IKHTISAR LHKPN a.n SUGIYONO (Jenis Laporan - Tahun: Periodik … · 2020. 5. 6. · Halaman 1 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020 2019 IKHTISAR LHKPN a.n SUGIYONO

Halaman 1 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

IKHTISAR LHKPN a.n SUGIYONO

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2019) NIK 3316090203620005

1. DATA PRIBADI

Nama : SUGIYONO NIK : 3316090203620005 No KK : - NPWP : 099836338514000 Jenis Kelamin : Laki Laki Tempat/Tanggal Lahir : BLORA/2 Maret 1962 Status Nikah : Menikah Agama : ISLAM Alamat : GUNUNG WILIS NO. 26, BLORA, BLORA, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 081227136398 Email : [email protected] NHK : 214704 Bidang : EKSEKUTIF Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN BLORA Jabatan : KEPALA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA - DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA - DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA Tanggal Lapor : 31 Desember 2019 Tanggal Kirim : - Status : Draft

Halaman 2 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 SRI HARINI ISTRI BOJONEGORO , 3 November 1958 / PEREMPUAN

PENSIUNAN PNS GUNUNG WILIS NO. 26

2 WAHYU ARDI WIBAWA ANAK BUKAN TANGGUNGAN

BLORA , 10 September 1992 / LAKI-LAKI

PT. INDONESIA POWER

Jalan Lumbu Tengah III E No. 223A RT 05 RW 30 Kelurahan Bojong Rawalumbu Kec. Rawalumbu Kota Bekasi, Jawa Barat.

3 AXHAR SADEWI. ANAK BUKAN TANGGUNGAN

BLORA , 5 September 1984 / PEREMPUAN

PNS - KPP PRATAMA CAKUNG 1 JAKARTA TIMUR

Jln. Kupu-kupu, Puri Mutiara Cibubur Bloak D No. 4, Pondok Rangon, Cipayung, Jakarta Timur.

4 FEBRINNA LUKMIKADEWI ANAK BUKAN TANGGUNGAN

BLORA , 11 Februari 1988 / PEREMPUAN

PNS BIDAN - DESA SENDANGREJO KEC NGAWEN

Desa Sendangrejo Kec Ngawen Kab Blora

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jalan / No : JALAN RAYA DESA SOKO Kel. / Desa : SOKO Kecamatan : JEPON

Tanah: 625 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 246 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Rp. 55.000.000 Rp. 60.000.000 UBAH

Halaman 3 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Kab. / Kota : BLORA Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2017

2 Jalan / No : JLN RAYA DESA SOKO Kel. / Desa : SOKO Kecamatan : JEPON Kab. / Kota : BLORA Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 594 m2

Bangunan: 90 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 259 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2017

Rp. 150.000.000 Rp. 155.000.000 UBAH

3 Jalan / No : GUNUNG WILIS NO. 26 RT. 02 RW. 02 Kode Pos. 58211 Kel. / Desa : TEMPELAN Kecamatan : BLORA Kab. / Kota : BLORA Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 289 m2

Bangunan: 63 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 498 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL, LAINNYA Tahun Perolehan: 1991

Rp. 300.000.000 Rp. 312.500.000 UBAH

4 Jalan / No : GUNUNG WILIS NO. 26 RT. 02 RW. 02 Kode Pos. 58211 Kel. / Desa : TEMPELAN Kecamatan : BLORA Kab. / Kota : BLORA Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 250 m2

Bangunan: 135 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 505 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HIBAH TANPA AKTA Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 1985

Rp. 450.000.000 Rp. 455.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 982.500.000

Halaman 4 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : LAINNYA Merk : POLYGON Model : T7 Tahun Pembuatan : 2019 No. Pol. / Registrasi : -

Jenis Bukti: LAINNYA Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2019

Rp. 0 Rp. 15.000.000 BARU

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : SEPEDA MOTOR SOLO Tahun Pembuatan : 2018 No. Pol. / Registrasi : K4227GE

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2018

Rp. 31.000.000 Rp. 20.000.000 UBAH

3 Jenis : MOBIL Merk : MITSUBISHI Model : JEEP Tahun Pembuatan : 2013 No. Pol. / Registrasi : K - 7694 - CE

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2018

Rp. 270.000.000 Rp. 265.000.000 UBAH

4 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : D1B02N1212 A/T Tahun Pembuatan : 2017 No. Pol. / Registrasi : K-4663-CE

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2017

Rp. 15.000.000 Rp. 13.000.000 UBAH

5 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA JUPITER

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Rp. 6.000.000 Rp. 5.000.000 UBAH

Halaman 5 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2009 No. Pol. / Registrasi : K 2093 MN

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (SRI HARINI) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2009

6 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2009 No. Pol. / Registrasi : K 4733 CN

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2009

Rp. 5.000.000 Rp. 4.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 322.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 9 Satuan : GRAM Ket. Lainnya : EMAS, PEROLEHAN TAHUN 2007 Tahun Perolehan: 2007

HASIL SENDIRI Rp. 4.650.000 Rp. 4.500.000 UBAH

2 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 27 Satuan : GRAM Ket. Lainnya : EMAS, PEROLEHAN TAHUN 2014

HASIL SENDIRI Rp. 13.430.000 Rp. 13.500.000 UBAH

Halaman 6 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Tahun Perolehan: 2014

3 Jenis : HARTA BERGERAK LAINNYA Jumlah : 4 Satuan : EKOR Ket. Lainnya : SAPI, TAHUN 2017 BERANAK 1 EKOR Tahun Perolehan: 2007

HASIL SENDIRI Rp. 55.000.000 Rp. 56.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 74.000.000

4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING / NO. NASABAH

ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : KPRI KARYA SEJAHTERA BLORA

Nomor : 2010101181 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 40.999.588 UBAH

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor : 3016023123 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 12.420.747 UBAH

Halaman 7 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

3 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 001001019206503 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 74.291.129 UBAH

4 Jenis : UANG TUNAI Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : -

Nomor : - Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 24.500.000 UBAH

Sub Total Rp. 152.211.464

4.6. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis : HUTANG LAINNYA Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

KPRI KARYA SEJAHTERA BLORA - Rp. 50.000.000 Rp. 32.323.545

2 Jenis : HUTANG LAINNYA Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

KPRI KARYA SEJAHTERA BLORA - Rp. 100.000.000 Rp. 37.104.933

3 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA) Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BRI CABANG BLORA --- Rp. 100.000.000 Rp. 41.354.907

Halaman 8 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

Sub Total Rp. 250.000.000 Rp. 110.783.385

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 219.630.016 Rp. 40.320.000

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 9.140.000 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 64.800.000 Rp. 0

Sub Total Rp. 293.570.016 Rp. 40.320.000

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

Halaman 9 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

Halaman 10 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 85.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 13.500.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 26.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 5.000.000

Sub Total Rp. 129.500.000

6.2. PENGELUARAN HARTA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 20.500.000

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 30.000.000

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 46.000.000

Sub Total Rp. 96.500.000

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

Halaman 11 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 70.625.388

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 7.000.000

Sub Total Rp. 77.625.388

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 1.530.711.464 Rp. 110.783.385 Rp. 1.419.928.079

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum

dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Halaman 12 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/01/2020

2019

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.