minaccia per la vita (mortalit del 5%) e pu portarea molte
complicazioni, inclusi emorragia, ipocalcemia, anormalit nella
coagula-zione, ipossia, sindrome da distress respiratorio (ARDS),
scompenso cardiovasco-lare, insuffi cienza renale. Generalmente, i
pazienti con pancreatite acuta devonoessere ricoverati per
osservazione e per listituzione di una terapia composta
daidratazione endovenosa e analgesia. Infi ne bisogna considerare
antibiotici endo-venosi nella pancreatite acuta o nei pazienti che
appaiono settici.
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BIBLIOGRAFIABohidar NP, Garg PK, Khanna S, Tandon RK: Incidence,
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patients with acute pancreatitis, Pancreatology 3:9,
2003.yCalleja GA, Barkin JS: Acute pancreatitis, Med Clin North Am
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review of the literature, Am J Gastroenterol 94:463,
1999.lGumaste V, Dave P, Sereny G: Serum lipase: a better test to
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titis, Am J Med 92:239, 1992.dJacobs JE, Birnbaum BA: Computed
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complications of selected gastrointestinal emergencies: pi-
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Am 21:873, 2003.
MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA E ASCESSO TUBARICO
I fattori di rischio per la malattia infi ammatoria pelvica
(MIP) e lascesso tubari-co (AT) includono la giovane et, molteplici
partner sessuali, storia di MIP o dimalattie sessualmente
trasmissibili (MST), non utilizzo di contraccettivi,
recenteinserimento (entro 3 mesi) di dispositivi intrauterini (IUD)
e lavande vaginali.Lascesso tubarico pu essere una complicazione
della MIP, in quanto ricorre nel30% dei pazienti ricoverati con
MIP.
SINTOMI Dolore della parte bassa delladdome o dolore pelvico per
pi di 48 ore che sia
debole, costante, appena localizzato +++++ Secrezioni vaginali
++++ Emorragia vaginale anormale ++ Sintomi urinari ++
Dispareunia
SEGNI Trattabilit della parte bassa delladdome ++++ Trattabilit
o massa annessiale ++++ Trattabilit alla palpazione della cervice
Secrezione mucopurulenta endocervicale Febbre Endocervice
eritematosa, edematosa o friabile associata con temperatura
supe-
riore a 38 C +++
ITER DIAGNOSTICO Test di gravidanza. Colture del tampone
cervicale per gonorrea e Chlamydia. Tampone per vaginosi batterica
(clue cells) e Trichomonas. Ecografi a pelvica per identifi care
lascesso tubarico in determinati casi. Test per la sifi lide e
limmunodefi cienza umana (HIV).
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La laparoscopia potrebbe essere richiesta occasionalmente quando
la diagnosi dubbia o quando altre condizioni (come appendicite)
rimandano a diagnosidifferenziali anche dopo la valutazione clinica
e radiologica.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHENon esiste un test
diagnostico ottimale. A causa delle potenziali complicazioni diuna
MIP trascurata, luso empirico di antibiotici comune dopo una
presunta dia-gnosi o dopo esami clinici. La paziente dovr essere
ricoverata al fi ne di effettuareantibioticoterapia endovenosa e
dovr restare in osservazione se la malattia peg-giora (peritonite),
se gravida, se la diagnosi non chiara (possibile appendicite oaltre
condizioni patologiche gastrointestinali), se non in grado di
tollerare anti-biotici orali o se la terapia ambulatoriale ineffi
cace. Le attuali raccomandazioniprevedono lutilizzo di ofl oxacina
o levofl oxacina per Chlamydia e gonorrea pimetronidazolo per gli
anaerobi. In alternativa si possono utilizzare ceftriaxone IMpi
doxiciclina orale, associato o meno al metronidazolo.
BIBLIOGRAFIABeigi RH, Wiesenfeld HC: Pelvic infl ammatory
disease: new diagnostic criteria and treat-
ment, Obstet Gynecol Clin North Am 30:777, 2003.Gaitan H, Angel
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infections, Emerg Med Clin North Am 21:631, 2003.
QSEQUESTRO SPLENICO IN PAZIENTI CON ANEMIA FALCIFORME
Il sequestro splenico nei pazienti affetti da anemia falciforme
(ASSC) avviene ingenere in et pediatrica (6 mesi-3 anni) tanto che,
a causa dei ripetuti infarti sple-nici, tali pazienti in et adulta
hanno una milza non funzionante. Occasional-mente si pu riscontrare
ASSC tra gli adulti, ma di solito riguarda quei pazienticon
emoglobina di tipo SC o S-. Il sequestro splenico pu anche essere
causato daaltitudini elevate e da una bassa tensione di ossigeno
nellambiente.
SINTOMI Dolore addominale Astenia acuta Sincope Sete
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SEGNI Gonfi ore addominale o dolore alla palpazione nel
quadrante superiore sini-
stro Splenomegalia Pallore Tachicardia Ipotensione
ITER DIAGNOSTICO Emoglobina: diminuzione rapida sopra i 2 g/dl
nonostante unelevata conta di
reticolociti. Piastrine: da media a moderata
trombocitopenia.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl sequestro splenico
acuto pu portare ad una instabilit emodinamica e ad ipo-tensione a
causa di una grave diminuzione nel volume della quota ematica
cir-colante. Il sequestro pu assomigliare alla setticemia e ai
pazienti possono esseresomministrati antibiotici mentre si in
attesa degli esami colturali, anche se inrealt questi pazienti non
presentano patologie infettive. La terapia include la tra-sfusione
di sangue e cure di supporto (liquidi EV, ossigeno e terapia del
dolore). necessario il ricovero.
BIBLIOGRAFIAFranklin QJ: Splenic syndrome in sickle cell trait:
four case presentations and a review of the
literature, Mil Med 164:230, 1999.dPollack C: Emergencies in
sickle cell disease, Emerg Med Clin North Am 11:365, 1993.Sheth S,
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sequestration in sickle cell
disease, Pediatr Radiol 30:830, 2000.lWang-Gillam A, Lee R, Hsi
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in
an adult with hemoglobin SC disease, South Med J 97:413,
2004.
CHETOACIDOSI DIABETICA
Vedi Capitolo 27, Alterazioni dello stato di coscienza e Coma.Il
dolore addominale pu essere un sintomo di una emergente
chetoacidosi
diabetica o un sintomo della stessa. La sintomatologia
addominale deve esserepresa in considerazione e valutata.
EPATITE VIRALE
Vedi Capitolo 23, Ittero.
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CAPITOLO 1
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( )AVVELENAMENTO DA MORSO DI VEDOVA NERA (LATRODECTUS)*
Dolore muscolare e fascicolazione possono risultare da una
eccessiva stimolazio-ne delle placche motorie da parte della
neurotossina velenosa. Gli spasmi musco-lari possono coinvolgere
laddome (latrodectismo) e possono portare alla diagnosierrata di
una patologia chirurgica severa.
SINTOMI Dolore muscolare acuto e spasmi muscolari dellarea
coinvolta che poi si esten-
dono a tutto laddome e procedono verso la schiena e altre aree
Il dolore di solito inizia tra i 30 minuti e le 2 ore dal momento
della puntura ed
seguito da crampi dolorosi dei muscoli addominali 3-4 ore dopo,
con picchinelle 8-12 ore successive, che durano per diversi
giorni
Sintomi associati includono mal di testa, nausea/vomito e
dispnea
SEGNI Fascicolazioni Rigidit addominale Diaforesi Ipertensione
Zona colpita caratterizzata da doppie punture ( . . )
ITER DIAGNOSTICO Storia di una possibile esposizione (lavorare
in posto scuro e freddo o in un
cantiere o in vicinanza di una pila di legna) Allesame clinico
si pu rilevare la puntura del ragno Emolisi e rabdomiolisi (rara)
possono essere identifi cate con lesame emocro-
mocitometrico completo e il dosaggio della mioglobina.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa terapia consiste di
benzodiazepine e analgesia. La somministrazione di cal-cio
gluconato al 10% (adulti da 10 a 20 ml/kg; bambini da 0,2 a 0,3
ml/kg) peril dolore controversa; pu fornire un sollievo passeggero
ed essere ripetuta senecessario. Gli antidoti, se utilizzati,
dovrebbero essere preceduti da una dose testper eventuali allergie;
i rischi legati alluso degli antidoti possono essere maggioridei
benefi ci.
BIBLIOGRAFIAFrundle TC: Management of spider bites, Air Med J
23:24, 2004.JJelinek GA: Widow spider envenomation (latrodectism):
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Environ Med 8:226, 1997.dPearigen PD: Unusual causes of
abdominal pain, Emerg Clin North Am 14:593, 1996.Saucier JR:
Arachnid envenomation, Emerg Med Clin North Am 22:405, 2004.
* In Italia lunica specie di ragno velenoso la Malmignatta (Vedi
Capitolo 12, pag. 112).(N.d.C.)
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