«IKKE GJØR DEN SAMME FEILEN - TO GANGER» En smakebit på vår modell for erfaringslæring Kommuneoverlege Karin Møller Pasientsikkerhet – kommunenettverk 7.sept.2018
«IKKE GJØR DEN SAMME FEILEN -TO GANGER»
En smakebit på vår modell for erfaringslæring
Kommuneoverlege Karin MøllerPasientsikkerhet – kommunenettverk 7.sept.2018
Refleksjons rom
Erik Andreas Fredheim
«
Lars E. Hansen :
Det er lov å begå feilMen : Å gjenta den samme feilen flere ganger?!
Tv2.no
Hva er kunnskap
Noe vi tar for å være sant
Grunngitt sandhet
Oppfatningar om årsaksforhold (?)
Informasjon som blir tolket
Noe som fleire er enig om er sån
Forskingsbasert eller erfaringsbasert ?
Eksplisitt eller implisitt («tacit») ?
Ulike former for kunnskap
Individuell Kollektiv
Eksplisit Formell kompetanseEmbrained knowledge
Etablert kompetanseEncoded knowledge
Implisit/taus «Taus» Embodiet knowledge
«I veggene»Embedded knowledge
Etter bl.a. Braut, Njå og Bunting
Hva er læring…
Lære nytt-endre praksis
Lære nytt –
fundere…Bekreftelse
Læring handler om: • Kunnskap• Handlinger• Adferd
Læring kan medføre• Forandring• Forankring• Forståelse
3 gode grunne til å være nysgjerrig
Bunting, Braut
Kan erfaringslæring bidra til betre tjenester?
Erfare
Reflektere
Generali-sere
Applisere
7
Camilla Bunting 2006
Experimental learning: The process through whitch the learner constructsknowledge, skills and values through direct experience.The incident by itself that is basis for learning
Forutsetning for å lære av erfaringer
Erfaringsfortellingen må berettes:
▪ Nær til begivenheten i tid
▪ I en relevant kontekst, slik deltakere opplever historien i en meningsfylt sammenheng
▪ Som en god fortelling med et mål om læring
▪ Av en god forteller
▪ I et fravær av trusler
▪ Med plass til det uvisse, til tvil og til spørsmål (inne-utefra).
8
Etter O. Njå og G.S. Braut
Bow tie modell
Årsaks fakto
rerK
on
tekst og
situasjo
n
Ko
nse
kven
ser
Hendelse
Beskytten
de fakto
rer
Ko
nse
kven
s re
du
sere
nd
e fa
kto
rer
Vårt univers
Oppskrift for et erfarings-møte
Fast agenda:Velkommen
Kort om hendelsen ved Leder
Runden rundt bordet
Kronologisk presentasjonDen som først fikk høre om hendelsen
Den som først var delaktig – deretter neste mann etc.
Lov å spørre utdypende, konkret, men ikke korrigere eller spørre etter følelser
Felles situasjonsforståelse
Drøfting løst – Suksess og utfordringer
Konklusjon med valg av læringspunkter som bæres med til neste runde.
Trinn 1: Beslutt
Gjennomgang?
Trinn 2.: Samle alle fakta
Trinn 3: Samle alle involverte
Trinn 4:Beskrive hendelsesforløpet
Trinn 5: Identifiser læringspunkter
Trinn 6: Kort rapport. Statistikk.
Trinn 7: implementer læringspunktene
ARBEIDSARK TIL GJENNOMGANG
Start Slut
Fortellingen : Hva hendteHendelser - delhendelser
Erfaringer og læringspunkter(Hvorfor?)
TiltakNår - Hvem
CASE: Pasient som falt på sykehjemmet
Gjør så her:
Leder
Tidstaker
Notarius
5 min alene
15 min sammen
Etabler TIDSLINJEN
Start - Slutt
Hendelser og delhendelser:Hva hendte egentlig?
«og så»….
Bruk samme farge på post-itlapper
Etabler en felles tidslinje
1: Beslutt
Gjennomgang?
2.: Samle alle fakta
3: Samle alle involverte
4:Beskrive hendelsesforløp
et
5: Identifiser læringspunkter
6: Kort rapport. Statistikk.
7: implementer læringspunktene
Hvorfor så konkret ?
Det er i det konkrete læringen ligger – for alle!Få orden i kaosMange aktører med mange roller.
«Det konkrete beskytter mot flash backs og wish-full thinking» Sitat: Pål Ulvenes 2012
«En hendelse er et puslespill – og for å lære må du prøve å finne så mange brikker som mulig slik du kan se bildet» Sitat: Møller e.22.juli 2011
Verden avhenger av øynene som ser
B
AC
14
Den komplekse – versus den lineære - forståelsen
«Det er omtrent like mange historier om hendelsen som der var folk involvert, og ingen er feil»
Sitat: Møller og Gaarder, etter 22.juli 2011
Erfaringslæring – i komplekse systemer
Organisasjon
Tekniske løsninger
Mennesker
«Om det går an å gjøre feil – da kommer noen til å gjøre det før eller senere»
Forutsetning for å lære av erfaringer
Erfaringsfortellingen må berettes:
▪ Nær til begivenheten i tid
▪ I en relevant kontekst, slik deltakere opplever historien i en meningsfylt sammenheng
▪ Som en god fortelling med et mål om læring
▪ Av en god forteller
▪ I et fravær av trusler
▪ Med plass til det uvisse, til tvil og til spørsmål (inne-utefra).
16
Etter O. Njå og G.S. Braut
CASE: Pasient som falt på sykehjemmet
Gjør så her:
Leder
Tidstaker
Notarius
2 min alene
10 min sammen
Læringspunkter?
Hvorfor ?
Hvordan?
Bruk samme farge på post-itlapper
Etabler felles læringspunkter og finn de 3 viktigeste
1: Beslutt
Gjennomgang?
2.: Samle alle fakta
3: Samle alle involverte
4:Beskrive hendelsesforløp
et
5: Identifiser læringspunkter
6: Kort rapport. Statistikk.
7: implementer læringspunktene
Oppskrift for et erfarings-møte
Fast agenda:Velkommen
Kort om hendelsen ved Leder
Runden rundt bordet
Kronologisk presentasjonDen som først fikk høre om hendelsen
Den som først var delaktig – deretter neste mann etc.
Lov å spørre utdypende, konkret, men ikke korrigere eller spørre etter følelser
Felles situasjonsforståelse
Drøfting løst – Suksess og utfordringer
Konklusjon med valg av læringspunkter som bæres med til neste runde.
Trinn 1: Beslutt
Gjennomgang?
Trinn 2.: Samle alle fakta
Trinn 3: Samle alle involverte
Trinn 4:Beskrive hendelsesforløpet
Trinn 5: Identifiser læringspunkter
Trinn 6: Kort rapport. Statistikk.
Trinn 7: implementer læringspunktene
En analyse – i kort versjon kan se ut så her
Start –slutt punkt
Hendelser – og delhendelser (hva hendte hvornår)
Feil-hendelser (eller suksess!)
Bak-om liggende (hvorfor-derfor spørsmål)
Tiltak
Frist for tiltak
Hendelse
Krise
Legevakt:Legevaktslege ogSykepl.
Akutt oppdrag
løst.
Er i Boligen 15 min førfam. kommer tilbake
Kriseteam i boligen:
Fam.tilbake i huset med legevakt
Legevakt :Konkret hendelsesgjennomgang sammen med fam.Skyld og skam spm.Håndt.av med.probl.: LV, spes.helsetj.
Kriseteam medlem fra 1.dag overlapper med andre dag
Politi
Begravelsesbyrå
LV informerer berørte
Kriseteam varsles
Fam. nettverk På plass
Lokal gjennomgang etter en hendelse fra Kriseteamet i Ringerike –Tidslinje – og lærings/suksesspunkter
Konkret hendelsesgjennomgang sammen m.fam.Skyld og skamPrioritering av ytelser –«Kommer igjen i morgen»
Har orientert seg i hjemmet før presentasjon av åsted
«Jeg har tid til å være her i dag, Ønsker du at jeg skal være her?»
Flytt skjema
HendelseOverblikk: Hva er hendt?
Noe å lære?
Alvorlig hendelse?Dødsfall?
Innleggelse?
Skade?
Meldes til kommuneoverlege
og enhetsleder
Innhent bistand
Vurderer hendelsesanalyse
Ikke alvorlig
Lokal gjennomgang
Plass i hierarkiet
Bare fix!
Melding til avdelingsleder
Avvik -avdelingsleder
Avvik enhetsleder
Uønskede alvorlig hendelse
Ekstern melding (fylkeslege, politi ell.lign).
Avvik = avvik fra lov, forskrift og interne prosedyrer.
Meldinger = meldinger om uønsket hendelser og forbedringsforslag.
Avvik håndteres Bistand ved behovVerktøy: lokal gjennomgang
Avdelingsleder avgjør om meldingen er et avvik
Hendelsesanalyse
Enhetsleder/Komm.sjefog KOverlegeavgjør
Vår Bok
HÅNDBOK FOR HENDELSERSlik gjør vi det hos oss –Læring av hverdagens hendelser
Pilot prosjekt. Helse og Omsorg.
1. utgave !!!!
Kombinert:Egne erfaringer i organisasjonenHelsedirektoratets føringerDSB ; metoden AARMetoden er bransje nøytral
Hva har vi sett på
Erfaringslæring etter hendelser –mange – lokale + kriseteam
Alvorlige konsekvenserDødsfall (2)Suicid (2)Alvorlig konsekvens: innleggelse, alvorlig sykdomsutvikling(2)
Uheldige hendelserProsedyre svikt (flere)
Overgrep Beboer (2)Ansatt (1)
Tyri
bo
- "
case
0"
Au
stjo
rd a
ug.
20
17
Toyn
is
lege
vakt
a
Psy
k.h
els
e b
olig
Kri
sete
am
Foss
eto
rget
Kri
sete
am
Psy
k.h
els
e b
olig
Un
gd.s
kole
VM
…
2016 2017 2018Andre etater 2018
Hendelser- april 2018
Eksempler på følger av gjennomganger
Målrettet kompetanse tiltak i enhetene Diabetes MellitusProActVold og trusler «Dagens hendelse»Dokumentasjon (journalforskrift)
Pasient tavleHvem og hva er fokus
Refleksjoner i faggrupperHva er en klemHenvisningsrett og plikt
Endret rutiner for tildeling av tjenesterUtvidet samhandling med politi, spesialisthelsetjeneste og ambulanseTjenestebasert ønske om risiko og sårbarhetsanalyser
Buttom –up metode
System fokus80/20
Erfaringer – ulike kvalitative perspektiv
Organisasjon
• 80/20% - fokus på system
• Down-Topp metode (styringssystem)
• Trygg og forutsibarplan ved hendelser
• Resssurseffektiv
• Medarbeider fokus
• I varetar formelle krav til tjenesten
Fag
• Kontinuerlig forbedring
• Direkte implementering
• Praksis nær læring
• Relevant kompetanse utvikling
• Fokus på fag – ikke på person
• Fokus på kjernevirksomhet: møte mlm. Bruker og tjenester.
Bruker/Pasient
• «Jeg vil bare at ingen andre skal oppleve det»
• «De gjør så godt de kan»
• Ingen sir nei til læringsønske
Hvorfor virker dette…..
Meningsfylt
Aktivitet
Design
Funksjon
Lover, forskrifter
etc.
Mo
tiva
sjo
nFo
rm o
g n
orm
FAG
INVOLVERING
KJERNEVIRKSOMHET
«Det handler om oss»
Sitater fra medarbeidere
« Det er et Kinderegg :Medarbeider ivaretakelse, Meningsfylt og lærerikt og i tillegg et Godt verktøy for ledere» .
« Nå vet jeg hva jeg kan gjøre ved hendelser og avvik. Det er enklere»
«Vår lokale gjennomgang etter en brannalarm oppfattes som mer nyttig enn brannøvelsen»
« Det føles så mye betre etter gjennomgangen selv om jeg gruet meg til møtet. Nå tror jeg det går bra å gå på jobb igjen»
« Det er fortellingen som er viktig. Det gir så mening å få den samlede fortelling så begivenheten blir mer hel»
Våre erfaringer: FORTELLINGEN er nøkkelen
Medarbeider ivaretakelse og høgt engasjement (meningsfylt)
Etablering av en felles historie om det som konkret hendte Innhenting av felles læringspunkter, som lett implementeres («embedded knowledge»)
Intuitiv for involverte parter.
Systematisk måte å bidra til kontinuerlig forbedring («holder endringsmuskelen varm»)
Trygghet
Enhver har krav på å bli vurdert med sin samtid og i sin kontekst!
Jakten på syndere
Uheldig hendelser er uforutsette31
Er de heldig hendelser alle forutsette ?
Håndtering av risiko
Hentet fra internett: Modifake.com
Takk for m
eg