Mata Kuning (Ikterus)
SKENARIOSeorang pria 20 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan
mata berwarna kuning, demikian pula kulit diseluruh tubuh. Keadaan
ini sudah berlangsung 1 minggu, disertai badan terasa lemah.
Penderita juga mengeluh nafsu makan menurun dan kencing berwarna
teh tua.
I. KLARIFIKASI KATA SULIT MATA KUNING
II. KATA KUNCI1. PRIA 20 TAHUN2. MATA DAN KULIT BERWARNA
KUNING3. BERLANGSUNG SELAMA 1 MINGGU4. BADAN TERASA LEMAH5. NAFSU
MAKAN MENURUN6. URIN BERWARNA TEH TUAIII. PROBLEM THREE1. DEFINISI
IKTERUS2. ANATOMI DAN HISTOLOGI HEPAR3. PATOMEKANISME
HYPERBILIRUBINEMIA4. METABOLISME BILIRUBIN5. ANATOMI VESICA
BILIARIS
IV. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING1. Jelaskan definisi dari
Ikterus?2. Bagaimana metabolisme bilirubin normal?3. Bagaimana
struktur anatomi dan histologi tructus hepatobilier?4. Bagaimana
patomekanisme hyperbilirubinemia sehingga terjadi ikterus?5.
Mengapa pasien ikterus urinnya berwarna teh tua?V. JAWABAN
PERTANYAAN
1. Ikterus / Jaundice Adalah : Penimbunan pigmen empedu dalam
tubuh yang menyebabkan warna kuning pada jaringan yang disebabkan
oleh kelebihan kadar bilirubin di dalam plasma dan cairan ekstra
seluler. Dapat dideteksi pada membran mukosa dan sklera (bagian
mata yang putih), kulit atau kemih yang menjadi gelap bila
bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/100 ml. Kadar bilirubin
plasma 1,8 mg/dl ( Normal 0,2-0,9 mg/dl)
Penyebab Terjadinya Ikterus Penurunan ekskresi bilirubin
terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan
ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau
mekanik.Klasifikasi : Penyebab ikterus/jaundice pada kondisi
Prehepatic : Hemolisis yang meningkat karena peningkatan jumlah Hb
pada darah akibat eritropoiesis yang tidak efektif dan keadaan
setelah transfuse darah. Penyebab ikterus/jaundice pada kondisi
Intrahepatic: Hepatitis virus akut, Sirosis Penyebab
ikterus/jaundice pada kondisi PostHepatik : obstruksi saluran
empedu yang dapat disebabkan oleh batu empedu, dan tumor.Jaundice
dibedakan berdasarkan: Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi
(Acholuric) disebabkan oleh peningkatan produksi bilirubin dari
proses hemolisis. Penurunan fungsi hepatic (hepatic removal)
Hiperbilirubinemia terkonjugasi disebabkan oleh isolasi abnormal,
hepatitis (virus, obat, toksin, dan metabolic), sirosis, dan
infiltrasi disorder.Ket: Hiperbilirubinemia terkonjugasi dibedakan
menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik.2. METABOLISME BILIRUBIN
NORMALSekitar 80 % - 85 % bilirubin terbentuk dari pemecahan
eritrosit tua dalam sistem monosit- makrofag. Massa hidup rata rata
eritrosit 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah dan
menghasilkan 250 350 mg bilirubin. Sekitar 15 20 % pigmen empedu
total tidak bergantung pada mekanisme ini, tapi berasal dari
destruksi sel eritrosit matur dari sumsum tulang ( hematopoiesis
tak efektif ) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati.Pada
katabolisme hemoglobin (terutama terjadi pada limpa), globin
mula-mula dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi
beliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari
biliverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk
melalui oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam
lemak, tidak larut dalam air, dan tidak dapat diekskresi dalam
empedu atau urine. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan dengan
albumindalam suatu kompleks larut-air, kemudian diangkut oleh darah
ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung
dalam tiga langkah : ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh
sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu yang diberi simbol
sebagai protein Y dan Z. Konjugasi bilirubin dengan asam glukuronat
dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase dalam retikulum
endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi
larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine.
Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin hati adalah transpor
bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui
suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan
ke dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi atau
fotoisomerisasi. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi
menjadi serangkaian senyawa yang disebut sterkobilin atau
urobilnogen. Zat zat ini yang menyebabkan feses berwarna coklat.
Sekitar 10 hingga 20% urobinilogen mengalami siklus interohipatik,
sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam urine.
GAMBAR : Metabolisme bilirubin normal
PEMBENTUKAN BILIRUBIN BERLEBIHANPenyakit hemolitik atau
peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering
dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikteus yang timbul
sering disebut sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer
pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak
terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal ini dapat meningkatkan
bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Meskipun demikian, pada
penderita hemolitik berat, kadar bilirubin serum jarang melebihi 5
mg/dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna kuning
pucat. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga
tidak dapat diekskrsikan dalam urin dan tidak terjadi
bilirubinuria. Namun demikian terjadi peningkatan pembentukan
urobilinogen (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan
peningkatan konjugasi serta ekskresi), yang selanjutnya
mengakibatkan peningkatan eksresi dalam feses dan urin. Urin dan
feses berwarna lebbih gelap.Beberapa penyebab lazim ikterus
hemoltik adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel
sabit), eritrosit abnormal (sferositosis herediter), antibodi dalam
serum (inkompatibilitas Rh atau tranfusi atau akibat penyakit auto
imun), pemberian beberapa obat dan peningkatan hemolisis. Sebagian
kasus ikterus hemolitik dapat disebabkan oleh suatu proses yang
disebut sebagai eritropoisis yang tidak efektif. Proses ini
meningkatkan destruksi eritrosit atau prekursornya dalam sum sum
tulang (talasemia, anemia pernisiosa dan porfiria).Pada orang
dewasa, pembentukan bilirubin yang berlebihan yan berlangsung
kronis dapat menyeabkan terbentuknya batu empedu yang mengandung
sejumlah besar bilirubin diluar itu hiperbilirubinemia ringan
umumnya tidak membahayakan. Pengobatan langsung ditunjukkan untuk
memperbaiki penyakit hemolitik.
Anatomi Hati Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat
antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat badan orang dewasa dan
merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks
yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas
atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan
batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri.
Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah
transversal sepanjang 5 cm dari system porta hepatis. Omentum minor
terdapat mulai dari system porta yang mengandung arteri hepatica,
vena porta dan duktus koledokus. System porta terletak didepan vena
kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung
dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform
yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali
lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada
dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena kava sampai
kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan
dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relative sedikit,
kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam
hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus
berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus
yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis.
Gambar: Anatomi hati
Histologi HatiHati terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit
meliputi kurana lebih 60% sel hati,sedangkan sisanya terdiri dari
sel-sel epithelial system empedu dalam jumlah yang bermakna dan
sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kuffer
dan sel stellatayang berbentuk seperti bintang. Hepatosit sendiri
dipisahkan oleh sinusoid yang tersusun melingkari efferent vena
hepatica dan duktus hepatikus. Saat darah memasuki hati melalui
arteri hepatica dan vena porta serta menuju vena sentralis maka
akan didapatkan pengurangan oksigen secara bertahap. Sebagai
konsekuensinya, akan didapatkan variasi penting kerentanan jaringan
terhadap kerusakan asinus. Membrane hepatosit berhadapan langsung
dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga
tampak pada sisi lain sel yang membatasi saluran empedu dan
merupakan petunjuk tempat permulaan sekresi empedu. Permukaan
lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan desmosom yang
saling bertautan dengn sebelahnya. Sinusoid hati memiliki lapisan
endothelial endothelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh
ruang disse (ruang sinusoida). Sel-sel lain yang terdapat dalam
dinding inusoid adalah sel fagositik. Sel Kuffer yang merupakan
bagian penting sistem retikuloendothellial dan sel stellata disebut
sel itu, limposit atau perisit. Yang memiliki aktifitas
miofibroblastik yang dapat membantu pengaturan aliran darah.
Sinosoidal disamping sebagai faktor penting dalam perbaikan
kerusakan hati. Peningkatan aktifitas sel-sel stellata tampaknya
merupakan faktor kunci dalam pembentukan jaringan fibrotik di dalam
hati.
GAMBAR: Histologi Hepatobilier
GAMBAR: Hepatik Lobule Cross Section
Patomekanisme hyperbilirubinemia sehingga terjadi ikterus.a.
pembentukkan bilirubin yang berlebihanpeningkatan kecepatan
desktruksi sel darah merah merupakan penyebab utama dari
pembentukan blirubin yang berlebihan. Ikterus yang sering timbul
disebut ikterus hemolitik. Konyugasi dan transfer pigmen empedu
berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonyugasi
melampaui kemampuan hati.b. Gangguan Pengambilan
Bilirubinpengambilan bilirubin yang tak terkonyugasi yang terikat
albumin oleh sel-sel hati dilakukan dengan cara memisahkannya
albumin dan mengikatkannya pada protein penerima. Hanya beberapa
obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan
bilirubin oleh sel-sel hati: asam flavaspidat(di pakai untuk
mengobati cacing pita),novobiosin, dan beberapa zat pewarna
kolesisfografik. Hiperbilirubinemia tak terkonyugasi dan ikterus
biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab dihentikan.c.
Gangguan Konyugasi Bilirubinhiperbilirubinemia yang tak
terkonyugasi yang berlebihan ( < 12,9 mg/ 100 mL) yang mulai
terjadi pada hari kedua sampe kelima lahir disebut ikterus
fisiologis pada neonatus. Ikterus neonatal yang normal ini
disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronil transferase.
Aktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa hari
setelah lahir sampai sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus
biasa.
GAMBAR: Mekanisme Bilirubin sehingga terjadi ikterusWarna
Kencing Kuning Seperti Air Teh.....Warna air kencing yang normal
adalah kuning cerah, warna ini disebabkan oleh karena zat yang
bernama Bilirubin, apabila kencing berwarna kuning tua seperti air
teh, harus dicurigai adanya gangguan pada metabolisme bilirubin
tadi. Keadaan ini disebut sebagai Jaundice / Ikterus yaitu keadaan
dimana kadar bilirubin didalam darah meningkat melebihi kadar
normal. Kondisi ini ditandai dengan warna kulit yang menguning,
putih mata (Sclera) menguning, dan kencing berwarna coklat tadi.
Bisa juga kencing berwarna seperti teh padahal minum air putih
banyak, biasanya keadaan ini terjadi akibat mengonsumsi zat karoten
berlebihan (zat ini paling banyak terkandung dalam buah tomat dan
wortel), kulit juga bisa menguning tetapi untuk membedakannya
dengan ikterus bisa dengan melihat putih matanya (sclera), karena
putih matanya tetap putih. Warna kuning agak tua bisa juga
diakibatkan meminum vitamin B kompleks, tetapi kuningnya agak
terang dan muda dibandingkan ikterus.
Apakah ikterus ini sama dengan penyakit kuning yang sering
disebut masyarakat itu ?Memang yang dimaksud sakit kuning yaitu
ikterus tadi (penyakit pada organ hati atau sakit liver ).
Sedangkan menurut opini masyarakat, sakit liver adalah penyakit
hatiyang sudah berat atau tingkat akhir.
Kadar bilirubin yang meningkat dapat disebabkan oleh karena
produksi yang meningkat (pada keadaan dimana pemecahan sel darah
merah/erytrocite yang berlebihan), adanya gangguan fungsi hati, dan
gangguan pengeluaran bilirubin. Penyebab paling banyak adalah
gangguan fungsi hati contohnya Hepatitis, Sirosis hati, Perlemakan
hati, Kanker hati, dan gangguan lainnya. Penyebab lainnya adalah
sumbatan pada saluran empedu (bisa oleh batu atau tumor), sehingga
bilirubin tidak bisa keluar dan mengakibatkan kadar bilirubin
meningkat.Hepatitis adalah penyebab terbanyak ikterus/jaundice.
Hepatitis sendiri adalah keadaan peradangan pada hati yang dapat
disebabkan oleh berbagai hal. Misalnya infeksi virus, keracunan
obat, dan alkohol. Peradangan ini membuat fungsi hati menurun dan
salah satu akibatnya adalahjaundice.
KESIMPULAN Ikterus/jaundice adalah Penimbunan pigmen empedu
dalam tubuh yang menyebabkan warna kuning pada jaringan yang
disebabkan oleh kelebihan kadar bilirubin di dalam plasma dan
cairan ekstra seluler. Dapat dideteksi pada membran mukosa dan
sklera (bagian mata yang putih), kulit atau kemih yang menjadi
gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/100 ml. Kadar
bilirubin plasma 1,8 mg/dl ( Normal 0,2-0,9 mg/dl).Organ yang
terlibat di antaranya: Hepar Vesica fellea
Mekanisme Ikterus terdiri dari 3 fase: Prehepatik Interhepatik
PoshhepatikUrin penderita ikterus berwarna teh tua karena adanya
gangguan pada metabolisme bilirubin, dimana kadar bilirubin dalam
darah meningkat melebihi kadar normal.
DAFTAR PUSTAKA1. Sloane Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.2. Anderson sylvia price,
dkk. 2005. Patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.3.
Guyton dan Hall. 2007. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.4. www.wikipedia.ogr5. Ganong, W.F. Buku ajar
Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC6.
Grant Metode Anatomi berorientasi Pada Klinik. John V. Basmajian
& Charles E. Slonecker. Ed. 11. jilid 1. FKUI.7. Kaplain, Lee
M, dkk.2000. Prinsip-primsip Ilmu Penyakit Dalam. H.A, Ahmad, eds.
EGC : Jakarta8. Price Sylvia. A, dkk. 2005. Patofisiologi. Jakarta
: Penerbit Buku Kedokteran EGC.9. Sloane, Ethel. Anatomi dan
Fisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.