Il bambino con Il bambino con sindrome di sindrome di Prader Prader - - Willi Willi LUIGI MEMO U.O.C. di Pediatria e Neonatologia Ospedale San Martino Azienda ULSS n°1 BELLUNO “La sindrome di “La sindrome di Prader Prader- Willi Willi : : dalla ricerca scientifica alla dalla ricerca scientifica alla gestione familiare della disabilità” gestione familiare della disabilità” Padova, 27 settembre 2008 Padova, 27 settembre 2008 Sindrome di Sindrome di Prader Prader- Willi Willi : introduzione (1) : introduzione (1) La sindrome di Prader-Willi (PWS) è nota ai pediatri per essere la causa più comune di obesità sindromica. In realtà la PWS è una condizione clinica complessa, multisistemica di origine genetica
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Il bambino con sindrome di Prader -Willi pdf/PWS/Memo.pdf · Quadro clinico neonatale della Sindrome di Prader -Willi Nonostante la disponibilità di criteri diagnostici e clinici,
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Il bambino con Il bambino con
sindrome di sindrome di PraderPrader--WilliWilli
LUIGI MEMOU.O.C. di Pediatria e Neonatologia
Ospedale San Martino
Azienda ULSS n°1 BELLUNO
“La sindrome di “La sindrome di PraderPrader--WilliWilli: :
dalla ricerca scientifica alla dalla ricerca scientifica alla
gestione familiare della disabilità”gestione familiare della disabilità”
Padova, 27 settembre 2008Padova, 27 settembre 2008
Sindrome di Sindrome di PraderPrader--WilliWilli: introduzione (1): introduzione (1)
� La sindrome di Prader-Willi(PWS) è nota ai pediatri per essere la causa più comune di obesità sindromica.
� In realtà la PWS è una condizione clinica complessa, multisistemicadi origine genetica
Sindrome di Sindrome di PraderPrader--WilliWilli: introduzione (2): introduzione (2)
SEGNI CLINICI� Ipotonia centrale prenatale e neonatale
Sindrome di Sindrome di PraderPrader--WilliWilli: introduzione (3): introduzione (3)
� Juan Carrero de Miranda nel 1680 ci fornisce probabilmente la prima fonte iconografica.
� J. Down descrive il primo caso nel 1887
� Si deve a Andrea Prader, A.Labhart e H. Willi, pediatri a Zurigo, la definitiva caratterizzazione, nel 1956.
Sindrome di Sindrome di PraderPrader--WilliWilli: introduzione (4): introduzione (4)
�microdelezione (Ledbetter et
al., 1981)
�difetto dell’imprinting
�disomia uniparentale
(Nicholls et al., 1989)
�eterogeneità genetica
(Dickens et al., 1992)
Sindrome di Sindrome di PraderPrader--WilliWilli: introduzione (5): introduzione (5)
Finally PWS is an excellent
example of a genetic disorder that
is “treatable” as shown by the
markedly improved outcomes in
affected individuals who receive
early diagnosis and appropriate
therapy
Sindrome di Sindrome di PraderPrader--WilliWilli: introduzione (6): introduzione (6)
�La PWS colpisce in eguale misura
entrambi i sessi, con un’incidenza di
circa 1:10.000- 1.25.000 nati.
�La sua reale prevalenza è comunque
sottostimata a causa della scarsa
conoscenza della malattia.(Smith et al. Arch Dis Child. 2003,88:263-264)
The detection of The detection of
congenitalcongenital abnormalitiesabnormalities
beginsbegins withwith the first the first
examinationexamination
after the delivery.after the delivery.
KesselKessel J & J & WardWard RM, RM, ClinicsClinics in in PerinatologyPerinatology,1998,1998
Criteri diagnostici in epoca Criteri diagnostici in epoca neonatale*neonatale*� Criteri maggiori (1 punto)
– ipotonia centrale
– difficoltà all’alimentazione
– tratti somatici caratteristici
– ipoplasia genitale
– anomalie citogenetico-molecolari di 15q11-q13
� Criteri minori (0.5 punti)– ridotti movimenti fetali o letargia neonatale o pianto debole
– mani e/o piedi piccoli per l’età staturale
– saliva densa e vischiosa
* almeno 5 punti di cui almeno 4 criteri maggiori
(Holm et al., Pediatrics 1993; 91: 398-402)
Quadro clinico neonatale della Quadro clinico neonatale della
Sindrome di Sindrome di PraderPrader--WilliWilli
Nonostante la disponibilità di criteri
diagnostici e clinici, la diagnosi di
PWS avviene raramente nei primi
mesi di vita, anche perché il
fenotipo del neonato è sfumato e
comunque differisce in maniera
considerevole
rispetto alle età successive.
� ANAMNESI MIRATA�� ESAME OBIETTIVO ATTENTO DI ESAME OBIETTIVO ATTENTO DI
TUTTI I SETTORI CORPOREITUTTI I SETTORI CORPOREI� CONFRONTO CON SPECIALISTI CONFRONTO CON SPECIALISTI CONFRONTO CON SPECIALISTI CONFRONTO CON SPECIALISTI
ED ESPERTI DEL SINGOLO ED ESPERTI DEL SINGOLO ED ESPERTI DEL SINGOLO ED ESPERTI DEL SINGOLO SETTORESETTORESETTORESETTORE
� SISTEMI COMPUTERIZZATI SISTEMI COMPUTERIZZATI SISTEMI COMPUTERIZZATI SISTEMI COMPUTERIZZATI (POSSUM, OMD)(POSSUM, OMD)(POSSUM, OMD)(POSSUM, OMD)
�prominent nasal bridge, open mouth appearance, prominent upper central incisors, maxillaryhypoplasia, micrognathia
�CARDIOVASCULAR: mitral valve prolapse
�ENDOCRINE FEATURES : delayed puberty, growth hormone deficiency
�SKELETAL:mild lumbar lordosis and thoracicscoliosis, joint hyperextensibility, cubitus and genuvalgus, narrow hands and feet, mild shortening of metacarpals and metatarsal
�NEUROLOGIC: mental retardation , hypotonia, seizures, delayed motor milestones, large corpus callosum
�HEMATOLOGY: leukopenia
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE� sindromi con ritardo mentale e (talora) obesità
�sindrome dell’ X fragile
�sindrome di Down
�sindrome di Angelman
�sindrome di Rett
�numerose sindromi da
anomalia cromosomica
�Patologia ipotalamica acquisita
�postraumatica
�tumori
�postoperatoria
Approccio Approccio
alla alla
diagnosi diagnosi
specificaspecifica
Esame obiettivo : presenza di ipotonia e
lievi dismorfismi
The daily work of a syndromologist issimilar to the work of those who are engaged in criminology: both look forthe tiniest hints and then construnctan argument to reach a conclusion(diagnosis) (Aase, 1990)
Ipotesi Ipotesi routinariaroutinaria di PWS di PWS
in epoca neonatalein epoca neonatale
In presenza di un neonato o di un lattante ipotonico con suzione debole, specie se presenta i dismorfismi facciali sopra descritti ed ipogonadismo, va richiesta, nel sospetto di una PSW un test di metilazione per PSW ed in caso di positività una FISH specifica.
(Gunay-Aygun et al., Pediatrics 2001; 108: e92)
• complesso, meno formale
• riconoscimento basato sull’esperienza
• Rapido, abbrevia molti passaggi del modello classico
• efficiente e pratico
Riconoscimento
dei “pattern”:
un’attività molto
comune
Riconoscere l’autore di un quadro
Riconoscere un amico nella folla
Riconoscere il quadro clinico di
una malattia esantematica
Il “segno clinico che induce il sospetto”:Il “segno clinico che induce il sospetto”:
ovvero l’ipotesi gestalticaovvero l’ipotesi gestaltica
The The neonatalneonatal presentationpresentation
of of PraderPrader--WilliWilli syndromesyndrome revisitedrevisited
Trifirò et al., Acta Paediatr 2003; 92: 1085-1089Genetic Obesity Study Group (SIEDP)
Miller et al., J Pediatr 1999; 134: 226-228
NeonatalNeonatal hypotoniahypotonia::don’don’t t forgetforget the the PraderPrader--WilliWilli syndromesyndrome
Lista di segni più appropriati (maniglie diagnostiche): i migliori segni
clinici sono i più rari e quelli ad insorgenza embrionale oiù precoce:
A – B – C – D …..
Gamut
Libro Sofware
Lista di diagnosi
compatibili
Gestalt
L’ ipotesi analiticaL’ ipotesi analitica
Permette la
diagnosi di
condizioni
MOLTO rare
Procedimento
lungo
riconoscimento
basato
sull’esperienza
La conferma della diagnosiLa conferma della diagnosi
La diagnosi di PWS è attualmente agevole. I criteri della Holm sono sufficienti ad esprimere un fondato sospetto clinico che poi il test di metilazione può
confermare agevolmente.
TEST DIAGNOSTICI TEST DIAGNOSTICI
� test di metilazione
� FISH
� microsatelliti
Studio CollaborativoStudio Collaborativo
GdSGdS Genetica Clinica della SINGenetica Clinica della SIN
� delezione 60%
� traslocazione de novo 3%
� disomia uniparentale materna 34%
� mutazione del centro dell’imprinting 3%
DIAGNOSI CORRETTADIAGNOSI CORRETTA
�Accurate diagnosis of a specific
syndrome among the 0.7% of
babies born with multiple
malformations is a necessary
prerequisite of providing a
prognosis and a plan of
management for the affected
infant, as well as genetic
counseling for the parents.(K.L Jones, 1997)
L’importanza della diagnosi in un L’importanza della diagnosi in un
neonato con sindrome di neonato con sindrome di PraderPrader WilliWilli (1)(1)
�Evitare nei piccoli pazienti inutili ed invasive indagini diagnostiche
�Fornire ai genitori informazioni sulla prognosi, nonché sul rischio di ricorrenza ed eventuale possibilità di diagnosi prenatale
�Fornire loro delle opzioni terapeutiche per la prevenzione ed il trattamento dell’obesità.
L’importanza della diagnosi in un L’importanza della diagnosi in un
neonato con sindrome di neonato con sindrome di PraderPrader WilliWilli (2)(2)
Il tutto attuato non solo dal medico che ha il compito
di parlare con i genitori, ma condiviso da tutto il
personale, compreso quello infermieristico
Chi gestisce la prima
comunicazione di diagnosi deve
tenere a mente che “il primo
impatto non si scorda mai”
la comunicazione costituisce un punto importante nel processo di accettazione del
bambino da parte dei genitori
Il neonato con PSW: Il neonato con PSW:
comunicazione della diagnosicomunicazione della diagnosi
Mastroiacovo P, Memo L.
Raccomandazioni per la comunicazione
della diagnosi di malattia genetica
complessa e/o di disabilità congenita.
www.sip.it/moduli/scientifico.
www.onsp.it/Sindromologia.doc
...
Il neonato con PSW: dopo la Il neonato con PSW: dopo la
comunicazione della diagnosi… (1)comunicazione della diagnosi… (1)
� Il periodo immediatamente successivo
alla comunicazione della diagnosi deve
essere gestito nell’ambito della struttura
neonatologica con un lavoro di equipe
(medico, infermiera, terapista dello
sviluppo) finalizzato a favorire
l’elaborazione del lutto familiare
attraverso diverse modalità di compenso.
Il neonato con PSW: dopo la Il neonato con PSW: dopo la
comunicazione della diagnosi… (2)comunicazione della diagnosi… (2)
� I genitori devono essere accompagnati ad accettare la realtà attraverso un contatto crescente con il proprio figlio; caratteristiche come l’ipotono e l’ipocinesia devono essere da loro valutate ed accettate con l’aiuto della fisioterapista che evidenzia i limiti e soprattutto le variazioni in positivo che possono essere colte nel tempo.
Il neonato con PSW: dopo la Il neonato con PSW: dopo la
comunicazione della diagnosi… (3)comunicazione della diagnosi… (3)
� La funzione di suzione deve essere
sostenuta con tecniche che prevedano il
diretto coinvolgimento della madre dalla
fase iniziale della "sonda" a quella della
suzione con biberon o addirittura al seno,
utilizzando personale infermieristico
sensibilizzato in tal senso.
Dimissione “protetta” del neonato Dimissione “protetta” del neonato
con PWS (1)con PWS (1)
� concordata con i genitori
� collaborazione-informazione
con il pediatra di famiglia
� certificato di esenzione
� certificazione di malattia rara
� programmazione del follow-up
Dimissione “protetta” del neonato Dimissione “protetta” del neonato
con PWS (2)con PWS (2)
�Prima delle dimissioni dal reparto i
genitori devono aver raggiunto una
fase di sufficiente sicurezza "tecnica"
ma soprattutto una fase di sufficiente
compenso emotivo: non si dimette il
bambino ma l’intero sistema-famiglia!
Dimissione “protetta” del neonato con PWS (3)Dimissione “protetta” del neonato con PWS (3)
o supporto dello psicologo o del neuropsichiatra infantile
o ruolo delle associazioni genitori
o servizi pubblici territoriali
o individuazione di un coordinatore delle attività assistenziali
� aiutare i genitori a comprendere in maniera realistica i problemi che il loro bambino presenta
� aiutare i genitori a mantenere e facilitare il confronto all’interno della coppia
� aiutare i genitori a recuperare gradualmente le loro competenze di copingal fine di utilizzare le risorse in loro possesso e riorganizzarle
Dimissione “protetta” del neonato con PWS (4)Dimissione “protetta” del neonato con PWS (4)
o supporto dello psicologo o del neuropsichiatra infantile
o ruolo delle associazioni genitori
o servizi pubblici territoriali
o individuazione di un coordinatore delle attività assistenziali
� l’esistenza va
segnalata, non imposta
� informazioni accurate
sulla specifica
condizione
� sostegno
� scambio di esperienze
reciproco
RISORSERISORSE
�Prader-Willi Syndrome Association
www.pwsausa.org
�International Prader-Willi Syndrome Organisation
www.ipswo.org
www.praderwilli.it
Dimissione “protetta” del neonato con PWS (5)Dimissione “protetta” del neonato con PWS (5)
o supporto dello psicologo o del neuropsichiatra infantile
o ruolo delle associazioni genitori
o servizi pubblici territoriali
o individuazione di un coordinatore delle attività assistenziali
� costituiscono la risposta alla presa in carico riabilitativa
� diminuiscono il disagio degli spostamenti
� accompagnano nel tempo il bambino
� rispondono ai diversi bisogni nell’arco della sua vita
� mantengono memoria dei suoi passi e della sua storia
Dimissione “protetta” del neonato Dimissione “protetta” del neonato
con PWS (6)con PWS (6)o supporto dello psicologo o
del neuropsichiatra infantile
o ruolo delle associazioni genitori
o servizi pubblici territoriali
o individuazione di un coordinatore delle attività assistenziali
Who is the boss?Chi è il coordinatore
dell’assistenza al bimbo con PWS?
NEONATOLOGO
PEDIATRA DI FAMIGLIA
PEDIATRA DI COMUNITA’
PEDIATRA GENETISTA
GENETISTA MEDICO
NEUROPSICHIATRA INFANTILE
PSICOLOGO
DIETISTA
FISIATRA
ASSISTENTE SOCIALE
““ Ci vuole un villaggio Ci vuole un villaggio
intero per allevare un intero per allevare un
bambino”bambino”
Medici specialisti
Fisioterapisti
Presidio Ospedaliero:
Genetista clinico
Servizi
territoriali
Pediatra
di famiglia
famiglia
Presa in carico del bimbo PSWPresa in carico del bimbo PSW
Scuola
E DOPO LA DIAGNOSI …E DOPO LA DIAGNOSI …
�problemi auxologici
�problemi dietetici
�problemi neurologici
�problemi comportamentali
�problemi endocrinologici
�problemi muscoloscheletrici
�problemi oculistici
�problemi odontoiatrici
�problemi dermatologici
Manifestations and management: Manifestations and management: growth and feedinggrowth and feeding
failure to thrive
infantile hypotonia causes great
difficulty with sucking
� breast feeding is rarely possible
� special feeding techniques (special
nipples, gavage) may be necessary for
weeks to months to assure adequate
nutrition and avoid failure to thrive
Manifestations and management: Manifestations and management: growth and feedinggrowth and feeding
Evaluation
� height and weight should be
monitored frequently
� adequacy of caloric intake
should be assessed
� the child should be
assessed for possible
hypothyroidism
Manifestations and management: Manifestations and management: growth and feedinggrowth and feeding
Treatment
� if a source of growth failure
is identified, it should be treated
by standard means and/or
temporary measures (increasing
caloric concentration of
formula, gastrostomy tube
feedings,...)
�Supportive counseling for
parents
�Thyroid hormone
Manifestations and management: Manifestations and management: growth and feedinggrowth and feeding
short stature
90% of people with PWS who have not
been treated with GH will have short
stature
� specific growth charts: average
height is 155 cm for males and 148 cm
for females
Manifestations and management: Manifestations and management: growth and feedinggrowth and feeding
Treatment
�Growth hormone
Manifestations and management: Manifestations and management: growth and feedinggrowth and feeding
obesity
Is nearly always present in PWS after 6
years of age, if it is not actively avoided
It is central in distribution with relative
sparing of the distal extremities
In individuals with PWS the lean body
mass is low and the fat mass is high.
The hyperfagia is almost always
present
Manifestations and management: Manifestations and management: growth and feedinggrowth and feeding
Treatment
�Supportive counseling for
parents
�Low-calorie well-balanced
diet
�Regular exercise program
�Growth hormone
Manifestations and management: Manifestations and management: musculoskeletalmusculoskeletal
�There is an increased incidence of scoliosis and or
kyphosis in PWS, presumed to be related to muscular
hypotonia, because there are no underlying structural