Il bambino viaggiatore Franco Giovanetti ASL CN2 Alba Bra Regione Piemonte http://medicinadeiviaggi.blogspot.com 8° Congresso Nazionale di Pediatria On Line Peschiera del Garda, 15-17 marzo 2012 8° Congresso Nazionale di Pediatria On Line Peschiera del Garda, 15-17 marzo 2012 8° Congresso Nazionale di Pediatria On Line Peschiera del Garda, 15-17 marzo 2012
102
Embed
Il bambino viaggiatore - pediatria.it · • Igiene alimentare • Rischi ambientali • Sicurezza ... 7. La trasmissione continua tramite nuove punture dell’Anopheles Taylor TE.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
5 specie di Plasmodio: P. falciparum terzana maligna
P. vivax terzana benigna
P. ovale P. malariae quartana benigna
P. knowlesi Patogeno per alcune scimmie, individuato in Malaysia quale agente di casi umani precedentemente diagnosticati come
P. malariae
25
Life Cycle of Malaria 1. Sporozoiti iniettati da Anopheles
2. Rapida localizzazione negli
epatociti (30 min)
3. Trasformazione in schizonti
tissutali (5 -16 giorni)
4. Rottura degli schizonti, rilascio
dei merozoiti circolo
invasione degli eritrociti
5. Rottura degli eritrociti infetti –
attacchi febbrili periodici
6. Il ciclo si ripete
7. La trasmissione continua tramite
nuove punture dell’Anopheles
Taylor TE. Malaria. In: Hunter’s Tropical Medicine and
Emerging Infectious Diseases, 8th ed., 2000.
Dormant parasites = Hypnozoite stage = only P. vivax and P. ovale
26
Anopheles Sporozoiti
Fegato (schizonti tissutali)
La primachina agisce qui
(profilassi terminale, non per uso routinario)
P. vivax e P. ovale
ipnozoiti si risvegliano dopo mesi schizonti
La profilassi causale agisce
qui (Malarone)
Circolo ematico (merozoiti)
Eritrociti
Quadro clinico malaria
La profilassi soppressiva
agisce qui
(meflochina, clorochina, doxi)
Malarone, meflochina, clorochina,
doxi non attivi sugli
ipnozoiti
27
P. falciparum
• Responsabile del 40 – 60% dei casi di malaria a livello globale
• Responsabile dei quadri clinici più severi (abbondanza di merozoiti, capacità di invadere eritrociti di ogni età, abilità nello sfuggire ai meccanismi di difesa dell’ospite)
• Causa del 95% dei decessi per malaria
28
Entomological Inoculation Rate
punture infettanti / persona / anno
(infective bites/man/year)
il numero di punture infettanti cui una persona è esposta in un determinato periodo di tempo (generalmente 1 anno)
• è molto variabile a seconda dell’area e/o della stagione
29
EIR in Africa sub-Sahariana (medie)
• Centri urbani = 7.1
• Periferie urbane = 45.8
• Zone rurali = 167.7
Robert V, MacIntyre K, Keating J, Trape JF. Metaanalysis. Malaria transmission in urban
sub-Saharan Africa. Am J Trop Med Hyg 2003; 68:169-176.
30
EIR di P. falciparum, 2010
31
Malaria da P. vivax, incidenza 2009
API (Annual Parasite Index) è una misura d’incidenza
della malaria = numero casi/1.000 abitanti/anno
32
Trasmissione • Serbatoio: Homo sapiens
• Vettore: zanzara Anopheles femmina
– Temperatura: tra 15° e 33° C
– Precipitazioni: > nelle aree tropicali (fattore
favorente)
– Altitudine: molto raramente > 2000 metri
– Ambiente ideale: zone costiere o pianure con
raccolte d’acqua
33
Un esempio di ambiente favorevole alla
diffusione dell’Anopheles (Madagascar)
34
Suscettibilità
• Universale
• L’immunità non è mai completa:
soggetti semi-immuni nelle aree endemiche (parziale protezione)
la semi-immunità scompare dopo un soggiorno di circa 2 anni in aree libere da malaria (immigrati)
35
Malaria: valutazione del rischio
Itinerario
• incrociare i dati epidemiologici della malaria in una determinata area con l’itinerario del viaggiatore
• Valutare altitudine, clima, stagione
Durata del soggiorno nell’area malarica
• Rischio cumulativo
• Compliance verso le misure di profilassi diminuisce
con il tempo se il soggiorno è prolungato
Sistemazione
• Caratteristiche delle stanze di soggiorno
• Ambiente rurale o urbano
36
Caratteristiche del viaggiatore
• Stato di salute
• Presenza di patologie sottostanti
• Età
• Gravidanza in corso
37
Malaria in Italia, 2000-2008
Romi R et al.
Giornale Italiano di
Medicina Tropicale
2010;15:35-37
38
In Italia si muore ancora di malaria
Romi R et al.
Giornale Italiano di
Medicina Tropicale
2010;15:35-37
39
GeoSentinel Network: studio sulla malaria in 1140
viaggiatori. Quale Plasmodio?
K. Leder et al.CID 2004;39:1104-1112
40
GeoSentinel Network: studio sulla malaria in 1140
viaggiatori. Caratteristiche dei pazienti (A)
e motivo del viaggio (B)
K. Leder et al.CID 2004;39:1104-1112
41
Quali farmaci per la chemioprofilassi della malaria?
Iniziare 3 settimane prima di partire (test di tollerabilità)
Proseguire durante la permanenza e per 4 settimane dopo il rientro
Le compresse hanno un sapore amaro mescolare insieme a cibi dolci (è
possibile frantumarle)
Adulti e bambini >45 kg = una compressa da 250 mg una
volta alla settimana
Bambini di peso inferiore a 20 kg: 1/4 compressa
tra 20 e 30 kg: 1/2 compressa
più di 30 e sino a 45 kg: 3/4 compressa
47
Doxiciclina
Non utilizzare nei bambini <8 anni d’età secondo i CDC, <12
anni secondo le linee guida britanniche
Adulti = 100 mg/die (una cpr)
Bambini >8 anni (>12
secondo le LG britanniche) =
2.2 mg/kg, sino al max 100 mg
possibile fotosensibilizzazione
possibile reflusso gastro-esofageo
48
Clorochina
Iniziare una settimana
prima di partire
Proseguire durante il
soggiorno e per 4
settimane dopo il rientro
Sapore amaro ( vedi
meflochina)
49
Anopheles Aedes Culex
Range di
volo
1 – 3 km entro 50 m 5 – 6 km
Attività Dal
tramonto
all’alba
Diurna Tramonto
Ambiente
preferenziale
Rurale Rurale (=Aedes spp)
Urbano (=Aedes
aegypti)
Rurale
Patologie
Malaria Febbre gialla
Dengue
Chikungunya
Encefalite
giapponese
Possibilità di
prevenzione
Misure
antivettoriali +
Profilassi
farmacologica
Misure
antivettoriali
Vaccino febbre
gialla
Misure
antivettoriali +
Vaccino JE
50
Dengue, America Latina
Fonte: CDC; Yellow
Book 2012
51
Dengue Africa, Asia
Fonte: CDC; Yellow
Book 2012
52
Chikungunya
Burt FJ et al. Lancet 2012;379:662-671
53
Encefalite giapponese
M Fischer et al. MMWR 2010 Vol.59/RR-1
54
• a partire dai 2 mesi di vita sino ai 2 anni: DEET
• UK: DEET 50%; USA: DEET 30% protezione per alcune ore
• Icaridina: a partire dai 2 anni
• Citriodiol (para-mentano 3,8 diolo, PMD): età >=3 anni, concentrazione 20-50% (in Italia reperibile solo <20%)
• nessun prodotto è raccomandato al di sotto dei 2 mesi di vita; nei piccoli evitare l’applicazione sulle mani
Quale repellente contro gli insetti?
55
Repellenti inefficaci o scarsamente efficaci
• Citronella
• Vitamine del gruppo B
• Prodotti omeopatici
• Dispositivi a ultrasuoni
• Aglio
(Lalloo DG. Preventing malaria in travellers. BMJ 2008;336
doi: 10.1136/bmj.a153)
56
Quali vaccini?
• obbligatori
• di routine
• raccomandati
57
Vaccinazioni obbligatorie
• Febbre gialla
Obbligatoria per l’ingresso in alcuni Paesi
Raccomandata per le Regioni africane e delle Americhe comprese
nell'area endemica e non incluse nell'elenco dei Paesi per cui è
richiesta la vaccinazione obbligatoria
• Meningococcica (ACWY)
Pellegrini diretti alla Mecca (Hajj)
Raccomandata per la meningitis belt (Africa sub-sahariana) e
per viaggi in aree con epidemie in corso
58
Febbre gialla, Africa
59
Febbre gialla, America
60
Vaccino contro la febbre gialla (antiamarillico)
• ceppo virale 17D vivo attenuato
• dose unica somministrata per via sottocutanea
• rivaccinazione se sono trascorsi più di 10 anni dalla dose
precedente (obbligatoria ove richiesto certificato vaccinale per l’ingresso)
• riscontrato un titolo anticorpale protettivo nel 75% dei vaccinati a distanza di 10 anni dalla somministrazione [Niedrig M et al. Assessment of IgG antibodies against yellow fever virus after vaccination with 17D by different assays: neutralization test, haemagglutination inhibition test, immunofluorescence assay and ELISA. Trop Med Int Health. 1999 Dec;4(12):867-71]
61
Febbre gialla
• Vaccinazione controindicata se il bambino ha
meno di 6 mesi (rischio di encefalite)
• Tra 6 e 8 mesi vaccinare solo se:
a) l’itinerario include aree nelle quali è in corso
un’epidemia;
b) non è possibile mettere in atto con estrema
costanza e precisione le misure antivettoriali
• A partire dai 9 mesi compiuti il vaccino è
somministrabile senza restrizioni
62
Febbre gialla
• Vaccino generalmente ben tollerato.
• Eventi avversi severi più frequenti negli anziani.
• Malattia viscerotropica (YEL-AVD) descritta negli anziani e
nei soggetti con disfunzione del timo (timectomia, tumore
timico, miastenia gravis)
• Malattia neurotropica vaccino-associata (encefalite) in
<1/8.000.000 vaccinati
63
Meningococco
• Meningococco ACWY
Pellegrinaggio alla Mecca (Hajj)
Africa sub-sahariana
Aree con epidemie in corso
64
Distribuzione internazionale dei sierogruppi
di N. meningitidis
65
Cintura della meningite
Cintura della
meningite
(Meningitis belt):
• incidenza sino a
20/100.000
• epidemie nella
stagione secca
(dicembre-giugno)
CDC Yellow Book 2012
66
Immunogenicità del vaccino A/C/W135/Y
non coniugato
• Sierogruppo A: può indurre anticorpi nel bambino a partire dai 3 mesi di vita, tuttavia una risposta comparabile a quella dell’adulto si ottiene solo a 4-5 anni;
• Sierogruppo C: è scarsamente immunogeno nei soggetti di età <18-24 mesi;
• Sierogruppi Y e W-135: sono immunogeni nei bambini di età > 2 anni.
• Inizio protezione dopo 10 giorni dalla somministrazione, durata da 3 a 5 anni
• Nei bambini di età < 5 anni il titolo anticorpale diminuisce
considerevolmente durante i primi 3 anni dopo la vaccinazione
67
Efficacia del vaccino A/C/W135/Y
non coniugato
• Sierogruppo C: in Canada è stata stimata un’efficacia sul campo pari al 79%, superiore negli adolescenti e inferiore nei bambini al di sotto dei 5 anni
DeWals P et al. Impact of a mass immunization campaign against serogroup C meningococcus in the province of Quebec, Canada. Bull World Health Organ 74:407-411, 1996
• Sierogruppo A: studio clinico controllato in bambini in
Finlandia durante un’epidemia: 130.000 vaccinati seguiti per un anno = nessun caso, contro i 6 e i 13 casi riscontrati nei due gruppi di controllo, che avevano ricevuto rispettivamente il vaccino Hib ed un placebo
Peltola H et al. Clinical efficacy of meningococcus group A capsular polysaccharide vaccine in children three months to five years of age. N Engl J Med 297:686-691,1977
68
Vaccino coniugato A/C/W135/Y
• Sviluppato recentemente da Novartis
(Menveo)
efficacia, lunga durata dell’immunità,
prevenzione stato di portatore
Registrato a partire da 11 anni d’età (ma in USA
dai 2 anni)
69
Vaccinazioni di routine
• Va sempre controllata la situazione
vaccinale del bambino
• In determinate circostanze può essere
utile modificare il calendario di
vaccinazione
• (es.: 3 dosi ravvicinate di esavalente nel
primo semestre + richiamo nel 2° anno;
anticipazione della 2^ dose MMR, etc.)
70
Vaccinazioni raccomandate
71
Epatite A
CDC Yellow Book 2012
72
Epatite A
• Il bambino gioca un ruolo cruciale quale fonte
d'infezione
• a differenza dell'adulto, può eliminare il virus con
le feci per periodi prolungati, ed avere un
decorso asintomatico
• focolai epidemici occorsi in Italia e in Europa
negli ultimi anni hanno avuto come origine il
virus HAV importato da bambini al rientro da un
soggiorno in un zona endemica
73
Vaccini HAV
• Havrix bambini [GSK]
Virus inattivato, coltivato sul cellule diploidi umane:
2 dosi a partire dai 5 mesi (negli USA: 12 mesi)
• Epaxal [Berna]
virus inattivato, coltivato sul cellule diploidi
umane, adsorbito su virosomi: 2 dosi, a partire
dai 12 mesi
74
Efficacia nel bambino
• Ridotta immunogenicità in bambini con Ac di origine materna acquisiti passivamente per via transplacentare
• Nella maggior parte degli studi anche questi bambini, se vaccinati prima dei 12 mesi, raggiungono livelli anticorpali protettivi, ma con concentrazioni anticorpali (GMC) più basse
75
Efficacia nel bambino
• Tuttavia: la maggior parte dei bambini con
Ac materni mostra una valida risposta
anamnestica dopo una dose booster
somministrata 1 – 6 anni dopo la prima
dose
• Se la prima dose è somministrata a >=12
mesi, non vi è differenza tra bambini con o
senza Ac materni
76
Durata dell’immunità
• Modelli matematici indicano che, dopo il completamento del ciclo vaccinale, gli Ac verosimilmente persistono per un periodo >20 anni (24- 47 anni)
• Per bambini e adulti non sono raccomandate dosi di richiamo dopo il completamento del ciclo vaccinale (verosimile protezione lifelong)
• Dopo la vaccinazione non sono indicati test sierologici per misurare il titolo anticorpale
CDC - Yellow Book 2012
77
Febbre tifoide
Il rischio nel viaggiatore varia notevolmente a seconda dell’area visitata….
• India e Paesi confinanti = 41,7 casi/100.000
• Medio Oriente = 5,91 casi/100.000
• Africa centrale = 3,33 casi/100.000
• Asia dell’Est = 0,24 casi/100.000
Incidenze simili osservate per le febbri enteriche da S. paratyphi
Ekdahl K, de Jong B, Andersson Y. Risk of travel-associated typhoid and paratyphoid fevers in various regions. J Travel Med 2005;12:197-204
78
Febbre tifoide
…. e a seconda delle caratteristiche del viaggio e del soggiorno
rischio aumentato in relazione a:
• permanenza in una zona endemica per un periodo superiore alle 3-4 settimane
• soggiorni “alternativi” (tenda, camper, strutture al di fuori degli standard alberghieri occidentali)
• situazioni in cui è difficile osservare le precauzioni alimentari
79
Febbre tifoide: i vaccini
Vivo attenuato: Ty21a (ceppo mutante di S. typhi)
• 1 capsula per os a giorni alterni, in totale 3 dosi (Europa), 4 dosi (USA)
Polisaccaride Vi purificato:
• 1 dose i.m. a partire dai 2 anni
come tutti i vaccini polisaccaridici non coniugati con un carrier proteico, limitata efficacia nei bambini di età <2 anni; non efficace verso gli attualmente rari ceppi di S. typhi privi di
antigene Vi
80
Efficacia dei vaccini tifoidei = 50 – 80%
per entrambi i prodotti
• La quasi totalità degli studi di efficacia è stata
condotta in popolazioni che vivevano in aree
endemiche
preesistente immunità dovuta a pregresse infezioni
i risultati ottenuti possono essere trasferiti ai
viaggiatori occidentali?
81
I vaccini tifoidei sono efficaci anche nei
confronti della S. paratyphi?
Tasso d’attacco (casi/10.000)
in base al vaccino utilizzato
Ty21a
Vi
Salmonella
typhi
2,37
1,40
Salmonella
paratyphi A
0,26
0,79
Meltzer et al. Enteric fever in Israeli travelers: a nationwide study. J Travel Med.
• non disponibile una terapia antivirale specifica
89
Encefalite trasmessa da zecche - Tick-borne encephalitis
(TBE) - Frühsommer Meningoenzephalitis (FSME)
90
La TBE è causata da un Flavivirus (TBEV) trasmesso
da due specie di artropodi vettori
Ixodes ricinus Ixodes persulcatus
Europa centrale e orientale Estremo Oriente e
TBEV European subtype (subtype I) Est della Russia
TBEV Far Eastern subtype (subtype I)
91
Vaccini TBE:
Ceppo Neudoerfl (Ticovac) e Karlsruhe [K-23] (Encepur)
• ciclo a 3 dosi
• alto tasso di
sieroconversione: >95%
• disponibile formulazione
pediatrica (età 1-15 anni)
• stimato 1 caso di neurite
o encefalite su <10.000
dosi (correlazione
temporale)
92
Encefalite giapponese
M Fischer et al. MMWR 2010 Vol.59/RR-1
93
Encefalite giapponese
• Soprattutto aree rurali delle zone endemiche
• Rischio 1/5000 – 1/10.000 viaggiatori/mese
• Il vaccino ottenuto da cellule Vero (Vero Cell Culture-Derived JE Vaccine, JE-VC, ceppo SA14-14-2) [Ixiaro] non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti poiché non sono ancora disponibili dati di sicurezza ed efficacia in tali fasce d'età
94
Colera
Fonte: WHO
95
Colera
• Uomo unico serbatoio d’infezione
• 5 – 7 MLN di casi nel mondo (90% dei casi in Africa) con 100.000 decessi
• rischio per il viaggiatore = 0,2 casi/100.000 viaggiatori (in corso di epidemia 44 casi/100.000 viaggiatori per mese)
• Vibrio cholerae supera più facilmente la barriera gastrica nei pazienti con ridotta secrezione gastrica (farmaci inibitori, ipo- acloridria)
• > rischio immigrati che tornano nel Paese d’origine