Il Coordinamento Il Coordinamento dell’assistenza dell’assistenza sul territorio sul territorio Infermiera Care Manager Emanuela Fazzi Casarano 10.11.12 dicembre 2012
Jan 02, 2016
Il Coordinamento Il Coordinamento
dell’assistenza dell’assistenza
sul territoriosul territorio
Infermiera Care Manager Emanuela Fazzi
Casarano 10.11.12 dicembre 2012
RIORGANIZZAZIONE SISTEMA SANITARIO
Potenziamento strutture territoriali
Riorganizzazione modelli assistenziali
Implementazione percorsi diagnostico- terapeutici
Nuovi ruoli e competenze
=Assistenza integrata e
multidisciplinare
Obiettivi
Individuare la domanda di salute
dei cittadini presenti sul territorio
Organizzare la risposta mediante
l’erogazione di servizi e
prestazioni di base
RIDURRE GLI SPRECHI
Assistenza Sanitaria di Base
(MMG, PLS, GM, I)
Assistenza specialistica ambulatoriale
(Medici Specialisti)
Assistenza farmaceutica e medicina legale
Assistenza ambulatoriale e domiciliare
Assistenza residenziale e semiresidenziale, RSA,
Hospice
Assistenza protesica e Riabilitazione
Direzione Sanitaria
La rete dei servizi
Assistenza ospedaliera
Cura delleTossicodipendenze
L’attività di coordinamento
Attività complessa sia dal punto di vista professionale che personale.
Costituisce un canale preferenziale per operatori/utenti.
Funzione strategica per determinare il livello di integrazione tra le diverse aree socio-sanitarie.
L’organizzazione a rete dei servizi
Principali nodi all’interno della rete dei servizi
•Relazione paziente – MMG/PLS•Relazione MMG/PLS e specialisti ambulatoriali territoriali•Relazione tra territorio e ospedale (dimissioni ospedaliere e dimissioni protette)
Il paziente si trova ad usufruire di una Il paziente si trova ad usufruire di una assistenza scollegata, pertanto è assistenza scollegata, pertanto è importante creare una relazione tra tutti importante creare una relazione tra tutti gli attori e soprattutto capire “chi fa che gli attori e soprattutto capire “chi fa che cosa”.cosa”.
La mancanza di relazione tra gli operatori La mancanza di relazione tra gli operatori
sanitari è una delle criticità che maggiormente sanitari è una delle criticità che maggiormente
colpisce il percorso assistenziale del paziente colpisce il percorso assistenziale del paziente
cronico.cronico.
Ostacoli
“Chi fa che cosa?"
Gli attori e le loro funzioni
Distretto• Struttura territoriale complessa
• Assicura l'accesso ai servizi e alle prestazioni
sanitarie e sociali ad elevata integrazione
sanitaria
• Eroga prestazioni e servizi di primo livello che
coincidono con quelli dell'assistenza
distrettuale
• Assicura la continuità assistenziale e aiuta
l’ospedale nelle dimissioni protette.
MMG •Responsabile del caso clinico•Individua e coinvolge i pazienti cronici• Collabora con le altre figure professionali per la gestione integrata del paziente.•Effettua le visite periodiche orientate alla gestione della cronicità.
GLI SPECIALISTI
Offrono la loro collaborazione e consulenza per:
• favorire l’integrazione tra i professionisti;
• facilitare l’aderenza al piano delle cure e ai follow-up;
• ridurre le liste di attesa aziendali.
L’Infermiere
Care Manager
Coniuga le capacità professionali
infermieristiche con quelle di informazione, educazione al self-
management e coaching del paziente.
Paziente
Nuovo ruolo, da semplice soggetto che subisce la cura diventa
soggetto responsabileche partecipa alle decisioni di
intervento assistenziale.
PRESA IN CARICO E CONTINUITA’
DELL’ASSISTENZA
Presa in carico
Definizione•Processo organizzativo-clinico-assistenziale-relazionale finalizzato a garantire assistenza globale ed integrata ad un paziente cronico.•Modalità per garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un bisogno complesso.
Presa in caricoFinalità•Deve assicurare la continuità assistenziale fra Ospedale e Territorio, consentendo il miglior inserimento possibile in ambito domestico e familiare o nella struttura adeguata;•Deve garantire l’integrazione fra servizi territoriali e servizi ospedalieri nel passaggio della presa in carico del paziente nei modi e tempi previsti.
Diverse fasi della Presa in carico
• Richiesta di assistenza
• Analisi della domanda
• Progetto di intervento
• Elaborazione e attuazione del
Profilo di cura/PAI
• Verifica e valutazione
Continuità assistenziale
DefinizioneEstensione non interrotta nel tempo e nello spazio degli obiettivi assistenziali (diagnostico/terapeutici) della persona presa in carico, attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra le diverse U.O.La continuità assistenziale è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà.
Continuità assistenziale
percorso di integrazione econoscenza tra i diversi attori .organizzazione e comunicazione fra servizi.protocolli operativi che definiscono i diversi passaggi tra le U.O. coinvolteorganizzazione centratasul paziente .
Obiettivo finale “presa in carico”
del paziente nella rete integrata dei servizi.
Strumentinti:
Aspetti organizzativi
1.Lavoro di équipe2.Coordinamento e organizzazione della continuità assistenziale nei Servizi in rete1. Rispetto di protocolli
diagnostico-terapeutici concordati
2. Raccolta e registrazione standardizzata dei dati clinici
3. Trasmissione corretta delle informazioni tra operatori.
Aspetti clinico-assistenziali
1.Erogazione di interventi centrati sul Paziente e la sua Famiglia2.Individuazione del MMG di riferimento
Aspetti relazionali
1.Comunicazione2.Formazione3.Family learning
Aspetti della continuità assistenziale
Assessment dei bisogni
Definizione degli interventi di cura e assistenza (Piano delle Cure)Periodiche verifiche di appropriatezza del piano delle cure • Linguaggio
comune nella Equipe
• Metodi e strumenti condivisi
Le competenze per i compiti di continuità
assistenziale
1. Competenze di Equipe
MMG• Diagnosi dei problemi
clinici• Diagnosi di malattia,
disabilità, complessità, lettura dei bisogni assistenziali
• Cura• Sintesi clinico-assistenziale
e stesura del piano delle cure
• Attivazione continuità di cura e assistenza per il paziente
• Lavoro in equipe• Coordinamento equipe• Educazione sanitaria,
terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care
Professioni sanitarie (Infermieri Care Manger)1.Diagnosi dei bisogni assistenziali2.Assistenza (nursing infermieristico)3.Lavoro in equipe4.Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care
Professioni sociali (AS, OSS) 1.Diagnosi dei bisogni sociali2.Assistenza (nursing tutelare)3.Lavoro in equipe4.Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care
Le competenze per i compiti di continuità
assistenziale 2. Competenze dei singoli operatori della Equipe
Disease and Care Management Disease and Care Management
Progetto Leonardo Progetto Leonardo
Progetto NardinoProgetto Nardino
Patologie Croniche Patologie Croniche
• Nella Medicina Generale in associazionismo
• Ambito territoriale
• Nella Medicina Generale in associazionismo
• Ambito territoriale
La Regione Puglia ha La Regione Puglia ha sperimentato :sperimentato :
Ospedale
Infermiere Care
Manager
MMG
Paziente
Cronic Care ModelCronic Care Model
Specialista
Specialista
Care Team
Piano delle cure
FamigliaFamiglia
• Favorisce un approccio alla cronicità orientato al Care Management e all’empowerment del paziente.
• Favorisce l’aderenza al follow up rendendo i servizi assistenziali più facilmente fruibili.
• Evita la mobilità dei pazienti cronici ovvero la peregrinazione spesso inutile da un struttura assistenziale ad un’altra.
• Azzera l’attesa per i pazienti coinvolti nel modello assistenziale, incidendo anche sulle liste di attesa aziendali.
• Offre un percorso assistenziale razionale e aderente alle linee guida nazionali e locali.
La continuità assistenziale
nel paziente cronico . Finalità
• Intercettano e valutano direttamente sul territorio i bisogni socio sanitari dei pazienti attivando coerenti percorsi assistenziali.
• Responsabilizzano ed educano il paziente per favorire l’aderenza alla terapia prescritta e verso il cambiamento degli stili di vita, in riferimento alla patologia di cui è affetto.
• Operano con i pazienti in prima persona, per monitorare e fornire consigli necessari per una migliore autogestione.
• Assicurano una corretta erogazione dei servizi prestabiliti dal piano di assistenza sia sul versante sanitario che sociale.
Team finalizzato al Disease Team finalizzato al Disease ManagementManagement
Ruolo del Care ManagerGarantire la presa in carico Garantire la presa in carico assistenziale del paziente assistenziale del paziente
attraverso:attraverso: Attività di monitoraggio e valutazione dell’adesione del
piano di salute
Attività di Coaching basata su Informazioni Motivazioni Supporto
Le Attività del Care Manager
Autogestione della malattia
• Comprende le 8 priorità di base
dell’autogestione
Autogestione della malattia
• Comprende le 8 priorità di base
dell’autogestione
Disease management dei
Rischi• Diabete• Fumo• Abitudini alimentari• Attività fisica
Disease management dei
Rischi• Diabete• Fumo• Abitudini alimentari• Attività fisica
Care management • Arruolamento• Predisposizione del
piano di cura• Fornitura di materiale
educativo • Coordinamento
dell’assistenza
Care management • Arruolamento• Predisposizione del
piano di cura• Fornitura di materiale
educativo • Coordinamento
dell’assistenza
Emanuela Fazzi
Il Piano delle cure riguarda la complessità delle problematiche del singolo paziente e comprende:
• Terapia farmacologia ed educazionale;
• Controlli specialistici in base ai percorsi aziendali;
• Follow-up del MMG;
• Coinvolgimento attivo del paziente nela definizione degli obiettivi personali, rafforzando le capacità di autogestione della propria malattia.
Il Piano delle Cure
Il Piano delle Cure individuale è definito congiuntamente dal MMG, specialista, infermiere e paziente.
Il lavoro in teamIl lavoro in teamnon è un lavoro “fatto in gruppo” bensì “lavoro di gruppo +lavoro individuale” =bilanciamento continuo tra creatività bilanciamento continuo tra creatività individuale e consenso di gruppoindividuale e consenso di gruppo
10
regole minime per…team delle cure
definizione delle procedure condivisione del linguaggio valorizzazione di tutti gli operatori vigilanza sul rispetto delle procedure
concordate
13
regole minime ……del clima di un team delle cure
ascolto attento degli altri chiarezza, precisione, nei referti delle
prestazioni effettuate rispetto del piano concordato per la
gestione del paziente interpretazione leale dei contributi
altri gestione matura dei conflitti
14
36
Modelli organizzativi e il sistema di comunicazione
Accountability
• Responsabilizzazione dei professionisti sanitari per impiego di risorse e produzione di risultati
• Verifica dell’attività in base ad indicatori di performance e di esito
Tutte le professionalità (MMG, specialisti e infermieri) devono essere formate alla metodologia generale dell’empowermente dell’educazione al self-management.
alle metodologie per la verifica e revisione di qualità e alla conoscenza del percorso del paziente cronico
Il ruolo della formazione per l' acquisizione delle competenze
La formazione
• E’ momento fondamentale dell’integrazione tra le figure professionali coinvolte nell’équipe sanitaria
• Favorisce la comunicazione e il confronto • Consente la condivisione fra tutte le
professionalità coinvolte, dei percorsi diagnostico-terapeutici che sono alla base del programma
BUON LAVORO!
La comunicazione tra gli attori del “sistema delle cure” è uno dei nodi cruciali per avere efficacia e qualità